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Dr. Alexander Finelli MD - PhD


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Master Eco 2000  


ECO  2000


 


 

FISICA DEGLI ULTRASUONI


 

Per onda intendiamo la propagazione di una perturbazione ; possono essere di due categorie:

propagazione del suono

La propagazione delle perturbazioni per avere il suono necessita unicamente del movimento di materia . Il suono come l'ultrasuono per propagarsi necessita di un movimento di materia .

Per propagarsi le molecole si spingono e si espandono con cicliche variazioni di pressione ; il movimento delle particelle (molecole ) rappresentato graficamente assume un andamento con curva sinusoidale ( gaussiana).

PARAMETRI :

Lambda : range 0.31 - 0.68 nm.

{limite teorico di risoluzione assiale del fascio ultrasonico

F :M hz = 1 Hz = 1 oscillazione X secondo.

{ suono fino a 16.000 Hz = 16 Khz

{ ultrasuoni > 20.000 Hz = 20Khz

{ecografia 1-20 Mhz = 1-20 milioni di Hz

Frequenze pratiche 3-5-7 mHz.

Velocità = lambda X Freq.

Il suono viaggia ad una velocità di 330 m / sec ; la velocità del suono non è un parametro costanteperché varia in funzione del mezzo di trasmissione (impedenza acustica del mezzo trasmettitore ) . Dunque dipende ciò dalla densità e compressibilità della materia

Nel primo caso abbiamo un rapporto di diretta proporzionalità dei due parametri di osservazionementre nel secondo caso c'è un rapporto di proporzionalità invertita

Il quarzo , materiale piezoelettrico , è formato da cariche + e-allineate che formano tanti dipoliTali cristalli sono piezoelettrici cioè possono trasformare energia elettrica in meccanica e viceversa , pertanto come tali possono essere considerati dei trasduttori elettro meccanici che cambiano ovvero trasformano una forma di energia in un'altra,

Se al dipolo si applica una corrente alternata ad alta frequenza determiniamo un ampliamento ed allungamento del cristallo cosicché formiamo gli ultrasuoni :


solfato di litio


= trasduttori .....................

       

tetrato di bario


Portando il cristallo alla temperatura Curie i dipoli del cristallo si muovono cosicché si forma una differenza di potenziale con separazione di cariche + e -che poi col raffreddamento si allineano.

Se l'ultrasuono torna al cristallo come eco (energia eccanica) esso forma un potenziale elettrico che da noi viene registrato.


Fasci ultrasuonici :


Il fascio ultrasuonico ha una sua energia dett intensità del fascio ; questa intensità è pari a watt / cm2 cioé all'energiaelettrica che passa per la superficie del fascio.

db = decibel : rapporto tra intensità ed intensità del suono di riferimento pari a :-16

10watt / cm2dunqueDb = 10 log I / I u

La intensità del fascio varia rapidamente nel tratto iniziale (zona di Fresnell) mentre poi tende a rimanere costante (zona di Frenhofer )


Tra queste due zone abbiamo una divergenza del fascio che forma un angolo di divergenza definito angolo teta .

La zona di fresnell (N) è lunga in base a tale relazione : N = D2 / 4 lambda


L'angolo teta si misura in tale modo:

teta = 1.22 lambda / D


Il potere di risoluzione può essere asiale o laterale:

geometria della ceramica ( diametro)

focalizzazione del fascio ( cm. di distanza dalla struttura)

frequenza: lambda = C/ F = mHz



La frequenza restringe il raggio ultrasonico infatti :

N = D2F / 4 C = zona di Fresnell

teta = 1.22 x C / D x F = > F < sarà l'angolo teta

Il potere di risoluzione è considerato il minimo separabile di due punti perpendicolari (assiale ) o paralleli ( laterale) al fascio ultrasonico.

frequenza

smorzamento

Se non smorziamo le vibrazioni deltrasduttore questo non può funzionare da trasduttore di ricevimento cioè genera gli ultrasuoni ma non riceve echi di ritorno


Lo smorzamento si ha quando la frequenza del fascio ultrasonico è pari al 10% del valore iniziale ; il tempo necessario perchè ciò avvenga è di 4 msec. Prima dello smorzamento il fascio ha percorso 6 mmdi spazio dunque lo smorzamento ci indica il potere di risoluzione assiale dell'apparecchio cioè non possiamo con lo smorzamento di 4 msec. distinguere due punti posti alla distanza di 4 mm tra di loro poichè il fascio percorre 6 mm (potere di risoluzione assiale ).

Nel cammino il fascio ultrasonico perde energia cioè si attenua per la perdita di energia da assorbimento di energia da parte del tessuto che la trasforma in calore (ultrasuonoterapia) ; si perde energia anche perchè abbiamo una divergenza del fascio ; per la ecoriflessione ed ecorifrazione .


generazionedegli echi ; questi si formano in funzione della impedenza austica del tessuto esplorato :Z

Z = DxV

D = densità del tessuto

V = velocità del fascio

Ciò che noi registriamo non è la impedensza acustica del tessuto ma la variazione della impedenza acustica tra due tessuti di divensa densità e dunque a diversa ecogenicità .


DUPLEX SCANNER

B- MODE + doppler

toni di grigio

secondo la scala dei grigi di

RINGER

DOPPLER : La intensità dell'eco di un mezzo in movimento varia in funzione dell'avvicinarsi ed allontanarsi del mezzo in movimento

DF : variazione di frequenza= 2 x(V cos teta) /C =

V = velocità del mezzo

C = velocità del fascio

Con l'effetto dopplerinsonimo una struttura in movimento ( globuli rossi del sangue ecoriflettenti) con suoni a velocità costante per poi ottenere la velocità del mezzo ecoriflettente ( velociflussometria ad effetto doppler).

Oggi non usiamo più doppler ad impulsi continui (onda continua)ma ad impulsi alternati ( onde pulsate) per cui il potere di rioluzione dell'indagine aumenta.

Le sonde usate per eseguire scansioni ecotomografiche possono essere :


 

Generalmente nel corso di una indagine ecotomografica , doppler o in duplex scanner soprattutto se eseguita a fini medico legali si associa una documentazione fotografica ; urgono a tale uopo molte immagini(ecogrammi) per effetture anche controlli a distanza con valutazioni comparative . A tale scopo si usano pellicole fotografiche :


 


 

PELLICOLE INTEGRALI

{VIP 3]


 

Infine Oggi Sussiste la possibilità di archiviare gli ecogrammi su supporti Telematici quali Pen Drive e DVD sempre per scopi medico Legali . A tale  Uopo esiste l'archivio telematico nazionale su cui purtroppo solo i radiologi pubblici dipendenti possono scaricare ed archiviare immagini .

In Tale modo per scopi Medico Legali la metodica diagnostica per immaging è divenuta nuovamente appannaggio e monopolio della Radiologia Convenzionale.

Tuttavia il buon ecografista internista e Chirurgo può con i suoi strumenti essere di ausilio ed attento osservatore eseguendo da Privato CTP [ Consulenze Tecniche di Parte ] che non devono essere archiviate sul Registro Nazionale.


 

GENERALITA'


 

L’ecografia consente di investigare organi parenchimatosio cavi attraverso l’uso degli ultrasuoniche devono accedere attraverso specifiche anatomiche vie di accesso [ Finestre acustiche] che non alterano la diffusione del suono onde evitare artefatti che renderebbero poco attendibili i risultati dell’indagine diagnostica per immagini.

Tali artefatti sono frequenti quando si usano finestre acustiche non idonee dove strutture anatomiche come le ossa alterano la veicolazione e la diffusione degli ultrasuoni ; tale fenomeno si verifica anche quando si utilizzano finestre acustichenon idonee o non adeguatamente preparate come organi ad elevato contenuto aereo [ aria e gas come parenchima polmonale e\o visceri intestinali non sottoposti a preparazione ].

Dunque le strutture ossee e\o aeree rappresentano un ostacolo alla veicolazione e diffusione degli ultrasuoni e strutture anatomiche che li contengono o rappresentano non sono delle adeguate finestre acustiche per condurre una tale indagine [ Vedi artefatti come effetto sipario]

L’ecografia consente di ottenere immagini statiche e\o dinamiche [ real time] in scansioni che possono subire delle deformazione le quali devono essere a Noi esaminatori tecnici o Sanitari ben note onde comprendere come condurre un attendibile esame diagnostico e come interpretarne poi il risultato ovvero le immagini che da tale indagine ne derivano.

Per capire la ecografia dobbiamo ben conoscere l’evoluzione naturale che subisce l’organo esplorato nel corso della vita dell’individuo [ invecchiamentoevolutivo – ringiovanimento involutivo di organi trapiantati o sottoposti a terapie antiossidanti]o .nel corso di fenomeni fisiologici della vita del soggetto [ prostata ipertrofica dopo i 40 anni –ovaia scleroatrofiche in donna in menopausa etc…. ].

I tessuti ed organi ricchi di acqua [ H2O] danno immagini più nitide essendo dotati di minore impedenza acustica e come tali possono fungere da finestra acustica ottimale per gli organi viciniori [ Vescica per Prostata – Utero – Ovaianella ecografia pelvica condotta per via sovrapubica e non endocavitaria].

Di contro essi si presentano come immagini meno intense rispetto ad organi e\o tessuti a minor contenuto di acqua ovvero meno esplorabili nel dettaglio anatomico se non si corregge il guadagno acustico dello strumento funzione della profondità dell’organo o tessuto anatomico rispetto alla finestra acustica utilizzata.

Bisogna a tale uopo ricordare che tutti i tessuti degli organi vanno incontro a disidratazione e dunque a riduzione del loro contenuto acquoso con l’invecchiamento a causa di una prevalenza di reazioni ossidanti che alterano la omeostasi del paziente in preda a quella che può essere considerata lalenta e cronica malattia invecchiamento .

Con gli ecogrammi ovvero le scansioni ecografiche valutiamo la formadell’organo esaminato ; talvolta l’organo si presenta con asimmetria quale fenomeno fisiologico o patologico .

Verifichiamo poi nel corso della indagine l’ecogenicità dell’organo la quale raramente ha relazione con la natura della patologia di organo come nel caso della steatosi e\o cirrosi epatica dovel’ecogenicità del fegato può essere disomogena con echi fitti e stipati focalmente [ steatosi epatica focale ] , diffusamente [ steatosi epatica diffusa] se addirittura l’organo non appare asimmetrico e di dimensioni ridotte a margini irregolariper una cirrosi epatica diffusa o focale nodulare [ micronodulare post alcoolica e macronodulare post epatitica infettiva da virus B 30% o C 50% e NBNCovvero F 60% cronicizzazione ad evoluzione cirrogena].

La ecogenicità di una lesione di organo ci da informazione soltanto sulla natura fisica di essa e non sulla natura biologica anche se in molti casi la natura fisica della lesione orienta anche sulla sua natura biologica [vedi cistoadenoca di ghiandole salivari e pancreas ].

La natura patologicadi una lesione rilevata nella strutturaanatomica ecograficamente esplorata può essere stabilita con relativa certezza e sicurezza soltanto dopo esame citologico della stessa eseguito generalmente con esame FNAB sia quando la natura fisicadella lesione è liquida sia quando essa risulta solida.

In tale ultimo caso il citoaspirato ottenuto per agoaspirazione con ago sottile deve essere sottoposto ad oculata valutazione citologica da parte di esperto anatomo patologo a cui si demanda la valutazione del caso clinico.

Egli valuterà primo tra tutti il flusso citometrico della lesione quale varabile casuale di pendente dal caso e dunque dipendente e continua che consentirà di stabilire se trattasi di :

  1. lesione benigna <10mitosi x campo
  2. lesioneborder line >10<13 mitosi x campo
  1. lesionemaligna > 13 mitosi x campo

il più esperto anatomopatologo poi considererà delle cellule aspirate per esamecitologico :

Perrendere più attendibile il risultato dell’esame citologico laaspirazione del liquido e\o tessuto di organo indagato deve essereprecisa e mirata per cui si parla di vera e propria ecografiainterventistica la quale in caso di contenuto liquido di lesionebenigna può rappresentare il momento nel contempo diagnostico eterapeutico risolutivo a basso costo [ 3500-7000 euro contro i100.000 euro dollarinin.] e con massimi vantaggi in terminidi utilità ed efficacia clinica.

Laecografiainterventistica deve logicamente, per essere efficace, eseguita da operatore MedicoChirurgo abilitato esperto e dotato di adeguato strumentario [ecografo con pacchetto 3D e Kit interventistico con puntatoristereotassici ecoguida di lesione].

Unesperto Ecografista operatore in vero può spesso trovare più utileed efficace, oltre che meno costoso, procedere ad ecografiainterventistica a mano libera anche senza device 3D il quale puòinficiare il risultato e la attendibilità dell’attointerventistico per il maggior numero di artefatti che tale ecografopuò ingenerare ingannando anche esperti operatori.

Dunqueun buon ecografista deve avere perfette conoscenza di AnatomiaEcografica[ non simili ma più vicine alla AnatomiaChirurgica piuttosto che alla Anatomia Umana Normale] ed AnatomiaPatologica

Lelesioni a contenuto liquido appaiono anecogene [ nere] con rinforzoposteriore di parete [ iperecogeno bianco]; trattasigeneralmente di lesioni cistiche parenchimali [ cisti anecogene conrinforzo posteriore di parete] odi raccolte liquide incavità sierose [ ascite – idrotorace- idropericardio : vedi s. diMeigs] .

Atale uopo urge ricordare che l’aria non trasmette gli echi edetermina il classico artefatto definito effetto acustico a sipario; mentre raccolte liquide corpuscolate [ piotorace – emotorace-emopericardio – empiema della colecisti – sludge biliare orenale etc..] appaiono come aree ipoecogene con fitta e stipataecogenicità interna che riduce l’effetto di rinforzo posterioredi parete della lesione [ raccolte saccate in cavità peritonealeetc..] e\o di parete di organo cavo . .

PROSTATA:

Sipresenta con una forma a castagna con tre lobi [ destro – sinistro– intermedio] ; generalmente i suoi lobi laterali si presentanoisoecogeni od ipoecogeni dopo i 40 anni quando inizia unafisiologicaipertrofia di ghiandola spesso correlata ad unaumento della fertilità del soggetto di sesso maschile [ N.B. siconsidera per l’Uomo l’epocadella matura fertilitàproprio l’inizio di tale fenomeno fisiologico] . Il lobo medioinvece si presenta ipoecogeno essendo esso sempre e costantemente laparte a maggior contenuto acquoso anche se nel suo contesto èevidente l’uretra prostatica iperecogena [ Bianca] da inespertiecografisti interpretata come lesione neoplastica nodulare in predaa necrosi ischemica colliquativa interna.

Lasua costante dimensione ed i margini regolari e non irregolarifrastagliati difficilmente traggono in inganno l’espertoecografista.

Incaso di prostatiti croniche abbiamo microcalcificazioni a spruzzoche interessano la parte posteriore dei lobi laterali ; quando lacalcificazione raggiunge le dimensioni di >1cm compare il cono di ombra posteriore ; le micro omacrocalcificazioni di prostata posso destare sospetto di lesionineoplastiche plurifocali classiche di patologia di organo.Clinicamente infatti il tumore della prostata nell’uomo puòcomparire già dopo i 45 anni di età soprattutto quando trattasi disoggettirecidivi a malattie sessualmente trasmesse[prostatiti croniche da colibacilli] in cui la frequenza dellamalattia e significativamente maggiore rispetto a soggetti cherispettano norme igienico sanitarie .

Tuttaviatale tumore come alcuni istotipi del ca mammario si caratterizzanoper la lenta evoluzione clinica [prognosi favorevole fino a 40 annidi sopravvivenza anche se paziente non trattato chirurgicamente e\ocon chemioterapia : tripletta CAF o CMF come ca della mammella ] percui le metastasi di tale tumore soprattutto nel paziente non operatocompaiono dopo i 90 anni di età e ben rispondono a trattamentomedico [ Ossa osteolitiche e\o osteoblastiche– polmoni a tempestadi nevecome ca renale - Reni – Fegato] .

Nelsoggetto anziano [ negli anni 2000 60-80 anni di età] abiamofisiologica ipertrofia prostatica con parenchima ghiandolare iso –normoecogeno

Quandol’ipertrofia prostatica diventa eccessiva , solitamente nellavecchiaia [ > di 80 anni di età abnni 2000] abbiamo compressionee rarefazione delle trabecole connettivali del parenchima dighiandola prostaticaper cui la ghiandola diventa ipoecogenaper il suo stato edematoso.

Perrisoluzione dimensionale e risoluzione strutturale dell’organoesplorato ecograficamente non intendiamo la differenza tra immagineecografica ed immagine reale dell’organo sottoposto ad indagine.

Quandole Unità di formazione morfologica dell’organo sono piccole comele Unità di formazione dell’immagine queste apparirannoecograficamente tanto minori quanto più superficiale sarà l’organoesplorato e quindi quando maggiore sarà la vicinanza alla finestraacustica dell’organo ecografato.

