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metodologia clinica

 

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METODOLOGIA CLINICA

 

[ SEMEIOTICA MEDICA E CHIRURGICA]

 

TECNICHE DI PROPEDEUTICA CLINICA

GENERALITA’

 

La Anamnesi e l’esame obiettivo del paziente cono le operazioni cliniche e chirurgiche che portano il buon medico a formulare una prima diagnosi o ipotesi di diagnosi [ sospetto diagnostico ] ; con esse il buon clinico orienta la diagnosi o meglio l’algoritmo diagnostico per accertare lo stato patologico del paziente che gli si presenta affinché affinchè poi il clinico Medico e\o Chirurgo possa assegnare ed eseguire una corretta terapia medica e\o chirurgica e riabilitativa del paziente .

 

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Anamnesi  ------------------------------------------------ Esame Obbiettivo

Orientamento Diagnostico

Esami di Laboratorio

Esami Strumentali

Esame Citologico e\o Bioptico

 

DIAGNOSI

Primo compito della Metodologia Clinico   è quello di distinguere un soggetto sano da un soggetto malato ; a tale Uopo i Parametri diagnostici di un Test devono considerare  obbligatoriamente :

 

Sensibilità= veri positivi/  veri positivi + falsi negativi  x 100

 

• Lasensibilità di un Test indica la incidenza di veri positivi inpazienti che presentano i sintomi di quella specifica malattia  etra i pazienti asintomatici. Essa è inversamente proporzionale alnumero di Falsi Negativi e direttamente proporzionale al numero diVeri Positivi

 

Specificiità= veri negativi/  veri negativi + falsi positivi  x 100

 

• Laspecificità di un Test indica la incidenza di veri negativi  inpazienti che presentano i sintomi di quella specifica malattia  etra i pazienti asintomatici. Essa è inversamente proporzionale alnumero di Falsi Positivi e direttamente proporzionale al numero diVeri Negativi

 

Attendibilità diagnostica o Valore Predditivo di un Test =

Veri Positivi / Veri positivi + Falsi positivi x 100

Oppure

Veri Positivi/ Falsi Positivi + Falsi Negativi

 

Il valore predditivo di un Test diagnostico od attendibilità diagnostica indica la Frequenza Relativa dei malati veri [Veri Positivi ] al cui valore è direttamente proporzionale tra coloro che presentano sintomi sia malati [ Veri Positivi]  che Sani [ Falsi Positivi ] . Il Valore diagnostico Predditivo di un Test e dunque della sua attendibilità sarà maggiore quando il rapporto proporzionale viene posto tra Malati Veri [Veri Positivi ] e soggetti sani [ Falsi Positivi] o malati asintomatici [ Falsi Negativi ] .

Oggi il valore predditivo di un test viene sperimentalmente ed epidemicamente testato su campioni di studio selezionati [Match Test ] ricorrendo a test statistici  che prevedono l’assoggettamento a più rigide regole di calcolo della probabilità di errore di un test diagnostico .

 

• N.B.:RR = Rischio Relativo che un evento negativo come i falsi negativisi verifichi in una serie di fenomeni ovvero Test diagnostici cheriproducono lo stesso evento – OR = Odds Ratio applicabile neicasi statistici dubbi – Hazard Ratio =HR quando l’OR è dubbioovvero tra 10e 13 il suo Valore.

 

La Anamnesi Clinica va eseguita prima di compilare una cartella clinica ; infatti prima di compilare una cartella clinica

bisogna stabilire , osservando con metodiche cliniche [ Mezzi fisici ] se il paziente è sano o malato.

Se ne deduce che il buon clinico compila con diligenza solo al termine delle sue operazioni diagnostiche e terapeutiche talvolta  in alcune sue parti riservandosi anche a distanza di anni di pronunciarsi circa l’esito del trattamento Medico e\o Chirurgico o riabilitativo  previo saltuari controlli clinici [ minimo 10-15 gg max 2 anni per i pazienti vascolari e 5 anni per i pazienti oncologici ] .

Un errore diagnostico può infatti costare sia al sanitario Privato come a quello Pubblico [ ex d.leg.vo 231/2001]  anche tutti i suoi beni  se si considera che le recenti vigenti normative che regolamentano la materia recitano rigidamente che nei confronti degli errori sanitari soprattutto se maturati nella Pubblica amministrazione [ ex d. leg.vo 231/2001] il Soggetto Vittima dell’errore si può surrogare nei confronti del sanitario e soprattutto dello Stato a cui si estende la sua responsabilità civile fino al soddisfacimento totale delle sue richieste purché queste risultino legittime e moralmente dignitose [ Lo Stato finché conserva il suo monopolio economico va considerato dalle illimitate risorse economiche : Potere di Governare 0 Potere di Regolamentare lo spread ed il trend economico del paese ]

• N.B: Spread equivalealla Inflazione ovvero al  Potere di acquistare denaro in Liquiditàdalle banche centrali in funzione dei Lingotti d’oro che siano omeno di proprietà dello stato [ con potere di coniare ] o deibanchieri [ potere di accrescere il debito Pubblico ] . Il Trend  equivale al potere dei banchieri [ Hegelismo didestra ] o dello Stato [Hegelismo di sinistra]  di distribuire ildanaro circolante [coniato od acquistato dalle banche ] secondocriteri obbligazionari di debito [ pubblico e\o Privato ] o diCredito [ Meritocrazia] .

 

Un segno clinico è una alterazione obbiettiva manifestata dal paziente ; dunque per segno intendiamo ciò che può essere rilevato dal Medico Chirurgo con tecniche diagnostiche manuali [ fisiche ] o strumentali [ Chimiche – fisiche e\o biologiche ] .

Per sintomo intendiamo invece ogni sensazione soggettiva o del paziente ed a volte i sintomi riferiti dal paziente sono solo frutto della loro soggezione ovvero suggestione [ capacità discriminativa  e di espressione ] .

Per Sindrome in fine intendiamo quel complesso o corredo di sintomi e\o segni clinici che compaiono nel corso di una malattia morbosa e ne caratterizzano la specificità nosologica [ Inquadramento clinico ] .

 

Compito della Metodologia clinica è quello di formulare una diagnosi rilevando i segni con cui si manifesta una malattia con metodiche fisiche [ semeiotica medica ] o metodiche strumentali [ semeiotica strumentale o Tecniche di semeiotica chirurgica]

I metodi strumentali a loro volta si suddividono in metodi invasivi [ medico chirrurgici ] e non invasivi  [ medici internistici ]; dunque per stabilire se un paziente è sano o malato si valutano particolari segni e sintomi che caratterizzano quella malattia di cui si sospetta la diagnosi , tanto più valido ed efficace [ Preparato] è il Medico Chirurgo quando più sospettoso egli sarà e  per essere abbastanza sospettoso deve essere fornito di un elevatissimo numero di nozioni cliniche [ esperienza clinica  teorica e\o pratica ] per poter correttamente indirizzare col minimo della spesa verso una corretta diagnosi clinica il suo iter o protocollo diagnostico.

• Primadi procedere  dunque con un algoritmo diagnostico bisogna avereapprofondita conoscenza dei parametri antropologici edantropometrici oltre che laboratoristici di normalità a cuiriferirsi [ Range di riferimento .:esempio = L’ecografista deveconoscere il range di normalità delle dimensioni degli organi cheesplora Fegato – Milza con diametri longitudinali normali di 11-13centimetri e le tecniche di calcolo per risalire alla volumetriadelle strutture esplorate : volume delle Cisti – Vescica –testicoli = Teorema di Archimede dell’ellissoide . Diametri AP-Long- -Tras. X 0.52 oppure / 2] ------Esempio 2 : Diabete =Glicemia V.N. : 80-100 mg/100ml - dl

Un test ideale dovrebbe avere il 100% di sensibilità e specificità ; tale caso è molto raro perché in genere i test specifici sono quelli meno sensibili e viceversa ; la specificità di un test comunque ci permette di diagnosticare i pazienti affetta da una specifica e particolare malattia essi sono molto utili ed attendibili in caso di epidemie per la diagnosi delle malattie infettive . Comunque per ovviare a tale inconveniente il buono clinico metodologico ricorre a protocolli od algoritmi diagnostici che consentono di giungere alle corrette diagnosi cliniche con bassi costi ed elevata attendibilità diagnostica . Purtroppo anche tali algoritmi diagnostici non sempre hanno una predditività statisticamente significativa e\o una  attendibilità del 100% , bisogna infatti ricordare che la Attendibilità diagnostica di un test o di un algoritmo diagnostico per raggiungere i livelli della significatività statistica dovrebbe raggiungere il 95-99 % a seconda se il limite di confidenza dell’errore alfa [ipotesi nulla sia vera] venga posto al 95 % [P value >0.05] oppure al 99%[P value >0.01].

 

La cartella clinica oggetto della argomentazione del prossimo capitolo della presente trattazione va considerata sia in sede Pubblica che Privata un documento Vero e Proprio; dopo aver preso i connotati del paziente nel rispetto delle leggi della Privacy ovvero delle normative che regolamentano la materia [ in Italia legge sulla Privacy e trasparenza della PA : L.675/96-241/1990 s.m.i. etc.. ] ovvero avendo cura di tutelare la Privacy informatica del paziente e soprattutto il trattamento dei  suoi dati sensibili , sulla cartella vengono riportati la diagnosi e la terapia  della patologia trattata .

All’interno ritroviamo un foglio dedicato alla Anamnesi del malato cioè la storia clinica del paziente , abbiamo poi lo spazio riservato all’esame obbiettivo  del paziente , vengono poi riportati in documento gli esiti degli esami di laboratorio ed eventualmente strumentali complementari attinenti alla clinica dove è avvenuto il ricovero del paziente .

Abbiamo poi un foglio o parte dedicata al diario clinico dove sono riportate le date della osservazione del paziente ed eventualmente le ore in cui sono state eseguite le terapie assegnate [ prescritte] al paziente durante il ricovero in regime ordinario , urgente di one day o day [ Hospital – Surgery etc.. ] registrando sempre le condizioni cliniche del paziente [parametri vitali : PA- FC – TC° - Polso – Diuresi – Stato del sensorio:Vigile e\o Comatoso etc.. ] prima e dopo la esecuzione del trattamento terapeutico .

 

CARTELLA CLINCA

Può essere definito , e come tale considerato, un vero e proprio documento con valore anche amministrativo dal momento che sentenze della corte di cassazione considerano la loro stesura e compilazione appannaggio di funzionari e/o dipendenti (ex art 357-358-359c.p.) dello Stato e non la cui responsabilità professionale civile , penale ma soprattutto AMMINISTRATIVA  è equiparata proprio  nel compimento di tale atto clinico – amministrativo.

Dopo aver riportato su di essa le generalità complete (connotati) del paziente sulla cartella vengono riportati la diagnosi  e la terapia della patologia , pertanto la sua compilazione necessariamente andrà effettuata all’atto della dimissione o trasferimento del paziente dal nosocomio in cui  gli è stata prestata assistenza medico- chirurgica.

Generalmente nel suo interno ritroviamo  uno spazio , un foglio dedicato alla ANAMNESI   del malato cioè la storia clinica del paziente ;  abbiamo poi lo spazio riservato all’esame obiettivo generale e locale  . Vengono poi riportati gli esami di laboratorio attinenti alla clinica dove è avvenuto il ricovero ( ovvero quelli personali del paziente quando non è possibile ottenerne copie ovvero si teme  il loro deterioramento e soprattutto se rappresenterebbero oggetto di pedissequa anamnesi ). Alla fine abbiamo un foglio dedicato  al diario clinico dove sono riportate le date e le terapie assegnate al malato durante il ricovero clinico fin dall’atto di ammissione in  reparto o pronto soccorso.

Pertanto bisogna fare oculata attenzione nella compilazione della cartella che in qualità di documento clinico – amministrativo riveste un importante ruolo dal punto di vista medico – legale ; dunque rivestono poca importanza cancellature o modifiche della stessa mentre diverso valore giuridico rivestono le falsità materiali ed ideologiche in essa contenute.

Bisogna poi ricordare che in qualità di documento clinico amministrativo essa va conservata per non meno di trenta anni dalla data di dimissione del paziente per la raccolta di dati epidemiologici ed il suo valore giuridico viene conservato per motivi di prescrizione per non meno di 10 anni ( la prescrizione dei reati colposi professionali è di 5 anni ex art 2043-2947cc mentre l’azione civile si prescrive ex art 2946 cc decorsi 10 anni da quando si è verificato l’evento clinico dannoso).

In via preliminare  si consiglia di considerare imprescrittibile l’azione civile da colpa professionale considerata la manifesta corruzione e concussione della classe forense ovvero della magistratura italiana che non consente più alla data odierna di considerare irrevocabili le sentenze ( ex art 2-3-13 L.117/88 ex art 630 c.p.p.)  infatti solo le sentenze civili della cassazione risulterebbero irrevocabili ( ex art 395c.p.c.)  tranne se ex L.117/88 (ex art 55c.p.c.) dovesse emergere che trattasi di sentenze frutto di colpa grave e\o dolo del magistrato. [ ex lege 117/88 tali sentenze sono sottoposto a procedimenti giudiziari ex novo con cui si rivedono – revisionano – tutti gli atti  tra cui anche le cartelle cliniche : non si dimentichi che revisioni di procedimenti penali sono state eseguite anche dopo trenta anni : vedi delitto Pecorelli ]

La cartella clinica ad orientamento chirurgico presenta   un primo quadrante dove sono riportate le generalità del paziente ; la diagnosi e la terapia . Vi è poi un secondo foglio dove viene trascritta la anamnesi del paziente ( familiare , fisiologica , patologica remota e prossima) ; abbiamo poi il foglio riservato all’esame obiettivo generale e locale ed infine abbiamo il diario clinico con date e terapie. L’esame obbiettivo del paziente valuta le condizioni generali del malato ; il sensorio se è integro , obnubilato ( ottuso) ,  comatoso conclamato, si valuta quindi il decubito cioè la posizione che il pz assume a letto ; esso può essere indifferente oppure obbligato ( preferito) dalla patologia  in corso ( meningite  = a cane di fucile).

Con l’esame generale si valuta anche la facies del paziente  che spesso rivela patologie  particolari psicosomatiche ( tetano , ansioso, acromegalia etc..) ; della facies si valuta la forma per constatarne eventuali dismorfismi congeniti od acquisiti ( generalmente post traumatici = sfregi) ; il colorito (pallido , cianotico , rubeolico etc….) e così via di seguito.

Si  valuta poi il colorito della cute  e delle mucose visibili ; tale colorito può essere cianotico (disturbi cardio – respiratori) , itterico ( insufficienza epatica, colestasi) ; si valuta  quindi lo stato fisico della cute e delle mucose : idratazione , trofismo , elasticità e rappresentazione degli annessi (peli etc…) . La lingua     del paziente così come le labbra    e i denti  ci danno indicazioni su patologie in atto ; anche la lingua può essere secca in caso di disidratazione  ( disturbi dell'’equilibrio idroelettrolitico)  ; la lingua può presentarsi impaniata , platinata  in seguito a disturbi e patologie del canale gastroenterico ovvero avvelenamenti ed intossicazioni da metalli pesanti . All’esame generale si valuta con l’olfatto anche l’alito che può essere fetido ovvero odoroso ( amaro ed al latte di mandorla negli avvelenamenti arsenicali ) ; il tessuto sottocutaneo ( ipoderma) può presentarsi edematoso od ipotrofico ( rispettivamente negli edemi , stati anasarcatici  e negli stati di malnutrizione e cachessie da patologie cronico degenerative) ; si esaminano poi le principali stazioni linfonodali  ( ascellari , sopraclaveari  , inguinali , e retrocervicali ). Si passa poi all’esame clinico  del sistema scheletrico e muscolare per valutare alterazioni congenite come quelle a carico delle articolazioni . Si valutano quindi i riflessi tendinei  (rotuleo , achillei ) riflessi abnormi ( Babinski , clonico tonico etc…) .

