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metodologia clinica

 

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METODOLOGIA CLINICA

 

[ SEMEIOTICA MEDICA E CHIRURGICA]

 

TECNICHE DI PROPEDEUTICA CLINICA

GENERALITA’

 

La Anamnesi e l’esame obiettivo del paziente cono le operazioni cliniche e chirurgiche che portano il buon medico a formulare una prima diagnosi o ipotesi di diagnosi [ sospetto diagnostico ] ; con esse il buon clinico orienta la diagnosi o meglio l’algoritmo diagnostico per accertare lo stato patologico del paziente che gli si presenta affinché affinchè poi il clinico Medico e\o Chirurgo possa assegnare ed eseguire una corretta terapia medica e\o chirurgica e riabilitativa del paziente .

 

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Anamnesi  ------------------------------------------------ Esame Obbiettivo

Orientamento Diagnostico

Esami di Laboratorio

Esami Strumentali

Esame Citologico e\o Bioptico

 

DIAGNOSI

Primo compito della Metodologia Clinico   è quello di distinguere un soggetto sano da un soggetto malato ; a tale Uopo i Parametri diagnostici di un Test devono considerare  obbligatoriamente :

 

Sensibilità= veri positivi/  veri positivi + falsi negativi  x 100

 

• Lasensibilità di un Test indica la incidenza di veri positivi inpazienti che presentano i sintomi di quella specifica malattia  etra i pazienti asintomatici. Essa è inversamente proporzionale alnumero di Falsi Negativi e direttamente proporzionale al numero diVeri Positivi

 

Specificiità= veri negativi/  veri negativi + falsi positivi  x 100

 

• Laspecificità di un Test indica la incidenza di veri negativi  inpazienti che presentano i sintomi di quella specifica malattia  etra i pazienti asintomatici. Essa è inversamente proporzionale alnumero di Falsi Positivi e direttamente proporzionale al numero diVeri Negativi

 

Attendibilità diagnostica o Valore Predditivo di un Test =

Veri Positivi / Veri positivi + Falsi positivi x 100

Oppure

Veri Positivi/ Falsi Positivi + Falsi Negativi

 

Il valore predditivo di un Test diagnostico od attendibilità diagnostica indica la Frequenza Relativa dei malati veri [Veri Positivi ] al cui valore è direttamente proporzionale tra coloro che presentano sintomi sia malati [ Veri Positivi]  che Sani [ Falsi Positivi ] . Il Valore diagnostico Predditivo di un Test e dunque della sua attendibilità sarà maggiore quando il rapporto proporzionale viene posto tra Malati Veri [Veri Positivi ] e soggetti sani [ Falsi Positivi] o malati asintomatici [ Falsi Negativi ] .

Oggi il valore predditivo di un test viene sperimentalmente ed epidemicamente testato su campioni di studio selezionati [Match Test ] ricorrendo a test statistici  che prevedono l’assoggettamento a più rigide regole di calcolo della probabilità di errore di un test diagnostico .

 

• N.B.:RR = Rischio Relativo che un evento negativo come i falsi negativisi verifichi in una serie di fenomeni ovvero Test diagnostici cheriproducono lo stesso evento – OR = Odds Ratio applicabile neicasi statistici dubbi – Hazard Ratio =HR quando l’OR è dubbioovvero tra 10e 13 il suo Valore.

 

La Anamnesi Clinica va eseguita prima di compilare una cartella clinica ; infatti prima di compilare una cartella clinica

bisogna stabilire , osservando con metodiche cliniche [ Mezzi fisici ] se il paziente è sano o malato.

Se ne deduce che il buon clinico compila con diligenza solo al termine delle sue operazioni diagnostiche e terapeutiche talvolta  in alcune sue parti riservandosi anche a distanza di anni di pronunciarsi circa l’esito del trattamento Medico e\o Chirurgico o riabilitativo  previo saltuari controlli clinici [ minimo 10-15 gg max 2 anni per i pazienti vascolari e 5 anni per i pazienti oncologici ] .

Un errore diagnostico può infatti costare sia al sanitario Privato come a quello Pubblico [ ex d.leg.vo 231/2001]  anche tutti i suoi beni  se si considera che le recenti vigenti normative che regolamentano la materia recitano rigidamente che nei confronti degli errori sanitari soprattutto se maturati nella Pubblica amministrazione [ ex d. leg.vo 231/2001] il Soggetto Vittima dell’errore si può surrogare nei confronti del sanitario e soprattutto dello Stato a cui si estende la sua responsabilità civile fino al soddisfacimento totale delle sue richieste purché queste risultino legittime e moralmente dignitose [ Lo Stato finché conserva il suo monopolio economico va considerato dalle illimitate risorse economiche : Potere di Governare 0 Potere di Regolamentare lo spread ed il trend economico del paese ]

• N.B: Spread equivalealla Inflazione ovvero al  Potere di acquistare denaro in Liquiditàdalle banche centrali in funzione dei Lingotti d’oro che siano omeno di proprietà dello stato [ con potere di coniare ] o deibanchieri [ potere di accrescere il debito Pubblico ] . Il Trend  equivale al potere dei banchieri [ Hegelismo didestra ] o dello Stato [Hegelismo di sinistra]  di distribuire ildanaro circolante [coniato od acquistato dalle banche ] secondocriteri obbligazionari di debito [ pubblico e\o Privato ] o diCredito [ Meritocrazia] .

 

Un segno clinico è una alterazione obbiettiva manifestata dal paziente ; dunque per segno intendiamo ciò che può essere rilevato dal Medico Chirurgo con tecniche diagnostiche manuali [ fisiche ] o strumentali [ Chimiche – fisiche e\o biologiche ] .

Per sintomo intendiamo invece ogni sensazione soggettiva o del paziente ed a volte i sintomi riferiti dal paziente sono solo frutto della loro soggezione ovvero suggestione [ capacità discriminativa  e di espressione ] .

Per Sindrome in fine intendiamo quel complesso o corredo di sintomi e\o segni clinici che compaiono nel corso di una malattia morbosa e ne caratterizzano la specificità nosologica [ Inquadramento clinico ] .

 

Compito della Metodologia clinica è quello di formulare una diagnosi rilevando i segni con cui si manifesta una malattia con metodiche fisiche [ semeiotica medica ] o metodiche strumentali [ semeiotica strumentale o Tecniche di semeiotica chirurgica]

I metodi strumentali a loro volta si suddividono in metodi invasivi [ medico chirrurgici ] e non invasivi  [ medici internistici ]; dunque per stabilire se un paziente è sano o malato si valutano particolari segni e sintomi che caratterizzano quella malattia di cui si sospetta la diagnosi , tanto più valido ed efficace [ Preparato] è il Medico Chirurgo quando più sospettoso egli sarà e  per essere abbastanza sospettoso deve essere fornito di un elevatissimo numero di nozioni cliniche [ esperienza clinica  teorica e\o pratica ] per poter correttamente indirizzare col minimo della spesa verso una corretta diagnosi clinica il suo iter o protocollo diagnostico.

• Primadi procedere  dunque con un algoritmo diagnostico bisogna avereapprofondita conoscenza dei parametri antropologici edantropometrici oltre che laboratoristici di normalità a cuiriferirsi [ Range di riferimento .:esempio = L’ecografista deveconoscere il range di normalità delle dimensioni degli organi cheesplora Fegato – Milza con diametri longitudinali normali di 11-13centimetri e le tecniche di calcolo per risalire alla volumetriadelle strutture esplorate : volume delle Cisti – Vescica –testicoli = Teorema di Archimede dell’ellissoide . Diametri AP-Long- -Tras. X 0.52 oppure / 2] ------Esempio 2 : Diabete =Glicemia V.N. : 80-100 mg/100ml - dl

Un test ideale dovrebbe avere il 100% di sensibilità e specificità ; tale caso è molto raro perché in genere i test specifici sono quelli meno sensibili e viceversa ; la specificità di un test comunque ci permette di diagnosticare i pazienti affetta da una specifica e particolare malattia essi sono molto utili ed attendibili in caso di epidemie per la diagnosi delle malattie infettive . Comunque per ovviare a tale inconveniente il buono clinico metodologico ricorre a protocolli od algoritmi diagnostici che consentono di giungere alle corrette diagnosi cliniche con bassi costi ed elevata attendibilità diagnostica . Purtroppo anche tali algoritmi diagnostici non sempre hanno una predditività statisticamente significativa e\o una  attendibilità del 100% , bisogna infatti ricordare che la Attendibilità diagnostica di un test o di un algoritmo diagnostico per raggiungere i livelli della significatività statistica dovrebbe raggiungere il 95-99 % a seconda se il limite di confidenza dell’errore alfa [ipotesi nulla sia vera] venga posto al 95 % [P value >0.05] oppure al 99%[P value >0.01].

 

La cartella clinica oggetto della argomentazione del prossimo capitolo della presente trattazione va considerata sia in sede Pubblica che Privata un documento Vero e Proprio; dopo aver preso i connotati del paziente nel rispetto delle leggi della Privacy ovvero delle normative che regolamentano la materia [ in Italia legge sulla Privacy e trasparenza della PA : L.675/96-241/1990 s.m.i. etc.. ] ovvero avendo cura di tutelare la Privacy informatica del paziente e soprattutto il trattamento dei  suoi dati sensibili , sulla cartella vengono riportati la diagnosi e la terapia  della patologia trattata .

All’interno ritroviamo un foglio dedicato alla Anamnesi del malato cioè la storia clinica del paziente , abbiamo poi lo spazio riservato all’esame obbiettivo  del paziente , vengono poi riportati in documento gli esiti degli esami di laboratorio ed eventualmente strumentali complementari attinenti alla clinica dove è avvenuto il ricovero del paziente .

Abbiamo poi un foglio o parte dedicata al diario clinico dove sono riportate le date della osservazione del paziente ed eventualmente le ore in cui sono state eseguite le terapie assegnate [ prescritte] al paziente durante il ricovero in regime ordinario , urgente di one day o day [ Hospital – Surgery etc.. ] registrando sempre le condizioni cliniche del paziente [parametri vitali : PA- FC – TC° - Polso – Diuresi – Stato del sensorio:Vigile e\o Comatoso etc.. ] prima e dopo la esecuzione del trattamento terapeutico .

 

CARTELLA CLINCA

Può essere definito , e come tale considerato, un vero e proprio documento con valore anche amministrativo dal momento che sentenze della corte di cassazione considerano la loro stesura e compilazione appannaggio di funzionari e/o dipendenti (ex art 357-358-359c.p.) dello Stato e non la cui responsabilità professionale civile , penale ma soprattutto AMMINISTRATIVA  è equiparata proprio  nel compimento di tale atto clinico – amministrativo.

Dopo aver riportato su di essa le generalità complete (connotati) del paziente sulla cartella vengono riportati la diagnosi  e la terapia della patologia , pertanto la sua compilazione necessariamente andrà effettuata all’atto della dimissione o trasferimento del paziente dal nosocomio in cui  gli è stata prestata assistenza medico- chirurgica.

Generalmente nel suo interno ritroviamo  uno spazio , un foglio dedicato alla ANAMNESI   del malato cioè la storia clinica del paziente ;  abbiamo poi lo spazio riservato all’esame obiettivo generale e locale  . Vengono poi riportati gli esami di laboratorio attinenti alla clinica dove è avvenuto il ricovero ( ovvero quelli personali del paziente quando non è possibile ottenerne copie ovvero si teme  il loro deterioramento e soprattutto se rappresenterebbero oggetto di pedissequa anamnesi ). Alla fine abbiamo un foglio dedicato  al diario clinico dove sono riportate le date e le terapie assegnate al malato durante il ricovero clinico fin dall’atto di ammissione in  reparto o pronto soccorso.

Pertanto bisogna fare oculata attenzione nella compilazione della cartella che in qualità di documento clinico – amministrativo riveste un importante ruolo dal punto di vista medico – legale ; dunque rivestono poca importanza cancellature o modifiche della stessa mentre diverso valore giuridico rivestono le falsità materiali ed ideologiche in essa contenute.

Bisogna poi ricordare che in qualità di documento clinico amministrativo essa va conservata per non meno di trenta anni dalla data di dimissione del paziente per la raccolta di dati epidemiologici ed il suo valore giuridico viene conservato per motivi di prescrizione per non meno di 10 anni ( la prescrizione dei reati colposi professionali è di 5 anni ex art 2043-2947cc mentre l’azione civile si prescrive ex art 2946 cc decorsi 10 anni da quando si è verificato l’evento clinico dannoso).

In via preliminare  si consiglia di considerare imprescrittibile l’azione civile da colpa professionale considerata la manifesta corruzione e concussione della classe forense ovvero della magistratura italiana che non consente più alla data odierna di considerare irrevocabili le sentenze ( ex art 2-3-13 L.117/88 ex art 630 c.p.p.)  infatti solo le sentenze civili della cassazione risulterebbero irrevocabili ( ex art 395c.p.c.)  tranne se ex L.117/88 (ex art 55c.p.c.) dovesse emergere che trattasi di sentenze frutto di colpa grave e\o dolo del magistrato. [ ex lege 117/88 tali sentenze sono sottoposto a procedimenti giudiziari ex novo con cui si rivedono – revisionano – tutti gli atti  tra cui anche le cartelle cliniche : non si dimentichi che revisioni di procedimenti penali sono state eseguite anche dopo trenta anni : vedi delitto Pecorelli ]

La cartella clinica ad orientamento chirurgico presenta   un primo quadrante dove sono riportate le generalità del paziente ; la diagnosi e la terapia . Vi è poi un secondo foglio dove viene trascritta la anamnesi del paziente ( familiare , fisiologica , patologica remota e prossima) ; abbiamo poi il foglio riservato all’esame obiettivo generale e locale ed infine abbiamo il diario clinico con date e terapie. L’esame obbiettivo del paziente valuta le condizioni generali del malato ; il sensorio se è integro , obnubilato ( ottuso) ,  comatoso conclamato, si valuta quindi il decubito cioè la posizione che il pz assume a letto ; esso può essere indifferente oppure obbligato ( preferito) dalla patologia  in corso ( meningite  = a cane di fucile).

Con l’esame generale si valuta anche la facies del paziente  che spesso rivela patologie  particolari psicosomatiche ( tetano , ansioso, acromegalia etc..) ; della facies si valuta la forma per constatarne eventuali dismorfismi congeniti od acquisiti ( generalmente post traumatici = sfregi) ; il colorito (pallido , cianotico , rubeolico etc….) e così via di seguito.

Si  valuta poi il colorito della cute  e delle mucose visibili ; tale colorito può essere cianotico (disturbi cardio – respiratori) , itterico ( insufficienza epatica, colestasi) ; si valuta  quindi lo stato fisico della cute e delle mucose : idratazione , trofismo , elasticità e rappresentazione degli annessi (peli etc…) . La lingua     del paziente così come le labbra    e i denti  ci danno indicazioni su patologie in atto ; anche la lingua può essere secca in caso di disidratazione  ( disturbi dell'’equilibrio idroelettrolitico)  ; la lingua può presentarsi impaniata , platinata  in seguito a disturbi e patologie del canale gastroenterico ovvero avvelenamenti ed intossicazioni da metalli pesanti . All’esame generale si valuta con l’olfatto anche l’alito che può essere fetido ovvero odoroso ( amaro ed al latte di mandorla negli avvelenamenti arsenicali ) ; il tessuto sottocutaneo ( ipoderma) può presentarsi edematoso od ipotrofico ( rispettivamente negli edemi , stati anasarcatici  e negli stati di malnutrizione e cachessie da patologie cronico degenerative) ; si esaminano poi le principali stazioni linfonodali  ( ascellari , sopraclaveari  , inguinali , e retrocervicali ). Si passa poi all’esame clinico  del sistema scheletrico e muscolare per valutare alterazioni congenite come quelle a carico delle articolazioni . Si valutano quindi i riflessi tendinei  (rotuleo , achillei ) riflessi abnormi ( Babinski , clonico tonico etc…) .

Si passa poi all’esame obiettivo  delle principali regioni corporee non interessate dalla patologia per poi esaminare le parti del corpo interessate da patologia soprattutto se queste ssi presentano dolenti onde evitare di evocare nel paziente abnormi reazioni antalgiche che inficiano il proseguimento dell’esame clinico. Infine quando siamo in elezione e dunque non si tratta di paziente chirurgico che necessita di monitoraggio urgente si valutano le principali funzioni vitali biologiche : polso (frequenza e ritmo ) pressione arteriosa , temperatura corporea , diuresi ( minzione : valida , ipovalida ,anuria ,oliguria , spontanea, assistita con catetere ) alvo (defecazione :canalizzato o aperto , non canalizzato o chiuso) etc…..

POLSO :

1. se ne valuta la frequenza  chenormalmente è di 70 battiti  X minuto ( range 60 –90 ) ;considerando che in genere la febbre comporta un aumento dellafrequenza del polso (espressione temporale assoluta dellarivoluzione cardiaca) di 10 battiti \min (range 8-12 batt\min) perogni grado di temperatura ( 38^  80batt.\min ; 39 ^ = 90 batt.\min)si può dunque avere un polso frequente ( tachicardico nelsimpaticotonico ) ed un polso raro ( bradicardico nel vagotonico) .
2. Del polso poi si valuta la ampiezza ( pieno , vuoto, piccolo -  filiforme ) espressione della volemiacioè della entità della massa sanguigna che attraversa il vasosanguigno ( shock ipovolemico assoluto o relativo = polso piccolo efiliforme ; polso a monte di una lesione steno ostruttiva : pieno evalido)
3. La validità del polso ci daràinformazioni circa la pressione vigente nel torrente ematicoesplorato [ N.B. : Press. Arteriosa = gittata cardiaca X  resistenze; Gittata Cardiaca = gittata sistolica X Frequenza ] pertanto essasarà espressione della validità \ entità della gittata cardiaca(valido \ duro ; ipovalido \ molle).
4. La celerità    ci indica lavelocità ovvero la rapidità di espansione del vaso  al passaggiodel sangue (onda sfigmica) e pertanto come tale è espressione dellostato anatomo funzionale dei vasi esplorati e della loro elasticitàe pervietà  ( polso celere  , polso tardo = ATS)
5. Il ritmo  ci indical’intervallo che intercorre  tra una pulsazione e l’altra (polso ritmico od aritmico ) espressione temporale relativa dellarivoluzione cardiaca.
6. La uguaglianza o sincronia \simmetricità  del polso indica un polso che presenta eventidella medesima entità rispetto a quello comparativo generalmentequello simmetrico controlaterale.

• Anche pre i caratteri del respiro in cartellasi adotta la medesima metodologia clinica del polso ossia sirilevano e si riportano con l’esame clinico degli atti respiratori:

1. Frequenza = 13 atti X min (bradipnea ,tachipnea )
2. Ampiezza od intensità : 500 cc X atto
3. Pressione :1 atm = 13 cm H2O X atto  (760mHg)
4. Celerità :
5. Ritmo :            ]  EUPNOICO  - DISPNOICO
6. Uguaglianza

 

ANAMNESI CLINICA

Per Anamnesi intendiamo quella indagine clinica Pubblica e\o Privata che il Medico effettua sul paziente prima di passare all’esame obbiettivo . La sua corretta attuazione richiede una grande esperienza teorica e clinica da parte del Medico Chirurgo che raccoglie la storia clinica del paziente in modo tale da indirizzare anche verso un corretto iter diagnostico.

Dunque essa va effettuata rispettando un preciso schema ; infatti si raccolgono prima le generalità del paziente dati sensibili che già indirizzano verso un sospetto diagnostico in molti casi secondo criteri epidemiologici[nome – Cognome , Professione ,  età , razza , gruppo etnico , luogo di origine e residenza etc.. ] , poi si passa alla anamnesi familiare ed infine si giunge alla anamnesi Personale con la raccolta della storia clinica del paziente e delle sue patologie in atto o remote spesso correlate.

Conoscere l’età del paziente è certamente molto importante per due sostanziali ragioni : la prima ragione è quella che tale informazione può darci indicazioni sul tipo di patologia che può interessare il paziente visto che molte malattie  interessano e colpiscono persone che appartengono ad una determinata fascia di età ; la seconda fondata ragione è quella che tale informazione ci permette di valutare anche lo stato fisiologico del paziente.

Altra informazione importante risulta la conoscenza del luogo di nascita del paziente e di sua abituale residenza almeno negli ultimi dieci anni della sua vita visto che epidemicamente molte malattie per fattori genetico razziali e ambientali si sviluppano in specifiche aree geografiche.

La anamnesi familiare ci da informazioni sulla storia clinica dei genitori del paziente e dei suoi parenti stretti [ in genere fino al 1° grado affine : Fratelli e sorelle ] per individuare eventuali tare nel gentilizio ovvero talune patologie familiari [infettive , genetiche e non genetiche ] dell’infermo; anche dalla anamnesi familiare dunque il medico può trarne significativi vantaggi clinici  visto che con essa si possono individuare tare ereditarie che si trasmettono secondo i caratteri mendeliani [ Leggi di Mendel ] e tare che si trasmettono per infezioni tramite germi patogeni [ AIDS , TBC, LUE – Toxoplasmosi - Rosolia congenita etc.. ] .

Molte patologie sembra che possono essere trasmesse come caratteri mendeliani , tra esse ricordiamo gli stessi tumori soprattutto cerebrali [ oncogene N-Myc] , disturbi metabolici e cardiovascolari congeniti [ Cardiopatie congenite ].

Per alcune malattie dunque vi è una certa predisposizione genetica  ad ammalarsi.

 

La anamnesi personale del paziente si distingue in tre parti .

1. Fisiologica
2. Patologicaremota
3. PatologicaProssima [ Presente o patologia in atto ]

 

Con la anamnesi fisiologica si indaga sulla nascita del paziente cioè si chiede se essa è avvenuta a termine o prematuramente se il parto è stato eutocico o distocico [ taglio Cesareo . Applicazione di Ventosa e\o Forcipe etc… ] dunque se il parto è stato spontaneo o meno ; si passa poi ad esaminare lo sviluppo fisico e psichico del paziente  ed infine si indaga sulle abitudini di vita del paziente cioè si chiede se è un forte mangiatore [bulimia], se fa abuso di alcool [etilista cronico] e quali sono le sue abitudini sessuali…..[soggetto a rischio o meno di MST = Malattie sessualmente trasmesse ] .

Alle donne si chiede quando è avvenuto il menarca e se è avanzata nella età quando è iniziato il climaterio ; quando la donna è ancora nello stato fertile [ vita fertile ] si chiede ed indaga  sul ritmo , durata ed intensità delle mestruazioni tenendo sempre presenti i parametri di normalità che talvolta possono variare in funzione della razza e\o gruppo etnico a cui appartiene la soggetta nonché la latitudine dell’emisfero in cui essa si trova  che possono indurre ad errori diagnostici o di interpretazione clinica [ ritardi mestruali fisiologici e non da presunta gestazione ] .

Nella donna normale infatti il ritmo delle mestruazioni [ cicli mestruali ] in media è di 28 giorni e di solito la loro durata è in media di 1-5 giorni max 7 giorni con ovulazione intorno la 14° giornata del ciclo che rende la donna fertile tra la 11° e la 17° giornata del ciclo ; pertanto nel sospetto di una gestazione in atto con ritardo mestruale indagare sempre se vi sono stati rapporti sessuali in tale periodo fertile del ciclo mestruale della donna che si sottopone a visita medica [ in genere ginecologica] .

Il flusso mestruale in genere è di 150-200 ml , tuttavia tali valori possono variare per fattori fisiologici costituzionali [statura corporea della paziente : aumentati in caso di donne di alta statura etc.. ] o patologici [ fibromatosi uterina , cancro dell’utero od endocrini  dell’ovaio etc.. ] .

Alla anamnesi fisiologica  o fisica fa seguito la anamnesi patologica che si articola in Remota e Prossima ; la indagine remota spesso ha valore epidemiologico e indaga su malattie contratte dal paziente nella sua infanzia [ comuni esantemi] e durante la sua vita adulta [ malattie veneree, traumi , interventi chirurgici etc.. ] .

La indagine Prossima indaga sulla natura dei disturbi lamentati e\o patiti dal paziente [ sintomi ] che il malato presenta ed espone al momento della visita quando è vigile e cosciente.

Comunque si indaga sulla sede , natura e sulle cause presunte dei sintomi riferiti nonché sulla intensità dei sintomi o disturbi lamentati ; bisogna sempre indagare sull’epoca e le modalità di comparsa dei sintomi soprattutto per scopi medico legali onde valutare il nesso di causalità tra noxa patogena e sintomi [sintomi acuti o cronici ovvero esiti e postumi di malattia].

Bisogna dunque indagare sulla qualità del sintomo e sul tipo di dolore, fastidio o disturbo che ad esso si associa ; soprattutto il dolore associato può essere inchiodante , trafittivo , folgorante o compressivo – gravativo ; bisogna poi individuare la sede precisa del dolore e le sue zone di irradiazione .

È necessario conoscere la evoluzione della malattia cioè quali sono stati i primi sintomi e il modo con cui questi si sono evoluti .  Inoltre risulta utile sapere se sono state già intraprese delle terapie ed il loro esito ; se possibile bisognerebbe anche conoscere o meglio indagare se sussistono intolleranze od allergie a particolari e specifiche  medicine per orientarsi sulla assegnazione e prescrizione di eventuali cure per il paziente.

Altro esame molto importante è quello volto sulla efficienza di due funzioni biologiche molto importanti cioè la minzione e la defecazione o alvo.

In alcuni casi e condizioni patologiche si può avere una alterazione con aumento della funzione urinaria [ poliuria = Diabete  etc..] o una sua risuzione [ oliguria = insufficienza renale ] .

La assenza patologica della minzione o meglio della funzione urinaria è definita Anuria .

Di solito ogni giorno sono escreti 1400-1500 ml di urine tramite 4-6 minzioni di 350-400 cc di urine , la pollacchiuria consiste in un aumento della escrezione delle urine con un aumento del numero [ ritmo ] delle minzioni , essa non necessariamente deve essere associata ad una poliuria [ Fisiologica Ipertrofia prostatica nell’uomo sessualmente giunto al top della sua Maturazione dopo i 40 anni di età ]  e di sovente è conseguenza della poliuria presente nel diabete .

Tale situazione spesso porta alla nicturia cioè il soggetto è costretto ad urinare anche di notte ; la stranguria consiste in un dolore che compare quando sussiste una infiammazione in genere una infezione delle vie urinarie mentre la disuria consiste in una difficoltà che si prova ad urinare  con la vescica repleta [ ipertrofia prostatica nell’uomo ] .

Comunque per disuria intendiamo tutti quei disturbi che si possono manifestare all’atto della minzione come la difficoltà di inizio [ ipertrofia prostatica ] , o blocco della minzione [ restringimento uretrale in genere da urolitiasi ] .

I disturbi della vescica possono causare minzioni continue ed irregolari , come le patologie del rene possono anche associarsi ad ematuria cioè la emissione con la minzioni di urine con tracce di sangue .

Abbiamo poi la incontinenza urinaria e la ritenzione urinaria ; la incontinenza va distinta in vera e falsa ; la anuria . cioè la mancata eliminazione di urine può essere del tipo secretorio [ debilitazione renale : IRA – IRC ] o escretorio [ostruzione delle vie urinarie : Urolitiasi – Neoplasie ] .

 

Bisogna infine indagare sul colore delle urine , la ematuria infatti si verifica quando compare sangue nelle urine ; le urine itteriche o del paziente itterico si presentano ricche di urobilinogeno e pigmenti biliari , di solito conseguono ad alterazioni biliari.

 

L’altra funzione biologica che deve essere indagata ed esaminata è la defecazione od alvo ; bisogna infatti sapere se il paziente presenta stipsi o diarrea ovvero se è affetto da alvo alterno [ s. del colon irritabile ] , se nelle feci presenta sangue visibile digerito [ melena ] o rosso vivo [ rettorragia ] , in genere il sangue nero digerito deriva dalle alte vie digestive ovvero da ulcere benigne o maligne [ cancro ] gastroduodenali .da quanto affermato ed esposto con la presente parte della trattazione si capisce che l’indagine anamnestica va fatta con molta cura e perizia visto il valore che essa può avere ai fini della diagnosi .

 

SEMEIOLOGIA DEL DOLORE
 

Per dolore intendiamo un vissuto che varia da individua ad individuo ed è influenzato dalle esperienze culturali  e personali del soggetto ; il dolore induce fisiologici riflessi motori e comportamentali [ DSM ed. I-V  ] e sotto questo senso ed aspetto la sua è spesso una funzione importante [ reazioni antalgiche ] che non va repressa nelle sue manifestazioni cliniche e comportamentali in quanto avverte il soggetto del pericolo imminente e lo induce ad evitarlo o curarlo .

Gli stimoli doloriferi sono percepiti da specifici recettori periferici  e lo stimolo raggiunge i centri superiori tramite specifiche vie nervose che a loro volta sfruttano specifici neurotrasmettitori detti proprio del dolore.

Secondo taluni accreditati sostenitori scientifici esistono degli specifici nocicettori periferici  , secondo altri invece sarebbe la sola natura dello stimolo dei normali recettori periferici  a causare dolore il quale poi sarebbe discriminato in sede centrale in modo diverso ed individuale da individuo a individuo in funzione delle sue caratteristiche antropologiche spesso geneticamente determinate [ alcune razze e gruppi etnici come le popolazioni arabe e negre sembra che percepiscano e discriminano il dolore diversamente dalle razze caucasiche malgrado anatomicamente e fisiologicamente i nocicettori abbiano le medesime caratteristiche biologiche ]  .

Il dolore comunque viene trasportato come stimolo lungo la componente  paleo  della via spinotalamica , presso tale via esisstono specifici di inibizione [ neuroni internuciali del Gate Control = controllo a cancello delle vie del dolore] di tale afferenze nocicettive ; tale sistema del Gating [ Pain Gating = Sbarramento del dolore ] embra che utilizza come neurotrsmettitori le encefaline e endorfine [ endogene] .

Lo stimolo nocicettivo periferico è effettuato ed indotto da sostanze algogene di natura endogena [ mediatosi solubili a basso peso molecolare della infiammazione ] come la Istamina , serotonina , Prostaglandine e Leucotrieni [ SRL = Sostanze a reazione lenta  della infiammazione ] oppure il dolore è cagionato da sostanze esogene o stimoli di natura ficico meccanica e biologica ma tutti mediati dalla produzione di sostanze endogene che mediano [ trasducono ] il fenomeno avverso.

In caso di neoplasie si manifestano i classici dolori che ci costringono spesso a somministrare la morfina [ pazienti terminali affetti da cancro della testa del pancreas e\o della parete posteriore dello stomaco con infiltrazione ed irritazione del ganglio celiaco soprattutto dopo la assunzione di pasti] ; tali dolori insopportabili spesso portano il paziente al suicidio in quanto essi non riescono a dormire e spesso non riescono ad alimentarsi con ipoglicemia reattiva la quale aggrava il loro stato di agitazione psicomotoria prima di farli precipitare in un coma  da cui non possono uscire se non si ricorre ad una loro nutrizione artificiale parenterale. [ Somministrazione di soluzioni Glucosate o saline con Lipidi ed Amminoacidi essenziali ] .

Comunque dobbiamo distinguere il dolore come sintomo acuto che scompare allontanandone la causa , da un dolore cronico o da malattia cronico degenerativa [ oncologica – ortopedica – cardiologica etc.. ] ; il dolore cronico persiste anche dopo che la causa [ noxa patogena ] è stata allontanata o rimossa o curata .

A volte anche dopo la asportazione di un arto i soggetti mutilati per parecchio tempo provano sensazione di dolore presso l’arto asportato [ sindrome dell’arto fantasma ] .

Il trattamento del dolore  nel paziente terminale prevede la possibilità di intervenire con terapia antalgica sistemica o loco regionale cioè in tale ultimo caso introducendo un catetere presso il midollo spinale per la infusione di analgesici ; infatti si collega questo in genere a pompe di infusione cronometrate oppure ad un pace - maker generatore di impulsi elettrici con cui si stimola la produzione di endorfine ed encefaline endogene [pain  gate control  ] .

Di solito il catetere è introdotto per via sacrale .

Il dolore dipende dalla risultante dello stimolo nocicettivo trasportato lungo la via spino-talamica o i sistemi di inibizione spinali , talamici e\o corticali.

Dorori forti di intensità ed insopportabili fino ad indurre al suicidio si manifestano anche in soggetti arteriopatici dove la ipossia tessutale [ anossia anossica ] porta a necrosi le cellule le quali dopo la loro lisi per morte cellulare liberano sostanze algogene.

Del dolore bisogna stabilire la sede di insorgenza e le sue irradiazioni ; ad esempio il dolore da colica biliare insorge nell’ipocondrio di destra con intensità variabile ma poi si irradia alla spalla omolaterale in maniera patognomonica .

Tale fenomeno dipende dal fatto che durante lo sviluppo ontogenetico del feto il nervo frenico fa capo ai beuromeri C6-C7; durante lo sviluppo il nervo manda fibre alla capsula epatica ed ai canalicoli a destra ed alla capsula  splenica a sinistra, pertanto il nervo frenico proietta tali afferenze ai suoi nuclei  C6-C7 per cui fa capo al plesso brachiale con irradiazione del dolore da colica biliare alla spalla e braccio destro e quello da patologia splenica acuta [ generalmente rottura intracapsulare e\o capsulare ] alla spalla e braccio sinistro.

In caso di colica renale invece si ha irradiazione del dolore tramite il nervo genitofemorale ai gentali esterni omolaterali ed alla faccia mediale di coscia omolaterale .

I visceri come le altre strutture anatomiche normali sono innervati da nervi che presentano una distribuzione metamerica; pertanto possiamo avere in caso di :

Appendicite: che il dolore insorge nel punto epicritico [ fossa iliaca destra ] ma poi tende normalmente ad irradiarsi in funzione della sua disposizione in cavità addomino pelvica e tale dolore ci orienta anche sulla sua ubicazione od orientamento anatomico [ sottoepatica = Colica Biliare; retrocecale = Colica renale o ernia del disco Like , sottosierosa e\o pelvica = colica renale o appendicolare vera  con irradiazione alla parte interna di coscia ].Dunque la irradiazione del dolore da colica appendicolare o appendicite acuta vera avviene verso tutte le zone metameriche innervate dal nervo della zona flogistica [ genitofemorale – ileoinguinale e\o genitoinguinale ] .

N. B : nella sindrome di Klinefelter [ XXY ] e nella sindrome di Kartanager si ha la inversione della disposizione anatomica dei visceri con elevata frequenza epidemica [ situs viscerum inversum – destrocardia etc…] ; in tale caso il dolore appendicolare srà presente e localizzato in fossa iliaca sinistra per cui sarà necessario porre ulteriori ipotesidi d.d. ossia quella del varicocele complicato e\o della sindrome del colon irritabile con patologia diverticolare .Nelle donne in età fertile è sempre necessario fare d.d. con patologie ovariche [ cisti ovariche complicate : torsioni ] e\o con gravidanze extrauterine … .

Dunque bisogna sempre individuare e segnalare la sede epicritica del dolore e la sua irradiazione , bisogna poi quantificare il dolore secondo score system possibilmente e qualificarlo .

 

Empiricamente quantificare il dolore può essere facilmente fatto facendo paragonare al paziente il dolore ad uno score di dolori ben noti mentre qualitativamente possiamo distinguere il dolore in :

1. Trafittivo[ ulcera gastrica perforante  o terebrante : ulcera perforatacoperta ]
2. Urentedella infiammazione
3. Folgorante
4. Colico
5. Lancinante

• Ilprimo è classico della ulcera gastrica , esso è molto intenso ,improvviso ma tende ad attenuarsi per un fenomeno di adattamento operché il fenomeno tende ad autolimitarsi [ Ulcera perforatacoperta dai visceri circostanti = ulcera Terebrosa] ; la rottura diun diverticolo del colon si avverte come lo scoppio doloroso di unpalloncino ma poi le caratteristiche del dolore sono equivalenti aquelle della perforazione gastrica con unica differenza che esso silocalizza in fossa iliaca sinistra. N.B. : Molto spesso in talipazienti il dolore subisce una certa interpretazione da parte delpaziente in funzione del suo Nucleo della Personalità [Ipocondriaca – Fobica etc.. ]
• Ildolore urente classico della infiammazione risulta tipico comequello dell’Herpes Zoster che affligge soggetti immunodepressi edunque con Nucleo della Personalità reso molto labile e provatodalle vicissitudini sanitarie , in tali casi si ha una vera flogosidei nervi , si ha sensazione di bruciori riferiti nella  sede dellevescicole del nervo interessato dal fenomeno patologico.
• Spessoil dolore urente erroneamente è definito dolore folgorante perchéappare improvvisamente in tutta la sua intensità , in vero iMigliori semeiotici tendono a distinguere i due tipi di dolorepatognomonici di diverse malattia e tale differenza del dolorespesso consente di fare corretta d.d. .
• Altrotipico dolore è quello lancinante che distingue ed è tipico dellaischemia acuta da embolo o trombosi acuta ; si ha in tali casi undolore Lancinante acuto ed improvviso avvertito come una staffilata[ colpo di Lancia ] ; esso è molto rapido ed improvviso , sipropaga dal centro alla periferia causa inabilità improvvisa delpaziente e spesso deve essere distinto soprattutto in caso di IMA daquello colico.
• Ildolore colico è classico dei visceri cavi esso insorge lentamente egradualmente fino a raggiungere un picco massimo dopo il quale tendead attenuarsi , in genere è cagionato dalla vigorosa peristalsi delviscere cavo finalizzata a superare un ostacolo meccanico altransito dei contenuti liquidi , semisolidi o solidi  . Cessa con lapropulsione del contenuto ostacolante oppure con una temporaneaparalisi della muscolatura liscia del viscere che poi riprende aPousse per la legge di Lapace e Frank Sterling fino a cessaredefinitivamente con la perforazione del viscere quando l’ostacolomeccanico è invincibile [ neoplasie ] ed allora il dolore colicodiventa di tipo flogistico [urente – Lancinante o trafittivotemporaneo  ] irritativo delle sierose [ peritoneale ] o meglio ditipo peritonitico .

ESAME OBIETTIVO

Differenze tra l’esame obiettivo medico e chirurgico non dovrebbero esistere malgrado tali metodologie ovvero approcci clinici al paziente sono molto specifici e sostanzialmente diversi.

Dopo aver raccolto le generalità del paziente  e la sua anamnesi si passa all’esame obbiettivo il quale si articola in un esame generale ed in un esame locale cioè presso la sede anatomica dove il paziente presenta i sintomi [ Generalmente dolore ] .in alcuni casi la semeiotica chirurgica soprattutto in Urgenza assoluta ed emergenza fa precedere l’esame locale a quello generale del paziente senza però mai trascurare quest’ultimo; infatti con l’esame generale del paziente si valutano le sue funzioni fisiologiche e vitali [ funzionalità degli organi nobili . Cuore – Fegato – Reni e Cervello ] ed il loro stato fisico generale [ P.A- F.C.- TC° – Diuresi – Sensorio etc.. ] .

Esaminando l’aspetto generale del paziente si valuta il malato in specifiche posizioni [ decubito – deambulazione- stato di equilibrio etc.. ] ; il decubito soprattutto può essere obbligato o preferito spesso indifferente se la patologia non induce il paziente ad assumere atteggiamenti somatici reattivi in genere amtalgici.

All’esame fisico generale poi si valuta l’aspetto fisico del volto del paziente il quale può dare molte informazioni su alcune patologie sindromiche soprattutto ed ereditarie , difatti il buon clinico deve ricordare che se gli occhi sono spesso espressione dell’animo del paziente [ suo stato morale : ansioso , depresso , irritato , eccitato etc.. ] e la cute rappresenta lo specchio della omeostasi del paziente [ disidratata , sudata , calda , fredda etc.. ] il volto spesso è specchio del patrimonio genetico del soggetto [ ipoplasie mandibolari , ipertelorismo , prognatismo mandibolare , prominenza delle bozze frontali etc.. ] .

Si valuta dunque del paziente il suo biotipo costituzionale [ longitipo – brachitipo ] , il suo stato nutrizionale , si esaminano le labbra e la Lingua , dunque il colorito della pelle [ anemica , cianotica , di razza bianca , negra , meticcia etc.. ] e delle mucose visibili del paziente , infine attenzione va posta allo stato scheletrico del paziente .

Mai dimenticare di misurare la Temperatura corporea ed il polso periferico con le sue clasiche caratteristiche :

1. Celerità[ celere o tardo]
2. Ritmo[ Ritmico o aritmico]
3. Frequenza[Normale aumentata – tachicardia o ridotta bradicardico]
4. Ampiezza[ Ampio o ipersfigmico – debole o iposfigmico]
5. Tensione[ Teso o molle oppure assente il periferico nel paziente shockato ,assente il centrale in caso di constatazione di Presunto avvenutodecesso ]

 

E.O. GENERALE

Dopo aver eseguito una corretta Anamnesi del paziente passiamo alla attuazione dfell’esame obbiettivo generale ; con esso si valutano i segni ed i sintomi clinici che presenta il paziente e contraddistinguono la patologia da diagnosticata oppure già diagnosticata e di cui con la visita di controllo si monitora la terapia.

La raccolta dei segni clinici può essere effettuata con metodi fisici [ metodologia semeiotica clinica] o mezzi strumentali [ metodologia semeiotica chirurgica] .

I mezzi fisici impiegano gli organi di senso del Medico Chirurgo che esegue la visita Medica e\o Chirurgica:

1. Istezione[ Visione o Vista]
2. Palpazione[ Tatto]
3. Ascoltazioneo Ascultazione [ Udito]
4. Olfatto?
5. Gusto?

Per esame obbiettivo generale intendiamo un esame dello stato fisico del paziente in esame ; tale esame valuta le condizioni generali di salute del paziente ; bisogna infatti valutare se il paziente  è a letto [ allettato] o si presenta in ambulatorio . Di solito il Medico quando il paziente è allettato deve porsi alla destra del paziente anche se non obbligatoriamente [ Medico Mancino o patologie spleniche ] , si effettua dunque l’esame ispettivo del capo e della facies che rappresenta non solo con i suoi caratteri antropologici lo specchio del corredo genetico del paziente ma anche con la mimica delle sue smorfie lo stato di salute morale del paziente [ sofferente , pavido o di buon morale ] .

Dunque si passa all’esame del collo , dorso i meglio torace anteriore e posteriore  per lo studio dei polmoni e della funzione respiratoria vitale [ valutazione della espansioni delle basi polmonari e del FVT = Fremito Vocale Tattile ]  , addome ed arti ; il medico in tale fase dello studio generale del paziente rimanendo sempre alla destra del malato può far variare posizione al paziente per esaminare gli organi che a Lui interessano ai fini di una diagnosi corretta.

Nel caso di paziente ambulatoriale o di laboratorio il paziente può essere allettato [ non autosufficiente ] arrotellato o deambulante [ autosufficiente ] ; in tale caso il paziente e posto o meglio fatto adagiare sul lettino semirigido dove esso assume una posizione fisiologica od obbligata . Supina – Prona – decubito Laterale [ dx e\o sx] – genupettorale etc...

In ogni caso l’ambiente in cui si effettua la visita Medica e soprattutto Chirurgica deve essere molto illuminato per garantire una migliore Ispezione del malato.

Con l’esame obbiettivo generale del paziente si determina il carattere somatico [ biotipo costituzionale ] del paziente cioè si valuta la sua costituzione fisica [ normoconformato , deforme , brachitipo , longitipo , nanismo , acromegalia etc..  ] ; molte patologie infatti interessano particolari biotipi costituzionali [ Nanismo tiroideo o ipofisario , acromegalia da adenoma ipofisario , habitus Marfanoide associato a diselastosi vascolare :Varici arti inferiori , aneurismi dissecanti dell’aorta toracica spesso responsabili di morte improvvisa etc.. ] .

Tale costituzione fisica del paziente è determinata da dati antropometrici standard in genere riferiti alla popolazione di appartenenza del paziente [ fattori sociali ed ambientali ] quali la Sua Altezza ,  il peso , i diametri etc… .

 

La COSTITUZIONE può dipendere da fattori o variabili spesso oggetto di studi epidemiologici come la razza il gruppo etnico di appartenenza del paziente , fattori ereditari e socio-economici [ alimentazione , vita sedentaria  e\o attività sportica etc.. ] etc… .

Un soggetto armonico ovvero che presenta armonia tra i suoi vari segmenti corporei [ normoconformato ed armonico ] è definito Normotipo ed esso rappresenta la media standard di quella popolazione [ 170-180 cm] ; possiamo avere poi i soggetti Longitipi [ 181-190 cm ] nei quali prevalgono i diametri verticali su quelli trasversali e sagittali ed i soggetti Brachitipi [ < a 170 cm ] con diametri trasversali e sagittali che prevalgono su quelli verticali .

N.B. : per questioni belliche e Logistiche rappresenta motivo di esclusione dalle selezioni delle forze armate soggetti di altezza < a 160 cm e > di 190 cm , preferiti sono i normotipi militari di altezza compresa tra i 175-185 cm.

Individui della stessa età peso ed altezza non sono necessariamente uguali perché uno può essere obeso [ prevalente massa grassa]  ed un altro muscoloso [ prevalente massa magra ] ; comunque dopo aver valutato la costituzione del paziente si passa al vero e proprio esame generale del paziente con la valutazione del suo stato fisico generale : stato comatoso [ coma ] soggetto sano etc…

Si valuta così l’aspetto corporeo del paziente come la sua facies , l’aspetto fisico del paziente indica molte patologie [modo di vestire : Obeso – Magro etc.. ; modo di decombere a letto: Obbligato – fisiologico etc.. ] .