Daqui la necessità di agiustare sempre il guadagno acustico regolandotale parametro in funzione della vicinanza dell’organo esploratoalla finestra acustica e dunque alla sonda ecografica ; soltanto contale accorgimento tecnico , oggi con le sonde multifrequenze piùsentito, possiamo ottenere immagini più nitide e dunque con unamaggiore definizione dei dettagli anatomici che tanto orientano ilMedico Chirurgo diagnostico ecografista.

Atale uopo necessità ricordare che la profondità di penetrazionedegli ultrasuoni [ frequenza] è inversamente proporzionale allarisoluzione e dunque definizione della immagine

Frequenza:

Pressione:

Tali impulsi dipressione possono essere positivi e\o negativi ; essi trovanoapplicazione clinica soprattutto nella diagnostica vascolare dove sisfrutta l’effetto doppler per esplorare la velocità del flusoematico intravascolare funzione della pervietà e\o steno ostruzionedel vaso esplorato. [Duplex scanner= ecodoppler ;flussovelocimetro Doppler integrato con device ecografico ]

Lafrequenza di una sonda ci indica quanti cicli di pressioneultrasonica [ impulsi] abbiamo prodotto nell’unità di tempo colnostro strumento ecografico logicamente negli ecodoppler la sondadeve essere dotata di traduttori e trasduttori separati per laesplorazione morfologica e funzionale delle strutture vascolaridi organo.

Inecografia abbiamo un range di frequenze che oscillano da 1 a 10 MHz;

[ Testa diMosaico grande – sonde convex e settoriali oggi sostituite dallemicroconvex per la cardiologia]

[ Testa diMosaico piccola – sonde linearie radiali oggi sostituitedalle lineari laterali od endocavitarieper la esplorazioneendorettale ed endovaginale]

Einstein: Teoria Quantica della materia

  1. conimpulsi elettrici [ energia] la materiapiezolettricasi decompone elettrizzata generando microvibrazioni sonore[Ultrasuoni ]
  2. congli echi riflessi[ energia] la materiapiezolettricasi ricompone elettrizzata generando impulsi elettrici che daelaboratore analogico vengono rappresentati su schermo comemicropunti luminosi [ pixels]

Perottenere una maggiore risoluzione della immagine ecografica dobbiamoavvicinare quanto più possibile la sonda [ trasduttoreelettromeccanico =generatore diultrasuoni secprincipio quantico di Einstein e traduttore meccano elettrico =trasformazione di echi riflessi in impulsi elettricisecprincipio quantico di Einstein] all’organo da esplorare e per taleragione oggi tendiamo ad usare , anche se gli apparecchi sono dotatidi sonde multifrequenza regolabili, le più alte frequenze [ 7.5-8MHZ ] per la loro > risoluzione ma minore penetrazione [ 5 cm diprofondità] .

Inecografia cerchiamo di utilizzare per applicazioni cliniche nondannose e ripetibili variazioni di pressione molto basse proprio perevitare danni biologici a tessuti sensibili [ Globi oculari e\oapparato cocleare ; secondo Mitologico insegnamento anche cerebrali= amnesie anterograde e retrograde da ultrasuoni come da TitanicoMito di Atlante] .

Perguadagno acustico intendiamo in ecografia non una variabileeconomica della indagine che spesso incide sulla sua attendibilitàdiagnostica [ Falsipositivi> dei Veri positivi inChirurgia con Regime sanitario nazionale Veronesi Like = USA1970-75] ma una variabile tecnica che ugualmente a quanto sopraallegoricamente rappresentato incide sulla attendibilitàdiagnostica della indagine.

Allegoria:

Rappresentazionesensibile di qualcosa di astratto ed insensibile

LuisaBalsamo

Per guadagno inecografia intendiamo la maggiore o minore nitidezza della immagine [definizione dei dettagli anatomicidella immagine]ecografica che noi possiamo regolare facendo variare il guadagnoacustico dello strumento diagnostico.

Lapressione intesa come quantità di energia ultrasonora erogata conl’ecografo risulta costante mentre la frequenza varia in funzionedella regolabile risoluzione [ guadagno acustico] della immagine chevogliamo ottenere ed al grado di penetrazione ovvero di profonditàacustica che vogliamo raggiungere .

Lesondeecografiche funzionano da trasduttori meccanoelettricied elettromeccanici e sono costituite da cristalli piezoelettricicome il quarzo molto costoso quando di estrazione naturale [giacimenti di miniere USA in Arkansas] mentre oggi i suoi derivatidi sintesi in laboratori chimici risultano estremamente vantaggiosidal punto di vista dei costi [ inferiori a quello del ferro e ramein Italiaaumentati dopo la elergenza covid 2021 a non oltre1.20 euro al KG – Quarzo di sintesi circa 12 euro cents] .

Pertale ragione oggi le sonde ecografiche sono commercializzate aprezzi popolari che si aggirano intorno i 75-100 euro [ prezzo di unfonendoscopio ] di contro il vecchio prezzo del prodotto che siaggirava intorno al 10% delcosto della Macchina ecografica [circa 600-1200 euro] il che rende molto più economica la ndaginediagnostica ed accessibile l’acquisto dello strumento anche aiveri utenti ovvero la popolazione dei pazienti cronici chenecessitano di monitoraggio continuo ecografico della patologia dicui sono affetti .

Pertale ragione torna utile oggi a tutti i sanitari apprendere talemetodica diagnostica strumentale la quale prepotentemente entrerà afar parte della pratica clinica routinaria e quotidiana soprattuttodei medi di medicina generale …… .

Inoltrei cristalli piezolelettrici di sintesi

Talicristalli da trasduttori elettromeccanici quando investiti daimpulsi elettrici generano ed emanano ultrasuoni normali cioèultrasuoni che viaggiano perpendicolari alla direzione del cristalloche deve essere orientato orizzontalmente ovvero secondo lineeorizzontali.[ scansioni trasversali – longitudinali et oblique ]

Abbiamodunque ultrasuoni che decorrono lungo la Linea di Vista odEsplorazione dove assumiamo che essiviaggiano con gli echiriflessi i quali da essi derivano tranne quando vengono deviati dafattori tecniche responsabili dei cosiddetti Artefatti[fenomeno fisico degli echi deviati].

L’impulsomeccanico di risposta determinato dalla impedenza acustica deltessuto od organo esplorato si chiama ECO ; esso si forma quando l’impulso ultrasonoro indagante odesploratoreincontra una variazione di impedenza acusticadeterminata da una differenza delle caratteristiche del mezzoesplorato.

Tessutio mezzi ad elevata impedenza acustica generano unaiperiflessione di echi che si trasduce in aree rappresentate suschermo come iperecogene mentre mezzi con scarsa impedenza acusticasi presenteranno come aree transoniche [ assenza di impedenza ] conrinforzo di parete posteriore dove arrivano una maggiore quantitàdi ultrasuoni sulle aree parenchimali posteriori alla lesioneesplorata con maggiore impedenza acustica ovvero ipoegogene suschermo rappresentate .

L’ecosi forma sottraendo energia meccanica all’ultrasuono indagante odesploratore per cui aree iperecogene come quelle calcifiche adelevata impedenza acustica [100% di ultrasuoni riflessi] generano uneffetto transonico a cono posteriore alla lesione calcifica [assenzadi echi per assenza di energia ultrasonica posteriormente allalesione] ..

Lasonda con i suoi cristalli piezoelettrici funziona nel contempo datrasduttore meccanoelettrico trasformando gli echi riflessi inimpulsi elettrici inviati all’elaboratore analogico dellostrumento il quale funziona da traduttore del segnale elettrico.

Quinella ecografia statica , ormai superata e sorpassata da quelladinamica in real time, traduce gli impulsi elettrici generati dagliechi riflessi in Modi di Ampiezza [ ecografia in A- Mode o statica]ovvero in rappresentazione grafica a picchi la cui ampiezza [altezza] sarà proporzionale alla intensità dell’eco riflessoovvero alla quantità di energia meccanica degli echi di riflessionedel tessuto esplorato [ iperecogeno > Ampiezza – Altezza deiPicchi ; upoecogeno minore ampiezza od altezza grafica dei Picchiregistrati].

Sei picchi di ampiezza vengono trasformati ovvero trasdottidall’elaboratore analogico in punti luminosi [pixels] a cui siasegna una gradazione o scale dei grigi possiamo ottenere immaginibidimensionali su schermo che riproducono la forma e lecaratteristiche fisiche [ solide e\o liquide] dei tessuti e\o organiesplorati con lo strumento ecografico.

Perottenere una immagine bidimensionale si sommano le linee di Vista odEsplorazione ecografica così da avere un vero Campodi Vista .

N.B.:quando l’ultrasuono incontra una struttura anatomica iperecogenaquesta assorbendo energia meccanica e trasformandola in eco comesopra spiegato genera il cono di ombra posteriore lungo la linea diVista che dietro la struttura esplorata iperecogena apparirà comeipoecogena anche se di fatto il parenchima avrà struttura normale [isoecogena] o patologica [ transonica e\o ipoecogena – iperecogenaetc..] ..

Perovviare a tale errore che taluni etichettano come artefatto tecnicoma con errore basta spostare il trasduttore ovvero la sondaesploratrice ecografica e cambiare così òa proiezione della Lineadi Vista facendola esplorare le strutture posteriori all’areaiperecogena ovvero le strutture oscurate ecograficamente dal conod’ombra [ raggiro et apertura del sipario acustico conesplorazione dietro le quinte, nel gergo teatrale] .

Dunquearee ipoecogene possono essere un artefatto che va meglio indagatospostando le linee di vistadella sonda esploratrice ovverovariando la proiezione del trasduttore.

Ilbuon ecografista ben conosce le tecniche di semeiotica ecograficapertanto difficilmente cade in tali errori diagnostici spesso fruttodi errori di traduzione dell’apparecchio ; infatti il buonesploratore ecografico ben sa che l’indagine dell’organo e\otessuto ecografato va eseguitaruotando la sonda lungo ipiani trasversali e longitudinali della linea di vista esplorativabascullandola in senso verticale ed orizzontale così da esplorareanche lungo le infinitesimali linee di vista oblique .

Ricordache artefatti ed errori diagnostici spesso dipendono da erroneamanutenzione del traduttore che nel passato per prodotti noncertificati andava eseguita ogni sei mesi mentre oggi con prodotticertificati UE e\o CEE vanno revisionati ogni 2-5 anni.

Attenzione anche a disonesti tribunali di sorveglianza che pilotati da disonesti e criminali magistrati si rendono responsabili di posizionamenti di device nel traduttore col quale spiano segrete attività sanitarie spesso compromettendo la attendibilità diagnostica dell’indagine cagionando con dolo e\o colpa artefatti. Per le medesime ragioni bisogna porre la massima diligenza eperizia quando si utilizzano le moderne sonde WI-FI le quali oggihanno soppiantato le classiche e più sicure sonde elettronicheadattate a porte seriale – parallele e\o USB le quali utilizzanoimpulsi di radiofrequenza i quali più facilmente possono essereintercettati ed alterati da forze dell’ordine in abuso di ufficio……. Anche se autorizzati da autorità giudiziarie disorveglianza sanitaria del territorio.

Le sonde elettroniche comunque come le WI-FI sono formate da cristalli piezoelettrici di estrazione naturale o di sintesi inlaboratorio che si attivano in sequenza al sopraggiungere di un impulso elettrico così emettendo ultrasuoni secondo una serie dilinee di Vista le quali poi saranno tradotte dall’ecografo [Machine] in immagine su schermo o stampata su carta.

Distinguiamo per tale ragione vari tipi di sonde:

Lesonde lineari èsettoriali e si definiscono convessa quandoproducono linee di vista divergenti ;la loro differenza èfunzione del grado di curvatura del cristallo utilizzato.

Laproduzione degli ultrasuoni avviene in ordine e virtù dellepropietà plastiche della materia

[Teoria quantica di Einstein]

Dunque la velocità di propagazione delle onde ultrasoniche sarà maggiore se la elasticità del mezzo o tessuto sarà alta mentre esse viaggeranno meno velocise attraversano un mezzo materiale meno elastico di quello acquoso come l’aria.

Lavelocità di propagazione degli ultrasuoni sarà direttamente proporzionale alla elasticità della sostanza da essi attraversataed inversamente proporzionale alla sua rigidità ; infatti larigidità di una sostanza risulta l’inverso della sua elasticita.

Dalle formule sopra riportate si deduce che l’aria risulta più rigida emeno elastica dell’acqua.

Ricorda la rigidità di una sostanza è inversamente proporzionale alla suaresistenza al trauma , pertando organi cavi pieni di aria come ipolmoci meno tollerano il trauma [ Pneumo- Emotorace] rispetto ad organi cavi pieni di liquidi [ anse intestinali e vescica repleti =lesioni da scoppio] .

Datale osservazione fenomenologica se ne deduce il significato naturale della protezione dal trauma dei polmoni da parte dellacassa o gabbia toracica scheletrica.

L’ecografoè calibrato per misurare la velocità di propagazione degliultrasuoni e dunque dell’immagine riflessa dei loro echi nonchéla profondità di esplorazione del trasduttore [ sonda].

Allafrequenza di 1MHz un periodo dura 1Msec. E la profondità diesplorazione dell’impulso si estende a 1.54 mm. [ un millimetro emezzo]

Formula: = C / P

 =1MHz=1.54 mm

 =3MHz= 0.5mm

 =5MHz= 0.3mm

 =8MHz= 0.1mm

La Linea di Vista dunque ècaratterizzata da una frequenza , una lunghezza di penetrazione oProfondità ed una risoluzione della immagine che da essa ne deriva.

L’impulso indagante ha una dimensione spaziale limite sotto la quale nonpossiamo andare ovvero esplorare; tale distanza è quella di 5 cm ottenibile con una sonda di frequenza d’onda di 3MHz .

Quandola lunghezza d’onda è piccola la divergenza del fascio ultrasonoro è ridotta per cui con tale sonda otteniamo rispetto aquella di 5 MHz una riduzione del fenomeno della divergenza conaumento della risoluzione della immagine.

Sondaottimale per la ecografia internistica dunque sarebbe quella di 3.5MHz; purtroppo per l’esame cardiologico bisogna utilizzarefinestre acustiche ridotte quali quella sopragiugulare , la xifoideae le intercostali per ottenere scansioni bicamerali od a 4 camerecardiache.

Pertale indagine dunque bisognerà sfruttare il fenomeno della divergenza a discapito della risoluzione della immagine ; per tale indagine urge calibrare la frequenza della sonda a 5MHz sedisponiamo di sonda muntifrequenza [ ridurre il guadagno] e possibilmente utilizzare una sonda microconvex che sfruttando unaminore finestra acustica può sfruttare un maggiore guadagno acustico ed essere calibrata anche a 3.5 MHz per ottenere immaginiecografiche ad alta risoluzione e quindi valutare con maggiore dettaglio anatomico l’organo indagato .

Bisogna ricordare che quando si ottiene una maggiore risoluzione della immagine ecografica risulta ridotto il rischio degli artefatti chepossono inficiarela interpretazione clinica e\o diagnosticadella indagine la quale spesso da momento diagnostico può trasformarsi in momento terapeutico [ interventistica].

Lasequenza delle cellule acustiche che formano una linea di Vista cideterminano le caratteristiche dell’immagine ecografica per cuiNoi con la Ecografia non possiamo vedere nulla di più piccolo diuna cellula acustica ; la lunghezza d’onda del fascio ultrasonoro a sua volta determina la dimensione della cellula acustica che ilfascio genera per esplorare

Concludendola risoluzione dell’ecografo ovvero il suo potere di risoluzione dipende dalla lunghezza d’onda del fascio ultrasonoro che esso conle sonde le quali fungono da trasduttori riesce a produrre.

Acellula acustica [ oggi minimo potere di risoluzione ecografico =0.5 cm ---- 5 mm] avrà dunque due dimensioni o diametri :

Cellula Acustica

N.B. La lunghezza del fascio ultrasonico non può non essere inferiore al diametro del cristallo che elettrizzato lo generaper cui non si tollerano cellule acustiche inferiori a 0.5-1.5 cm in funzione del potere di risoluzione dell’ecografo.

Perovviare a tale fenomeno i costruttori di egografi e sonde eseguonoun processo di focalizzazione dell’apparecchio partendo da sonde concave e non convesse che creano onde di vista convergenti.

Contale procedura si è compre che le sonde settoriali avevano unaminore risoluzione di immagine proprio per il loro eccessivodivergere del fascio ultrasonoro il quale ha una divergenza a cono ;per tale motivo usando le sonde concave per focalizzare itrasduttori si è compreso che più utile ed efficace risultano lesonde convex con fascio divergente a cono tronco anche se tali sondese non Micro possono esplorare attraverso finestre acustiche piùampie.

Comunqueusando sonde focalizzate cioè con onde convergenti e non divergentiotteniamo il punto focale oltre il quale le onde tenderanno ad unadispersiva divergenza senza ritorno di echi ; in tale modo possiamocalibrare l’apparecchio in ordine alle sue potenziali capacità diesplorazione in profondità col massimo della risoluzione [Risoluzione focale o punto focale dell’apparecchio] .