Si passa poi all’esame obiettivo  delle principali regioni corporee non interessate dalla patologia per poi esaminare le parti del corpo interessate da patologia soprattutto se queste ssi presentano dolenti onde evitare di evocare nel paziente abnormi reazioni antalgiche che inficiano il proseguimento dell’esame clinico. Infine quando siamo in elezione e dunque non si tratta di paziente chirurgico che necessita di monitoraggio urgente si valutano le principali funzioni vitali biologiche : polso (frequenza e ritmo ) pressione arteriosa , temperatura corporea , diuresi ( minzione : valida , ipovalida ,anuria ,oliguria , spontanea, assistita con catetere ) alvo (defecazione :canalizzato o aperto , non canalizzato o chiuso) etc…..

POLSO :

1. se ne valuta la frequenza  chenormalmente è di 70 battiti  X minuto ( range 60 –90 ) ;considerando che in genere la febbre comporta un aumento dellafrequenza del polso (espressione temporale assoluta dellarivoluzione cardiaca) di 10 battiti \min (range 8-12 batt\min) perogni grado di temperatura ( 38^  80batt.\min ; 39 ^ = 90 batt.\min)si può dunque avere un polso frequente ( tachicardico nelsimpaticotonico ) ed un polso raro ( bradicardico nel vagotonico) .
2. Del polso poi si valuta la ampiezza ( pieno , vuoto, piccolo -  filiforme ) espressione della volemiacioè della entità della massa sanguigna che attraversa il vasosanguigno ( shock ipovolemico assoluto o relativo = polso piccolo efiliforme ; polso a monte di una lesione steno ostruttiva : pieno evalido)
3. La validità del polso ci daràinformazioni circa la pressione vigente nel torrente ematicoesplorato [ N.B. : Press. Arteriosa = gittata cardiaca X  resistenze; Gittata Cardiaca = gittata sistolica X Frequenza ] pertanto essasarà espressione della validità \ entità della gittata cardiaca(valido \ duro ; ipovalido \ molle).
4. La celerità    ci indica lavelocità ovvero la rapidità di espansione del vaso  al passaggiodel sangue (onda sfigmica) e pertanto come tale è espressione dellostato anatomo funzionale dei vasi esplorati e della loro elasticitàe pervietà  ( polso celere  , polso tardo = ATS)
5. Il ritmo  ci indical’intervallo che intercorre  tra una pulsazione e l’altra (polso ritmico od aritmico ) espressione temporale relativa dellarivoluzione cardiaca.
6. La uguaglianza o sincronia \simmetricità  del polso indica un polso che presenta eventidella medesima entità rispetto a quello comparativo generalmentequello simmetrico controlaterale.

• Anche pre i caratteri del respiro in cartellasi adotta la medesima metodologia clinica del polso ossia sirilevano e si riportano con l’esame clinico degli atti respiratori:

1. Frequenza = 13 atti X min (bradipnea ,tachipnea )
2. Ampiezza od intensità : 500 cc X atto
3. Pressione :1 atm = 13 cm H2O X atto  (760mHg)
4. Celerità :
5. Ritmo :            ]  EUPNOICO  - DISPNOICO
6. Uguaglianza

 

ANAMNESI CLINICA

Per Anamnesi intendiamo quella indagine clinica Pubblica e\o Privata che il Medico effettua sul paziente prima di passare all’esame obbiettivo . La sua corretta attuazione richiede una grande esperienza teorica e clinica da parte del Medico Chirurgo che raccoglie la storia clinica del paziente in modo tale da indirizzare anche verso un corretto iter diagnostico.

Dunque essa va effettuata rispettando un preciso schema ; infatti si raccolgono prima le generalità del paziente dati sensibili che già indirizzano verso un sospetto diagnostico in molti casi secondo criteri epidemiologici[nome – Cognome , Professione ,  età , razza , gruppo etnico , luogo di origine e residenza etc.. ] , poi si passa alla anamnesi familiare ed infine si giunge alla anamnesi Personale con la raccolta della storia clinica del paziente e delle sue patologie in atto o remote spesso correlate.

Conoscere l’età del paziente è certamente molto importante per due sostanziali ragioni : la prima ragione è quella che tale informazione può darci indicazioni sul tipo di patologia che può interessare il paziente visto che molte malattie  interessano e colpiscono persone che appartengono ad una determinata fascia di età ; la seconda fondata ragione è quella che tale informazione ci permette di valutare anche lo stato fisiologico del paziente.

Altra informazione importante risulta la conoscenza del luogo di nascita del paziente e di sua abituale residenza almeno negli ultimi dieci anni della sua vita visto che epidemicamente molte malattie per fattori genetico razziali e ambientali si sviluppano in specifiche aree geografiche.

La anamnesi familiare ci da informazioni sulla storia clinica dei genitori del paziente e dei suoi parenti stretti [ in genere fino al 1° grado affine : Fratelli e sorelle ] per individuare eventuali tare nel gentilizio ovvero talune patologie familiari [infettive , genetiche e non genetiche ] dell’infermo; anche dalla anamnesi familiare dunque il medico può trarne significativi vantaggi clinici  visto che con essa si possono individuare tare ereditarie che si trasmettono secondo i caratteri mendeliani [ Leggi di Mendel ] e tare che si trasmettono per infezioni tramite germi patogeni [ AIDS , TBC, LUE – Toxoplasmosi - Rosolia congenita etc.. ] .

Molte patologie sembra che possono essere trasmesse come caratteri mendeliani , tra esse ricordiamo gli stessi tumori soprattutto cerebrali [ oncogene N-Myc] , disturbi metabolici e cardiovascolari congeniti [ Cardiopatie congenite ].

Per alcune malattie dunque vi è una certa predisposizione genetica  ad ammalarsi.

 

La anamnesi personale del paziente si distingue in tre parti .

1. Fisiologica
2. Patologicaremota
3. PatologicaProssima [ Presente o patologia in atto ]

 

Con la anamnesi fisiologica si indaga sulla nascita del paziente cioè si chiede se essa è avvenuta a termine o prematuramente se il parto è stato eutocico o distocico [ taglio Cesareo . Applicazione di Ventosa e\o Forcipe etc… ] dunque se il parto è stato spontaneo o meno ; si passa poi ad esaminare lo sviluppo fisico e psichico del paziente  ed infine si indaga sulle abitudini di vita del paziente cioè si chiede se è un forte mangiatore [bulimia], se fa abuso di alcool [etilista cronico] e quali sono le sue abitudini sessuali…..[soggetto a rischio o meno di MST = Malattie sessualmente trasmesse ] .

Alle donne si chiede quando è avvenuto il menarca e se è avanzata nella età quando è iniziato il climaterio ; quando la donna è ancora nello stato fertile [ vita fertile ] si chiede ed indaga  sul ritmo , durata ed intensità delle mestruazioni tenendo sempre presenti i parametri di normalità che talvolta possono variare in funzione della razza e\o gruppo etnico a cui appartiene la soggetta nonché la latitudine dell’emisfero in cui essa si trova  che possono indurre ad errori diagnostici o di interpretazione clinica [ ritardi mestruali fisiologici e non da presunta gestazione ] .

Nella donna normale infatti il ritmo delle mestruazioni [ cicli mestruali ] in media è di 28 giorni e di solito la loro durata è in media di 1-5 giorni max 7 giorni con ovulazione intorno la 14° giornata del ciclo che rende la donna fertile tra la 11° e la 17° giornata del ciclo ; pertanto nel sospetto di una gestazione in atto con ritardo mestruale indagare sempre se vi sono stati rapporti sessuali in tale periodo fertile del ciclo mestruale della donna che si sottopone a visita medica [ in genere ginecologica] .

Il flusso mestruale in genere è di 150-200 ml , tuttavia tali valori possono variare per fattori fisiologici costituzionali [statura corporea della paziente : aumentati in caso di donne di alta statura etc.. ] o patologici [ fibromatosi uterina , cancro dell’utero od endocrini  dell’ovaio etc.. ] .

Alla anamnesi fisiologica  o fisica fa seguito la anamnesi patologica che si articola in Remota e Prossima ; la indagine remota spesso ha valore epidemiologico e indaga su malattie contratte dal paziente nella sua infanzia [ comuni esantemi] e durante la sua vita adulta [ malattie veneree, traumi , interventi chirurgici etc.. ] .

La indagine Prossima indaga sulla natura dei disturbi lamentati e\o patiti dal paziente [ sintomi ] che il malato presenta ed espone al momento della visita quando è vigile e cosciente.

Comunque si indaga sulla sede , natura e sulle cause presunte dei sintomi riferiti nonché sulla intensità dei sintomi o disturbi lamentati ; bisogna sempre indagare sull’epoca e le modalità di comparsa dei sintomi soprattutto per scopi medico legali onde valutare il nesso di causalità tra noxa patogena e sintomi [sintomi acuti o cronici ovvero esiti e postumi di malattia].

Bisogna dunque indagare sulla qualità del sintomo e sul tipo di dolore, fastidio o disturbo che ad esso si associa ; soprattutto il dolore associato può essere inchiodante , trafittivo , folgorante o compressivo – gravativo ; bisogna poi individuare la sede precisa del dolore e le sue zone di irradiazione .

È necessario conoscere la evoluzione della malattia cioè quali sono stati i primi sintomi e il modo con cui questi si sono evoluti .  Inoltre risulta utile sapere se sono state già intraprese delle terapie ed il loro esito ; se possibile bisognerebbe anche conoscere o meglio indagare se sussistono intolleranze od allergie a particolari e specifiche  medicine per orientarsi sulla assegnazione e prescrizione di eventuali cure per il paziente.

Altro esame molto importante è quello volto sulla efficienza di due funzioni biologiche molto importanti cioè la minzione e la defecazione o alvo.

In alcuni casi e condizioni patologiche si può avere una alterazione con aumento della funzione urinaria [ poliuria = Diabete  etc..] o una sua risuzione [ oliguria = insufficienza renale ] .

La assenza patologica della minzione o meglio della funzione urinaria è definita Anuria .

Di solito ogni giorno sono escreti 1400-1500 ml di urine tramite 4-6 minzioni di 350-400 cc di urine , la pollacchiuria consiste in un aumento della escrezione delle urine con un aumento del numero [ ritmo ] delle minzioni , essa non necessariamente deve essere associata ad una poliuria [ Fisiologica Ipertrofia prostatica nell’uomo sessualmente giunto al top della sua Maturazione dopo i 40 anni di età ]  e di sovente è conseguenza della poliuria presente nel diabete .

Tale situazione spesso porta alla nicturia cioè il soggetto è costretto ad urinare anche di notte ; la stranguria consiste in un dolore che compare quando sussiste una infiammazione in genere una infezione delle vie urinarie mentre la disuria consiste in una difficoltà che si prova ad urinare  con la vescica repleta [ ipertrofia prostatica nell’uomo ] .

Comunque per disuria intendiamo tutti quei disturbi che si possono manifestare all’atto della minzione come la difficoltà di inizio [ ipertrofia prostatica ] , o blocco della minzione [ restringimento uretrale in genere da urolitiasi ] .

I disturbi della vescica possono causare minzioni continue ed irregolari , come le patologie del rene possono anche associarsi ad ematuria cioè la emissione con la minzioni di urine con tracce di sangue .

Abbiamo poi la incontinenza urinaria e la ritenzione urinaria ; la incontinenza va distinta in vera e falsa ; la anuria . cioè la mancata eliminazione di urine può essere del tipo secretorio [ debilitazione renale : IRA – IRC ] o escretorio [ostruzione delle vie urinarie : Urolitiasi – Neoplasie ] .

 

Bisogna infine indagare sul colore delle urine , la ematuria infatti si verifica quando compare sangue nelle urine ; le urine itteriche o del paziente itterico si presentano ricche di urobilinogeno e pigmenti biliari , di solito conseguono ad alterazioni biliari.

 

L’altra funzione biologica che deve essere indagata ed esaminata è la defecazione od alvo ; bisogna infatti sapere se il paziente presenta stipsi o diarrea ovvero se è affetto da alvo alterno [ s. del colon irritabile ] , se nelle feci presenta sangue visibile digerito [ melena ] o rosso vivo [ rettorragia ] , in genere il sangue nero digerito deriva dalle alte vie digestive ovvero da ulcere benigne o maligne [ cancro ] gastroduodenali .da quanto affermato ed esposto con la presente parte della trattazione si capisce che l’indagine anamnestica va fatta con molta cura e perizia visto il valore che essa può avere ai fini della diagnosi .

 

SEMEIOLOGIA DEL DOLORE
 

Per dolore intendiamo un vissuto che varia da individua ad individuo ed è influenzato dalle esperienze culturali  e personali del soggetto ; il dolore induce fisiologici riflessi motori e comportamentali [ DSM ed. I-V  ] e sotto questo senso ed aspetto la sua è spesso una funzione importante [ reazioni antalgiche ] che non va repressa nelle sue manifestazioni cliniche e comportamentali in quanto avverte il soggetto del pericolo imminente e lo induce ad evitarlo o curarlo .

Gli stimoli doloriferi sono percepiti da specifici recettori periferici  e lo stimolo raggiunge i centri superiori tramite specifiche vie nervose che a loro volta sfruttano specifici neurotrasmettitori detti proprio del dolore.

Secondo taluni accreditati sostenitori scientifici esistono degli specifici nocicettori periferici  , secondo altri invece sarebbe la sola natura dello stimolo dei normali recettori periferici  a causare dolore il quale poi sarebbe discriminato in sede centrale in modo diverso ed individuale da individuo a individuo in funzione delle sue caratteristiche antropologiche spesso geneticamente determinate [ alcune razze e gruppi etnici come le popolazioni arabe e negre sembra che percepiscano e discriminano il dolore diversamente dalle razze caucasiche malgrado anatomicamente e fisiologicamente i nocicettori abbiano le medesime caratteristiche biologiche ]  .

Il dolore comunque viene trasportato come stimolo lungo la componente  paleo  della via spinotalamica , presso tale via esisstono specifici di inibizione [ neuroni internuciali del Gate Control = controllo a cancello delle vie del dolore] di tale afferenze nocicettive ; tale sistema del Gating [ Pain Gating = Sbarramento del dolore ] embra che utilizza come neurotrsmettitori le encefaline e endorfine [ endogene] .

Lo stimolo nocicettivo periferico è effettuato ed indotto da sostanze algogene di natura endogena [ mediatosi solubili a basso peso molecolare della infiammazione ] come la Istamina , serotonina , Prostaglandine e Leucotrieni [ SRL = Sostanze a reazione lenta  della infiammazione ] oppure il dolore è cagionato da sostanze esogene o stimoli di natura ficico meccanica e biologica ma tutti mediati dalla produzione di sostanze endogene che mediano [ trasducono ] il fenomeno avverso.

In caso di neoplasie si manifestano i classici dolori che ci costringono spesso a somministrare la morfina [ pazienti terminali affetti da cancro della testa del pancreas e\o della parete posteriore dello stomaco con infiltrazione ed irritazione del ganglio celiaco soprattutto dopo la assunzione di pasti] ; tali dolori insopportabili spesso portano il paziente al suicidio in quanto essi non riescono a dormire e spesso non riescono ad alimentarsi con ipoglicemia reattiva la quale aggrava il loro stato di agitazione psicomotoria prima di farli precipitare in un coma  da cui non possono uscire se non si ricorre ad una loro nutrizione artificiale parenterale. [ Somministrazione di soluzioni Glucosate o saline con Lipidi ed Amminoacidi essenziali ] .

Comunque dobbiamo distinguere il dolore come sintomo acuto che scompare allontanandone la causa , da un dolore cronico o da malattia cronico degenerativa [ oncologica – ortopedica – cardiologica etc.. ] ; il dolore cronico persiste anche dopo che la causa [ noxa patogena ] è stata allontanata o rimossa o curata .

A volte anche dopo la asportazione di un arto i soggetti mutilati per parecchio tempo provano sensazione di dolore presso l’arto asportato [ sindrome dell’arto fantasma ] .