Il decubito del paziente può essere indifferente e fisiologico oppure obbligato e patologico ossia obbligato dalla patologia ; inoltre il decubito può essere molto variabile a secondo del paziente che si esamina e spesso esso è molto indicativo per una corretta diagnosi.

Bisogna poi compiere un esame generale della cute del paziente  vero specchio della sua omeostasi dell’organismo ; questa può avere uno stato che dipende dall’ambiente [ secca , fredda , sudata e calda etc.. ] che negli ambulatori e nei reparti delle cliniche sanitarie dovrebbe essere sempre mantenuto a temperatura ambiente di circa 22C° , si valuta poi il suo aspetto ed il suo colore che variano in funzione della età del soggetto esaminato e secondo talune patologie [ ittero = giallo ; cianosi = rosso bruno etc.. ] .

Spesso tali caratteri cutanei possono essere locali o generali .

N. B. : la iperpigmentazione cutanea può conseguire ad abbronzatura ma anche a porfirie, a Morbo bronzino [S. Addison] a TBC delle capsule surrenaliche [ infezione da micobatterio della Tubercolosi] ; mentre le ipopigmentazioni  soprattutto se localizzate possono conseguire a micosi [infezioni micotiche o tigne] e\o a disturbi endocrini [Vitiligine???].

Vanno poi esaminati anche gli annessi cutanei [ capelli , peli , unghie – sottocutaneo con plicometria per valutare stato nutrizionale del paziente  etc.. ] ; la ipertricosi nelle donne soprattutto può indirizzarci verso particolari patologie in genere di tipo endocrino -–neoplastico ; bisogna valutare la disposizione dei peli [ androide o ginoide ] per fare spesso corretta diagnosi di malattie genetiche da alterazione del cariotipo [ eterocromosomi ]  anche se tale carattere antropologico entro certi limiti fisiologici può anche variare da soggetto a soggetto .

Dopo l’esame ispettivo di passa alla palpazione del malato ; si comincia dalla cute che al tatto appare diversamente elastica a secondo della età del soggetto ; in alcuni casi [ Cutix Laxa] la cute ha perso precocemente la sua elasticità per patologie genetiche rare a carico del tessuto connettivo .

Comunque la palpazione va eseguita sfruttando le caratteristiche sensoriali della mano che effettuano tale operazione semeiotica , si possono poi valutare col dorso della mano la temperatura corporea del paziente, la presenza di tumefazioni con le sue caratteristiche , la natura di lesioni di continuo [ esplorazione digitale di ferite ] etc..

Si procede dunque all’esame delle mucose [ labiali , congiuntivali , buccali genitali etc.. ] di cui si valuta il colore [pallido o anemico , violaceo cianotico , roseo o normale etc.. ] , lo stato di idratazione e molti altri aspetti locali che variano in funzione della mucosa che andiamo a prendere in esame .

 

E.O. LOCALE

 

All’esame generale obbiettivo fa seguito l’esame fisico Locale del paziente , spesso tale esame fa naufragare la nostra ipotesi diagnostica formulata dopo la raccolta dell’anamnesi e l’esame generale del paziente.

L’esame locale del paziente consta di 5 tappe . Ispezione , palpazione , percussione , ascoltazione [ diretta e\o mediata ] ed odorato ; generalmente il Medico internista si avvale prevalentemente della sola ispezione , palpazione ed ascoltazione trascurando il momento della percussione tranne nella semeiotica del torace.

 

Semeiotica Medica

Ispezione :

 

Con essa si valuta il paziente guardando nella sede della lesione se vi sono alterazioni della forma e del volume della regione anatomica interessata dalla patologia in atto [ acuta e\o cronica] .

In tali sedi infatti si possono avere tumefazioni dovute a varie condizioni morbose .

• Flogosi
• Neoplasie
• Traumi
• Disturbicircolatori [ Aneurismi – ematomi etc..]
• Ipertrofiee\o iperplasie
• Etc..

Bisogna dunque valutare se la tumefazione è circoscritta o diffusa ; la forma di tale tumefazione di solito paragonandola ad un frutto della natura [ arancia, nocciola , mandarino etc.. ] , il volume cioè la entità di tale tumefazione ; la consistenza [ dura , molle , elastica , mista = duro-elastica ; molle-elastica etc..], la sua base di impianto ovvero la sua aderenza ai tessuti sottostanti e\o circostanti [ sessile – pedundolata , mobile o aderente etc..] , la mnatura della superficie ovvero le caratteristiche dei suoi margini spesso espressione della sua natura biologica benigna o maligna [liscia et espansiva = lesione benigna ; ruvida – rugosa ed irregolare = Lesione Maligna ] etc….[ segni particolari : colore – ulcerazione , trofismo dei tegumenti sovrastanti  etc..] .

Si valuta dunque il colorito della tumefazione che può apparire discromica e se sussistono lesioni di continuo dei tegumenti [ distrofie ] come ulcere , piaghe , tramiti fistolosi etc.. .

Si esaminano dunque i contorni ed i margini della lesione in tale momento clinico integrando la ispezione con la palpazione [ tatto dei polpastrelli ] o col termotatto [ calore della lesione sec. Provenzale metodo fisico integrativo della ispezione e non della palpazione in quanto non eseguita con i polpastrelli delle dita della mano ma col dorso della mano più sensibile al termotatto] .

Dunque si valutano contorni e margini della lesione o tumefazione che possono essere regolari od irregolari etc… ; bisogna poi con la ispezione osservare i rapporti anatomici della tumefazione con le strutture continue e contigue nonché la sua mobilità o motilità spontanea e\o indotta con le variazioni di decubito del paziente esaminato.

Di una tumefazione pertanto va  valutata la mobilità ed i rapporti con movimenti fisiologici , le modificazioni di forma e volume che esse possono subire con particolari manovre [ aumento della pressione del torchio addominale : Manovra di Valsarva – del Ponzamento , variazione degli atti respiratorietc.. ] ovvero assumendo particolari posizioni posturali [ clinostatica – ortostatica , decubiti etc.. ] .

Le variazioni di forma e volume di una tumefazione possono essere valutate o meglio sono visibili spesso solo eseguendo particolari manovre cliniche come la contrazione e rilasciamento di muscoli [ ernie addominali e\o muscolari : Spigelio – deltoidee – del quadricipite femorale etc.. ] , ovvero con variazioni della pressione endoaddominale e con variazioni di decubito quando questo non risulta obbligato per il paziente.

Alcune tumefazioni poi sono in rapporto anatomico diretto con l’apparato circolatorio per cui appaiono pulsanti e sincrone con le fasi della rivoluzione cardiaca per cui bisogna fare attenzione a non confonderle con lesioni vascolari [frequente l’errore diagnostico in sede Poplitea  tra aneurisma arterioso pulsante e cisti sinoviale o tendinea con pulsazione trasmessa spesso associata a fenomeni compressivi vascolari che mimano una lesione steno-occlusiva vascolare  etc.. errore diagnostico che può anche cagionare la amputazione dell’arto del paziente per fenomeni tromboembolici …..  ] .

Sempre alla ispezione si vedono ipoplasie ed ipotrofie , avvallamenti , depressioni [ aree di minus ] o pregresse cicatrici chirurgiche e post –traumatiche su cui si è gà indagato in tempo anamnestico ; si vedono alla ispezioni anche le alterazioni di sviluppo ontogenetico del paziente [ sviluppo embriofetale ] come le ipospadie ed altre alterazioni dei genitali esterni del paziente o dell’apparato urinario e parete addominale [ estrofie vescicali etc.. ] oppure dei genitali femminili [ imene imperforato , s. di Turner  etc..] ed infine dello splancnocranio [ labbro leporino , palatoschisi , craniostenosi etc.. ] .

Le alterazioni dell’aspetto cutaneo che possono essere rilevate alla semplice ispezione possono riguardare il colorito della lesione in esame o del paziente [ sintomo generale e non locale in genere e solo raramente locale : Ittero – Subittero sclerale da insufficienza epatica  od anemie emolitiche – petecchie emorragiche purpuriche etc.. ] , le lesioni di continuo che la tumefazione presenta o altri caratteri specifici .

Ciò che deve ben valutare il Chirurgo di una lesione o tumefazione sono la Sede anatomica , la forma e le dimensioni ; alla ispezione va esaminato anche il fondo della Lesione o tumefazione [ liscia , lucente , necrotica etc.. ] ; inoltre quando la tumefazione o la ulcerazione di n.d.d. [ natura da definire ] sono secernenti si valuta la quantità e la qualità del secreto .

Per quanto riguarda la ispezione Medica internistica specialista  essa ci permette di valutare molte altre alterazioni cutanee patognonomiche più di patologie internistiche [ Porpora di Shonlein Henoch con petecchie emorragiche in sede glutea , porpora della s. di Waterhouse – Friedichsen da apoplassia meningococcica delle capsule surrenaliche etc.. ] o di patologie dermatologiche come le desquamazioni [ Ittiosi ] strie atrofiche e molte altre lesioni di competenza dermatologica  mentre spesso molto più problematiche sono le Ispezioni cliniche di competenza del Chirurgo le quali richiedono quasi sempre soprattutto in urgenza un integrato approccio clinico strumentale invasivo e/o non invasivo[Semeiotica Chirurgica] all’esame clinico …. [ Vedi : Segni di Gray Turner e Cullen : ematomi rispettivamente ai fianchi e periombelicali post traumatici : Rottura dei grossi Vasi del retroperitoneo o loro digestione per pancreatite post traumatica ??? – Necessaria ecografia e\o TAC addome integrativa per la ricerca di raccolte nel Douglas e\o recesso epatorenale del Morrison oppure necessario Wah –out laparoscopico se non Laparotomia esplorativa urgente con laparostomia per la diagnosi ed il trattamento della Patologia ]

 

Semeriotica Chirurgica

 

Ispezione : Con la ispezione si valutano alterazioni morfofunzionali  degli organi del nostro organismo ; spesso in semeiotica chirurgica a tale scopo si utilizzano metodiche diagnostiche invasive [ laparoscopia – laoparotomia esplorative ]  e non invasive [ diagnostica per immagine prima indagine tra tutte la ecotomografia che dovrebbe essere di totale appannaggio del Chirurgo Diagnosta e Terapeuta] .

Oltre la sede anatomica precisa dove è ubicata la lesione,  la semeiotica  chirurgica deve definire le caratteristiche qualitative della lesione cioè la sua natura fisica e biologica che non sempre coincidono tra loro ; infatti non sempre una lesione cistica risulta benigna come non necessariamente una lesione solida deve avere natura biologica maligna .

Anche il Chirurgo come l’internista nel corsa della Ispezione valuta lo stato della cute e delle mucose visibili nella zona interessata dalla patologia .

Tumefazione :dopo averne stabilita la sede anatomica si valuta anche e soprattutto in semeiotica chirurgica la forma e le dimensioni cioè il volume [ spesso calcolato col teorema di Pitagora per l’ellissoide ] ed i limiti con la superficie .

S valutano anche qui i movimenti spontanei e fisiologici della tumefazione quando il paziente cambia posizione , effettua contrazioni muscolari , aumenta la pressione endocavitaria , inoltre si deve sempre valutare se tale tumefazione comprime arterie che irrorano la sede interessata dalla patologia.

• Nel corsodell’esame obbiettivo locale del paziente chirurgico si passageneralmente da un esame fisico non invasivo fino a mezzi chepossono essere estremamente invasivi [laparotomia, toracotomia,cervicotomia esplorative diagnostiche ] .

Palpazione: essa va effettuata dopo la ispezione che le fa da guida ed orientamento e si avvale della capacità visiva dell’esaminatore Medico  e mai paramedico [ Pena imputazione per violenza carnale e\o atti di libidine, in Italia ex Lege n.66/1966 Violenza sessuale ut in art 609bis.c.p. … ] ; con la palpazione a differenza della ispezione si sfrutta la capacità sensoriale tattile del Medico – Chirurgo ; tali manovre richiedono da parte del Medico Chirurgo una grande esperienza clinica ovvero tecnico – pratica e preparazione teorico propedeutica.

Tale palpazione può essere eseguita con un dito , due dita o con tutta la mano sfruttando le capacità tattili dei polpastrelli nonché secondo taluni autori poco accreditati in campo sanitario anche col dorso della mano ed altre parti del corpo per sfruttare le terminazioni nervose termotattili molto più sensibili in tali parti del corpo .

Purtroppo per essi nel termotatto viene meno il principio tecnico meccanico di palpazione intrinseco all’atto della pressione esercitata con i polpastrelli o il palmo della mano dove sono più rappresentate  le terminazioni nervose tattili superficiali e profonde o propriocettive necessarie queste ultime per effettuare l’esame fisico.

La palpazione può essere effettuata anche con ambo le mani ed allora si parla di palpazione bimanuale; con tale ultima manovra possiamo esplorare anche e con maggiore attendibilità diagnostica una cavità interna [ retto e vagina ] .

La palpazione a volte per non essere troppo invasiva ed indaginosa viene preceduta da anestesia  ed effettuata sotto analgesia della  zona interessata  dalla patologia e che deve essere esaminata , con la palpazione rispetto alla ispezione si determinano meglio e con maggiore precisione i limiti della lesione ed rapporti che essa contrae con i tessuti ed organi circostanti ; con essa si possono confermare i dati ispettivi oppure si possono integrare e perfezionare così da indirizzare ed orientare meglio il proseguimento dell’algoritmo diagnostico ed eventualmente terapeutico chirurgico.

Talvolta la palpazione può anche contraddire e smentire i dati ispettivi ed indurre a modificare il protocollo [ iter] diagnostico soprattutto nei casi di urgenza chirurgica .

Possiamo distingure una palpazione diretta o immediata da una indiretta intermediata o mediata da strumenti , con entrambe si prendono in considerazione la forma il volume [ dimensioni ] , i limiti e la qualità [ consistenza e margini ] rispettivamente della superficie della lesione e della natura della tumefazione di n.d.d..[ natura da definire ]

Infine bisogna rilevare e refertare i movimenti ovvero la mobilità della lesione patologica di n.d.d. presa in esame con sue eventuali pulsazioni dirette [lesiona vascolare ] o trasmessa [ lesione continua o contigua a strutture vascolari pulsanti in genere arteriose] .

Percussione: è prettamente di appannaggio del clinico Chirurgo tranne per la semeiotica del torace dove anche l’internista deve acquisire nel suo bagaglio tecnico diagnostico grandi competenze di ordine semeiotico del torace . Anche la percussione è un momento o meglio una manovra clinica che sfrutta le capacità tattili del medico chirurgo esaminatore ; tale metodica non è comunque applicabile a tutti gli esami diagnostici o meglio alla esplorazione di tutti i distretti anatomici e per tale ragione in genere il diagnostico internista la riserva e perfezione solo per il distretto toracico dove torna di inequivocabile utilità clinica.

Di solito tale manovra semeiotica viene utilizzata per dimostrare la presenza di contenuto aeree nelle cavità sierose [ es. scomparsa della ottusità epatica in caso di pneumoperitoneo ; iperdiafania toracica in caso di paziente enfisematoso o con pneumotoraace spontaneo e\o post traumatico etc.. ] o negli organi delle zona che viene percossa .

Anche tale metodica può essere diretta e\o indiretta ; abbiamo poi la percussione ascoltata ; le percussioni hanno caratteristiche peculiari infatti di esse si valuta come ben sa il buon musicista la intensità [ chiara o iperdiafona ; ottusa o adiafona come quella di coscia etc.. ] , la altezza od ampiezza del tono [ alto o basso ] , il timpanismo [ Timpanica o meno : ecogena] ed in taluni casi il ritmo pulsato in genere sincrono con gli atti della rivoluzione cardiaca quando questa trasmessa per diafonia.

La palpazione può essere superficiale o  profonda  come la percussione [ segno del fiotto addominale e del ballottamento e guazzo addominale ] .

Ascoltazione ed odorato : sono altri esempi di esami fisici che vengono esperiti prima di passare alla semeiotica con esami speciali ostrumentali .

Con la palpazione e la percussione combinate si possono valutare la fluttuazione e\o la pseudofluttuazione cioè gli urti di ritorno ed il ballottamento  con guazzamento di raccolte liquide nelle sierose toraciche ed addominali [ ascessi , trasudati etc.. ] od in logge anatomiche come l’area retrommammaria in caso di ascessi ; quando tyali manovre vengono integrate e combinate con la ascoltazione si possono apprezzare guazzamenti e borborigmi toracici ed addominali espressione di peristalsi intestinale con cui si escludono patologie che inducono ileo paralitico etc… .

Bisogna poi passa re alla disamina del dolore che il paziente patisce e lamenta ovvero presenta ed espone nelle sue caratteristiche semeiologiche ; dobbiamo dunque prendere in disamina la semeiotica del dolore di cui bisognerà valutare il tipo [ urente , lancinante , spastico –colico etc.. ] nonché la sua irradiazione  e ripercussioni fisiopatologiche.
 

TESTA E COLLO

 

L’esame obiettivo della Testa e del Collo prevedono una buona conoscenza anatomica di tali distretti del corpo Umano; solo dopo aver valutato la semeiotica del dolore in particolari zone e punti di repere [ trigger Zone o zone grilletto ] si passa alla semeiotica con l’esame obbiettivo locale di tale distretto anatomico .

CRANIO 

La base cranica consta di una fossa cranica anteriore , una fossa cranica media ed una fossa cranica posteriore.

L’esame radiografico del capo è molto importante ai fini della individuazione di specifiche patologie ossee e non ; possiamo fare radiografie con scansioni o radiogrammi antero - posteriori, latero - laterali ed oblique [ occipito mentoniere etc.. ].

Tra gli esami strumentali del capo ricordiamo oltre alla radiografia la cosiddetta stratigrafia cioè la TAC [ Tomografia assiale computerizzata] . Comunque oggi esistono numerosissime tecniche strumentali cje ci permettono di indagare il capo [ EEG , Ecografia , pneumoencefalografia ma soprattutto la RMN  etc…] .

La microcefalia consiste  in una testa conformata piccola rispetto al corpo ; l’oxicefalo di solito si presenta alla nascita  con il travaglio del parto [ presentazione di testa  o faccia ] per poi scomparire [ cefaloematoma da travaglio del parto in genere per applicazione di ventosa ] .

La Turricefalia consiste in un rialzamento del cranio a tipo torre con prevalenza dei diametri longitudinali su quelli trasversali ; abbiamo poi la brachicefalia , la macrocefalia , la scafocefalia e la dolicocefalia .

Non necessariamente questi vanno considerati come caratteri patologici del soggetto esaminato ; alla nascita il neonato presenta le classiche fontanelle bregmatiche e lambdoidee per la mancata saldatura delle ossa del cranio che in tale modo lo rendono idoneo al passaggio nel canale del parto .

Per tale ragione nel neonato a termine il cranio è ancora molto elastico per la apertura di tali fontanelle e la mancata saldatura  delle suture craniche [ fontanelle bregmatiche e lambdoidee ] ; distocie del parto possono verificarsi oltre che nelle nullipara con parto a termine [ spesso necessario assistere il parto con coni di Hagar efficaci per la dilatazione del canale del parto , ma il parto distocico risulta frequente anche nelle gravidanze post termine [ oltre la 32° settimana di gestazione ] e nelle donne diabetiche dove l’iperinsulinismo cagiona macrosomia fetale , gestazione post termine e  dunque saldatura delle suture craniche le quali rendono poco elastico il cranio e con minore compliance al canale del parto durante il travaglio del parto [ necessario qui il taglio cesareo ] .

Le circonferenze craniche  si valutano per tale motivo anche in era prenatale [ gestazionale ] del prodotto del concepimento , esse si valutano in base a particolari punti di riferimento [ punti di repere anatomici ] ; possiamo così rilevare quella massima e quella minima , essa varia a secondo della età  e della costituzione del soggetto esaminato .

Bisogna alla ispezione del cranio valutare la forma e le dimensioni [ volume/ grandezza ] e la simmetria  del capo; si esaminano le sopracciglia che con l’accrescimento aumentano di volume e foltezza ; a volte come  nell’ipotiroidismo e s. di Down esse possono mancare o essere estremamente assottigliate [ sono sottili per costituzione nelle razze orientali e mongole ] .

Le palpebre possono essere ptosiche [ palpebra superiore chiusa o semichiusa ] o lagoftalmiche [ palpebra superiore aperta con congiuntiva scoperta irritata e lacrimante ] ; una iniezione con irritazione congentivale [ iperemia ] si verifica in seguito a sollecitazioni chimica , fisica [ traumatica etc.. ] o biologica ; le sclere possono nell’ittero assumere un colorito giallo e non bianco , il fenomeno appare meno accentuato nel subittero [ bilirubinemia < 3 mgr /dl ma > 1.2 mgr/dl] ; tale fenomeno si verifica quando la [  ] di bilirubine nel sangue è superiore a 1-2 mg% ml.

La colorazione dell’iride varia tra i soggetti in funzione di caratteri ereditari geneticamente trasmessi secondo leggi Mendeliane [ leggi della dominanza o recessione di Mendel ] ; essa delimita la pupilla ed a volte si presenta discromica con punteggiature oppure i due occhi hanno colori diversi [ attenzione a coloro che usano lentine correttive di difetti di rifrazione : ipermetropia da cheratocono le quali possono anche permettere al soggetto di variare il coloro dell’iride ] .

Anche dopo interventi per glaucoma  o dopo cheratotomia radiale per miopia possiamo avere discromie reattive dell’iride che appaiono discontinue .

A volte la cornea può essere danneggiata da lesioni non visibili ; bisogna poi valutare la mobilità delle palpebre e dei bulbi oculari che possono essere ipertonici e\o ipotonici  in talune condizioni sia fisiologiche che patologiche .

Si deve poi valutare la pressione oculare dell’occhio o meglio dei bulbi oculari che può variare nell’arco della giornata ; la ipertensione oculare può portare a glaucoma e nei casi più gravi cecità per danni alla retina .

Per tale ragione all’esame oftalmoscopico , che non dovrebbe essere solo appannaggio dell’oculista specialista , si bvaluta il fondo oculare con la retina la quale può esere definita la spia delle condizioni del circolo cerebrale [ papilla da stasi di colore madreperlaceo o anemica in caso di ipertensione endocranica che ostacola la normale perfusione ematica cerebrale ] .

La retica  comunque  è una parte interna dell’occhio e come tale  è una parte ipervascolarizzata ; con tale esame oftalmoscopico la retina appare di colore rosso [ iperemica ] ; con essa si valuta anche il calibro , la disposizione e lo spessore dei vasi retinici .

CAVO ORALE

È ricoperto da una mucosa molto sottile e rosea che può spesso presentare alterazioni infiammatorie [ cheilite ] o congenite [ labbro leporino o cheiloschisi ] più spesso ancora infettive [ herpes simplex di tipo I o labialis anche se variazioni delle abitudini sessuali del soggetto possono far diagnosticare cheiliti  infettive da herpes simplex di tipo II o genitalis ] .

Frequrenti sono anche le cheiliti da disvitaminosi del complesso di tipo B [ B1-6-12] che caratterizzano talune sindromi di malassorbimento quali quelle del gastroresecato in cui viene meno la sintesi di fattore intrinseco da parte della mucosa gastrica resecata [ Cheilite associata ad anemia perniciosa per disvitaminosi del complesso B] .

Bisogna ispezionare le arcate dentarie che nol soggetto normale dovrebbero presentare complessivamente 32 denti i quali anche essi possono presentare gravi alterazioni ; si valuta dunque la mucosa della gengiva dove possono presentarsi emorragie ulcerose ad eziologia infettiva .

Si esamina infine la lingua del paziente  di cui si descrive la forma, la mobilità , si valuta poi soprattutto la mobilità ed il colore soprattutto del frenulo che in caso di ittero appare subito giallo come le sclere.

N. B. : L’ittero può essere valutato e diagnosticato solo con luce bianca naturale .

La mucosa linguale è molto diversa nelle varie parti della lingua ; si valuta se la mucosa è secca o arida [ tifo ] oppure desquamata , tumida , rossa  edematosa e patinosa cioè con una patina bianca che può poi assumere un colorito nero ; la lingua capelluta si ha quando le papille della lingua o linguali sporgono fuoni anche di qualche centimetro .

L’orofaringe presenta l’ugola anche essa con una mucosa rosea ; anche qui essa può presentare ulcere ; alla orofaringe si trovano le tonsille palatine che si possono presentare con una patina mucoide non sempre patologica , sicuramente patologica invece risulta un loro rivestimento puruloide o purulento .

Le orecchie  anche esse devono essere esaminate con diligenza e perizia dal clinico con l’esame obbiettivo ; il padiglione auricolare può presentare dei tofi da gotta  [ rigonfiamenti pieni di ac. Urico precipitato sotto forma di urati].

Bisogna con diligenza esaminate sia il meato acustico esterno che la membrana del timpano ; ciò si effettua agevolmente con uno strumento ORL [ otorinolaringoiatra o OTR ]detto otoscopio dotato di una fonte luminosa [generata da batterie] , Conviene in casi di sospetto clinico [S.di Duchenne, Down, Pierre Robin etc.. ] sempre procedere ad esame dell’udito che può essere esperito con prove fisiche e\o strumentali .

COLLO

La sua forma o conformazione individuale che varia da individuo ad individuo può essere :

1. Lungo
2. Corto
3. Largo
4. Stretto
5. etc..

la ispezione del collo va fatta ponendosi di fronte il paziente lateralmente o paseriormente facendolo giacere seduto su una sedia di circa 50-60 cm di altezza.

Si esamina la forma che normalmente dovrebbe essere cilindrico – rotonda e liscia ; si valuta di esso la circonferenza a livello della cartilagine Cricoide della Laringe , a questo livello si possono intravedere pulsazioni patologiche dovute ad aneurismi delle carotidi [ carotidei ] mentre dilatazioni non pulsanti possono derivare da diverticoli esofagei [Zencker ] , da lipomi , fibromi , fibrolipomi asintomatici con iperplasia ed ipertrofia de tessuto fibroso ed adiposo di tale distretto anatomico [ tumori benigni ] .

La palpazione delle carotidi si effettua ponendosi posteriormente o anche anteriormente al paziente e palpando con pollice ed indice lungo il margine anteriore del muscolo  sternocleidomastoideo .

Si valuta in tale modo la Ampiezza ed il sincronismo delle pulsazioni carotidee  bilateralmente ; oltre che aneurismi più di frequente si possono avere stenosi delle arterie carotidee che già con tale palpazione può essere rilevata ma va poi confermata da rilievi ascoltatori [ soffi carotidei ] e strumentali doppler e\o ecodoppler [ segni di accelerazione con turbolenza del flusso e flusso post stenotico ] .

Dunque oltre alla palpazione presso il collo si effettua la ascoltazione delle carotidi ; l’esame dei linfonodi si effettua con la palpazione e lo stesso vale per le ghiandole salivari e la Tiroide ; normalmente i linfonodi non sono palpabili a meno che non siano ingrossati [ sottomandibolari , sottomentonieri erroneamente considerati della faccia o splancnocranio  , retroccipitali o meglio sottoccipitali retonucali , i posteriori del collo o spinali cervicali , preauricolari , giugulari o laterocervicali  - sternocleidomastoidei , sopraclaveari]

La palpazione va fatta leggermente con i muscoli del paziente rilassari , il capo leggermente flesso in avanti e ruotato dal lato opposto a quello esplorato prima e dal lato sede della esplorazione per patologia ovvero  la sede della manovra poi .

Con la palpazione si valuta la localizzazione [ sede]  , la forma, la consistenza , le dimensioni e la dolorabilità di tumefazioni di n.d.d nonché la spostabilità della lesione sui pani sottostanti la sua giacenza ; le forme o tumefazioni sure sono molto pericolose e sospette [ maligne ] mentre le neoformazioni molli in genere conseguono a processi infiammatori e sono dolenti  a differenza delle lesioni neoplastiche benigne che si presentano molli-elastiche ed indolenti alla palpazione .

A volte tali forme molli per processi flogistici a carico delle loro capsule [ perilinfoadeniti ] esse si possono anche fondere tra di loro concorrendo a formare tumefazioni adenti en bloc… .

Presso il collo si effettua poi una diligente e peritale palpazione della TIROIDE qualora questa sia aumentata di  dimensione e consistenza .

La Tiroide normale pesa circa 30-50 gr ; si presenta grossolanamente simmetrica ed è molto vascolarizzata  [ arterie tiroidee superiori rami collaterali della carotide esterna ed inferiori rami collaterali della succlavia nel tratto prescalenico ] ; inoltre risolta pericolosamente per il chirurgo riccamente innervato dai nervi laringei inferiori o ricorrenti che decorrono spesso nel loro contesto anatomico .

In caso di ipertiroidismo aumenta la vascolarizzazione della Tiroide la quale palpata emette un fremito che ha un corrispondente ascoltatorio  rilevabile col fonendoscopio ; tale manovra ascoltatoria del collo va fatta sembre  mantenendo temporaneamente il paziente in apnea per evitare il disturbo della manovra semeiotica ingenerato dall’aria che passa per le vie aeree superiori [ laringe e trachea ] .

La ascoltazione delle carotidi in genere risulta normale [ soffio solo con stenosi emodinamicamente significative >al 75%  del lume del vaso : Vedi legge di Poiselle e Bernouille …. Idrodinamica applicata alla emodinamica ] mentre il soffia della Tiroide congesta ed ipervascolarizzat [ fremito palpatorio ] è segno clinico di ipertiroidismo ed ipervascolarizzazione  della struttura anatomica esplorata con corretta semeiotica medica e chirurgica [ Metodologia Clinica] .

Il soffio della carotide dunque è segno clinico di grave debilitazione e patologia carotidea ; la registrazione ecodoppler [dei TSA = Tronchi sopra aortici ] è una metodica strumentale [ Tecniche di Propedeutica Clinica ] che permette di valutare stenosi carotidee anche non emodinamicamente significative [ B-Mode ] ovvero < al 75 % del lume del vaso .

Possiamo poi effettuare una scintigrafia della Tiroide in altra sede della trattazione meglio argomentata  ed il dosaggio degli ormoni tiroidei T3-T4 e le lorro forme libere [ FREE : FT3 – FT4] , del TSH ipofisario e TRH ipotalamico [studio ormonale dell’asse ipotalamo ipofisario  per la d.d.d tra ipo ed ipertiroidismo primitivo e secondario ] .

La scintigrafia in passato veniva effettuata usando iodio radioattivo [ I131] oggi invece si usa il Tecnezio99pertectonato; infine anche per il collo come per il capo possiamo effettuare una TAC [Tomografia assiale computerizzata ] indagine oggi entrata in disuso per il suo elevato costo economico e sopiantata dalla moderna diagnostica per immagini [transilluminazione computerizzta con raggi fotonici etc.. ] .
 

TORACE

 

Per una perfetta ispezione del torace ci vogliono perfette condizioni di illuminazione ; anche la temperatura dell’ambiente deve essere ottimale , deve poi invitare il paziente a svestirsi completamente anche se di sesso femminile per avere una buona visibilità della simmetria ed armonia di tale parte del tronco .

La ispezione del torace a volte va effettuata con la lente di ingrandimento o nevoscopio per individuare alterazioni e lesioni non visibili ad occhio nudo e soprattutto per valutare cicatrici chirurgiche [ donne protesizzate dopo mastectomia etc..] . Bisogna dunque descrivere tutto quanto osservato e confrontare sistematicamente le parti simmetriche del corpo.

La ascoltazione si esegue con il fonendoscopio preferenzialmente ma tale distretto corporeo in talune condizioni patologiche si presta bene anche alla ascoltazione diretta del torace ad orecchio nudo poggiato sulla cassa toracica ; oltre al fonendoscopio la ascoltazione indiretta o strumentale può essere eseguita con lo stetoscopio biauricolare , con essi  si ascoltano i rumori fisiologici e patologici , questi ultimi vanno meglio rilevati ad orecchio nudo che tende ad eliminare la percezione acustica di disturbo dei rumori fisiologici .

Lo stetoscopio è formato da un tamburo con membrana convessa e connessa a due tubi di gomma della lunghezza di 30 cm e diametro di 3 mm ; la ascoltazione va effettuata in ambiente silenzioso  e tranquillo ; il paziente va ascoltato in posizione seduta .

La campana dello stetoscopio trasmette suoni a bassa frequenza ; la membrana filtra la bassa frequenza e trasmette meglio le alte frequenze variando la pressione sulla cute su possono ascoltare le varie frequenze  che talvolta si disturbano tra di loro .

Suoni a bassa frequenza [ minore pressione sulla campana ] sono i soffi perisistolici e diastolici delle steno insufficienze valvolari cardiache , sfregamenti pericardici e soffi marcatamente sitolici sono suoni ad alta frequenza [ maggiore pressione sulla campana ] e sono espressione di stenosi delle valvole aortica e\o polmonari , più raramente delle insufficienze delle valvole atrioventricolari e segno gli sfregamenti pericardici di reazione fibrotica pericardica [ s. dressler post trauma – IMA – infezioni cardiache : miocarditi o malattie sistemiche autoimmuni ] .

I toni atriali [ I-II-III] sono quei toni cardiaci che caratterizzano il ritmo di galoppo la presenza di IV tono e soffio sistolico caratterizza il classico ritmo da locomotiva [ steno insufficienza di valvola aortica ] e sono toni o suoni di alta frequenza percepiti meglio esercitando pressione sulla campana dello stetoscopio che li rende più puri e distinguibili da altre interferenze acustiche [ murmure vescicolare etc.. ] .

La percussione del torace ha lo scopo di definire e delimitare le propaggini [ margini e confini ] di organi e parti di organi che differiscono per il contenuto di aria alla percussione digito – digitale .

Con la percussione possiamo distinguere suoni chiari , ottusisi e timpanici :

1. Chiaro = suono di bassa frequenza e fortemente risuonante [ organi aerei ]
2. Ottuso = suono di ottusità di breve durata non sonoro né risonante [ organi pieni ]
3. Timpanico = suono di piu alta frequenza e più risonante di quello chiaro [organi contenenti aria come lo stomaco ed a parete elastica e nonrigida : Timpanica ]

 

Palpazione : con tale tecnica semeiotica valutiamo al tatto la forma e le dimensioni nonché la consistenza della cassa toracica ed eventualmente degli organi che contiene e debordano dalle arcate costali ; anche in tale caso l’area che dobbiamo esaminare deve essere completamente scoperta [ nelle donne il seno ] , le mani dell’esaminatore devono essere calde per evitare reazioni al freddo [ contratture muscolari riflesse e reattive  con atteggiamenti posturali distorti e\o alterati ] . La palpazione può essere effettuata con tutto il palmo della mano o con le dita terminali della mano ovvero soltanto con i polpastrelli delle dita ; bisogna con tale manovra valutare gli effetti dolorosi che essa cagiona sul paziente [ dolorabilità ] , possiamo poi ricorrere alla palpazione bimanuale o a morsa [ Guyon ] per la palpazione del rene nelle sue logge facendo inspirare forzatamente il paziente così da farle scendere dal torace in addome .

 

Esame del torace .

Semeioticamente il torace presenta 4 pareti [ anteriore – posteriore , laterale dx o Right e laterale sx o Left] ; sul torace poi possiamo tracciare linee proiettive marginali che ci permettono la proiezione degli organi sulla parte del torace ; sulla faccia anteriore del torace riconosciamo la linea mediosternale che va dal manubrio sternale al processo xifoideo od enziforme dello sterno .

Abbiamo poi la marginosternale e la parasternale , questa ultima si trona 2 cm lateralmente al margine dello sterno ; la emiclaveare che parte dal centro della clavicola ed arriva al centro della branca ischiopubica  passando in genere per il centro della mammella ; abbiamo poi la la mammillare o mammaria trasversale che unisce o passa per i due capezzoli a livello della 3à arcata costale nell’uomo al di sotto di essa nella donna con ptosi mammaria [ con essa si valuta la simmetsria del seno della donna e dunque casi di ptosi mammaria monolaterale e\o asimmettrie mammarie ] .

Sulla parte laterale del torace riconosciamo la linea ascellare anteriore , media e posteriore; la prima è marginale al pilastro anteriore della ascella, la seconda parte dall’apice della ascella e scende in maniea parallela alle altre due, la terza è marginale al pilastro posteriore della ascella e scende parallela alle altre due linee longitudinali del torace laterale.

La parete posteriore e delimitata lateralmente dalle due linee ascellari posteriori longitudinali , abbiamo poi la linea spondiloidea mediana o vertebrale [ spinale delle apofisi vertebrali ] , abbiamo le linne paravertebrali a 2 cm laterali dalle vertebre e le linne angoloscapolari che giungono fino alle ossa iliache del bacino prolungandosi nella regione posteriore [ lombare ] dell’addome ; abbiamo poi la linea trasversale biscapolare che congiunge le due spine scapolari e consente di valutare alterazioni della simmetria e conformazione del torace [ atteggiamenti e deformità di tipo scoliotico etc.. ] .

Del torace va osservata ed ispesionata la cute dove si vedono vasi e  “Cicatrici” ; anche la mammella sia maschile che femminile fa parte della parete anteriore del torace , infatti tumori della mammella possono dare complicazioni toraciche come infiltrazioni di parete , interessamento dei linfonodi mammari interni , atteggiamenti prima e deformità scoliotiche poi per mastectomie curative chirurgiche etc... [ metastasi pleuriche , polmonari etc.. ] .

in taluni atleti sono visibili inturgidimento dei vasi della parte toracica [ Culturisti che in genere fanno uso di anabolizzanti e possono avere anche ginecomastia sia maschile che femminile ]anteriori o laterali ascellari considerato entro certi limiti fisiologico [ attenzione alla sindrome di Mondor : trombofletite post traumatica o paraneoplastica migrante delle vene trasverse del torace o mammarie esterne ] ; alcune volte il turgore dei vasi toracici è espressione di patologie mediastiniche [ tumori , aneurismi etc..] .

bisogna dunque attentamente studiare la simmetria del torace ; le asimmetrie del torace possono dipendere da scoliosi , cifosi , cifoscoliosi e spondilosi della colonna vertebrale toracica [ talvolta associate a iperlordosi lombare di compenso della colonna vertebrale lombare ] ; possiamo poi rilevare malformazioni costali congenite e\o acquisite etc..

nel caso di cifoscoliosi si hanno gibbosità della cassa toracica , bisogna dunque con attenzione studiare la forma del torace che può essere alterata per numerose patologie [ malformazioni dello sterno possono cagionare torace a botte , torace del calzolario , a barca o carenato a petto di cardellino etc.. ] .

sul torace possono essere visibili delle pulsazioni che derivano da aneurismi dei vasi costali  o pulsazioni trasmesse che derivano dalla aorta toracica per trasmissione della parte toracica [ aneurismi dell’aorta toracica , segno del Cardarelli o del nocchiero con torace e capo proiettato in avanti in sincronia  ad ogni atto della rivoluzione cardiaca etc.. ] .

In caso di broncopolmoniti si possono avere retrazioni del torace con la inspirazione , anche la congestione del torace è segno clinico espressione di patologia di organi intratoracici .

Nel torace riconosciamo organi come i polmoni , l’aorta , il cuore , l’esofago e nervi ; il cuore deve essere proiettato sulla parte anteriore del torace esso appartiene al mediastino anteriore con la ghiandola timica mentre gli altri organi sono del mediastino posteriore o del torace laterale anteriore e posteriore ; i nervi frenici dovrebbero porre il limite di confine tra mediastino anteriore e posteriore.

La palpazione del torace viene effettuata con la mano a piatto durante gli atti della escursione respiratoria [ inspirazione ed espirazione ] , la manovra va effettuata bimanualmente ponendo  simmetricamente i pollici sulla linea spondiloidea e facendo inspirare forzatamente [ profondamente ] il paziente così da valutare la espansione delle basi polmonare e valutare la simmetria del torace al variare degli atti respiratori , dunque si valuta con la inspirazione forzata se c’è simmetrico spostamento delle mani poste a piatto sul torace [ palpazione del torace ] .

Sempre con la palpazione possiamo anche percepire e valutare il FVT [fremito vocale tattile ] da taluni definito fremito locale a piatto che si valuta ponendo la mano dal lato ulnare [ nel passato si usava un piatto di vetro iperconvesso] ovvero la parte ulnare della mano sulla parte toracica del paziente ed invitando il paziente a dire il numero 33 .

Con la palpazione si valutano anche il fremito e gli sfregamenti pleurici del polmone in caso di pleuriti secche e\o essudative .

Con la percussione si valutano i limiti e le condizioni degli organi contenuti nel torace , essa non va eseguita in senso cranio – caudale ma percuotendo simmetricamente i due emitoraci in senso cranio – caudale così segnando i limiti degli organi [ polmoni – cuore ] che variano con gli atti respiratori .

Patologie pleuriche o dei vasi polmonari causano ottusità alla percussione rispetto al lato opposto del torace  o iperdiafania [ enfisema polmonare].

 

Segni clinici :

Il torace normalmente ha una forma conica con apice in alto e base in basso [ tronco – conica ] ; tale forma è più regolare nel bambino nel quale il diametro antero  -posteriore è quasi uguale a quello trasversale .

Alterazioni congenite e\o acquisite possono modificare la regolarità della forma  e la armonia della cassa toracica ; lo scheletro osteocartilagineo ricoperto da una importante muscolatura e dai normali tegumenti delimita una cavità nella quale sono contenuti .

1. Cuore
2. Grossi vasi
3. Nervi[ vago e frenico ]
4. Esofago
5. Polmoni
6. Timo
7. Organi vari

Tale apparato osteocartilagineo è tenuto unito insieme da un complesso apparato articolare e legamentoso; la gabbia toracica è delimitata posteriormente da 12 vertebre e da una ricca muscolatura che permette l’effettuarsi della respirazione [ respirazione intercostale ] .

A tale scopo intercorrono anche i muscoli intercostali e i nervi parietali dei fasci vascolonervosi intercostali non meno importanti dei nervi contenuti della cassa toracica cioè il nervo vago ed il frenico , quest’ultimo anche esso essenziale per la dinamica respiratoria in quanto garantisce la escursione del diaframma durante gli atti della respirazione [respirazione diaframmatica ] .

 

Parte II

 

I polmoni macroscopicamente sono molto simili tra di loro ; quello destro tuttavia risulta più grande di quello sinistro , quello di destra è formato da tre lobi mentre quello di sinistra è formato da 2 lobi ; ogni lobo è delimitato da scissure , due scissure presenta il lobo destro mentre quello sinistro ne presenta una sola .

Ai polmoni si portano le arterie polmonari e bronchiali , l’esame fisico clinico del torace deve sempre procedere ed essere di guida di quello strumentale – radiologico ; la radioscopia consiste nella valutazione dinamica in real time dell’apparato respiratorio sotto guida della scopia radiologica con amplificatore di brillanza .

Per lo studio degli organi del torace con tale strumento diagnostico si usa uno schermo fluorescente che ci da  il negativo della normale lastra radiografica .

Con tale indagine si valutano con maggiore attendibilità diagnostica  la presenza di versamenti pleurici , inoltre la entità del versamento si può valutare facendo variare al soggetto la sua posizione , ; in tale odo possiamo così attuare anche una terapia pneumotoracica [ collassoterapia polmonare terapeutica ] .

Altra indagine  strumentale molto importante è la radiografia tradizionale o standard in bianco e nero del torace nelle sue due classiche proiezioni A-P [ Antero – posteriore ] e L-L [ latero – laterale ] ; essa consiste nella immagine positiva di quanto osservato con lo schermo fluorescente sotto scopia con l’amplificatore di brillanza , le proiezioni più utili clinicamente e più usate sono quelle antero posteriori .

Per valutare le ombre polmonari si usano anche proiezioni latero – laterali destre e sinistre ; abbiamo poi le proiezioni oblique che si ottengono facendo variare la posizione al paziente [ stratigrafia ] di cui le più utilizzate sono quelle a 55° per lo studio degli ili polmonari [ stratigrafia del torace per lo studio di linfoadenopatie primitive da linfomi e\o secondarie da metastasi ] .

Se dalla radiologia standard [ radiografia ] non si ottengono attendibili risultati diagnostici e la clinica lo impone si passa alla stratigrafia TAC [ nuova tecnica diagnostica per imaging ] che sicuramente un maggiore potere di risoluzione delle immagini ottenute con i raggi x e dunque una maggiore attendibilità diagnostica.

Essa consiste nella scomposizione in piani del polmone o meglio del torace e degli organi della cavità toracica ; tale indagine prevede la sovrapposizione e la scomposizione nonché la sommazione delle immagini ottenute ; con essa si valutano le immagini cavitarie , inoltre con essa si valutano le stenosi delle vie aeree così da individuare i lobi e i segmenti interessati dalla patologia.

Si possono con la TAC valutare con elevata attendibilità diagnostica anche le stazioni linfonodali polmonari; inoltre con essa si può anche allestire una terapia medica ben precisa  ed efficace e programmare un trattamento chirurgico più mirato e tecnicamente più agevole [ Terapie Mirate e stadiazione chirurgica di patologie neoplastiche pre e\o post operatorie  ] .