N.B.: Nelle sonde lineari le cellule acustiche sono sempre normali alle linee di Vista acustica mentre nelle sonde settoriali e convex le cellule acustiche sono divergenti rispetto alle onde di vista.

Gli ecografi si caratterizzano e distinguono per le memorie di quadri; spiegando tecnicamente una sonda multifrequenza con diverse lunghezze di onda:[ 3.5-5 ; 7.5-8 le più usate] avrà diverse cellule acustiche che vengono identificate in funzione della memoria dell’ecografo .

La risoluzione dell’immagine ecografica sarà maggiore quando lecellule acustiche sono piccole e non ramificate [ Comminate estipate] ; ciò si ottiene quando la memoria di quadri dell’ecografo è adeguata alla sonda che usiamo o meglio alla sua  Lunghezza di onda .

Dunquedi una sonda ecografica dobbiamo conoscere la distanza focale e farrientrare l’organo od il tessuto di organo da indagare in taledistanza per ottenere la massima risoluzione della immagine .

Quandoallontaniamo l’organo dalla distanza [ zona] focale abbiamocellule acustiche che divergono e diventano più grandi e dunquesfocate con minore risoluzione della immagine; ne deriva in talecaso una minore definizione del dettaglio anatomico dell’immaginedell’organo esplorato .

Sene deduce che dobbiamo conoscere la Lunghezza di onda dell’impulso indagante per conoscere la zona focale ;cambiando il raggio di curvatura dei cristalli della sonda facciamovariare la sua zona focale.

Nelle sonde lineari abbiamo cristalli che si attivano in modo sequenziale[ in sequenza ] cosicché avremo un fasciodi ondeultrasonore che converge su un punto focale .

Cambiandoil ritardo di attivazione dei cristallipossiamo ottenerediversi gradi di focalizazzione [ sonde multifrequenza afocalizzazione alternata] .

Abbiamopoi sonde a focalizazione dinamicacioè possiamo usare sondeche creano un fascio ultrasonoro con punti focali variabili i qualiinglobano punti focali a profondità breve, media e\o lunga.

Intale modo otteniamo sonde che ci danno immagini ad alta risoluzionelungo diversi tratti di profondità del fascio ultrasonoroesploratoew.

Aumentandoil guadagno acustico del fascio si allargano le cellule acustichee per tale motivo possiamo identificare il guadagno acustico conl’amplificatore delle cellule acustiche così da utilizzarlo permigliore la risoluzione e con essa la qualità dell’immagineecografica .

Quandoaumentiamo il guadagno acustico aumentando l’amplificazione dellecellule acustiche posiamo leggere le bande laterali del fascio chehanno un andamento Gaussiano [ Pulsante] .

Quando aumentiamo lafrequenza della sonda aumenta la attenuazione del fenomeno acusticoda parte dei tessuti; tutto ciò è registrato e regolatodall’ ecografo col termine di TGC o Slope. [ Tempo Gaussiano diconvergenza] .

Pervalutare la profondità dell’immagine e ben regolarla dobbiamoverificare se la ecogenicità della struttura od organo esaminato èOmogenea:

Tale fenomeno dipende dalfatto che nel bambino il contenuto di H2O nei tessuti è maggiore diquello degli adulti; inoltre bisogna ricordare chel’ecografo deforma l’immagine degli organi in quanto essoregistra le cellule acustiche che sono normali [ lineari ] rispettoal fascio acustico per cui bisogna regolare la profondità [fuoco]del fascio in funzione della frequenza della sonda onde ottenerecellule acustiche piccole con aumento di risoluzionedell’immagine la quale solo in tale modo non apparirà deformata omeglio alterata ma più fedele alla realtà anatomica odanatomopatologica ricercata .

SEMEIOTICA ECOGRAFICA

Le potenzialitàsemeilologiche degli ultrasuonisono maggiori delle propietàdegi raggi x utilizzati nella radiologia stansard.

Inoltreoggi tale indagine semeiotica per le sue possibilità tecniche nonviene più considerata appannaggio della radiologia ma dellamedicina interna o meglio della Chirurgia essendo per il chirurgoesperto conoscitore della anatomia chirurgicapiù facileinterpretare l’immagine ecografica rispetto all’internista.

Ilfatto che la indagine utilizza ultrasuoni a frequenze non dannoseche rendono l’esame ripetibile con facilità a minor costi rendeancora più diffusa la indagine diagnostica per immagine che oggiradiologica non viene più considerata in quanto non utilizzaradiazioni ionizzanti che richiedono costosi sistemi e provvedimentiper la radioprotezione del paziente e degli operatori tecnici.

  1. Indagine non radiologica
  2. Indaginenon costosa
  3. Indagineripetibile
  4. NonNecessita di radioprotezione

In ecografia distinguiamosemeioticamente aree asoniche [ anecogene o transoniche = prive diechi] ; aree ipoecogene che lasciano passare gli ultrasuoni senzarifletterli come eco ovvero riflettendo come echi < del 50 %degli ultrasuoni esploratori ed aree iperecogene che riflettono piùdel 50% degli ultrasuoni esploratori.

Invero taluni ritengono di distinguere le erre ipo ed ipoecogene daquelle isoecogene dei tessuti sani i quali in funzione della lorodifferenza impedenza acustica rifletterebbero gli ultrasuoni comeechi nella misure di un range del 40-60% . Tuttavia i tessuti sanie\o patologici che anche possono apparire isoecogeni presentanorenge di echi riflessi molto più ampi per cui tale opinione risultaconfutabile.

Oggiè superato con l’avvento della ecografia 3D per lainterventisticae del codice a colori per la vascolare lanozione della vecchia ecografia standardche in eco si scrivebianco su nero.

N.B:la ecogenicità di un tessuto od organo non dipende dalla suastruttura [ Liquida o solida] ma dalla sua impedenza acustica ovverodalla presenza nel suo contesto di interfacce . Anche tale nozionetutavia appare opinabile in quanto la presenza di contenuto neitessuti e negli organi quale riscontrabili anche in condizioniparafisilogiche [ edema e trasudato non patologico ma metabolico]può determinare una riduzione delle interfacce tessutali e dinqueuan rarefazione della impedenza acustica che si traduce in unariduzione della ecogenicita del essuto od organo esplorato.

Unaarea priva di eco o transonica può essere considerata senza dubbiliquida se abbiamo rilevato il fenomeno ecografico del rinforzo diparete posteriore alla direzione del fascio ultrasonoro esploratore.

Seil rinforzo posteriore di parete manca significa che abbiamoassorbimento di energia ultrasonora dal contenuto liquido dellastruttura esaminata in quale in tali casi viene consideratocorpuscoplato [ sludge biliare – urinario – raccolte saccatepurulente : empiemi etc…] .

N.B:i rami portali del fegato si trascinano durante lo sviluppoontogenetico dell’individuo la capsula di organo [ Glissonianafibrosa = Tesuto connettivale fibroso] iperecogena nel contesto delparenchima epatico per cui essi a differenza dei vasi sistemiciappariranno con parete iperecogena in caso di ipertensione portalepostepatica [ Budd Chiari Syndrome et Like infiltrazione delle venesovraepatiche da parte di tumori primitivi e\o secondari epativi deisegmenri Iva et VIII] mentre nel fegato normalesonoresponsabili del classico appetto ecogeno di organo definito ad echifitti e stipati non apparendo il lume di tali vasi in condizionifisiologiche essendo <0.5 cm.

Incaso di colestasi con dilatazione dell’albero biliare intraepaticola distinzione tra rami biliari intraepatici e rami portali sieffettua per la presenza nei primi [ vasi biliari] di rinforzo diecogenicità posteriore o distale dovuto allo scarso assorbimento dienergia ultrasonica da parte di talivasi che contengono bilela quale risulta non corpuscolata , tranne nei casi di sludgebiliare, rispetto al sangue che fluisce cortpuscolato nei vasiportali i quali non presentano rinforzo posteriore di parete perl’assorbimento di energia ultrasonica da parte degli elementicorpuscolati del sange.

Talefenomeno viene sfruttato anche per la esplorazione funzionale deivasi con l’effetto doppler ovvero lo studio flussovelocimetrico divasi ematici che risulta funzione della riflessione maggiore e\ominore di fasci ultrasonori indaganti indirizzati sul vasoindagante.

Learre biliari nelle zone periferiche del fegato appaiono comeiperecogene con cono di ombra posteriore mentretale fenomenopuòcomparire nelle aree prossimali del fegato c\o l’ilo epatico determinato daivasi portali quando sussiste iniziale ipertensione portale [ aumentodel flusso ematico portale].

N.B. Il confronto con la ecogenicità del pancreas viene fatto con ilfegato destro il quale si trova sullo stesso piano della ghiandolaesocrina esplorata. Tale struttura anatomico spesso nonindivisuabile ecograficamente per il meteorismo intestinale [Gastrico ] appare iperecogena rispetto al fegato nel soggettogiovane mentre nell’anziano appare ipoecogena paradossalmente [edematoso e congesto].Inoltre tale ghiandola diffice da esplorareanche dopo preparazione intestinale del paziente va sempre indagataesercitanto una enegica pressione in regione epigastica addominale ;essa difficilmente viene individuata anche da esperti ecografisti senon sussistono a suo carico processi cronico degenerativi benigni [pseudocisti da pancreatiti cronico ricorrenti] o maligni [neoplasie] di dimensioni > a 2 cm. di diametro .

Dunquein ecografia le definizioni delle immagini diagnostiche devonosempre essere riferite a degli standard ovvero riferendosi a deiparametri predefiniti[ Standardizzazione della indagine] .

Artedatti:

Trale cause che possono far modificare la parete della colecistiispessendola sono:

  1. Ascite
  2. Colecistiteacuta
  3. Colecistitecronica [ Colesterosi o calcifica – Ipertrofica a fragola]

Sela vena cava inferiore modifica il suo calibro col pulsare delbattito cardiaco [ in sincronia con la rivoluzione cardiaca]possiamo fare anche diagnosi indiretta di difficoltoso scariconell’atrio destro del sangue [ insufficienza di ciore dx – corepolmonare cronico = riflesso epatogiugulare positivo]

ASCITE:

  1. Zona peritonealesubfrenica destra
  2. Zonaperitoneale subfrenica sinistra
  3. Zonaperitoneale subepatica posteriore

[ recesso epatorenale

del Morrison iniziale]

  1. Zonaperitoneale subepaticaanteriore

[ Stadio Avanzato ]

  1. Retrocavitàdegli Epiploon

[ Stadio Avanzato ]

  1. Cavodel Douglas : Retto vescicale

Utero Vescicale [ StadioAvanzato ]

Inpresenza di poca ascite e dunque negli stadi iniziali di malattiache la cafiona il legamento frenocolico di sinistra lascialocalizzare il liquido unicamente nella tasca epatorenale delMorrison e nellospazio Subfrenico destro.

N. B. : nelle donnein età fertile con congestione ovarica da varicocele femminilepossiamo riscontrare presenza di liquido nel recesso del Morison neigiorni dello scoppio del follicolo di Graaf . Tale condizionesubclinica è considerata parafisiologica secondo taluni autorisecondo altri indicazione al trattamento chirurgico trattandosi divaricocele bilaterale spesso anche causa di ipo – infertilitànella donna.

Ricorda:

  1. Mesocolontrasverso
  2. Radicedel mesentere
  1. Marginesx di 2^ vertebre lombare – origine
  2. Articolazionesacroiliaca dx [ sincondrosi o sinfisi]- termine
  1. Paretesuperiore: Piccola ala del fegato – Faccia inferiore lobosx epatico
  2. Pareteinteriore : mesocolon trasverso
  3. Pareteanteriore : Parte posteriore stomaco e piccolo epiploon

[ Pars Tensa legamentoepatoduodenale – Pars Flaccida legamento epatogastrico]

Accesso tramite Forame diwinslow : Anteriormente pars tensa epiploon

Posteriormente : Vena cava

  1. Pareteposteriore : pancreas.

PREPARAZIONEDEL PAZIENTE .

Artefatti: Per Artefatti intendiamo immagini distorte da quella che è laRealtà anatomica esplorata ecograficamente.

Lapreparazione del paziente da sotoporre ad indagine ecografica ,soprattutto se addominale , è finalizzata ad evitare artefatti iquali spesso rendono impossibile la esecuzione e\o la correttainterpretazione delle immagini che si ottengono con l’apparecchio.

FATTORI:

  1. Attenuazione
  2. Assorbimento
  3. Divergenza
  4. Etc..
  1. Fuoco
  2. Guadagno
  3. Etc….

Riverbero :

quandol’ultrasuono è ripetutamente riflesso dal trasduttore abbiamoaree iperecogene in prossimità della sonda ecografica.

Effettopioggia:

riflessionimultiple e diffuse tra trasduttori e tessuti molli sovrastanti unainterfaccia più riflettente come la parte prossimale di una cisti; esse si proiettano a valle dell’area esaminata anecogenacome pioggia.

Effettospecchio:

proiezionedella struttura esaminata che appare specularmente doppia.

Rinforzoposteriore :

Effettoche compare per aumento degli echi a valle di strutture anecogene [masse] liquide.

Conod’ombra:

siha quando gli ultrasuoni [US] incontrano strutture molto riflettentied assorbenti energia [ solide – aeree]

Codadi cometa

Echitriangolari che si formano quando gli ultrasuoni incontranostrutture con numerose interfacce.

RingDown :

fasciperpendicolari e trasversali conseguenti alla presenza di raccoltegassose .

Ombrelaterali:

conseguonoal fenomeno della Rifrazione degli US quando incontrano strutture adiversa velocità di propagazione degli US eploratori dunque adiversa impedenza acustica [ diverso numero di interfacce]

Sdoppiamentodell’imagine :

DupliceRifrazione che avviene che avviene quando si studiano organi pelvicicon scansioni sovrapubiche [Vescica repleta e\o grandi cistiovariche]

LobiLaterali :

Echiproiettati in strutture ecoprive [ anecogene] da UD Refratti dallepareti laterali della struttura anecogena.

ARTEFATTO II

Per Artefattointendiamo una immagine che pur prendendo origine dalla realtàanatomica non la riproduce secondo i canoni della ecografiatradizionale medica; esso costituisce visione distorta , falsadella struttura raffigurata . Tuttavia in taluni casi essorappresenta l’indizio diagnostico di struttura , organo opatologia [Cono d’ombra , rinforzo posteriore di parete] .

Generalmentedipendono da fenomeni FISICIche regolano l’interazione US/Tessuto di Struttura

Passandoli in disaminaabbiamo:

  1. Riverbero:quando il fascio di US viene ripetutamente riflesso tra trasduttoreed interfacce tessutali riflettenti molto [ iper riflettenti =iperecogene] e tanto fino ad esaurimento di energia perassorbimento
  1. Effettopioggia: è generato da riflessioni multiple di tipo diffuso che siverificano tra trasduttore e tessuti molli sovrastanti unainterfaccia fortemente riflettente; si proiettano a valledell’interfaccia nell’area anecogena[ quale la pareteprossimale di una raccolta liquida].
  2. Effettospecchio :artefatto dato da riflessione e riverberazione che si hanno quandouna formazione normale o patologica è interposta tra trasduttore esuperficie fortemente riflettente determinando a valle di questa lacomparsadi una 2^ immagine virtuale simile alla prima
  3. Rinforzoposteriore:esso è caratterizzatoda aumento della intensità degliechi posti a valle di raccolte liquide [ cisti – vescica repletaetc..]
  4. Conod’ombra posteriore [ombra acustica]:si verifica quando gli ultrasuoni incontrano sul loro tragitto unastruttura molto assorbente energia e riflettente echi che nedetermina notevole assorbimento di energia.
  5. Codadi cometa:essa è caratterizzata da strie dense di echi che originano dainterfacce fortemente riflettenti e si dirigono distalmenteseguendo la direzione del fascio. Tali echi sono meno larghi quandosi allontanano dalla superficie che li ha generati assumendoaspetto triangolare con apice caudale.
  6. Ringdown artefact:Si ottiene a monte di raccolte gassose ed appare con più striscecontinue iperecogene costituite da bande parallele trasversaliorientate perpendicolarmente alla direzione del fascio di US. Lesuddette strisce appaiono a valle delle raccolte gassose.
  7. Ombreacustiche laterali:trattasi di coni d’ombra costanti in corrispondenza dideimargini laterali di raccolte liquide e considerati patognomonici diqueste . Sono esse qui determinate dalla forte attenuazione delfascio di US per fenomeni intensi di riflessione acustica.
  8. Spostamentolaterale di immagine:Rifrazione del fascio di US quando colpisce tangenzialmente leinterfacce diuna superficie sferica o curva .se il fascioacustico dopo essere stato deviato incontra un tessuto a diversaimpedenza acustica l’ecografo che ignora l’avvenuta rifrazionedegli US e degli echiche essi ingenerano riproducel’immagine come se il fascio primitivo non venisse deviato .
  9. Sdoppiamentodella Immagine:è conseguenza di duplice rifrazione del fascio di US che avvieneeffettuando più frequentemente scansioni asiali in sedesovrapubica per lo studio di organi pelvici a vescica repleta.
  10. Variazionedi propagazione di US in Tessuti:la velocità di propagazione degli US è costante e caratteristicaovvero diversa per ogni mezzo da essi attraversato ; tuttavia essasubisce delle variazioni nel passaggio tra tessuti a disegualeimpedenza acustica, il che si traduce in artefatti dell’immaginesu monitor.
  11. DaAumento di spessore dello strato [ effetto di volume parziale]:effetto che si verifica in caso di raccolta liquida nel contesto diorgani parenchimatosi [ Cisti e\o Pseudocisti : Fegato Pancreasetc..] es a che ha diametro inferiori allo spessore delle sondeesploratrici [ Trasduttori].In tale caso gli echi dell’organo sisovrappongono alla formazione liquida simulando la presenza in essadi echi di rinforzo.
  12. Effettodei lobi laterali :consistenella raffigurazionedi echi nell’immagineecopriva [ Transonica] della formazione liquida [ Vescica repleta –cisti ovariche etc…] caratterizzata da riflessioni multiplegenerate dai lobi laterali del fascio US divergenti che colpisconole pareti latero-distali della struttura transonica.