Il trattamento del dolore  nel paziente terminale prevede la possibilità di intervenire con terapia antalgica sistemica o loco regionale cioè in tale ultimo caso introducendo un catetere presso il midollo spinale per la infusione di analgesici ; infatti si collega questo in genere a pompe di infusione cronometrate oppure ad un pace - maker generatore di impulsi elettrici con cui si stimola la produzione di endorfine ed encefaline endogene [pain  gate control  ] .

Di solito il catetere è introdotto per via sacrale .

Il dolore dipende dalla risultante dello stimolo nocicettivo trasportato lungo la via spino-talamica o i sistemi di inibizione spinali , talamici e\o corticali.

Dorori forti di intensità ed insopportabili fino ad indurre al suicidio si manifestano anche in soggetti arteriopatici dove la ipossia tessutale [ anossia anossica ] porta a necrosi le cellule le quali dopo la loro lisi per morte cellulare liberano sostanze algogene.

Del dolore bisogna stabilire la sede di insorgenza e le sue irradiazioni ; ad esempio il dolore da colica biliare insorge nell’ipocondrio di destra con intensità variabile ma poi si irradia alla spalla omolaterale in maniera patognomonica .

Tale fenomeno dipende dal fatto che durante lo sviluppo ontogenetico del feto il nervo frenico fa capo ai beuromeri C6-C7; durante lo sviluppo il nervo manda fibre alla capsula epatica ed ai canalicoli a destra ed alla capsula  splenica a sinistra, pertanto il nervo frenico proietta tali afferenze ai suoi nuclei  C6-C7 per cui fa capo al plesso brachiale con irradiazione del dolore da colica biliare alla spalla e braccio destro e quello da patologia splenica acuta [ generalmente rottura intracapsulare e\o capsulare ] alla spalla e braccio sinistro.

In caso di colica renale invece si ha irradiazione del dolore tramite il nervo genitofemorale ai gentali esterni omolaterali ed alla faccia mediale di coscia omolaterale .

I visceri come le altre strutture anatomiche normali sono innervati da nervi che presentano una distribuzione metamerica; pertanto possiamo avere in caso di :

Appendicite: che il dolore insorge nel punto epicritico [ fossa iliaca destra ] ma poi tende normalmente ad irradiarsi in funzione della sua disposizione in cavità addomino pelvica e tale dolore ci orienta anche sulla sua ubicazione od orientamento anatomico [ sottoepatica = Colica Biliare; retrocecale = Colica renale o ernia del disco Like , sottosierosa e\o pelvica = colica renale o appendicolare vera  con irradiazione alla parte interna di coscia ].Dunque la irradiazione del dolore da colica appendicolare o appendicite acuta vera avviene verso tutte le zone metameriche innervate dal nervo della zona flogistica [ genitofemorale – ileoinguinale e\o genitoinguinale ] .

N. B : nella sindrome di Klinefelter [ XXY ] e nella sindrome di Kartanager si ha la inversione della disposizione anatomica dei visceri con elevata frequenza epidemica [ situs viscerum inversum – destrocardia etc…] ; in tale caso il dolore appendicolare srà presente e localizzato in fossa iliaca sinistra per cui sarà necessario porre ulteriori ipotesidi d.d. ossia quella del varicocele complicato e\o della sindrome del colon irritabile con patologia diverticolare .Nelle donne in età fertile è sempre necessario fare d.d. con patologie ovariche [ cisti ovariche complicate : torsioni ] e\o con gravidanze extrauterine … .

Dunque bisogna sempre individuare e segnalare la sede epicritica del dolore e la sua irradiazione , bisogna poi quantificare il dolore secondo score system possibilmente e qualificarlo .

 

Empiricamente quantificare il dolore può essere facilmente fatto facendo paragonare al paziente il dolore ad uno score di dolori ben noti mentre qualitativamente possiamo distinguere il dolore in :

1. Trafittivo[ ulcera gastrica perforante  o terebrante : ulcera perforatacoperta ]
2. Urentedella infiammazione
3. Folgorante
4. Colico
5. Lancinante

• Ilprimo è classico della ulcera gastrica , esso è molto intenso ,improvviso ma tende ad attenuarsi per un fenomeno di adattamento operché il fenomeno tende ad autolimitarsi [ Ulcera perforatacoperta dai visceri circostanti = ulcera Terebrosa] ; la rottura diun diverticolo del colon si avverte come lo scoppio doloroso di unpalloncino ma poi le caratteristiche del dolore sono equivalenti aquelle della perforazione gastrica con unica differenza che esso silocalizza in fossa iliaca sinistra. N.B. : Molto spesso in talipazienti il dolore subisce una certa interpretazione da parte delpaziente in funzione del suo Nucleo della Personalità [Ipocondriaca – Fobica etc.. ]
• Ildolore urente classico della infiammazione risulta tipico comequello dell’Herpes Zoster che affligge soggetti immunodepressi edunque con Nucleo della Personalità reso molto labile e provatodalle vicissitudini sanitarie , in tali casi si ha una vera flogosidei nervi , si ha sensazione di bruciori riferiti nella  sede dellevescicole del nervo interessato dal fenomeno patologico.
• Spessoil dolore urente erroneamente è definito dolore folgorante perchéappare improvvisamente in tutta la sua intensità , in vero iMigliori semeiotici tendono a distinguere i due tipi di dolorepatognomonici di diverse malattia e tale differenza del dolorespesso consente di fare corretta d.d. .
• Altrotipico dolore è quello lancinante che distingue ed è tipico dellaischemia acuta da embolo o trombosi acuta ; si ha in tali casi undolore Lancinante acuto ed improvviso avvertito come una staffilata[ colpo di Lancia ] ; esso è molto rapido ed improvviso , sipropaga dal centro alla periferia causa inabilità improvvisa delpaziente e spesso deve essere distinto soprattutto in caso di IMA daquello colico.
• Ildolore colico è classico dei visceri cavi esso insorge lentamente egradualmente fino a raggiungere un picco massimo dopo il quale tendead attenuarsi , in genere è cagionato dalla vigorosa peristalsi delviscere cavo finalizzata a superare un ostacolo meccanico altransito dei contenuti liquidi , semisolidi o solidi  . Cessa con lapropulsione del contenuto ostacolante oppure con una temporaneaparalisi della muscolatura liscia del viscere che poi riprende aPousse per la legge di Lapace e Frank Sterling fino a cessaredefinitivamente con la perforazione del viscere quando l’ostacolomeccanico è invincibile [ neoplasie ] ed allora il dolore colicodiventa di tipo flogistico [urente – Lancinante o trafittivotemporaneo  ] irritativo delle sierose [ peritoneale ] o meglio ditipo peritonitico .

ESAME OBIETTIVO

Differenze tra l’esame obiettivo medico e chirurgico non dovrebbero esistere malgrado tali metodologie ovvero approcci clinici al paziente sono molto specifici e sostanzialmente diversi.

Dopo aver raccolto le generalità del paziente  e la sua anamnesi si passa all’esame obbiettivo il quale si articola in un esame generale ed in un esame locale cioè presso la sede anatomica dove il paziente presenta i sintomi [ Generalmente dolore ] .in alcuni casi la semeiotica chirurgica soprattutto in Urgenza assoluta ed emergenza fa precedere l’esame locale a quello generale del paziente senza però mai trascurare quest’ultimo; infatti con l’esame generale del paziente si valutano le sue funzioni fisiologiche e vitali [ funzionalità degli organi nobili . Cuore – Fegato – Reni e Cervello ] ed il loro stato fisico generale [ P.A- F.C.- TC° – Diuresi – Sensorio etc.. ] .

Esaminando l’aspetto generale del paziente si valuta il malato in specifiche posizioni [ decubito – deambulazione- stato di equilibrio etc.. ] ; il decubito soprattutto può essere obbligato o preferito spesso indifferente se la patologia non induce il paziente ad assumere atteggiamenti somatici reattivi in genere amtalgici.

All’esame fisico generale poi si valuta l’aspetto fisico del volto del paziente il quale può dare molte informazioni su alcune patologie sindromiche soprattutto ed ereditarie , difatti il buon clinico deve ricordare che se gli occhi sono spesso espressione dell’animo del paziente [ suo stato morale : ansioso , depresso , irritato , eccitato etc.. ] e la cute rappresenta lo specchio della omeostasi del paziente [ disidratata , sudata , calda , fredda etc.. ] il volto spesso è specchio del patrimonio genetico del soggetto [ ipoplasie mandibolari , ipertelorismo , prognatismo mandibolare , prominenza delle bozze frontali etc.. ] .

Si valuta dunque del paziente il suo biotipo costituzionale [ longitipo – brachitipo ] , il suo stato nutrizionale , si esaminano le labbra e la Lingua , dunque il colorito della pelle [ anemica , cianotica , di razza bianca , negra , meticcia etc.. ] e delle mucose visibili del paziente , infine attenzione va posta allo stato scheletrico del paziente .

Mai dimenticare di misurare la Temperatura corporea ed il polso periferico con le sue clasiche caratteristiche :

1. Celerità[ celere o tardo]
2. Ritmo[ Ritmico o aritmico]
3. Frequenza[Normale aumentata – tachicardia o ridotta bradicardico]
4. Ampiezza[ Ampio o ipersfigmico – debole o iposfigmico]
5. Tensione[ Teso o molle oppure assente il periferico nel paziente shockato ,assente il centrale in caso di constatazione di Presunto avvenutodecesso ]

E.O. GENERALE

Dopo aver eseguito una corretta Anamnesi del paziente passiamo alla attuazione dfell’esame obbiettivo generale ; con esso si valutano i segni ed i sintomi clinici che presenta il paziente e contraddistinguono la patologia da diagnosticata oppure già diagnosticata e di cui con la visita di controllo si monitora la terapia.

La raccolta dei segni clinici può essere effettuata con metodi fisici [ metodologia semeiotica clinica] o mezzi strumentali [ metodologia semeiotica chirurgica] .

I mezzi fisici impiegano gli organi di senso del Medico Chirurgo che esegue la visita Medica e\o Chirurgica:

1. Istezione[ Visione o Vista]
2. Palpazione[ Tatto]
3. Ascoltazioneo Ascultazione [ Udito]
4. Olfatto?
5. Gusto?

Per esame obbiettivo generale intendiamo un esame dello stato fisico del paziente in esame ; tale esame valuta le condizioni generali di salute del paziente ; bisogna infatti valutare se il paziente  è a letto [ allettato] o si presenta in ambulatorio . Di solito il Medico quando il paziente è allettato deve porsi alla destra del paziente anche se non obbligatoriamente [ Medico Mancino o patologie spleniche ] , si effettua dunque l’esame ispettivo del capo e della facies che rappresenta non solo con i suoi caratteri antropologici lo specchio del corredo genetico del paziente ma anche con la mimica delle sue smorfie lo stato di salute morale del paziente [ sofferente , pavido o di buon morale ] .

Dunque si passa all’esame del collo , dorso i meglio torace anteriore e posteriore  per lo studio dei polmoni e della funzione respiratoria vitale [ valutazione della espansioni delle basi polmonari e del FVT = Fremito Vocale Tattile ]  , addome ed arti ; il medico in tale fase dello studio generale del paziente rimanendo sempre alla destra del malato può far variare posizione al paziente per esaminare gli organi che a Lui interessano ai fini di una diagnosi corretta.

Nel caso di paziente ambulatoriale o di laboratorio il paziente può essere allettato [ non autosufficiente ] arrotellato o deambulante [ autosufficiente ] ; in tale caso il paziente e posto o meglio fatto adagiare sul lettino semirigido dove esso assume una posizione fisiologica od obbligata . Supina – Prona – decubito Laterale [ dx e\o sx] – genupettorale etc...

In ogni caso l’ambiente in cui si effettua la visita Medica e soprattutto Chirurgica deve essere molto illuminato per garantire una migliore Ispezione del malato.

Con l’esame obbiettivo generale del paziente si determina il carattere somatico [ biotipo costituzionale ] del paziente cioè si valuta la sua costituzione fisica [ normoconformato , deforme , brachitipo , longitipo , nanismo , acromegalia etc..  ] ; molte patologie infatti interessano particolari biotipi costituzionali [ Nanismo tiroideo o ipofisario , acromegalia da adenoma ipofisario , habitus Marfanoide associato a diselastosi vascolare :Varici arti inferiori , aneurismi dissecanti dell’aorta toracica spesso responsabili di morte improvvisa etc.. ] .

Tale costituzione fisica del paziente è determinata da dati antropometrici standard in genere riferiti alla popolazione di appartenenza del paziente [ fattori sociali ed ambientali ] quali la Sua Altezza ,  il peso , i diametri etc… .

La COSTITUZIONE può dipendere da fattori o variabili spesso oggetto di studi epidemiologici come la razza il gruppo etnico di appartenenza del paziente , fattori ereditari e socio-economici [ alimentazione , vita sedentaria  e\o attività sportica etc.. ] etc… .

Un soggetto armonico ovvero che presenta armonia tra i suoi vari segmenti corporei [ normoconformato ed armonico ] è definito Normotipo ed esso rappresenta la media standard di quella popolazione [ 170-180 cm] ; possiamo avere poi i soggetti Longitipi [ 181-190 cm ] nei quali prevalgono i diametri verticali su quelli trasversali e sagittali ed i soggetti Brachitipi [ < a 170 cm ] con diametri trasversali e sagittali che prevalgono su quelli verticali .

N.B. : per questioni belliche e Logistiche rappresenta motivo di esclusione dalle selezioni delle forze armate soggetti di altezza < a 160 cm e > di 190 cm , preferiti sono i normotipi militari di altezza compresa tra i 175-185 cm.

Individui della stessa età peso ed altezza non sono necessariamente uguali perché uno può essere obeso [ prevalente massa grassa]  ed un altro muscoloso [ prevalente massa magra ] ; comunque dopo aver valutato la costituzione del paziente si passa al vero e proprio esame generale del paziente con la valutazione del suo stato fisico generale : stato comatoso [ coma ] soggetto sano etc…

Si valuta così l’aspetto corporeo del paziente come la sua facies , l’aspetto fisico del paziente indica molte patologie [modo di vestire : Obeso – Magro etc.. ; modo di decombere a letto: Obbligato – fisiologico etc.. ] .

Il decubito del paziente può essere indifferente e fisiologico oppure obbligato e patologico ossia obbligato dalla patologia ; inoltre il decubito può essere molto variabile a secondo del paziente che si esamina e spesso esso è molto indicativo per una corretta diagnosi.

Bisogna poi compiere un esame generale della cute del paziente  vero specchio della sua omeostasi dell’organismo ; questa può avere uno stato che dipende dall’ambiente [ secca , fredda , sudata e calda etc.. ] che negli ambulatori e nei reparti delle cliniche sanitarie dovrebbe essere sempre mantenuto a temperatura ambiente di circa 22C° , si valuta poi il suo aspetto ed il suo colore che variano in funzione della età del soggetto esaminato e secondo talune patologie [ ittero = giallo ; cianosi = rosso bruno etc.. ] .

Spesso tali caratteri cutanei possono essere locali o generali .

N. B. : la iperpigmentazione cutanea può conseguire ad abbronzatura ma anche a porfirie, a Morbo bronzino [S. Addison] a TBC delle capsule surrenaliche [ infezione da micobatterio della Tubercolosi] ; mentre le ipopigmentazioni  soprattutto se localizzate possono conseguire a micosi [infezioni micotiche o tigne] e\o a disturbi endocrini [Vitiligine???].

Vanno poi esaminati anche gli annessi cutanei [ capelli , peli , unghie – sottocutaneo con plicometria per valutare stato nutrizionale del paziente  etc.. ] ; la ipertricosi nelle donne soprattutto può indirizzarci verso particolari patologie in genere di tipo endocrino -–neoplastico ; bisogna valutare la disposizione dei peli [ androide o ginoide ] per fare spesso corretta diagnosi di malattie genetiche da alterazione del cariotipo [ eterocromosomi ]  anche se tale carattere antropologico entro certi limiti fisiologici può anche variare da soggetto a soggetto .