Possiamo poi effettuare la schermografia quando si vuole eseguire un esame di screening su una larga scala di popolazione e numero di soggetti in genere a rischio di specifiche malattie polmonari come TBC e\o neoplasie  [prevenzione secondaria della TBC eseguita su campioni di reclute militari etc.. nel passato sui popoli sottoposti alla ferma di leva ] ; si tratta di una semplice radiografia effettuata su una pellicola di piccole dimensioni .

Esistono poi indagini cruente per diagnosticare patologie toraciche ; a tale scopo possono essere usati m.d.c. trasparenti  e opachi per studiare generalmente la conformazione di organi toracici ; nello spazio pleurico può essere somministrata o meglio insufflata aria o gas con ago [ pneumotorace diagnostico o terapeutico ] per studiare e talvolta trattare patologie pleuriche o polmonari [ sinechie pleuriche – TBC etc.. ] .

Si può con tale tecnica determinare uno scollamento pleurico ed esaminare eventuali sinechie dall’alto verso il basso [pneumotorace diagnostico ] ; in tali casi e soggetti lo pneumotorace può considerarsi anche momento terapeutico anche se i casi più frequenti di pneumotorace  sono quelli iatrogeni post- traumatici .

Lo pneumotorace diagnostico ci permette di valutare meglio neoplasie polmonari e stadiarle [ adenocarcinomi differenziati o periferici ] ovvero di valutare se esse infiltrano la parte toracica [ Pleusa – fascia endotoracica – muscoli ed ossa etc.. ] variabile casuale da cui dipende la prognosi della malattia .

Con tale esame possiamo anche valutare e stadiare tumori extrapolmonari intratoracici ed extratoracicicome quelli della mammella delle ossa della gabbia toracica [ in genere metastatici ] e della pleura [ mesoteliomi da esposizione all’asbesto , tabagismo etc.. ] .

Si possono per tale indagine del torace  eseguire anche m.d.c. non trasparenti ma opachi come i mezzi iodati [ triiodati ] che vengono introdotti nei bronchi [ broncografia ] che in tale modo vengono meglio indagati e studiati ; dunque si tratta di una vera radiografia bronchiale eseguita introducendo nei bronchi dei m.d.c. iodati opachi , a tale uopo si usano sondini radiopachi ai raggi X introdotti nei bronchi e nella trachea [ un anestetico inibisce il riflesso della tosse ] con cui si iniettano i m.d.c. iodati [ Linodol – Lipiodol etc.. ] e si individuano cosi le diramazioni dicotomiche bronchiali e gli alveoli polmonari .

I sondini in genere presentano due canali operativi  uno per la iniezione e l’altro per la aspirazione bronchiale del m.d.c. ; oggi tale metodica strumentale diagnostica è entrata in disuso per l’avvento della broncoscopia come in disuso è andata la tecnica diagnostica radiografica contrastografica dello pneumotorace.

Tali tecniche sono state sorpassate e soppiantate dalla toracoscopia diagnostica e terapeutica che comunque prevede in taluni casi la preventiva esecuzione di uno pneumotorace diagnostico [ la vera tecnica viene eseguita con paziente in anestesia generale e polmone collassato con Tubo endotracheale di Carlens [ esclusione di bronco e polmone sx dalla ventilazione : polmone sx collassato in espirazione forzata ] oppure White [esclusione di bronco e polmone dx dalla ventilazione : polmone dx collassato in espirazione forzata ]; invece la broncografia risulta soppiantata sia nel momento diagnostico ma soprattutto nel momento terapeutico dalla broncoscopia  con fibre ottiche flessibili in cui il broncoscopio flessibile presenta un terzo canale operativo [ fibre ottiche rifrangenti e riflettenti  ] per la introduzione di un ottica collegata ad una sorgente o fonte luminosa .

N. B. : con la Broncoscopia interventista  in genere uno dei due canali operativi  dello strumento , quello per la iniezione e\o insufflazione e \o per la aspirazione può essere utilizzato anche come canale operativo utile per eseguire prelievi bioptici mirati sotto guida visiva.

La angiopneumografia consiste  nella somministrazione di m.d.c. opachi nelle arterie polmonari tramite cateterismo cardiaco atriale o ventricolare destro [ transgiugulare ] oppure eseguendo l’indagine con amplificatore di brillanza e tecnica digitalizzata per sottrazione di indagine tramite somministrazione di basse dosi di m.d.c. attraverso le vene del braccio e\o avambraccio [ angiografia digitalizzata ] .

In caso di angiopneimografia dei vasi polmonari [ circolo polmonare ] possono essere evidenziate alterazioni malformanti di tali vasi ; all’esame radiografico si valutano le opacità e le ipertrasparenze ; le opacità si rilevano e sono espressione di mancanza di aria negli alveoli polmonari [ polmoni collassati in genere per ostruzione bronchiale  neoplastica ] ; le ipertrasparenze in genere sono espressione di tromboembolie dei vasi polmonari che cagionano infarto polmonare quale conseguenza spesso di TVP [ trombosi venose profonde ] degli arti inferiori o trombomboembolie neoplastiche soprattutto di organi che drenano nel circolo cavale inferiore [reni – prostata – utero – ovaia – testicoli etc.. ] .

Le ipertrasparenze sono anche dovute alla sostituzione di aria al normale disegno stromale alveolare come avviene nell’enfisema polmonare [ rottura dei setti interalveolari e e formazione di cavità aeree enfisematose ] .

Oggi con l’avvento della medicina nucleare  si può usufruire anche della scintigrafia polmonare nell’algoritmo diagnostico delle patologie del torace  o meglio degli organi contenuti nella cassa toracica ; a tale uopo si utilizza la somministrazione endovena di albumina sierica marcata con Iodio131 e/o  Tecnezio99che attraverso la circolazione polmonare si distribuisce nei vasi polmonari ; tale tecnica strumentale ci permette di valutare se la patologia polmonare è di natura vascolare o parenchimale .

Di solito tale metodica va effettuata se possibile in caso di embolia polmonare ; inoltre la metodica torna molto utile per la diagnosi di asma bronchiale , infiltrato polmonare e in caso di cancro broncogeno del polmone.

La TAC è metodica simile alla stratigrafia , tale indagine invece di darci immagini sagittali ci favorisce immagini secondo piani trasversali  degli organi esplorati .

Comunque l’esame più semplice da effettuare e semplice da interpretare nonché meno invasivo è l’esame dell’espettoratocioè del materiale di provenienza dell’albero respiratorio o meglio delle vie respiratorie emesso con al tosse ; si valuta la sua quantità escreta nelle 24 ore , si studia dunque il suo aspetto [ mucoso . sieroso , muco-purulento , od emorragico ] .  Dal suo aspetto si può risalire subito al tipo di patologia polmonare ; normalmente è inodore però in caso di ascesso polmonare l’espettorato può assumere un odore caratteristico tipico della fogna fresca [ odore fognario o purulento ] ; comunque all’esame macroscopico dell’espettorato che già ci indirizza sulla diagnosi fa seguito quello microscopico a fresco o su preparati fissati e colorati .

Con tale esame si cercano cellule come quelle neoplastiche , leucociti e microrganismi patogeni ; si ricercano poi all’esame microscopico cristalli ed altri tipi di fibre., sull’espettorato oltre all’esame batteriologico si può effettuare anche l’ANTIBOGRAMMA, tale metodica ci permette una terapia mirata antibiotica contro il germe patogeno specifico cosicché possiamo effettuare una terapia medica più efficace e sicura per il paziente [ basso rischio di recidive ] e per la collettività in cui esso risulta integrato [ basso rischio di insorgenza di resistenza batterica e selezione di germi difficile o resistenti ] .

Abbiamo infine la broncoscopia cioè la visione diretta dell’albero bronchiale previa introduzione nel suo interno di una sonda luminosa introdotta lungo l’albero bronchiale .

I broncoscopi in passato erano rigidi per cui tale metodica era molto invasiva con scarsa compliance per il paziente e pericolosa per lo più richiedeva anestesia generale del paziente od almeno una sua sedazione ; oggi invece sono in uso broncoscopi flessibili a fibre ottiche e molto ridotti di calibro per la loro flessibilità .

Con la broncoscopia si diagnosticano patologie polmonari e non extrapolmonari , tale metodica comunque è utile clinicamente ed attendibile per una diagnosi bioptica che ci consente di effettuare utilixzzando il suo canale operativo .

Dunque tale metodica ci permette di eseguire biopsie mirate e dunque prescise diagnosi istologiche di neoplasie polmonari  soprattutto quando si tratta di istotipi squamori macroscopicamente infiltranti dall’ilo polmnare .

Più difficile con tale metodica risulta la diagnosi di un adenocarcinoma differenziato periferico dove invece torna utile un esame FNAB eseguito sotto guida TAC per via percutanea.

La broncoscopia ci permette di prelevare anche cellule tumorale che non compaiono nell’espettorato del paziente ; inoltre tale metodica può essere effettuata in anestesia locale del faringe e della laringe  o sedando il paziente con BDZ [benzodiazepine ] , il paziente può rimanere in posizione seduta o supina .

La puntura esplorativa del torace va effettuata in caso di versamento pleurico ; a tale scopo si usa una siringa con un ago di circa 1 mm , si punge presso il 6°-7° spazio intercostale sulla ascellare posteriore o presso il 6°-7°-8° spazio intercostale posteriormente sulla linea angoloscapolare .

La puntura esplorativa va effettuata previa disinfezione della cute del paziente , lo si può sedare od anestetizzare con cloruro di etile [ etere ] , se il paziente è collaborante lo si fa inspirare profondamente e si aspirano circa 20 cc di liquido che si esamina a fresco e dopo essere stato fissato con coloranti .

Con tale metodica si valuta se siamo dinanzi ad essudati o trasudati , si effettua dunque la prova di RIVALTAcon cui si dimostra la presenza di MPS  [ Mucopolisaccaridi ] nel liquido prelevato i quali depongono per la diagnosi di essudato; si studia poi il peso specifico del liquido prelevato ed infine si procede al suo esame microscopico metendo in evidenza cellule come linfociti [ TBC- LUE - Virus] , granulociti [ infezioni batteriche ] , eritrociti e cellule neoplastiche [Mesotelioma pleurico – Ca bronchioloalveolare periferico o differenziato ] o addirittura cellule procariotiche batteriche etc… . Comunque l’essudato si forma a seguito di processo flogistico e può essere sieroso , siero-fibrinoso , purulento [empiema con piotorace] , emorragico .

• Laesplorazione della funzione ventilatoria polmonare va effettuata conlo Spironetro [ Spirometria ] col paziente in stato di riposo e doposforzo [ Spirometria statica e dinamica ] .
   

APP. RESPIRATORIO

 

L’apparato respiratorio va esaminato obiettivamente con la Ispezione , Palpazione , Percussione ed ascoltazione del torace ; con la ispezione si rilevano segni particolari o specifici toracici e segni generali .

Si valuta la forma e la simmetria del Torace il quale ha normalmente la forma di un cono rovesciato ; tale forma tuttavia può variare in funzione di fattori o caratteri fisiologici e\o patologici ; la asimmetria di un torace o meglio di un emitorace si accentua con gli atti respiratori , tale asimmetria consegue a scoliosi , a retrazioni o ectasie del torace .

La espansibilità del torace è molto variabile , bisogna con la ispezione valutare la frequenza e la ampiezza del respiro infatti in condizioni patologiche possono aversi diversi tipi di respiro ; la Dispnea intesa come difficoltà respiratoria può essere continua od occasionale [ asma bronchiale ] , essa può conseguire a sforzi fisici [ dispnea da sforzo ] o a reazioni emotive [ dispnea isterica o reattiva ] , ovvero può essere reattiva a condizioni fisiologiche o patologiche che richiedono un maggiore apporto di O2con la respirazione .

La Cianosi può conseguire a disturbi respiratori [ in genere associata a dispnea] o circolatori [ ischemie anossiche o stagnanti ] ovvero cardiaci [ cardiopatie congenite cianogene ] ; infine la cianosi può verificarsi anche in caso di poliglobulia quando la [  ]  ematica di Hb ridotta raggiunge il valore di 5gr / 100 ml [ dl] .

La palpazione del torace si effettua ponendo la mano a piatto sulle pareti del  torace o meglio dei due emitoraci [manovra bimanuale ] ; si valuta così la resistenza del torace , la presenza di zone ed aree dolorose , fluttuazioni , crepitii e pulsazioni fisiologiche e\o patologiche .

Il FVT [ fremito vocale tattile ] è la percezione sensoriale di un fremito [ vibrazione ] della cassa toracica [ cassa di risonanza acustica aerea] conseguente alla pronunzia della parola 33 o di altre parole ricche di consonanti dure e dentate.

• Disolito tale manovra non va eseguita  contemporaneamente sui dueemitoraci ma tale accorgimento può essere in taluni casi utile perfare una valutazione quantitativa della capacità di trasmettere il FVT da parte dei due emitoraci  esaminati .

Tale fremito risulta rinforzato in caso di addensamento polmonare o in caso di grosse cavità che fungono da cassa di risonanza [ bolle enfisematose ] .

N.B. : Tale fenomeno si verifica finché i bronchi risultano pervi e non ostruiti al passaggio diaria con la respirazione ; altra conditio sine qua non si verifichi tale fenomeno è che la cavità [ enfisematosa ] sia comunicante con i bronchi.

IndebolimentodelFVT si ha in caso di ostruzione o meglio occlusione bronchiale [ atelectasie  da riassorbimento aeree e collasso polmonare ], versamenti pleurici, edema polmonare  ed enfisema .

Una variazione del FVT in alcune zone del torace è percepita restringendo la zona di percezione del fremito ponendo la mano dal lato ulnare sul torace e non a piatto [mano atteggiata a  colpo del karateka o Taekwondoka : Sonnal Maki – difesa col taglio della mano - o Sonnal Ciki  attacco col taglio della mano in lingua koreana …. Colpo mortale del sonno eterno Koreanoquando inferto alla squama dell’osso temporale con frattura della squama e rottura dei vasi meningei….].

Possiamo poi avere fremiti da sfregamenti pleurici , muscolari e fremiti [ che possono essere ascultati come soffi ] da ronchi e rantoli respiratori ; con la Percussione diretta del torace si batte direttamente sulla cassa toracica col dito medio e\o indice ma oggi si preferisce ricorrere alla percussione indiretta o mediata usando come plessimetro il dito medio della mano sinistra e come plessore il dito medio della mano destra .

La percussione digito-digitale del torace va effettuata usando la articolazione del polso ; abbiamo dunque la percussione topografica del torace che delimita i margini dei polmoni e quella comparativa .

La percussione degli apici polmonari si effettua lungo il margine del muscolo cucullare alla base del collo [ regione sopraclaveare ] in senso medio – laterale .

La percussione va effettuata partendo dall’alto verso il basso , si valuta la ottusità mediastinica e si definiscono i suoi limiti che possono aumentare in condizioni fisiologiche [ ipertrofia ventricolare sx = Cuore di Atleta ] o patologie [ipertrofia ventricolare sx dell’iperteso etc.. ] .

Con la percussione presso le prime vertebre dorsali [ apofisi spinose] si percepisce una ottusità [ipofonia ] mediastinica; tale ipofonesi non deve rilevarsi  dopo la 3° vertebra toracica , se tale ottusità non scompare è espressione di un versamento del seno costo-mediastinico che fa da sipario alla iperdiafania polmonare.

Normalmente la percussione polmonare ci da un suono chiaro o iperchiaro [ inspirazione forzata ] ; tuttavia condizioni patologiche portano ad iperfonia [ Iperdiafania o Timpanismo percussorio] come avviene in caso di pneumotorace , enfisema , cavità che amplificano il suono etc…; la ipofonesi [ Ottusità percussoria] invece si ha in caso di lesioni occupanti spazio, atelectasie, polmoniti e versamenti pleurici che inibiscono il suono polmonare [addensamento di tessuto ] .

 

Ascoltazione : Si effettua anche essa direttamente o mediante strumenti come il fonendoscopio ; nel metodo diretto si evitano le interferenze ma l’esame indiretto risulta più fine e preciso e come tale più attendibile ai fini di una corretta diagnosi od orientamento diagnostico .

Con la ascoltazione si valuta il murmure vescicolare [ fisiologico ]ed in soffio bronchiale [ fisiologico entro certi limiti ] fisiologico sulla trachea ma spesso patologico quando reperito sui campi polmonari ; in tali ultimi casi possiamo fare diagnosi di addensamenti polmonari con pervietà bronchiali e cavità comunicanti con un bronco ; tale soffio si percepisce anche presso il margine superiore dei versamenti pleurici .

Le variazioni patologiche del murmure vescicolare sono un suo rinforzo [ dispnea] scomparsa od indebolimento [lesioni occupanti spazio, versamenti pleurici , stenosi della laringe, enfisema, polmonite] ; infine il murmure vescicolare può anche divenire aspro o interciso in particolari condizioni .

I rumori patologici che si possono ascoltare sono :

 

1. I rumori secchi che dovuti al passaggio di aria lungo bronchi stenotici
2. I rumori umidi o rantoli che conseguono alla presenza di essudati nei bronchi .

I rumori secchi possono essere i ronchi , i gemiti , i sibili a secondo della entità della stenosi bronchiale ; più stretto è l’orifizio stenotico e tanto più acuto sarà il suono [ Asma bronchiale ] .

Nei rumori umidi l’aria porta alla formazione di bolle che si rompono e danno o meglio causano crepitii che non vanno confusi con quelli polmonari ; dunque i rantoli possono essere di grandi . medie e piccole bolle.

I crepitii  polmonari si percepiscono quando si distaccano le pareti alveolari ; infine si possono ascoltare sfregamenti pleurici quando è presente un essudato fibrinoso o 

Sinechie  di solito maggiormente ascoltabili in campo medio basale .

 

• Differenziazione tra :

1. Rantoli : con la Tosse
2. Crepitii: con le fasi del respiro
3. Sfregamenti : con la Pressione sulla parete toracica

 

Il versamento pleurico tende a decombere per gravità tranne se non è saccato ; per tale motivo la sezione superiore sarà meno consistente della sezione inferiore .

Nei versamenti a camicia invece si avrà una sezione omogenea del versamento ; da ciò si capisce che la intensità della percussione deve essere uguale   procedendo dall’alto in basso per non confondere versamenti semplici con versamenti a camicia , in questi ultimi infatti si avrà una ipofonia costante mentre nei primi si avrà una fonia crescente e non omogenea della raccolta che tende a raccogliersi in posizione declive  e non proclive.

 

• Addensamentoaereo polmonare Proclive
• Inizialeiperfonia superiore
• Successivaipofonia inferiore
• VersamentoPleurico declive

 

APP. CARDIOCIRCOLATORIO

Con la anamnesi delle patologie cardiache bisogna valutare alcuni peculiari sintomi  come la astenia , la cianosi , disturbi respiratori , palpitazioni m nicturia , dolori toracici,  edemi , sincopi , lipotimie etc.. .

Questi ultimi fenomeni conseguono ad una momentanea e transitoria mancata irrorazione del SNC ; gli edemi come la nicturia non si verificano solo in caso di debilitazioni cardiache ma anche in seguito ad altre patologie [ nefrosi , epatopatie etc.. ] .

La diagnosi di cardiopatia può essere posta casualmente per talune valvulopatie [ stenosi mitralica , aortica etc.. ] , vi sono poi pazienti che a riposo  e con normali regimi di lavoro non presentano sintomi clinici di cardiopatie [ Classe zero  oppure  I  della NYHA: New York Heart Association – Classification] ; alla III classe di tale scala appartengono pazienti che presentano sintomi non a riposo ma solo dopo lavoro di lieve intensità , alla classe II coloro che presentano sintomi dopo lavoro intenso mentre il classe IV vi sono i candidati al Trapianto di Cuore che presentano sintomi anche a riposo e necessitano di trattamenti farmacologici  .

A volte i pazienti cardiopatici sono costretti ad un decubito obbligato , anche il lorro respiro può variare dalla dispnea fino a disturbi molto più gravi ed invalidanti per ottenere compenso emodinamico di circolo [ meccanismi di compenso emodinamico ] .

I vasi del collo turgidi, gli edemi ed il colorito cianotico dei pomelli e\o della cute depongono e possono far avvalorare il sospetto clinico di patologie cardiache ; con la ispezione si esplora la regione anteriore del torace di tali pazienti , la regione precordiale , l’itto della punta , pulsazioni dell’AIA cardiaca.

Non si avrà asimmetria  del torace in condizioni normali , in caso di coronariopatie o cardiopatie congenite si forma una bozza cardiaca [ fenomeno incostante ] .

L’itto della punta solitamente batte al 5° spazio intercostale 1 cm nedialmente alla linea emiclaveare discendente ; nelle obesità e nelle donne con mammelle voluminose esso può non osservarsi , lo stesso fenomeno si verifica quando esso batte dietro una costola [ 5°-6° costola ] .

Nei longitipi eretistici il cuore conformato a goccia porta l’itto più medializzato , viceversa nei brachitipi vagotonici esso è più lateralizzato a volte addiritirra non visibile dietro la V costola o ad 1 cm laterale dalla emiclaveare [ cuore orizzontalizzato ] .

L’itto può anche non vedersi o scomparire per ragioni patologiche cardiache ; ciò è quanto si verifica in caso di insufficienza miocardica , [ deficit di contrazione = attività inotropa ridotta ] , lo stesso fenomeno vale per le turbe del ritmo [ alta frequenza della fibrillazione atriale ] .

Inoltre l’itto della punta può anche non vedersi per enfisema polmonare cioè per patologie extracardiache , versamenti pleurici , pericardici e\o pleuropericardici .

Alla ispezione oltre che l’estensione della pulsazione dell’itto [ 2-3 cm 2 ] che risulta aumentato in talune condizioni fisiologiche [ ipertrofia ventricolare del cuore di atleta ] o patologiche [ ipertrofia ventricolare del paziente iperteso o con sindrome metabolica ] si valuta anche la intensità del battito dell'itto della punta .

Si può infatti osservare una estroflessione dell’Itto della punta [ Pericardite ] , inoltre sulla regione anteriore del torace si vedono anche pulsazioni come quella xifoidea [ ipertrofia del ventricolo di destra che poggia sul diaframma = cuore polmonare cronico da fibrosi polmonare : Broncopneumopatia cronica restrittiva etc.. ] .

Dopo la ispezione bisogna passare alla palpazione con cui si deve confermare e\o smentire quanto osservato con la ispezione ; la palpazione va effettuata prima con la mano a piatto per valutare la reale sede ed i caratteri dell’itto della punta [ estensione e forza] .

Si possono poi valutare altri eventuali movimenti pulsanti , si valutano quindi sensazioni vibratorie e loro sede anatomica [ fremiti e\o sfregamenti ] ; i fremiti sono gli analoghi palpatori dei soffi ascoltatori ovvero percepiti con la ascoltazione dell’aia cardiaca del mediastino anteriore ; i secondi conseguono a ruvidezza dei due foglietti pericardici o degli adiacenti foglietti pleurici .

Con la percussione  si valuta la ottusità assoluta  cioè l’aria del cuore non coperta dai polmoni ; la ottusità relativa invece si valuta per la  verifica  dei limiti del cuore che sono coperti dai polmoni .

Si possono avere aumenti dell’area di ottusità assoluta per cause cardiache ed extracardiache ; dunque l’aia di ottusità realtiva ci permette di di delimitare i margini del cuore coperti dai polmoni , si delimita così l’itto della punta ; la percussione deve essere medio leggera per la determinazione dell’aia relativa ,  esercitando una maggiore forza si rischia di ampliare i limiti della aia cardiaca.

Anche l’aia relativa comunque può essere aumentata o diminuita di estensione oppure alterata nella sua forma ; talvolta risulta molto difficile semeioticamente effettuare con una perfetta percussione la determinazione precisa delle aie cardiache assolute e relative per cui oggi tale compito viene affidato con perizia e diligenza clinica alla diagnostica strumentale [ ecocardiografia  possibilmente in duplex scanner e con codice a colore nei casi più complessi : Cardiopatie congenite ] .

Comunque con tale manovra semeiotica si valutano i diametri cardiaci che variano con la età dei pazienti ed in funzione di patologie cardiache e\o extracardiache [ V. N. = adulti  di altezza media 170 cm : diam. longitudinale 13-15 cm – tras. 4-5 cm . - basale 7-8 max 10 cm.].

Si possono avere modificazioni fisiologiche dell’aia cardiaca durante gli atti della respirazione ed il decubito ; le modifiche patologiche invece possono riguardare la sede , il volume e la forma dell’aia cardiaca .

In caso di versamento pericardico si ha variazione dell’area dell’aia cardiaca ; anche la forma può variare per la condizione patologica ; nelle ipertrofia del ventricolo sx il cuore assume una forma allungata a goccia o a scarpa nel longitipo e  brachitipo rispettivamente ; in caso di patologia del ventricolo di destra si ha una estroflessione del margine destro del cuore , nella stenosi mitralica si forma il cosiddetto Cappuccio di Graccoper la ipertrofia atriale sinistra  cioè una estroflessione ben visibile anche alla Rx standard del torace del margine sinistro del cuore.

Si può avere anche uno slargamento della faccia vascolare dell’aia cardiaca ; con la ascoltazione si termina l’esame obbiettivo del cuore . tale momento diagnostico risulta di dirimente importanza clinica e spesso è preferibile demandarlo allo specialista della materia che sicuramente ha maggiore esperienza ed addestramento diagnostico rispetto a quello  del clinico pratico .

Dunque la ascoltazione prevede una certa esperienza dell’esaminatore [ cardiologo – cardiochirurgo o Chirurgo Vascolare Specialista ] ; comunque lo spettro delle frequenze del suono udibile dell’uomo [ orecchio umano ] va da 70 a 5000 hz [ hertz]  ; le frequenze cardiache sono molto basse [ 30 –500 hz] .

La posizione del paziente per ottenere un migliore apprezzamento dei fenomeni acustici è quella del decubito supino con cui il cuore si avvicina alla parete toracica ; esistono dei focolai anatomici dove prende origine il suono o tono cardiaco che viene trasmesso all’esterno della cassa toracica ; tali suoni sono meglio percepiti presso i lembi valvolari .

Anatomicamente le valvole cardiache sono le atrioventricolari [ dx o tricuspide e sx o bicuspide = Mitrale ] la polmonare e la aortica ; essendo tali valvole anatomicamente molto vicine tra di loro una precisa discriminazione del loro suono durante le fasi della rivoluzione cardiaca la si può ottenere soltanto presso i loro specifici focolai di ascoltazione cardiaci [ focolai clinici ] .

 

• Focolaioaortico = 2° spazio intercostale  dx linea marginosternale
• FocolaioPolmonare =2° spazio intercostale  sx linea marginosternale
• Focolaiomitralico = itto della punta
• Focolaiotricuspide = 4° spazio intercostale  dx linea marginosternale

 

In vero più che di focolai clinici si dovrebbe parlare di area o aia di ascoltazione clinica ;  si possono in tale modo ascoltare il I e II tono cardiaco segno il primo della avvenuta sistole  ed il secondo della diastole ; il primo tono scaturisce e consiste nella chiusura delle valvole atrioventricolari  [ sincrone tra loro ] mentre col secondo tono più intenso e prolungato abbiamo la chiusura asincrona delle valvole polmonare ed aortica.

Il 3° tono si valuta fisiologicamente nel banbino e patologicamente nell’adulto , esso compare durante il riempimento ventricolare in caso di condizioni fisiologiche e\o patologiche [ ipertrofia ventricolare da cuore di atleta , ipertensione arteriosa , pericardite costrittiva di Dressler etc.. ] che rendono rigide le pareti del ventricolo sx principalmente ma anche del dx [ cuore polmonare cronico etc.. ] ; la comparsa del 3° tono cardiaco concreta il cosiddetto Ritmo di Galoppo [ detto del Pegaso ] dunque spesso segno di patologia cardiaca o extracardiaca con sequele cardiache .

Il 4° tono raro è determinato dalle contrazioni atriali [ steno insufficienza delle valvole atrio-ventricolari ] che compaiono in genere quando sussiste stasi di sangue negli atri dilatati a fine diastoli e sono il preludio di una fibrillazione atriale da circuito di rientro ; la comparsa del 4° tono in genere si associa a soffio atrioventricolare per insufficienza valvolare e genera il classico ritmo da Locomotiva a vapore .

 

• Il3° ed il 4° tono se presenti nel soggetto adulto sono certamentesegno di patologia .

 

I toni cardiaci possono modificare nella loro intensità  [ accentuati o indeboliti ] per fattori cardiaci o extracardiaci , possono inoltre modificare nel timbro , nel numero e ritmo .

 

La intensità diminuisce in caso di versamento pericardico [tamponamento cardiaco] o in caso di miocarditi, insufficienza cardiaca etc..; i toni sono invece accentuati in caso di ipertrofia cardiaca quando si ha ipertrofia ventricolare sx soprattutto per una ipertensione arteriosa generale o sistemica , lo stesso fenomeno si verifica in caso i iperemia periferica quando aumentano le esigenze di O2 periferiche [sforzo fisico, corsa, allenamento etc..] oppure nella sindrome iperdinamica ingenerata dalle fistole A-V o MAV [malformazioni arterovenose] di veccia data o congenite .

Anche il timbro dei toni cardiaci può variare , a volte la aorta e la arteria polmonare presentano toni metallici [ipertensione polmonare e\o sistemica ] e lo stesso vale in caso di stenosi mitralica [ Timbro Metallico del prof. Felice Mazza ] .

In caso di edemi polmonari  invece i toni cardiaci diventano parafonici [ timbro ridotto o minore = ovattati ] ; possiamo poi avere una variazione del numero dei toni per un loro sdoppiamento [ incoordinazione e asincronia atrioventricolare per il I tono oppure delle valvole aortica e polmonare per il II Tono cardiaco } ; con alterazioni del ritmo dei toni possiamo avere ritmi a 3 tempi per un tono aggiunto [ ritmo di Galoppo ] o diastolico a schiocco di apertura oppure sistolico [ da click proto-mesosistolico da prolasso della mitrale classico delle schizofrenie congenite ... galoppo schizofrenico di Salk e Sabin ]

• Levariazioni dei toni dunque possono interessare anche il ritmo cioèmancano le grandi pause cardiache per cui abbiamo ritmo pendolare oembriocardiaco segno spesso di una patologia cardiaca congenita .

 

ESOFAGO

 

L’Esofago presenta 2 sfinteri , uno superiore ed uno inferiore ; quest’ultimo si trova presso il cardias e serve ad evitare i rigurgiti [ reflussi ] gastrici .

La semeiotica dell’esofago si avvale di esami strumentali radiologici ed endoscopici pertanto come tale risulta di appannaggio del radiologo ma soprattutto del Chirurgo endoscopico interventista se di necessità [ esofagoscopia ] .

Ancora oggi comunque lo studio esofageo viene eseguito prevalentemente con la radiologia per quanto la endoscopia moderna eseguita con fibre ottiche flessibili sia entrata nella pratica clinica di Routine anche del medico internista gastroenterologo ..

Sicuramente la endoscopia digestiva in mani esperte presenta una maggiore attendibilità diagnostica e rispetto alla radiologia tradizionale ha ilvantaggio di poter esaminare anche le minime alterazioni della mucosa e consentire  fra l’altro lo studio della esofagite , affezione a lungo rimasta sconosciuta .

 

Tecniche accessorie per lo studio di tale organo sono :

1. Cromoesafagoscopia
2. Citologiaesfoliativa [ Brushing esofageo ]
3. Istologiasu campione bioptico
4. Phmetria
5. Elettro-Manometria

 

Strumentario . Possiamo usare un ponendoscopio a visione rotonda o quadrata ; la fonte o sorgente luminosa è una lampada a luce fredda al quarzo o xenon ; abbiamo quindi un cavo di collegamento flessibile , una impugnatura dello strumento con manopole per il suo governo analogo a quello di un Microscopio Operatorio e\o un Robot Chirurgico . .

Il suo segmento terminale è perfettamente orientabile , si ritrova qui una testina esploratrice a visione frontale e  laterale; strumenti accessori operativi sono le pinze bioptiche o per biopsia , tubi di Teflon , cesoie e cestelli [ Dormia etc.. per corpi estranei ] , cateteri etc.. .

Si deve poi disporre di un compressore per la insufflazione di aria e di un apparecchio aspirante aria e liquidi .

Il paziente prima di essere sottoposto a tale indagine deve essere adeguatamente preparato ; deve essere digiuno da almeno 12 ore , la sera prima va trattato con un sedativo od un ansiolitico soprattutto se soggetto eretistico e fobico-ipocondriaco nel suo Nucleo della Personalità ; si somministra poi in genere per inalazione un anestetico topico per il faringe onde evitare il fisiologico rifletto del vomito , il paziente va posto in posizione supina in decubito laterale ..

 

Tecnica : La introduzione dello strumento va effettuata e guidata con il dito indice dell’esaminatore esperto endoscopista il quale non deve dimenticare di far indossare al paziente un boccaglio di protezione per evitare che egli possa danneggiare lo strumento o mordere l’esaminatore in via riflessa con i denti incisivi canini etc.. .

Dunque con l0indice di mano sinistra si introduce l’endoscopio , il dito deve premere il puntale endoscopico sulla base della lingua , con la mano destra l’esaminatore spinge la sonda .

In una seconda fase si induce il paziente a deglutire , la sonda scorre sotto l’indice ; in 3° fase la sonda entrata in esofago ci permette di togliere l’indice e si pone dunque il bocchettone protettivo a protezione dei denti .

Si prosegue eseguendo la indagine visiva diretta effettuata in 2 tempi ed appostamenti ; tale tecnica è controindicata in caso di Angina Pectoris , coronariopatie ,cardioaritmie,  coma , insufficienza respiratoria grave , aneurismi della aorta toracica , gravi diverticoli esofagei o faringoesofagei [ Tipo Zencker ] a rischio di rottura .

 

La tecnica invece risulta indicata in malattie funzionali come le dispepsie [ ipo e\o ipercinetiche alte ] , ipo e\o iperacidia gastrica [ ipo-ipercloridria ] , sindrome epigastrica persistente , vomito ripetuto , disfagia , ulcera peptica ; dopo ripetute indagini endoscopiche la tecnica trova indicazioni in caso di Htc [ ematocrito ] basso  ad espressione di anemia del paziente quale segno clinico aspecifico di patologia neoplastica , o in seguito a persistenti sindrome cliniche ovvero per controllare il decorso di patologia ulcerosa gastroesofageo nonché neoplasie operate [ ripresa di malattia c\o il moncone anastomotico etc… ] .

L’esofago presenta tre restringimenti , uno superiore [ 3°-4° vertebra toracica ] , il diaframmatico od inferiore evita il reflusso gastro esofageo [ meccanismo della valvola a farfalle ] .

Quando l’esofago perde la sua elasticità è diventa resistente a tale tecnica diagnostica si può fare diagnosi di flogosi o neoplasie dell’esofago .

Insufflando aria nell’esofago si stimola la peristalsi che così può essere studiata con la endoscopia digestiva [ studio funzionale ] ; esiste poi un secondo restringimento esofageo giunti a 15 cm dalla arcata dentaria , si tratta del restringimento aortico prossimale [ che controindica l’esecuzione della indagine in caso di aneurisma aortico soprattutto se dissecante ] , dai 15 ai 25 cm abbiamo dunque l’esofago medio o toracico  fino al restringimento diaframmatico ; infine dai 25 ai 40 cm abbiamo l’esofago terminale o addominale sotto diaframmatico .

 

Con la cromoesofagoscopia si usano tre coloranti :

• Bludi Metilene
• Lugolal 2%
• Bluedi Toluidina

 

Il  primo è un colorante di superficie  non è metabolizzato dall’epitelio malpighiano , mette in evidenza , erosioni ed ulcere nonché rilevatezze da varici esofagee ; il Lugol è un colorante vitale marcatore negativo di lesioni cioè non colora  la lesione ed è usato in caso di esofagiti ed in caso di ulcerazioni benigne [ ulcere peptiche e non neoplastiche ].

 

Il 3° marcatore , anche esso vitale, è un marcatore positivo che colora le lesioni ma non l’epitelio malpighiano normale ;

esso è utilizzato in caso di lesioni precancerose [ Displasia grave o Ca in situ ] e dunque in caso di cancro preinvasivo .

La delimitazione giunzionale  esofago –gastrica [ Esofago – Stomaco ]  è messa in evidenza con tale colorante ; con esso si evidenziano anche eterotopie dismesse gastriche [ metaplasia intestinale ] .

La Phmanometria esofagea registra le variazioni di PH e pressione esofagea nelle 24 h ; la manometria in vero registra la variazione di pressione del lume di tutti i visceri cavi e dunque essa è espressione nella sua registrazione della motilità o meglio della attività motoria di un viscere cavo .

 

Si usa a tale scopo  un catetere connesso ad un manometro e phometro che valutano la variazione di PH e di pressione nel lume del viscere.

Il PH esofageo è misurato valutando la [  ] di idrogenioni mediante un elettrodo esplorante od esploratore di vetro ; all’esterno dell’elettrodo esplorante è collegato un elettrodo di riferimento ; tali elettrodi sono collegati a 5 cm dal limite esofago-gastrico la misurazione viene effettuata in condizioni basali e dopo la esecuzione di test provocativi tipo :

• Grossmann : si iniettano in stomaco 300 cc di Hcl 0.1 N [ si valuta ilreflusso gastrico da incoordinazione motoria dello sfintere esofageoinferiore ]
• Bernstein : si valuta il tempo impiegato dallo stomaco per eliminare l’Hcl [test di Clering gastro esofageo espressione di regolare attivitàisoperistaltica antireflusso esofageo ]
• Abbiamoinfine l’esame citologico per esfoliazione obrushing della mucosa esofagea mentre con la biopsia si può effettuare esame istologico ; la biopsia va effettuata tramite pinze bioptiche per il  prelievo di cellule del lume esofageo e qui devefermarsi per prudenza e diligenza la mano diagnostica delgastroenterologo il quale al solo sospetto clinico deve cedere ilposto al Chirurgo endoscopista che procede con strumentario piùcruento e pericoloso ossia con anse diatermiche e bottoni diatermici per il prelievo di lesioni aggettanti nel lume dell’esofago. Spesso tale tempo diagnostico rappresenta anche momento terapeuticodi lesioni benigne e\o maligne in stadio iniziale di malattiaricordando che tale operazione risulta complessa e delicata ,richiede Perizia , Prudenza e destrezza microchirurgica in quantol’esofago è un viscere privo di sierosa ad eccezione della pareteanteriore del tratto addominale rivestita dal peritoneo. Quindi ilRischio di perforazione iatrogena con endoscopia interventistica   con pericolo di complicanze settiche [ s. Mediastinica e\o peritonite ] risulta ammesso solo nelle mani esperte di Chirurgoaddominale di urgenza od Chirurgo Endoscopista con attitudini Microchirurgiche operative..

 

ADDOME

È quella parte del corpo compresa tra il diaframma toracico e quello pelvico [ pavimento pelvico formato dai muscoli pelvirettale , ischiorettale e la fionda puborettale : Muscoli elevetori dell’ano ] .

In questa ampia regione del tronco si possono avere e diagnosticare moltissime  alterazioni patologiche ; infatti in esso possiamo distinguere alterazioni della regione anteriore [ parete addominale ] laterale e posteriore.

Nella regione posteriore troviamo l’asse portante del corpo umano cioè la colonna vertebrale ; le pareti anteriori e laterali dell’addome sono invece  costituite da tessuto molle e considerato il contenuto dell’addome sono queste le regioni del corpo umano e specificamente del tronco considerate più  vulnerabili alla azione lesiva di traumi diretti e\o indiretti da decelerazione o contraccolpo .

Presso la parte addominale  nelle aree anterolaterali inoltre vi sono zone di minore resistenza  o punti deboli da cui si possono generare ernie , spesso congenite e dunque difetti della parte addominale .

I difetti della parte addominale possono comunque anche essere acquisiti ovvero conseguire a traumi per lo più chirurgici [ laparoceli ] cioè possono insorgere ernie della parte addominale nelle zone rese deboli da cicatrici chirurgiche .

Nella donna abbiamo un addome più largo dell’Uomo soprattutto nella sua parte inferiore o pelvica [ bacino ginoide con prevalenza dei diametri trasversali su quelli longitudinali ] ; inoltre nella donna le pareti addominali presentano un minore tono per la presenza di una minore massa muscolare rispetto all’Uomo .

Possiamo avere variazioni di forma e volume dell’addome come nella donna durante la gravidanza [ condizione fisiologica ] ; qui la cute può presentare delle strie prevalentemente trasversali [ strie glabre della donna pluripara , strie rubre della donna affetta da Sindrome o Morbo di Cushing ]  lungo le cosiddette linee di langhans che in tale sede sono trasversali e leggermente oblique .

Tali strie possono presentarsi anche come griglie perlastre [ strie glabre da pregressa gravidanza o forte dimagramento ];

le strie rubre invece si presentano soprattutto nel morbo di Cushing [ ipercorticosurrenalismo primitivo da adenoma ipofisario ACTH secernente ] ; sono espressione di alterato metabolismo lipidico e glucidico oltre che proteico ; anche prolungate ed errate cure cortisoniche possono portare ad una reazione Cushingoide nei pazienti di entrambi i sessi  in tali casi si parla di vero Cushing Iatrogeno .

a volte torna utile calcolare e controllare la circonferenza dell’addome soprattutto presso l’ombelico nel corso della ispezione , oltre alle strie possiamo e dobbiamo valutare la dispersione e distribuzione dei peli espressione dell’assetto endocrino del paziente e della funzionalità di tale sistema endocrino [ ormoni androgeni ] .

Sull’addome semeioticamente riconosciamo due linee semplici che dividono la regione anatomica in quattro quadranti :

1. laombelicale trasversa
2. laxifopubica

• Sipreferisce però oggi secondo le scuole Francesi [ Mathè Richet] e Angloamericane [ Mc-Leod] suddividere l’addome semeiologicamente in 9 quadranti utilizzando 2 linee trasversali e due linee verticali :

Trasversali:

1. Sottocostale
2. Bisiliaca

Verticali:

1. Prolungamentoaddominale della emiclaveare dx [destra ]
2. Prolungamentoaddominale  della emiclaveare sx [sinistra ]

Nell’addome sono presenti numerosissimi visceri la cui disposizione può variare nei vari soggetti ; inoltre alcuni organi sono ricchi di fibre algogene mentre altri sono poveri di tali fibre preziose ai fini di una diagnosi precoce di malattia  dando dolore più raramente e comunque molto tardivamente quando la malattia già è in stadio avanzato .

Il peritoneo , cioè la sierosa che avvolge gli organi dell’addome , e molto ricco di fibre algogene ; spesso dolori riferiti ad organi dell’addome possono avere origine da organi non compresi nella cavità addominale [ Infarto del miocardio : spesso dolore epigastrico o periombelicale riferito soprattutto se associato ad infarto addominale e\o angina addominale] .

Spesso dolori epigastrici fisiologici e\o patologici vengono riferiti presso la regione epigastrica al centro dell’epigastrio;

il dolore colecistico è percepito acutamente in ipocondrio destro od all’epigastrio presso il punto colecistico disposto in genere sulla  linea sottocostale destra a metà della 10° costola , esso corrisponde al fondo della vescichetta colecistiva ..

il dolore appendicolare in genere viene riferito presso il punto di Lanz e\o Mc Burney , più raramente nel punto di Morris quando la appendice e pelvica .

• Puntodi Lanz : unione del terzo laterale dx col 1/3 medio della linea bisiliaca
• Puntodi Mc Burney : punto di mezzi della linea che unisce l’ombelicocon la spina iliaca superiore dx.
• Puntodi Morris : Punto di mezzo del legamento inguinale del Pupart [ Appemdice pelvica ]
• Puntodi Morrison . 1 cm al di sotto  del punto colecistico [ appendicesotto epatica ]
• Puntodi Batz: dolenzia alla esplorazione rettale del punto ureterale destro inferiore [ Appendice pelvica o retrocecale sottosierosa ] .

Tali proiezioni  dolorifere sono dovute a variazioni anatomiche della appendice ed alla flogosi con irritazione del peritoneo [ mesenteriolo appendicolare ] .

Le appendiciti croniche oggi si preferisce non curarle con intervento chirurgico in quanto spesso esse sono espressione di altre patologie delle alte vie respiratorie [ faringotonsilliti croniche che necessitano di tonsillectomia ] o malformazioni congenite delle basse vie urinarie come il reflusso vescico ureterale soprattutto in piccole pazienti di sesso femminile  dove il problema diagnostico differenziale può essere molto più significativo [ tumori o cisti ovariche che tendono alla torsione ] .

Erroneamente invece ancora oggi molti chirurghi pretendono di curare con accanimento terapeutico appendiciti acute con terapie antibiotiche a largo spettro esponendo a gravi rischi la vita dei loro pazienti , favorendo la insorgenza di resistenze batteriche anche verso i più efficaci antibiotici commercializzati e nel contempo senza risolvere il problema alla base del fenomeno [ Faringotonsilliti recidivanti da linfagismo del paziente e reflussi vescico ureterali da malformazioni congenite delle basse vie urinarie le quali vanno precocemente corrette con trattamenti chirurgici prima che degenerano nella pericolosa appendicite acuta gangrenosa e perforata con mortale peritonite  purulenta ] .

