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Editoriale
Esame critico della Immunobiologia e della Immunoterapia
nella Malattia Neoplastica
Le possibilità che oggi offre la terapia medica e chirurgica in campo oncologico sono ancora alquanto limitate soprattutto per alcuni istotipi di neoplasie che sono caratterizzate da una notevole aggressività biologica. Ormai tutti sono concordi nel considerare la patologia neoplastica , a prescindere dall’organo od apparato in cui sia localizzata , come una patologia sistemica dell’organismo. A tale conclusione sono giunti il più dei ricercatori proprio sulla scorta di studi di immunobiologia che hanno chiarito quanto complesso è a livello cellulare , ed anche molecolare, la interazione tra ospite [ tumore] e paziente. Ormai è da tutti riconosciuto il ruolo primario svolto dal sistema immunitario nel garantire dal punto di vista biologico la difesa dell’organismo nei confronti di quelle cellule neoplastiche primordiali che in seguito ad insulto biologico di fattori cancerogeni e\o cocancerogeni [ di natura biologica – fisica e\o chimica]sono andate incontro a trasformazione neoplastica. Senza prolungarsi eccessivamente su quelli che sono i meccanismi molecolari alla base dela oncogenesi basta ricordare che la trasformazione neoplastica consegue alla attivazione di oncogeni [ derepressione di geni] che il più delle volte comporta la espressione di oncoproteine che studi immunoistochimici permettono di ritrovare espressi nel citoplasma e\o sulla membrana cellulare delle cellule neoplastiche. Oggi sono numerosi gli oncogeni identificati ed alcuni di essi sembrano essere specifici per alcuni istotipi di neoplasie [ K Ras = P53- N-Myc astrocitomi cerebrali – ABL leucemie etc… ] .
La espressione di tali oncoproteine sembra essere il primum movens per la attivazione di quei meccanismi [ risposta] immunitari di tipo umorale e cellulo mediati che tanto importanza sembrano avere sulla genesi e prognosi della patologia neoplastica. Studi di VIROLOGIA ONCOLOGICA hanno permesso di ben comprendere i meccanismi biologico – molecolari che consentono al sistema immunitario di opporsi alla cancerogenesi [ AIDS = alta incidenza di neoplasie in pazienti immunodepressi - HCC = Epatocarcinoma su cirrosi in pazienti con cirrosi post epatitica per attivazione di un oncogene codificato dal genoma del virus dell’epatite B ed integratosi nel DNA degli epatociti infettati etc.. ] Pertanto oggi è da tutti riconosciuto come il sistema immunitario svolga un ruolo determinante nella difesa dell’organismo contro i tumori ; tale difesa è espletata da specifiche linee cellulari preposte a tale funzione [ Linfociti T – Helper – OK T4 + - T Suppressor CDT8 + - cellule regolatrici in senso facilitatorio od inibitorio la risposta umorale e cellulo mediata : B Plasmacellule : cellule deputate alla produzione di Ab – Anticorpi- rivolti contro specifiche oncoproteine riconosciute come non self dai linfociti NK o natural killers deputati alla azione citotossica cellulo mediata rivolta contro le cellule neoplastiche riconosciute come NON SELF].