Dopo l’esame ispettivo di passa alla palpazione del malato ; si comincia dalla cute che al tatto appare diversamente elastica a secondo della età del soggetto ; in alcuni casi [ Cutix Laxa] la cute ha perso precocemente la sua elasticità per patologie genetiche rare a carico del tessuto connettivo .

Comunque la palpazione va eseguita sfruttando le caratteristiche sensoriali della mano che effettuano tale operazione semeiotica , si possono poi valutare col dorso della mano la temperatura corporea del paziente, la presenza di tumefazioni con le sue caratteristiche , la natura di lesioni di continuo [ esplorazione digitale di ferite ] etc..

Si procede dunque all’esame delle mucose [ labiali , congiuntivali , buccali genitali etc.. ] di cui si valuta il colore [pallido o anemico , violaceo cianotico , roseo o normale etc.. ] , lo stato di idratazione e molti altri aspetti locali che variano in funzione della mucosa che andiamo a prendere in esame .

E.O. LOCALE

All’esame generale obbiettivo fa seguito l’esame fisico Locale del paziente , spesso tale esame fa naufragare la nostra ipotesi diagnostica formulata dopo la raccolta dell’anamnesi e l’esame generale del paziente.

L’esame locale del paziente consta di 5 tappe . Ispezione , palpazione , percussione , ascoltazione [ diretta e\o mediata ] ed odorato ; generalmente il Medico internista si avvale prevalentemente della sola ispezione , palpazione ed ascoltazione trascurando il momento della percussione tranne nella semeiotica del torace.

Semeiotica Medica

Ispezione :

Con essa si valuta il paziente guardando nella sede della lesione se vi sono alterazioni della forma e del volume della regione anatomica interessata dalla patologia in atto [ acuta e\o cronica] .

In tali sedi infatti si possono avere tumefazioni dovute a varie condizioni morbose .

• Flogosi
• Neoplasie
• Traumi
• Disturbicircolatori [ Aneurismi – ematomi etc..]
• Ipertrofiee\o iperplasie
• Etc..

Bisogna dunque valutare se la tumefazione è circoscritta o diffusa ; la forma di tale tumefazione di solito paragonandola ad un frutto della natura [ arancia, nocciola , mandarino etc.. ] , il volume cioè la entità di tale tumefazione ; la consistenza [ dura , molle , elastica , mista = duro-elastica ; molle-elastica etc..], la sua base di impianto ovvero la sua aderenza ai tessuti sottostanti e\o circostanti [ sessile – pedundolata , mobile o aderente etc..] , la mnatura della superficie ovvero le caratteristiche dei suoi margini spesso espressione della sua natura biologica benigna o maligna [liscia et espansiva = lesione benigna ; ruvida – rugosa ed irregolare = Lesione Maligna ] etc….[ segni particolari : colore – ulcerazione , trofismo dei tegumenti sovrastanti  etc..] .

Si valuta dunque il colorito della tumefazione che può apparire discromica e se sussistono lesioni di continuo dei tegumenti [ distrofie ] come ulcere , piaghe , tramiti fistolosi etc.. .

Si esaminano dunque i contorni ed i margini della lesione in tale momento clinico integrando la ispezione con la palpazione [ tatto dei polpastrelli ] o col termotatto [ calore della lesione sec. Provenzale metodo fisico integrativo della ispezione e non della palpazione in quanto non eseguita con i polpastrelli delle dita della mano ma col dorso della mano più sensibile al termotatto] .

Dunque si valutano contorni e margini della lesione o tumefazione che possono essere regolari od irregolari etc… ; bisogna poi con la ispezione osservare i rapporti anatomici della tumefazione con le strutture continue e contigue nonché la sua mobilità o motilità spontanea e\o indotta con le variazioni di decubito del paziente esaminato.

Di una tumefazione pertanto va  valutata la mobilità ed i rapporti con movimenti fisiologici , le modificazioni di forma e volume che esse possono subire con particolari manovre [ aumento della pressione del torchio addominale : Manovra di Valsarva – del Ponzamento , variazione degli atti respiratorietc.. ] ovvero assumendo particolari posizioni posturali [ clinostatica – ortostatica , decubiti etc.. ] .

Le variazioni di forma e volume di una tumefazione possono essere valutate o meglio sono visibili spesso solo eseguendo particolari manovre cliniche come la contrazione e rilasciamento di muscoli [ ernie addominali e\o muscolari : Spigelio – deltoidee – del quadricipite femorale etc.. ] , ovvero con variazioni della pressione endoaddominale e con variazioni di decubito quando questo non risulta obbligato per il paziente.

Alcune tumefazioni poi sono in rapporto anatomico diretto con l’apparato circolatorio per cui appaiono pulsanti e sincrone con le fasi della rivoluzione cardiaca per cui bisogna fare attenzione a non confonderle con lesioni vascolari [frequente l’errore diagnostico in sede Poplitea  tra aneurisma arterioso pulsante e cisti sinoviale o tendinea con pulsazione trasmessa spesso associata a fenomeni compressivi vascolari che mimano una lesione steno-occlusiva vascolare  etc.. errore diagnostico che può anche cagionare la amputazione dell’arto del paziente per fenomeni tromboembolici …..  ] .

Sempre alla ispezione si vedono ipoplasie ed ipotrofie , avvallamenti , depressioni [ aree di minus ] o pregresse cicatrici chirurgiche e post –traumatiche su cui si è gà indagato in tempo anamnestico ; si vedono alla ispezioni anche le alterazioni di sviluppo ontogenetico del paziente [ sviluppo embriofetale ] come le ipospadie ed altre alterazioni dei genitali esterni del paziente o dell’apparato urinario e parete addominale [ estrofie vescicali etc.. ] oppure dei genitali femminili [ imene imperforato , s. di Turner  etc..] ed infine dello splancnocranio [ labbro leporino , palatoschisi , craniostenosi etc.. ] .

Le alterazioni dell’aspetto cutaneo che possono essere rilevate alla semplice ispezione possono riguardare il colorito della lesione in esame o del paziente [ sintomo generale e non locale in genere e solo raramente locale : Ittero – Subittero sclerale da insufficienza epatica  od anemie emolitiche – petecchie emorragiche purpuriche etc.. ] , le lesioni di continuo che la tumefazione presenta o altri caratteri specifici .

Ciò che deve ben valutare il Chirurgo di una lesione o tumefazione sono la Sede anatomica , la forma e le dimensioni ; alla ispezione va esaminato anche il fondo della Lesione o tumefazione [ liscia , lucente , necrotica etc.. ] ; inoltre quando la tumefazione o la ulcerazione di n.d.d. [ natura da definire ] sono secernenti si valuta la quantità e la qualità del secreto .

Per quanto riguarda la ispezione Medica internistica specialista  essa ci permette di valutare molte altre alterazioni cutanee patognonomiche più di patologie internistiche [ Porpora di Shonlein Henoch con petecchie emorragiche in sede glutea , porpora della s. di Waterhouse – Friedichsen da apoplassia meningococcica delle capsule surrenaliche etc.. ] o di patologie dermatologiche come le desquamazioni [ Ittiosi ] strie atrofiche e molte altre lesioni di competenza dermatologica  mentre spesso molto più problematiche sono le Ispezioni cliniche di competenza del Chirurgo le quali richiedono quasi sempre soprattutto in urgenza un integrato approccio clinico strumentale invasivo e/o non invasivo[Semeiotica Chirurgica] all’esame clinico …. [ Vedi : Segni di Gray Turner e Cullen : ematomi rispettivamente ai fianchi e periombelicali post traumatici : Rottura dei grossi Vasi del retroperitoneo o loro digestione per pancreatite post traumatica ??? – Necessaria ecografia e\o TAC addome integrativa per la ricerca di raccolte nel Douglas e\o recesso epatorenale del Morrison oppure necessario Wah –out laparoscopico se non Laparotomia esplorativa urgente con laparostomia per la diagnosi ed il trattamento della Patologia ]

Semeriotica Chirurgica

Ispezione : Con la ispezione si valutano alterazioni morfofunzionali  degli organi del nostro organismo ; spesso in semeiotica chirurgica a tale scopo si utilizzano metodiche diagnostiche invasive [ laparoscopia – laoparotomia esplorative ]  e non invasive [ diagnostica per immagine prima indagine tra tutte la ecotomografia che dovrebbe essere di totale appannaggio del Chirurgo Diagnosta e Terapeuta] .

Oltre la sede anatomica precisa dove è ubicata la lesione,  la semeiotica  chirurgica deve definire le caratteristiche qualitative della lesione cioè la sua natura fisica e biologica che non sempre coincidono tra loro ; infatti non sempre una lesione cistica risulta benigna come non necessariamente una lesione solida deve avere natura biologica maligna .

Anche il Chirurgo come l’internista nel corsa della Ispezione valuta lo stato della cute e delle mucose visibili nella zona interessata dalla patologia .

Tumefazione :dopo averne stabilita la sede anatomica si valuta anche e soprattutto in semeiotica chirurgica la forma e le dimensioni cioè il volume [ spesso calcolato col teorema di Pitagora per l’ellissoide ] ed i limiti con la superficie .

S valutano anche qui i movimenti spontanei e fisiologici della tumefazione quando il paziente cambia posizione , effettua contrazioni muscolari , aumenta la pressione endocavitaria , inoltre si deve sempre valutare se tale tumefazione comprime arterie che irrorano la sede interessata dalla patologia.

• Nel corsodell’esame obbiettivo locale del paziente chirurgico si passageneralmente da un esame fisico non invasivo fino a mezzi chepossono essere estremamente invasivi [laparotomia, toracotomia,cervicotomia esplorative diagnostiche ] .

Palpazione: essa va effettuata dopo la ispezione che le fa da guida ed orientamento e si avvale della capacità visiva dell’esaminatore Medico  e mai paramedico [ Pena imputazione per violenza carnale e\o atti di libidine, in Italia ex Lege n.66/1966 Violenza sessuale ut in art 609bis.c.p. … ] ; con la palpazione a differenza della ispezione si sfrutta la capacità sensoriale tattile del Medico – Chirurgo ; tali manovre richiedono da parte del Medico Chirurgo una grande esperienza clinica ovvero tecnico – pratica e preparazione teorico propedeutica.

Tale palpazione può essere eseguita con un dito , due dita o con tutta la mano sfruttando le capacità tattili dei polpastrelli nonché secondo taluni autori poco accreditati in campo sanitario anche col dorso della mano ed altre parti del corpo per sfruttare le terminazioni nervose termotattili molto più sensibili in tali parti del corpo .

Purtroppo per essi nel termotatto viene meno il principio tecnico meccanico di palpazione intrinseco all’atto della pressione esercitata con i polpastrelli o il palmo della mano dove sono più rappresentate  le terminazioni nervose tattili superficiali e profonde o propriocettive necessarie queste ultime per effettuare l’esame fisico.

La palpazione può essere effettuata anche con ambo le mani ed allora si parla di palpazione bimanuale; con tale ultima manovra possiamo esplorare anche e con maggiore attendibilità diagnostica una cavità interna [ retto e vagina ] .

La palpazione a volte per non essere troppo invasiva ed indaginosa viene preceduta da anestesia  ed effettuata sotto analgesia della  zona interessata  dalla patologia e che deve essere esaminata , con la palpazione rispetto alla ispezione si determinano meglio e con maggiore precisione i limiti della lesione ed rapporti che essa contrae con i tessuti ed organi circostanti ; con essa si possono confermare i dati ispettivi oppure si possono integrare e perfezionare così da indirizzare ed orientare meglio il proseguimento dell’algoritmo diagnostico ed eventualmente terapeutico chirurgico.

Talvolta la palpazione può anche contraddire e smentire i dati ispettivi ed indurre a modificare il protocollo [ iter] diagnostico soprattutto nei casi di urgenza chirurgica .

Possiamo distingure una palpazione diretta o immediata da una indiretta intermediata o mediata da strumenti , con entrambe si prendono in considerazione la forma il volume [ dimensioni ] , i limiti e la qualità [ consistenza e margini ] rispettivamente della superficie della lesione e della natura della tumefazione di n.d.d..[ natura da definire ]

Infine bisogna rilevare e refertare i movimenti ovvero la mobilità della lesione patologica di n.d.d. presa in esame con sue eventuali pulsazioni dirette [lesiona vascolare ] o trasmessa [ lesione continua o contigua a strutture vascolari pulsanti in genere arteriose] .

Percussione: è prettamente di appannaggio del clinico Chirurgo tranne per la semeiotica del torace dove anche l’internista deve acquisire nel suo bagaglio tecnico diagnostico grandi competenze di ordine semeiotico del torace . Anche la percussione è un momento o meglio una manovra clinica che sfrutta le capacità tattili del medico chirurgo esaminatore ; tale metodica non è comunque applicabile a tutti gli esami diagnostici o meglio alla esplorazione di tutti i distretti anatomici e per tale ragione in genere il diagnostico internista la riserva e perfezione solo per il distretto toracico dove torna di inequivocabile utilità clinica.

Di solito tale manovra semeiotica viene utilizzata per dimostrare la presenza di contenuto aeree nelle cavità sierose [ es. scomparsa della ottusità epatica in caso di pneumoperitoneo ; iperdiafania toracica in caso di paziente enfisematoso o con pneumotoraace spontaneo e\o post traumatico etc.. ] o negli organi delle zona che viene percossa .

Anche tale metodica può essere diretta e\o indiretta ; abbiamo poi la percussione ascoltata ; le percussioni hanno caratteristiche peculiari infatti di esse si valuta come ben sa il buon musicista la intensità [ chiara o iperdiafona ; ottusa o adiafona come quella di coscia etc.. ] , la altezza od ampiezza del tono [ alto o basso ] , il timpanismo [ Timpanica o meno : ecogena] ed in taluni casi il ritmo pulsato in genere sincrono con gli atti della rivoluzione cardiaca quando questa trasmessa per diafonia.

La palpazione può essere superficiale o  profonda  come la percussione [ segno del fiotto addominale e del ballottamento e guazzo addominale ] .

Ascoltazione ed odorato : sono altri esempi di esami fisici che vengono esperiti prima di passare alla semeiotica con esami speciali ostrumentali .

Con la palpazione e la percussione combinate si possono valutare la fluttuazione e\o la pseudofluttuazione cioè gli urti di ritorno ed il ballottamento  con guazzamento di raccolte liquide nelle sierose toraciche ed addominali [ ascessi , trasudati etc.. ] od in logge anatomiche come l’area retrommammaria in caso di ascessi ; quando tyali manovre vengono integrate e combinate con la ascoltazione si possono apprezzare guazzamenti e borborigmi toracici ed addominali espressione di peristalsi intestinale con cui si escludono patologie che inducono ileo paralitico etc… .

Bisogna poi passa re alla disamina del dolore che il paziente patisce e lamenta ovvero presenta ed espone nelle sue caratteristiche semeiologiche ; dobbiamo dunque prendere in disamina la semeiotica del dolore di cui bisognerà valutare il tipo [ urente , lancinante , spastico –colico etc.. ] nonché la sua irradiazione  e ripercussioni fisiopatologiche.

TESTA E COLLO

L’esame obiettivo della Testa e del Collo prevedono una buona conoscenza anatomica di tali distretti del corpo Umano; solo dopo aver valutato la semeiotica del dolore in particolari zone e punti di repere [ trigger Zone o zone grilletto ] si passa alla semeiotica con l’esame obbiettivo locale di tale distretto anatomico .

CRANIO 

La base cranica consta di una fossa cranica anteriore , una fossa cranica media ed una fossa cranica posteriore.

L’esame radiografico del capo è molto importante ai fini della individuazione di specifiche patologie ossee e non ; possiamo fare radiografie con scansioni o radiogrammi antero - posteriori, latero - laterali ed oblique [ occipito mentoniere etc.. ].

Tra gli esami strumentali del capo ricordiamo oltre alla radiografia la cosiddetta stratigrafia cioè la TAC [ Tomografia assiale computerizzata] . Comunque oggi esistono numerosissime tecniche strumentali cje ci permettono di indagare il capo [ EEG , Ecografia , pneumoencefalografia ma soprattutto la RMN  etc…] .