Spesso poi ancora oggi in tali pazienti si usano e si abusa della somministrazione di farmaci analgesici e\o antispastici che falsano la sintomatologia della appendicite acuta [ appendicolare ] favorendone una evolutiva grave sua complicazione [ necrosi gangrenosa e perforazione ] ; in tali casi per fare corretta diagnosi il chirurgo è chiamato ad eseguire una diligente e peritale palpazione superficiale e profonda che devono essere in caso di appendicite risultare estremamente dolorose ; il dato anamnestico della chiusura dell’alvo a feci e gas deve indirizzare verso la giusta e diagnosi salvavita del paziente  in genere mal curato dall’imprudente ed imperitale internista medico con scarsa esperienza in materia di chirurgia di urgenza e\o medicina di urgenza.

Si possono comunque come sopra esposto spesso ectopie e malformazioni di lunghezza dell’intestino cyhe nel più dei casi sono fisiologiche e non patologiche  ma nel caso della appendicite acuta anche al tavolo operatorio tali ectopie possono trarre in inganno anche il più esperto chirurgo di urgenza e militare di guerra .

L’esame fisico dell’addome si effettua su un lettino non troppo alto [ circa 50-60 cm ] rigido e col paziente in posizione supina ; per far rilassare le pareti dell’addome l’ambiente deve essere adeguatamente riscaldato [ temperatura ambiente di circa 22 C°] .

Si fanno flettere le gambe sulle cosce e le cosce sul bacino , il paziente deve essere rilassato e psicologicamente tranquillo ; le mani del medico devono essere necessariamente calde per evitare contratture di difesa reattive dei muscoli addominali .

Questa contrattura riflessa non va confusa con la contrattura che non è un fenomeno riflesso ma bensì una manifestazione o fenomeno avverso duraturo nel tempo cagionato da una peritonite diffusa  ovvero da una irritazione flogistica del peritoneo parietale.

Dunque la prima diagnosi differenziale da fare sull’addome riguarda la peritonite : nei bambini e soprattutto nei lattanti tale diagnosi risulta molto difficile da porre ; in tali casi ci può aiutare la anamnesi del piccolo paziente in genere raccolta dai parenti [ genitori ] , si valuta il sesso e la età del piccolo paziente , la data di insorgenza del dolore e le sue caratteristiche  quando il piccolo paziente è capace di comunicare i suoi sintomi .

Il dolore in caso di peritonite si esacerba con la palpazione dell’addome che deve essere eseguita prima nelle zone distanti e poi progressivamente in quelle regioni vicine alla sede del dolore riferito dal paziente [ regione dolente addominale ] .

Il dolore va comunque valutato quando il medico chirurgo esaminatore solleva la mano dall’addome del paziente perché in tale modo si induce una iperiflessia da iperemia reattiva  ; infatti alla compressione dell’addome il dolore può scomparire per un mancato afflusso di sangue secondo taluni autori poco accreditati .

In realtà sembra che il fenomeno riconosca diversi momenti patogenetici che trovano la loro spiegazione nella compressione delle fibre algogene del peritoneo parietale che vanno incontro ad una sorta di aprassia reattiva che è maggiore quanto più duratura è la compressione ; la neuroprassia antalgica dura fino al termine della compressione delle fibre dopodiché si ha una reattiva parestesia dolorosa che induce contrattura riflessa dei muscoli addominali [peritonismo ] .

Si possono avere anche delle peritoniti anomale con dolore colico – simile [ like ] ; la palpazione comunque non sempre è l’esame più valido per fare diagnosi di peritonite , la manovra va effettuata prima con la mano superficialmente e poi profondamente associando sempre a tale manovra la attenta  ascoltazione dell’addome diretta [ presenza / assenza di borborigmi intestinali ] e\o mediata da fonendoscopio onde accertare la sussistenza di ileo paralitico con assenza di peristalsi intestinale da irritazione del peritoneo viscerale o la presenza di raccolte liquide in addome [ perforazioni intestinali , ascite carcinomatosa  etc.. ] caratterizzata da ballottamenti rumorosi sui palmi delle mani .

La palpazione per tale ragione deve cominciare dalla zona meno dolorosa dell’addome onde ottenere una maggiore collaborazione [ compliance ] del paziente per poi palpare la zona dolorante .

In passato si effettuava la palpazione dell’addome ponendosi alla destra del paziente e solo la milza andava palpata ponendosi alla sua sinistra ; oggi anche la milza si preferisce palparla stando alla destra senza collocarsi alla sinistra del paziente e non tutti sono concordi su tale rigida regola in quanto si pretende che ogni medico Chirurgo esaminatore sia addestrato ad eseguire l’esame fisico sia con la mano destra che sinistra soprattutto in urgenza quando può essere necessario lasciare operare sulla destra il personale parasanitario o colleghi rianimatosi .

 

FEGATO in memoria del prof Franco Leone

 

La costituzione e la forma del fegato possono variare in funzione della costituzione del soggetto esaminato ; in caso di ostruzione o ipertensione portale si possono formare reticoli venosi sulla superficie anteriore del torace e dell’addome .

La palpazione epatica viene fatta ponendosi generalmente a destra del paziente , la mano va posta perpendicolarmente all’arcata costale e non parallelamente ; inoltre la palpazione del fegato può essere bimanuale ponendo la mano sinistra dietro l’arcata costale .

La manovra di Mathe anche  è bimanuale e va eseguita  uncinando il fegato ; con tale manovra si valuta di quanto deborda il fegato dalla arcata costale .

Bisogna poi valutare la consistenza del fegato che viene palpato ; il fegato è facilmente apprezzabile alla metà della linea xifo-ombelicale ; in vero i limiti del fegato possono facilmente essere rilevati non con la palpazione dell’addome ma con la percussione con la quale si delimita l’aia di ottusità epatica .

Inoltre definire alla palpazione la consistenza di un fegato umano risulta molto difficile dal punto di vista semeiotico ; infatti l’aumento di volume del fegato può conseguire oltre che a malattie infettive [ in genere associato a splenomegalia] anche a scompenso cardiaco congestizio di cuore destro che determina il classico reflusso epato giugulare negli stadi avanzati di scompenso . infatti in tali casi con la palpazione del fegato si osserva un classico turgore delle giugulari che depone per un aumento  del ritorno venoso del sangue al cuore [ spremitura epatica e della vena cava inferiore ] non compensato da una adeguata gittata sistolica di cuore destro .

Una epatomegalia comunque può conseguire anche ad altre affezioni croniche del fegato [ Amiloidosi , emocronatosi etc.. ] , il dolore epatico comunque  compare solo in seguito ad infiammazione acute della glissoniana [ capsula connettivale epatica ricca di fibre algogene ] epatica .

Epatiti croniche e cirrosi difficilmente causano dolore epatica per la loro lenta evoluzione clinica che cagiona fenomeni di adattamento della glissoniana epatica ; quando il fegato deborda dalla arcata costale la parte  o margine inferiore del fegato , tale bordo inferiore del fegato è facile da apprezzare anche nel soggetto normale  facendo inspirare forzatamente il paziente e facendogli trattenere il respiro .

Oltre che alla palpazione ed alla percussione  la semeiotica del fegato si avvale anche della ascoltazione ; infatti distensione della glissoniana infiammata permette la percezione di fini sfregamenti tra glissoniana e peritoneo .

 

MILZA

 

Tale organo pur appartenendo all’addome si proietta presso l’ultima costola sinistra  del torace  ; essa pesa circa 700-900 gr ed è lunga 9-11 cm [ diametro longitudinale ] .

Anche qui la palpazione dell’organo risulta difficile da praticare tranne in caso di splenomegalia ; tale palpazione andrebbe effettuata passando alla sinistra del paziente tuttavia può essere eseguita anche  rimanendo alla sua  destra ; la percussione invece è preferibile compierla alla sinistra del paziente con paziente in decubito laterale destro , vanno esaminati i limiti della milza sia con la percussione che con la palpazione con eccesso di zelo e delicata cautela soprattutto in caso di patologia  con splenomegalia o in caso di traumi per evitare la rottura della struttura anatomica [ intra o capsulare ] con necessità di intervento chirurgico di urgenza.

Il paziente da esaminare va posto su lettino semirigido in posizione supina prima e decubito laterale destro poi con l’arto inferiore sinistro leggermente flesso [ gambe sulle cosce e cosce sul bacino ] .

Con la palpazione si valuta ed apprezza il polo inferiore della milza  meglio valutabile facendo inspirara forzatamente il paziente e facendogli trattenere il respiro [ apnea in  forzata inspirazione ]; con la percussione si procede alla individuazione del polo superiore della milza così da stabilirne le dimensioni sommarie e valutarne la volumetria.

Tale operazione andrebbe nel sospetto clinico di patologia splenica o a coinvolgimento splenico completata con esame ecografico che consente con la formula dell’ellissoide di Archimede il calcolo della volumetria dell’organo esplorato .

La palpazione dello stomaco va effettuata lungo la linea xifo-ombelicale ; di esso si valuta l’area di Traube ponendo il paziente digiuno in posizione supina [ bolla gastrica del fondo gastrico ] ; un suo aumento soprattutto in età pediatrica dimostra una stenosi del piloro [ neoplastica nel soggetto adulto e\o anziano ] .

L’esame palpatorio del colon va effettuato considerando il suo decorso a festone in caso di crisi o coliche spastiche spesso espressione della sindrome del colon irritabile [ forma atonica  o ipocinetica , spastica o colica ipercinetica e mista od alterna] . La percussione comunque dell’addome ci permette di valutare ed esplorare semeioticamente  gli organi parenchimatosi definendone i limiti [ fegato e milza ] e degli organi cavi o visceri ricchi di contenuto aereo .

 

APP. URINARIO

 

Anche per l’esame obbiettivo corretto dell’apparato urinario sono  molto importanti i dati anamnestici del paziente  come la valutazione della funzione fisiologica della minzione .

Molte patologie dell’apparato urinario e di altri apparati  come quello circolatorio [ ipertensione arteriosa ] possono causare disturbi della minzione .

Nella ipertrofia prostatica il soggetto tende ad urinare in piedi e sui suoi piedi per una riduzione della gittata del mitto urinario ostacolato dalla ghiandola ipertrofica , in tale situazione o condizione patologica il paziente presenta anche disuriacioè difficoltà nell’iniziare ad urinare ovvero disturbi dell’inizio della minzione .

Bisogna sempre in tali soggetti effettuare un esame delle urine che può risultare molto complicato e deve essere molto approfondito [ quasi sempre corredato di urinocoltura ed eventuale antibiogramma ] .

Bisogna dunque sempre valutare il P.S. [ peso specifico ] delle urine , la densità ma soprattutto la presenza di Sedimento urinario ; dobbiamo poi valutare l’odore delle urine ed il suo colore [ II Vogel : Normale= Verde citrino ] che ci possono dare valide informazioni circa l’esame .

Il PS e la quantità delle urine escrete nelle 24 ore sono due parametri inversamente proporzionali tra loro  ; le urine a basso PS in genere si trovano in soggetti ipertesi trattati con diuretici , bisogna poi sempre considerare la glicosuria  ossia la presenza eccessiva di glucosio nelle urine patognomonica di talune patologie [ Diabete mellito , S. Metabolica , endocrinopatie come la S. e Morbo di Cushing , Apudomi etc.. ] .

Di primaria importanza è la conoscenza della Clearance di talune anzi molte sostanze che presenti nel sangue vengono escrete con le urine  visto e considerato che la principale funzione del sistema urinario [ Apparato Urinario ] è quella di depurare il sangue da sostanze tossiche; dunque si deve valutare se nelle urine sono presenti Cilindri urinari ialini od altre sostanze  quale segno di patologie in atto a carico del sistema urinario ed altri organi coinvolti dalla patologia [Cilindruria ].

La Metodologia Strumentale o Propedeutica Clinica Chirurgica e strumentale del sistema urinario [ endoscopia e cistoscopia ] spesso rappresenta una delle rime indagini che bisogna fare nell’UOMO [ Vedi iconografia Biblica  del Levitico par. 15 in ordine alle malattie sessualmente trasmesse ] .

Oggi la cistoscopia  molto migliorata tecnologicamente rappresenta non solo un importante momento diagnostico dell’apparato urinario ma anche un essenziale momento terapeutica in quanto sempre più di frequente essa viene utilizzata a scopo terapeutico soprattutto dopo l’avvento della ecografia nell’algoritmo diagnostico delle patologie dell’apparato urinario .

Dunque la cistoscopia viene utilizzata a scopo terapeutico per asportare calcoli vescicali o pielonefritici [ calcolosi renale ovvero urinaria  definita tecnicamente  urolitiasi ] .

Il cistoscopio può essere rigido ma oggi si usano quelli flessibili a fibre ottiche connessi ad un oculare convesso [ a fibre ottiche ] e ad una fonte luminosa , esso  trasporta il raggio luminoso grazie al sistema di fibre ottiche riflettenti la luce e la immagine riflessa . Lo strumento e dotato anche di un canale operativo che consente di immettere acqua nella vescica così da poterla esplorare repleta a pareti distese e senza sottoporre il paziente a carico idrico spesso pericoloso per la sua salute [ patologie cardiocircolatorie o renali , epatiche , endocrine etc..  ].

Tramite lo stesso canale operativa l’acqua può essere anche aspirata dalla vescica ; importante è la sorgente luminosa la quale deve essere a luce fredda ; la esplorazione visiva risulta resa possibile da 3 fibre ottiche che fanno da anima [costituiscono ] il tubo connesso all’oculare .

Dalla estremità del tubo flessibile parte [ canale operativo ] un catetere che inoscula gli ureteri , risale negli ureteri fino a raggiungere la Pelvi renale .

In tale modo si possono raccogliere selettivamente le urine del rene destro e\o sinistro in maniera sequenziale [separatamente ] ed evidenziare con maggiore attendibilità diagnostica da quale rene dovesse prendere origine una eventuale ematuria [ ca renale preclinico strumentale ]  ; inoltre tale catetere ureterale può rimanere ed essere lasciato in situ come tutor anche per molto tempo [ ureterostomia interna in caso di neoplasie del retroperitoneo che infiltrano gli ureteri ] soprattutto in caso di lesioni neoplastiche che causano difficoltosa escrezione urinaria [ renale ] per ostruzione a livello degli ureteri [ stenosi ureterali spesso iatrogene o post chirurgiche per quanto facilmente riconoscibile al tavolo operatorio l’uretere di aspetto bianco madreperlaceo e dotato di movimenti vermicolari …]

Dunque tal cateteri o stent possono essere collocati con il cistoscopio anche rigido soprattutto nella donna da esperto urologo specialista oppure con intervento chirurgico dal Chirurgo Generale specialista preferibilmente tramite accesso litotomico extraperitoneale [ Catetere Splint ] .

Alcuni di tali cateteri presentano un cestello [ Dormia ] che consente sotto guida della scopia di cercare ed estrarre calcoli non frantumabili neanche con le onde di urto , una delle ultime strategie terapeutiche della urolitiasi ureterale [litotrissia con onde d’urto].

Comunque con i cestelli di Dormia si possono estrarre strutture calcaree anche di maggiori dimensioni che si trovano lungo l’intera via urinaria [ rottura ed estrazione di strutture calcaree a stampo della pelvi e calici renali ] .

In tale modo in maniera conservativa  ed in mani esperte si riescono ad estrarre calcoli senza intervenire chirurgicamente ; ciò però secondo taluni autori poco accreditati in letteratura scientifica sarebbe possibile solo per calcoli di piccole dimensioni altrimenti si devono usare cateteri di maggior calibro e pinze con cui si rompono i calcoli che poi devono essere estratti con il cestello di DORMIA .

Lo stesso cestello di Dormia viene usato anche per il trattamento conservativo endoscopico dei calcoli biliari [colelitiasi]  ed anche in tale sede essi sono usati per fratturare  i calcoli agganciati ed estrarli con maggiore facilità tecnica bel contempo evitando spesso complessi e pericolosi interventi a cielo aperto o laparoscopici .

Oggi gli autori più accreditati in letteratura scientifica internazionale per la urolitiasi , e mai per la colelitiasi , propugnano la tecnica combinata conservativa della litotrissia seguita dal cateterismo ureterale ; tale tecnica non è propugnabile anzi va bandita dalla chirurgia delle vie biliari dove il litotritore in caso di ittero chirurgico ostruttivo può cagionare drammatiche e devastanti rotture delle vie biliari dilatate ed assottigliate con stravaso di bile e pericoloso [quoad vitam ] biliperitoneo settico .

Si può anche effettuare un cateterismo vescicale con cateteri che possono rimanere  in situ anche per e non oltre 7-8 giorni ; tali cateteri presentano alla loro fine un palloncino che gonfiato in vescica dopo la introduzione serve  a far rimanere ancorato in situ [ vescica ] il catetere a permanenza.

Nell’uomo la applicazione del catetere risulta operazione tecnica più complessa mai demandabile a personale paramedico anche se esperto in quanto qui l’Uretra presenta due curvatura [ sopra e sottopubica ] ; esistono comunque cateteri con estremità esterna a tridente ovvero con tre canali operativi :

1. Per la introduzione di aria o acqua che gonfia il palloncino ancora invescica
2. Per la irrigazione della vescica [ lavaggio vescicale ]
3. Per la aspirazione o drenaggio delle urine  o liquidi di infusionevescicale .

Per la esplorazione dell’apparato urinario si può anche ricorrere alla ecografia sovrapubica a vescica piena o repleta e per via trans –anale [ endorettale ] con sonda radiale preferibilmente per rendere tecnicamente più agevole e tollerata la indagine oltre che più attendibile dal punto di vista  diagnostico.

Oggi le sonde endocavitarie radiali [ a 360 gradi ] sono state abbandonate e soppiantate dalle sonde longitudinali a 45 gradi che rendono la indagine più complessa tecnicamente e meno tollerata dal paziente in quanto tali sonde non devono solo essere introdotte in cavità naturale e poi estratte  per eseguire una corretta ed attendibile indagine diagnostica ma anche ruotate a destra e sinistra  di 180 gradi .

L’apparato Urinario poi può essere correttamente studiato con la RADIOGRAFIA ; quest’ultimo corredo di indagini sono molto importanti per fare o confermare diagnosi cliniche ; possiamo eseguire una urografia  discendente somministrando un m.d.c. endovena nel paziente che poi viene escreto con le urine , la urografia ascendente o retrograda  invece si effettua introducendo il mezzo di contrasto con il cistoscopio direttamente nelle vie urinarie .

Abbiamo infine la angiografia che si effettua in maniera selettiva  somministrando in vena del paziente m.d.c. a basse dosi , esso viene escreto con le urine in assenza di Insufficienza renale  ed in tale modo con tecnica digitalizzata  tramite elaboratore analogico [ sistema computerizzato ] per la sottrazione di immagini si visualizza la vascolarizzazione renale; la tecnica oltre che digitalizzata può essere effettuata in modo selettivo tramite angioradiologia interventista ossia introducendo con la tecnica di Seldinger  per via transfemorale un catetere in arteria renale per la introduzione di m.d.c. addirittura a dosaggio più basso di quello della tecnica digitalizzata in molti casi così da visualizzare la vascolarizzazione renale selettivamente  per il rene destro e\o sinistro come necessità clinica indirizza .

Con tale tecnica si visualizzano prima i vasi urinari e poi le vie urinarie direttamente ; in tale modo si possono evidenziare ,malformazioni renali congenite e\o acquisite come ectopie , anomalie di sviluppo dei reni [ lobature , a ferro di cavallo etc.. ] ; soprattutto le ectopie possono comportare una distorsione [ Kinking]  con inginocchiamenti dei peduncoli vascolari renali che si allungano [ Ptosi renale  vascolare ] e causare una sintomatologia algica simile a quella delle coliche ovvero di tipo colico [ Colico Like ]  classica di tali Distopie od Ectopie renali ….. [ spesso presente concomitante Kinking ureterale che scatena le atroci coliche renali ] .

 

APP. GENITALE FEMMINILE

 

Bisogna anche in tali casi eseguire una accurata o meglio diligente e peritale anamnesi della paziente  di qualsiasi età essa sia , bisogna soprattutto con una prudente anamnesi familiare indagare se sussistono malattie ereditarie [ tare nel gentilizio ] , parti gemellari etc… .

Spesso anche dalle caratteristiche antropologiche del Visus [ Facies del paziente ] possiamo risalire ad una precisa tara genetica che comporta malformazioni o disfunzioni dell’apparato genitale femminile [ S. di Turner , klippel Feil = microsomia genitale ; Ipoplasia Mandibolare con S. Pierrè Robin = Ipoplasia uterina con ritardo di statura ; Facies Lunare = Cushing  con amenorrea o dismenorrea ] .

Con la anamnesi personale si chede alla paziente se è stata affetta da polisierositi [ Pleuriti , Peritoniti , Pericarditi ricorrenti = S. di Meigs da fibroma ovarico ]  oppure da TBC e\o LUE ed interventi sull’addome a cielo aperto o coperto [ celioscopia operativa e\o diagnostica] .

Bisogna poi informarsi e dunque chiedere se la paziente ha sofferto di malattie infettive come quelle esantematiche e prime tra tutte la rosolia  o la temibile toxoplasmosi che possono causare gravi malattie neonatali soprattutto se ci troviamo ad assistere una donna gestante ; nei casi sospetti bisogna indagare anche sul o sui partners della donna assistita [ indagine epidemiologica per TBC – LUE – HIV etc.. ] .

Bisogna dunque indagare sull’età del menarca della assistita ;  sull’andamento del ciclo mestruale , se è subentrato il cimaterio e da quanto tempo .

Si indaga poi se vi sono mestruazioni dolorose [ dismenorrrea] , se vi sono stati aborti , se sussiste leucorrea . ematorrea, disturbi associati dell’apparato urogenitale [ Infezioni ricorrenti e recidivanti delle vie urinarie associate a vulvovaginiti etc.. ]  come dunque conseguenza di patologie ginecologiche che spesso in donne a rischio possono anche cagionare IRA e necessità di emodialisi .

Molto spesso anche disturbi gastrointestinali possono in tali donne a rischio cagionare disturbi della sfera genitale [RCU – Morbo di Crohn – fistole ed ascessi perirettali ,  retto vescicali e\o rettovaginali  etc.. ] .

L’esame ginecologico si avvale soprattutto della ispezione e della palpazione ; con lo speculum oggi si effettua la ispezione vaginale oggi possibile anche nelle donne vergini con speculum di piccole dimensioni e fibre ottiche [broncoscopio o coledocoscopio ] per eseguire una colposcopia [ visione endoscopica della vagina e\o utero = Colpo isteroscopia ] .

Nella donna vergine con imene integro od imperforato può essere ammesso ed utile ricorrere alla esplorazione rettale che torna molto utile in tali donne per evidenziare raccolte nel cavo del Dougnìlas [ raccolte liquide trasudatizie e\o essudatizie purulenti / ascessuali etc.. ] ; inoltre sempre con la medesima manovra si può apprezzare nella vagina di donna con menarca e Imene Imperforato la raccolta ematica la quale deve essere subito evacuata incidendo con bisturi lanceolato [ lama n.11] l’Imene onde evitare un emoperitoneo.

Comunque con l’esame obiettivo generale si valutano segni di endocrinopatia [ adenomi ipofisari o surrenalici con Morbo o sindrome di Cushing etc.. ]; si valutano e studiano dunque i caratteri sessuali II [ secondari ] della paziente per valutare se la patologia gginecologico è solo un fenomeno patologico locale o rientra nel contesto di una patologia sistemica [ disendocrinia  etc.. ] .

Certamente l’esa,e ginecologico in tali soggetti riveste un ruolo di primaria e spesso prioritaria importanza clinica , va eseguito su lettino ginecologico con docca a cosce aperte [ posizione ginecologica ] che talvolta può falsare i punti di repere uterini soprattutto se alla visita ginecologica si associa una ecografia endocavitaria  della paziente posizionata in posizione ginecologica.

L’ispezione della paziente va perfezionata osservando prima le mammelle e poi l’addome della paziente ; si guardano dunque i genitali esterni [ ipertrofia nelle superfemmine XXX ed ipotrofia congenita  nelle donne Turner X0 dei genitali esterni  o iatrogena delle grandi labbra : pluripara ipertrofia  , ipotrofia  e distrofie  della senescenza e climaterio etc.. ] .

Delle piccole labbra si valuta il colorito  e le eventuali alterazioni distrofiche e\o discromiche [ leucoplachia diabetica e\o del climaterio , iperemia da vulvovaginite ; distrofie da trattamenti estetici con botulina  etc.. ] .

Si valuta attentamente  eventualmente con fonte luminosa e sistema otico di ingrandimento l’Imene facendo tossire la paziente o invitandola alla manovra di valsalva per fare diagnosi di verginità o illibatezza ovvero di deflorazione recente o passata [ casi medico legali di Violenza sessuale , imenoplastiche fraudolenti per cause matrimoniali etc.. ] .

Dunque dell’Imene si valuta l’integrita che andrebbe sempre relazionata anche per scopi medico legali la forma e la elasticità dell’imene ; si ricercano poi tumefazioni e polipi , tumori , distrofie , flogosi , foruncoli ed eventuali condilomi acuminati … .

La ispezione vaginale viene effettuata nelle donne con imene non intatto ovvero non integro [ deflorato ] perché la sua rottura può essere considerata in sede giudiziario un danno grave [ lesione personale grave se non gravissima quando comporta sequele psichiche permanenti nella paziente : Tossicomania da disturbi comportamentali  etc… ] ; tuttavia oggi con le dovute cautele utilizzando speculum per donna Vergine e il sopra argomentato strumentario a fibre ottiche tale esame ispettivo può con relativa sicurezza essere eseguito anche in donne illibate.

Si allargano le grandi labba con pollice ed indice e si introduce in vagina attraverso la vulva o l’orifizio dell’imene integro lo speculum ; la palpazione od esplorazione bidigitale della vagina in genere viene eseguita soltanto nella donna con imene non integro tramita la classica manovra della Pistola [ dito indice e medio in vagina e pollice sul pube ]; nella donna vergine si può eseguiae la visita tramite manovra bimanuale con esplorazione rettale [ dito indice ] e palmo della mano controlaterale sull’ipogastrio .

Con la manovra della pistola lentamente e con cautela si raggiunge con indice e medio di mano lubrificata e protetta da guanti in lattice [ ex art 3 L.52/1996 s.m.i. in materia di norme vigenti che regolamentano la tutela e protezione degli operatori sanitari] il collo uterino dove si valuta la porzio ovvero il fornice vaginale che si forma presso il collo uterino.

Si apprezzano così la consistenza dei tessuti della vulva e della vagina che variano in funzione delle fasi del ciclo mestruale nella donna fertile e sono funzione della stessa età biologica e cronologica della donna esaminata [ pre o post climaterio o menopausa] .

Si apprezzano con tale manovra la presenza di tumefazioni delle grandi labbra [ cisti del Bartolini ] nonché i movimenti della vagina ; si valuta dunque la dolorabilità , la forma ed il volume del collo uterino ; si apprezza dunque la porzio dove si possono avere materiali in espulsione e le eventuali irregolarità  congenite e\o acquisite del collo uterino.

I fornici vaginali sono 4 collocati ai punti cardinali e questi sono esaminati nella loro profondità aiutandosi con la mano libera dell’esaminatore che preme [ palpa ] sull’addome [ regione ombelicale e\o ipogastrica , fosse iliache etc.. ] .

Si valuta dunque la posizione e volume dell’utero , la sua superficie , consistenza e dolorabilità soprattutto del fondo palpato sull’addome .

Dopo la esplorazione vaginale si torna con lo speculum ad ispezionare la porzio uterina eventualmente aiutandosi con una fonte luminosa ed un sistema di specchi riflettenti la luce .

Lo speculum è uno strumento in acciaio inossidabile, oggi ne esistono in commercio prodotti di materiale plastico disposable , costituito da due valve divaricatrici unite da viti metalliche o di plastica che permettono la visualizzazione della porzio aprendo ed allargando le 2 valve ; tali strumenti oggi in commercio ne esistono di varie misure  e non si ammettono più prodotti dalle dimensioni universali od autoregolabili [ viti con cremagliere di scorrimento etc.. ] di basso costo e disposable [ materiale plastico ] anche se possibile loro riciclaggio e sterilizzazione in ossido di etilene o betadine ginecologico [ polivinil pirrolidone Iodio ] ovvero con barrycidal [ circa 15-20 minuti ] .

Lo strumento va introdotto lentamente a valve chiuse fino al collo uterino ; qui vengono aperte le valve e si procede alla ispezione con una fonte luminosa posta alle spalle dell’esaminatore o lateralmente alla paziente con specchio riflettente posto sul capo del ginecologo .

Con lo speculum si studia il colorito della parte vaginale ed eventuali patologie qui presenti durante le fasi di estrazione dello strumento ; prima di tale fase si valutano eventuali secrezioni della porzio e della vagina , presenza e forma di polipi [lesioni polipoidi] presso il collo uterino e la porzio eventuale presenza di ulcerazioni [lue – neoplasie – CIN etc..] .

La esplorazione rettale va in genere effettuata e riservata per le donne Vergini ovvero con Imene integro ; tale manovra anche se ben eseguita non ci da informazioni ovvero dati perfetti come la ispezione ed esplorazione vaginale ; comunque in caso di gravi dubbi diagnostici e condizioni gravi della paziente [ imminente pericolo di vita ] come neoplasie infiltranti , si procede anche in tali soggette ad esame per via vaginale , ovviamente laddove possibile ottenendo il consenso informato della paziente oppure il consenso presunto se la paziente non cosciente [ in coma  o coma farmacologico , anestesia etc.. ] .

Tale operazione si esegue in genere con la paziente sul lettino ginecologico in posizione ginecologica con l’indice munito di guanto di protezione e lubrificato con creme anestetiche o solvente oleoso ; con tale eplorazione si apprezza in tale posizione ginecologica subito il collo dell’Utero ; la parte dell’Utero si valuta con manovra bimanuale [ palpando in concomitanza l’addome ] ; si valuta così lo sfondato del Douglas [ recesso retto uterino ] , si valutano poi i legamenti sospensori della vagina e utero [ uterosacrali ] ed i PARAMETRI o legamenti cardinali dell’Utero e vagina .

 

ESAMI SPECIALI :

 

Dopo l’esame obiettivo e strumentale si procede con gli Esami Speciali :

• Esamebatteriologico :

Si esegue sulle secrezioni vaginali , uterine ed uretrali ; tale esame va effettuato strisciando a fresco su vetrino il secreto alla ricerca in genere del temibile Tricomonas ; si possono anche usare speciali colorazioni .

Certamente l’esame più corretto ed attendibile è quello eseguito con tampone vaginale eseguibile anche su donna vergine che ci consente di eseguire un antibiogramma e dunque una terapia antibiotica mirata [vedi  levitico par. 15-20 ; - prescrizioni sanitarie –]

• Esamecitologico del secreto vaginale :

Rappresenta un ulteriore esame speciale ; si può così effettuare una diagnosi  corpocitologico [ le cellule di esfoliazione ci indicano lo stato ormonale della donna esaminata , oppure una diagnosi oncologica [ grado di atipia delle cellule esfoliate = Test di Papanicolau : PAP test  che ci da informazioni circa la esistenza di neoplasie dell’Utero ] .

Possiamo eseguire una diagnosi cito – ormonale eseguendo prelievi in genere al 1/3 superiore laterale della parete della vagina ; direttamente sul collo uterino o sulla porzio si esegue invece la diagnosi oncologica di Displasia grave o CIN [Cervical intraepithelial Neoplasm ] col test di colorazione di Papanicolau

N. B.: Il PAP Test erroneamente viene  considerato un test per la verifica della presenza di infezione da papovavirus solo perché etichettato come PAP test per quanto in genere la CIN risulta con maggiore frequenza epidemica associata alla infezione da herpes Virus simplex di tipo II [ genitalis] e non associata con la medesima significatività statistica con la infezione da Papovavirus..

Dopo tali indagini manuali di laboratorio si procede allo studio e dosaggio degli ormoni circolanti e la lorro presenza nelle urine con i lorro cataboliti [ 17 – chetosteroidi urinari cataboliti degli ormoni sessuali steroidei ] .

Tali ormoni agiscono su organi bersaglio [ target ] dove inducono variazioni morfofunzionali a carico dello stesso organo bersaglio,  in genere le gonadi [ ovaia ] e l’Utero .

Si valuta dunque nella donna fertile ed in ,menopausa [ più raramente nelle bambine in età prepuberale ]  la secrezione dell’ormone gonadotropo , degli androgeni , estrogeni e progestinici .

Tali prelievi e dosaggi ovvero esami ematochimici ormonali vanno eseguiti nelle varie fasi della funzione ormonale della donna , o omonale femminile ; dopo tali esami e dosaggi si passa alla isterometria, cioè alla misurazione con sonda metallica flessibile ed estremità bottonuta dei diametri della cavità uterina . oggi tale esame indaginoso è stato soppiantato dalla meno cruente isterometria ecografica con ultrasuoni ; la isterometria con isteroscopia tuttavia ancora oggi risulta indagine utile ed attendibile per eseguire prelievi bioptici di endometrio e miometrio ovvero di materiale uterino , l’operazione diagnostica va eseguita con pinze o grasper ; con essa si può fare diagnosi esatta ed ad elevata attendibilità diagnostica di patologia di organo .

Tali prelievi con pinze bioptiche vanno fatte sulla porzio , collo uterino [ cervice ] , canale cervicale e cavità uterina ossia sulla mucosa del corpo uterino solo in caso di dubbio diagnostico .

 

Radiologia – Isterosalpingografia :

 

Altra metodica utile ed efficace sia dal punto di vista diagnostico che dal punto di vista terapeutico in numerosi casi risulta la isterosalpingografia per lo studio contrastografico radiologico delle TUBE ; con tale esame si esegue una insuflazione di aria entro le tube soprattutto se stenosate .

Difatti la  stenosi tubarica spesso associata a sinechie uterine [ S. di Asherman]  è responsabile del 15-20 % dei casi di infertilità della donna , si  ricorda invece  che nel 60 % dei casi la infertilità della donna è cagionata da aborti e fattori immunologici legati alla immunizzazione della stessa vs antigeni del suo partners , tale fenomeno risulta tanto più frequente quanti più partners nella sua vita ha avuto la donna .

Il Fenomeno si verifica in genere con numero di partners >a tre o anche uno solo dopo circa 12-24 mesi di esposizione, contatti e\o rapporti sessuali tra mucose . Necessario è qui eseguire nella donna il MAR test ossia il Mixed Adsorbent Reaction Test per verificare se sussiste incompatibilità immunologica tra i partner testati, in genere tali donne risultano immunizzate per cross reattività verso più partners o gruppi familiari di partners….[Vedi Pescetto- Perinotto] ed il titolo anticorpale da ella sviluppato tende a ridursi solo dopo almeno 2 anni di astinenza da contatti sessuali o non col suo Partner abituale o suo gruppo di partners , per accelerare tale fenomeno si consiglia alla donna di avere solo contatti sessuali  e non protetti da condom per un rapido ripristino della fertilità immunologicamente mediata. .

Dunque con la isterosalpingografia si insufla CO2 con un particolare apparecchio o device [ insuflatore a pressione graduata  usato anche per indurre il pneumoperitoneo in chirurgia laparoscopica] ; tale indagine va eseguita sempre tra il 7° ed il 12° giorno del ciclo mestruale della donna fertile cioè nei classici giorni fertili del ciclo mestruale .

Con tale indagine si mostra la pervietà o la ostruzione delle tube [ stenosi tubarica] ; inoltre la insuflazione forzata o alta pressione può esplicare azione terapeutica in quanto può aprire  delle pervietà nelle aree di stenosi delle tube .

Si consiglia dopo tale procedura di evitare rapporti sessuali col partner alla donna trattata per evitare gravidanze extrauterine ; si consiglia di tentare la fecondazione naturale dopo almeno 3 mesi ed eventualmente assistita in vivo dopo almeno 6 mesi ricordando che le tecniche di fecondazione assistite in vivo sono sempre a rischio di gravidanze extrauterine  a differenza delle più sicure ed efficaci tecniche in vitro.

Con tale tecnica della isterosalpingografia dunque bisogna ricordare che si introduce aria in addome [ peritoneo ] che indica la normalità delle tube o l’eventuale successo terapeutico della metodica in caso di stenosi tubarica o S. di Ashermangià accertate [ rottura delle sinechie uterine in genere da infezioni croniche dell’apparato genitale femminile].  Comunque in caso di sterilità della donna le indagini radiografiche vanno fatte con cautela per i danni che nella donna le radiazioni ionizzanti possono cagionare soprattutto sulle gonadi [ ovaia] ; esse in genere vanno fatte schermando l’Utero e gli annessi quando necessarie per altre patologie di organi pelvici ; con la radioplogia standard del bacino o pelvi si valuta la presenza di immagini radiopache [ neoplasie con segni di colliquazione e calcificazioni interne ]e non tanto le radiotrasparenti [ lesioni cistiche espansine delle ovaia in genere ] che meritano un approfondito e peritale esame ecografico spesso momento interventistico della lesione oltre che diagnostico.

Dunque le immagini radiopache sono segno clinico radiologico di calcificazioni di cisti dermoidi [ teratomi e teratocarcinomi cistici ] che possono nel loro interno presentare anche inclusi dentari da difetto embriogenetico [ tumori disontogenetici in genere ad evoluzione maligna ] .

Con la isterosalpingografia viene introdotto un mezzo di contrasto tramite gli isteroiniettori ; il reflusso del m.d.c. è bloccato con un cono metallico che occlude l’orifizio uterino , sono cos’ evidenziati all’esame radiografico le Tube e l’utero. L’esame isteroradiologico può anche essere effettuato in scopia e dunque Televisivamente documentato e registrato per la sua archiviazione a scopo medico – legale .

In 10 minuti circa dopo la introduzione del m.d.c. liquido si evidenzia con tale esame gli organi target della esplorazione ; la indagine trova controindicazioni in gravidanza , flogosi attive, allergie soprattutto verso m.d.c. [ mezzi di contrasto allo iodio ] , metrorragie , malattie sistemiche [ diabete mellito  etc.. ] ; si esegue 7-9 giorni dopo il termine del ciclo mestruale.

 

Ecografia :

 

In ostetricia è indagine strumentale molto importante clinicamente , qui essa permette a bassi costi remunerativi e clinici lo studio dell’embrione dal 2° mese di gestazione  e del feto dal 3° mese di gravidanza con riconoscimento del sesso del prodotto del concepimento spesso dato clinico molto importante per avviare indagini genetiche per la diagnosi prenatale [ amniocentesi ] di malattie genetiche legate al sesso [ eterocromosomiche recessive e\o dominanti ] .

La indagine torna utile fino al 9° mese di gestazione o gravidanza anche per la diagnosi di malattie congenite non genetiche come le cardiopatie congenite , anche qui la diagnosi prenatale torna utile per programmare un intervento terapeutico perinatale se non prenatale con moderne tecnologie ; la indagine consente anche di individuare precocemnte malformazioni non geneticamente determinate [ difetti dello sviluppo ontogenetico del prodotto del concepimento ] come quelle della vie urinarie [ oligoidramnios ] o del canale gastroenterico [ polidramnios : atresie esofagee , stenosi ipertrofiche del piloro etc.. ] .

In ginecologia la ecotomografia torna utile clinicamente ed è utilizzata per identificare con tecnica diagnostica incruenta e non invasiva malformazioni uterine congenite [ ipoplasie , setti  etcc.. ] od acquisite [ Sinechie , latero versioni o flessioni etc.. ] da patologie dell’utero .

Può essere effettuata in elezione a vescica piena dopo carico idrico di circa 1-1.5 litri di acqua o se ciò mnon dovesse risultare possibile [ IRA – IRC  etc… ] previa cateterismo vescicale della paziente  per agire a vescica repleta.

La procedura diagnostica può dunque essere eseguita per via addominale [ con sonda convex o settoriale da 3.5-5 Mhz =internistica] oppure per via transvaginale [con onda endocavitaria ginecologica radiale o trasversale a 45°da 7-8 Mhz].

Dunque la indagine può essere eseguita per via transaddominale usando come finestra acustica la vescica repleta oppure per via endocavitaria anche senza utilizzare la vescica come finestra acustica ovvero con sonde endovaginali , endorettali ed endovescicali usando in quest’ultimo caso speciali testine o microsonde endoscopiche che fungono da emittenti e riceventi di ultrasuoni [ trasduttori elettromeccanici e meccanoelettrici ] introdotte in tale viscere cavo [Vescica come l’esofago, lo stomaco il colon etc..:Sonde ecografiche radiali endoscopiche per ecografia endocavitaria]

 

Celioscopia :

 

Oggi è sicuramente la più moderna e tecnologicamente avanzata tecnica diagnostica e terapeutica di cui può disporre l’esperto Ginecologo e Chirurgo Generale o Addominale ; consiste tale tecnica laparoscopica nell’introdurre un apparecchio ottico [ Ottica  collegata a fonte luminosa ] attraverso un foro creato con Trocar nella parete addominale [sottombelicale  con Visiport Possibilmente onde evitare lesioni dei visceri addominali ] previa creazione di uno pneumoperitoneo a 14 mm Hg.

Note di tecnica :

Lo strumento ottico connesso a telecamera [ Tecnica diagnostica e terapeutica  videoassistita ] dunque viene introdotto in cavità peritoneale  dopo aver creato un pneumoperitoneo diagnostico insuflando aria con ago introdotto in sede sottombelicale prima della introduzione del trocar tipo Visiport.

La indagine o trattamento videoassistito va eseguito in anestesia generale del paziente e solo in casi rari in anestesia locale [ laparoscopia solo diagnostica ] o meglio peridurale .

Tale indagine può essere sia diagnostica che curativa o terapeutica , viene preferita per il trattamento mininvasivo delle cisti ovariche che possono in tale modo essere trattate con tecnica conservativa in maniera più efficace e sicura del trattamento ecoguidato anche se con metodica più cruenta ma meno invasiva di quella a cielo aperto ; quest’ultima sicuramente più efficace e preferibile in cado ci cisti ovariche endometriosiche e\o neoplastiche accertate preoperatoriamente .

Con la celioscopia le cisti ovariche semplici e benigne possono essere aspirate con puntura evacuativa , si può eseguire una biopsia del corpo dell’utero  in caso di fibroma e la metodica può essere usata per lo studio e trattamento di  gravidanza e extrauterine .

Svantaggi della metodica e suoi inconvenienti o complicanze possono essere embolie gassose con induzione di pneumoperitoneo a pressione > 14 mm Hg , emorragie intestinali e lesioni di visceri addominali quando i trocar , i grasper e le pinz sono utilizzate da personale sanitario inesperto e non addestrato ovvero privo di capacità tecnico applicative e di competenze MICROCHIRURGICHE .

 

Isteroscopia :

 

Ricapitolando con la isteroscopia  si osserva direttamente  la cavità dell’utero  per via endoscopica  dopo aver introdotto un endoscopio [ isteroscopio ] , mentre con la celioscopia la sonde con ottica per la scopia viene introdotta in cavità celomatica o peritoneale .

 

Nuove tecniche Diagnostiche per Imaging :

 

nei casi più gravi e complessi , soprattutto in emergenza [ urgenza differita ] si  può ricorrere alla esecuzione di una TAC per la diagnosi di patologie ginecologiche ; indagine costosa in termini remunerativi [ economici ] ; essa ci permette di valutare la forma dell’Utero e dei suoi annessi [ Tube et Ovaia ] .

Lo studio della paziente ginecologica con la RMN [ Risonanza Magnetica Nucleare ] è ancora in via di sviluppo , soltanto in elezione essa trova scarsa applicazioni cliniche [ S. Meigs : Micro Fibroma ovarico con polisierosite ; krukemberg : Metastasi ovariche per caduta da ca dello stomaco spesso in d..d con Ca del Pancreas etc..]
 

APP. GENITALE MASCHILE

 

Anche qui la Anamensi è importante  come la ispezione e la palpazione all’esame obiettivo del paziente ; esso va effettuato in ambiente ben illuminato e riscaldato onde evitare riflessi come quello cremasterico che possono inficiare la semeiotica  nelle sue varie fasi sequenziali .

La valutazione non va limitata ai soli genitali esterni  ma va estesa alla prostata , vescicole seminali con ispezione rettale del perineo posteriore ed esplorazione rettale digitale [ palpazione ] per poi eseguire mirati esami strumentali [ecografie – biopsie etc.. ] .

Ispezione :

La ispezione va effettuata prima in posizione eretta e poi in decubito supino , si valutano il volume dei genitali esterni [pene e testicoli ] ed eventuali alterazioni morfologiche [ conformazioni ] che spesso possono inficiare la capacità a procreare [ fertilità e\o Potenza sessuale ] del soggetto come ipospadie  epispadie , fimosi serrate, parafimosi e\o frenuli corti etc… .

Dunque l’incurvamento dell’asta può essere congenito [ ipo \ epispadia ] o acquisito [ induratio penis = Priaprismo da LMC e\o diatesi ipercoagulativa – neoplasie del pene o Verga etc.. ] .

La ipospadia può essere di diverso grado e consiste nello sbocco anomalo dell’uretra sulla faccia ventrale dell’asta ; nei casi più gravi essa comporta impotenza coeundi e generandi nei casi meno gravi solo impotenza generandi se non si ricorre alle tecniche in vivo od in vitro di fecondazione assistita.

Nella epi o iperspadia l’uretra sbocca sulla faccia dorsale del pene o verga [ Asta ] in genere è associata a macrosomia genitale e come la ipospadia nei casi gravi essa comporta impotenza coeundi e generandi nei casi meno gravi solo impotenza generandi se non si ricorre alle tecniche in vivo od in vitro di fecondazione assistita.