ECOGRAFIA DEL COLLO

Per la sua esecuzionesi usano apparecchi in tempo reale già dagli anni 80 [ Real Time] ;le sonde utilizzate per lo studio di tale area anatomica sono quellelineari multifrequenza [ 5-10 MHz] per esplorare soprattutto laghiandola Tiroide in loggia tiroidea e il fascio vasculonervoso [Arterie dell’asse carotideo – Vene Giugulari] del collo inregione laterale del collo meglio topograficamente definita regionesternocleidomastoidea.

Indisuso sono le sonde settoriali da 5 MHz le quali nel passatotrovavano loro applicazione clinica per la esplorazione tramitefinestra sopragiugulare del Cuore [ ecocardiografia] consentendotale finestra di ottenere la più utile delle scansioni cardiache [la 4 camere Frontale].

Ilposto di queste ultime oggi è stato soppiantato dalla sondemultifrequenza microconvex le quali si presentano più adatte perpiccole finestre acustiche quali quella sopragiugulare .

Comunquele frequenze iseali per esplorare il collo e le sue struttureanatomiche sono certamente quelle a Fuoco Corto di 7.5-8 MHz [ecodoppler ovvero ecografia in duplex scanner possibilmente concodice a colori per scopi didattici e scientifici].

Quandonon si dispone di sonde linearialtresì definite vascolarima solo di sonde internistiche convex nonmuntifrequenza [3.5-5 MHz] con un semplice accorgimento tecnico si può ugualmenteprocedere , soprattuto in urgenza ad esplorazione del colloutilizzando distanziatori anatomici sintetici costituiti dimateriali conduttori di ultrasuoni [ liquidi acquosi in guantisiliconati – protesi mammarie mammarie silicone – oli mineralicome Gel in guanti al silicone etc..]

Laregione anteriore del collo [ Tiroidea] viene ecograficamenteesplorata ponendo il paziente in decubito supino col capoiperesteso; lo si invita a deglutire per valutare lamobilità della Tiroide rispetto ai piani circostanti posterioridove risulta adesa e sospesa agli anelli tracheali tramite unispessimento posteriore della guaina o capsula peritiroidea [Legamento del Gruber].

Sivaluta anche la sua mobilità rispetto ai piani circostantianterioriovvero ai muscoli pretiroidei [ Tiroioideo –Sternotiroideo – omoioideo ] ed al muscolo pellicciaio del collo[Platisma ]che li sopravanza anteriormente.

Ricordiamoche l’anatomia Ecografica spesso si discosta dalla anatomia umananormale e Topografica come da quella chirurgica alla quale comunquerimane più affine .

Essainfatti considera non il paziente in posizione eretta ma per lamaggiore in decubito supino – prono e\o laterale e le scansioniecografiche vanno sempre riferite alle finestre acustiche utilizzatedall’esaminatore .

Tuttele finestre acustiche utilizzabili dall’esaminatore poi godono diinnumerevoli scansioni trasversali – longitudinali e soprattuttooblique.

Oggigeneralmente , con l’avvento della telemedicina, l’operatoreecografico non risulta il medico internista e\o chirurgo ma unesperto tecnico di radiologia qualificato nel settore.

Eglidovrà eseguire l’indagine con diligenza secondo le disposizioniimpartite dal Sanitario Medico e l’approccio tecnico delparasanitario dovrà essere eseguito con perizia possibilmente ilreal time telematica col medico responsabile .

Rimaneappannaggio del sanitario Medico la Ecografia operativa odinterventistica soprattutto del Collo [trattamento diagnostico e\odi cisti Tiroidee – Parotideeetc..tramite agoaspirazione ecoguidataetc…] nonche la interpretazione e larelazione tecnica definitiva della Indagine.

All’attodella deglutizione deve fare seguito la Manovra di Valsalvaodel ponzamento [Aumento della Pressione del torchio addominale ] perla esplorazione funzionale ed anatomica dei vasi del collo [ veneGiugulari e vasi Carotidei].

L’indagineprocede sequenzialmente in tre tempi tecnici:

  1. Scansioni trasversali
  2. Scansionilongitudinali
  3. ScansioniOblique

N.B. La arteria tiroidea superiore primo ramo collaterale dellacarotide esterne e dunque repere di tale vaso da distinguere alcarrefour aortico c\o margine superiore di cartilagine Tiroide dellaLaringe [ IV vertebra cervicale] con scansione trasversale vieneevidenziata secondo il suo asse longitudinale e come tale apparesubito dietro ovvero posteriore alla arteria carotide comune ;questa ultima generalmente repertata chirurgicamentec\o iltubercolo di Chassaignac della apofisi trasversa della VI vertebracervicale .

Inprossimità di tale ramo della carotide esterna [ TiroideaSuperiore] anzi costantemente in tale sede il Chirurgo reperta ilnervo laringeo inferioreo ricorrente.

Ricorda: rami collaterali della carotide esterna:

  1. TiroideaSuperiore [ primo ramo collaterale della carotide esterne e repereecografico per distinguere la Carotide esterna dalla interna alCarrefour- Crocicchio carotideo]
  2. Linguale[ repertata nel triangolo del Pirogoff dove sezionata tra legaturepreventivamente per il trattamento del cancro della LINGUA enon delle ghiandole salivari]
  3. FaringeaAscendente [ Temibile vaso per gli ORL in quanto spesso lesionatoin caso di Tonsillectomia]
  4. Occipitale
  5. AuricolarePosteriore
  6. Facciale
  7. TemporaleSuperficiale
  8. Mascellareinterna

Ricorda limiti del triangolodel Pirogoff

  1. Aponeuridi mucolo Digastrico
  2. MuscoloMiloioideo
  3. NervoIpoglosso

Ricordarami collateralidella succlavia :

  1. Vertebrale
  2. Mammariainterna o toracica interna
  3. TroncoTireocervicale
  1. TroncoCostocervicale
  1. Trasversadel collo

Posteriormentealla carotide comune ed alla giugulare appare ipoecogeno medialmenteil nervo vago terzo componente del fascio vascolonervoso delcollo:Posteriormente al vago appare il muscolo scaleno anteriore

Lacarotide comune decorre lateralmente al lobo omolaterale tiroideoedappare ipoecogena come la giugulare che con diametro maggioredecorre lateralmente ad essa e tende a divenire più turgida edilatarsi alla manovra di Valsalva.

Raresono le varianti anatomiche in tali sede , costante è la venatiroidea media la quale prende origine come unico ramo collateraledella giugulare; l’inesperto ecografista può confondere essa conla Tiroidea Superiore ramo della Carotide esterna soprattutto inpresenza di processi espansivi in stadio avanzato di malattia dellaTiroide.

Daqui l’importanza della Manovra di Valsalva per il tecnico diradiologia od in medico inesperto ecografista.

Inpresenza di patologia carotidea urge evidenziare:

Incaso di patologia Tiroidea necessita evidenziare:

  1. Cistica: Anecogena o transonica con rinforszo posteriore di Parete
  2. Solida: ipo-iso ecogena
  3. Solidaiperecogena con microcalcificazioni [ cono d’ombraposteriore]

Paratiroide:

Patologiecongenite molto frequenti:

Patologia neoplasticaacquisita

Ghiandole salivari

PatologiaInfiammatoria infettiva 80% casi.

[Parotite epidemica – enterovirus genere Coxakie virus ]

[ Ricorda anchecon strumenti ad alta definizione la ecografia ancora oggi ha unaattendibilità diagnostica limitata e quasi nulla per lesioni didiametro < a 5 mm – 0.5 cm.]

  1. Cistidermoidi disontogenetiche presenza di denti e gettoni ectodermicipeli [ Iperecogene]
  2. Lipomi-= Iso –Ipoegogeni
  3. Fibromi[ rari]
  4. AngiomiIperecogeni [ esame in duplex scanner possibilmente con codice acolori]
  5. Altri[ rarissimi]
  1. Cistoadenocarcinomi[ ipoecogeni transonici con rinforzo posteriore di parete]
  1. AdenomaPleomorfo [ lesione Border line ] ipo –isoecogena conmicrocalcificazioni parenchimali[ iperecogene con cono diombra posteriore]

Ecografiainterventisticaesame FNAB [ FineneedleAspirationBiopsy ] :

Costi:

Obbiettivi

Terapeu

tTiroide

Algoritmodiagnostico terapeutico dei noduli singoli:

Cistici

Chirurgia Maggiore

GhiandolaParotide

Ricordache le lesioni cistiche soprattutto se di diametro > a 5 mm [0.5cm] vanno considerate come patologia maligna fino a diagnosi diesclusione [ CISTO adenoca parotidei]

Algoritmodiagnostico terapeutico come Tiroide e Mammella [ Rosen]

Chirurgia Maggiore Resettiva

  1. <10 mitosi x campo benigna lesione
  2. 10–13 mitosi x campolesione border line [ Wait and See]
  3. >13 mitosi x campo lesionemaligna

LINFONODI

Sonoda taluni autori meno accreditati considerati e distinti in :

  1. Superficialio pretracheali
  2. Profondi[ Retrotracheali – paracarotidei o laterocervicali-prescalemici ]

In passato si pensavache per la loro ipoecogenicità non potessero essere evidenziatiecograficamente ; in vero essi quando normali come le ghiandolesalivari non sono ecograficamente evidenziabili per le loro esiguedimensioni [ < 0.5 cm]

Ancheessi quando patologici per patologia infiammatoria e\o neoplasticaappaiono come le ghiandole salivari , la cui diagnosi differenzialepuò apparire difficoltosa, come segue:

IlLoro Ilo appare come una banda ecografica iperecogena posta alcentro del linfonodo ipertrofico:

  1. Ipoecogenolinfonodo
  2. Iperecogenicitàilare

EcografiaInterventistica

-Chemioterapie

-protocolliterapeuticidi impatto –

Costodella Indagine :

2004

ECOGRAFIA DELL'ADDOME

Costodella Indagine :

2004

IlFegato generalmente risulta il primo organo che viene esploratoclinicamente con la ecografia quando si inizia la indaginesistematica dell’addome del paziente.

IlFegato è suddiviso anatomicamente ed ecograficamente in due partidalla scissura lobare principale [ lobi dx et sx] ; essa decorrelungo la vena sovraepatica media la quale drena sangue refluo siadai segmenti mediali del lobo destro [ V et VIII] sia sangue refluodal segmento laterale del lobo sinistro [ Iva- IV b] per poi caderee terminare anteriormente sul lobo chealletta la colecisti .

Talelinea anatomo chirurgia deve essere di orientamento sia per ilchirurgo operatore epatobiliopancreatico sia per l’espertoecografista soprattutto se intraoperatoriio ; infatti tale scissuradeve orientare il chirurgo ecografistanella esecuzione diresezioni epatiche tipiche maggiori [ lobectomia – epatectomie dxo sx semplici e\o allargate ] o minori segmentarie come laepatectomia mediana [ IV-V-VIII segmenti] in cui può esseresezionata tra legature all’origine la vena sovraepatica media pereffettuare emostasi preventiva ovvero scheletrizzata tra legaturemediali per le resezioni segmentarie [ IV a – IV b] e legaturelaterali [ V- VIII] .

ILobi dx e sx del fegato sono divisi da scissure secondarie chedelimitano i segmenti epatici [ Ton That – Tung o Coineaud] . Taliscissure secondarie sono distinte come segue:

LoboDestro:

  1. Parallelealla scissura principale
  1. Scissuretrasversali

LoboSinistro::

  1. Scissuraombelicale [ II-III- mediali- IV laterale ]
  2. ScissuraPortale [ II Posteriore – III Anteriore]

IlLetto della colecisti [ V segmento ] è solcato dalla scissura cheecograficamente si continua neldecorso della venasovraepatica media [ scissura principale]

N.B.Spesso il lobo sinistro è irrorato da vasi anomali checostituiscono frequenti varianti anatomiche i quali derivano dalllegastroduodenali [ arterie epatiche e cistiche accessorie ] omesenteriche [ arteria lobare sx accessoria – vene portale sxetc..]

IlLobo destro è maggiormente irrorato dal sistema portale per cui intale sede sono più frequenti localizzazioni metastatiche di tumoridel canale gastroenterico.

Inoltrein entrambi i lobi sono più frequenti localizzazionimetastatiche ai segmenti posteriori peri cavali come al segmentoVIII et IV a che infiltrandola vena cava inferiore spessorendono inoperabile la ripetizione neoplastico se il chirurgo non haesperienza chirurgica vascolare che gli consente di estendere laresezione al vasocon sua ricostruzionecon Patch inPTFE: mentre più facili da resecare sono le localizzazioniposteriori al II segmento dei lobo sx dove comunque il chirurgoepatobiliopancreatico deve ricorrere ad una bisegmentectomia del IIe III segmento epatico en bloc. [ lobectomia sx] od epatectomia sx [Lobectomia sx allargata IV-II-III] .

Appartieneal lobo sinistro anche il lobo caudato o I segmento il qualedigfficilmente risulta interessato per ragionianatomo vascolarida metastasi epaticje ed ecograficamente risulta spesso difficile daindividuale ed esplorare se non in preda a fenomeni adenomatosi [adenoma epatica] che in maniera patognomonica colpiscono tale sedenelle donne che fanno uso ed abuso di anticoncezionali estro –progesticini .

Talilesioni spesso difficili da aggredire chirurgicamente per lavicinanza anatomica del lobo caudato alla vena cava inferioresottoepaticala quale tuttavia non risulta infiltrata nèinvasa ma spesso solo compressa dagli adenomi , dai maggiori autori[ Gennaro Ascionesenior – Sheila Sherlock ] si ritiene chenon vadano aggredite chirurgicamente di principio poichéregrediscono spontaneamente dopo sospensione della assunzione oraleo parenterale delle sostanze farmacologiche indiziate quali noxaepatogene [ estroprogestinici] .

Isegmenti anteriori del fegato clinicamente ed ecograficamentepossono debordare simulando una epatomegaliaconfigurando icaratteri definiti nel gergo clinico ed ecografico della cosiddetta“ situazione ventrale anteriore”; generalmente il fenomeno èfrequente nel soggetto anziano ed obeso per lassità dei legamentitriangolari e falciforme i quali rappresentano i mezzi di fissità esospensione dell’organo.

Intali soggetti quando esplorati con ecoin posizione supinapossiamo anche rilevare il fenomeno inverso cosiddetto della“situazione vertebro posteriore” con segmenti anteriori [VI-V-III] sollevati e non debordanti la arcata costale destra.

IVSegmento :

InRealtà abbiamo a livello cavale il segmento epatico IVa del fegatosx che confina il vaso dal lato sx ed il segmento VIII del fegato dxche la delimita dal lato dx; inoltre abbiamo a tale livello due raliportali che originano dal recesso di Rex che si dividono formando asx il II[ posterosuperiore] segmento ed il III segmento [anteroinferiore] . per le sciole anglosassoni più accreditateil lobo caudato [ I segmento] avrebbe una architettura vascolaretale da farlo considerare struttura autonoma spesso assente qualevariante anatomicae difficile da aggredire chirurgicamenteper la sua vicinanza come i segmenti IV a e VIII alla vena cavainferiorenel caso specifico sottoepatica.

Levie biliariintraepatiche di sx sono quelle che per prime sidilatano per cui sono quelle che in caso di colestasi extraepaticasi riescono subito ad individuare ecograficamente così da eseguirediagnosi precoce; normalmente le vie biliari intraepatiche non sonoecograficamente rilevabili in quanto appaiono come trama stromaledell’organo esplorato.