La microcefalia consiste  in una testa conformata piccola rispetto al corpo ; l’oxicefalo di solito si presenta alla nascita  con il travaglio del parto [ presentazione di testa  o faccia ] per poi scomparire [ cefaloematoma da travaglio del parto in genere per applicazione di ventosa ] .

La Turricefalia consiste in un rialzamento del cranio a tipo torre con prevalenza dei diametri longitudinali su quelli trasversali ; abbiamo poi la brachicefalia , la macrocefalia , la scafocefalia e la dolicocefalia .

Non necessariamente questi vanno considerati come caratteri patologici del soggetto esaminato ; alla nascita il neonato presenta le classiche fontanelle bregmatiche e lambdoidee per la mancata saldatura delle ossa del cranio che in tale modo lo rendono idoneo al passaggio nel canale del parto .

Per tale ragione nel neonato a termine il cranio è ancora molto elastico per la apertura di tali fontanelle e la mancata saldatura  delle suture craniche [ fontanelle bregmatiche e lambdoidee ] ; distocie del parto possono verificarsi oltre che nelle nullipara con parto a termine [ spesso necessario assistere il parto con coni di Hagar efficaci per la dilatazione del canale del parto , ma il parto distocico risulta frequente anche nelle gravidanze post termine [ oltre la 32° settimana di gestazione ] e nelle donne diabetiche dove l’iperinsulinismo cagiona macrosomia fetale , gestazione post termine e  dunque saldatura delle suture craniche le quali rendono poco elastico il cranio e con minore compliance al canale del parto durante il travaglio del parto [ necessario qui il taglio cesareo ] .

Le circonferenze craniche  si valutano per tale motivo anche in era prenatale [ gestazionale ] del prodotto del concepimento , esse si valutano in base a particolari punti di riferimento [ punti di repere anatomici ] ; possiamo così rilevare quella massima e quella minima , essa varia a secondo della età  e della costituzione del soggetto esaminato .

Bisogna alla ispezione del cranio valutare la forma e le dimensioni [ volume/ grandezza ] e la simmetria  del capo; si esaminano le sopracciglia che con l’accrescimento aumentano di volume e foltezza ; a volte come  nell’ipotiroidismo e s. di Down esse possono mancare o essere estremamente assottigliate [ sono sottili per costituzione nelle razze orientali e mongole ] .

Le palpebre possono essere ptosiche [ palpebra superiore chiusa o semichiusa ] o lagoftalmiche [ palpebra superiore aperta con congiuntiva scoperta irritata e lacrimante ] ; una iniezione con irritazione congentivale [ iperemia ] si verifica in seguito a sollecitazioni chimica , fisica [ traumatica etc.. ] o biologica ; le sclere possono nell’ittero assumere un colorito giallo e non bianco , il fenomeno appare meno accentuato nel subittero [ bilirubinemia < 3 mgr /dl ma > 1.2 mgr/dl] ; tale fenomeno si verifica quando la [  ] di bilirubine nel sangue è superiore a 1-2 mg% ml.

La colorazione dell’iride varia tra i soggetti in funzione di caratteri ereditari geneticamente trasmessi secondo leggi Mendeliane [ leggi della dominanza o recessione di Mendel ] ; essa delimita la pupilla ed a volte si presenta discromica con punteggiature oppure i due occhi hanno colori diversi [ attenzione a coloro che usano lentine correttive di difetti di rifrazione : ipermetropia da cheratocono le quali possono anche permettere al soggetto di variare il coloro dell’iride ] .

Anche dopo interventi per glaucoma  o dopo cheratotomia radiale per miopia possiamo avere discromie reattive dell’iride che appaiono discontinue .

A volte la cornea può essere danneggiata da lesioni non visibili ; bisogna poi valutare la mobilità delle palpebre e dei bulbi oculari che possono essere ipertonici e\o ipotonici  in talune condizioni sia fisiologiche che patologiche .

Si deve poi valutare la pressione oculare dell’occhio o meglio dei bulbi oculari che può variare nell’arco della giornata ; la ipertensione oculare può portare a glaucoma e nei casi più gravi cecità per danni alla retina .

Per tale ragione all’esame oftalmoscopico , che non dovrebbe essere solo appannaggio dell’oculista specialista , si bvaluta il fondo oculare con la retina la quale può esere definita la spia delle condizioni del circolo cerebrale [ papilla da stasi di colore madreperlaceo o anemica in caso di ipertensione endocranica che ostacola la normale perfusione ematica cerebrale ] .

La retica  comunque  è una parte interna dell’occhio e come tale  è una parte ipervascolarizzata ; con tale esame oftalmoscopico la retina appare di colore rosso [ iperemica ] ; con essa si valuta anche il calibro , la disposizione e lo spessore dei vasi retinici .

CAVO ORALE

È ricoperto da una mucosa molto sottile e rosea che può spesso presentare alterazioni infiammatorie [ cheilite ] o congenite [ labbro leporino o cheiloschisi ] più spesso ancora infettive [ herpes simplex di tipo I o labialis anche se variazioni delle abitudini sessuali del soggetto possono far diagnosticare cheiliti  infettive da herpes simplex di tipo II o genitalis ] .

Frequrenti sono anche le cheiliti da disvitaminosi del complesso di tipo B [ B1-6-12] che caratterizzano talune sindromi di malassorbimento quali quelle del gastroresecato in cui viene meno la sintesi di fattore intrinseco da parte della mucosa gastrica resecata [ Cheilite associata ad anemia perniciosa per disvitaminosi del complesso B] .

Bisogna ispezionare le arcate dentarie che nol soggetto normale dovrebbero presentare complessivamente 32 denti i quali anche essi possono presentare gravi alterazioni ; si valuta dunque la mucosa della gengiva dove possono presentarsi emorragie ulcerose ad eziologia infettiva .

Si esamina infine la lingua del paziente  di cui si descrive la forma, la mobilità , si valuta poi soprattutto la mobilità ed il colore soprattutto del frenulo che in caso di ittero appare subito giallo come le sclere.

N. B. : L’ittero può essere valutato e diagnosticato solo con luce bianca naturale .

La mucosa linguale è molto diversa nelle varie parti della lingua ; si valuta se la mucosa è secca o arida [ tifo ] oppure desquamata , tumida , rossa  edematosa e patinosa cioè con una patina bianca che può poi assumere un colorito nero ; la lingua capelluta si ha quando le papille della lingua o linguali sporgono fuoni anche di qualche centimetro .

L’orofaringe presenta l’ugola anche essa con una mucosa rosea ; anche qui essa può presentare ulcere ; alla orofaringe si trovano le tonsille palatine che si possono presentare con una patina mucoide non sempre patologica , sicuramente patologica invece risulta un loro rivestimento puruloide o purulento .

Le orecchie  anche esse devono essere esaminate con diligenza e perizia dal clinico con l’esame obbiettivo ; il padiglione auricolare può presentare dei tofi da gotta  [ rigonfiamenti pieni di ac. Urico precipitato sotto forma di urati].

Bisogna con diligenza esaminate sia il meato acustico esterno che la membrana del timpano ; ciò si effettua agevolmente con uno strumento ORL [ otorinolaringoiatra o OTR ]detto otoscopio dotato di una fonte luminosa [generata da batterie] , Conviene in casi di sospetto clinico [S.di Duchenne, Down, Pierre Robin etc.. ] sempre procedere ad esame dell’udito che può essere esperito con prove fisiche e\o strumentali .

COLLO

La sua forma o conformazione individuale che varia da individuo ad individuo può essere :

1. Lungo
2. Corto
3. Largo
4. Stretto
5. etc..

la ispezione del collo va fatta ponendosi di fronte il paziente lateralmente o paseriormente facendolo giacere seduto su una sedia di circa 50-60 cm di altezza.

Si esamina la forma che normalmente dovrebbe essere cilindrico – rotonda e liscia ; si valuta di esso la circonferenza a livello della cartilagine Cricoide della Laringe , a questo livello si possono intravedere pulsazioni patologiche dovute ad aneurismi delle carotidi [ carotidei ] mentre dilatazioni non pulsanti possono derivare da diverticoli esofagei [Zencker ] , da lipomi , fibromi , fibrolipomi asintomatici con iperplasia ed ipertrofia de tessuto fibroso ed adiposo di tale distretto anatomico [ tumori benigni ] .

La palpazione delle carotidi si effettua ponendosi posteriormente o anche anteriormente al paziente e palpando con pollice ed indice lungo il margine anteriore del muscolo  sternocleidomastoideo .

Si valuta in tale modo la Ampiezza ed il sincronismo delle pulsazioni carotidee  bilateralmente ; oltre che aneurismi più di frequente si possono avere stenosi delle arterie carotidee che già con tale palpazione può essere rilevata ma va poi confermata da rilievi ascoltatori [ soffi carotidei ] e strumentali doppler e\o ecodoppler [ segni di accelerazione con turbolenza del flusso e flusso post stenotico ] .

Dunque oltre alla palpazione presso il collo si effettua la ascoltazione delle carotidi ; l’esame dei linfonodi si effettua con la palpazione e lo stesso vale per le ghiandole salivari e la Tiroide ; normalmente i linfonodi non sono palpabili a meno che non siano ingrossati [ sottomandibolari , sottomentonieri erroneamente considerati della faccia o splancnocranio  , retroccipitali o meglio sottoccipitali retonucali , i posteriori del collo o spinali cervicali , preauricolari , giugulari o laterocervicali  - sternocleidomastoidei , sopraclaveari]

La palpazione va fatta leggermente con i muscoli del paziente rilassari , il capo leggermente flesso in avanti e ruotato dal lato opposto a quello esplorato prima e dal lato sede della esplorazione per patologia ovvero  la sede della manovra poi .

Con la palpazione si valuta la localizzazione [ sede]  , la forma, la consistenza , le dimensioni e la dolorabilità di tumefazioni di n.d.d nonché la spostabilità della lesione sui pani sottostanti la sua giacenza ; le forme o tumefazioni sure sono molto pericolose e sospette [ maligne ] mentre le neoformazioni molli in genere conseguono a processi infiammatori e sono dolenti  a differenza delle lesioni neoplastiche benigne che si presentano molli-elastiche ed indolenti alla palpazione .

A volte tali forme molli per processi flogistici a carico delle loro capsule [ perilinfoadeniti ] esse si possono anche fondere tra di loro concorrendo a formare tumefazioni adenti en bloc… .

Presso il collo si effettua poi una diligente e peritale palpazione della TIROIDE qualora questa sia aumentata di  dimensione e consistenza .

La Tiroide normale pesa circa 30-50 gr ; si presenta grossolanamente simmetrica ed è molto vascolarizzata  [ arterie tiroidee superiori rami collaterali della carotide esterna ed inferiori rami collaterali della succlavia nel tratto prescalenico ] ; inoltre risolta pericolosamente per il chirurgo riccamente innervato dai nervi laringei inferiori o ricorrenti che decorrono spesso nel loro contesto anatomico .

In caso di ipertiroidismo aumenta la vascolarizzazione della Tiroide la quale palpata emette un fremito che ha un corrispondente ascoltatorio  rilevabile col fonendoscopio ; tale manovra ascoltatoria del collo va fatta sembre  mantenendo temporaneamente il paziente in apnea per evitare il disturbo della manovra semeiotica ingenerato dall’aria che passa per le vie aeree superiori [ laringe e trachea ] .

La ascoltazione delle carotidi in genere risulta normale [ soffio solo con stenosi emodinamicamente significative >al 75%  del lume del vaso : Vedi legge di Poiselle e Bernouille …. Idrodinamica applicata alla emodinamica ] mentre il soffia della Tiroide congesta ed ipervascolarizzat [ fremito palpatorio ] è segno clinico di ipertiroidismo ed ipervascolarizzazione  della struttura anatomica esplorata con corretta semeiotica medica e chirurgica [ Metodologia Clinica] .

Il soffio della carotide dunque è segno clinico di grave debilitazione e patologia carotidea ; la registrazione ecodoppler [dei TSA = Tronchi sopra aortici ] è una metodica strumentale [ Tecniche di Propedeutica Clinica ] che permette di valutare stenosi carotidee anche non emodinamicamente significative [ B-Mode ] ovvero < al 75 % del lume del vaso .

Possiamo poi effettuare una scintigrafia della Tiroide in altra sede della trattazione meglio argomentata  ed il dosaggio degli ormoni tiroidei T3-T4 e le lorro forme libere [ FREE : FT3 – FT4] , del TSH ipofisario e TRH ipotalamico [studio ormonale dell’asse ipotalamo ipofisario  per la d.d.d tra ipo ed ipertiroidismo primitivo e secondario ] .

La scintigrafia in passato veniva effettuata usando iodio radioattivo [ I131] oggi invece si usa il Tecnezio99pertectonato; infine anche per il collo come per il capo possiamo effettuare una TAC [Tomografia assiale computerizzata ] indagine oggi entrata in disuso per il suo elevato costo economico e sopiantata dalla moderna diagnostica per immagini [transilluminazione computerizzta con raggi fotonici etc.. ] .
 

TORACE

APP. RESPIRATORIO

APP. CARDIOCIRCOLATORIO

 

ADDOME

FEGATO

MILZA
 

APP. URINARIO

 

APP. GENITALE FEMMINILE

 

Bisogna anche in tali casi eseguire una accurata o meglio diligente e peritale anamnesi della paziente  di qualsiasi età essa sia , bisogna soprattutto con una prudente anamnesi familiare indagare se sussistono malattie ereditarie [ tare nel gentilizio ] , parti gemellari etc… .

Spesso anche dalle caratteristiche antropologiche del Visus [ Facies del paziente ] possiamo risalire ad una precisa tara genetica che comporta malformazioni o disfunzioni dell’apparato genitale femminile [ S. di Turner , klippel Feil = microsomia genitale ; Ipoplasia Mandibolare con S. Pierrè Robin = Ipoplasia uterina con ritardo di statura ; Facies Lunare = Cushing  con amenorrea o dismenorrea ] .

Con la anamnesi personale si chede alla paziente se è stata affetta da polisierositi [ Pleuriti , Peritoniti , Pericarditi ricorrenti = S. di Meigs da fibroma ovarico ]  oppure da TBC e\o LUE ed interventi sull’addome a cielo aperto o coperto [ celioscopia operativa e\o diagnostica] .

Bisogna poi informarsi e dunque chiedere se la paziente ha sofferto di malattie infettive come quelle esantematiche e prime tra tutte la rosolia  o la temibile toxoplasmosi che possono causare gravi malattie neonatali soprattutto se ci troviamo ad assistere una donna gestante ; nei casi sospetti bisogna indagare anche sul o sui partners della donna assistita [ indagine epidemiologica per TBC – LUE – HIV etc.. ] .

Bisogna dunque indagare sull’età del menarca della assistita ;  sull’andamento del ciclo mestruale , se è subentrato il cimaterio e da quanto tempo .

Si indaga poi se vi sono mestruazioni dolorose [ dismenorrrea] , se vi sono stati aborti , se sussiste leucorrea . ematorrea, disturbi associati dell’apparato urogenitale [ Infezioni ricorrenti e recidivanti delle vie urinarie associate a vulvovaginiti etc.. ]  come dunque conseguenza di patologie ginecologiche che spesso in donne a rischio possono anche cagionare IRA e necessità di emodialisi .

Molto spesso anche disturbi gastrointestinali possono in tali donne a rischio cagionare disturbi della sfera genitale [RCU – Morbo di Crohn – fistole ed ascessi perirettali ,  retto vescicali e\o rettovaginali  etc.. ] .

L’esame ginecologico si avvale soprattutto della ispezione e della palpazione ; con lo speculum oggi si effettua la ispezione vaginale oggi possibile anche nelle donne vergini con speculum di piccole dimensioni e fibre ottiche [broncoscopio o coledocoscopio ] per eseguire una colposcopia [ visione endoscopica della vagina e\o utero = Colpo isteroscopia ] .