La attività anticancerogena del sistema immunitario deriva dalla fine cooperazione di tali elementi cellulari mediata da fattori umorali a basso peso molecolare [citochine – Interleuchina 2 - alfa Interferon - beta interferon etc.. ] prodotte dalle stesse cellule del sistema immunitario. Tali inter relazioni esistenti tra il sistema immunitario ed il tumore hanno stimolato i ricercatori sia in campo clinico che chirurgico a sfruttare direttamente od indirettamente lo stesso sistema immunitario per coadiuvare i già codificati trattamenti medico – chirurgici preposti al trattamento della patologia neoplastica [ utilizzo di immunostimolatori come il Levamisolo - alfa interferon , linfociti attivati etc.. ] fino a giungere alla Chirurgia Immunoguidata . Sia in campo medico che chirurgico suggestiva proposta per il futuro lasciano intravedere l’utilizzo degli Ab monoclonali. Si tratta in questo caso di anticorpi specifici rivolti contro particolari Ag ( antigeni ) tumore specifici che possono consentire una chemioterapia antineoplastica tumore specifica così da poter essere più selettivi nella terapia antineoplastica medica ricorrendo a dosaggi inferiori di chemioterapici ed ottenendo minori effetti colaterali legati alla azione citostatica che tali farmaci espletano a carico delle cellule labili dell’organismo [ epiteli – mucose e stesse cellule del sistema immunitario ] . Dei progressi ottenuti in immunobiologia oggi possono avvantaggiarsi anche i chirurghi oncologi . Gli anticorpi monoclonali infatti consentono anche la esecuzione di interventi immunoguidati che sembrano garantire una maggiore radicalità chirurgica . Di recente si utilizzano Ab monoclonali tumori specifici [ Ca colon retto – stomaco etc… ] marcati con isotopi radioattivi e\o fluoresceina che somministrati endovena antecedentemente all’intervento chirurgico consentono al tavolo operatorio con un rilevatore Gaiger la rilevazione della gamma emittenza degli Ab localizzati in sede di neoplasia primitiva od a livello delle aree di localizzazione metastatica [ Linfonodi – Fegato etc.. ] . In tale modo il chirurgo può eseguire un intervvento chirurgico che la recente letteratura scientifica definisce IMMUNOGUIDATO.
Vantaggi di tale chirurgia immunoguidata sono la possibilità di eseguire interventi dotati di una maggiore radicalità chirurgica [ rilevazione ed asportazione di linfonodi metastatici e metastasi epatiche non rilevate alla stadiazione clinico strumentale preoperatoria] e nellostesso tempo consente di eseguire una più attendibile stadiazione post chirurgica della neoplasia. La ricerca della gamma emittenza può essere effettuata anche a carico delle trance di sezione di visceri e\o organi resecati per raggiungere quella radicalità chirurgica [Residuo tumorale assente = R0] che tanta importanza sembra avere sulla prognosi delle neoplasie trattate chirurgicamente. Gli svantaggi della immunoterapia medica e chirurgica risiedono negli elevati costi legati allo strumentario necessario per eseguirla e [ soprattutto in campo medico ] i non ancora ben codificati risultati a breve e lungo termine di tali terapie che agiscono solo indirettamente sulla patologia neoplastica.
Di contro in campo chirurgico agli elevati costi che la chirurgia immunoguidata comporta si oppongono i notevoli vantaggi in termini di radicalità chirurgica e dunque di prognosi ed efficacia clinica , a distanza di una metodica che non richiede un lungo e difficoltoso Training per l’apprendistato .
Dr. Alessandro Finelli MD
Poster
PRINCIPI – INDICAZIONI E TECNICHE
DELLA NUTRIZINE ENTERALE
IN CHIRURGIA
PRINCIPI – INDICAZIONI E TECNICHE
DELLA NUTRIZINE ENTERALE
IN CHIRURGIA
PRINCIPI
La nutrizione enterale in Chirurgia rappresenta una valida risoluzione a numerose patologie a carico dell’apparato digestivo [ soprattutto nel suo tratto alto] che comportano un ostacolo al transito del cibo: tale risoluzione inoltre da molti chirurghi è adottata anche per favorire la riabilitazione del canale gastroenterico che necessariamente richiede un periodo più o meno lungo di messa a riposo del canale gastroenterico. Nel primo caso generalmente il chirurgo si trova dinanzi a pazienti affetti da patologia neoplastica a carico di strutture anatomiche del tratto digestivo alto : neoplasie del cavo orale inoperabili , stenosi esofagee neoplastiche (estrinseche – intrinseche) inoperabili etc… Sono questi i pazienti che giungono generalmente a tali risoluzioni in uno stadio avanzato di malattia quando la stessa patologia , sia per il coinvolgimento sistemico – metabolico del paziente ( esaltazione del catabolismo proteico) sia per l’ostacolo al transito alimentare , richiede necessariamente un trattamento di supporto dal punto di vista metabolico del paziente [ diete ipercaloriche et iperproteiche]. In tali casi il chirurgo può intervenire valutando la situazione e lo stato clinico metabolico del paziente , nei seguenti modi:
1 - Allestimento di una NPT [ Nutrizione parenterale Totale]
2 - Allestimento di una nutrizione enterale
3 - Trattamento misto.