Isegmenti VII ed VIII appaiono ecograficamente posteriore odanteriori per abbassamento ventrale o dorsale del fegato a pazientesupinorispetto ai segmenti V e VI che anatomicamenterisultano sempre anteroinferiori.

IlFegato normale può avere fisiologicamente una prevalenza deisegmenti ora anteriori ora posteriori dx e\o sx; inoltre processiespansivi come le cisti idatidee spostano il parenchima epaticocircostante comprimendolo nella glissoniana [ Capsula epatica] percui definirne il segmento di provenienza con la eco risultadifficilissimo. In tali casi necessita riferirsi ai reperi ecoanatomici sovraepatici [ orientamento delle vene sovraepatiche ].

Conla manovra di valsalva [ aumento della pressione del torchioaddominale] possiamo vedere ecograficamente le vene sovraepatichedilatarsi per pochi istanti ; pertanto dobbiamo far inspirare ilpaziente e poi tenerlo rilassatoeffettuando così la manovradi Muller considerata l’inverso della Valsalva , così da ottenereun collasso ovvero collabimento delle sovraepatiche le qualiappariranno ecograficamente come tralci parenchimali iperecogeni.

Laecografia intraoperatoria nella chirurgia resettiva epatica oggi perrisvolti medico legali viene considerata fondamentale ed essenziale; la procedura clinico chirurgica essendo in grado di dare immaginipiù reali ovvero con maggiore definizione dei dettagli anatomicidell’immagine rispetto alla eco transparietale ci aiuta adeseguire resezioni epatiche segmentarie per patologia neoplasticapiù efficaci [ meno estese e dunque a migliore prognosi a brevetermine postchirurgicanonché più radicali con miglioreprognosi a lungo termine ovvero con residuo tumorale R0 per assenzadi micro e macroinfiltrazioni neoplastiche della trancia disezione].

N.B.: la aggressione chirurgica del lobo caudato non può essereeseguita senza sacrificare un tratto anteriore della vena cavainferiore sottoepatica ; pertanto tale procedura va eseguita dachirurgo epatobiliopancreatico esperto di chirurgia vascolare omeglio microvascolare che sia nelle capacità tecniche diricostruire con patch in dacron – dacron woven o PTFE [Politetrafluoroetilene expance] la parete anteriore della cavaresecata en boc col lobo caudato.

COLECISTIe VBP

Idotti segmentari epatici sono visualizzabili soltanto con apparecchiecografici ad alta definizione dell’immagine [ 15000 pixel]comefini linee iperecogene od asoniche in caso di dilatazione della viabiliare intraepatica da stenosi benigna [ colelitiasi ] o maligna [ca VBP extraepatica o testa del pancreas] , tali struttureanatomiche ecograficamente appaiono anteriori ai rami portali inregione iuxailare[ periilare] .

Idotti epatici principali dx e sx sono invece facilmente visibili edevidenziabili con la eco anche se l’apparecchio non gode di altadefinizione dell’immagine [ 5000 pixel] .

LaVBP [ Via Biliare Principale ] risulta facilmente localizzabile allaeco ; essa appare come segue:

  1. Epaticocomune 2-4 mm. Di diametro
  2. Coledoco6-8 mm di diametro

Appaionoalla eco come strutture tubulari ecoprivedi 4-7 mm. Adirezione angololaterale alla vena porta ; la porta distale èmascherata come il coledoco terminale retroduodenale dalla areaduodenale che piena di area fa da effetto sipario a tali strutturele quali in tali tratto anatomico vengono definite come “ zone otratti non ecograficamente esplorabili”.

Taluniautori ritengono che con una buona preparazione addominale delpaziente con proiezioni obliqueedecubito laterale sx o conproiezioni trasversali anche tale tratto anatomico del coledoco e\odella porta sarebbero esplorabili ; con tali scansioni talistrutture anatomiche dovrebbero apparire rotondeggianti edaffiancante acanne di fucile.

Inrealtà autori più accreditati in letteratura scientifica recensitaritenfono che tali tratti inesplorabili del coledoco e della venaporta con la eco standard trans addominale andrebbero con diligenzaesplorati con ecografiaendoluminale [ endoecografia] ovverocon approccio cruento laparoscopico diagnostico e\o terapeutico.[ecografia laparoscopica]

Colecisti:

lasi rileva lateralmente al lobo quadrato [ caudato se ipertrofico edapprezzabile] tra fegato e rene destro; a volte risulta mediale allavena cava inferiore e l’aria presente nel colon può con artefattisimulare la presenza nel suo contesto di calcoli biliari.

Raresono in caso di colelitiasicomplicanzeinfiammatoriedella VBA [ via biliare accessosia : Colecisti e dotto cistico] checagionano perforazione coperta della colecistiinfiammatanel colon con gravissimi e spesso letali fenomeni settici daangiocoliti , mentre più frequenti sono le perforazioni coperteasettiche della colecisti in preda a processo flogistico nel primaporzione del duodeno [ duodeno trasverso] dove risulta adagiata .

Talefrequente fenomeno porta alla formazione di una temporaneafistola bilioduodenale che tende a chiudersi spontaneamente dopo chei succhi enterici hanno digerito la colecisti flogosata; al terminedi tale processo il paziente risulterà anche senza interventochirurgico privo della colecisti.

Forme.

Lasua attività cinetica [ Motilità] può essere valutata anche secon scarsa attendibilità diagnostica rispetto allabilicolangiografia [ colangiografia endovenosa] tramite laassunzione del pasto di brunner colecistocinetico ma spessoresponsabile di meteorismo intestinale che inficia la preparazioneaddominale del paziente e con essa la possibilità tecnica diesecuzione dell’indagine diagnostica.

Essava con diligenza esplorata con le scansioni trasversali prima cranio–caudalmente e poi con quelle longitudinali latero- medialmenteruotando l’asse della sonda e basculandola secondo i due assi diesplorazione .Anomalie:

Sonofrequentissime ed innumerevolile anomalicheriguardano la VBA .

Spessoesse sono combinate ed assocviate a malattie sindromiche odepinimiche [ S. di caroli- Chilaiditi etc..]

Possiamodistinguere tali anomalie come segue :

  1. Pelvica
  2. Intraepatica[ Caroli]
  3. Retroepatica
  4. Sottodiaframmatica[ chilaiditi]
  5. Altro
  1. A berretto frigio
  2. Bilobataa clessidra [ setto trasversale]
  3. AdS italica
  4. Bisetta[ setto longitudinale ]

Anomalie delle VBPposso come segue essere classificate:

  1. Diverticolo
  2. Coledococele
  3. Dilatazionetotale

PANCREASE MILZA

Perun attendibile ed efficace esame diagnostico di tali organiaddominali necessita il rispetto di diligenti e peritali normecliniche di seguito elencate:

  1. Preparazionedel paziente come da chirurgia addominale [ Vedi in appendice III]
  2. Unaperfetta conoscenza anatomica ed anatomo – chirurgica deldistretto da esplorare con eco
  3. Unaaccurata ricerca di punti di repere anatomici ed ecografici perorientare l’indagine e l’indagatore
  4. Unaperfetta conoscenza anatomo patologica delle patologie di organo daesplorare con eco
  5. Unaccurato studio di organo nei seguenti suoi aspetti:

Reperi anatomo ecografici:

  1. Sezionetrasversale
  1. Sezionelongitudinale

N.B.: Alla manovra diMuller facendo lentamente inspirare il paziente si visualizza meglioil pancreas ponendo la piccola ala epatica [ lobo sinistro]transonico dinanzi all’organo da esplorare facendole fare dafinestra acusticache si oppone all’effetto a sipariogenerato dalle anse intestinali piene di gas [ artefatto]ineliminabile spesso anche dopo una prudente preparazione delpaziente

Ricordadimensioni di organo esplorato:

quandoil processo uncinato risulta di dimensioni superiori a 12 mm si devesospettare un pancreas bilobato spesso associato con frequenzarelativa statisticamente significativa a malformazioni o megliovarianti anatomiche che devono essereconsiderate dalchirurgo operatore [ p value > 0.05]

Spessola bolla gastrica se il paziente non ha rispettato i tempi dipreparazione non permette la visualizzazione della coda del pancreasper la cui visione bisogna in tali casi cercare di usare la finestraspenica tramite scansioni posteriori o lombari piuttosto cheaddominali.

MILZA:

Puòessere esplorata tramite scansioni intercostali , sottocostalianteriori o lombari posteriori ; generalmente si utilizza lascansione intercostale sopra e sotto la 10^ costola facendo espirareforzatamente il paziente e trattenere il respiro per ottenere ilsollevamento del diaframma e della base polmonare sinistra ondeevitare l’artefatto acustico gassoso del sipario.

Puòper tale indagine tornare utile l’utilizzo di sonde settoriali e\omicroconvex generalemnete usate per la ecocardiografia con cuirisultano più agevoli le scansioni intercostali :facendo ruotare lasonda possiamo attraverso tale finestra acustica ottenere taglicostali longitudinali [ paralleli alle costole] e trasversali diorgano [ perpendicolari alle arcate costali].

Lamilza può tornare utile anche come finestra acustica per esplorareil rene sinistro attraverso scansioni lombari quando risultainefficace all’indagine diagnostica la preparazione soprattuttocolica del paziente ; in tale caso l’accorgimento tecnico constanell’indurre il paziente alla inspirazione forzata per farabbassare il diaframma e portare la milza dinanzi al rene sx daesplorare previo allontanamento con abbassamento della flessurasinistra del colon la quale col suo contenuto gassoso ingeneral’artefatto a sipario.

Lepatologie generalmente da indagare sono quelle di natura congenita [Milze accessoria] od acquisita come la sindrome di Banti daipersplenismo , Spesso urge la d.d. [ diagnosi differenziale ] conLinfonodi quando l’indagine viene eseguita per la stadiazione dilinfomi in stadio avanzato di malattia .

VASIADDOMINALI

L’indagineecotomografica di tali distretti anatomici risulta oggi soppiantatamalgrado l’avvento anche delle evoluzioni tecnologiche dellametodica [ codice a Colore e pacchetto 3D ] da nuove metodichediagnostiche per immagini come la angiografia digitalizzata conelaboratore analogico dell’immagine , Angio Tac 3D con mdc.

Rimanevantaggio tecnico della metodica soltanto la sua minore invasivitàquando non si usa contrasto per lo più di tipo gassoso [ microbolledi iposolfito di Zn] che rendono l’indagine più pericolosa edunque meno sicura delle metodiche in cui si usano m.d.c. triodati [Angiografia digitale e AngioTac]mentre rimane quale suovantaggio la facilità e rapidità di esecuzione nonché il bassocosto e minore invasività se non si ricorre all’inutile epericoloso m.d.c. gassoso [ elevato il rischio di embolie gassose] .

A tale uopo risulta di obbligouna digressione relativa a questioni giuridiche di rilevante valorescientifico et amministrativo . Nel 2006-2019 autorità criminoseamministrative governative [Authority] italiane capeggiate dacriminali disfattisti economici in Italiaet Europa [ DavidSassuolo et Giuseppe Conte poi coadiuvati dal paolo Gentiloni menscriminis della speculazione pandemica Covid finalizzata alcomparaggiosanitario in abuso vaccinale ] per favoriremanovre economiche recessive utilizzando criminosamente segreti distato intesi come segreti scientifici et industriali finalizzate adattività di comparaggio sanitario hanno tentato di corrompere prestigiose ed onorevoli società scientifiche nazionali edinternazionali [SIEOG società italiana di ecografia ginecologica edostetrica] invitando il presidente societario ad indurre il mondoscientifico inconfutabile ed incorruttibile ad effettuare studiscientificipilota [trials controllati di comparaggio]finalizzati alla manipolazione del redditizio mercato industrialedegli apparecchi ecografici.

Talicriminali politici pretendevano che le società scientifiche per farscendere il prezzo di mercato degli ecografi e smaltire le giacenzedei vecchi apparecchi bidimensionali divulgassero e favorissero unarecessione scientifica dichiarando come pericolosi i moderni e piùefficaci nonché attendibili strumenti dotati di pacchetti 3D ;ovvero dichiarassero come pericolosi i più evoluti elaboratoritridimensionalidi immagine in quanto per una loro maggioreattendibilità diagnosticasarebbe necessario se nonobbligatorio per questioni medico legali soprattutto in ostetricial’utilizzo di m.d.c. per lo più di tipo gassoso.

Atale uopo in premessa bisogna ribadire che l’incorruttibile edinconfutabile mondo scientifico mai potrà anche con studi pilotatida politici criminali dimostrare quando in attese speculative dimercato ; infatti i pacchetti 3D nascono agli inizi degli anni 90quale evoluzione tecnologica finalizzata proprio ad evitare l’abusodell’utilizzo di m.d.c. oleosi idrosolubili per la TAC e gassosiper la Eco.

Inoltreil pacchetto 3D sia in eco che in Tac interventistica rappresentanoquella inconfutabile evoluzione scientifica con cui si rendono leindagini più attendibili nel loro momento diagnostico in quanto lelesioni vengono centrate da aghi sottili per eseguire diagnosicitologica con una attendibilità pari a >il99 % con un margine di errore dunque pari a < dell’1 % di contro ad una attendibilità diagnostica di circa il90-80 % con apparecchio bidimensionale [ B mode] ed utilizzo di mdc., ma soprattuto più efficaci e sicure nel loro momento terapeuticoin maniera statisticamente significativa [ p value > 0.01] .

Ricorda:

  1. Attendibilitadiagnostica di indagine: Veri Positivi / Falsi positivi + Falsinegativi x 100
  2. Sensibilitàdiagnostica: Veri Positivi + Veri negativi/ falsi negativix 100
  3. Specificitàdiagnostica : Veri Positivi + Veri negativi/ falsi positivix 100

Lostudio sistematico ecografico dei vasi addominali quando richiestocomincia con la esplorazione dei grossi vasi del retroperitoneo ; senon esplicitamente richiesto quale quesito clinico il buonecografista adominale anche se esperto di chirurgia vascolare èpreferibile che si astenga dal valutare tali strutture anatomicheper la succitata scarsa attendibilità diagnostica dell’indagine.

Sicomincia dunque con la Aorta addominale utilizzando se disponibileun apparecchio con duplex scanner[doppler integrato] ecodice a colore che in tale caso non svolgerannounsignificato didattico eo scientifico ai fini della indagine clinicodiagnostica.

AORTA.

Siesplora iniziandocon sondaconvex di 3.5-5 Mhztramite scansione longitudinale paramediana sx ; risulta essenzialeuna diligente e peritale oltre che puntuale nel suo Timingpreparazione intestinale del paziente come riportato in appendiceIII di trattazione.

Ildiametro normale del vaso appare delle dimensioni reali cheoscillano in funzione del biotipo costituzionale adulto tra i 1-1.5cm ed i 2-3 cm ; si considera aneurisma dell’aorta addominale unvaso dilatato dal diametro > di 3 cmnel soggettobrachitipo adulto [ 15-60 anni] e > di 1.5 cm nel soggettolongitipo adulto [ altezza > di 175 cm. ] .

Valutaredei vasi arteriosi addominalei e della Aorta in particolalare ilcosiddetto FRASSIC : caratteri del suo polso :

  1. Frequenza
  2. Ritmo
  3. Ampiezza
  4. Sincroniacon rivoluzione cardiaca
  5. Simmetriacon altri equivalenti polsi [ vasi iliaci]
  6. Intensità[ ipo-iper sfigmia]
  7. Celerità[ celere o tardo]

Ilbuon ecografista anche se sprovvisto di duplex scanner deve sempreindividuare e segnalare clinicamente e\o ecograficamente larilevazione di eventuali alterazioni del polso espressioni diaffezioni cardiovascolari e\o sistemiche ; generalmente disturbi delritmo cardiaco [ aritmie] che rientrano in un contesto eponimico [Ulcera cardioaritmica di Martorell etc..] .

A.Splenica:

Si presenta condiametro di 4-5 mm ; decorre anteriormente e lateralmente a sx deltronco celiaco e raèèresenta punto di repere del bordo superioredel corpocoda del pancreas.

  1. Epatica:

Decorrelateralmente a destra del tronco celiaca per diramarsi poi nellaarteria gastrica di destra e la gastroduodenale prima di penetrarenella pars tensa del piccolo omento [ legamento epatoduodenale] doveformando la epatica propriadecorre fino all’Ilo epaticofiancheggiando la vena porta e il coledoco.

Piccoloomento:

ècostituito da una pars tensa [ legamento epatoduodenale e da unapars flaccida o legamento epatogastrico che costituisceconla parete posteriore dello stomaco la parete anteriore dellaretrocavità degli epiploon:

Parstensa:

Retrocavità degli epiploon:

  1. Mesentericasuperiore:

sipresenta ecograficamente ed anatomicamente con diametro di circa 5-6mmubicata circa 2-4 cm sotto il tripode celiaco a secondo seil soggetto è un brachi o longitipo.decorre verso il bassoaccavallando il pancreas formando il compasso aorto mesenterico ;quest’ultimo rappresenta nelle scansioni trasversali eco punto direpere del processo uncinato della testa del pancreas ; in talescansione appare in sezione trasversa di forma circolare come laretrostante Aorta addominale con cui forma il compasso.