La fimosi consiste nel restringimento di maggiore [ serrat ] o minore grado [ parafimosi ] del prepuzio che rende impossibile o difficoltosa la scoperta del glande ; può provocare nei casi più gravi e nelle categorie sociali più indigenti balanopostite e disturbi della minzione raramente anche impotenza coeundi  soprattutto nelle partner vergini .

Dunque con la semplice ispezione si valuta anche la presenza di una parafimosi ; in tale caso frequente è lo strozzamento del glande che esprime la impotenza coeundi del soggetto nel rapporto sessuale con partner donna vergine od omosessuale [ spesso oggetto di dispute medico legali ex art 609 bis c.p. etc.. ] ; in tali casi l’edema del prepuzio che rimane bloccato alla base del glande strozzandolo ed inducendo detumescenza antalgica dell’asta [ impotenza coeundi ] consente anche di dimostrare dal punto di vista medico legale la innocenza del soggetto spesso incolpato di violenza sessuale la quale non ammessa nei maggiori paesi civili [USA–Spagna]sine penetratione .[Sine penetratione sine violenza] .

Con la ispezione  si valutano tumefazioni degli organi genitali esterni ; di esse si considerano la forma , il volume , la sede , i limiti , la superficie, la spostabilità spontanea ed i rapporti anatomici con le strutture continue e\o contigue.

Tali tumefazioni possono essere molto dannose per la fertilità ovvero per la capacità a procreare dell’individuo  come le eventuali lesioni di continuo che in tale sede anche vanno valutate con perizia e diligenza nella loro  sede , volume , dimensioni e fondo , sempre con la ispezione si valuta la presenza di secrezioni spontanee che spesso fuoriescono da ulcere e\o dall’uretra.

Dello scroto si valuta la forma , le dimensioni , la presenza di tumefazioni e\o lesioni di continuo , il volume etc… ; la forma ed il volume dello scroto vanno esaminate ed ispezionate in posizione eretta ; la forma generalmente è Piriforme con la parte di sinistra in genere più pendula  anche se la inserzione dei vasi spermatici di destra risulta più bassa ] .

Le variazioni diforma e\o di volume possono essere mono e\o bilaterali e possono conseguire ad anasarca [disprotidemia – insufficienza epatica con ipoalbuminemia ed ascite = cirrosi epatica etc.. ] ; enfisema sottocutaneo diffuso [perforazione di diverticolo sigmoideo – laparoscopia diagnostica e\o terapeutica etc.. ] ; edemi od ematomi sottocutanei [ in genere post traumatici e\o chirurgici da diatesi ipocoagulativa del paziente  etc.. ] ; per la presenza di ernie permagne inguinoscrotali con perdita di domicilio , affezioni benigne [ cisti del didimo ] o maligne [neoplastiche] del testicolo , nel varicocele [ congenito o primitivo e secondario od acquisito : Neoplasie renali etc.. ] del sistema venoso del testicolo  o plesso pampiniforme [ causa di aumento di volume omo e raramente – 8-10% dei casi bilaterale].

Di solito lo scroto è iperpigmentato con molte pliche , ricco di ghiandole sebace [ che possono infiammarsi ] , con cisti sebacee multiple sullo scroto le quali nell’animale mammifero secernono un secreto necessario per attirare ed eccitare la femmina che annusa .

La presenza di tumefazioni portano a variazioni di volume dello scroto con i movimenti del paziente ; alla ispezione per valutarle bisogna far tossire il paziente o fargli aumentare la pressione del torchio addominale [ manovra di valsalva ] .

La tumefazione da idrocele comunicante [ spesso associato ad ernia inguinale obliqua esterna  per mancata chiusura del dotto onfalo mesenterico ] si forma dal basso verso l’alto  e si svuota in posizione clinostatica sollevando lo scroto mentre la ernia da sforzo si forma con la manovra di valsalva o facendo passare il paziente dalla posizione supina a quella eretta dall’alto verso il basso e non si riduce se non si procede con la palpazione manuale del paziente : il  secondo momento semeiotico dei genitali esterni del soggetto esaminato .

 

Palpazione :

In genere conferma  e completa ma può anche smentire i dati dell’ispezione ; per tale motivo va eseguita bilateralmente.

In caso di tumefazioni del pene è importante rilevare :

1. iltermotatto
2. lasuperficie della tumefazione
3. lasollevabilità in pliche della cute sovrastante la lesione din.d.d.
4. laconsistenza
5. ladolorabilità
6. lariducibilità
7. lapulsatilità
8. rapporticon strutture contigue
9. linfonodiinguinali
10. concomitanti lesioni del perineo anteriore

Nell’esaminare lo scroto si ricerca prima la tonaca vaginale  la quale quando normale si lascia pizzicare alla manovra del pinzettamento con indice e pollice ; successivamente si pinzetta delicatamente la parte anteriore del testicolo che normalmente sfugge alla presa o pressione manuale lasciando tra le dita gli involucri [ Dartos – Tonaca vaginale comune e propria ] che lo rivestono e la vaginale comune [ foglietto parietale della tonaca vaginale ] .

Se si aumenta la pressione manuale anche questa tonaca vaginale comune sfugge con uno scatto come se le dita scendessero un gradino ; ciò ovvero tale manovra risulta impossibile da compiere in caso di neoplasie e di versamenti .

La presenza di liquido nelle tonache vaginali [ idrocele comunicante nella vaginale propria  e idrocele non comunicante nella vaginale comune in genere ] si evidenzia stringendo il testicolo tra i due posllici o tra pollice ed indice e cercando il fenomeno della fluttuazione  con i due indici o tra le due dita di una sola mano [ pollice opponente e dita indice e medio ] .

Il didimo si palpa col pollice mentre le altre dita della mano palpatrice si pongono nella parte posteriore dello scroto ; si apprezza così la forma ovale della struttura anatomica , il suo orientamento [ asse maggiore in basso o posteriormente ] , il volume , la superficie [ liscia normalmente , irregolare nelle neoplasie maligne ], la consistenza [ molle elastica ] , la dolorabilità alla pressione , i rapporti con le strutture continue e\o contigue.

L’epididimo situato posteriormente e superiormente al didimo [ testicolo ] si palpa seguendo col dito il solco che separa il didimo dall’epididimo .

Tale solco non si apprezza in caso di versamento nella tonaca vaginale o di processi infiltrativi [ neoplasie testicolari o del didimo ] ; l’epididimo va palpato con diligenza e perizia tutto fino alla sua confluenza nell’ansa del deferente all’orifizio inguinale esterno [ anello inguinale esterno ] . Normalmente si apprezza facilmente il deferente che si apprezza come un sottile cilindretto consistente ; in questa sede si possono apprezzare lesioni cistiche di  consistenza elastica [ cisti dell’epididimo da mancata chiusura degli anelli del Ramodene = Cisti benigne disontogenetiche ] oppure cataste venose che depongono per un varicocele primitivo da diselastosi venosa oppure secondario a neoplasie renali le quali a destra infiltrano la vena cava inferiore ed a sinistra la vena renale impedendo il fisiologico drenaggio venoso testicolare o gonadico maschile.

Dunque si tratta di varici o meglio vene ectasiche consistenti e ben palpabili  il posizione eretta mentre in decubito supino scompaiono [ I-II grado ] o si riducono di dimensioni [ III – IV grado ] .

Riscontro rettale [ Esplorazione rettale ] :

La manovra si esegue con la introduzione del dito indice lubrificato e protetto da guanto in lattice nel retto fino a 4-5 cm esplorabili .  Sulla superficie anteriore della ampolla rettale si apprezza la prostata come una formazione del volume e forma di una castagna con due lobi divisi da un solco mediano , la struttura si apprezza uniforme , liscia e non dolente nel soggetto normale fino a 40 anni di età .

Dopo tale età le sue dimensioni fisiologicamente tendono ad aumentare e si apprezza sulla parte mediana in genere un terzo lobo [ lobo medio ] per la fisiologica ipertrofia prostatica che caratterizza la piena maturità sessuale dell’uomo fertile ; si tratta dunque della Prostata ovvero di una ghiandola esocrina le cui variazioni della sua struttura oltre quelle sopra descritte è da considerare patologica .

La palpazione delle vescicole seminali risulta difficile ma va sempre tentata ; a tale uopo il dito esploratore deve passare sopra ovvero oltre il margine superiore della prostata  e spingere il polpastrello avanti  e lateralmente da entrambi i lati .

Le vescicole si apprezzano e mostrano alla indagine strumentale ecografica con sonda endocavitaria come due corpicciuoli di consistenza molle elastica e divergenti verso l’alto , tale valutazione richiede almeno 10-15 giorni di astinenza del paziente e dopo tale manovra [ massaggio prostatico ] il paziente può presentare tenesmo rettale [ evitabile usando lubrificante anestetico : Luan – Nefluan etc.. ] e liquido seminale e\o prostatico nelle urine che in tale modo possono essere esaminate per escludere prostatiti infettive [ esame batteriologico delle urine e urinocoltura  dopo massaggio prostatico da associare sempre a spermiocultura per fare d.d. tra prostatite ed epididimiti infettive…. ] .

 

ESAMI SPECIALI

 

Strumentali :

Le punture esplorative soprattutto se eseguite sotto guida ecografica o TAC sono utilissime per la diagnosi di numerose affezioni esplorate ; campi di applicazione dove il momento diagnostico sposa con grande efficacia clinica quello terapeutico risulta proprio la patologia dello scroto e deo suo contenuto [ idrocele , cisti , tumori etc.. ] .

Il liquido aspirato con una comune siringa viene sottoposto ad esame chimico – fisico e spesso già il suo colore ci permette di fare diagnosi .

Biopsia :

Si usa per lesioni dubbie del testicolo  e della prostata ; quella per il testicolo va fatta o a cielo scoperto o per via transcutanea [ ecoguidata ] .

La prima è certamente da preferire perché priva di rischi e con sicuri risultati più attendibili dal punto di vista diagnostico.

Transilluminazione :

La indagine si esegue osservando  l’organo attraverso un cilindro di cartone mentre dal lato opposto si applica una sorgente luminosa . Nell’idrocele la luce passa perfettamente ed è ben visibile il profilo del testicolo .

La luce non passa nella pachivaginalite e nei tumori del testicolo , seminomatosi e non seminomatosi .

 

Esami radiologici :

In condizioni normali l’esame diretto [ Rx standard] non consente di apprezzare immagini riferibili agli organi genitali . Calcificazioni possono interessare  testicoli in condizioni patologiche [ Tumori non seminomatosi e disontogenetici : teratoma e teratoca cistici con inclusioni dentarie ] ; lo stesso discorso vale per la prostata  [ in questo caso le calcificazioni si proiettano a livello della sinfisi pubica] ; le vescichette o vescicole seminali la verga etc… anche possono essere sede di calcificazioni [ seminoliti da prolungata astinenza sessuale e alterato metabolismo del calcio, priaprismo da diatesi ipercoagulativa e trombosi dei corpi cavernosi etc.. ] .

I mezzi di contrasto usati per lo studio dell’apparato genitale maschili possono essere gassosi e\o liquidi ; i m.d.c. gassosi vengono quasi esclusivamente usati per lo studio per lo studio dei testicoli [ Pneumo – vaginale ] o meglio dello scroto.  Oggi la ultrasonologia diagnostica ha soppiantato tali ed altre tecniche radiologiche in cui si usano dannose radiazioni ionizzanti.

Comunque l’indagine viene eseguita iniettando 100 cc di aria nella tonaca vaginale per mettere in evidenza [ esaltare ] la forma e le dimensioni del didimo e dell’epididimo ; il contrasto liquido lo si usa per lo studio delle vescichette seminali e della prostata ; essendo comunque queste tecniche molto traumatiche come sopra segnalato esse oggi sono entrate in disuso e sono state soppiantate dalla ecografia diagnostica ed interventistica.

Esami di laboratorio :

sono rappresentati dalle ricerche fisico- chimiche , citologiche e batteriologiche che vanno sempre eseguite su versamenti , essudati e secreti sterilmente prelevati.

 

Esami Funzionali :

 

riguardano la funzione seminale ed androgena ; sulle urine si determina la gonadotropinuria [ escrezione urinaria delle gonadotropine ] la quale risulta diminuita nell’ipogonadismo secondario [ Ipofisario ] ed aumentata in quello primitivo o gonadico generalmente da sindrome di Klineferter od pseudoermafroditismo da deficit di 17 idrossilasi o 21B-idrossilasi congenita ; i 17 –chetosteroidi urinari cataboliti degli ormoni sessuali androgeni aumentano in caso di iperfunzione [ tumori androgeni a cellule di Leyding del testicolo e\o della formazione reticolare del corticosurrene ] , mentre sono diminuiti nelle ipofunzioni gonadiche [ Tossicomanie soprattutto da neurolettici , eroina etc.. ]  .

Sullo sperma si esegue lo spermiogramma e la spermiocoltura con esame chimico , fisico e batteriologico del secreto biologico ; inoltre si esegue esame citologico e conta degli spermatozoi con differenziazione delle forme vitali da quelle immobili e\o morte [ teratospermia ] ; oltre alla spermiocoltura si determina anche la quota di fruttosio che consente di fare d.d. tra infezioni batteriche [fruttosio ridotto ] e virali [ fruttosio normale o aumentato = HIV + - diabete mellito etc.. ] .
 

APP. LOCOMOTORE

 

L’esame fisico dell’apparato Locomotore deve valutare la sua morfologia [ deforme e\o normoconformato nelle sue varie parti ] e la sua funzionalità ricordando che esso deve garantire al soggetto esaminato un corretto ortostatismo e  una fisiologica deambulazione .

Dunque esso riveste rilevante importanza perché garantisce il nostro ortostatismo e la deambulazione ; le malattie articolari si manifestano clinicamente con specifici sintomi e segni clinici obiettivi e soggettivi.

Alcune tecniche diagnostiche utilizzabili in reumatologia , branca internistica che spesso chiede supporto ortopedico pluridisciplinare , nella pratica clinica sono esami biochimici ed ematologici.

Spesso bisogna ricorrere alla ricerca di markers immunologici di malattie varie [ autoimmuni – genetiche etc… : HLA B27 Linked = Sacrooileite – spondilite anchilosante etc.. ] .

Abbiamo poi la possibilità di avvalerci di tecniche strumentali come la radiografia standard molto utile ed efficace , la scintigrafia soprattutto per le patologie ossee secondarie [ metastasi ossee ] , la artrografia , la artroscopia , la ecografia per i tessuti molli [ muscoli ] la angiografia la TAC   , la discografia etc… .

• ApparatoLocomotore = ossa

= articolazioni                     

                                    Segni e Sintomi

= Muscoli

 

INDAGINI LABORATORISTICO – STRUMENTALI

 L’esame fisico del paziente si esegue con tecniche fisiche , indagini strumentali e tecniche di laboratorio . Le indagini di Laboratorio sono di natura biochimica , metabolica , biologiche [ batteriologiche  - virali etc.. ] , immunologiche ed anatomo – patologiche ; gli esami od indagini strumentali invece sono quelli radiologici standard , quelli analogici radioscopici con l’amplificatore di brillanza , quelli ecotomografici eseguiti con ultrasuoni , quelli espletati con campi elettromagnetici [ RMN ] etc… .

Le analisi morfofunzionali si avvalgono di mezzi e metodi fisiologici , , chimici , fisici etc… ; tra le prime metodiche fisiche ricordiamo la EMG e la EEG  con la ECG con cui si riesce a registrare la attività elettrica rispettivamente muscolare , cerebrale e del cuore . In ere successive della storia della Medicina e Chirurgia sono venute alla ribalta esami fisici come la medicina nucleare con radionuclidi , la velocimetria ad effetto doppler dei vasi ematici , e la ecotomografia che sfrutta gli ultrasuoni fino a giungere ai giorni d’oggi con la RMN che sfrutta campi magnetici e la transilluminazione fotonica in 3D che sfrutta raggi luminosi fotonici .

La semeiotica degli esami strumentali in genere è appannaggio del radiologo e del Chirurgo soprattutto se si usano radiazioni ionizzanti pericolose per la salute umana in cui sia a scopo diagnostico che terapeutico l’esaminatore deve essere dotato non solo del diploma di Laurea e di Abilitazione all’esercizio della Professione sanitaria ma anche del diploma di specialista obbligatoriamente .

Comunque la semeiotica strumentale o degli esami pone due ordini di problemi :

1. Bisognasaper scegliere le indagini secondo le indicazioni diagnostichespesso codificate in algoritmi o protocolli diagnostici
2. Bisognasaper eseguire tecnicamente l’indagine in modo corretto edattendibile ma soprattutto saper interpretare tali esami con grandebagaglio teorico propedeutico e consolidata esperienza clinicatecnico – pratica.

• Esempio: Azotemia 50-60 mg % V.N [ Bisogna sempre ben conoscere i parametridi normalità per interpretare le indagini di laboratorio masoprattutto bisogna prescrivere e richiedere indaginilaboratoristico strumentali orientando le richieste alla ricercaforzata della patologia la quale logicamente dal Medico deve essereben conosciuta nella sua fisiopatologia e clinica ..

Per stabilire la priorità di un test diagnostico [ diritto di prelazione nell’algoritmo diagnostico ] su di un altro bisogna sapere quale è la capacità di un test [ Attendibilità diagnostica ] e definirla ovvero quantificarla, bisogna dunque valutare :

1. Sela malattia è presente o meno [ sensibilità del test inversamenteproporzionale al numero di falsi negativi] : es. Richiedere unaRMN della spalla per indagare su un ernia muscolare post traumaticadel deltoide e le sue ripercussioni sulla Articolazione scapoloomerale [ s. Duplay = periartrite scapolo omerale ] risulta piùcostoso e meno attendibile di un esame clinico ispettivo corredatodi una semplice e poco costosa Rx diretta della spalla [1500 euro vs15 euro al 2004 e il costo di 2 ore di indagini ed esposizione acampi elettromagnetici vs 1.5 sec. ….. di esposizioni a Raggi x ].
2. Laprecisa natura della malattia [ Specificità ] ; es. una Rx delTorace per coste con raggi duri per valutare gli esiti e postumi difratture e\o disarticolazioni costali sicuramente risulta certamentemeno attendibile duna Rx del torace in A-P con raggi molli utile edattendibile per verificare difetti di consolidamento osseo oppureesiti artrosici delle faccette articolari delle vertebre toraciche…..
3. Ilgrado di inconvenienti per il paziente [ invasività e compliance ]
4. Lacontroindicazione all’uso del Test [ pericolosità non ammessa   RR> 1] : es. eseguire una RMN in soggetto portatore di pace –maker o con cardioaritmia può essere fatale per il paziente per laazione duratura dei campi elettromagnetici [ 2 ore in TESLA 2 ]sull’apparato cardiocircolatorio etc… .
5. IlRischio non ammesso [ RR>1] che dall’uso della indagine nederiva dunque morbosità [ malattia] o morte del paziente [nortalità ex art 280 c.p. etc… ] .
6. Ilcosto remunerativo del test come quello della sua utilità edefficacia clinica sono variabili molto importanti da considerare evalutare soprattutto se si tratta di test di screening di massaeffettuati per esperire opera di prevenzione secondarie di malattiesu una popolazione a rischio di individui.
7. Ilrapporto dunque costo / benefici , costo /facilità tecnica diesecuzione [ utilità clinica ] , costi / efficacia clinica intermini di prognosi per il paziente vanno sempre valutati ondeevitare di effettuare tes inutili e costosi in urgenza soprattutto aprognosi sfavorevole per il paziente dove il Tempo è Vita oltre chedanaro.

 

La interpretazione dei risultati di un test possono essere  errati od insufficienti per una serie di fattori quali :

• Errori di prelievo
• Risultatimodificati da un trattamento [ es. somministrazione di carvasin -nitriderivati . sublinguale prima di eseguire un ECG ]
• Errori di laboratorio  [ errore nella macchina ineliminabile : es. mancatadiagnosi di CID perchè il laboratorio non segnala piastrinopenia   etc.. ]
• Qualità insufficiente degli esami [ vedi punto 1-2 in ordine ad attendibilità diagnostica di un test o di un algoritmo diagnostico: se non sussiste dolo del sanitario ex art 152 c.p.m.p. 112-115c.p.m.g. si tratta di colpa grave sanitaria : imperizia +negligenza]
• Interpretazionediscutibile degli esami  [ generalmente esami dubbi vanno integraticon esami dirimenti in protocollo diagnostico]

Per effettuare una corretta interpretazione dei test diagnostici  di laboratorio bisogna confrontare sempre il risultato del test con la situazione clinica del paziente ; bisogna poi considerare il risultato di esami precedenti ed eventualmente confrontarlo con il risultato di almeno 2 esami simultanei successivi. [ monitoraggio di laboratorio e\o strumentale] .

 

Bisogna dunque da buon clinico medico e chirurgo imparare ad interpretare con correttezza la maggior parte degli esami clinici strumentali e\o di laboratorio , per tale ragione  i sanitari [ medici e\o paramedici : tecnici di laboratorio e radiologia ] devono rendere tale compito quanto più agevole e rapido possibile  compilando referti universalmente comprensibili e riducendo al minimo il margine di dubbio interpretativo , inoltre le apparecchiature elettromedicali dovrebbero sempre riportare a referto i valori di normalità dei parametri testati onde consentire una rapida valutazione comparativa dei test di esame laddove possibile.

Bisogna inoltre essere sempre in grado di dialogare con gli specialisti [ Medici di Laboratorio e\o radiologi e Chirurghi ] ed il personale paramedico di laboratorio responsabili degli esami  i quali devono sempre rilasciare in referto loro recapito di reperibilità [ n. di telefono ed eventuale indirizzo e\o email etc..] .

Principali tecniche di iconografia morfologica sono la semeiotica medica con i suoi vari momenti diagnostici [ ispezione , palpazione e percussione ] ; la transilluminazione andata in disuso negli anni 90 ed oggi negli anni 2020 tornata alla ribalta grazie all’utilizzo a bassi costi economici e clinici dei raggi fotonici , consente la esplorazione morfologica diretta delle strutture anatomiche , da essa prende origine anche la endoscopiache sfrutta una fonte luminosa e fibre ottiche riflettenti per esplorare cavità naturali e preternaturali chirurgicamente create.

Lo studio morfologico e morfofunzionale può anche essere effettuato indirettamente con mezzi ficici come i Raggi X – gamma , infrarosso e ultrasuoni etc…. ; in tutti i suddetti casi esiste una sorgente emittente , un fascio emergente ed ul rilevatore :

Raggi X : vengono prodotti e generati da un tubo catodico che fornisce un fascio omogeneo il quale viene assorbito in modo ineguale dal corpo radiografico . Il Rivelatore o Rilevatore posto oltre il corpo [ piastra o lastra radiografica ] può essere .:

1. Schermofluorescente [ radioscopia]
2. Lastra[radiografia]
3. Rivelatoreelettronico [ TAC]

Raggi Gamma :  si usano isotopi radioattivi ; la sorgente viene introdotta nell’organismo ; il rivelatore registra la ripartizione topografica dell’isotopo nell’organo in esame.

Ultrasuoni : si usa una onda che funge da emittente e da ricevente [ ecografia ] costituita da materiale piezoelettrco [quarzo ] il quale funge da trasduttore elettromeccanico e meccanoelettrico.

 

Infrarossi :Valutiamo la differenza di temperatura di certi organi [ teletermografia ] come la mammella e malformazioni arterovenose  [ MAV o Angiomi ] etc… Oggi soppiantata dalla PET[ Tomografia ad emissione di positrioni che studia il metabolismo energetico e consumo di glucosio da parte di cellule patologiche : flogistiche e\o neoplastiche ] per fare accurata  diagnosi differenziale di natura della patologia . Indagini comunque oggi in disuso ed utili ed efficaci soltanto per scopi scientifici e\o didattici .

RMN: tale indagine o risonanza magnetica nucleare si avvale e fonda sulla risonanza dei nuclei sottoposti alla azione coniugata di un campo magnetico e\o di onde di radiofrequenza . tale risonanza viene rilevata come spin echo laterali [Tempi di emissione o Risonanza : TESLA 1-a 30 minuti e TESLA 2 a 60 minuti ] che variano in funzione del contenuto acquoso dell’organo o tessuto esplorato nonché dei tempi attesi di emissione ed esposizione a  campo elettromagnetico . .

 

RADIOLOGIA TRADIZIONALE 

I raggi X hanno particolari e peculiari proprietà ; essi si propagano in Linea retta , la quantità di raggi X decresce con il quadrato della distanza ; essi attraversando l’organo target , inoltre essi attraversando il corpo sono attenuati quando maggiore è lo spessore e la densità del corpo attraversato .

Alcuni sali minerali si illuminano sotto l’effetto dei raggi x ed essi determinano un annerimento delle emulsioni radiografiche ; inoltre i raggi x sono dotati di effetto biologico ; essi vengono ancora oggi usati con elevata attendibilità diagnostica in caso di patologia ossea soprattutto traumatica ma ancora utili sono per la diagnostica di patologie dell’apparato digerente [ spesso soppiantati dalla endoscopia digestiva ed ecografia ] , del torace e apparato urogenitale.

I raggi x vengono attenuati in modo diverso a secondo del mezzo che attraversano la quale a sua volta risulta funzione di numerosi fattori o variabili  di seguito elencate per ordine decrescente di opacità:

• Densitàcalcica
• Densitàidrica
• Densitàgrassa
• Densitàaerea

 

TAC

 

La  tomodensitometria  o Scanner a raggi x combina l’impiego di un fascio di raggi x e di un rilevatore elettronico [elaboratore analogico o computerizzato ] che funge da ordinatore ; con tale indagine si mettono in evidenza differenze di densità dei tessuti ed organi che alla radiologia convenzionale o tradizionale  sfuggono rendendo l’indagine radiologica più attendibile soprattutto nella definizione dei dettagli anatomici [ margini di organi e/o di lesioni di n.d.d. etc.. ] .  Dunque la immagine ottenuta non è come quella della radiologia convenzionale o standard , ossia la proiezione o scansione della regione esaminata su una pellicola disposta perpendicolarmente all’asse dei raggi ma una vera ricostruzione matematica [ elaborazione analogica ] della struttura attraversata dai raggi x .

In tale metodica spesso sono molto importanti i mezzi di contrasto [ m.d.c.] e la finestra utilizzata per effettuare le scansioni cioè lo schermo risolutore dove sono riportati i risultati dell’indagine ; maggiore sarà la finestra e maggiore sarà la risoluzione della immagine .

Per tale ragione in tale indagine si usa una scanzione trasversale facendo ruotare il tubo catodico intorno al paziente a 360° così da ottenere il massimo della risoluzione dell’immagine sfruttando l’intera finestra di 360°.

Nella TAC o TC si usano m.d.c. per evidenziare o meglio esaltare le differenze di densità delle strutture anatomiche indagate anche se tali mezzi di contrasto vanno usati con cautela soprattutto nelle patologie dell’apparato respiratorio potendo aggravare o far precipitare una ARDS con danno irreversibile della Barriera alveolo capillare [ Polmonite interstiziale ]  e nelle setticemie con focolaio polmonare per le medesime mortali ragioni .

Comunque ancora oggi anche in campo neurologico e nella patologia pancreatica la TAC trova numerose applicazioni cliniche malgrado soppiantata dalla RMN che però risulta più costosa come indagine e non utilizzabile nelle condizioni di urgenza assoluta e\o emergenza [ urgenza differita] . Dunque tale indagine malgrado l’avvento della RMN trova applicazioni cliniche in campo neurologico , oncologico pneumologico etc.. ; comunque tale metodica strumentale  oggi ha soppiantato molte altre metodiche della radiologia standard . risulta ancora in competizione e disputa in molti campi applicativi con la ecotomografia ad ultrasuoni ma nel futuro si prevede un suo abbandono a favore della meno costosa in termini clinici e remunerativi  diagnostica per transilluminazione con raggi fotonici .
 

RMN

 

Con tale metodica si sfrutta la capacità dei campi elettromagnetici di eccitare i nuclei dell’idrogeno di strutture anatomiche normali o patologiche ad elevato contenuto di acqua [ H2O]  come i tessuti infiammati o in necrosi colliquativa [ neoplastici ] cosicche essi dopo un certo tempo di stimolazione emettono degli spin echo detti laterali che rilevati da un elaboratore analogico vengono trasformati in attendibili immagini  diagnostiche che ci danno informazioni sui fenomeni anatomo patologici in atto presso i tessuti od organi esplorati sotto forma di segnali di diversa intensità del segnale [ spin echo emessi ] funzione del loro contenuto acquoso .

Iperintenso = Scuro per  l’elevato contenuto acquoso

Ipointenso  = Chiaro per il basso contenuto acquoso

Vantaggi della metodica sono la maggiore attendibilità diagnostica in alcuni campi di applicazione come le patologie dell’encefalo e del midollo spinale nonché del pancreas difficili da esplorare con altre metodiche ; gli scarsi o nulli effetti nocivi sull’Uomo sano dei campi elettromagnetici tranne nei soggetti affetti da patologie cardiologiche soprattutto se cardioaritmici e portatori di Pace – Maker.

Svantaggi sono la necessità di lunghi tempi di esecuzione della indagine [ circa 30-60 minuti ] che non ne consentono l’utilizzo in urgenza assoluta ed emergenza ; gli elevati costi e le relative limitazioni dettate dai problemi cardiologici che taluni pazienti possono presentare ; non trova l’indagine applicazione in campo cardiovascolare  dove epidemicamente le patologie rappresentano la principale causa di mortalità e morbilità .
 

USG [ ECOTOMOGRAFIA]

 

Con tale metodica a differenza della radiologia tradizionale e della TAC c’è il vantaggio che non vengono usati i dannosi e pericolosi raggi x ma gli ultrasuoni che non sembrano essere dannosi alle frequenze utilizzate per scopi diagnostici .

N. B. : Altre frequente non diagnostiche né terapeutiche sembrano invece essere dannose per la salute dell’uomo [disturbi dell’udito e del sensorio con disturbi dell’attenzione e concentrazione ] come già nelle conoscenze degli antichi Greci e Romani [ vedi il Mito dei titani alle porte dell’olimpo inebriati dal suono degli unicorni che indusse in tutti loro tranne Atlante amnesia …. Ed il latrito delle sirene di Scilla e Cariddi probabili Leonesse marine dei faraglioni di Capri che inducevano follia temporanea  nei naviganti ] ma non per talune specie animali come i volatili ed  canidi classicamente richiamati al fischio degli ultrasuoni il quale va oltre la soglia dell’udito dell’orecchio umano .

Comunque gli ultrasuoni utilizzati a scopo diagnostico possono essere utilizzati come eco e come trasmettitori a scopo terapeutico per talune patologie ortopediche [ artrosi delle articolazione sembra che possono stimolare la sinovia a produrre liquido trofico per le cartilagini articolari ] .

Oggi però come da raccomandazione della OMS essi possono essere utilizzati solo come eco ai fini diagnostici [ecografia ] ; noi oggi possiamo distinguere tre tipi di ultrasuoni o meglio di suoni :

 

1. Infrasuoni< 15 cps [ cicli per secondo]
2. Suoniudibili  16-16.000 cps
3. Ultrasuoni> 16.000 cps

 

N. B. : in ecografia medica 1-10 milioni di cps sono uguali a 1-10 Mhz [ Mega Hertz] . Noi possiamo  far variare la frequenza degli ultrasuoni [ in genere da 2 a 8 MHZ] facendo così variare il potere di risoluzione della indagine ecografica [ ecografia ] ; infatti in tale modo varia anche la lunghezza di onda .

Comunque la ecografia presenta tre modi di risoluzione del segnale acustico oggi divenuti 4 grazie ad elaboratori analogici computerizzati del segnale trasdotto in immagini pixel x pixel:

 

1. A- Mode [modulazione di Ampiezza ]
2. B- Mode [Modulazione di luminosità o bidimensionale ]
3. H- Mode [Tempo / Posizione  x Ampiezza ]
4. 3D mode [Tridimensionale

 

con la rappresentazione in H – Mode si valutano gli organi in movimento [ Real time ] come il cuore sfruttando le proprietà acustiche dei tessuti .Bisogna poi considerare e ricordare che la velocità del suono varia in funzione del mezzo che essi attraversano [ impedenza acustica del mezzo ] :

 

• Aria331m/sec
• Tessutimolli  circa 1500 m/sec
• Ossocirca 1000 m/sec.

 

La ecografia non utilizzando i raggi x viene utilizzata soprattutto in ostetricia e patologie ginecologiche ; nella patologia addominale [ colecisti e vie biliari ] ; patologia retroperitoneale [ Pancreas – reni etc.. ] ; organi superficiali [ Tiroide . Ghiandole Salivari come la Parotide , la mammella etc.. ] nonché per eseguire la Ecocardiografia .
 

SCINTIGRAFIA  [ MEDICINA NUCLEARE]

Si dice traccianteun elemento o sostanza che introdotto in un sistema clinico o biologico si mescola rapidamente con i costituenti di questo e pur essendo sempre identificabile e differenziabile da esso ne riproduce fedelmente il comportamento senza influenzarlo .

Si definisce indicatore  un elemento o sostanza che abbia la proprietà di assumere in una struttura biologica anatomicamente  ed in  genere spazialmente definita , una concentrazione [  ] significativamente diversa di quella che essa assume nelle strutture spazialmente contigue e di poter essere in essa identificata.

Gli isotopi radioattivi liberano radiazioni alfa [ nuclei di elio ] che non sono usate in medicina nucleare ; abbiamo poi le radiazioni gamma usate in medicina nucleare a scopo diagnostico per la loro profondità , infine abbiamo le radiazioni Beta che vengono usate in medicina nucleare a scopo terapeutico e non diagnostico [ beta emittenza di isotopi radioattivi per la radioterapia interstiziale : Iodio 131 – Iridio 151 ] .

Esistono isotopi be gamma emittenti , Beta emittenti e gamma emittenti ; solo questi ultimi in medicina nucleare sono utilizzati a scopo diagnostico mentre gli altri [ beta e\o beta-gamma emittenti ] sono usati a scopo terapeutico e\o per il monitoraggio diagnostico terapeutico in medicina nucleare.

• N. B.: Gli isotopi alfa emittenti sono molto dannosi per ilnostro organismo per cui possono essere usati solo per scopi bellici.[ armi Chimico – Fisiche ] .

Il tracciante in medicina nucleare deve essere continuamente rilevato infatti esso serve a seguire il metabolismo del nostro organismo corporeo ; per seguire il metabolismo nei vari organi si usano indicatori diversi , nel fegato per la scintigrafia ad esempio viene utilizzato l’IDA [ acido iminodiacetico ] marcato e così via di seguito .

Gli isotopi usati in medicina nucleare non devono essere dannosi per il paziente per cui devono avere una gamma emittenza , una breve emivita ; ed una energia ottimale come la emivita .

Bisogna poi avere un apparecchio che ci faccia rilevare o rivelare tale radioattivita [ rilevatore geiger per la gamma emittenza  in medicina legale ] , comunque in medicina nucleare per tale scopo si usa la gamma camera cioè un cristallo di ioduro di sodio che emette fotoni [ quanti luminosi ] quando è raggiunto da radiazioni gamma .

Tali fotoni sono trasformati in impulsi elettrici che vengono poi misurati e tale ultimo fenomeno o rilievo e è garantito da particolari fotomoltiplicatori .

L’isotopo radioattivo che oggi viene maggiormente utilizzato  in medicina nucleare è il Tecnezio 99 m[ metastabile ] ; tale isotopo presenta una emivita di appena 6 ore [ Tc 99 m ] ; tale tempo di emivita risulta ottimale perché è u tempo né troppo breve né lungo e dannoso . Tale isotopo è un gamma emittente con una energia ottimale per la gamma camera [140-142 KcV] ; inoltre tale isotopo è preferito per il suo basso costo , esso può essere utilizzato come tale sotto forma do pertectonato di sodio ed è usato per studiare numerosi organi :

1. Ghiandole salivari
2. Stomaco
3. Tiroide
4. Intestinotenue e crasso
5. Plessicorioidei
6. Cervello
7. Reni
8. Ghiandole sudoripare
9. Etc…

Per studiare fegato , milza e midollo osseo [ organi emopoietici ed emocateretici ] bisogna utilizzare il tecnezio solfo colloidale ; il microaggregato di tecnezio ed albumina serve per evidenziare il polmone in talune patologie.

N. B. : nelle epatopatie croniche ad evoluzione cirrogena e nelle cirrosi il fegato non è evidenziato dal tecnezio solfo colloidale rispetto alla milza ed al midollo osseo che sono più evidenti .

Per evidenziare il rene si usa il tecnezio DPTA , qui il tecnezio funge solo da marcatore isotopico ; infine per l’osso si usano i fosfati ed i difosfati di tecnezio 99 marcatore .

 

TECNICHE DI PROPEDEUTICA CLINICA

SCINTIGRAFIA

Il nucleo con la sua massa conferisce all’atomo caratteristiche fisiche ; gli isotopi radioattivi usati sono atomi con uguale numero di elettroni ma con diverso peso atomico cioè presentano un diverso numero di neutroni tra di loro e tra gli elementi e\o atomi non radiattivi .

Le caratteristiche chimiche degli isotopi dunque sono uguali ma le caratteristiche fisiche tra isotopi radiattivi e non radioattivi sono diverse ; dunque gli isotopi possono anche non essere radioattivi , ma quelli radioattivi col loro decadimento possono liberare particelle alfa [ nuclei di elio ] e non sono usati in medicina nucleare né diagnostica né terapeutica , abbiamo poi isotopi a decadimento Beta [ percorrono lo spazio ed i tessuti molto limitatamente ] ; questo decadimento beta viene spesso usato in vivo  a scopo terapeutico in medicina nucleare [ Radioterapia interstiziale di organi e\o tessuti patologici in genere neoplastici ] mentre in vitro è usato a scopo diagnostico [ RIA Test – Test radioimmunologici ]  .

Le radiazioni o decadimento Gamma invece  sono quelle utilizzate in vivo per fare diagnosi secondo capacità penetranti infinite ; la diagnostica in vivo dunque si effettua tramite le radiazioni gamma ; tra i radionuclidi più usati in medicina ricordiamo il Tc 99che è un esclusivo gamma emittente ; molti radioisotopi come lo Iodio131 sono sia gamma che Beta emittenti per cui possono essere usati sia scopo diagnostico per valutare la efficacia delle terapie radianti interstiziali soprattutto sia a scopo terapeutico per la loro beta emittenza.

Tuttavia la  frazione beta può disturbare la rilevazione danneggiando il paziente ed alterandola ; per lo screening delle patologie della Tiroide tuttavia tale isotopo deve necessariamente essere usato ed introdotto nella pratica clinica.

Oltre alla emittenza gamma di un isotopo dobbiamo considerare anche la sua emivita  ; bisogna usare radioisotopi a emivita più breve per non recare danno al paziente il quale viene esposto a radiazioni per più tempo quando si usano radioisotopi a lunga emivita.

Comunque la emivita di un radioisotopo deve essere media cioè neanche troppo breve altrimanti la rilevazione diventa impossibile ; si usa dinque il TC 99 metabolita [ derivato dal Molibdeno ] che si trasforma in circa 6 ore in Tc liberando radiazioni .

Il Tc 99 ha dunque emivita media o meglio breve di 6 ore;  la emivita corrisponde al tempo di dimezzamento [T ½] fisico cioè al tempo xhe serve per la scomparsa del 50%  dell’isotopo dal nostro organismo umano .

• T½  = emivita biologica : questo varia per condizioni fisiologichee\o patologiche

Il Tc 99 libera 140-142 KcV di radiazioni gamma ; non sono presenti radiazioni beta e le gamma sono rilevate con la gamma camera ; ciò dimostra che tale isotopo è ideale per gli scopi diagnostici medici . Esso può essere usato come pertectonato di Sodio[ NA ]  o può essere usato per marcare composti somministrati al paziente per valutarne il destino fisiologico.

COLLO [TIROIDE]

Qui il TC 99 può essere utilizzato per fare diagnosi funzionale od organica morfologica [ indagine morfo-funzionale ] ; anche per il fegato tale isotopo può essere usato con sicurezza clinica ed attendibilità diagnostica . qui esso consente di effettuare indagini dinamiche e morfofunzionali .

La fissazione dell’isotopo all’organo in causa implica una funzione dell’isotopo presso l’organo in causa .Si può così valutare il flusso ematico e biliare epatico ; inoltre possiamo valutare la capacità fagocitaria e metabolica delle cellule del SRE [ sistema reticolo endoteliale  epatico e splenico ] o cellule di Kuppfer .

Per valutare la attività degli epatociti si usa non il Tecnezio colloidale ma si marca l’ac. Iminodiacetico cosicché possiamo eseguire una scintigrafia sequenziale o dinamica ed una scan statica come quella che si ottiene col Tc – colloidale .

In passato al posto dell’ac. Iminodiacetico per lo studio funzionale del fegato si usava il rosa bengale il quale viene completamente captato dal fegato ; oggi però tale composto non può essere  marcato col Tc 99 per cui oggi si usa l’ac. Iminodiacetico il quale però in parte viene eliminato dal rene.

Per il fegato con la scintigrafia si evidenziano metastasi epatiche di neoplasie del canale gastroenterico , qui certamente la ecografia risulta molto più attendibile e meno costosa per il monitoraggio di tali pazienti operati o trattati con terapia medica conservativa [ Follow-up ] .

La indagine con le stesse remore sopra esposte torna utile anche per la diagnosi di epatocarcinoma primitivo o su cirrosi [ fegato cirrotico: HCC] ; si evidenziano però con la scintigrafia solo lesioni occupanti spazio di notevoli dimensioni [ aree fredde o ipocaptanti ] con cellule altamente indifferenziate che non captano il radionuclide proprio in ordine alla loro scarsa o nulla differenziazione cellulare ; con tale indagine non si può fare diagnosi di natura di lesione in quanto anche le cisti epatiche [ infettive da echinococco  e non ] si presentano con le stesse caratteristiche scintigrafiche.

POLMONE:

Presso il polmone si può eseguire una scintigrafia perfusionale [ morfofunzionale ] oppure per inalazione ; nel primo caso si somministra per via endovenosa il Tc99 – albumina [ macroaggregati di albumina marcati con Tc99] per evidenziare il parenchima [ scintigrafia polmonare ] .

Nel 2° caso per via inalatoria  onde evidenziare l’albero respiratorio non si somministra albumina marcata perché essa nei capillari del circolo polmonare può causare microemboli che cagionano una ARDS [ Sindrome da distress respiratorio con mortale polmonite interstiziale da s. delle membrane ialine = danno della barriera alveolo-capillare irreversibile e mortale  come quello cagionato dalla O2 terapia as alte dosi  > 8 l/min e per tempi prolungati >6-8 ore] .

Inoltre tali emboli nel circolo capillare polmonare alterano anche la rilevazione per eseguire attendibile scintigrafia morfo-funzionale dei polmoni .

Da ciò si capisce che i mcroaggregati devono essere di piccole dimensioni ovvero di dimensioni ridotte ma non tanto perché altrimenti l’aggregato si ferma presso il fegato [ Tc99 colloidale ] dove viene metabolizzato.

La scintigrafia per inalazione rappresenta a tali problematiche la  valida soluzione per lo studio scintigrafico dei polmoni ; essa si esegue utilizzando gas come lo xeno 133  o Tc 99etereo molto più raramente.

La scintigrafia polmonare evidenzia emboli ; questi si possono manifestare con sintomi diversi in funzione del danno causato ovvero a secondo del vaso ostruito.

Si possono tali emboli anche evidenziare con la angiografia sicuramente indagine più attendibile e risolutrice anche se eseguita con tecnica analogica per sottrazione di immagine [ tecnica digitale con somministrazione e.v. di basse dosi di m.d.c. triiodato ] .

Tuttavia la angiografia ancora oggi rispetto alla medicina nucleare risulta molto più invasiva e pericolosa , per lo screenng di massa su larga scala e sulla popolazione a rischio [ diatesi emocoagulative , IVC arti inferiori , varici arti inferiori , pazienti in fibrillazione atriale etc.. ] dunque si può certamente ricorrere alla semplice , meno invasiva e costosa scintigrafia polmonare che risulta ugualmente valida ed attendibile .

Il paziente comunque va iniettato in posizione supina su lettino rigido per evitare la evidenziazione della sola base polmonare dove si deposita il radionuclide radioattivo.

Scheletro Articolazioni e Midollo osseo :

Qui la scintigrafia si effettua  con tecnica statica remarcando con TC99 il metilendifosfato [ Metilen difosfonato] .

Reni :

presso i reni si può effettuare il radionefrogramma oppure una valutazione della portata renale e\o filtrato glomerulare e dunque una scintigrafia morfofunzionale statica e\o dinamica.

In CHIRURGIA la medicina nucleare anche riveste un ruolo di primaria importanza e fa da Regina su altre indagini in molti casi clinici [ studio della Tiroide e delle ghiandole paratiroidee … ] ; dunque essa è indagine molto importante ai fini dello studio morfofunzionale della Tiroide [ indagini tiroidee ] , inoltre per l’apparato linfoghiandolare si può effettuare una linfoscintigrafia indiretta  in cui l’isotopo è messo negli spazi interstiziali dove con la linfa l’isotopo permette di esplorare le stazioni del sistema linfatico .

Tale metodica è sicuramente più facile da eseguire rispetto alla linfografia diretta con mezzo di contrasto anche se la sua risoluzione ed attendibilità diagnostica sono minori .