Riassumendo dunque le indicazioni della nutrizione enterale possiamo affermare che essa va proposta nei seguenti casi :
1- Neoplasia del cavo orale che impedisce la assunzione di cibo
2- Neoplasie inoperabili che ostruiscono il transito a livello dell’esofago [ Ca esofageo o del mediastino posteriore]
3- Interventi maggiori sull’esofago e\o stomaco che prevedono la esecuzione di anastomosi digestive ad alto rischio di complicanze [ deiscenze – fistolizzazioni ]. Per cui è sempre indicata una messa ariposo del tratto del canale gastroenterico sede della anastomosi.
4- Patologie a carico del tratto digestivo basso [ malattie infiammatorie croniche del grosso intestino , RCU – Crohn] in cui è necessario porre a riposo per periodi anche lunghi tale segmento intestinale ( grosso intestino e\o ileo terminale) con l’uso della nutrizione enterale a base di diete elementari ipercaloriche ed iperproteiche .
TECNICHE
La tecnica da adottare varia in funzione della problematica che si presenta ; le possibilità tecniche di esecuzione .a nostra disposizione sono le seguenti:
1-Nutrizione enterale tramite posizionamento di sondino enterale :Levine – Celestin etc.
Indicazioni:
^Assenza di ostacolo al transito del sondino Protezione di anastomosi dopo chirurgia dell’esofago
^Protezione di anastomosi dopo chirurgia dello stomaco
^Diete ementari in pazienti con malattie infiammatorie croniche del grosso intestino [Crohn con interessamento gastroesofageo]
2Gastrostomia :
Indicazioni
^Ostacolo meccanico al transito del sondino naso gastrico [ SNG] Traumi ustioni da Caustici etc…
^Neoplasie del cavo orale inoperabili
^Neoplasie dell’esofago inoperabili
^Neoplasie del cardias inoperabili
3- Digiunostomie :
indicazioni:
^Idem gastrostomie +
^Ca gastrico e\o della testa del pancreas che non consentono gastrostomia
Tecnica Chirurgica
In genere non esistono grosse difficoltà tecniche al posizionamento di un sondino enterale per il trattamento delle patologie del canale digestivo basso e dopo chirurgia demolitiva del canale digestivo alto [ stomaco – esofago = generalmente in tale caso è lo stesso chirurgo che con l’ausilio dell’anestesista al termine dell’intervento prima della chiusura della parete addominale del paziente provvede al corretto posizionamento del sondino enterale per la nutrizione artificiale].
= Gastrostomia
^Incisione xifo-ombelicale
^Valutazione della situazione anatomica [ se è possibile gastrostomia o bisogna procedere per una digiunostomia ] esplorando il cavo addominale.
^Eseguire gastrotomia
^Aspirare il contenuto gastrico
^Posizionare sonda tipo Petzer
^onfezionare borsa di tabacco da stringere intorno la sonda
^Fissare la borsa di tabacco al peritoneo parietale con materiale a lento riassorbimento
^Far fuoriuscire la sonda per controapertura o contrapposizione [ attraverso la breccia chirurgica] dalla parete addominale .
^Chiusura della parete addominale a strati
^Fissare la sonda con punto cutaneo
= Digiunostomia
^Incisione xifo-ombelicale
^Valutazione della situazione anatomica [ impossibilità ad eseguire gastrostomia] esplorando il cavo addominale.
^Scegliere e preparare ansa per digiunostomia IV- V arcata Vascolare]
^Confezionare borsa di tabacco
^Eseguire digiunotomia -Enterotomia
^Aspirare il contenuto enterico
^Posizionare sonda tipo Petzer
^Idem gastrostomia
^Fissare la borsa di tabacco al peritoneo parietale con materiale a lento riassorbimento
^Far fuoriuscire la sonda per controapertura o contrapposizione [ attraverso la breccia chirurgica] dalla parete addominale .
^Chiusura della parete addominale a strati
^Fissare la sonda con punto cutaneo di ancoraggio.
Dr. Alessandro Finelli MD
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