Nella donna vergine con imene integro od imperforato può essere ammesso ed utile ricorrere alla esplorazione rettale che torna molto utile in tali donne per evidenziare raccolte nel cavo del Dougnìlas [ raccolte liquide trasudatizie e\o essudatizie purulenti / ascessuali etc.. ] ; inoltre sempre con la medesima manovra si può apprezzare nella vagina di donna con menarca e Imene Imperforato la raccolta ematica la quale deve essere subito evacuata incidendo con bisturi lanceolato [ lama n.11] l’Imene onde evitare un emoperitoneo.

Comunque con l’esame obiettivo generale si valutano segni di endocrinopatia [ adenomi ipofisari o surrenalici con Morbo o sindrome di Cushing etc.. ]; si valutano e studiano dunque i caratteri sessuali II [ secondari ] della paziente per valutare se la patologia gginecologico è solo un fenomeno patologico locale o rientra nel contesto di una patologia sistemica [ disendocrinia  etc.. ] .

Certamente l’esa,e ginecologico in tali soggetti riveste un ruolo di primaria e spesso prioritaria importanza clinica , va eseguito su lettino ginecologico con docca a cosce aperte [ posizione ginecologica ] che talvolta può falsare i punti di repere uterini soprattutto se alla visita ginecologica si associa una ecografia endocavitaria  della paziente posizionata in posizione ginecologica.

L’ispezione della paziente va perfezionata osservando prima le mammelle e poi l’addome della paziente ; si guardano dunque i genitali esterni [ ipertrofia nelle superfemmine XXX ed ipotrofia congenita  nelle donne Turner X0 dei genitali esterni  o iatrogena delle grandi labbra : pluripara ipertrofia  , ipotrofia  e distrofie  della senescenza e climaterio etc.. ] .

Delle piccole labbra si valuta il colorito  e le eventuali alterazioni distrofiche e\o discromiche [ leucoplachia diabetica e\o del climaterio , iperemia da vulvovaginite ; distrofie da trattamenti estetici con botulina  etc.. ] .

Si valuta attentamente  eventualmente con fonte luminosa e sistema otico di ingrandimento l’Imene facendo tossire la paziente o invitandola alla manovra di valsalva per fare diagnosi di verginità o illibatezza ovvero di deflorazione recente o passata [ casi medico legali di Violenza sessuale , imenoplastiche fraudolenti per cause matrimoniali etc.. ] .

Dunque dell’Imene si valuta l’integrita che andrebbe sempre relazionata anche per scopi medico legali la forma e la elasticità dell’imene ; si ricercano poi tumefazioni e polipi , tumori , distrofie , flogosi , foruncoli ed eventuali condilomi acuminati … .

La ispezione vaginale viene effettuata nelle donne con imene non intatto ovvero non integro [ deflorato ] perché la sua rottura può essere considerata in sede giudiziario un danno grave [ lesione personale grave se non gravissima quando comporta sequele psichiche permanenti nella paziente : Tossicomania da disturbi comportamentali  etc… ] ; tuttavia oggi con le dovute cautele utilizzando speculum per donna Vergine e il sopra argomentato strumentario a fibre ottiche tale esame ispettivo può con relativa sicurezza essere eseguito anche in donne illibate.

Si allargano le grandi labba con pollice ed indice e si introduce in vagina attraverso la vulva o l’orifizio dell’imene integro lo speculum ; la palpazione od esplorazione bidigitale della vagina in genere viene eseguita soltanto nella donna con imene non integro tramita la classica manovra della Pistola [ dito indice e medio in vagina e pollice sul pube ]; nella donna vergine si può eseguiae la visita tramite manovra bimanuale con esplorazione rettale [ dito indice ] e palmo della mano controlaterale sull’ipogastrio .

Con la manovra della pistola lentamente e con cautela si raggiunge con indice e medio di mano lubrificata e protetta da guanti in lattice [ ex art 3 L.52/1996 s.m.i. in materia di norme vigenti che regolamentano la tutela e protezione degli operatori sanitari] il collo uterino dove si valuta la porzio ovvero il fornice vaginale che si forma presso il collo uterino.

Si apprezzano così la consistenza dei tessuti della vulva e della vagina che variano in funzione delle fasi del ciclo mestruale nella donna fertile e sono funzione della stessa età biologica e cronologica della donna esaminata [ pre o post climaterio o menopausa] .

Si apprezzano con tale manovra la presenza di tumefazioni delle grandi labbra [ cisti del Bartolini ] nonché i movimenti della vagina ; si valuta dunque la dolorabilità , la forma ed il volume del collo uterino ; si apprezza dunque la porzio dove si possono avere materiali in espulsione e le eventuali irregolarità  congenite e\o acquisite del collo uterino.

I fornici vaginali sono 4 collocati ai punti cardinali e questi sono esaminati nella loro profondità aiutandosi con la mano libera dell’esaminatore che preme [ palpa ] sull’addome [ regione ombelicale e\o ipogastrica , fosse iliache etc.. ] .

Si valuta dunque la posizione e volume dell’utero , la sua superficie , consistenza e dolorabilità soprattutto del fondo palpato sull’addome .

Dopo la esplorazione vaginale si torna con lo speculum ad ispezionare la porzio uterina eventualmente aiutandosi con una fonte luminosa ed un sistema di specchi riflettenti la luce .

Lo speculum è uno strumento in acciaio inossidabile, oggi ne esistono in commercio prodotti di materiale plastico disposable , costituito da due valve divaricatrici unite da viti metalliche o di plastica che permettono la visualizzazione della porzio aprendo ed allargando le 2 valve ; tali strumenti oggi in commercio ne esistono di varie misure  e non si ammettono più prodotti dalle dimensioni universali od autoregolabili [ viti con cremagliere di scorrimento etc.. ] di basso costo e disposable [ materiale plastico ] anche se possibile loro riciclaggio e sterilizzazione in ossido di etilene o betadine ginecologico [ polivinil pirrolidone Iodio ] ovvero con barrycidal [ circa 15-20 minuti ] .

Lo strumento va introdotto lentamente a valve chiuse fino al collo uterino ; qui vengono aperte le valve e si procede alla ispezione con una fonte luminosa posta alle spalle dell’esaminatore o lateralmente alla paziente con specchio riflettente posto sul capo del ginecologo .

Con lo speculum si studia il colorito della parte vaginale ed eventuali patologie qui presenti durante le fasi di estrazione dello strumento ; prima di tale fase si valutano eventuali secrezioni della porzio e della vagina , presenza e forma di polipi [lesioni polipoidi] presso il collo uterino e la porzio eventuale presenza di ulcerazioni [lue – neoplasie – CIN etc..] .

La esplorazione rettale va in genere effettuata e riservata per le donne Vergini ovvero con Imene integro ; tale manovra anche se ben eseguita non ci da informazioni ovvero dati perfetti come la ispezione ed esplorazione vaginale ; comunque in caso di gravi dubbi diagnostici e condizioni gravi della paziente [ imminente pericolo di vita ] come neoplasie infiltranti , si procede anche in tali soggette ad esame per via vaginale , ovviamente laddove possibile ottenendo il consenso informato della paziente oppure il consenso presunto se la paziente non cosciente [ in coma  o coma farmacologico , anestesia etc.. ] .

Tale operazione si esegue in genere con la paziente sul lettino ginecologico in posizione ginecologica con l’indice munito di guanto di protezione e lubrificato con creme anestetiche o solvente oleoso ; con tale eplorazione si apprezza in tale posizione ginecologica subito il collo dell’Utero ; la parte dell’Utero si valuta con manovra bimanuale [ palpando in concomitanza l’addome ] ; si valuta così lo sfondato del Douglas [ recesso retto uterino ] , si valutano poi i legamenti sospensori della vagina e utero [ uterosacrali ] ed i PARAMETRI o legamenti cardinali dell’Utero e vagina .

 

ESAMI SPECIALI :

 

Dopo l’esame obiettivo e strumentale si procede con gli Esami Speciali :

• Esamebatteriologico :

Si esegue sulle secrezioni vaginali , uterine ed uretrali ; tale esame va effettuato strisciando a fresco su vetrino il secreto alla ricerca in genere del temibile Tricomonas ; si possono anche usare speciali colorazioni .

Certamente l’esame più corretto ed attendibile è quello eseguito con tampone vaginale eseguibile anche su donna vergine che ci consente di eseguire un antibiogramma e dunque una terapia antibiotica mirata [vedi  levitico par. 15-20 ; - prescrizioni sanitarie –]

• Esamecitologico del secreto vaginale :

Rappresenta un ulteriore esame speciale ; si può così effettuare una diagnosi  corpocitologico [ le cellule di esfoliazione ci indicano lo stato ormonale della donna esaminata , oppure una diagnosi oncologica [ grado di atipia delle cellule esfoliate = Test di Papanicolau : PAP test  che ci da informazioni circa la esistenza di neoplasie dell’Utero ] .

Possiamo eseguire una diagnosi cito – ormonale eseguendo prelievi in genere al 1/3 superiore laterale della parete della vagina ; direttamente sul collo uterino o sulla porzio si esegue invece la diagnosi oncologica di Displasia grave o CIN [Cervical intraepithelial Neoplasm ] col test di colorazione di Papanicolau

N. B.: Il PAP Test erroneamente viene  considerato un test per la verifica della presenza di infezione da papovavirus solo perché etichettato come PAP test per quanto in genere la CIN risulta con maggiore frequenza epidemica associata alla infezione da herpes Virus simplex di tipo II [ genitalis] e non associata con la medesima significatività statistica con la infezione da Papovavirus..

Dopo tali indagini manuali di laboratorio si procede allo studio e dosaggio degli ormoni circolanti e la lorro presenza nelle urine con i lorro cataboliti [ 17 – chetosteroidi urinari cataboliti degli ormoni sessuali steroidei ] .

Tali ormoni agiscono su organi bersaglio [ target ] dove inducono variazioni morfofunzionali a carico dello stesso organo bersaglio,  in genere le gonadi [ ovaia ] e l’Utero .

Si valuta dunque nella donna fertile ed in ,menopausa [ più raramente nelle bambine in età prepuberale ]  la secrezione dell’ormone gonadotropo , degli androgeni , estrogeni e progestinici .

Tali prelievi e dosaggi ovvero esami ematochimici ormonali vanno eseguiti nelle varie fasi della funzione ormonale della donna , o omonale femminile ; dopo tali esami e dosaggi si passa alla isterometria, cioè alla misurazione con sonda metallica flessibile ed estremità bottonuta dei diametri della cavità uterina . oggi tale esame indaginoso è stato soppiantato dalla meno cruente isterometria ecografica con ultrasuoni ; la isterometria con isteroscopia tuttavia ancora oggi risulta indagine utile ed attendibile per eseguire prelievi bioptici di endometrio e miometrio ovvero di materiale uterino , l’operazione diagnostica va eseguita con pinze o grasper ; con essa si può fare diagnosi esatta ed ad elevata attendibilità diagnostica di patologia di organo .

Tali prelievi con pinze bioptiche vanno fatte sulla porzio , collo uterino [ cervice ] , canale cervicale e cavità uterina ossia sulla mucosa del corpo uterino solo in caso di dubbio diagnostico .

 

Radiologia – Isterosalpingografia :

 

Altra metodica utile ed efficace sia dal punto di vista diagnostico che dal punto di vista terapeutico in numerosi casi risulta la isterosalpingografia per lo studio contrastografico radiologico delle TUBE ; con tale esame si esegue una insuflazione di aria entro le tube soprattutto se stenosate .

Difatti la  stenosi tubarica spesso associata a sinechie uterine [ S. di Asherman]  è responsabile del 15-20 % dei casi di infertilità della donna , si  ricorda invece  che nel 60 % dei casi la infertilità della donna è cagionata da aborti e fattori immunologici legati alla immunizzazione della stessa vs antigeni del suo partners , tale fenomeno risulta tanto più frequente quanti più partners nella sua vita ha avuto la donna .

Il Fenomeno si verifica in genere con numero di partners >a tre o anche uno solo dopo circa 12-24 mesi di esposizione, contatti e\o rapporti sessuali tra mucose . Necessario è qui eseguire nella donna il MAR test ossia il Mixed Adsorbent Reaction Test per verificare se sussiste incompatibilità immunologica tra i partner testati, in genere tali donne risultano immunizzate per cross reattività verso più partners o gruppi familiari di partners….[Vedi Pescetto- Perinotto] ed il titolo anticorpale da ella sviluppato tende a ridursi solo dopo almeno 2 anni di astinenza da contatti sessuali o non col suo Partner abituale o suo gruppo di partners , per accelerare tale fenomeno si consiglia alla donna di avere solo contatti sessuali  e non protetti da condom per un rapido ripristino della fertilità immunologicamente mediata. .

Dunque con la isterosalpingografia si insufla CO2 con un particolare apparecchio o device [ insuflatore a pressione graduata  usato anche per indurre il pneumoperitoneo in chirurgia laparoscopica] ; tale indagine va eseguita sempre tra il 7° ed il 12° giorno del ciclo mestruale della donna fertile cioè nei classici giorni fertili del ciclo mestruale .

Con tale indagine si mostra la pervietà o la ostruzione delle tube [ stenosi tubarica] ; inoltre la insuflazione forzata o alta pressione può esplicare azione terapeutica in quanto può aprire  delle pervietà nelle aree di stenosi delle tube .

Si consiglia dopo tale procedura di evitare rapporti sessuali col partner alla donna trattata per evitare gravidanze extrauterine ; si consiglia di tentare la fecondazione naturale dopo almeno 3 mesi ed eventualmente assistita in vivo dopo almeno 6 mesi ricordando che le tecniche di fecondazione assistite in vivo sono sempre a rischio di gravidanze extrauterine  a differenza delle più sicure ed efficaci tecniche in vitro.

Con tale tecnica della isterosalpingografia dunque bisogna ricordare che si introduce aria in addome [ peritoneo ] che indica la normalità delle tube o l’eventuale successo terapeutico della metodica in caso di stenosi tubarica o S. di Ashermangià accertate [ rottura delle sinechie uterine in genere da infezioni croniche dell’apparato genitale femminile].  Comunque in caso di sterilità della donna le indagini radiografiche vanno fatte con cautela per i danni che nella donna le radiazioni ionizzanti possono cagionare soprattutto sulle gonadi [ ovaia] ; esse in genere vanno fatte schermando l’Utero e gli annessi quando necessarie per altre patologie di organi pelvici ; con la radioplogia standard del bacino o pelvi si valuta la presenza di immagini radiopache [ neoplasie con segni di colliquazione e calcificazioni interne ]e non tanto le radiotrasparenti [ lesioni cistiche espansine delle ovaia in genere ] che meritano un approfondito e peritale esame ecografico spesso momento interventistico della lesione oltre che diagnostico.

Dunque le immagini radiopache sono segno clinico radiologico di calcificazioni di cisti dermoidi [ teratomi e teratocarcinomi cistici ] che possono nel loro interno presentare anche inclusi dentari da difetto embriogenetico [ tumori disontogenetici in genere ad evoluzione maligna ] .

Con la isterosalpingografia viene introdotto un mezzo di contrasto tramite gli isteroiniettori ; il reflusso del m.d.c. è bloccato con un cono metallico che occlude l’orifizio uterino , sono cos’ evidenziati all’esame radiografico le Tube e l’utero. L’esame isteroradiologico può anche essere effettuato in scopia e dunque Televisivamente documentato e registrato per la sua archiviazione a scopo medico – legale .

In 10 minuti circa dopo la introduzione del m.d.c. liquido si evidenzia con tale esame gli organi target della esplorazione ; la indagine trova controindicazioni in gravidanza , flogosi attive, allergie soprattutto verso m.d.c. [ mezzi di contrasto allo iodio ] , metrorragie , malattie sistemiche [ diabete mellito  etc.. ] ; si esegue 7-9 giorni dopo il termine del ciclo mestruale.