  1. Renali

Laloro emergenza è apprezzabile circa 2 cm sotto l’origine dellaarteria mesenterica superiore.La arteria reane sinistra decorreposteriore a contatto con la arteria splenica presso l’ilo renaledove la distinzione dei due vasi diventa alquanto difficilecon la indagine eco.

  1. Iliacacomune

Lasi dovrebbe reperire generalmente dinanzi al muscolo ileopsoas ; suaorigine più alta c\o il carrefour aortico spesso rappresenta causadi varicocele sx [ nutcracker basso]

  1. Iliacaesterna ed interna:

Sirepertano sopra il legamento inguinale del Pupart a livello delquale la iliaca esterna si biforca presso il triangolo femoraledello scarpa [ Legamento inguinaleadduttore lungo eSartorio] nelle arterie femorali superficiale e profonda. Tali vasisi possono studiare ecograficamente sfruttando la finestra vescicaleoppure con le sonde endocavitarie [ trans rettali e\o trans vaginalia vescica vuota ] ricordando che oggi non sono più commercializzareper le medesime ragioni commerciali sopra enunciate tali sonderadiali ma come sonde linearilaterali a 180 ^.

Ricorda:

Le sonde radialirappresentavano il Top per le indagini eco endocavitarie edendoscopiche nonché per la chirurgia videoassistita; purtroppo permotivi commerciali [ la necessità di installazione sull’apparecchioeco di terzo software aggiuntivo a quello per la cardiologia eginecologia ostetrica oltre a quello di base per la internistica]che richiedevano un significativo lievitare del prozzo dellamacchina [ eco devices] si è optato per le sonde lineari lateraliendocavitarie compatibili col software di base dell’ecografoutilizzatoper la ecografia internistica.

Logicamentetale regressione ed involuzione tecnologica anche se consente di farscendere il costo della macchina eco , tuttavia ha indotto numerosiecografisti ad abbandonare le metodiche endocavitari che diventanomolto più indaginosesoprattutto nelle donne in menopausacon dispareunia da involuzione vaginale scleroatrofica [Degenerazione involutiva leucoplasica – Leucoplasia vulvovaginale]  inquanto le moderne sonde necessitano per una diligente e peritaleindagine di essere non sono introdotte e spostate in senso caudocraniale ma anche di essere ruotate a 180 ^ in senso orario edantiorario…. .

V.Renale sx

Sigetta nella vena cava inferiore passando dietro la Aorta addominale

V.Cava inferiore

Calibrocostante e non pulsante in sincronia con le fasi della rivoluzionecardiaca ; può in maniera paradossa in caso di patologie nonvariare di calibro e volume in sincronia con gli atti dellarespirazione [ trombosi cavali da ca renali – neoplasie del IV –VIII segmento epatico che la infiltrano]., cuore polmonare cronico ,embolia polmonare etc….

V.Spenica

Sipresenta con diametro di 5-6 mm

V.Mesenterica superiore

Sipresenta con diametro di 9 mm

V.Porta

Sipresenta con calibro di diametro normale di 8-10 mm ; nel soggettocon ipertensione portale avremo aumento del calibro fino a 13 mm neicasi di ipertensione portale compensata fino al raggiungimento delcalibro del vaso dei 17 mm di diametro che rappresenta indicepredittivo limite oltre il quale vengono meno i meccanismi dicompenso emodinamico di circoli collateralie subentrano ifenomeni di scompenso emodinamico [ emorragie digestiva da rotturadelle varici gastroesofagee].

VIEURINARIE

Reni

Congli U.S. a livello renale distinguiamo la struttura midollare dallacorticale ; il rapporto tra tali strutture normalmente dovrebbeessere pari ad 1 ; tuttavia in numerose patologie tale rapportovaria in funzione della stessa patologia.

Normalmentei calici renali non sono visibili alla eco ma in caso di idronefrosiessi appaiono di aspetto iperecogeno [ aree iperecogene] .

IReni accolti nella fascia del Gerota non apprezzabileecograficamente in assenza di patologia sono delimitatiposteriormente dal muscolo Psoas la cui ipertrofia negli atletisoprattutto giovani viene in d.d. con tumori renali [ Nefroblastomafino a 10-14 anni o tumore di Wilms – Adenoca o tumore di Granwitznell’adulto].

LaVena cava a destra può essere nelle scansioni posterioritranslombari essere utilizzata come valida ed efficace finestraacustica per esplorare il rene destro.

Perla esplorazione del rene sinistro invece se il paziente non è statosotoposto ad efficace preparazione colica , per evitare il fenomenodel velo acustico a sipario [ artefatto del sipario acustico] si èobbligati ad eseguire scansioni eco posteriori translombariutilizzando la milza come finestra acustica.

Intali casi taluni tecnici preferiscono porre il paziente in decubitolaterale destro per allontanare il colon sinistro [ flessura ]dall’organo rene da esplorare altri nel preferire alle scansionisottocostali anteriori sinistre quelle posteriori translombaripreferiscono “erroneamente” porre il paziente in posizioneprona.

Inentrambi le posizioni esatte : la supina e il decubito lateraledestro a differenza della posizione prona errata il paziente puòagevolmente eseguire una inspirazione forzata tale da determinare ladiscesa del colon trasverso che fa da sipario acusticosottoil livello del rene sx da esplorare o comunque tale manovra [ Mullero Valsalva inversa] consente di far scendere la milza la qualeponendosi dinanzi al rene sinistro farà con tale scansione meglioda finestra acustica.

Inposizione prona la manovra di Muller risulta difficoltosa edostacolata dalla pressione esercitata dal corpo del paziente sultorchio addominale.

Ureteri:

Normalmentenon sono visualizzabili all’eco ; qui anche con buona preparazionecolica del paziente e con scansioni posteriori risulta impossibilerilevare segni diretti di urolitiasi [ calcoli iperecogeni con conod’ombra o ureteri dilatati].

Perfare dunque diagnosi di urolitiasi bisogna ricorrere allarilevazione di segni indiretti [ dilatazione a monte dell’ostacolomeccanico al deflusso urinario dell’apparato calico-pielico –pelvi renale].di urolitiasi o neoplasie che comprimano e\oinfiltrano gli ureteri [ tumori del retroperitoneo : mesenchimali –ectodermici].

Taluniautori ritengono in caso di dilatazione visualizzabile anche il 1/3prossimale o craniale dell’uretere ; ma tale osservazione risultadifficilmente e raramente documentata iconograficamente alla ecostandard.

Vescica

Èun organo retroperitoneale ; col suo trigono nell’Uomo sopravanzala Prostata . l’indagine per studiare la struttura anatomica vaeseguitain condizioni di rerplezione; in tali condizioni [repleta] essa funge anche da valida finestra acustica per laesplorazione eco degli organi pelvici sia nell’Uomo che nelladonna..

Imeati ureterali e quello dell’uretra possono in tali condizioniapparireed essere rilevati come aree iperecogene da nonconfondere con calcoli vescicali spesso di dimensioni maggiori e concono d’ombra.

Peruno studio più dettagliato degli organi pelvici soprattuttodell’Uomo come le vescicole seminali e la prostata può risultarepiù utile se non necessaria ed efficace la eco transrettaledove poco si sfrutta la vescica repletacome finestraacustica ; finestra invece essenziale ai fini dell’indagineeseguita per via sovrapubica.

PELVI

  1. Presenzadi vagina nella s. di Rokitanski [ pseudo ermafroditismo primitivoo secondario femminile] : frequente nella popolazione araba [ 1caso x ogni 8-10.000 nuovi nati] : ipertrofia clitoridea ipoplasiauterina assenza di testicoli [ cariotipo XX]
  2. Assenzacongenita di vagina [ Amenorreaprimitiva]
  3. S.Morris [ pseudoermafroditismo primitivo o secondario di tipoMaschile XY[ deficit di 11-21 B idrossilasi o desmolasiovvero dei loro recettori periferici ] = Amenorrea primitiva -schisi rafe medianocon presenza di prostata –criptorchidia pelvica bilaterale [ testicoli pelvici – UrgeRMN]
  4. S.Turner: d.d. con esame del cariotipo XO
  5. S.klineferter : dd con esame del cariotipo XXY

Amenorreaprimitiva : valutare con visita ginecologicase sussiste imeneimperforato con ematocolpo [ 10-14 anni con menarca] -----Clinica----

Utero:

Normalmentesi presenta con aspetto piriforme

N.B.. In età infantile può risultare difficile evidenziare con ecol’uteroper cui prima di fare diagnosi di malformazionibisognaandare cauti prima di fare diagnosi definitiva ;bisogna spesso rimandare la definizione della eventualemalformazione eventualmente indirizzando nei casi sopetti algenetista la piccola paziente.

  1. Amenorrea
  2. Irsutismo
  3. Acne
  4. Obesità

Necessita test diagnostico terapeutico con clomifene [ clomid ] emonitoraggio ovulatorio ecografico . generalmente ovaiomicropolicistico risolto definitivamente con tre se cicli di terapiacon cui la donnapuò ottenere anche risoluzione della suaipo-infertilità di coppia [ attenzione a parti plurigemellari traquattro ed otto gemelli con frequenti malformazioni – gemellisiamesi = necessario chirurgo pediatrico plastico …… etc..]

  1. Uterofibromatoso appare con parete diffusa iperecogena; ilmargine di parete risulta ondulante per la presenza di micronodulisottosierosi se presenti presso il fondo uterino
  2. Lacicatrice da taglio cesareo appare iperecogena lineare etrasversale in sede istmica [ segmento uterino inferiore] dove pocofrequente è la localizzazione dei noduli circolari fibromatosiiperecogeni

N.B. : Molto spesso nodulifibromatosi sottomucosi in donne giovani e fertili colpiscono ilcorpo ed il fondo uterino ; quando individuati con la ecografia ,oggi con le tecniche della fecondazione assistita in vitroevenienza molto frequente, richiedono riscontro diagnostico conisterosalpingografia spesso terapeutica se si tratta di s, diAsherman , per stabilire se essi possono essere la causa diinfertilitàdi coppia ovvero la causa di interferenza con lagravidanza tramite ostacolo all’annidamento dello zigote ovverodella gastrula in caso di fecondazione assistita con tecniche invitro.

Difficilmente possonocagionare distacco prematuro di placenta andando incontro adinvoluzione spesso definitiva con la prima gravidanza a seguitodella loro stimolazione progestinica da parte del corpo luteo[ albicans] durante la Gravidanza. Assistita. .

Generalmente i nodulifibromatosi calcifici delle donne in menopausa tendono a nonaccrescersi e rimanere di dimensioni stabili a differenza di quellicistici ipervascolarizzati che tendono a svilupparsi e cagionarespeso imponenti emorragie che richiedono anche intervento urgente diisterectomia.

Questi ultimi quando oggettodi riscontro occasionale alla eco è consigliabile soprattutto nellegiovani donne asportarli con interventi oggi per via celioscopicadivenuti sempre meno invasivie più efficaci ai fini dellapreservazione della inalienabile capacitàa procrearedella malcapitata paziente.

Polipi

Miomi

Adenoacantomi

Adenocarcinomi

Ca Ovarico

Ladiagnosi precoce di tale cancro risulta agevole nella donna inmenopausa quando l’ovaio va incontro a processo involutivo ed ilsuo diametro diventa inferiore a 1-2 cm.

Ilca si mostra come nodulo neoplastico che determina un aumentovolumetrico della gonade oltre i 3-4 cm ; tale incrementovolumetrico della gonade della donna infertile in menopausa devesubito far insorgere il sospetto clinico ; nella donna fertile lad.d. risulta più complessa in quanto bisogna fare distinzione conun follicolo cistico il quale si manifesta con margini regolari enon frastagliati ovvero irregolare come il ca ovarico . Bisognasempre considerare che il ca ovarico come quello delle ghiandolesalivari e del pancreas si sviluppa rapidamente sempre nella suaforma cistica [ cisto adenoca ovarico] sia nell'’stotipo sieroso emucinoso ad evoluzione meno infausta sia nell'’stotipoindifferenziato da necrosi colliquativa a prognosi molto piùinfausta. Necessita dunque ai fini di una efficace terapiachirurgica non solo una diagnosi precoce della affezione ma ancheuna diagnosi differenziale preoperatoria sulla natura biologicadella lesione cistica [benigna e\o maligna]. A tale uopo laecografia interventistica preoperatoria con lo studio del flussocitometrico delle cellule di sfaldamento della cisti ovaricaeffettuato sul liquido di aspirazione con ago sottile secondo latecnica citoistologica di krishanpuò tornare utile ai finidell’orientamento chirurgico dell’operatore[ ovariectomiasemplice o isteroannessiectomia allargata con omentectomia ? wartimeTechnique]. Infine il chirurgo operatore deve tenere ben codificatonel suo approccio chirurgico il principio chirurgico intramontabiledi Clarke secondo il quale di “Principio” ogni chirurgoaddominopelvico soprattutto se ginecologo deve procedere aovariectomia bilaterale in ogni caso di laparotomia o laparoscopiaoperativa di tutte le donne in menopausa a scopo profilattico di uninsidioso e subdolo ca che proviene da gonade ormai in preda aprocesso irreversibile involutivo scleroatrofico.

Diagnosipiù complessa risulta quella sindromica di Meigs cagionata dabenigno fibroma ovarico associato a s. paraneoplastica reversibilecon la asportazione del tumore cagionante a carico delle sieroseformazione di trasudato [ Proteine < 3 gr/ dl provadi Rivalta negativa] e dunque la associazione sindromica diidrotorace – idro pericardio ed ascite.

Tumoribenigni :

  1. Embriologia. Entodermici
  1. ectodermici
  1. Mesenchimali

Criteri di benignità :

Criteridi sospetto [ borderline Lasions]

Criteridi Malignità:

PATOLOGIAEPATICA

In tale caso èrichiestaper una corretta ecografia una grande perizia daparte del tecnico operatore e\o del medico chirurgoesecutore. Bisogna osservare che il fegato è l’organo che più siè giovato di tale strumento diagnostico al momento giusto e con leadeguate indicazione anche strumento interventista.

Conesso è consentita:

Problematiche per il Medicoesaminatore e suo compito:

  1. Spesso , oggipiù che nel passato, la indagine nella sua esecuzione tecnica èdiventato appannaggio del tecnico di radiologiapiuttostodel sanitario Medico chirurgo per cui è molto aumentato il marginedi errori tecnici di esecuzione
  2. Ilsanitario medico oggi è chiamato spesso ad interpretare indaginiin real time non eseguite da Lui.
  3. Eglideve rendersi responsabile della stesura di una relazione tecnicamotivata [ attenzione ai risvolti medico legali]la qualedeve essere chiara tecnicamente ed obiettiva circa ai quesitiricevuti.
  4. Larelazione deve essere tecnica motivata tale da essere compresa dapersonale qualificata anche se il paziente in tale caso dovessescemare grandementenelle sue capacità interpretative .
  5. Surichiestadel paziente il sanitario deve solo verbalmentedare spiegazioni tecniche usando gergo popolareonde renderel’indagine iconografica e scritta invece universalmentecomprensibile all’intero team sanitario coinvolto eventualmenteanche straniero .
  6. IlSanitario esecutore responsabile deve pilotare l’indagineeventualmente eseguita dal personale tecnico utilizzando esfruttando al massimo le potenzialità della metodica comunquericonoscendone i limiti e dunque senza , con spirito critico,sopravalutarle così da precludere un approfondimento diagnosticoal paziente ricorrendo ad altre metodiche più attendibili [ TAC-RMN con e senza m.d.c.]

Malattieepatiche croniche: Problematiche

  1. Necessitano di esamecitologico [ FNAB]
  2. Valutazionedi attività infiammatoria attiva
  3. Valutarela presenza di fibrosi e\o cirrosi
  4. Valutareriserva funzionale epatica
  5. Presenzae grado di ipertensione portale

Cirrosi epatica:Problematiche

 Significatodella Volumetria:

  1. Epatiteacuta : aumento di volume
  2. Epatitecronica persistente : Volume aumentato o normale
  3. Epatitecronica attiva : Aumento di volumeriduzione dellaecogenicità parenchimale
  4. Cirrosiepatica in fase florida : Aumento di volume e della ecogenicitàparenchimale [ echi fitti e stipati]
  5. Cirrosiepatica in fase atrofica : Riduzione di volume ma aumento dellaecogenicità
  6. Steatosiepatica : Aumento di volume [ diffusa] o volume normale [ focale]con echi fitti e stipati di ecogenicità inferiore a quella dellacirrosi epatica

C’èl’obbligo dell’esaminatoredi valutare la volumetria incaso di :

  1. Followup di emopatia in cui il fegato espleta funzione di organoemocateretico e\o emopoietico ausiliare
  2. Follow–updi paziente con segni clinici di infiltrazionemetastatica in corso di trattamenti chemio- radio teraputici.
  3. Followup della cirrosi epatica
  4. Follow– up del fegato trapiantato

N.B.: esiste correlazione ora positiva [ Karl Pearson x variabilidipendenti o continue ] ora negativa [ Cox per variabili discrete odindipendenti dal caso] tra volumetria di organo e funzionalitàepatica ..