Comunque nel cso della linfografia la Medicina nucleare è molto meno invasiva della radiologia tradizionale [radiografia cruenta con m.d.c. inoculato previa preparazione microchirurgica dei lingfatici periferici etc.. ] .

Diverticolo di Meckel .

Per la ricerca del diverticolo di Meckel la medicina nucleare non ha concorrenti , esso è il residuo del dotto onfalo mesenterico ed è presente nel 1-3% della popolazione [ prevalenza mondiale ] .

Può presentare mucosa intestinale [ asintomatico ] oppure può avere mucosa gastrica che produce Hcl [acido cloridrico] il quale cagiona bruciori ed emorragia intestinale ; qui la medicina nucleare risulta e torna molto valida perché il Tc99 si raccoglie presso le cellule oxintiche evidenziando il diverticolo di Meckel  cosa che invece non ci permette di fare la radiologia standard . Tale metodica viene spesso utilizzata in pediatria in bambini che presentano enterorragia di n.d.d., il diverticolo va asportato chirurgicamente e dunque trattato precocemente [ rischio di complicanze perforative ] con terapia chirurgica.
 

TORACE

 

MAMMELLA

L’esame fisico e strumentale della mammella sono indicati negli accertamenti diagnostici di noduli ed addensamenti di vario genere ; con la obbiettività clinica e strumentale spesso di possono evidenziare tumori maligni in stadio preclinico ovvero tumori non palpabili perché poco voluminosi [ diametro < a 1 cm e dunque privi di obiettività clinica semeiotica]  etc… .

Spesso tali esami strumentali possono essere indicati per particolari condizioni psicologiche della paziente [cancerofobie o sindromi ipocondriache fobiche in generale nelle donne affette da Tossicomania paranoide : ex tossicomani , dipendenza patologica da psicofarmaci etc.. ] .

Tuttavia a scopo preventivo le pazienti ad elevato rischio di malattia ovvero donne dopo il 40° anno di età tale atteggiamento comportamentale reattivo risulta giustificato e fisiologico , certamente non patologico ma encomiabile per se stessa e per la collettività .

Infatti lo screening di massa delle popolazioni di donne a rischio prevede a scopo preventivo una serie di controlli clinico strumentali  che consentono di diagnosticare e moonitorare [ follow up ] la evoluzione clinica sia di tumori benigni che di tumori maligni che colpiscono con significativa frequenza epidemica  donne di tale fascia di età .

Vanno seguiti con diligenza clinica preventiva secondaria anche lesioni displastiche della mammella le quali possono colpire donne anche molto più giovani di quelle appartenenti alla popolazione a rischio over 40 anni [ 20-35 anni di età] generalmente obese o con disendocrinie congenite , acquisite e\o iatrogene [ uso ed abuso di contraccettivi orali a base di estro –progestinici ] .

Infine vanno sottoposte a rigido follow up [ monitoraggio clinico – strumentale ] donne sottoposte a tumorectomie alla demande [ tumorectomie alla francese con trance di sezione in 1 cm di tessuto sano parenchimale ghiandolare ] cosiddette tumorectomie semplici , oppure sulla mammella superstite in caso di pazienti sottoposte a mastectomia parziale [ quadrantectomie ] o totali [ sec. Madden – Patey , Halsted ] in tali ultimi casi si controlla solo la mammella adelfa della paziente che comunque si rappresenta sempre  con un rischio oncologico spesso non ammesso [ RR>1 ] per cui raccomandata  una profilattica mastectomia totale bilaterale [ soprattutto negli istotipi indifferenziali : papillifero intraduttale  neoplasia di frente epidemicamente bilaterale e multicentrica … Infezione da papovavirus ? nonché associata come il Morbo di Paget a  mastite carcinomatosa preclinica ] .

La diagnosi corretta in tali affezioni scaturisce da una simbiosi clinica che si instaura tra esami clinici semeiotici e strumentali [ propedeutica clinica ] i quali si devono coadiuvare a vicenda ; l'esame clinica inizia quando la donna decide di andare dal medico , di solito oggi soprattutto nei paesi evoluti e civilizzati la prima diagnosi la fa la stessa paziente ovvero donna erudita circa la necessità di effetuare mensilmente un controllo clinico su se stessa della mammella [ autopalpazione del seno ] .

Pratica alla quale ella deve essere preventivamente educata da un diligente team di sanitari che la erudiscono circa la necessità di una diagnosi precoce per poter ottenere efficaci e duraturi risultati terapeutici ; dunque la donna civilizzata senza remore religiose deve essere allenata all’autoesame .

La tecnica dell’autoesame [ autopalpazione ] risulta semplice , si comincia con la ispezione dinanzi ad uno specchio non curandosi di psichiatri che tacciano la donna a rischio di paranoico narcisismo , con la ispezione si valuta se sussiatono infossamenti del capezzolo intorno alla areola [ retrazioni del capezzolo ] spesso primo drammatico segno clinico di stadio avanzato di malattia e\o istotipo del tumore molto aggressivo [ papillifero intraduttale ] .

Sempre con la ispezione la donna si deve inchinale o meglio inclinare dinanzi col corpo per vedere se la pendenza delle due mammelle è uguale [ simmetriche o asimmetriche ] ; la eventuale asimmetria della mammella a evidente con tale manovra può essere espressione di ca avanzato che infiltra la parte toracica  [ T4 = tumore di qualsiasi dimensioni che infiltra la parte toracica ] .

Se c’è una retrazione con infiltrazione della fascia  aponeurotica anteriore del muscolo grande pettorale si apprezza dunque una asimmetria delle due mammelle , quella malata appare meno pendula .

È importante in alcuni casi far contrarre alla donna il muscolo grande pettorale opponendosi alla adduzione del braccio della paziente che viene fatto adagiare sulla spalla del medico esaminatore quando Egli è deputato all’esame clinico [palpazione ] della mammella della paziente .

Con la suddetta manovra si riesce ad apprezzare meglio la mobilità della mammella e  soprattutto la sua mobilità rispetto ai piani muscolo aponeurotici sottostanti a cui comunque le mammelle risultano fisiologicamente adese tramite la fascia sospensoria o legamento sospensorio del Cooper [ ispessimento e riflessione della guaina aponeurotica anteriore del muscolo grande pettorale ] .

La mobilità della mammella sarà massima in caso di mancata infiltrazione della mammella e quando questa va dopo i 40 anni di età con il climaterio della donna incontro a fenomeni involutivi che rendono più mobile e ptosica [ Floscia ] che spesso rende anche esteticamente più accettabile ed armonica col resto del corpo  la 

mammella della donna .

La mammella solitamente è divisa in 4 quadranti anche se molti clinici individuano un 5° quadrante  corrispondente all’areola dove confluiscono tutti i dotti galattofori .

L’esame clinico della mammella  comincia alla periferia e prosegue fino al centro della mammella ; la palpazione in posizione supina si effettua ponendo la mano a piatto sul torace della paziente e procedendo dall’esterno [ quadranti esterni ] verso l’interno ; si deve poi palpare la areola mammaria e tale manovra si esegue facendo porre alla paziente la mano omolaterale alla mammella in esame dietro la nuca  oppure ponendo un cuscino dietro l’emitorace della mammella esaminata ovvero interessata dal processo morboso per cui si indaga .

Con la palpazione [ spremitura ] del capezzolo bisogna indagare sulla origine e derivazione nonché la natura  di eventuali  secrezioni mammarie [ ematica emorragica , purulenta ; quadrante supero esterno , quadranti interni etc.. ] .

Con la palpazione si procede fino all’apice della ascella [ cavo ascellare ] per valutare anche la eventuale tumefazione di linfonodi ascellari [ linfoadenopatia satellite maligna o reattiva infiammatoria ] .

L’autoesame è importante e fondamentale per la cura di tale processo cronico degenerativo che affligge le popolazioni più civili della terra ; infatti con essa la donna è spinta a recarsi dal Medico per fugare eventuali dubbi o fare diagnosi precoce di malattia , diagnosi precoce di malattia che in molti casi può rendere anche guaribile ciò che la scienza e la OMS considera curabile ma non guaribile ; infatti oggi molti autori considerano il tale campo applicativo della oncologia e della Chirurgia Oncologica  guarita dal cancro della mammella una donna che muore dopo cinque anni dalla diagnosi e le prime cure per altra causa ovvero per causa diversa dal cancro della mammella con cui si riportano in letteratura scientifica internazionale accreditata sempre più casistiche con sopravvivenza di donne operate che superano i 20 anni  di attesa di vita.

Comunque il medico [ Senologo oncologo o Chirurgo ] esegue l’esame clinico della paziente che da Lui si reca in maniera sistematica ovvero riproducendo sistematicamente i criteri esposti sopra per l’autoesame ; il vantaggio del senologo  è quello che egli può più agevolmente ricorrere alla valutazione del nodulo di n.d.d. con la sua palpazione bimanuale .

Le tumefazioni o noduli di n.d.d. possono avere o presentare i caratteri della benignità o della malignità che li contraddistingue ; di essi si valuta la forma , le dimensioni , la consistenza , la superficie , la mobilità e l’origine [sessile e\o peduncolata ] .

La esplorazione del cavo ascellare [ piramide ascellare ] si effettua ponendo la mano a piatto presso l’apice del cavo a forma di piramide per poi invitare la paziente al rilasciamento dell’arto omolaterale appoggiato sulla spalla del Medico esaminatore [ senologo ] ; con tale manovra l’esaminatore raggiunge la sommità della parete anteriore [ pilastro anteriore ] del cavo ascellare dove valuta la presenza di eventuali tumefazioni linfoghiandolari satelliti [ linfonodo sentinella ] che normalmente sono irrilevabili .

In taluni casi di ca avanzato l’esperto senologo riesce ad individuare e palpare anche i linfonodi satelliti interpettorali del Rotter che cme il linfonodo sentinella depongono per una prognosi infausta della malattia neoplastica [ stadio avanzato di malattia ed istotipo aggressivo maligno , indifferenziato ed invasivo ] .

N. B. : A tale uopo vale sottolineare e segnalare che malgrado la paziente preferisce per remore  di ordine psicologico essere visitata da Medico senologo di sesso femminile tuttavia studi controllati hanno evidenziato che per raggiungere significativi livelli di capacità diagnostica il Medico senologo di sesso femminile  necessità di quasi il doppio degli esami rispetto al collega di sesso maschile ; probabilmente perché le remore etiche della donna esaminata sono più determinanti e significative se il senologo e donna ma certamente perché il Medico Senologo di sesso maschile anche nella sua vita Privata è più avvezzo ad eseguire la valutazione diagnostica sulla propria partner senza remore etiche….

Dopo avere esplorato il cavo ascellare si passa alla esplorazione della fossa sopraclaveare per valutare anche qui la esistenza di eventuali linfonodi tumefatti ; si procede infine alla valutazione dei linfonodi laterocervicali per porre diagnosi differenziale con una eventuale patologia Linfomatosa [ Linfoma di Hodgkins – variante Sclerosi nodulare spesso associato a scirro del retto e della mammella ]  .

N. B. : L’autoesme come la visita senologica nella donna fertile va fatta preferenzialmente circa 10 giorni dopo il ciclo Mestruale per evitare che l’esame venga inficiato da eventuali influssi ormonali sulla ghiandola Mammaria .

Dopo l’esame clinico  si procede , laddove di necessità , col protocollo diagnostico dei noduli mammari di natura da definire [ n.d.d. ] ; sono logicamente preferibili gli esami meno invasivi come la termografia e la transilluminazione che oggi è tornata alla ribalta come attendibile indagine diagnostica di primo livello; la prima indagine  viene eseguita con i raggi infrarossi [teletermografia mammaria] la seconda con raggi fotonici per transilluminazione del corpo umano [indagine di basso costo remunerativo e clinico :circa 10 –20 secondi di esecuzione  ed esposizione a raggi fotonici ] .

Con la classica teletermografia si percepisce la quantità di calore emesso dal corpo per irraggiamento [ capacità di emissione dei raggi infrarossi verso l’ambiente esterno ] ; le cellule neoplastiche avendo un esaltato metabolismo energetico liberano più calore che con tale indagine può essere evidenziato  e rappresentato graficamente .

Analogo principio biologico viene utilizzato e sfruttato soprattutto per scopi scientifici e didattici [ monitoraggio di terapie mediche ] per la esecuzione della PET [ tomografia ad emissione di positroni ] in cui con particolare elaboratore analogico si verifica il maggior consumo di glucosio delle cellule neoplastiche maligne in sede di lesioni sospette .

Dopo l’esame clinico anche se questo risulta negativo bisogna nella donna a rischio dopo i 45 anni di età in menopausa sempre eseguire una mammografia preventiva [ prevenzione secondaria : screening di massa ] da ripetero poi dopo 5 anni se negativa  e poi con una cadenza biennale  al fine di fare diagnosi precoce strumentale di cancro [ T1 < 1 cm di diametro ] .

La mammografia può essere di conferma dell’esame clinico oppure confutarlo ignominiosamente in taluni casi di inesperienza dell’esaminatore , anche tali esami strumentali soprattutto nelle giovani donne vanno fatte 10 giorni dopo il ciclo mestruale  per le motivazioni sopra esposte  ovvero per evitare falsature dell’indagine causate da fattori ormonali [estrogeni ] .

La mammografia è una radiografia della mammella eseguita con mezzo speciale ; oggi esistono mammografi davvero poco pericolosi per la diagnosi precoce del cancro della mammella ; con essi si usano irrilevanti dosi di radiazioni ionizzanti ; malgrado ciò la indagine sta subendo un graduale abbandono sia per il perfezionarsi della ultrasuonologia diagnostica in HD [alta definizione dell’immagine a 15.000 pixels] e 3D [ possibilità di elaborare analogicamente l’immagine dei noduli mammarie tridimensionalmente  così da aumentare la attendibilità diagnostica della indagine e la sua aventuale efficacia terapeutica nelle lesioni cistiche sospette ] ; sia oer l’avvento della  nuova diagnostica per imaging analogica tramite transilluminazione con raggi fotonici in 3D.

Con la mammografia si stabilisce se la lesione della mammella è benigna o “Sospetta” ; su quest’ultimo caso so precede con algoritmo diagnostico dove oggi è tornata la transilluminazione [ con elaboratore analogico 3D e a raggi fotonici ] a svolgere il ruolo di regina e indagine di primo piano e livello ; si può poi procedere con ecografia [ laddove carente la istituzione sanitaria e\o il territorio del transilluminatore fotonico ] mentre altro esame principe di protocollo diagnostico rimane ancora oggi l’esame citologico per agoaspirazione con ago sottile [ FNAB : Fine Needle Aspiration Biopsy ].

L’esame bioptico rappresenta l’ultimo tassello di tale protocollo diagnostico ; esso è riservato al chirurgo che in genere lo esegue in anestesia locale  con un esperto anatomo patologo il quale subito al tavolo operatorio con il microtomo congelatore emette il suo verdetto sulla natura biologica della lesione [ nodulo di n.d.d. ] ed orienta il trattamento chirurgico consequenziale [ Astensione per lesione benigna ; intervento più o meno aggressivo in funzione del grading istologico della neoplasia  o lesione maligna ] quale già concordato preoperatoriamente con la paziente tramite consenso informato e\o presunto  .

Dunque il protocollo operativo per la semeiotica della mammella  soprattutto se secernente sangue consiste in :

1. Esame clinico
2. Mammografia  o transilluminazione fotonica
3. Duttogalattografiacon m.d.c.
4. Citologiadel secreto

Diagnosi :

• Papillomaduttale benigno
• Adenocarcinomapapillifero indifferenziato intraduttale maligno

Nel 1° caso si ripete l’esame dopo 3 mesi di attesa [ Wait and See]  per sicurezza e conferma della diagnosi di benignità.

Il sintomo della mammella sanguinante comunque può anche essere espressione di mastite  spesso carcinomatosa e preludio dell’esordio clinico dei due più temibili istotipi tra i tumori della mammella :

1. IlMorbo di Paget Mammario
2. Caindifferenziato multicentrico papillifero intraduttale

Nel 2° caso si procede sempre chirurgicamente anche  qui pianificando l’intervento chirurgico e le terapie adiuvanti , concordando il tutto con una paziente la quale deve essere diligentemente erudita  sulla malattia e sulle significative possibilità di cura indipendentemente dal loro ceto sociale .

Esistono due tipi di Termografia ; cioè quella da contatto e quella telegrafica o televisiva  [ teletermografia ] .

Significative differenze di temperatura corporea  che possono indurre un sospeto diagnostico di ca della mammella sono quelle di 1.5-2 C° quali rilevabili con elevata attendibilità diagnostica con tale strumento ancora oggi prezioso e poco costoso nelle mani del senologo.

Comunque ancora oggi in aree geografiche poco civilizzate oltre alla termografia , ed alla mammografia la ecografia è di fondamentale importanza per lo studio strumentale della  mammella e per porre diagnosi anche di natura biologica della lesione a basso costo [ Costo al 2004 di un buon ecografo per fare diagnosi : 300 euro + sonda lineare da 7.5 Mhz di 50 euro WIFI . senza duplex scanner e codice a colore ; Costo di ecografo con codice a colore e duplex scanner  con pacchetto 3D = 500 euro più 100 euro per ogni sonda WIFI  - USB etc… costo di un PC o Notebook accessoriato ].

La xeromammografia si effettua cambiando la lastra fotografica dell’esame radiografico con una griglia di alluminio rivestita di selenio ; qui la rappresentazione radiografica viene fatta su carta semplice e l’indagine viene riservata allo screening di massa su donne giovani a rischio di palogia benigna e\o maligna di mammelle generalmente ricche di tessuto adiposo che rende difficoltoso e poco attendibile sia l’esame clinico fisico che quello strumentale mammogragco standard e\o ecografica , anche tale indagine oggi tende ad essere soppiantata e sostituita dalla transilluminazione digitale con raggi fotonici .

Con la duttulogalattografia si somministrano m.d.c. nei dotti galattofori  così da evidenziarli radiograficamente definendoli meglio nel loro dettaglio anatomico parietale di minus e\o plus .

Bisogna osservare che il tempo necessario per la formazione di un nodulo neoplastico di 1 cm di diametro è di circa otto – dieci anni ; duramte tale periodo la identificazione precoce della lesione è molto importante ai fini della prognosi della malattia neoplastica e della efficacia dei trattamenti medici e\o chirurgici della neoplasia.

Sono infatti ancora oggi  in era di manifesta inettitudine sanitaria [ anno 2024] numerosi  gli studi controllati che di recente per tali pazienti riportano curve di sopravvivenza anche a 20 anni che consentono di parlare contro le osservazioni cliniche e le opinioni della OMS  di guarigione e non solo cura  di tali paziente dopo terapia [ numerosi e significativi i casi di completa guarigione soprattutto dopo terapia chirurgica di pazienti affette da ca mammario che godono di a.b.s. dopo 20 anni dalla chirurgia o che muoiono, spesso centenarie ,per altre cause diverse dalla patologia neoplastica efficacemente curata e considerata dunque GUARITA grazie allo zelo di onesti sanitari che hanno diligentemente e con perizia operato negli anni 90……. Quando la manifesta inettitudine in ambiente sanitario era duramente perseguitata e considerato spesso atto di perfidia che in molti paesi civili veniva  punita con la pena di morte  ex art 193-194 c.p.m.g.-77 c.p.m.p.  e  con max 13 anni di reclusioneex art 283 c.p. .].

• Comunque l’esame clinico della paziente affetta da cancro della mammellacome le indagini strumentali che devono fare da corollario sonofinalizzati alla stadiazione clinica della malattia nel rispetto deicriteri classificativi TNM che spesso non trova tutti concordi :

1. T= dimensioni del Tumore

• Tx= Dimensioni del tumore non definibili
• T0= Assenza di tumore
• T1= tumore di dimensioni <1cm
• T2= tumore di dimensioni di 1-2 cm
• T3=tumore di dimensioni di 2-4 cm
• T4= tumore di qualsiasi dimensioni che infiltra la parete toracica ola cute

1. N=partecipazione Linfonodale

• Nx= metastasi linfonodali non definibili
• N0=assenza di metastasi linfonodali
• N1= presenza di metastasi linfonodali [ Rotter ]
• N2= presenza di metastasi linfonodali ascellari o toracica interna   pmammaria interna ]
• N3= metastasi linfonodali sopraclaveari [necessariabiopsia prescalenica sec Daniels : d.d Linfomi ]

1. M. metastasi ematogene a distanza

• Mx= metastasi a distanza non definibili
• M0=Assenza di Metastasi a Distanza
• M1: presenza di metastasi a distanza

Brain – Borne – Lung-

Infine si può anche valutare il tempo di raddoppiamento dei tumori ; quelli più maligni sono quelli a maggior tempo di raddoppiamento ; tale fenomeno può portare ad una classificazione dei tumori con metodi sperimentali per il monitoraggio delle terapie mediche detto PEV [ Proliferate  Expansive Volume]  con cui si può valutare il tempo di raddoppiamento del tumore funzione della proliferazione esponenziale delle cellule neoplastiche maligne che hanno perduto il fenomeno della inibizione da contatto , in tale modo possiamo in studi sperimentali farmacologici di fase III [ studio della efficacia dei trattamenti medici e\o chirurgici ] valutare con elevata attendibilità clinica la efficacia delle terapie sul tumore .
 

POLMONE

La broncografia ancora oggi si effettua un mezzo di contrasto idrosolubile [ idrodrast ] con un catetere lungo la via bronchiale dell’apparato respiratorio ; si esegue poi l’esame radiografico [ radiogrammi seriati ] che metterà in evidenza tutto l’albero bronchiale .

Possiamo oggi anche eseguire la stratigrafia del torace in clinostatismo mettendo a fuoco l’apparecchio che contente di fare stratigrafie [ radiografie a strati in proiezioni oblique di 55°] laddove nel passato tale indagine obbligatoriamente andava eseguita in ortostasi del paziente [ indagine non eseguibile con paziente in posizione clinostatica o allettato ] .

Con tale indagine si possono mettere in evidenza trasparenze dovuta a corpi patologici come cisti, neoplasie, gozzi tiroidei Plongeant dei francesi,  tubercolomi i quali comprimono ed alterano il profilo di organi contenuti del torace .

Tali indagini dunque risultano diagnostiche ed oggi per lo più soppiantate dalla TAC e dalla Transilluminazione con raggi fotonici  computerizzata [ 3D] , cosicchè prima dell’intervento il chirurgo Operatore già può essere messo a conoscenza delle difficoltà che si incontreranno durante la operazione chirurgica [ Pre –TNM ] .

Dunque il torace oggi viene meglio indagato a tale scopo eseguendo una TAC che ci può dare anche una immagine tridimensionale [ 3D = TA 324] del corpo del paziente o una sua stratigrafia trasversale [ orizzontale planimetrica] bidimensionale.

ESOFAGO

 L’esame dell’esofago e dello stomaco si effettua col pasto baritato [ EGDG = esofagogastroduodenografia con doppio contrasto ] , cioè con un mezzo di contrasto [ Bario ] che evidenzia  all’esame radiografico tali organi che appaiono come calchi di gesso e le loro pareti nel maggiore dettaglio anatomico di lesioni di minus e\o plus  quando si associa la distensione di parete di viscere con la insuflazione di aria [ Doppio contrasto ] .

Molto spesso indagando radiologicamente ed esplorando tali organi si possono ottenere attendibili informazioni diagnostiche circa le patologie di organi vicini o viciniori .

L’esofago dunque presenta tre restringimenti : quello cricofaringeo , aortico e diaframmatico ; il secondo restringimento è noto all’esame radioscopico come un punto pulsante ; alla visione endoscopica si trova tra gli ultimi due orifizi [prossimale e distale ] una parte con mucosa tipica dell’esofago , inoltre presso il cardias si possono formare diverticoli o ernie iatali [ da scivolamento o paraesofagee ] .

La funzione del cardias è quella di aprirsi e chiudere al sopraggiungere delle onde peristaltiche permettendo il passaggio del bolo alimentare ; l’onda peristalltica ha unforma ed andatura circolare , tali onde peristaltiche si estinguono presso il cardias ; inoltre esse presentano una frequenza di 10 onde al minuto [ azione di clearing esofagea ] e sono coordinate con la apertura e chiusura dello sfintere esofageo inferiore [ LES] .

Il reflusso gastroesofageo consiste nel passaggio di succo gastrico dallo stomaco nell’esofago ed in tale condizione ed evenienza bisogna esaminare con diligenza la natura di tale materiale refluo ; tale liquido attraversa il cardias beante e può passare in entrambi i sensi [ iso ed antiperistaltico ] cioè da esofago a stomaco [ isoperistaltico ] e viceversa [reflusso antiperistaltico ] .

L’onda peristaltica dunque scoordinatamente [ per incoordinazione motoria del LES ] giunge al cardias che rimane chiuso e cagiona rigurgito [ calasia esofagea ] oppure giunge ad un LES incontinente [ acalasia con o senza ernia iatale ] dove sussiste alta pressione endogastrica che cagiona reflusso gastroesofageo senza rigurgito del bolo alimentare .

Esofagopatie ulcerose conseguono inoltre ad erosioni di minore gravità ; il tutto può scaturire dal rigurgito gastrico di succo acido ; tali esofagopatie sono superficiali .

• Dalleesofagiti da reflusso gastroesofageo  si può infine giungere ad unastenosi sclerotica ; queste sono molto difficili da trattare anchecon cure chirurgiche cioè intervenendo chirurgicamente .

Presso l’esofago si possono formare varici , sono queste delle ectasie venose che si dispongono a corona di rosario ; in tale sede del canale gastroenterico si possono poi formare diverticoli o avere trasformazioni neoplastiche .

La ernie iatali possono esser da scivolamento o paraesofagee; nelle prime abbiamo in genere reflusso gastroesofageo ma non obbligatoriamente mentre nelle seconde abbiamo ribaltamento del fondo gastrico che comporta calasia esofagea con rigurgito e più raramente reflusso gastroesofageo .

Presso lo stomaco anatomicamente riconosciamo il cardias , il fondo ed il fornice con funzioni valvolare e l’angulus anche esso molto importante ai fini della continenza sfinterica del LES che si oppone al Reflusso gastroesofageo [RGE].

Il sondaggio gastrico va effettuato inducendo la secrezione gastrica basale [ acida ] ; il paziente viene posto in decubito laterale sinistro con un sondino gastrico gli viene prelevata tale secrezione per 15-60 minuti ; la secrezione gastrica viene indotta con farmaci come la Pentagastrina .

Oltre alla pentagastrina si può anche usare la Istamina sottocute che però può avere effetti collaterali di tipo flogistico oppure insonnia , cefalea  che richiedono la somministrazione di antistaminici ; infine per indurre secrezione acida gastrica si può anche usare l’insulina .

Con tali tecniche si valutano anche gli effetti e la efficacia terapeutica di interventi chirurgico come la Vagotomia ; inoltre a tale scopo la stimolazione della secrezione acido-peptica dello stomaco [ secrezione gastrica ] può essere ottenuta anche con la somministrazione per 3 ore di calcio .

• Lasindrome di Zollingher Ellison porta alla ipersecrezione  coniperacidia gastrica ; essa è dovuta a neoplasie delle cellule APUD[ Apudomi ] .

La resezione gastrica chirrugica può essere effettuata in due modi diversi ; le varianti chirurgiche dipendono dal tipo di ricostruzione chirurgica per il ripristino del fisiologico transito intestinale .

Le tecniche ancora oggi eseguite anche con chirurgia laparoscopica e\o videoassistita sono la Billroth I et II ; nel primo caso in genere si ha asportazione parziale dello stomaco o meglio dell’antro pilorico [ gastroresezione subtotale  o quasi totale preservando il Cardias ] ; nel secondo caso in genere si procede a resezione gastroduodenale ovvero asportazione totale dell’antro pilorico che scompare con le sue fisiologiche funzioni prima tra tutte quella di produrre fattore intriseco necessario per l’assorbimento intestinale di Vit.B12 essenziale fattore coenzimatico per la sintesi nelle cellule labili [ sistema emopoietico ] degli acidi nucleici [ DNA ] per cui l’intervento di gastrectomia totale o subtotale cagiona anemia perniciosa da carenza di fattore intrinseco e assorbimento di Vit. B12 .

Nel primo caso permanendo l’antro pilorico si può avere anche dopo l’intervento ipersecrezione acida gastrica perché qui vi sono le cellule G produttrici di Gastrina.

La secrezione acida gastrica può essere titolata col Phometro con nitrato di NA [ NAC1N] ; si valuta così l’Output [Portata ] cioè la entità della secrezione basale [ meq/h] e dopo stimolazione [ meq/15 min] .

Si valuta dunque la secrezione basale [ BAO = basa Acid Output] la secrezione massima in un ora [ MAO ] e la PAO cioè la secrezione massimale gastrica in una ora..

Nelle ulcere peptiche si può valutare ed osservare un aumento delle secrezione acida gastrica ; tuttavia esistono varie prove di secrezione acida gastrica [ test provocativi con pasto noemale ] , si può così osservare e dimostrare come la ipergastrinemia [ S. Zollingher II ] e nella iperacidica antrale [ Zollingher I ] si hanno elevati livelli di picchi di acidità gastrica .

Abbiamo poi altre tecniche per valutare la la acidità gastrica e nel contempo evitare il posizionamento di sondino nasogastrico poco accettato dal paziente soprattutto se di scarsa Compèliance [ cedevolezza ai consigli sanitari ] ; tali tecniche  consistono nella somministrazione di capsule telemetriche che registrano il PH gastrico e lo segnalano ad un apparecchio ricevente [ micro videoendoscopia intestinale ] ; infine a tale scopo empiricamente si può anche usare il bicarbonato in quantità note e stabilire il tempo necessario perché il Ph dello stomaco del paziente ritorna normale [scompare il bruciore eventualmente indotto con pasto ] ; in tale modo possiamo empiricamente ma con attendibilità clinica diagnostica elevata , e bassa invasività valutare l’output acido  della secrezione gastrica del paziente esaminato.

STOMACO

 Ancora oggi si usano mezzi di contrasto e coloranti come il blue di metilene allo 0.7% diiodato con cui si esegue una metodologia diretta diagnostica [ Metodo Diretto ] iniettandoil colorante nella zona sospetta di condizioni precancerose come la metaplasia intestinale .

Tale metodo diretto viene esperito in corso di Gastroscopia momento diagnostico essenziale nelle propedeutica clinica ma soprattutto nelle semeiotica chirurgica: con tale colorazione diretta  delle zone di mucosa sospette  possiamo evidenziare lesioni mucose come la metaplasia  intestinale , la displasia , la anaplasia e le neoplasie .

Con i metodi indiretti si somministrano nel paziente prima sostanze proteolitiche [ fase mucolitica ] e poi si usa il blu di metilene che inn tale modo colora anche le più piccole lesioni che non sono visibili endoscopicamente e radiologicamente [ EGDG- EGDS] .

La mucosa non appare colorata quando e normale ed integra mentre il muco si colora di turchese in caso di patologia [ emorragia digestiva microscopica : sangue occulto intestinale gastrico e\o esofageo ].

Dunque il metodo diretto risulta più indicato per evidenziare patologie grossolane dello stomaco invece  il  metodo indiretto  viene utilizzato per il depistage [ screening ] delle lesioni e condizioni precancerose.

A volte possiamo avere colorazione del muco che può segnalare un interessamento della mucosa gastrica  da parte di una lesione organica ; il depistage delle lesioni precancerose [ displasia grave o ca in situ = early gastric cancer ] ci permette di evidenziare precocemente anche le più piccole lesioni a carico dello stomaco  e programmare una efficace strategia terapeutica   la quale deve inesorabilmente essera affidato a chirurgo esperto della materia con attitudini microchirurgiche il quale sappia stadiare bene al tavolo operatorio la eventuale neoplasia ed optare per la scelta tecnica più efficace in termini prognostici per il paziente quoad vitam et valetudinem .

Le  lesioni che appaiono negative per patologia maligna all’esame endoscopico [ Gastroscopia ] normale e radiologia standard devono essere sempre sottoposto per diligenza e prudenza  tale esame indiretto o tecnica  colorimetrica indiretta endoscopica.

In genere le lesioni neoplastiche del piloro risultano benigne [ polipi adenomatosi ] anche se clinicamente possono dare le temibili complicanze della stenosi ed emorragia , solo raramente sono maligne ed a rischio della terza più grave complicanza perforativa [ Ulcera neoplastica perforata ] .

Con la gastroscopia si può anche con due elettrodi andare a  studiare la differenza di potenziale di azione della mucosa gastrica  [ negativa ] e della sierosa [ positiva ] ; il potenziale di azione o di membrana delle cellule mucose deriva dal trasporto di Cloro ioni nel lume gastrico da parte delle cellule oxintiche contro un gradiente chimico [ trasporto attivo con consumo di energia ] .

La integrità della barriera mucosa e condizione clinica e variabile statistica importante e significativa per evitare la retrodiffusione di idrogenioni [ H+] derivanti dall’acido cloridrico [ HCl] dal lume gastrico verso le cellule mucose .

La barriera mucosa mantiene costante la elettronegatività della mucosa gastrica ; quando più elevata è la capacità acido secernente [geneticamente determinata ma anche legata a fattori ambientali nutrizionali e comportamentali del soggetto]

tanto negativa è la carica elettrica della mucosa gastrica ; la maggiore negatività si riscontra presso l’antro pilorico dello stomaco . Per tale test si usano due elettrodi , uno esploratore  ed uno rilevatore o neutro.

Con la endoscopia digestiva dello stomaco normale valutiamo la ampiezza , distensibilità , disposizioni ed informazioni sulla parete gastrica ; si valuta il tono parietale dopo insufflazione di aria [ ipotonie e\o ipertonie patologiche ] ; le lesioni patologiche qui possono essere di natura organica e\o funzionale .

Si valutano dunque le onde peristaltiche [ 25-30 minuto con pause di 20-25 minuti ]; dopo l’onda peristaltica si osserva un ammiccamento pilorico che poi si chiude rimanendo come tale per favorire il rimescolamento del cibo col succo gastrico trasformandolo da bolo alimentare in chimo .

In tale sede anatomica [ stomaco ] l’onda peristantica è rappresentata e costituita da un ampio cercine , solo l’antro pilorico al sopraggiungere di tale onda peristaltica viene a restringersi completamente fungendo  da sistema valvolare.

Quando l’onda giunge all’angulus si ha ostruzione di esso per apertura del piloro che rimane tale ; la mucosa gastrica ha un colora roseo lucente , il fornice ed il fondo hanno un grossolano aspetto irregolare , il corpo è granulato mentre l’antro è  di superficie liscia.

Tale mucosa quando il cercine peristaltico scende verso il piloro sembra scendere in senso inverso ; quando mancano tali caratteristiche della cinesia gastrica possiamo attestare e diagnosticare la presenza di una patologia organica o funzionale in atto .

La mucosa normale secerne muco ed acido gastrico , il lago mucoso è normalmente di 20-30 cm3  e di colore lucente ; quantità maggiori di secreto testimoniano una ipersecrezione gastrica.

Esiti di ulcere cicatriziali possono come i diverticoli essere facilmente rilevati con la metodica diagnostica endoscopica;

lo stesso vale per la gastrite erosiva ed interstiziale o cronica ; queste ultime sono lesioni molto superficiali e come tali facili da studiare , esse sono diverse dalle lesioni ulcerose e sono più facili e frequenti da rilevare epidemicamente presso l’angulus e l’antro .

Più complessa risulta la valutazione della benignità e\o malignità assoluta e relativa delle ulcere gastriche [ natura bilogica della lesione ] , nel caso di benignità si ha oggi guarigione rapida nell’80-100% dei casi ; le ulcere endoscopicamente si presentano a scodella hanno una dimensione non superiore a 1.5 cm quando benigne , margine rotondo od ovale [ non irregolare né frastagliato come nelle ulcere maligne ] , il vallo è liscio e poco rilevato .

In casi diversi si parla di benignità relativa o dubbia [ lesioni border line ] ; in caso di benignità assoluta si può instaurare una terapia medica oggi efficace nel 100% dei casi dopo che si è scoperto il ruolo patogenetico svolto dall’helicobacteri pilori [ eradicazione dell’HP con Ab-terapia :Amoxicillina - Claritromicina – Metronidazolo ] , la terapia medica sintomatica si avvale di antiacidi ; con la endoscopia si valuta il grado di regressione della patologia dopo terapia medica [ monitoraggio del paziente ] altrimenti si può procedere nei soggetti non responders [ rari oggi dopo la eradicazione di HP]  a terapia chirurgica come nelle ulcere a benignità relativo o sospette ca gastrico escavato [early gastric cancer] od ulcera maligna vera [ advanced gastric cancer ] .

Per valutare la benignità della lesione si procede per diligenza prima ad esame radiologico [ EGDGrafia con doppio contrasto ] e poi ad indagine endoscopica [ EGDScopia ] per poi procedere strategicamente ad intervento terapeutico [medico e\o chirurgico ] .

Con l’esame endoscopico a distanza di tempo [ protocollo diagnostico : 3-6-12-24 mesi ] si deve osservare una benignità assoluta della lesione ulcerosa [ spesso recidiva se il soggetto acloridrico di gruppo sanguigno A+ si abbevera c\o acque sporche od inquinate da HP etc..] per garantire al paziente una sicura efficacia della terapia medica e scongiurare l’intervento chirurgico .

Con l’esame endoscopico il duodeno va esaminato in tre tempi , quando il sondino sta nello stomaco , nel piloro e nel duodeno ; nel 1°caso o tempo valutiamo il cercine di progressione peristaltico e il canale pilorico , nel 2° caso o tempo tecnico riconosciamo il bulbo in due solchi , uno superiore ed uno inferiore al fornice o recesso duodenale.

Nel 3° caso o tempo osserviamo il bulbo il ginocchio superiore e quello inferiore della C duodenale cioè le quattro porzioni del duodeno [ orizzontale , discendente , ascendente ed ansa duodeno digiunale del Treitz] .

La ulcera duodenale è sempre benigna e solo eccezionalmente può essere maligna ; tra le principali duodenopatie ricordiamo i tumori benigni [ rari : polipi – adenomi sessili – amartomi – MAV  etc..] ; con l’endoscopio si può anche valutare la papilla duodenale maggiore di Vater facendo variare la posizione e l’orientamento del sondino a fibre ottiche flessibile [ ruotandolo con le manopole del governo dello strumento ] ; con tale indagine diagnostica relativamente cruenta si può anche incannulare il dotto di Wirsung del Pancreas [ dotto pancreatico Principale ] oppure sempre accedendo alla papilla di Vater incannulare la VBP extraepatica per valutare in d.d. le varie forme di ittero ] medico o chirurgico] e le diverse eziologie degli itteri chirurgici ostruttivi ] da colelitiasi , da neoplasie, iatrogeni chirurgici  etc..].

Con tale indagine possiamo diagnosticare ed eventualmente curare anche calcolosi del pancreas [ Wirsung ] responsabili di gravi pancreatiti che nel più dei casi sono mortali se non si agisce precocemente ed adeguatamente .

Poiché c\o la papilla di Vater sbocca sia il coledoco che il dotto pancreatico maggiore di Wirsung serviti da un unico sfintere comune  di Oddi  un intervento sul coledoco per colelitiasi [ papillosfinterotomia  endoscopica o a cielo aperto alle ore 12 ] può alterare tale dotto cagionando pancreatiti acute o cronico recidivanti le prime mortali le secondi con gravi esiti organici e funzionali [ pseudocisti del pancreas] .

Per tali ragioni supreme nel Wirsung non vanno mai somministrati più di 2 ml di mezzo di contrasto radiopaco ; infatti quantità maggiori rigonfiano il dotto attivando a catena gli enzimi proteolitici della autodigestione pancreatica così da cagionare grave e spesso mortale pancreatite acuta necrotico emorragica .[ Complicanza della Pancretografia ].

Si può inoltre nel corso di tale indagine eseguire una colangiografia endoscopica ascendente evidenziando il coledoco e la VBA [ via biliare accessoria : dotto cistico e cistifella o colecisti ] la quale può essere  eseguita con tecnica combinata in associazione alla PTC [ Percutaneus Transhepatic – Cholangjography ] somministrando il m.d.c. opaco esaiodato contemporaneamente nel coledoco e nel fegato [ colangiografia discendente transparieto epatica  percutanea.] .

Lo stesso discorso vale per la pancreografia dove possiamo somministrare il mezzo opaco nel dotto di Wirsung per via anterograda o nello sfintere di Oddi per via retrograda [ Wirsung pancreotografia retrograda endoscopica ] .

ADDOME

TENUE

Inizia dal Piloro e termina con la valvola ileocecale ; in esso distinguiamo il duodeno [ porzione prossimale e fissa] , il digiuno e l’ileo porzioni mobili per la lunghezza del loro meso  Mesentere ].

La porzione fissa dell’intestino Tenue o piccolo intestino dunque è il cosiddetto duodeno con la sua ansa duodeno digiunale del Treitz ; l’esame radiologico del tenue non torna utile ai fini diagnostici , infatti qui la clinica semeiotica fa da padrona nell’iter diagnostico della patologia che colpisce il tenue : essa va riservata al Chirurgo ed alla sua Propedeutica clinica ovvero alla Semeiotica Chirurgica.

All’esame fisico del paziene si può sospettare una Peritonite da complicanza di una ulcero del tenue , in tali casi si può avere uno pneumoperitoneo che rende difficoltosa e spesso interpretabile la maggior parte delle indagini diagnostiche non invasive a disposizione del clinico  Chirurgo .

Lo pneumoperitoneo si presenta con una bolla subfrenica che determina la scomparsa percussoria della ottusità dell’aia epatica in ipocondrio destro ; in tale caso la diretta dell’addome [ Rx standard dell’addome ] ci permette di evidenziare la presenta di livelli idroaerei nelle anse del tenue per la assenza di peristalsi che le dilata  e fa ne loro interno ristagnare liquidi ed aria  a seguito della irritazione del peritoneo viscerale [ Ileo paralitico detto atonico o adinamico ] .

Tuttavia tale indagine [diretta addome] non ci consente di fare diagnosi né eziologica di patologia, né di sede in quanto la presenza di livelli idroaerei può essere anche espressione di perforazione gastrica o colica etc…con pneumoperitoneo.

L’esame radiologico diretto dell’addome torna utile anche in caso di occlusione del tenue [ occlusione intestinale o ileo meccanico detto peristaltico o dinamico  ] per ostruzioni meccaniche ab intrinseco e\o ab estrinseco ; la ostruzione meccanica può conseguire a numerose  e specifiche patologie che portano a ristagno del contenuto aereo ed enterico ; nelle anse intestinali sono reperibili stratificazioni di gas intestinali su una falda di liquido [ livello idroaereo ] .

Tale livello è apprezzabile con un esame radiologico diretto dell’addome in bianco e nero ed è espressione di ostruzione meccanica con assenza di peristalsi ; infatti anche nelle fasi conclamate o tardive avanzate delle ostruzioni intestinali dopo un momento iniziale di intensa peristallsi intestinale finalizzata a superare l’ostacolo meccanico le ansi diventano atoniche e dilatate concretando il passaggio da un ileo meccanico e dinamico [ peristalsi ascoltatoria presente ] ad un ileo meccanico adinamico ed atonico [ peristalsi intestinale ascoltatoria assente e\o evocabile solo dopo sollecitazione meccanica palpatoria dell’addome ] .

Una radiografia dell’addome ci può anche far vedere un grigiore diffuso dell’addome dovuto alla presenza di ascite ; tale grigiore può anche essere circoscritto con spostamento delle anse intestinali [ peritonite saccata – massa cistica : pancreatica – ovarica etc.. ] ; la diretta addome è una radiografia che ci permette anche di apprezzare la presenza di corpi estranei  organici [ calcoli ileobiliari di grandi dimensioni che passano nel tenue tramite fistole bilioduodenali e quando di diametro > 2 cm  e qui aumentano di volume ] come calcoli o fitobezoari frequenti nei soggetti alienati .

Per un valido ed attendibile esame radiografico del tenue si possono usare mezzi di contrasto opachi come il solfato di bario che il paziente deve ingerire oppure può essere somministrato tramite sondino naso gastrico [ Levine - Cantor  - Miller Abbott  con palloncino pieno di mercurio per favorire il drenaggio delle anse intestinale in caso di ileo meccanico ] .

Tale procedura diagnostica con m.d.c. ci consente anche di evidenziare anomalie embriogenetiche congenite di tale tratto dell’intestino [ atresie intestinali congenite ] ; infatti alcuni soggetti presentano una anomala disposizione invertita del canale gastroenterico [ situs viscerum inversum : se associata a destrocardia e bronchiectasie  si pone diagnosi di S. di kartenager ] con valvola ileocecale disposta nella fossa iliaca sinistra e non destra dove invece si ritrova il sigma .

Sempre utilizzando mezzi radiopachi di contrasto possiamo evidenziare neoformazioni vegetanti aggettanti nel lume del viscere cavo e tumori che possono essere benigni o maligni  ; possiamo infine vedere diverticoli cioè estroflessioni delle pareti come quello di Meckel che si trova a circa 60 cm [ 30-60 cm ] dalla valvola ileocecale , tuttavia non sempre con tale tecnica si evidenzia tale diverticolo infatti risulta più facile tecnicamente ed attendibile per la diagnosi eseguire al solo sospetto clinico di tale affezione una tecnica radioisotopica [ scintigrafia intestinale con Tc 99].