 

Ecografia :

 

In ostetricia è indagine strumentale molto importante clinicamente , qui essa permette a bassi costi remunerativi e clinici lo studio dell’embrione dal 2° mese di gestazione  e del feto dal 3° mese di gravidanza con riconoscimento del sesso del prodotto del concepimento spesso dato clinico molto importante per avviare indagini genetiche per la diagnosi prenatale [ amniocentesi ] di malattie genetiche legate al sesso [ eterocromosomiche recessive e\o dominanti ] .

La indagine torna utile fino al 9° mese di gestazione o gravidanza anche per la diagnosi di malattie congenite non genetiche come le cardiopatie congenite , anche qui la diagnosi prenatale torna utile per programmare un intervento terapeutico perinatale se non prenatale con moderne tecnologie ; la indagine consente anche di individuare precocemnte malformazioni non geneticamente determinate [ difetti dello sviluppo ontogenetico del prodotto del concepimento ] come quelle della vie urinarie [ oligoidramnios ] o del canale gastroenterico [ polidramnios : atresie esofagee , stenosi ipertrofiche del piloro etc.. ] .

In ginecologia la ecotomografia torna utile clinicamente ed è utilizzata per identificare con tecnica diagnostica incruenta e non invasiva malformazioni uterine congenite [ ipoplasie , setti  etcc.. ] od acquisite [ Sinechie , latero versioni o flessioni etc.. ] da patologie dell’utero .

Può essere effettuata in elezione a vescica piena dopo carico idrico di circa 1-1.5 litri di acqua o se ciò mnon dovesse risultare possibile [ IRA – IRC  etc… ] previa cateterismo vescicale della paziente  per agire a vescica repleta.

La procedura diagnostica può dunque essere eseguita per via addominale [ con sonda convex o settoriale da 3.5-5 Mhz =internistica] oppure per via transvaginale [con onda endocavitaria ginecologica radiale o trasversale a 45°da 7-8 Mhz].

Dunque la indagine può essere eseguita per via transaddominale usando come finestra acustica la vescica repleta oppure per via endocavitaria anche senza utilizzare la vescica come finestra acustica ovvero con sonde endovaginali , endorettali ed endovescicali usando in quest’ultimo caso speciali testine o microsonde endoscopiche che fungono da emittenti e riceventi di ultrasuoni [ trasduttori elettromeccanici e meccanoelettrici ] introdotte in tale viscere cavo [Vescica come l’esofago, lo stomaco il colon etc..:Sonde ecografiche radiali endoscopiche per ecografia endocavitaria]

 

Celioscopia :

 

Oggi è sicuramente la più moderna e tecnologicamente avanzata tecnica diagnostica e terapeutica di cui può disporre l’esperto Ginecologo e Chirurgo Generale o Addominale ; consiste tale tecnica laparoscopica nell’introdurre un apparecchio ottico [ Ottica  collegata a fonte luminosa ] attraverso un foro creato con Trocar nella parete addominale [sottombelicale  con Visiport Possibilmente onde evitare lesioni dei visceri addominali ] previa creazione di uno pneumoperitoneo a 14 mm Hg.

Note di tecnica :

Lo strumento ottico connesso a telecamera [ Tecnica diagnostica e terapeutica  videoassistita ] dunque viene introdotto in cavità peritoneale  dopo aver creato un pneumoperitoneo diagnostico insuflando aria con ago introdotto in sede sottombelicale prima della introduzione del trocar tipo Visiport.

La indagine o trattamento videoassistito va eseguito in anestesia generale del paziente e solo in casi rari in anestesia locale [ laparoscopia solo diagnostica ] o meglio peridurale .

Tale indagine può essere sia diagnostica che curativa o terapeutica , viene preferita per il trattamento mininvasivo delle cisti ovariche che possono in tale modo essere trattate con tecnica conservativa in maniera più efficace e sicura del trattamento ecoguidato anche se con metodica più cruenta ma meno invasiva di quella a cielo aperto ; quest’ultima sicuramente più efficace e preferibile in cado ci cisti ovariche endometriosiche e\o neoplastiche accertate preoperatoriamente .

Con la celioscopia le cisti ovariche semplici e benigne possono essere aspirate con puntura evacuativa , si può eseguire una biopsia del corpo dell’utero  in caso di fibroma e la metodica può essere usata per lo studio e trattamento di  gravidanza e extrauterine .

Svantaggi della metodica e suoi inconvenienti o complicanze possono essere embolie gassose con induzione di pneumoperitoneo a pressione > 14 mm Hg , emorragie intestinali e lesioni di visceri addominali quando i trocar , i grasper e le pinz sono utilizzate da personale sanitario inesperto e non addestrato ovvero privo di capacità tecnico applicative e di competenze MICROCHIRURGICHE .

 

Isteroscopia :

 

Ricapitolando con la isteroscopia  si osserva direttamente  la cavità dell’utero  per via endoscopica  dopo aver introdotto un endoscopio [ isteroscopio ] , mentre con la celioscopia la sonde con ottica per la scopia viene introdotta in cavità celomatica o peritoneale .

 

Nuove tecniche Diagnostiche per Imaging :

 

nei casi più gravi e complessi , soprattutto in emergenza [ urgenza differita ] si  può ricorrere alla esecuzione di una TAC per la diagnosi di patologie ginecologiche ; indagine costosa in termini remunerativi [ economici ] ; essa ci permette di valutare la forma dell’Utero e dei suoi annessi [ Tube et Ovaia ] .

Lo studio della paziente ginecologica con la RMN [ Risonanza Magnetica Nucleare ] è ancora in via di sviluppo , soltanto in elezione essa trova scarsa applicazioni cliniche [ S. Meigs : Micro Fibroma ovarico con polisierosite ; krukemberg : Metastasi ovariche per caduta da ca dello stomaco spesso in d..d con Ca del Pancreas etc..]
 

APP. GENITALE MASCHILE

 

Anche qui la Anamensi è importante  come la ispezione e la palpazione all’esame obiettivo del paziente ; esso va effettuato in ambiente ben illuminato e riscaldato onde evitare riflessi come quello cremasterico che possono inficiare la semeiotica  nelle sue varie fasi sequenziali .

La valutazione non va limitata ai soli genitali esterni  ma va estesa alla prostata , vescicole seminali con ispezione rettale del perineo posteriore ed esplorazione rettale digitale [ palpazione ] per poi eseguire mirati esami strumentali [ecografie – biopsie etc.. ] .

Ispezione :

La ispezione va effettuata prima in posizione eretta e poi in decubito supino , si valutano il volume dei genitali esterni [pene e testicoli ] ed eventuali alterazioni morfologiche [ conformazioni ] che spesso possono inficiare la capacità a procreare [ fertilità e\o Potenza sessuale ] del soggetto come ipospadie  epispadie , fimosi serrate, parafimosi e\o frenuli corti etc… .

Dunque l’incurvamento dell’asta può essere congenito [ ipo \ epispadia ] o acquisito [ induratio penis = Priaprismo da LMC e\o diatesi ipercoagulativa – neoplasie del pene o Verga etc.. ] .

La ipospadia può essere di diverso grado e consiste nello sbocco anomalo dell’uretra sulla faccia ventrale dell’asta ; nei casi più gravi essa comporta impotenza coeundi e generandi nei casi meno gravi solo impotenza generandi se non si ricorre alle tecniche in vivo od in vitro di fecondazione assistita.

Nella epi o iperspadia l’uretra sbocca sulla faccia dorsale del pene o verga [ Asta ] in genere è associata a macrosomia genitale e come la ipospadia nei casi gravi essa comporta impotenza coeundi e generandi nei casi meno gravi solo impotenza generandi se non si ricorre alle tecniche in vivo od in vitro di fecondazione assistita.

La fimosi consiste nel restringimento di maggiore [ serrat ] o minore grado [ parafimosi ] del prepuzio che rende impossibile o difficoltosa la scoperta del glande ; può provocare nei casi più gravi e nelle categorie sociali più indigenti balanopostite e disturbi della minzione raramente anche impotenza coeundi  soprattutto nelle partner vergini .

Dunque con la semplice ispezione si valuta anche la presenza di una parafimosi ; in tale caso frequente è lo strozzamento del glande che esprime la impotenza coeundi del soggetto nel rapporto sessuale con partner donna vergine od omosessuale [ spesso oggetto di dispute medico legali ex art 609 bis c.p. etc.. ] ; in tali casi l’edema del prepuzio che rimane bloccato alla base del glande strozzandolo ed inducendo detumescenza antalgica dell’asta [ impotenza coeundi ] consente anche di dimostrare dal punto di vista medico legale la innocenza del soggetto spesso incolpato di violenza sessuale la quale non ammessa nei maggiori paesi civili [USA–Spagna]sine penetratione .[Sine penetratione sine violenza] .

Con la ispezione  si valutano tumefazioni degli organi genitali esterni ; di esse si considerano la forma , il volume , la sede , i limiti , la superficie, la spostabilità spontanea ed i rapporti anatomici con le strutture continue e\o contigue.

Tali tumefazioni possono essere molto dannose per la fertilità ovvero per la capacità a procreare dell’individuo  come le eventuali lesioni di continuo che in tale sede anche vanno valutate con perizia e diligenza nella loro  sede , volume , dimensioni e fondo , sempre con la ispezione si valuta la presenza di secrezioni spontanee che spesso fuoriescono da ulcere e\o dall’uretra.

Dello scroto si valuta la forma , le dimensioni , la presenza di tumefazioni e\o lesioni di continuo , il volume etc… ; la forma ed il volume dello scroto vanno esaminate ed ispezionate in posizione eretta ; la forma generalmente è Piriforme con la parte di sinistra in genere più pendula  anche se la inserzione dei vasi spermatici di destra risulta più bassa ] .

Le variazioni diforma e\o di volume possono essere mono e\o bilaterali e possono conseguire ad anasarca [disprotidemia – insufficienza epatica con ipoalbuminemia ed ascite = cirrosi epatica etc.. ] ; enfisema sottocutaneo diffuso [perforazione di diverticolo sigmoideo – laparoscopia diagnostica e\o terapeutica etc.. ] ; edemi od ematomi sottocutanei [ in genere post traumatici e\o chirurgici da diatesi ipocoagulativa del paziente  etc.. ] ; per la presenza di ernie permagne inguinoscrotali con perdita di domicilio , affezioni benigne [ cisti del didimo ] o maligne [neoplastiche] del testicolo , nel varicocele [ congenito o primitivo e secondario od acquisito : Neoplasie renali etc.. ] del sistema venoso del testicolo  o plesso pampiniforme [ causa di aumento di volume omo e raramente – 8-10% dei casi bilaterale].

Di solito lo scroto è iperpigmentato con molte pliche , ricco di ghiandole sebace [ che possono infiammarsi ] , con cisti sebacee multiple sullo scroto le quali nell’animale mammifero secernono un secreto necessario per attirare ed eccitare la femmina che annusa .

La presenza di tumefazioni portano a variazioni di volume dello scroto con i movimenti del paziente ; alla ispezione per valutarle bisogna far tossire il paziente o fargli aumentare la pressione del torchio addominale [ manovra di valsalva ] .

La tumefazione da idrocele comunicante [ spesso associato ad ernia inguinale obliqua esterna  per mancata chiusura del dotto onfalo mesenterico ] si forma dal basso verso l’alto  e si svuota in posizione clinostatica sollevando lo scroto mentre la ernia da sforzo si forma con la manovra di valsalva o facendo passare il paziente dalla posizione supina a quella eretta dall’alto verso il basso e non si riduce se non si procede con la palpazione manuale del paziente : il  secondo momento semeiotico dei genitali esterni del soggetto esaminato .

 

Palpazione :

In genere conferma  e completa ma può anche smentire i dati dell’ispezione ; per tale motivo va eseguita bilateralmente.

In caso di tumefazioni del pene è importante rilevare :

1. iltermotatto
2. lasuperficie della tumefazione
3. lasollevabilità in pliche della cute sovrastante la lesione din.d.d.
4. laconsistenza
5. ladolorabilità
6. lariducibilità
7. lapulsatilità
8. rapporticon strutture contigue
9. linfonodiinguinali
10. concomitanti lesioni del perineo anteriore

Nell’esaminare lo scroto si ricerca prima la tonaca vaginale  la quale quando normale si lascia pizzicare alla manovra del pinzettamento con indice e pollice ; successivamente si pinzetta delicatamente la parte anteriore del testicolo che normalmente sfugge alla presa o pressione manuale lasciando tra le dita gli involucri [ Dartos – Tonaca vaginale comune e propria ] che lo rivestono e la vaginale comune [ foglietto parietale della tonaca vaginale ] .

Se si aumenta la pressione manuale anche questa tonaca vaginale comune sfugge con uno scatto come se le dita scendessero un gradino ; ciò ovvero tale manovra risulta impossibile da compiere in caso di neoplasie e di versamenti .

La presenza di liquido nelle tonache vaginali [ idrocele comunicante nella vaginale propria  e idrocele non comunicante nella vaginale comune in genere ] si evidenzia stringendo il testicolo tra i due posllici o tra pollice ed indice e cercando il fenomeno della fluttuazione  con i due indici o tra le due dita di una sola mano [ pollice opponente e dita indice e medio ] .

Il didimo si palpa col pollice mentre le altre dita della mano palpatrice si pongono nella parte posteriore dello scroto ; si apprezza così la forma ovale della struttura anatomica , il suo orientamento [ asse maggiore in basso o posteriormente ] , il volume , la superficie [ liscia normalmente , irregolare nelle neoplasie maligne ], la consistenza [ molle elastica ] , la dolorabilità alla pressione , i rapporti con le strutture continue e\o contigue.

L’epididimo situato posteriormente e superiormente al didimo [ testicolo ] si palpa seguendo col dito il solco che separa il didimo dall’epididimo .

Tale solco non si apprezza in caso di versamento nella tonaca vaginale o di processi infiltrativi [ neoplasie testicolari o del didimo ] ; l’epididimo va palpato con diligenza e perizia tutto fino alla sua confluenza nell’ansa del deferente all’orifizio inguinale esterno [ anello inguinale esterno ] . Normalmente si apprezza facilmente il deferente che si apprezza come un sottile cilindretto consistente ; in questa sede si possono apprezzare lesioni cistiche di  consistenza elastica [ cisti dell’epididimo da mancata chiusura degli anelli del Ramodene = Cisti benigne disontogenetiche ] oppure cataste venose che depongono per un varicocele primitivo da diselastosi venosa oppure secondario a neoplasie renali le quali a destra infiltrano la vena cava inferiore ed a sinistra la vena renale impedendo il fisiologico drenaggio venoso testicolare o gonadico maschile.

Dunque si tratta di varici o meglio vene ectasiche consistenti e ben palpabili  il posizione eretta mentre in decubito supino scompaiono [ I-II grado ] o si riducono di dimensioni [ III – IV grado ] .

Riscontro rettale [ Esplorazione rettale ] :

La manovra si esegue con la introduzione del dito indice lubrificato e protetto da guanto in lattice nel retto fino a 4-5 cm esplorabili .  Sulla superficie anteriore della ampolla rettale si apprezza la prostata come una formazione del volume e forma di una castagna con due lobi divisi da un solco mediano , la struttura si apprezza uniforme , liscia e non dolente nel soggetto normale fino a 40 anni di età .

Dopo tale età le sue dimensioni fisiologicamente tendono ad aumentare e si apprezza sulla parte mediana in genere un terzo lobo [ lobo medio ] per la fisiologica ipertrofia prostatica che caratterizza la piena maturità sessuale dell’uomo fertile ; si tratta dunque della Prostata ovvero di una ghiandola esocrina le cui variazioni della sua struttura oltre quelle sopra descritte è da considerare patologica .

La palpazione delle vescicole seminali risulta difficile ma va sempre tentata ; a tale uopo il dito esploratore deve passare sopra ovvero oltre il margine superiore della prostata  e spingere il polpastrello avanti  e lateralmente da entrambi i lati .