 Metodi:

V=Volume

H= altezza della sezione TC

A=ampiezza trasversale della sezione TC

N=Numero di sezioni

V=h x A x n^ ------Metodo di Rosmussen e Fritsh -----

I.V.E.: indice volumetrico epatico [ facile da applicare alla eco]

Altezzax spessore x larghezza / 27= V. N. 118

Metodoempirico secArchimede Finelli : Teorema del calcolo dell’ellissoide

DiametriLong x trasv x AP x 0.52 = V.N. 700- 1000 c.c.

DiametriLong x trasv x AP / 2 = V.N. 700- 1000 c.c.

Parametriecografici di normalità e patologici:

  1. 13-15 cm dubbio [ borderline]
  2. <13cm normale [ 11 cmmedia]
  3. >15cmAumento volumetrico
  1. 13-16 cm bubio [ borderline]
  2. <13cm normale [ 11 cmmedia]

>15cmAumento volumetric

oECA= Epatite cronica attiva:

  1. ipertrofia del lobo sx
  2. ipertrofiadel lobo caudato
  3. collassoparenchimale del lobo destro

La ipertrofia del lobosinistra la si oserva precocemente nelle fasi precoci della cirrosiepatica e\o della ECA: inoltre la ipertrofia del segmento lateraledel lobo sx consente di fare diagnosi ecografica precoce .di cirrosiepatica con una elevata sspecificità del test [ > 90%=falsi positivi < 10%] ma con una scarsa attendibilitàdiagnostica [ veri positivi < ai falsi positivi e falsi negativi]

Nelcirrotico [ sia macronodulare postepatitico che nel micronodularepost alcolico] osserviamo alla eco epatica: con elevataattendibilità diaagnostica ed elevata sensibilità

Nellobo caudato osserviamo una fibrosi > del lobo destro che dunquecollabisce ovvero collassa per cui abbiamo una ipertrofia relativa opiù spesso compensatoria del lobo caudato [ Mito di Prometeo]

Nellecirrosi epatiche correlate alle epatiti da virus B la attendibilitàdiagnostica dell’ecocografia risulta maggiore del 80% ; ma scendeal 40% nelle forme criptogenetiche mentre risulta molto bassa nelleforme alcoliche [ circa 20%].

L’esamevolumetrico dell’organo può in tali casi esserel’unicosegno clinico e strumentale di una cirrosi mancando la irregolaritàdei margini epatici e la ipertrofia compensatoria del lobo sxinizialmente non coinvolto dal processo patologico cronicodegenerativo probabilmente per motivi di architettura dell’alberovascolare di organo.

Volumetria. Index CRL [ Caudate Right lobe] = rapporto lobo caudato / lobodestro

Oggicon la ecografia possiamo fare salire la attendibilità diagnosticadell’esame volumetrico al 95 % eseguendo un esame globale deidiametri del lobo dx e caudato così da calcolare il volume realedei due lobi

Urgea tale scopo il calcolo preciso dei diametri trasversali elongitudinale con scansione emiclaveare destra.; in tale caso ilcollasso del lobo destro è dirimente dal punto di vista diagnosticoed importante dal punto di vista funzionale poiché il rapportovolumetrico tra i due lobi ci fornisce informazioni morfofunzionalicirca la cirrosi in atto.

 Sindromedi Budd Chiari [ Acute Syndrome]

clinicamenteè caratterizzata da :

N.B. Qui l’ecodopplereventualmente eseguito con machine dotata di codice a coloree pacchetto 3D , evidenziando assenza di flusso ematico nelle venesovraepatiche [ trombizzate] conferma una diagnosi comunque giàoggetto di fondato sospetto clinico nel paziente osservato; quiinoltre spesso con tale indagine eco rileviamo inversione di flussonella vena porta [ ipertensione portale acuta] mentre il flussocavale risulta difficilmente compromesso se non si tratta dipaziente con diatesi emocoagulativa [spesso CID – DIC coagulazioneintravale disseminata da sindrome paraneoplastica con alteratoassetto emocoagulativo del paziente].

 Patologianon Neoplastica

Spesso, occasionalmente, con la eco epatica e\o addome si ritrovanolesioni focali in atto non di natura neoplastica [ steatosi epaticafocale]

Ladiagnosi differenziale va fatta con lesioni che possono dal punto divista chirurgico essere considerate con riserva benigne :

Cisti:

  1. displasiche: sono più frequenti nel seso femminile e spesso sindromicheassociate a cisti renale - 20% -[policistosi – mucoviscidosi –bronchiectasi – situs viscerum inversum S. kartenager]
  2. Rileviamoall’eco vuoto acustico con rinforzo di parete posteriore , nellas. di Carolile cisti benigne si presentano a paretiregolaripossono essere singole o multiple
  3. Diagnosidifferenziale con cisti idatidee complicata , necessariolaboratorio o nei casi più grav RX torale [echinococcosi epato-polmonare]
  4. Quelleneoplastiche presentano segni di colliquazione centrale , marginiirregolari e possono dare fenomeni compressivi più graviclinicamente di quelle benigne che si autolimitano tranne leidatidee [ border line]. Quelle neoplastiche o maligne possonoapparire a contenuto ematico con echi interni ed in tali casinecessita loro drenaggio tramite eco guida in 3D [ ecointerventistica] ovvero utilizzando ago e\o drenaggio morbido eflessibile ecoguidato per via percutanea [ più efficace secondotaluni autori radiologi la esecuzione sotto guida TAC].

Diagnosidifferenziale:

Necessità nel soggettogiovane soprattutto ricorso al laboratorio piuttosto che allaradiologia diagnostica e terapeutica per immagini :

Lacisti giovane ha una elevata pressione la quale fa aderire lamembrana proligena con il pericistio fibroso reattivo per cui lad.d. con le cisti displasiche nelle fasi precoci risulta difficile.

Nellefasi avanzate possiamo valutare nelle cisti idatidee la cosiddettasabbia idatidea [ sludge idatideo] con fini echi interni alla cistiforniti dalle microspore le quali si distaccano dalla membranaproligena.

Unasuppurazione delle cisti idatidee da germi anaerobi [ clostridibacilli gram +] può darci la formazione di aria interna alla cisticon aree iperecogene le quali vengono in d.d. con cistidisontogenetiche od ectodermiche [ cisti dermoidi o teratomi cisticicon peli e\o denti inclusi].

Infineuna vechia cisti idatidea può diventare iperecogena e di grandidimensioni per la presenza nel suo contesto di cisti figlie e nipoti[ d.d. con ascesso concamerato].

Lacisti idatidea recidivante presenta il il segno ecografico dellaninfea cioè il pericistio si distacca e galleggia come areaiperecogena nel liquido idatideo poichéqui la membranaproligena tende a collabire.

Lapresenza di tralci iperecogeni a ruota è il classico quadro dellacisti idatidea multiloculata [ cisti idatidea complessa] ; inoltrele cisti da echinococco possono essere anche multiple ed occuparegran parte del fegato e generalmente anche dei polmoni soprattuttonei soggetti immunodepressi.

Raresono le cisti idatidee singole anecogene con rinforzo posteriore diparete senza cisti figlie e\o nipoti nel loro contesto interno.

Incaso di sofferenza della cisti , generalmente nei soggetti giovanied iperimmuni , abbiamo precipitazione nel suo interno di sali dicalcio che aggregandosi possono formare aree di calcificazioni concono di ombra posteriore, tale processo autolimitante della cistiidatidea può comportare una sua totale calcificazione chesconsiglia anche l’approccio chirurgico alla stessa soprattutto seunica e di piccole dimensioni.

Dunquese la cisti risulta clinicamente guarita o calcifica apprezzeremoalla eco una area iperecogena con leggeri coni di ombra posteriori; in tali evenienze la d.d. andrà fatta con adenomi calcificidi vecchia data [soprattutto nelle donne che fanno uso ed abuso dianticoncezionali orali a base di estro – progestinici] ovvero conangiomi epatici che però appaiono iperecogeni per le numeroseinterfacce presenti nel loro contesto , ma senza coni di ombraposteriore.

Attenzionenel paziente anziano a non confondere angiomi epatici generalmentesingolied associati in sindromi gastroenteriche [ RenduOsler – Sturge Weber etc..] con lesioni epatiche secondarie [metastasi ] generalmente numerose e di aspetto ecogeno variegato [ipo-iper ecogene- iso ecogene –miste a bersaglio target da capancreatico] .Infine bisogna ricordare che oggi da molti autorichirurghi soprattutto la calcificazione della cisti idatidea non èconsiderata criterio di guarigione della lesione e la calcificazionenon è segno patognomonico di benignità della lesioni in quantosegni di calcificazioni possono esere riscontrati con eco edaltavolo operatorio con la eco intraoperatorio anche in ca dineoplasie primitive e\o secondarie epatiche in fase di necrosicolliquativa.

Daqui l’orientamento di tali scuole chirurgiche verso un approcciochirurgico di aggressione di tali lesioni anche se calcifichesoprattutto se si considera la migliore prognosi di tali resezionichirurgiche a breve e lungo termine in quanto la calcificazionedella cisti difficilmente consente la disseminazione intraoperatoriedelle spore idatidee temibile complicanza chirurgica alla base delletemibili recidive e diffusione della affezione.

Propriotale temibile complicanza chirurgica invece d’altro canto vedescuole gastroenterologiche e di infettivologipropendereverso un approccio astensionista chirurgico.

EMATOMA

Allaeco essi appaiono di ecogenicità variabile in funzione della loroevoluzione clinica :

L’ematoma sottoglissonianoin fase acuta generalmente appare iperecogeno e fusiforme comel’ematoma intracapsulare della milza ; generalmente conseguono atraumi chiusi dell’addome non penetranti il peritoneo [scuolefrancesi] ovvero senza lesioni di continuo della parte addominale [scuole inglesi] .

Larottura della glissoniana può avvenire spontaneamente in due tempi[ entro 3-10 gg dal trauma] o tardivamente soprattutto se ilpaziente soffre di disturbi dell’assetto emocoagulativo [ idem perle rotture della capsula della milza – Ferite da corpocontundenteetc..] ovvero precocemente; generalmentenei traumi aperti addominali o penetranti [ FAF ferite da arma dafuoco , ferite da arma biancaetc..] .

Inizialmentedunque l’ematoma si presenta iperecogene per la per la presenza distrutture corpuscolate e trombotiche nel loro contesto interno .

ASCESSO

Sonogeneralmente conseguenza di infezioni di germi piogeni , amebe e\ofunghi che ecograficamente si manifestano con peculiariecaratteristici segni .

Generalmentesi apprezzano fini echi nel suo contesto interno dati da emazie,detriti frutti dell’azione fagocitaria di macrofagi e cellulemediatrici della risposta immune [mastzellen o mastocitidegranulatori di mediatori solubili a basso peso molecolare dellainfiammazione ]

  1. SRLsostanza a reazione Lenta
  2. Leucotrieni
  3. PG– Prostaglandine
  4. Serotonina
  5. Etc--- Trombossani [TBX]

Dunque l’ascesso epatico enon epatico appare alla eco di aspetto iperecogeno ma di naturafisica non solida ; infatti per la presenza nel suo interno dielementi corpuscolati ovvero di materiale corpuscolato esso apparecon fini echi.

Spessonel suo contesto si formano concamerazioniiperecogenaespresione della formazione di tralci fibrosi interni quale suoprocesso anatomo patologico evolutivo verso il rapprendimento dellalesione.[ ascesso concamerato o rappreso] .

N.B.la colecisti empiematosa può simulare un ascesso epatico per cui lasua puntura può cagionare un coleperitoneo piogeno con graveperitonite e sepsi generalizzata evolvente verso l’exitus delpaziente per shock settico [ necessaria somministrazione di Revivan– Dopamina in infusione lenta con glucosata onde garantirecentralizzazione del flusso ematico negli organi nobili centrali adeccezione del rene dove la sostanza medicamentosa di emergenza esalvavita cagione vasodilatazione: Ricorda che la pericolosissimainfusione e.v. della dopaminatrova la sua unicaindicazione ed applicazione clinica soltanto nello shock setticodove urge una vasocostrizione del circolo periferico percentralizzare il flusso ematico . Purtroppo tale procedura cagionaaumento del lavoro cardiaco per la azione inotropa , cronotropa,batnotropa e dromotropa + della

Dopaminacon cui si ottiene un concomitante pericoloso aumento del preload etafterload [ precarico e postcarico] cardiaco col rischio diinsorgenza di pericolose e mortali aritmie [ tachiaritmie :fibrillazione sopra e sottoventricolare con arresto cardiacofibrillante] nonché IMA [infarti acuti del miocardio] legatiproprio all’aumento del ritorno venoso del sangue al cuore edunque del volume telediastolico ventricolare con cui per la leggedi Frank Starling [ Laplace law] si ingenera un aumento dellagittata cardiaca e Frazione di Eiezione [rapporto tra volumetelediastolico e volume telesistolico] e dunque del lavoro cardiaco[ possibile causa di arresto cardiaco asistolico da IMAconexitus del paziente.].

AscessoAmebico:

frequentecomplicanza epatica od extraintestinale della colite amebica [ 40%dei casi] : l’agente eziologica risulta l’Entamoeba istoliticail quale cagiona necrosi epatocitaria con quadro eco da lesionesolida inizialmente ; in seguito con la necrosi colliquativa dellalesione abbiamo un quadro eco ipoecogeno.

Dopola 12^ settimana di malattia [ 90 gg o tre mesi] apprezziamo in talecaso quadro ascessuale costituito alla eco da parenchima spesso [ 7%dei casi [ iperecogeno che circoscrive una raccolta liquidatransonica con rinforzo posteriore di parete.

AscessoMicotico:

Risultapiù frequente in pazienti immunodepressio defesato ,generalmente e paradossalmente in aree endemiche tropicali inpazienti affetti da epatite acuta in trattamento conimmunosoppressosi [ imuran – endoxan – urbason 100 mg pro die] .

Menofrequente nelle aree geografiche lontane dai tropici dovel’approccio terapeutico nei soggetti affetti da epatite virale Bspesso associata alla infestazione da micetiprevedel’associazione di -interferon paradossalmente farmaco immunostimolatore che spessoaggrava in danno epatocitario autoimmunesoprattutto nelpaziente etilisto cronico ed il ganciclovir ed altricomefarmarci antivirali dai dubbi risultati in termini di efficaciaclinica terapeutica.

Angiomi epatici

Sono generalmenteasintomatici e la loro diagnosi risulta occasionale ; la loroasportazione e dunque indicazione chirurgica la si ottiene soltantoin rari casi selezionati [ casi sindromici sistemici ad elevatorischio di emorragia] d.d. :

  1. Noduliiperecogeni metastatici [ generalmente numerosi]
  2. Noduliiperecogeniadenomatosi [ donne – singoli – associati adassunzione di anticoncezionali orali]
  3. Esistonoanche rari angiomi cistici e con ombelicaturaipoecogenaper cui la d.d. con noduli metastatici [ generalmente multipli] adegogenicità mista [ abersaglio] da ca pancreatico può essere difficile negli stadi iniziali dimalattia asintomatici .
  4. Lad.d. delle lesioni angiomatose a volte va fatta con le cistiidatidee settate o guarite e calcifiche ; in queste ultime ilsopramenzionato cono di ombra posteriore classico delle cistiidatidee ”guarite” è patognonomico per la diagnosi. Invecenelle settate le bisettazioni regolari delle cisti consentono lad.d. con gli angiomi epatici che se di notevoli dimensioni appaionoalla eco come aree settate anarchiche nella loro architettonicaecostrutturale.

Adenomaepatico:

Nellaiperplasia focale nodulare adenomatosa abbiamo assenza di capsula edemorragia delle lesioni per cui urge d.d. con lesioni adenomatose incui manca la indicazione chirurgica .d.d.

  1. Scintigrafia
  2. TAC- FNAB
  3. Ecocon agobiopsia guidata

Follow Up epatopatiecroniche

Richiedonofollow up ecografico :

  1. Cistiche si riduce di pressione e volume
  2. Collabimentodella membrana proligena con segno della ninfea
  3. Aumentodelle calcificazioni [ ecogenicità]

Oggisecondo taluni autori paradossalmente con l’-interferon possiamo bloccare la replicazione virale negli epatocitiinfettati e dunque il passaggio evolutivo della epatite acuta ad ECA– cirrosi et HCC.