La ngiografia selettiva dell’intestino tenue si effettua con la tecnica di Seldingher per via transfemorale cioè pungendo la arteria femorale con un ago dotato di mandrino [ guida metallica ] e con tale camicia metallica o teflon molto flessibile si introduce in arteria un lungo catetere che raggiunge attraverso la aorta i vasi mesenterici superiore ed inferiore dove si somministrano m.d.c. triiodati che possono evidenziare aneurismi della aorta addominale e\o dell’asse mesenterico ; tale indagine si esegue in pazienti con ATS sistemica che riferiscono crisi di angina addominale e\o coliti ischemiche .

Con tale angiografia selettiva si evidenziano ed in casi selezionati si possono trattare con tecnica angioradiologica endovascolare stenosi emodinamicamente significative delle arterie mesenteriche cagionate da placche aterosclerotiche od emboli che prendono in genere origine dalle cavità cardiache [ atrio sinistro ] in pazienti con fibrillazione atriale quando convertiti a ritmo sinusale [ cardioversione elettrica  farmacologica , endovascolare etc.. ] .

Anche aneurismi dell’aorta addominale possono coinvolgere i vasi mesenterici e cagionare ischemie od infarti intestinali che possono richiedere intervento di urgenza con estese resezioniintestinale le quali esitano nella cosiddetta SBS [ small Bowel syndrome  quando il tenue residuo è inferiore a 30 – 50 cm di lunghezza ] la quale richiede NPT [nutrizione parenterale totale ] spesso per la breve durata di vita del paziente malcapitato ; infatti la patologia ischemica intestinale del tenue come i suoi esiti post  chirurgici di salvataggio è ad elevato rischio quoad vitam et valetudinem .

Con tale indagine diagnostica si può anche ottenere una parietografia intestinale che evidenzia trombosi o masse ipervascolarizzate [ tumori intestinali ] , inoltre possiamo anche apprezzare anomali o malformazioni arterovenove [MAV od angiomi ] delle anse intestinali del tenue , in caso di infarti intestinali possiamo anche evidenziare , ma soprattutto per il colon e la arteria mesenterica inferiore , infarti intestinali con attivazione di circoli collaterali di compenso [ Arcata vascolare di Riolano in cui la arteria colica media fa da by pass tra arteria colica dx e sx e dunque da tramite tra arteria mesenterica superiore ed inferiore in caso di infarto inestinale – Arcata Marginale di Drummond che anastomizza arteria mesenterica superiore : art. ileocolica – colica dx –media – sx con i  3-5 vasi sigmoidei, emorroidari superiori – medi ed inferiori questi ultimi di origine della arteria ipogastrica od iliaca interna etc.. vedi varianti anatomiche ] .

La angiografia è una indagine utile anche in caso di enterorragie di cui non conosciamo la sede ; infatti  con essa riusciamo ad individuare la sede della emorragia digestiva , che viene evidenziata osservando dove esce il m.d.c. radiopaco introdotto selettivamente a basse dosi col catetere introdotto con la tecnica di Seldingher.

Inoltre in caso di imponente emorragia digestiva arteriosa possiamo in emergenza [ urgenza differita ] usare la angiografia selettiva anche a scopo terapeutico somministrando farmaci vasocostrittori o fibrinolitici in caso di tromboembolia dei vasi mesenterici con ischemia acuta ovvero infarto celiaco mesenterico .

Infine in caso di stenosi emodinamicamente significative [ > 75% del lume del vaso ] dei vasi del tronco celiaco o dei vasi mesenterici con la tecnica angiografica endovascolare selettiva possiamo anche procedere in emergenza alla disostruzione del vaso stenosato da placca ATS  allargando la stenosi col palloncino dilatatore di Gruntzing ovvero procedere alla sia riabitazione con riabilitazione emodinamica in caso di embolia tramite rimozione di emboli con cateterini muniti di palloncino distale gonfiabile  tipo  Fogarty .

Oggi tali metodiche possono essere effettuate anche con tecnica endoscopica endovascolare ossia per via angioscopica , tuttavia l’elevato costo dello strumentario ha indotto all’abbandono di tale promettente metodica che oggi trova solo applicazioni cliniche sperimentali scientifiche e\o didattiche dimostrative della efficacia clinica diretta di tecnicge endocvascolari .

Per quanto concerne invece la indagine endoscopica del tenue quetsa risulta molto limitata dal punto di vista tecnico applicativo ; infatti con l’endoscopio flessibile di solito non si riesce a procedere oltre la ansa duodeno digiunale del Treitz , tuttavia di recente la endoscopia digestiva si avvale di microtelecamere delle dimensioni e forma di una capsula le quali ingerite dopo adeguata preparazione intestinale tramite microbatterie interne consentono di esplorare l’intero canale digestivo per circo 12-18 ore fino alla loro espulsione ovvero eliminazione con le feci . tali straordinari e poco costosi strumenti sono dotati per l’occorrenza anche di pinze e contenitori per eseguire prelievi bioptici e per il futuro si ipotizz anche un loro utilizzo a scopo terapeutico per la asportazioni di lesioni polipoidi [ Microchirurgia robotica endoscopica] .

La ensocopia digestiva dell’intestino tenue è però possibile nella sua esecuzione nei pazienti gastroresecati quando la ricostruzione del transito intestinale viene eseguita sec. Billroth II ossia con una gastroenteroanastomosi ad Omega su ansa digiunale peduncolata sulla IV - V arcata vascolare [ eventualmente con entero –entero anastomosi sec. Braun  ai piedi dell’ansa per evitare il reflusso biliare ovvero per garantire un fisiologico drenaggio biliopancreatico ]  oppure defunzionalizzata sec. Roux ; in tali casi con l’endoscopio a fibre ottiche flessibile si riesce a guadagnare l’accesso all’intestino tenue ed osservare le alterazioni patologiche [ ripresa di malattia neoplastica sul moncone anastomotico etc.. ] o variazioni fisiologiche del gastroresecato .

N. B. : Lo stesso discorso vale per il paziente terminale sottoposto ad una gastroentero anastomosi palliativa per ca dell’antro – piloro gastrico oppure ca della testa del pancreas - papilla di vater ; la gastroentero anastomosi palliativa andrebbe eseguita sulla parete posteriore dello Stomaco dopo scollamento gastroepiploico in zona avascolare e dopo  mobilizzazione duodeno pancreatica tramite Kocherizzazione del duodeno [scollamento parietoduodenale o manovra di Kocher], dunque sulla parte posteriore declive dello stomaco per essere perfettamente funzionale tranne se questa parete è infiltrata od interessata  da neoplasia ed allora la gastroenteroanastomosi palliativa in tali pazienti può essere eseguita sulla parete anteriore proclive dello stomaco [ agevolmente anche tramite accesso laparoscopico operativo ] dove il gastroscopio può guadagnarsi le anse digiunali ancor più facilmente in sede di verifica della efficacia terapeutica dell’intervento .

Con la pancoloscopia si può accedere attraverso la valvola ileocecale [ oppure direttamente alle ultime anse intestinali nel paziente sottoposto a emicolectomia destra ] ; ancora oggi comunque non esistono ancora endoscopi che ci consentono di esaminare le anse di digiuno e di ileo .

Con la Laparoscopia , anche essa metodica limitata ancora oggi sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, si possono evidenziare lesioni indirette come tumori e metastasi epatiche , peritoneali e mesenteriche ; tali masse infatti possono comprimere ed ostruire l’intestino tenue [ briglie aderenziali con ernie interne complicate da intasamento e\o strozzamento , volvoli organo assiali e mesenterico assiali etc..] .

Nei casi più semplici e meno complicati la laparoscopia da momento diagnostico, soprattutto per l’intestino tenue, può trasformarsi in momento terapeutico [ Chirurgia laparoscopica o videoassistita ] ; tuttavia tale metodica non scevra da rischi non ammessi  [RR> 1] e dunque pericolosa, va riservata a mani esperte di Microchirurghi operatori ed ai casi semplici ovvero non complessi o complicati,  pena la necessità dopo lunghe ore di anestesia che aumentano lo stress operatorio del paziente e snervanti tentativi tecnici anche di chirurghi esperti, la necessità di effettuare la conversione della Tecnica closed videoassistita in tecnica open a cielo aperto tradizionale che consente, tecnicamente, un più agevole atto chirurgico, e giuridicamente, un più sicuro e dunque meno pericoloso dominio del campo operatorio da parte del Chirurgo Operatore.

I radionuclidi come il Tc99sono molto utili clinicamente nelle enterorragie che sono infatti con tale metodica diagnostica evidenziate ; il discorso torna molto valide ed attendibile per la diagnosi del diverticolo di Mekel che presenta una mucosa gastrica ectopica la quale capta il Tc99 sotto forma di Pertectonato di NA così da evidenziarlo .

La ecografia per il tenie è molto difficile da effettuare ed interpretare per il contenuto gassoso delle anse intestibali che fanno da sipario acustico e per la peristalsi intestinale ; qui la ecografia, anche dal punto di vista interventistico. ha le stesse limitazioni della laparoscopia ….. dice il Buon Chirurgo che non bisogna mai approfittare dei doni degli Dei ….. e per tale ragione non bisogna mai abusare degli strumenti e delle metodiche che sono nel bagaglio tecnico diagnostico e terapeutico soprattutto del Chirurgo piuttosto che del clinico internista .

Comunque con la ecografia si possono evidenziare masse tumorali del mesentere e peritoneo che interessano le anse del tenue ab estrinseco ma il sottoscritto autore della presente trattazione ha spesso effettuato corretta diagnosi ecografica di rari tumori del tenue che cagionavano iniziali ostruzioni intestinali ab intrinseco , nonché fitobezoari nel lume di anse di tenue in soggetti non alienati e pertanto dove difficile risultava giungere alla diagnosi [ assunzione di macedonie con scorze di arance , limoni e\o meloni ….]e stenosi da malattia infiammatoria cronica intestinale [ Morbo di Crohn ] .

Anche la TAC risulta indagine limitata nei rari tumori del tenue e nella Malattia di Crohn  a localizzazione intestinale , in tale sede il potere di risoluzione della TAC è sopraffatto dalla disordinata struttura delle anse intestinali che possono nascondere la presenza di masse tumorali molto piccole.

La biopsia intestinale si può eseguire tramite sondini nasogastrici , essi presentano alla loro punta una oliva metallica bucata con una lama ; si infila il sondino dal naso e lo si fa scorrere fino a giungere nel duodeno [facendo decombere il paziente prima sul lato destro e poi quello sinistro e successivamente nuovamente a destra  così da favorire la progressione del sondino sospinto dalla peristalsi intestinale e superare l’ansa del Treits ] , quando si giunge in zona sospetta sotto guida dell’amplificatore di brillanza [ radioscopia ] si effettua la suzione della mucosa nella ogiva metallica forata e con la lama ruotante la si seziona , si raccolgono in tale modo i frustoli di mucosa intestinale della lesione sospetta [ neoplasia – Crohn etc.. ?] e la si manda all’esame cito istologico

Tale metodica è molto rischiosa perché può causare una imponente emorragia [ MAV = lesione ipervascolare amartomatosa ] che richiede intervento di urgenza assoluta ; se la suzione della ucosa intestinale risulta molto intensa inoltre si rischia di ledere non solo la mucosa ma anche la sottostante sottomucosa e tonaca media muscolare creando una ulcera sanguinante .

L’ecodoppler è indagine molto utile per lo studio della vascolarizzazione del tenue durante interventi chirurgici , soprattutto quando si tratta di pazienti che hanno avuto in infarto intestinale ; in tali casi le anse intestinali diventano nerastre [ anossia anossica classica dei volvoli e strozzamenti erniari ] per la compressione dei fragili vasi venosi ed ostacolato drenaggio del sangue venoso refluo dalle anse intestinali .

Quando tale fenomeno patologico risulta molto estesi [ CID ] il chirurgo operatore deve effettuare resezioni intestinali molto estese per asportare tali anse necrotiche le quali quando rivascolarizzate con interventi di rivascolarizzazione indiretti [ By pass con protesi ] o diretti [ angioplastiche luminali  ] cagionano la mortale sindrome di Bywaters [sindrome da rivascolarizzazione tardiva con insufficienza multiorgano ] ossia la morte per arresto cardiocircolatorio a seguito della immissione nel circolo venoso di K ioni ed il MIF [ Miocardial Inibiting factor ] fattore ancora oggi non identificato ma certamente esistente in quanto i pazienti muoiono anche dopo preventiva somministrazione di bicarbonati che dovrebbe evitare la iperpotassiemia responsabile dell’arresto cardiaco in diastole in tali soggetti .

Comunque in caso di ischemia od infarto intestinale con necrosi perforativa delle ense intestinali ai lati delle zone di necrosi si osservano aree di sofferenza ischemica [ anossia ischemica od arteriosa] di colore bianco madreperlaceo o anemico ; tali zone di sofferenza ischemica arteriosa possono essere facilmente evidenziate con ecodoppler [ duplex scanner ] meglio se dotato di codice a colore per ottenere una maggiore attendibilità diagnostica intraoperatoria dell’indagine soprattutto quando lo strumento viene poste nelle mani di operatore poco esperto della metodica .

L’utilizzo intraoperatorio di tale metodica in mani esperte della materia consente di effettuare resezioni intestinali molto più limitate e dunque meno estese con ampio margine di sicurezza clinica in termini di efficacia terapeutica a breve e lungo termine nonché di ottenere una migliore prognosi per il paziente quoad vitam et veletudinem .

L’ecodoppler infatti ci consente di valutare le zone di tenue dove il flusso sanguigno è normale e quelle dove è Anormale  ovvero patologico con elevata accuratezza diagnostica [ attendibilità diagnostica significativa > 95%.

Possiamo poi ricorrere ed usare tecniche diagnostiche strumentali molto più sofisticate come la ENTEROTENSOGRAFIA  che registra il tono delle anse intestinali  ; a tale uopo si usano sonde che presentano registratori e trasdittori della motilità intestinale .

In tale modo si valuta se la ansa intestinale è utile [ efficiente ] o meno per essere utilizzata ai fini della ricostruzione del transito intestinale ; l’indagine sul tavolo operatorio torna molto utile e risulta molto valida per decidere se le anse vanno asportate con efficacia clinico terapeutica soprattutto nei soggetti obesi dove la terapia efficace di una sindrome metabolica resistente a terapie mediche e dietetiche trova il suo più valido ed eficace momento terapeutico nel by pass intestinale [ digiuno ileale sec Paine de Wind ] lungo o corto [ 30-60 cm:vedi Brillante caso Gino Bramieri ] ; intervento semplice tecnicamente da eseguire oggi anche con tecnica mininvasiva laparoscopica [ anastomosi con endogia di 3-6 cm latero –laterale ] , scevro da complicanze come tutti gli interventi eseguiti sul sono tenue a differenza di quelli eseguiti con anastomosi o resezioni gastriche che vanno molto peggio per il rischio di fistole [ prognosi più infausta] , ed intervento che si presta facilmente anche ad interventi di riconversione qualora non tollerato dal paziente per la terapeutica sindrome di malassorbimento la quale raramente richiede il ricorso a terapie sostitutive di sostegno .

Tali pazienti obesi possono essere trattati con tecnica laparoscopica con efficacia clinica anche con estese resezioni di intestino tenue , interventi certamente più efficaci clinicamente e meno rischiosi rispetto agli interventi laparoscopici di partizione gastrica per la riduzione di un introito intestinale che viene ripristinato nel giro di 6-8 mesi dopo l’intervento reso così rapidamente inefficace , di contro alle resezioni di anse di tenue che richiedono almeno 24 masi per il ripristino di condizioni equivalenti a quelle antecedenti all’intervento : tempo utile per ottenere una corretta rieducazione del comportamento alimentare disturbato di tali pazienti obesi o con bolumia metabolica piuttosto che nervosa.

Inoltre oggi gli interventi di partizione gastrico e di irreversibile [ non convertibile vedi refrattario caso Diego Maradona] derivazione biliopancreatica sec Scopinaro possono essere considerati  completamente banditi  perché obsoleti e sorpassati dalla introduzione applicativa nella pratica clinica del cosiddetto palloncino endogastrico [ F. Persico ] con cui si riduce l’introito alimentare del paziente obeso con disturbi del comportamento alimentare quali codificati in DSM - ed.V e nel contempo si induce un significativo e progressivo processo involutivo atrofico dello stomaco con duratura efficacia clinica del trattamento .

Il clisma del tenue con doppio contrasto [ Smalla Bowel enema ] si effettua somministrando per os al paziente aria e Solfato di Bario [ clisma opaco ] che ci permette di valutare le pareti del tenue ; somministrando il solo solfato di bario possiamo apprezzare unicamente la colonna di bario radiopaca e non effettuare la paretografia del tenue.

In caso di tumori od infiammazioni croniche del tenue [ Crohn ] si può usare solfato di bario con metilcellulosa  associati a bicarbonato  somministrati con un sondino nasogastrico che ci permettono di studiare meglio le pareti del tenue [clisma semplice del tenue ] ; tale metilcellulosa rende più lucente le pareti del tenue e nel favorirne la peristalsi quando associata al bicarbonato effervescente [ Enema in double contrast] ne consente un più facile e dettagliato studio.
 

COLON

Per la propedeutica clinica e soprattutto in semeiotica chirurgica per lo studio strumentale del colon ci si avvale di particolari strumenti : il Pancoloscopio [ 120- 185 cm di lunghezza ] , il rettosigmoidocolonscopio [ 100 cm ] ed il rettosigmoidoscopio [ 30 cm ] .

Per eseguire una colonscopia bisogna preparare il paziente con una dieta povera di scorie per 3 giorni prima dell’esame strumentale , bisogna purgare il paziente nelle 24 ore antecedenti l’indagine ed eseguire  clisteri evacuativi  e lubrificanti prima dell’esame .

Inoltre bisogna somministrare sedativi ed analgesici e.v. prima dell’esame [ diazepam 10-20 mg  i.m. 40 min prima dell’esame e.v. 20 min prima di colonscopia] ; si comprende che tale indagine non è appannaggio di tutti i paziente , da essa vengono esclusi soprattutto cardiopatici e soggetti con turbe idroelettrolitiche gravi e scompensate [ adenomi villosi del colon retto etc.. ] .

 

Il paziente nel corso dell’esame può essere posto in numerose posizioni come quella genupettorale oppure in decubito laterale sinistro , oppure in posizione ginecologica [ più sfruttata clinicamente ] .

Questa ultima posizione permette di porre su un piano orizzontale retto sigma e colon e nel contempo consente una agevole palpazione della sonda ; per rendere più agevole ed attendibile questo esame relativamente cruento ed indaginoso [ invasivo ] si insuffla gas nel colon per distendere le pareti del viscere intestinale [ Aria – Co2- O2 etc.. ] .

 

Nel corso dell’esame si riconoscono ben 4 zone d’ombra cioè aree o punti  di transizione delle varie parti costituenti il colon ; oltre alle zone d’ombra abbiamo anche le zone che non possono essere raggiunte per la visione esplorativa.

 

Note di Tecnica

 

1. Per la colonscopia bisogna introdurre lo strumento forzando lo sfintere anale inducendo il paziente alla manivra di Valsalva [ atto della defecazione con aumento della pressione del Torchio Addominale ] ; pertanto l’indagine deve necessariamente essere eseguito da personale Medico Chirurgo qualificato , Specialista e soprattutto regolarmente abilitato all’esercizio della Professione Sanitaria di Medico Chirurgo [ ex art 34 cost. 348-283-609bis c.p. etc.. ] ;
2.  si può in tale modo accedere al retto prima ed al sigma successivamente dove si esegue la manovra della cravatta facendo ruotare la sonda, manovrata dalle manopole del governo di strumento , verso sinistra in senso contrario .
3. Si giunge così alla seconda ombra [ giunzione sigmoido colica ] ;
4.  per accedere al colon bisogna eseguire una manovra inversa [ manovra di inversione di rotta] alla cravatta , 
5. si giunge dunque alla 3° zona d’ombra [ Flessura sinistra del colon  o splenica]  ;
6.  nei soggetti con un colon a festone abbiamo una ulteriore zona d’ombra intermedia data dall’inginocchiamento del colon trasverso ;
7.  si giunge dunque all 4°-5° zona d’ombra ossia alla flessura destra [ epatica ] del colon dopodiché si accede al colon ascendente o destro ed al cieco per terminare .

 

La visione si effettua sia durante la introduzione dello strumento esploratore sia durante la sua estrazione che va fatta lentamente e con delicatezza per evitare sanguinamenti o rotture improvvise del colon [ trazioni sui mesi –perforazioni con crisi vaso vagali a volte anche mortali per arresto cardiocircolatorio ] .

 

Nelle condizioni di normalità le pareti del viscere sono lisce fino a 105 cm ; giunti al colon discendente si osservano pliche poco rilevate con sezione circolare a tubo , la flessura splenica  ha un prominente aspetto cupoliforme , il colon trasverso ha sezione triangolare  e sono visibili le austre ; si giunge alla flessura epatica che appare meno prominente della splenica  e difficile da superare soprattutto se sussiste allungato ed inginocchiato colon trasverso a festone ; il colon ascendente è simile al trasverso  con pliche meno rilevate .

 

Il cieco si presenta largo con pliche prominenti e le tenie lo chiudono in recessi simili a tasche ; la valvola ileocecale è posta 10-15 cm  dal margine inferiore del cieco medialmente ; in casi patologici si hanno restringimenti del Lume ; abbiamo due tipi di restringimenti patologici :

• Quelloeteroplastico  estrinseco
• Quelloeteroplastico intrinseco

 

La mucosa presenta pliche disordinate e mammellonate , proliferazioni, ulcere, necrosi, sanguinamenti e rigidità in caso di patologie attive .

La anorettoscopia va effettuata quando si sospetta una patologia del basso colon ; si usano in tali casi strumenti con tubi rigidi di diverso calibro e lunghezza ; si usa luce normale o fredda , si adoperano in tali casi anche pinze per fare biopsie [ pinze bioptiche ] .; si usano dunque l’anoscopio [ 10-12 cm ] ed il rettosigmoidoscopio ; bisogna prima dell’esame effettuare una diligente ed accurata toilette intestinale del paziente con clisteri ; la posizione preferita per l’esame è quella ginecologica , si introduce dunque la sonda con lubrificante anestetico e si insuffla aria .

La manovra di introduzione va effettuata prima in direzione rettilinea [ 1° fase di posizione ] poi [ 2° fase di posizione ] indirizzandola verso il coccige , nella 3° fase si posiziona nuovamente lo strumento in posizione rettilinea e lo si sposta  facendolo bascullare a sinistra infine nella ultima 4° fase  si effettua la visione del lume del viscere.

 

Nel soggetto normale ritroviamo le valvole del Morgagni disposte a corona intervallate , le cripte , le papille e le colonne del Morgagni ; la mucosa normale si presenta di colorito roseo grigio , nel retto invece assume un colore rosso pallido ; nell’ano abbiamo un epitelio pavimentoso stratificato.

Con la Pancolonscopia si effettua un sondaggio intestinale capo a capo [ end to end] mediante collegamento esterno inferiore con sondino endoscopico [ endoscopio flessibile a fibre ottiche ] oroanale secondo tecnica di Provenzale .

 

N. B. : il paziente sottoposto ad endoscopia digestiva ma soprattutto a colonscopia come a laparoscopia diagnostica e\o chirurgica dal DSM [ Disturbances Statistical Manualed I –1952- ed V – 2020] anche se presenta reliquie psicologiche ovvero memorie distorte ed ortodosse del suo vissuto diagnostico e\o terapeutico non va considerato nei suoi fisiologici comportamenti reattivi come paranoico psicopatologico come spesso erroneamente etichettati da sprovveduti ed imperitali Psichiatri .

 

FEGATO

Prove di funzionalità epatica :

tale organo esplica numerose funzioni soprattutto metaboliche ; infatti esso interviene nel metabolismo lipidico , protidico e glucidico , pertanto le cellule epatiche presentano un grande pool di enzimi .

la sua principale funzione è quella biligenetica ; qui infatti viene prodotta la bile che poi viene depositata concentrata e potenziata nella sua azione fisiologica nella Colecisti .

nella bile viene escreto unpigmento biliare [ bilirubina mono o bi – glicuronoide ] ; alterazioni della funzionalità pre – post od epatiche possono essere valutate ed eziologicamente dimostrate con la prova o Test di Van den Berg ; il test in caso di ittero chirurgico postepatico  o da ostruzione delle vie biliare sarà diretto cioè per dare positività non necessiterà della aggiunta di reattivo mentre sarà indiretto nell’ittero epatico da insufficienza epatica [ ittero medico ] e pre epatico .

quando la [  ] ematica di bilirubina sarà > a 2 mg % ml si parla di subittero mentre quando essa è > di 3-4 mg % ml si parlerà di ittero conclamato ; la concentrazione ematica di Bilirubina > 15 – 16 mg % ml cagiona coma encefaloepatico ovvero encefalopatia epatica per la azione tossica che esplica tale sostanza non escreta presso i nuclei della base ovvero del tronco encefalico .

a livello del fegato sono prodotte le proteine plasmatiche come la albumina ed i fattori della coagulazione ; il turnover di tali proteine dura circa 30 minuti  ed il valore o [  ] di tali proteine diminuisce in caso di Sindrome Nefrosica [ nefrosi renale con albuminuria ] per cui tali prove di funzionalità epatica vanno effettuate solo se si ammette la integrità dell’emuntorio renale [ Rene ]  ovvero se si è già esclusa una insufficienza renale da patologia renale  di organo o sistemica .

La concentrazione ematica della albumina è di 3.5-4.5 gr /dl  [ % ml ] oddia il 50 –55 % delle proteine ematiche rilevare al QPE [ quadro proteico elettroforetico ] nelle condizioni di normalità .

In caso di cirrosi epatica si può avere ipoproteinemia [ proteine sieriche < a 6-8 gr / dl ] ; comunque le alterazioni epatiche si manifestano clinicamente solo quando sono danneggiati i 9/10 del parenchima epatica , dunque tale nobile organo presenta una elevata riserva funzionale .

In caso di ipoalbuminemia si avrà edema ed ascite con cirrosi epatica , oltre alla prova delle albumine si valuta anche il tempo di protrombina  cioè la [  ] dei fattori della coagulazione sintetizzati dal fegato [ Tempo di Quick ; fibrinogenemia  fattore II etc.. ] . In caso di gravi alterazioni della funzionalità epatica non si ha più trasformazione della ammoniaca in urea per cui per cui la iperammoniemia come la iperbilirubinemia porta a coma epatico .

In caso di debilitazione epatica si possono anche avere ipo ed iperglicemie  ed altre alterazioni del metabolismo lipidico e\o protidico [ ipercatabolismo proteico con neogluconogenesi extraepatica ; cheto acidosi etc.. ] ;  comunque tra i test più utilizzati per il monitoraggio della funzionalità epatica vanno ricordati i test enzimatici , non si dosano in vero gli enzimi bensì la loro attività enzimatica .

Si usano dunque substrati di tali enzimi  e si valuta la [  ] dei prodotti ottenuti che sarà proporzionale alla [  ] degli enzimi testati ; tali enzimi sono le transaminasi [ GOT e GPT ] che aumentano in casi di patologie o debilitazioni epatiche [ enzimi di citolisi epatica ] .

La GOT [ Glutammico – Ossalacetico – Transaminasi ] AST [ Aspartico – amino Transaminasi o Transferasi ] mentre la GPT [ Glutammico – Piruvato Transaminasi ] è detta anche ALT [ Alanina amino Transaminasi  o Transferasi ] .

• GOT= Glutammico – Ossalacetico – Transaminasi : AST = Aspartico –amino Transaminasi o Transferasi
• GPT= Glutammico – Piruvato Transaminasi : ALT = Alanina aminoTransaminasi  o Transferasi

Tra le altre prove di funzionalità epatica va ricordata la prova o dosaggio delle colinesterasi o Pseudocolinesterasi [PCHE ] che ci da informazioni sulla capacità proteino sintetica del fegato .

Molte altre proteine come la ceruloplasmina  e la VIT . A [ oligoelementi ]  nonché Aa – amminoacidi essenziali sono sintetizzati dal fegato ; inoltre le prove di detossicazione epatica più importanti  sono quelle di Van Den Berg  diretta e\o indiretta ; con essa si testa la [  ] ematica e la qualità della biriribina corcolante nel sangue .

Dunque tale prova può essere diretta [ ittero chirurgico od ostruttivo ] od indiretta con rettivo che spiazza la albumina che lega la bilirubina [ Ittero Medico od epatico da difetto delle ligandine od insufficienza epatica che non consente la depurazione del sangue della bilirubina veicolata dalle albumine ] .

Ma sicuramente le prove più valide ed attendibili per verificare la funzionalità epatica sono quelle enzimologiche sopra enunciate ; abbiamo infatti enzimi che agiscono a Ph acido ed enzimi che agiscono a Ph basico .

Tali enzimi possono essere o di origine epatica o di origine ossea [ Fosfatasi Alcalina = ALP ] che vanno distinti da quelli di origine prostatica [ Fosfatasi alcalina Prostatica = PAP ]  i quali con il PAS [ Antigene Prostatico Specifico ] rappresentano Markers Tumorali della Prostata .

N. B. : Alti Livelli di ALP possono anche essere espressione di Tumori del Sangue [ LMC = leucemia mieloide cronica soprattutto se in crisi blastica ] frequenti nei soggetti con sindrome di down [ Trisomia del cromosoma 21 associata al cromosoma Filadelfia : Traslocazione 8/22-9/22] .

Altri enzimi epatici come sopra menzionati sono le transaminasi  e le amidotransferasi ; tali transaminasi GOT e GPT sono prodotte secondo uno specifico rapporto di [  ] ; oltre alle transaminasi si può andare a dosare la lattico – deidrogenasi [ LDH ] che aumenta o diminuisce rispetto alla norma [ valori di normalità o limiti della norma ] per specifiche condizioni patologiche [ ittero ostruttivo o chirurgico = Colestasi ] .

Della LDH ne esistono 5 forme enzimatiche per cui tale enzima non può essere considerato specifico della colestasi in quanto aumenta anche in caso di IMA [ Infarto del Miocardio Acuto ] ed in caso di semplici traumi muscolari  per la concomitante rabdomiolisi .

Acquisisce attendibilità diagnostica quando i suoi valori aumentano in caso di colestasi con i valori della ALP [Fosfatasi Alcalina ] , Aldolasi , Gamma –GT [ Gamma Glutamil transferasi ] e GOT [ Transaminasi ]

• Diagnosidi colestasi  99 %  = 0.01 P Value : Aumento contemporameo di

1. ALP
2. LDH
3. GOT
4. Aldolasi
5. Gamma -  GT

PANCREAS

Il pancreas si forma da un diverticolo embrionale frontale e da uno dorsale ; la faccia anteriore della Testa del Pancreas si forma dal diverticolo posteriore mentre tutto il resto : il corpo e coda  con faccia posteriore della testa della ghiandola esocrina ed endocrina , si formano dal diverticolo anteriore .

Il diverticolo ventrale e quello dorsale hanno entrambi un dotto che sfocia nel duodeno ; dalla fusione di questi due diverticoli si forma un dotto principale [ Wirsung ] e quello accessorio di Santorini .

Questi dotti sfociano presso le papille duodenali  maggiori e minori rispettivamente ; in alcuni casi si possono avere varianti anatomiche di tali dotti  sia come orientamento [ Santorini superiore  o inferiore al Wirsung] sia come sede dello sbocco [ 2-4 cm margine posteromediale di II porzione della C duodenale ]

Il pancreas ventrale nasce e prende origine dalla regione epatoduodenale , il dotto coledoco infatti sbocca insieme al dotto pancreatico maggiore di Wirsung nella papilla duodenale maggiore di Vater.

Le dimensioni anatomiche del pancreas possono variare in funzione della costituzione fisica del paziente ; i rapporti anatomici del corpo – coda e testa di tale organo sono molto importanti dal punto di vista clinico.

Il pancreas comunque è una ghiandola mista [ esocrina ed endocrina ] il cui 99 % ha funzione esocrina  mentre solo lo 1%  costituisce la parte endocrina [ cellule delle isole di Langherans ] ; inoltre l’unità morfofunzionale del pancreas è l’acino pancreatico costituito da cellule acinose che producono enzimi , le centroacinose e le duttali invece secernono sali ed elettroliti .

Il pancreas interviene nei processi di digestione di tutti gli alimenti assunti con la dieta ovvero su tutti i principi alimentari con la produzione di enzimi ed ormoni che ne regolamentano il fenomeno fisiologico e che ne possono dunque cagionare alterazione [ maldigestione prima e malassorbimento poi inversamente a quanto avviene in caso di patologie intestinali epatiche etc.. ] .

Nelle 24 ore vengono prodotti da 1500 a 3000 cc di succhi pancreatici il cui peso specifico è di 1012 [ isosmolare con sangue ] e con PH basico di circa 7-8… ; tale succo pancreatico presenta ioni[NA–Cl –K-Ca-Mg –HCO3 bicarbonati  etc.. ] e proteine che possono essere enzimatiche [ 85% ] e non enzimatiche [ 15% = Albumina, Immunoglobuline , lattoferritina etc.. ] .

La maggior parte degli enzimi è prodotta sotto la forma di precursori ad eccezione della Lipasi e della Amilasi  prodotte nella loro forma attiva ; esistono poi fattori di protezione cioè proteine che inibiscono la attivazione di enzimi o meglio la trasformazione dei loro precursori in forme attive idrolitiche ; dunque essi inibiscono la attivazione degli enzimi pancreatici ed una lorro alterazione può portare ad autodigestione della ghiandola con gravissime e spesso mortali pancreatiti acute necrotico emorragiche .

La secrezione del succo pancreatico è regolata dal SNV[nervo vago aumenta la sua secrezione e la peristalsi intestinale ma fa contrarre lo sfintere di Oddi per evitare che vi sia reflusso duodeno pancreatico con pancreatite acuta] .

Il principale controllo della secrezione pancreatica è però esercitato da ormoni come la gastrina che stimola la secrezione di enzimi idrolitici principalmente, ma essa esalta anche la motilità gastrica [ peristaltica e di rimescolamento dei cibi assunti : Chimo ] e la secrezione gastrica acido peptica .

La gastrina per compenso stimola anche la secrezione biliare alcalina mentre la secretinastimola la secrezione di bicarbonati e la contrazione della colecisti ; la secretina inibisce la secrezione e motilità gastrica contribuendo dunque a mantenere fortemente alcalino l’ambiente duodenale dove si verifica la prima digestione del cibo trasformato in Chimo .

La CCK- PZ [ colecisto chinina pancrezimina ]infine stimola la secrezione di enzimi pancreatici , non ha azione ne influenza diretta e\o indiretta sullo stomaco ma induce una imponente secrezione biliare [ ormone coleretico ] .

Da quanto sopra argomentato si comprende che il Ph del duodeno e del digiuno rappresenta un fattore cruciale per la attività enzimatica dei succhi enterici e dunque della fisiologica digestione dei principi alimentari ; esso è regolato proprio dalla secrezione di bicarbonati da parte del pancreas  che agisce a feedback sugli ormoni che regolamentano la secrezione gastrica , pancreatica , biliare e dello stesso intestino tenue .

Infatti la secrezione di bicarbonatii che rende alcalino l’ambiente intestinale del duodeno e del tenue così attivando la digestione enzimatica dei principi alimentari è regolata da due fattori di controllo :

1. fattoridi natura ormonale
2. fattoridi natura neurovegetativa o nervosa [ VAGO Nerve ] .

La risposta pancreatica alla assunzione di cibo consta di tre principali fasi o tempi .

1. Lafase Cefalica garantita dal vago e dallagastrina , essa interviene dopo 2-4 minuti di latenza e determina unincremento della secrezione e quantità del succo gastrico del 10–25 % a secondo del gruppo sanguigno dell’individuo [ A+ =iposecernenti e dunque ipocloridrici sec. Johnson ] e del suobiotipo costituzionale [vagotonici = Brachitipi ; eretistici =Longitipi ] . N. B : Normosecernenti sec. Johnson  sono isoggetti Longitipi Marfanoidi di Habitus e di Gruppo Sanguigno A + (razza ariana che non conosce ulcera peptica gastrica nella loro vita).
2. Lafase Gastrica indotta dalla gastrina e dariflessi vago-vagali ;
3. Lafase Intestinale per ultima anche essa dipendedalla quantità e qualità del cibo assunto che regolamenta lasecrezione pancreatica …. .

L’esame fisico del pancreas è spesso negativo per nasse di n.d.d. ; considerata la sua ubicazione anatomica esso da sintomi e segni clinici di patologia precoci [ stadio iniziale di malattia ] quando ancora la patologia non ha  costituito massa apprezzabile con la semeiotica fisica e spesso anche strumentale .

Malgrado quanto sopra esposto qui anche una diagnosi precoce di malattia, spesso nella patologia soprattutto neoplastica del pancreas, non consente di ottenere una prognosi più favorevole per il paziente ; il Pancreas  è un organo che con le sue patologie difficilmente perdona il paziente

Il buon clinico per effettuare diagnosi corretta spesso deve rifarsi a segni indiretti di malattia [ s. paraneoplastiche ] come l’ittero, tumefazioni epigastriche , epatosplemomegalia  [ presenti nei tumori della testa del pancreas in stadi avanzati di malattia ] , versamento pleurico [ in genere sx  :  K corpo coda del pancreas in stadio iniziale di malattia ] , dolore alla palpazione profonda dell’addome senza segni di peritonismo parietale e\o viscerale ma con dolore irradiato in regione lombare [ addome posteriore sinistro ] .

Tra le principali s. paraneoplastyiche per fare diagnosi precoce di malattia che consentirebbe un trattamento resettivo radicale della neoplasia pancreatiche vs una terapia chirurgica palliativa ricordiamo il segno di Trousseau  con tromboflebiti migranti soprattutto agli arti inferiori .

Per fare dunque corretta diagnosi di patologia pancreatica bisogna rifarsi alla radiologia standard [ diretta addome ]che consente di rilevare calcificazioni in area pancreatica  che possono trovare riscontro TAC ; attendibili indagini diagnostiche per tale orano risultano la scintigrafia e la ecotomografia .

In vero oggi la scintigrafia è completamente abolita dall’algoritmo diagnostico per lo studio del pancreas  ed abbandonata come indagine perché si usava un marcatore radioisotopico o radioattivo [ selenio 77 ] che presentava una serie di inconvenienti tecnici e clinici applicativi , oggi per tali motivi si preferisce ricorrere alla ecotomografia come indagine di primo livello e poi alla radiologia o meglio alle nuove metodiche diagnostiche per imaging [ TAC – RMN – Transilluminazione digitale ] .

Dal punto di vista funzionale il Pancreas va esaminato con altre metodiche od indagini ; bisogna valutare sia la quantità che la qualità del succo pancreatico oltre alla sua capacità digestiva spesso funzione della secrezione biliare e della motilità nonché  secrezione gastrointestinale .

Si valuta dunque la il volume del secreto , la quantità di HCO3 [ Bicarbonati ] , lipasi , chemiotripsina e lattoferritina ; a tale scopo si usa un sondino nasogastrico [ Levine ] che giunge in duodeno ci permette di aspirare tale succo pancreatico , la introduzione del sondino può inibire la secrezione gastrica stimolando il centro del vomito [ CTZ : Trigger Zone cerebrale] .

Si deve dunque stimolare la secrezione pancreatica con il classico Pasto di Lumedib o col test della secretima , CCK e ceruleina .

Nel 1° caso si usa un metodo fisiologico perché tale pasto è formato da :

• Proteine6 %
• Glucidi25%     250-300ml = fase Liquida  65% H2O
• Lipidi6%

Quando si effettua tale test bisogna evitare di mescolare il succo gastrico col pasto preparato per cui bisogna utilizzare specifici sondini che evitano ciò [ Levine – Cantor – Miller Abbott  etc.. ] ed il loro corretto posizionamento in duodeno va valutato radiologicamente  .

Si possono anche usare metodiche indirette per la valutazione della secrezione pancreatica ; nel siero si possono ricercare la Lipasi , la Amilasi ed il Tripsinogeno .

N.B. : nel siero vi sono diversi tipi [ isoenzimi ] della Amilasi il 60% delle quali deriva dalle ghiandole salivari per cui in laboratorio in caso di sospetto di patologia pancreatica bisogna andare a testare la amilasi specifica pancreatica [isoenzima pancreatico ] .

Cromatografia : con tale metodica di laboratorio possiamo separare la amilasi pancreatica sfruttando il suo specifico PI;

• Sipuò infine anche andare a dosare la quota di chimotripsina nellefeci del paziente .

N. B. : questi sono esami indiretti che ci permettono di valutare la secrezione pancreatica in modo poco attendibile ; sicuramente il metodo migliore e più attendibile dal punto di vista diagnostico è certamente quello diretto della Aspirazione Duodenale .

Per valutare la capacità digestiva del succo pamcreatico , si va il tali casi sulle feci a valutare la quantità di grassi e nitrogeni eliminati nelle 24 ore ; si valutano poi la presenza di fibre di carne , grassi e\o  amido ; tale indagine e consequenziale valutazione va però effettuata sottoponendo il paziente ad un regime dietetico standard per rientrare nei limiti di normalità ed effettuare attendibili valutazioni cliniche .

N. B. : a volte anzi frequentemente si hanno alterazioni delle feci non per disfunzione epatica e\o pancreatica ma per sindromi di malassorbimento in genere legate a patologie gastrointestinali [ motorie funzionali  e\o organiche ] .

Si può anche valutare la quota di cataboliti secreti con le urine come il testa al PABA [ ac. Paraminobenzoico ] ; questo acido è somministrato con Aa che sono distaccati dal Tripsinogeno ; si valuta dunque la secrezione di PABA nelle 6 ore [ raccolta delle urine in 6h] .

Abbiamo poi il Pancre-lauryl Test in cui si somministra al paziente fluoresceina legata a lipidi e qui la lipasi pancreatica libera fluoresceina che poi si rileva nelle urine nelle 10 h di escrezione urinaria successive alla somministrazione del pasto lipidico marcato .

• Talitest urinari vengono nel gergo clinico pratico etichettati come:Testurinari di valutazione della Lipasi e Tripsinogeno
• Infinepossiamo usare test respiratori [ Breath Test ] in cui si somministra Triclorina marcata con C14 ; dalla azione della Lipasisi forma CO2 marcata con C14  che puòessere rilevato e valutato nell’aria espirata dal paziente per lavalutazione funzionale della Lipasi pancreatica … .

COLECISTI E VIE BILIARI

Dolori spastici all’ipocondrio destro che si irradiano alla spalla omolaterale possono conseguire a colecistite [colica biliare con febbre ed ittero colestatico : diagnosi di angiocolite ] .

Bisogna in tali casi eseguire una colangiografia che si effettua somministrando un m.d.c. esaiodato [ Seraprina ] e.v. o per os  il quale viene metabolizzato dal fegato e poi passa nelle vie biliari intra ed extraepatiche principali per essere depositato nella VBE accessoria [ colecisti ].

N.B.: La colangiografia endovenosa [ bilicolangiografia ] o quella enterica non vanno fatte in caso di ittero grave [Bulirubina 9-20 mg % ml] perché in tali casi il m.d.c. iodato non può legarsi alla albumina dove invece per competizione sarà legata la bilirubina in eccesso .

Si induce  in tali soggetti la contrazione della colecisti con il classico pasto di Bronner [ lipidico ] cosicché il m.d.c. mette in evidenza le vie biliari ; alcuni richiedono in tali soggetti [ discinesie delle vie biliari ] anche una prova diretta [bilicolangiografia sotto scopia : Fluoro - colangioscopia ] .

Con la colecistografia si vede se tale organo è normale o se nel suo contesto presenta calcoli oppure se la colecisti è esclusa  [ non colorata dal m.d.c. ]  per la presenza di un ostacolo al suo riempimento [lesione occlusiva  benigna: colelitiasi o maligna: neoplasia che coinvolge il dotto cistico ] .

Dunque tale fenomeno può conseguire alla presenza di un calcolo nel dotto cistico che non lascia passare la bile col m.d.c. oppure la colecisti può essere piena di calcoli di cui uno infundibulare che ostruisce il cistico .

Antre indagini attendibili per lo studio strumentale della colecisti sono la ecografia che mette in evidenza calcoli [iperecogeni con coni d’ombra posteriori – Giovanni Fradà ] anche se limiti di tale indagine sono la sua impossibilità talvolta di evidenziare calcoli nella VB extraepatica principale non esplorabile ecograficamente [ addome globoso e meteorico per mancata  od erronea preparazione del Colon , calcoli indovati nella porzione retroduodenale del coledoco dove l’aria presente nel duodeno ineliminabile fa da sipario acustico alla indagine ecotomografica ] .

Si può anche effettuare una colangiografia endovenosa [ bilicolangiografia ] , in questo caso si somministra il m.d.c. per via endovenosa e non per via retrograda enterica con l’endoscopio operativo a fibre ottiche che in alcuni casi selezionati ci permette anche di risolvere talune patologie della VBP [ asportazione di calcoli in corso di ERCP con cestello di Dormia , papillosfinterotomia  endoscopica alle ore 12 in caso di stenosi relativa o funzionale [ incoordinazione motoria  della papilla di Vater  etc.. ] , posizionamento di stent o tutor nella VBP extraepatica in caso di neoplasie etc.. ] .