Le vescicole si apprezzano e mostrano alla indagine strumentale ecografica con sonda endocavitaria come due corpicciuoli di consistenza molle elastica e divergenti verso l’alto , tale valutazione richiede almeno 10-15 giorni di astinenza del paziente e dopo tale manovra [ massaggio prostatico ] il paziente può presentare tenesmo rettale [ evitabile usando lubrificante anestetico : Luan – Nefluan etc.. ] e liquido seminale e\o prostatico nelle urine che in tale modo possono essere esaminate per escludere prostatiti infettive [ esame batteriologico delle urine e urinocoltura  dopo massaggio prostatico da associare sempre a spermiocultura per fare d.d. tra prostatite ed epididimiti infettive…. ] .

 

ESAMI SPECIALI

 

Strumentali :

Le punture esplorative soprattutto se eseguite sotto guida ecografica o TAC sono utilissime per la diagnosi di numerose affezioni esplorate ; campi di applicazione dove il momento diagnostico sposa con grande efficacia clinica quello terapeutico risulta proprio la patologia dello scroto e deo suo contenuto [ idrocele , cisti , tumori etc.. ] .

Il liquido aspirato con una comune siringa viene sottoposto ad esame chimico – fisico e spesso già il suo colore ci permette di fare diagnosi .

Biopsia :

Si usa per lesioni dubbie del testicolo  e della prostata ; quella per il testicolo va fatta o a cielo scoperto o per via transcutanea [ ecoguidata ] .

La prima è certamente da preferire perché priva di rischi e con sicuri risultati più attendibili dal punto di vista diagnostico.

Transilluminazione :

La indagine si esegue associando l’organo attraverso un cilindro di cartone mentre dal lato opposto si applica una sorgente luminosa . Nell’idrocele la luce passa perfettamente ed è ben visibile il profilo del testicolo .

La luce non passa nella pachivaginalite e nei tumori del testicolo , seminomatosi e non seminomatosi .

 

Esami radiologici :

In condizioni normali l’esame diretto [ Rx standard] non consente di apprezzare immagini riferibili agli organi genitali . Calcificazioni possono interessare  testicoli in condizioni patologiche [ Tumori non seminomatosi e disontogenetici : teratoma e teratoca cistici con inclusioni dentarie ] ; lo stesso discorso vale per la prostata  [ in questo caso le calcificazioni si proiettano a livello della sinfisi pubica] ; le vescichette o vescicole seminali la verga etc… anche possono essere sede di calcificazioni [ seminoliti da prolungata astinenza sessuale e alterato metabolismo del calcio, priaprismo da diatesi ipercoagulativa e trombosi dei corpi cavernosi etc.. ] .

I mezzi di contrasto usati per lo studio dell’apparato genitale maschili possono essere gassosi e\o liquidi ; i m.d.c. gassosi vengono quasi esclusivamente usati per lo studio per lo studio dei testicoli [ Pneumo – vaginale ] o meglio dello scroto.  Oggi la ultrasonologia diagnostica ha soppiantato tali ed altre tecniche radiologiche in cui si usano dannose radiazioni ionizzanti.

Comunque l’indagine viene eseguita iniettando 100 cc di aria nella tonaca vaginale per mettere in evidenza [ esaltare ] la forma e le dimensioni del didimo e dell’epididimo ; il contrasto liquido lo si usa per lo studio delle vescichette seminali e della prostata ; essendo comunque queste tecniche molto traumatiche come sopra segnalato esse oggi sono entrate in disuso e sono state soppiantate dalla ecografia diagnostica ed interventistica.

Esami di laboratorio :

sono rappresentati dalle ricerche fisico- chimiche , citologiche e batteriologiche che vanno sempre eseguite su versamenti , essudati e secreti sterilmente prelevati.

 

Esami Funzionali :

 

riguardano la funzione seminale ed androgena ; sulle urine si determina la gonadotropinuria [ escrezione urinaria delle gonadotropine ] la quale risulta diminuita nell’ipogonadismo secondario [ Ipofisario ] ed aumentata in quello primitivo o gonadico generalmente da sindrome di Klineferter od pseudoermafroditismo da deficit di 17 idrossilasi o 21B-idrossilasi congenita ; i 17 –chetosteroidi urinari cataboliti degli ormoni sessuali androgeni aumentano in caso di iperfunzione [ tumori androgeni a cellule di Leyding del testicolo e\o della formazione reticolare del corticosurrene ] , mentre sono diminuiti nelle ipofunzioni gonadiche [ Tossicomanie soprattutto da neurolettici , eroina etc.. ]  .

Sullo sperma si esegue lo spermiogramma e la spermiocoltura con esame chimico , fisico e batteriologico del secreto biologico ; inoltre si esegue esame citologico e conta degli spermatozoi con differenziazione delle forme vitali da quelle immobili e\o morte [ teratospermia ] ; oltre alla spermiocoltura si determina anche la quota di fruttosio che consente di fare d.d. tra infezioni batteriche [fruttosio ridotto ] e virali [ fruttosio normale o aumentato = HIV + - diabete mellito etc.. ] .
 

INDAGINI LABORATORISTICO – STRUMENTALI

 

TAC

 

RMN

 

USG [ ECOTOMOGRAFIA]

 

Con tale metodica a differenza della radiologia tradizionale e della TAC c’è il vantaggio che non vengono usati i dannosi e pericolosi raggi x ma gli ultrasuoni che non sembrano essere dannosi alle frequenze utilizzate per scopi diagnostici .

N. B. : Altre frequente non diagnostiche né terapeutiche sembrano invece essere dannose per la salute dell’uomo [disturbi dell’udito e del sensorio con disturbi dell’attenzione e concentrazione ] come già nelle conoscenze degli antichi Greci e Romani [ vedi il Mito dei titani alle porte dell’olimpo inebriati dal suono degli unicorni che indusse in tutti loro tranne Atlante amnesia …. Ed il latrito delle sirene di Scilla e Cariddi probabili Leonesse marine dei faraglioni di Capri che inducevano follia temporanea  nei naviganti ] ma non per talune specie animali come i volatili ed  canidi classicamente richiamati al fischio degli ultrasuoni il quale va oltre la soglia dell’udito dell’orecchio umano .

Comunque gli ultrasuoni utilizzati a scopo diagnostico possono essere utilizzati come eco e come trasmettitori a scopo terapeutico per talune patologie ortopediche [ artrosi delle articolazione sembra che possono stimolare la sinovia a produrre liquido trofico per le cartilagini articolari ] .

Oggi però come da raccomandazione della OMS essi possono essere utilizzati solo come eco ai fini diagnostici [ecografia ] ; noi oggi possiamo distinguere tre tipi di ultrasuoni o meglio di suoni :

 

1. Infrasuoni< 15 cps [ cicli per secondo]
2. Suoniudibili  16-16.000 cps
3. Ultrasuoni> 16.000 cps

 

N. B. : in ecografia medica 1-10 milioni di cps sono uguali a 1-10 Mhz [ Mega Hertz] . Noi possiamo  far variare la frequenza degli ultrasuoni [ in genere da 2 a 8 MHZ] facendo così variare il potere di risoluzione della indagine ecografica [ ecografia ] ; infatti in tale modo varia anche la lunghezza di onda .

Comunque la ecografia presenta tre modi di risoluzione del segnale acustico oggi divenuti 4 grazie ad elaboratori analogici computerizzati del segnale trasdotto in immagini pixel x pixel:

 

1. A- Mode [modulazione di Ampiezza ]
2. B- Mode [Modulazione di luminosità o bidimensionale ]
3. H- Mode [Tempo / Posizione  x Ampiezza ]
4. 3D mode [Tridimensionale

 

con la rappresentazione in H – Mode si valutano gli organi in movimento [ Real time ] come il cuore sfruttando le proprietà acustiche dei tessuti .Bisogna poi considerare e ricordare che la velocità del suono varia in funzione del mezzo che essi attraversano [ impedenza acustica del mezzo ] :

 

• Aria331m/sec
• Tessutimolli  circa 1500 m/sec
• Ossocirca 1000 m/sec.

 

La ecografia non utilizzando i raggi x viene utilizzata soprattutto in ostetricia e patologie ginecologiche ; nella patologia addominale [ colecisti e vie biliari ] ; patologia retroperitoneale [ Pancreas – reni etc.. ] ; organi superficiali [ Tiroide . Ghiandole Salivari come la Parotide , la mammella etc.. ] nonché per eseguire la Ecocardiografia .
 

SCINTIGRAFIA  [ MEDICINA NUCLEARE]

 

TECNICHE DI PROPEDEUTICA CLINICA

 

COLLO [TIROIDE]

 

TORACE

 

MAMMELLA

 

ESOFAGO

 

STOMACO

 

TENUE

 

COLON

Per la propedeutica clinica e soprattutto in semeiotica chirurgica per lo studio strumentale del colon ci si avvale di particolari strumenti : il Pancoloscopio [ 120- 185 cm di lunghezza ] , il rettosigmoidocolonscopio [ 100 cm ] ed il rettosigmoidoscopio [ 30 cm ] .

Per eseguire una colonscopia bisogna preparare il paziente con una dieta povera di scorie per 3 giorni prima dell’esame strumentale , bisogna purgare il paziente nelle 24 ore antecedenti l’indagine ed eseguire  clisteri evacuativi  e lubrificanti prima dell’esame .

Inoltre bisogna somministrare sedativi ed analgesici e.v. prima dell’esame [ diazepam 10-20 mg  i.m. 40 min prima dell’esame e.v. 20 min prima di colonscopia] ; si comprende che tale indagine non è appannaggio di tutti i paziente , da essa vengono esclusi soprattutto cardiopatici e soggetti con turbe idroelettrolitiche gravi e scompensate [ adenomi villosi del colon retto etc.. ] .

 

Il paziente nel corso dell’esame può essere posto in numerose posizioni come quella genupettorale oppure in decubito laterale sinistro , oppure in posizione ginecologica [ più sfruttata clinicamente ] .

Questa ultima posizione permette di porre su un piano orizzontale retto sigma e colon e nel contempo consente una agevole palpazione della sonda ; per rendere più agevole ed attendibile questo esame relativamente cruento ed indaginoso [ invasivo ] si insuffla gas nel colon per distendere le pareti del viscere intestinale [ Aria – Co2- O2 etc.. ] .

 

Nel corso dell’esame si riconoscono ben 4 zone d’ombra cioè aree o punti  di transizione delle varie parti costituenti il colon ; oltre alle zone d’ombra abbiamo anche le zone che non possono essere raggiunte per la visione esplorativa.

 

Note di Tecnica

 

1. Per la colonscopia bisogna introdurre lo strumento forzando lo sfintere anale inducendo il paziente alla manivra di Valsalva [ atto della defecazione con aumento della pressione del Torchio Addominale ] ; pertanto l’indagine deve necessariamente essere eseguito da personale Medico Chirurgo qualificato , Specialista e soprattutto regolarmente abilitato all’esercizio della Professione Sanitaria di Medico Chirurgo [ ex art 34 cost. 348-283-609bis c.p. etc.. ] ;
2.  si può in tale modo accedere al retto prima ed al sigma successivamente dove si esegue la manovra della cravatta facendo ruotare la sonda, manovrata dalle manopole del governo di strumento , verso sinistra in senso contrario .
3. Si giunge così alla seconda ombra [ giunzione sigmoido colica ] ;
4.  per accedere al colon bisogna eseguire una manovra inversa [ manovra di inversione di rotta] alla cravatta , 
5. si giunge dunque alla 3° zona d’ombra [ Flessura sinistra del colon  o splenica]  ;
6.  nei soggetti con un colon a festone abbiamo una ulteriore zona d’ombra intermedia data dall’inginocchiamento del colon trasverso ;
7.  si giunge dunque all 4°-5° zona d’ombra ossia alla flessura destra [ epatica ] del colon dopodiché si accede al colon ascendente o destro ed al cieco per terminare .

 

La visione si effettua sia durante la introduzione dello strumento esploratore sia durante la sua estrazione che va fatta lentamente e con delicatezza per evitare sanguinamenti o rotture improvvise del colon [ trazioni sui mesi –perforazioni con crisi vaso vagali a volte anche mortali per arresto cardiocircolatorio ] .

 

Nelle condizioni di normalità le pareti del viscere sono lisce fino a 105 cm ; giunti al colon discendente si osservano pliche poco rilevate con sezione circolare a tubo , la flessura splenica  ha un prominente aspetto cupoliforme , il colon trasverso ha sezione triangolare  e sono visibili le austre ; si giunge alla flessura epatica che appare meno prominente della splenica  e difficile da superare soprattutto se sussiste allungato ed inginocchiato colon trasverso a festone ; il colon ascendente è simile al trasverso  con pliche meno rilevate .

 

Il cieco si presenta largo con pliche prominenti e le tenie lo chiudono in recessi simili a tasche ; la valvola ileocecale è posta 10-15 cm  dal margine inferiore del cieco medialmente ; in casi patologici si hanno restringimenti del Lume ; abbiamo due tipi di restringimenti patologici :

• Quelloeteroplastico  estrinseco
• Quelloeteroplastico intrinseco

 

La mucosa presenta pliche disordinate e mammellonate , proliferazioni, ulcere, necrosi, sanguinamenti e rigidità in caso di patologie attive .

La anorettoscopia va effettuata quando si sospetta una patologia del basso colon ; si usano in tali casi strumenti con tubi rigidi di diverso calibro e lunghezza ; si usa luce normale o fredda , si adoperano in tali casi anche pinze per fare biopsie [ pinze bioptiche ] .; si usano dunque l’anoscopio [ 10-12 cm ] ed il rettosigmoidoscopio ; bisogna prima dell’esame effettuare una diligente ed accurata toilette intestinale del paziente con clisteri ; la posizione preferita per l’esame è quella ginecologica , si introduce dunque la sonda con lubrificante anestetico e si insuffla aria .

La manovra di introduzione va effettuata prima in direzione rettilinea [ 1° fase di posizione ] poi [ 2° fase di posizione ] indirizzandola verso il coccige , nella 3° fase si posiziona nuovamente lo strumento in posizione rettilinea e lo si sposta  facendolo bascullare a sinistra infine nella ultima 4° fase  si effettua la visione del lume del viscere.

 

Nel soggetto normale ritroviamo le valvole del Morgagni disposte a corona intervallate , le cripte , le papille e le colonne del Morgagni ; la mucosa normale si presenta di colorito roseo grigio , nel retto invece assume un colore rosso pallido ; nell’ano abbiamo un epitelio pavimentoso stratificato.

Con la Pancolonscopia si effettua un sondaggio intestinale capo a capo [ end to end] mediante collegamento esterno inferiore con sondino endoscopico [ endoscopio flessibile a fibre ottiche ] oroanale secondo tecnica di Provenzale .

 

N. B. : il paziente sottoposto ad endoscopia digestiva ma soprattutto a colonscopia come a laparoscopia diagnostica e\o chirurgica dal DSM [ Disturbances Statistical Manualed I –1952- ed V – 2020] anche se presenta reliquie psicologiche ovvero memorie distorte ed ortodosse del suo vissuto diagnostico e\o terapeutico non va considerato nei suoi fisiologici comportamenti reattivi come paranoico psicopatologico come spesso erroneamente etichettati da sprovveduti ed imperitali Psichiatri .

 

FEGATO

 

PANCREAS

 

COLECISTI E VIE BILIARI

 

RENE

 

SIEROSE

 

VARICI

 

Review 30 december 2024

Review 8 Marzo 2025

Review 17 Aprile  2025

Corso adatto per OSS

Assistenti Socio Sanitari

Studenti Medicina e Chirurgia

Specializzandi Tecniche di Semeiotica Chirurgica

Specializzandi  Tecniche di Propedeutica Clinica

 

Naples - Italy - 15 january 1986 [ Manuscript : Corpus Ippocraticum] 

Naples 21 November  2021 - Project Boxmode - 

Author : Dr. Alexander Finelli MD- PhD

All Rights Reserved

 

Senora Johanna Heidrich en Mader

Koryo 

[

Corea: fertile Terra del Dio Sole]

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Hello world :Attenzione a Non Perdere la Testa alle Porte dell'Olimpo ed al Suono degli Unicorni 

Metodologia Clinica 2025

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Naples - Italy - 1 December 2025

F.To Dr. Alexander Finelli MD - PhD

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