La bilicolangiografia e.v. risulta oggi una tecnica diagnostica tornata alla ribalta con l’avvento della chirurgia laparoscopica dove  anche dal punto di vista medico legale rappresenta essenziale momento diagnostico per porre indicazione a tale tipo di Chirurgia e soprattutto per evitare la complessa colangiografia intraoperatoria finalizzata alla diagnosi di una colelitiasi residua in corso di intervento chirurgico sulla VBP exrtaepatica.

Con tale indagine si può anche programmare preoperatoriamente la strategia di aggressione a patologie benigne e\o maligne che interessano tale distretto anatomico nel contempo senza prolungare i tempi operatori e renderli più complessi per il Chirurgo operatone nonché pericolosi quoad vitam et valetudinem per il paziente.

Con la colangiografia e.v possiamo evidenziare preoperatoriamente con elevata attendibilità diagnostica [ anche superiore a quella della Ecografia , ERCP e colangiografia diretta intraoperatoria o percutanea ] una colelitiasi o una patologia cronico degenerativa [ neoplasia ] della via biliare e\o testa del pancreas , infine tale indagine torna utile anche nello studio della patologia funzionale discinetica della colecisti [ VBA : via biliare accessoria ] del dotto cistico e del coledoco  fino al suo sbocco in duodeno tramite la papille di Vater sede dello sfintere  di Oddi .

Un ittero meccanico o chirurgico può essere dovuto alla ostruzione delle vie biliari con [ tumori della testa del Pancreas – Papilla di Vater – coledoco terminale ] o senza aumento di volume della colecisti [ Tumore di klanskins del carrefour biliare , tumori dell’ilo epatico  primitivi – HCC – o secondari – Metastasi etc… ].

In tali casi la colangiografia e.v. si esegue per la comparsa di un ittero da aumento della bilirubinemia diretta alla reazione di Van den Berg ossia per aumento di [   ] di bilirubina glicuronizzata dagli epatociti funzionali e non già coniugata all’albumina [ reazione di Van den Berg indiretta ] per difetto o meglio deficit funzionale epatico [insufficienza epatica da ECA – Cirrosi etc.. ] o patologia pre epatica [ Anemie emolitiche , difetti genetici o farmacologici del sistema della ligandine X etc.. ] .

Comunque l’ittero meccanico può anche conseguire ad una ipertrofia e neoplasia della testa del pancreas che comprime il coledoco terminale ; in tali casi possiamo affettuare anche uno studio indiretto della patologia ricorrendo alla EGDG [esofagogastroduodenografia ] con pasto baritato x os eventualmente con doppio contrasto gassoso per effettuare un studio parietale  dei visceri esplorati ed evidenziare una loro compressione ab extrinseco da parte di neoplasie pancreatiche [ C duodenale ] .

Con tale esame contrastografico evidenziamo la C duodenale allargata [ ipertrofia della testa del pancreas ] oppure si evidenziano le stenosi da compressione esterna del duodeno .

Tali patologie possono , soprattutto in stadio avanzato di malattia , evitare lo scarico del duodeno e del coledoco [tumori della papilla di Vater ] , dunque viene impedito lo scarico di bile che ristagna nelle vie biliari e cagiona ittero chirurgico; anche una flogosi della papilla di Vater può causare ittero per riduzione del lume della papilla [ spesso stenoni relativa e non organica che richiede semplice papillosfinterotomia alle ore 12 per via endoscopica ] oltre che neoplasie di tale distretto anatomico ampollare [ valvolare = Sfintere di Oddi  funzionalmente assoggettato ad azione ormonale e nervosa neurovegetativa ].

Possiamo avre compressioni del coledoco anche per azione di neoplasie di altri organi addominali , comunque in tali casi di ostruzione del coledoco il suo lume va assottigliandosi in senso centrifugo [ ad imbuto ] ; con la ecografia possiamo evidenziare masse addominale e valutare la loro consistenza [ natura fisica  e non biologica ] ossia se sono masse cistiche liquide e\o solide [ neoplasie cistiche  o solide – pseudocisti etc..  ] .

Possiamo poi ricorrere alla TAC che ha un maggiore potere di risoluzione ; con essa si ottiene la mappa del parenchima epatico dove si possono avere dilatazioni della via biliare intraepatica  associate  o meno a quelle della via biliare extraepatica [ tumori del carrefour biliare ] .

Si può infine eseguire una colangiografia retrograda  parendoscopica ; si somministra il m.d.c. radiopaco con un sondino che raggiunge  la papilla duodenale maggiore [ gastroduodenoscopia = papilla di Vater a 4 cm sul margine postero mediale della II porzione della C duodenale ] ; in genere si procede con tale strumento quando la papilla duodenale maggiore di water è in preda a flogosi o processo neoplastico .

Con tale metodica strumentale [ semeiotica e tecniche di Propedeutica chirurgica ] si somministra un mezzo di contrasto iodato radiopaco che ci permette di evidenziare la via biliare terminale [ basse vie biliari ] ; tale indagine propedeutica all’intervento chirurgico ci permette di evidenziare e studiare anche il dotto pancreatico maggiore di Wirsung  ed eventualmente incannulare anche la papilla duodenale minore [ superiore  a quella maggiore di circa 2 cm ] col dotto pancreatico accesorio di Santorini  .

La indagine propedeutica alla laparotomia esplorativa [ preferibile in caso di chirurgia resettiva radicale : cefalodudodeno pancreasectomia sec.  Whipple – Suzuki Machado etc..  ] e più raramente al trattamento laparoscopico del paziente [preferibile per la chirurgia palliativa [ confezionamento di coledoco - duodenostomia laparoscopica di scarico  : tempo tecnico con associata gastro-digiuno stomia circa 45 min] .

Comunque anche con tale indagine si possono avere ed osservare in scopia arresti del transito biliare e pancreatico ovvero punti di stop del mezzo di contrasto iodato per ostruzione del Wirsung e del coledoco [ Tumori della Papilla  o della testa del pancreas ] .

Tale indagine va eseguita con cautela in caso di processo flogistico che può scatenare una drammatica pancreatite acuta nel paziente ; la metodica comunque può anche essa evidenziare pancreatiti  acute e processi cistici [ pseudocisti ] quali esiti di pancreatiti cronico ricorrenti .

Anche per l’esame e lo studio del pancreas si può con una buona preparazione del colon procedere con la ecografia  che dopo preparazine addominale del paziente presenta elevata attendibilità diagnostica  ma sempre inferiore a quella della TAC e della moderna RMN nonché Transilluminazione digitale con raggi fotonici .

Altra metodica è la Angiografia con cui si accede con un catetere nel tronco celiaco , si incannula la arteria epatica  e si somministra un m.d.c. triiodato radiopaco che così evidenzia la arteria cistica della colecisti permettendo la d.d. tra calcoli e lesioni emorragiche e\o neoplastiche della colecisti [ Via biliare extraepatica accessoria ] .

Con la biliscintigrafia si somministra il radionuclide  e si valuta la suua distribuzione ; di solito esso si arresta evidenziando calcoli , cisti o neoplasie che si trovano lungo l’albero biliare .

Frequente è qui l’utilizzo di radionuclidi come il Tl 201 per evidenziare neoplasie maligne con la cosiddetta biliscintigrafia con indicatore positivo di neoplasie.[ Vedi dopo in trattazione ]

In caso di grave ittero [ bilirubinemia > 16 gr/dl] possiamo ricorrere ad una ultima metodica molto invasiva e dunque rischiosa per il paziente che rifiuta laparotomia esploratica : La colangiografia percutanea transparietoepatica[anterograda ] , qui si usa un ago di Teflon che è introdotto nel parenchima epatico [ 7°-8° spazio intercostale ] e qui si aspira bile per decomprimere la via biliare ; dunque quando fuoriesce la prima bile si somministra il m.d.c. radiopaco che evidenzia tutto l’albero biliare dove si possono osservare e rilevare calcoli ostruenti , neoplasie solide e cisti .

Con tale metodica oltre che le vie biliari intraepatiche possono essere evidenziate anche le vie biliari extraepatiche ; inoltre tale metodica diagnostica può divenire anche momento terapeutico per quanto molto dubbio e discussa [ rischio di gravissime e mortali infezioni dell’albero biliare con sepsi ] procedura terapeutica in cui si introduce un catetere [tipo Volker ] a cielo coperto o sotto guida della scopia più raramente ecografica e\o TAC, che può raggiungere il coledoco o una massa neoplastica superandola nel suo ostacolo meccanico [ rischio di mortali emorragie in corso di trattamento che richiedono Laparotomia Urgente : procedura da eseguire sempre in sala operatoria radiologica ] .

Con tale catetere si può effettuare il drenaggio esterno della bile e nel contempo incannulando il coledoco o superando neoplasie e sboccando in duodeno eseguire drenaggio biliare interno [ drenaggio biliare percutaneo interno e\o esterno ].

Come sopra dispiegato tale metodica risulta molto pericolosa quoad vitam per il paziente per il rischio ematico – emorragico , biliare e settico ; si può infatti con tale catetere a introdotto a cielo coperto ledere il dotto biliare con avccumulo di bile nel peritoneo [ biliperitoneo o coliperitoneo ] con gravissima peritonite e sepsi generalizzata spesso mortale ; inoltre con tale metodica e manovra  si possono ledere vasi portali con  emorragia peritoneale [ emoperitoneo ] che richiede un intervento di urgenza , da ciò se ne deduce che talemetodica va sempre evitata o effettuata in casi e sedi estremi come condizioni cliniche del paziente che non gli consentono di essere sottoposto an intervento chirurgico e\o anestesia generale .

• Rappresentaquesto uno dei pochi e rari casi dove il grande chirurgo non devefermare la sua Nobile MANO….. .

La scintigrafia delle vie biliari  è anche essa importante per evidenziare flogosi della via biliare extraepatica [ principale ed accessoria = Colecisti e dotto cistico ]  ed intraepatica da calcolosi biliare [ colelitiasi ] .

La biliscintigrafia con ac iminodiacetico [ IDA ] oggi risulta soppiantata dalla ecografia  la quale però può essere disturbata da fattori addominali [ meteorismo intestinale ] che richiede una preparazione del paziente equivalente a quella che si esegue nel paziente chirurgico per gli interventi sul colon.

Tale scintigrafia può essere utilizzata per scopi medico – legali per evidenziare un biliperitoneo conseguenza e complicanza di una biopsia epatica eseguita da mani poco esperte della materia.

RENE

La sua unità morfofunzionale è il Nefrone costituito dal glomerulo , i tubuli contorti [ prossimale e distale ] , la ansa di Henle  ed il collettore .

La principale funzione del rene sono la eliminazione [ escrezione ] delle scorie azotate , il mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico ed acido – basico [ omeostasi idroelettrolitica dell’organismo ] .

I costituenti normali e patologici delle urine in base al meccanismo di eliminazione delle scorie sono :

1. sostanzesenza soglia [ insulina , mannitolo , tiosolfato di NA etc.. ]
2. sostanzenon filtrate per l’elevato peso molecolare
3. sostanzeche filtrano liberamente dai glomeruli ma sono assorbite otalmenteed interamente dai tubuli contorti prossimali
4. sostanzefiltrate ma parzialmente riassorbite dai tubuli
5. sostanzeche sono filtrate dai glomeruli , interamente riassorbite dai tubulicontorti prossimali ma secrete dai tubuli distali
6. sostanzeche sono filtrate dai glomeruli e secrete dai tubuli distali come ilPAI [ acido parammino ippurico ]
7. sostanzelegate alle proteine sieriche [ albumina ] e come tali nonfiltrabili normalmente al glomerulo ma secrete dal tubuli distale [Bilirubina] .
8. sostanzeche entrano nelle urine perché prodotte dalle cellule tubulari chevanno incontro a fisiologico sfaldamento entro certi limiti oltre iquali la loro presenza nelle urine è espressione di danno renale [IRA da necrosi tubulare etc.. ]

Il rene inoltre produce ormoni e principi attivi [ renina ed eritropoietina ] ; inoltre il rene è posto sotto il controllo ormonale ovvero di ormoni quali la ADH [ antidiuretina prodotta dalla neuroipofisi ] , l’aldosterone ed il paratormone .

Con l’esame clinico del paziente il rene va esaminato fisicamente con la ispezione del paziente per valutare la presenza in loggia renale di tumefazioni e\o depressioni ; con la palpazione si valuta la dolorabilità del rene caratteristica di talune tumefazioni ed ectopie del rene [ ptosi renali da grave dimagramento del paziente e riduzione del pannicolo adiposo interno alla fascia del Gerota = Legamento sospensoriodei reni ] .

La palpazione può essere effettuata a due mani [ manualmente = Bimanuale ] così da valutare ballottamenti del rene ; l’esame di laboratorio delle urine valuta la densità [ osmolarità ] dell’escreto renale , le reazioni a vari reattivi  per evidenziare protenuria , ematuria leucocituria, batteruria, cilindruria [con presenza di cellule di sfaldamento dei tubuli], cristalluria [ alterazioni del metabolismo elettrolitico ] .

Normalmente la densità delle urine varia in funzione della quantità dei liquidi assunti [ concentrate – diluite  etc.. : V.N. = 1003-1034] ; la densità della preurina è di circa 1012, nei casi nei quali il PS delle Urine escrete sia uguale a quello delle preurine si parla isostenuria  cioè tale condizione è espressione che il filtrato glomerulare non viene modificato dalla azione dei tubuli e\o dell’Ansa di Henle .

Le infezioni delle vie urinarie portano ad urine basiche , solo il bacillo di koch [ TBC ] da infezioni con urine acide [TBC renale ] ; la protenuria e la ematuria sono segno clinico laboratoristico di grave debilitazione ovvero patologia renale in genere di origine tubulare [ IRA : necrosi tubulare acuta ].

Tali alterazioni possono essere microscopiche e\o macroscopiche e lo stesso discorso vale per la piourea [ urine purulente ] ciò per la presenza di pus nelle urine che può essere microscopica o macroscopica.

Nelle urine si possono ritrovare batteri per le IVU [ infezioni delle vie urinarie ] o perché tali germi patogeni sono escreti con le urine [ BRUCELLOSI etc.. ] .

Le cellule di sfaldamento in genere sono molto poche e non sono espressione di patologia ; invece possono causare ostacoli delle vie urinarie [ ostruzioni patologiche ] cristalli e cilindri ialini [ materiale proteico E.E. – ematossilina eosina + ] formati da proteine [ albumine ] e cellule [ emazie] etc… .

Per valutare la funzionalità del rene possiamo anche eseguire indagini ematochimiche , si valuta così la azotemia , la creatinemia , la calcemia , la uricemia , la kaliemia o potassiemia  e la bicarbonatemia.

La azotemia è influenzata anche dal reginme dietetico del soggetto [ dieta iperproteica : in tutti i pazienti con IRA- IRC e\o in emodialisi va sempre prescritta temporaneamnete ina dieta aproteica o ipoproteica :0.2-0.5 gr / gg  prodie ]  .

Invece la creatinemia ci da valide ed attendibili informazioni sulla funzionalità renale non essendo influenzata dagli apporti dietetici ovvero dai regimi dietetici del paziente .

Esistono poi le prove di funzionalità renale come la prova delle concentrazioni delle urine e di diluizione che consistono nel valutare la densità delle urine , cioè la capacità di concentrazione del rene e delle sue unità morfofunzionali [nefrone con il suo glomerulo filtrante ed i tubuli assorbenti e\o secernenti  con la ansa di Henle : capace di concentrare il filtrato controcorrente etc.. ]  o la sua capacità diluente dopo la somministrazione al paziente di H2O [ acqua . carico idrico ] e\o sali ed elettroliti [ carico idroelettrolitico ] .

Si devono dunque valutare il filtrato glomerulare con la sua capacità di Clearance [ depurazione del sangue ] cioè la capacità depurante del rene per particolari sostanze come la Inulina , creatinina , PAI [ acido paraammino ippurico ] urea etc.. .

Si valuta poi la portata  renale plasmatica ; il trasporto massimo di escrezione e di riassorbimento [ Tm] ; abbiamo poi nel finale le prove di acidificazione massima delle urine [ Am] .

Per valutare la funzionalità separata dei due reni ci si avvale di indagini strumentali spesso considerate invasive e cruente dal clinico medico ma da considerare come buon clinico chirurgo prescrive essenziali e dirimenti per una corretta ed attendibile diagnosi il cui errore può costare al paziente la perdita  o il grave e permanente indebolimento della funzione del sistema urinario e per il medico internista la imputazione per lesione personale grave \gravissima colposa.

Per tale ragione a scopo diagnostico il propedeutico clinico chirurgo [Chirurgo Generale Specialista e\o Urologo specialista ]  si avvale della urografia [ Minutata ] , prova cromoscopica [ scopia: con elaboratore di immagine per la sottrazione di immagini in Real time ] , radionefrogramma – scintigrafia renale sequenziale etc… .

La Urografia si esegue somministrando un m.d.c. iodato  e si valuta il tempo di eliminazione di tale mezzo di contrasto ; esso sarà più lungo in caso di patologia a carico di uno dei due reni .

Il radionefrogramma si effettua somministrando l’Ippurion marcato con isotopi radioattivi [ I131] ; esso viene escreto dai tubuli renali per cui con la sua somministrazione si può valutare la capacità funzionale del rene in base alla escrezione di tale sostanza o farmaco marcato con isotopo radiattivo.

Infine per essere un poco più cruenti ma certemante più diligenti per valutare la funzionalità ormonale dei reni e delle capsule surrenaliche che drenano sangue refluo nelle vene renali [ raramente in variante anatomica nella vena cava inferiore ] si può procedere ad incannulamento selettivo delle vene renali con tecnica selettiva per via transfemorale dopo aver eparinizzato il paziente per effettuare prelievi e dosaggio selettivo renale  della renina, eritropoietina, aldosterone etc… nei casi previsti dalla Propedeutica Clinica Suprema ……

SIEROSE

La pleura  è una sierosa che forma uno spazio virtuale che diventa reale in talune condizioni fisiologiche ma soprattutto patologiche ; qui abbiamo fisiologicamente un liquido sieroso che in caso di pneumotorace entro certi limiti evita il collasso polmonare mantenendo in tale cavità virtuale una pressione negativa di circa  < 4 – 5 mmhg .

In caso di pneumotorace abbiamo la penetrazione di aria nella cavità pleurica esso può essere aperto , chiuso o a valvola [ ipertensivo ] . Nelle pleuriti abbiamo infiammazione di tale sierosa o pleura , in tale caso abbiamo aumento di tale fisiologico liquido pleurico per cui si forma un versamento pleurico che da trasudatizio [ idrotorace ] tende a diventare essudatizio purulento [ piotorace con > 3 gr % ml di proteine ] od ematico [ emotorace ].

Nelle pleuriti secche , in genere di vecchia data con reazione fibrosclerotica della sierosa , abbiamo sfregamenti pleurici per ruvidezza acquisita della pleura ; gli sfregamenti pleurici sono apprezzati durante le fasi degli atti respiratori con la ascoltazione del torace.

In tali casi io paziente avrà anche dolore che spesso rende difficoltosa la respirazione perché tale sierosa è ricca di fibre algesiche o algiche ; comunque il versamento pleurico si forma sempre in caso di flogosi di tali sierose [ parietale e viscerale ] .

Tale versamento può essere  cagionato da cause traumatiche oltre che infettive ; comunque le cause che portano a pleurite con versamento sono di natura  chimica , fisica e\o infettive [ biologiche ] di solito conseguenti alle prime due cause  …. soprattutto alle cause fisiche traumatiche .

In tali casi il versamento pleurico sarà formato da essudato mentre in caso di discrasie ematiche in genere da patologie sistemiche [ Cirrosi , Ca ovarico con S. di Meigs etc.. ] il versamento pleurico sarà formato da un trasudato .

Comunque piccole quantità di liquido nelle sierose  o versamento non sono apprezzate dal paziente [ asintomatiche o fisiologiche raccolte fino a 50 cc ]  , lo stesso discorso vale per l’esame radiologico standard del torace che non riesce ad apprezzare la presenza in cavità pleurica di tali fisiologiche quantità di liquido , in tali casi infatti il liquido si raccoglie nei seni costo-diaframmatici restando inosservato dall’occhio del clinico radiologo .

Alcune pleuriti dunque come quelle reative infettive virali possono passare inosservate per tale ragione , esse non durano oltre 5-7 gg fdi malattia nei casi più gravi [ pazienti immunodepressi ]; tuttavia esse possono lasciare esiti e postumi talvolta invalidanti perché comortano la oblitarazione dei seni costo frenici soprattutto ma nei casi di prolungati allettamenti anche dei seno costo diaframmatici ed allora si associano sfregamenti pericardici sincroni con le fasi della rivoluzione cardiaca  ed alterazioni ECG da pericardite costrittiva reattiva [ S. di Dressler con alterazioni aspecifiche e diffuse della fase di ripolarizzazione del miocardio comune ….. ] .

Quando il versamento pleurico si forma cronicamente si può anche non avere grave sintomatologia del soggetto , mentre se si forma acutamente il paziente può andare incontro a dispnea anche molto intensa ed invalidante ; tuttavia spesso il clinico riesce a diagnosticare un versamento pleurico molto più facilmente ed a minor costo rispetto al radiologo che nella maggior parte dei casi deve ricorrere ad esame TAC del torace per evidenziare tali versamenti a volte anche di notevoli e significativi volumi .

In caso di versamenti a camicia il paziente presenta sfregamenti dolorosi ed invalidanti che scompaiono quando il versamento diventa cospicuo ; tale stadio avanzato di malattia tuttavia può comportare grave dispnea per compressione polmonare [ collasso polmonare ] .

Versamenti Pleurici :

Clinicamente il versamento pleurico si manifesta con dispnea , tachipnea [ aumento della frequenza degli atti respiratori > 13 ] , ortopnea , tosse secca e stizzosa , tachicardia [ se il versamento è abbondante ] , dolore ountorio e\o lancinante all’emitorace interessato [ se il versamento è di natura flogistica , traumatica e\o ematico ] .

All’esame obiettivo del torace con la ispezione  vediamo una ipoespansione ed una ipoespansibilità dell’emitorace non interessato ; con la palpazione apprezziamo un abbassamento o meglio riduzione del FVT [ Fremito vocale tattile evocato inducendo il paziente a dire 33] cqo l’emitorace interessato ; con la percussione rileviamo e notiamo un’aia di ottusità con margine superiore convesso [ linea di Demousseau  Ellis ] ; è evidente il fenomeno dello Skodismo [iperdiafania percussoria e palpatoria – FVT- delle aree polmonari non compresse dal versamento ed a maggior contenuto aeree] ; inoltre risulta frequente lo spostamento del mediastino verso l’emitorace sano [ senza versamento ] in taluni casi può sussistere sbanderiamento mediastinico sincrono con gli atti della respirazione che scatena gravi cardioaritmie spesso Mortali  [ Nei casi traumatici è prevista sempre prognosi riservata quoad vitam et veletudinem ].

Con la ascoltazione del torace notiamo e rileviamo la presenza di sfregamenti al margine superiore del versamento e riduzione del murmure vescicolare , le indagini diagnostico strumentali che vanno eseguite in tali casi ed in tali pazienti sono in taluni casi uno pneumotorace diagnostico e spesso anche momento terapeutico [ indagine e trattamento oggi riservato solo ai casi di pneumo-emotorace ipertensivo o a valvola ] , l’esame radiologico standard del torace in bianco e nero nelle proiezioni A-P et L-L ; ovvero nelle proiezioni oblique [ a 55°] con stratigrafia per lo studio di patologie diaframmatiche che possono essere alla base della genesi del versamento pleurico [ TBC-Linfomi – Neoplasie infiltranti dell’ilo polmonare etc… ] ; TAC ed eventuale toracentesi sotto guida TC per diagnosi e terapia come sopra argomentato solo per i casi di pneumo-emotoraci ipertensivi che necessitano di doppio drenaggio terapeutico … .

Con la toracentesi comunque si preleva un campione di liquido del versamento pleurico e lo si valuta prima macroscopicamente e poi microscopicamente inviandolo al laboratorio se di necessità ; a volte a scopo terapeutico con la toracentesi si aspirano anche maggiori quantità di liquido ; l’ago per il prelievo o il Trocar per la aspirazione continua tramite sistema di valvola ad acqua sec Montenovesi e\o Bulau [ se associato pneumotorace ] si introducono al 5°-6° spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore del torace sul margine superiore della costa per evitare di ledere il fascio vascolonervoso intercostale che giace sotto i margini inferiori costali .

Per distinguere un versamento essudatizio [ infiammatorio  grave ] da uno trasudatizio [ infiammatorio iniziale e\o discrasico ] valutiamo la densità , la quota di proteine e MPS [ mucopolisaccaridi ] ; ancora oggi a tale scopo si ricorre alla Prova di RIVALTA che ci permette di distinguere anche a letto del paziente il trasudato dall’essudato .

Versamenti Pericardici :

Anche la cavità pericardica risulta virtuale , anche essa però può divenire reale quando si formano cospicue quantità di liquido nel suo interno [ versamento pericardico ] .

In tale sede anche piccole quantità di versamento possono essere evidenziate con gli esami radiografici , ecografici e TAC ma difficilmente all’esame obiettivo ; in quest’ultimo caso il versamento sarà apprezzabile solo quando esso è maggiore di 10 cc ; tale versamento porta ad un aumento dell’aia di ottusità cardiaca alla percussione ; il paziente si presenta con dispnea , tachicardia [ aumento della frequenza cardiaca ] , turgone delle giugulari con ostacolato ritorno venoso del sangue al cuore [ riflesso epatogiugulare positivo, Fegato da stasi  etc.. ] , con la palpazione non è percepibile l’itto della punta [ V-VO spazio intercostale sulla emiclaveare sx  od un cm lateralmente  etc.. ] , il polso può essere paradosso [ non sincrono con le fasi della rivoluzione cardiaca ] , la epatomegalia da stasi ematica si apprezza alla percussione dell’addome con un aumento dell’aia di ottusità epatica .

Con la percussione toraco addominale apprezziamo anche una variazione dell’angolo epatocardiaco  che diventa ottuso; con la ascultazione apprezziamo una riduzione [ ovattamento ] dei  toni cardiaci .

Il protocollo od algoritmo diagnostico prevede in sequenza la radiografia standard tradizionale del torace , l’esame ECG [ sopraslivellamento del tratto S-T m basso voltaggio dell’onda T etc.. ] , si procede dunque con ecocardiografia e dunque con tale esame pericardiocentesi  eco guidata .

La pericardiocentesi spesso rappresenta anche il momento terapeutico curativo oltre che diagnostico difficilmente il momento guaritivo definitivo della patologia alla base del versamento pericardico ; essa si esegue introducendo un ago sotto la apofisi enziforme [ processo xifoideo dellp sterno ] e dirigendolo verso l’alto ed alla sinistra del paziente [destra della mano dell’operatore ] ; si accede al pericardio quando si ha in senso di vuoto [ cessa la resistenza ; ma oggi il diligente clinico agisce sotto guida Ecografica con maggiore sicurezza e prudenza clinica ] ; si aspira dunque il liquido e dunque si accede alsuo esame macroscopico diretto .

A volte può succedere che si  giunge al ventricolo che può essere aneurismatico soprattutto nel paziente infartuato dove il versamento rappresenta un segno di reazione pericardica alla ischemia transmurale del miocardio comune , pertanto tale esame oggi va fatto con molta  cautela cioè eseguito con diligenza , perizia e prudenza sotto guida ecografica soprattutto nel paziente infartuato per evitare la rottura di aneurismi ventricolari con drammatici tamponamenti cardiaci che poi richiedono intervento urgente cardiochirurgico.

Ascite :

Costituisce e rappresenta il versamento peritoneale ; in tale caso spesso di parla di cirrosi epatica o di carcinosi peritoneale  come causa più frequenti del fenomeno avverso o patologico .

Nel primo caso il fenomeno consegue ad ipertensione portale con fenomeni discrasici [ ridotta osmolarità del sangue per ipoproteinemia etc.. ] , nel secondo caso abbiamo fenomeni neoplastici metastatici con impianto o coinvolgimento peritoneale , infine abbiamo le cause flogistiche in genere di natura biologica infettiva .

La ascite va distinta dal versamento peritoneale saccato  peritoneale che non si sposta con i movimenti attivi e\o passivi del paziente  a differenza della ascite  [ versamento libero ] che si sposta con i movimenti del paziente in genere raccogliandosi nei recessi peritoneali del Douglas [ Retto vescicale = Uomo ; retto Uterino = Donna ] e\o del Morrison [epatorenale ] .

In caso di ascite si apprezza un timpanismo percussorio dell’addome che si sposta con i movimenti del paziente o facendogli cambiare decubito ; comunque un timpanismo addominale può anche essere dovuto da cisti e\o gravidanza ma in tali casi anche esso risulta non mobile ma fisso come quello delle raccolte saccate [ ascessi purulenti e non empiemi peritoneali come erroneamente considerati da taluni Autori poco accreditati in letteratura scientifica internazionale ...]  .

• Inpresenza di ascite con la ispezione  di rileva unaumento di volume dell’addome che appare globoso , frequente è lapresenza di reticoli venosi che convergono verso una cicatriceombelicale spianata od estroversa .
• Conla palpazione si apprezza il segno del fiotto oghiacciolo addominale
• Conla percussione si nota una ottusità delle partideclive dell’addome  e timpanismo  nella zona centrale ; ilreperto varia col decubito del paziente ----- supino o laterale dx esx

Tra le indagini diagnostiche più attendibili per fare diagnosi ricordiamo la ecografia addominale , la scintigrafia con albumina marcata con Tc99 , oppure la scintigrafia epatosplenica , esami radiografici dell’esofago e fondo gastrico [pasto baritato per evidenziare varici esofagee da ipertensione portale ] , esplorazione della funzione epatica , paracentesi, dosaggio dei markers tumorali etc.. .

VARICI

Arti Inferiori :

I soggetti varicosi patiscono e lamentano edema agli arti inferiori dove è molto sviluppato un reticolo collaterale e si presentano con dolenzia e senso di pesantezza con stanchezza alle gambe  e cosce neli stadi avanzati di malattia oggi considerata anche invalidante fino al 10-20 % secondo le diverse tabelle di invalidità .

La sintomatologia si presenta soprattutto in ortostatismo , la patologia è più frequente nel sesso femminile in donne con s. metabolica , fumatrici ed obese  ma non risparmia Uomini dove la familiarità e predisposizione genetica alla diselastosi si manifesta clinicamente precocemente con varicosità scrotali che concretano il quadro clinico del varicocele.

L’equivalente nella donna [ varicocele femminile]  che riconosce diversi momenti patogenetici non legati alla diselastosi si concreta con la cosiddetta sindrome della congestione ovarica che compare col menarca colpendo le giovani donne con forti dolori addominali iliaci durante le varie fasi del ciclo mestruali [ in fase ovulatoria e durante i giorni del flusso mestruale ] probabilmente per simili variazioni ormonali che nella donna comportano modifiche organiche delle ovaie il cui drenaggio venoso risulta compromesso da una patologia varicosa.

Prima di intervenire chirurgicamente il chirurgo deve indagare per sapere se la patologia ovvero la lesione varicosa colpisce il circolo venoso profondo e\o il circolo superficiale venoso degli arti inferiori .

Bisogna dunque stabilire clinicamente e strumentalmente se il le varici sono dovute ad insufficienza venosa cronica con incontinenze valvolari oppure sono conseguenza della ostruzione venosa [ insufficienza venosa cronica : IVC arti inferiori  come esito e postumo di una Sindrome post tromboflebitica ]  delle vene del circolo venoso superficiale e\o venoso degli arti inferiori.

Esistono delle specifiche manovre per fare correttamente già clinicamente tali diagnosi ; si fa alzare al paziente giacente su lettino semirigido  la coscia di 25°  e la si fa svuotare del sangue venoso refluo degli arti inferiori , si applica dunque un laccio emostatico alla radice della coscia e si fa passare il soggetto dalla posizione clinostatica a quella ortostatica.

• Sedopo aver tolto o meglio sciolto  il laccio si formano delle varicidall’alto verso il basso si farà diagnosi di insufficienza venosavalvolare superficiale [ ostio safeno femorale e\o safeno popliteo ].- Trendelemburg + -
• Sele varici si formano dal basso verso l’alto senza sciogliere illaccio emostatico possiamo fare diagnosi di insufficienza valvolaresuperficiale delle vene comunicanti di gamba [ kochett 1-2-3 al 1/3inferiore , medio e superiore di gamba ] e\o di Boyden di coscia [regione sopragenicolata del poplite ] . - Trendelemburg + + -
• Seinfine prima di sciogliere il laccio , facendo deambulare ilpaziente , le varici si riempono dal basso verso l’alto possiamofare diagnosi di insufficienza venosa cronica valvolare del circolovenoso profondo [ sindrome post tromboflebitica ] . - Manovra diPerthers + -

In tali casi si può anche ricorrese ad indagini strumentali purtroppo molto più costose come l’ecodoppler [ costo al 2004 in DRG di 300 euro – onlus 150 euro ] eventualmente associando il codice al colore per scopi scientifici e\o didattici .

Tale indagine strumentale ci consente di valutare e fare monitoraggio della entità della patologia , a tale scopo può essere indagine valida ed attendibile anche la flussovelocimetria doppler [ Costo di 150 euro Onlus e in DRG ] con misurazione alla caviglia della Pressione venosa profonda degli arti inferiori [ PVP =V.N. : 10-13 mm Hg ] .

Ormai entrata in disuso risulta la Flebografia oggi riservata ai casi in cui per una TVP [ frequenti dopo trattamento con schiume sclerosanti di varici di III – IV grado ] si esegue terapia trombolitica dopo aver collocato per via transgiugulare un preventivo filtro cavale per evitare la temibile e mortale embolia polmonare massiva [ tecnica angioradiologica interventistica] .

Con tale ultima tecnica cruenta ed invasiva  ma anche pericolosa se il paziente presenta una diatesa allergica con cross reattività col m.d.c. triiodato , si inietta un m.d.c. iodato in una vena del dorso del piede il quale si guadagna il circolo venoso superficiale prima e profondo poi [ il fenomeno può essere favorito ponendo laccio emostatico alla radice della coscia per evitare il drenaggio venoso superficiale ] oppure solo il circolo venoso superficiale se pervio e continente .

Con tale tecnica si possono anche vedere e documentare iconograficamente incontinenza delle valvome delle vene comunicanti di gamba e ciscia ; comunque le varici degli arti inferiori soprattutto se non trattate o erroneamente trattate possono dare temibili ed invalidanti complicanze come tromboflebiti superficiali e soprattutto del circolo venoso profondo che esitano in permanenti e gravi se non gravissime lesioni discromiche e distrofiche [ ulcere distrofiche flebostatiche o ulcere varicose] ; si tratta di gravi e spesso permanenti danni tessutali cagionati dalla stasi venosa .

N. B. : fare attenzione alle ulcere distrofiche di Martorell spesso confuse in d.d. con le ulcere flebostatiche e\o arteriopatiche . esse sono cagionate in soggetti anziani soprattuto da gravi cardioaritmie prime tra tutte la fibrillazione atriale e BEV [ battiti ectopici ventricolari o extrasistoli con pericolose R su T  a rischio di Fibrillazione ventricolare ed arresto cardiaco ] . tale lesioni distrofiche sono intrattabili se non si cura efficacemente la cardioaritmia .

Varici esofagee :

Le varici si possono formare anche in seguito ad ipertensione portale  generalmente conseguenza della cirrosi epatica , più rare sono le forme di ipertensione portale distrettuale da patologia neoplastica  e tromboembolica [ Ca Pancreas – Stomaco . Rene etc.. ] .Nella cirrosi epatica il parenchima di tale organo è sostituito da tessuto fibroso che comporta ostruzione portale come quella che si verifica nelle forme segmentarie ; si formano in tali casi varici esofagee e della parete addominale [ circoli anastomotici delle vene azigos tra vena cava inferiore ed  superiore = Kaput Medusae ] .

Alle varici esofagee sono quasi sempre associate le varici emorroidarie ; infatti primo sinromo di tale patologia con scompenso emodinamico del circolo portale sono proprio la comparsa di emorroidi secondarie interne [ plesso emorroidario medio e superiore circoli collaterali del sistema portale] le quali a differenza di quelle primitive non riconoscono il loro momento patogenetico in una diselastosi vasale di origine eredofamiliare.

Anche sulla parte addominali in tali casi e soggetti si formano dei circoli venosi collaterali [ varici addominali o Caput medusae ] ; comunque le varici esofagee sono quelle più pericolose perché in seguito anche a microtraumi meccanici [ passaggio del cibo con la deglutizione ] possono causare imponenti ed incontrollabili emorragie digestive che esitano nella morte del paziente quando non cagionano MELENA [ Feci nere picee a posa di caffè per la presenza nel loro contesto di sangue coagulato e digerito ] .

Comunque la malattia in genere cagiona imponenti emorragie digestive , spesso mortali , non solo a causa di varici esofagee ma anche per il sanguinamento dovuto a ulcere gastroduodenali di difficile trattamento medico e chirurgico ; queste ultime cagionano di frequente non solo MELENA che passa spesso inosservata ma ematemesi imponente [emissione di sangue non digerito e non coagulato rosso vivo con il vomito quest’ultimo in genere assente in caso di rottura di varici esofagee per la assenza di irritazione gastrica che induce il riflesso del vomito].

Da qui si comprende la utilità dell’esame endoscopico dell’esofago e dello stomaco in tali casi clinici per fare la d.d. della patologia o meglio della complicanza della patologia e per passare subito dal momento diagnostico a quello terapeutico  con una sclerosi di eventuali varici esofagee sanguinanti ed applicazione di sonda emostatica [ Sangstein – Blackmore] .

Bisogna però in tal caso essere peritali , prudenti e diligenti nel non rompere con l’endoscopio  le varici non sanguinanti soprattutto per non intercorrere in vertenze medico legali [ omicidio colposo del paziente ex art 590 c.p. ] soprattutto alla luce che oggi tutte tali procedure vengono eseguite e documentate per scopi didattici e non didattici sotto registrazione video [ con videocamera digitale ad alta definizione della immagine dunque con sistema ottico di ingrandimento delle immagini che non ammettono margini di errore legati alla acuità visiva dell’operatore.] .

In genere il paziente con varici esofagee presenta anche ASCITE [ cirrosi scompensata ]  dovuta alla ipertensione portale scompensata [ vena porta di diametro ecografico > 17 mm (1.7cm ) e pressione o meglio gradiente di pressione > 17mm Hg ] .

• Laascite può essere un trasudato [ concentrazione di proteine < 3gr /L] od un essudato [concentrazione di proteine > 3 gr /L]spesso una ascite carcinmatosa da HCC [ epatocarcinoma su cirrosi ].

A volte possiamo anche avere una ascite chilosa dovuta ad ostruzione del dotto toracico con stasi del sistema linfatico ; la ascite essudativa si forma in caso di neoplasia [ HCC ; metastasi epatiche con ipertensione portale distrettuale etc.. ] ed allora si parla di ascite carcinomatosa , inoltre essa è presenta anche in corso di flogosi del peritoneo [ peritonite ] ; infine peculiare è quella presente in associazione con idrotorace e idropericardio nella sindrome di Meigs anche se nel più dei casi essa è di tipo trasudatizio , associata a tumore benigno ovarico [ Fibroma ] e polisierosite trasudatizia .

Con la Paracentesi si può prelevare tale liquido ascitico a scopo diagnostico ed in alcuni casi anche a scopo terapeutico; il liquido prelevato potrà poi essere studiato con cura per stabilirne la natura e la composizione [ chimica ] .

In caso di varici esofagee si può anche eseguire una radiografia con pasto baritato o con doppio contrasto insuflando aria [ Bario ed aria ] ; col la EGDgrafia con pasto baritato evidenziamo le pareti esofagee con le vistose varici esofagee che comportano una immagine di plus parietale ; l’esperto clinico può in tali casi sospetti anche ricorrere alla meno invasiva e pericolosa ecografiache evidenzia un aumento di calibro delle pareti della vena porta oppure una sua ostruzione [ ipertensione portale distrettuale ] ..

In casi meno gravi si può anche ricorrere alla laparoscopiadiagnostica con la quale si rileva lo stato del parenchima epatico e del peritoneo nel sospetto di una carcinosi peritoneale senza metastasi epatiche documentate alla ecografia epatica che deve sempre precedere tale indagine cruenta nell’algoritmo diagnostico di sospette varici esofagee associate ad ascite senza patologia epatica.

Sicuramente ancora oggi in tale situazione clinica  indagine di estrema ed insuperabile attendibilità diagnostica , utililita ed efficacia clinica terapeutica in urgenza e\o emergenza  risulta la angiografia ; con essa si procede ad immissione di m.d.c. iodato nella arteria epatica ; la splenoportografia si effettua pungendo direttamente la Milza con un ago di Teflon non rigido  e si iniettano mezzi di contrasto . Si evidenziano in tale modo le ectasie del circolo portale e reflussi gastroesofagei che alimentano le varici dell’esofago edel fondo gastrico [ varici esofago – gastriche ] .

Con tale metodica cruenta si può anche valutare a scopo diagnostico , scientifico sperimentale e didattico la pressione che vige nel sistema portale con un manometro ad acqua ; con tali studi sperimentali brillanti si è potuto dimostrare che la pressione vigente nella vena porta o meglio il suo gradiente pressorio è direttamente proporzionale al diametro del suo calibro [ 13 mm = 13 mm Hg – 17 mm = 17 mm Hg ] .

Abbiamo poi la possibilità di eseguire una Portografia transepatica e\o transgiugulare ; anche tali procedure da un momento diagnostico possono trasformarsi in vere procedure terapeutiche [ Laplace technique ] .

Tale indagine infatti ci può indirizzare siu quale intervento eseguire in tali pazienti soprattutto in urgenza assoluta o differita [ emergenza ] :

1. Anastomosiporto –cava tronculare
2. Anastomosiporto cava radicolare [ mesenterico cavale con protesi in Dacron –dacron Woven – PTFE: Politetrafluoroetilene expance etc.. ]
3. Radicellare[ spleno renale – splenorenale selettiva distale latero –lateralesec Warren etc.. ]
4. Portacava transepatica sec. Laplace [ con ogiva metallica incandescenteal Titanio o Tantalio ] .

Oggi le prime tre tecniche sono state bandite anche in emergenza assoluta e soppiantata dalla quarta conservativa appannaggio dell’angioradiologo interventista per vari rdini di motivi .

• Risulta più efficace terapeuticamente
• Risulta di più rapida esecuzione in emergenza ed Urgenza assolutacome tuttele tecniche di angioradiologia interventista
• Non Preclude la possibilità di sottoporre il paziente a successivotrapianto di fegato in emergenza e\o urgenza al subentrare di insufficienza epatica scompensata in quanto lascia preservati ipeduncoli vascolari del paziente ricevente su cui eseguire leanastomosi vascolari in corso di trapianto di fegato .
• N.B. : Le anastomosi porto cavali soprattutto Tronculari spessocompromettono irreparabilmente tali peduncoli vascolari precludendo successivo trapianto di fegato ed hanno una aspettativa di vita per il paziente di circa 6-8 ore  non utili per attendere la meritatadonazione di organo .

La indagine strumentale della Milza anche si avvale della splenoportografia ; anche per tale struttura anatomica ci possiamo validamente ed efficacemente avvalere della ecografia  che evidenzia cavità , cisti , angioedemi etc.. in emergenza rotture capsulari e sottocapsulari parenchimali con ematomi sottocapsulari .

Anche in tali casi si può usufruire oltre che della angiografia diagnostica ed interventistica anche della TAC [diagnostica ed interventistica ] mentre la laparoscopia risulta relativamente fruttuoso tranne in urgenza traumatica dove ci consente rapidamente e con minore cruenza di passare con elevata attendibilità diagnostica e significativa efficacia terapeutica dal momento diagnostico a quello del trattamento chirurgico laparoscopico [ Packing Technique , Wedge  resection laparoscopiche etc.. ] .

Infine per esaminare meglio il fegato e la milza in caso di patologie sistemiche [ malattie del sangue soprattutto ] si può anche ricorrere alla Biopsia che risulta procedura molto pericolosa per la milza ; con essa si usano aghi come quello di Menghini e CHIBA di grosso calibro [ 18-21 Gauge Trucut ]  con cui si prelevano frustoli di parenchima epatico e\o splenico .

Svantaggi : Rischio di emorragie soprattutto in pazienti ematologici con diatesi emorragica

Vantaggi : Ridotta invasività e cruenza rispetto alla tecniche di prelievo a cielo aperto .

 

Review 30 december 2024

Review 8 Marzo 2025

Review 17 Aprile  2025

Revision 21 Mai- 11 -30 Juillet  2025

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Studenti Medicina e Chirurgia

Specializzandi Tecniche di Semeiotica Chirurgica

Specializzandi  Tecniche di Propedeutica Clinica

 

Naples - Italy - 15 january 1986 [ Manuscript : Corpus Ippocraticum] 

Naples 21 November  2021 - Project Boxmode - 

Author : Dr. Alexander Finelli MD- PhD

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Corea: fertile Terra del Dio Sole]

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Hello world :Attenzione a Non Perdere la Testa alle Porte dell'Olimpo ed al Suono degli Unicorni 

Metodologia Clinica 2025

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Naples - Italy - 1 December 2025

F.To Dr. Alexander Finelli MD - PhD

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