Secondo taluni autori nonmeno accreditati sarebbe proprio l’interferon che immunostimolandoil paziente cagionerebbe quel danno epatocitario che cagiona laevoluzione della epatite acuta in ECA e cirrosi a rischio di HCC .Ad avvalorare tale ultima teoria due osservazioni clinicheetanatomopatologiche:

  1. NellaECA post alcolica sembre che il danno epatocitario sia cagionatoproprio da una attività autoimmune anti epatocitaria stimolatadall’alcool che farebbe attivare la espressione sulla superficiedegli epatociti di Ag proteici riconosciuti come non self dalsistema immunitario che produrebbe aggressive Ig A dimericheantiepatociti [ Prof Mario mancini Napoli]
  2. NelleECA post alcoliche e post epatitiche si evidenzia alla biopsiaepatica con ago di Chiba e\o menghini la presenza di un infiltratolinfoplasmacellulare centrolobulare od interstiziale dei lobuliepatici il quale involve dopo la somministrazione di cortisoni odimmunosoppressori [ Imuran : Azatioprina – Undoxan:Ciclofosfamide – Urbason: prednisone ]; Tutti clinicamenteefficacinel ridurre la frequenza di evoluzione della ECA in cirrosida infezione virale B [ dal 30al 10% ] e C [ dal 50 al 30% ] albasso dosaggio di 1 mg x kg di peso corporeo[ 100 mg pro die ].

Dubbi sono i risultati intermini di efficacia clinica evidenziati in studi controllati [Trials controllati in fase III per lo studio della efficacia deifarmaci] del ganciclovir ed altri suoi derivati etichettati comefarmaci antiviralidopo essere usciti da dubbiedopinabilistudi clinici di fase I [ farmacodinamici] e faseII [Farmatoterapeutici] forse questi ultimi da rivedere priuttostoche quelli di fase I.

Dunque dobbiamo eseguirefollow up eco nei seguenti pazienti:

  1. Portatorecronico di HbsAg soprattutto se anti HDV + e dunque reduce daepatite fulminante ad elevatissimo rischio di evoluzione cirrogenase pz non deceduto [ 60-80% vs 30 %]
  2. ECAin pazienteHBV- DNA + ovvero HbeAg et HbsAg + [Antigene dell’envelope et Surface virale] .N.B. nonconfondere il paziente HbsAb + vaccinato con epatopaziente ; ilpaziente vaccinato non necessita di follow up ecografico in quantoegli risulterà per tutta la vita immunizzato e mai dunque HbeAg etHbsAg + ma sempre HbeAg et HbsAg – [ negativo : c.d. ChirurgoPurosangue] .

Dunquecon la eco riconosciamo la evoluzione della epatite acuta in fibrosiad echi grossolani [ 30% dei casi dopo epatite B – 50% dei casidopo epatite C] anche se qui l’indagine diagnostica ad US ha unabassa attendibilità diagnostica ovvero una bassa sensibilità [numerosi falsinegativi ] e bassa specificità [ numerosi ifalsi positivi]e richiede l’indagine una elevata periziain termini di esperienza tecnica interpretativa dell’immagine daparte dell’ecografista operatore.

L’ecodunque non consente di valutare il passaggio da ECA a cirrosi la cuidistinzione deve essere demandata nel responso definitivoall’anatomo patologo il quele deve eseguire diagnosicitoistologico previa biopsia epatica con ago non sottile [ Chibae\o Menghini.]

Consonde ad alta frequenza 5-7Mhz oggi non più disponibili le utili emeno costose sonde multifrequenza ritirate dal commercio per lanegligenza dei tecnici operatori nel modificare la frequenza dellasonda in funzione dell’indagine da eseguire, posiamo faredistinzione tra una cirrosi epatica conclamata Macronodulare [postepatitica] e Micronodulare [ post alcolica] con unaattendibilità diagnostica >al95 % [ significativa] .

Talediagnosi eco anatomopatologica ed eziologica risulta maggiormenteattendibile quando si effettua una diligente valutazione dei marginiepatici e dell’indice o rapporto CRL [ caudate- Right Lobe].

L’ecoper quanto poco costosa e non pericolosa come indagine , pertantocome tale ripetibile senza danni per il paziente e la collettivitàanche economica tuttavia è consigliabile eseguirla in tali pazienticirrotici non oltre una volta l’anno [ ogni 12 mesi ] pereffettuare un attendibile esame comparativo circo l’andamentodella patologia.

Talediscorso vale anche per i pazienti con ECP [ epatite cronicapersistente o panlobiulare] HBsAg + nei quali alla eco epaticabisogna sempre associare biopsia epatica la quale risulta indaginediagnostica certamente più invasiva e non scevra di rischisoprattutto emorragici nell’epatopaziente in stadio avanzato dimalattia.

.Perle succitateragioninumerosi autori tendono aprescrivere in tali pazienti a lenta evoluzione di malattia una ecointerventistica [ diagnostica] con una cadenza anche di 3-4 anni conuna media di 24 mesi [ 2 anni].

Nelcirrotico tale sorveglianza va ridotta a 12 mesi per fare diagnosiprecoce di HCC [ epatocarcinoma su cirrosi ] complicanza evolutivache si manifesta con significativo Rischio relativo non ammesso[RR>1].

IpertensionePortale

Quandoil clinicopone tale questito diagnostico all’ecografistabisogna ricercare:

  1. Irregolarità dei marginiepatici
  2. Alterazioniecostrutturali
  3. Alterazionedel rapporto CRL.

Lacirrosi macronodulare frequente causa di ipertensione portale nondistrettuale ci permette di vedere alla eco margini epaticigrossolanamente bernoccolutimentre i margini appaiono allaindagine seghettati e frastagliatinella cirrosimicronodulare.

Lealterazioni ecostrutturalisono un aumentata densità degliechi del fegato che appare iperecogeno e la ecostruttura oecotessittura parenchimale grossolana ; dunque l’indagine in talipazienti ci da valide informazioni indirette di patologia in atto.

L’esamevolumetrico con la valutazione del rapporto CRL [ Rapporto tradiametro trasverso del fegato lobare dx et lobo caudato del lobo sx]è certamente il segno indiretto ecografico più attendibile eprecoce della ipertensione portale non distrettuale.

  1. Elevataspecificità [ > 90% falsipositivi < al 10%]
  2. Discretasensibilità [ > 80% falsi negativi > 20%]
  1. Dilatazionedel tronco portale > 10 mm
  2. Splenomegali[ per taluni segno indiretto]
  3. Circolianastomotici collaterali apprezzabili alla eco [ stadio avanzato:splenici – renali etc..]
  4. Ectasievenose all’ilo splenico
  5. Dilatazionedel plesso pericolecistico [ alto rischio emorragico di varici]
  6. Venaombelicale pervia [ con Caput Medusa clinico]

Anchele metodiche per la misurazione del flusso ematico epatico possonoessere dirette ed indirette:

  1. Ecodoppler[ duplex scanner meglio se con codice a colore]
  2. Splenoportomanometria[ indagine cruente e pericolosa [ RR > 1 per morte del paziente]
  3. Misurazionesfignomanometrica delle vene ombelicali del caput medusa e\o consonda di Sangsten Blackmoredelle varici esofagee [ tecnicanon cruenta meno invasiva e non pericolosa se non curativa : RR <1]

4Effetto doppler [ Fd = 2 FV x Cos B/ C ] : Flusso portale normale :V.N. 15-20 cc /sec [ 10-20 dl min.]

Vantaggidel doppler:

Svantaggi del doppler

 Followup dell’operato di ipertensione portale

Nel precocepostoperatorio [ entro sei ore] se il paziente è tra isopravvissutil’ecografia generalmente eseguitaintraoperatoriamente in attesa di fegato da trapiantare , puòapportare validi chiarimenti che spesso hanno risvolti anche MedicoLegali.

Piùtardivamente in caso di laparostomia con cerniera slip possiamoevidenziare la formazione di raccolte ascessuali o meglio liquide insede sotto [ Mosrrison o tasca epatorenale] e sovaepatica prima ;nel cavo del douglas poi.

Ladx strumentale in tali pazienti non si avvale solo della ecografiama anche , laddove il timing operatorio lo consente [ generalmentenelle derivazioni radicellari spleno renali distali selettive latero– laterali con tecnica microchirurgica sec Warren] ma anche dellaendoscopia digestiva. Più difficilmente di altro

Laecografia in tali casi può avere anche rilevante significatoclinico per la valutazione e studio di una eventuale precoce otardiva [ dopo le sei ore postoperatorie] splenopatia congestiziaespressione di insuccesso terapeutico chirurgica [ Trombosidistrettuale spleno renale da occlusione della derivazione piùfrequente in quelle radicellari di microcalibro].

Epatocarcinomi

Neglianni 90 rappresentava la neoplasia più diffusa almondo ; nel mondosi contavano agli inizi degli anni 90 178 milioni di pz o soggettiHbsAg positivi. La popolazione mondiale era flagellata da taleendemica patologia infettiva frequente soprattutto nei bassi cetisociali più abbienti .

Questipazienti avevano un rischio di ammalarsi di HCC del 98.5% [ RR >1] > rispetto alla popolazione di uomini sani:tali pazientisicuramente morivano per HCC se non intervenivano altre causemaggiori .

IlVirus della epatite B rappresentava il 75-90% della causa eziologicadella affezione; infatti l’HCC risultava più frequente in fegaticon cirrosi macronodulare patognomonica evoluzione della epatite daHBV [ Human b Virus].

Laaffezione ovvero l’HCC era possibile anche se con incidenzacumulativa significativamente inferiore , nei pazienti con cirrosimicronodulare patognomonica di epatite alcolicae delleepatiti fulminanti da micotossine [Aflatossine].

  1. Presenzadi corpi di mallory [ inclusioni citoplasmatiche degli epatociti]
  2. ECA
  3. Alcolismo
  4. Cirrosi[ per gli anatomo patologi]

Markerstumorali di laboratorio:

  1. elevata specificità
  2. pochifalsi positivi
  3. bassasensibilità
  4. numerosifalsi negativi

Per la d.d.: con Epatomi e\ometastasi

Arteriografia

SmallEpatoca:

N.B.La ecografia intraoperatoria in tali pazienti risulta indispensabileper la individuazione nel fegato cirrotico soprattutto, dovenecessita preservare quanto più parenchima funzionale residuo , deltumore ovvero lesione maligna [ HCC]poiché qui lapalpazione e la ispezione risultano insufficienti ovvero di scarsaattendibilità clinico diagnostica . Attenzione ai risvolti medicolegali della questione in caso di exitus del paziente soprattutto seChild B per insufficienza epatica postoperatoria [ s. epatorenale] –Fotografare sempre il campione chirurgico operatorio nei pazientioperati Child B.

Alcolizzazionedelle Metastasi epatiche

  1. -FP : V.N. 5-15 ng [ Markers tumorale x HCC]
  2. Ecografiaepatica ogni 12 mesi – ogni 6 mesi nei soggetti arischio e\osospetti di HCC
  3. CTPA-GICA- Ca 125- Ca 19A etc… d.d. con metastasi epatiche

Laecografia epatica ancora oggi risulta la indagine meno costosa e piùefficace per lo screening nel cirrotico ; la metodica torna utile edefficace essendo molto più sensibile e specifica , dunqueattendibile , soprattutto se eseguita da esperto sanitario per laricerca e\o diagnosi precoce di epatocarcinoma su cirrosi come sufegato sano.

N.B.: Ogni nodulo epatico nel cirrotico sia esso iso- ipo e\oiperecogeno [ misto] non può con certezza essere etichettato comenodulo benigno di rigenerezione senza ricorrere ad ecointerventistica 3D con esame FNAB.

Dunquecon la eco possiamo eseguire a mano libera [ 3D] o con eco agoguidain B mode con o senza m.d.c. gassoso [ microbolle di iposolfito diZn] eco interventistica con esame FNAB ecoguidatomirata deinoduli del fegato cirrotico che possono essere iso- ipoe\oiperecogeni nonché misti.

Terapiadell’HCC:

Alcolizazzione

Puòessere eseguita anche in presenza di metastasi ma con scarsaefficacia clinica se di dimensioni > a 3.5 cm; si esegue laprocedura con ago ecoguidato [ oggi si preferisce lacrioembolizzazione con Azoto Liquidoo la vaporizzazione delnodulo maligno con impulsi di radiofrequenza]in modalitàmolto poco invasiva [ mininvasiva percutanea] . Dopo la procedurasono necessari controlli ecoseriati nel tempo.

  1. Eco
  2. Alfa– FP
  3. TCDinamica in real time
  4. FNAB
  5. Arteriografia

Complicanze

  1. Dolore
  2. Febbre
  3. Aumentodelle transaminasi
  1. Chemioterapiainterstiziale percutanea [ FUDR] --- Chemioembolizzazzione]
  2. Chemioembolizzazionealcolica
  3. Termometriapercutanea [crioembolizzazione conazoto liquido o vaporizzazione a RDF – Radiofrequenza]
  4. Radioterapiainterstiziale con introduzione semi e\o aghi di Iodio 131 od Iridioradioattivi

N.B. Il Fegato essendo organo radiosensibile non può esseresottoposto a radioterapia con acceleratore lineare che nedeterminerebbe una epatite fulminante postattinica anche a bassidosaggi [ < a 50 radon oro die] letale per il pazientesoprattutto se cirrotico.

Alcool=

Selezionedei pazienti:

ChildB- C inoperabili

Tecnica:

Effetti collaterali :

PATOLOGIA BILIOPANCREATICA

Colecisti:

Conla eco possiamo valutarne la morfologia e la sua topografia ; puntodi repere di tale struttura anecogena è la vena porta che si trovain asse col suo stesso piano di scansione ecografica.

Pereseguire un corretto esame il paziente deve essere digiuno in quantola presenza di gas in addome [meteorismo intestinale ] ingeneraartefatti [ effetto del sipario acustico] che non ci permettono divisualizzare la colecisti. Per questa ragione urge sempre effettuareuna corretta preparazione intestinale del paziente soprattuttofinalizzata alla eliminazione di aria nel colon [ flessura destra] .

Parete Colecistica :

  1. Spessoreaumentato per cause fisiologiche
  1. Spessore aumentato per causepatologiche extracolecistiche :
  1. Spessore aumentato per causepatologiche colecistiche :

Lostudio della parete ci consente anche di evidenziare struttureaggettanti nel lume della colecisti come polipi peduncolati [ ipere\o normo isoecogeni] o simili [ iperplasia adenomatosa con polipimultipli a larga base di impianto].

Talediagnosi richiede controlli seriati nel tempo conscansionimultiple ; deve essere assente ovvero mancare cono d’ombraacustico posteriore di lesione iperecogena che deporrebbe per lapresenza di un calcolo adeso alla parte della colecisti ad altorischio di perforazione e fistolizzazione in duodeno [ RR> 1generalmente in donne obese o con epatomegali steatosica].

Seil calcolo endoluminale risulta mobile la d.d.d risulta piùsemplice in quanto la lesione adenomatosa in una colecistiinfiammata ed ipertroficae\o calcifica [ colesterosi dellacolecisti] non si sposta col variare del decubito del paziente adifferenza del calcolo mobile il quale cambia posizione quando ilpaziente modifica il suo decubito.

Adenoca

SabbiaBiliare

Calcolo

  1. Calcoli di Dimensioni < a2 cm di diametro
  2. >10<di numero
  3. presenzadi calcoli infundibolari
  4. presenzadi idrope della colecisti
  5. provemorfo funzionali o cinetiche

ECO :

Lapresenza di cono d’ombra acustico non dipende dalla natura chimicadel calcolo [ colesterinico e\o calcifico] ma dalla sua naturafisica solida iperecogenadei calcoli e dunque da fattorifisici legati alla stessa tecnica della metodica strumentale eco.

Ildotto cistico della colecisti normale e non dilatato non può essereidentificato con la indagine eco ; comunque anche quando dilatato ilcistico nonè visibile alla eco se esso non è modicamentedilatato e ripieno di bile e\o mucina [ idrope della coleciti] chefacendo da contrasto acustico ovvero da tramite fisico degliultrasuoni consente di bersagliare il microcalcolo con un maggiornumero di echi che iper riflessi daranno anche effetto di conod’ombra posteriore.

Sensibilità. falsi negativi 27% [ 73%]

Specificità. Falsi positivi4 %

Lostudio ecografico della colecisti urge di scansioni in posizionesupina e decubito laterale [ raramente prona] per evidenziareeventuali calcoli nascosti ; tuttavia spesso se paziente obeso e nonpreparato il meteorismo intestinale anche in decubito lateralesinistro non consente di rilevare calcoli anche di grandi dimensionie numerosi in quanto l’aria della flessura destra del colon fasempre costante sipario acustico dei calcoli indovati nella partedeclive della colecisti il cui margine inferiore risulta mimatodalla parete colica distesa in quanto meteorica [ 27 % falsinegativi]..

Colecistiteacuta

Perfare diagnosi devono essere rilevati come positivi alla eco almeno 3dei seguenti segni

  1. Colecistidistesa sino a 5 cm [ idropica ed acinetica]
  2. Ispessimentodi parete fino a 5 mm [ 0.5 cm]
  3. Calcolosicolecistica
  4. Aloneecogeno [ ipoecogenoda edema congestizio] intorno allaparte [ periparietale]
  5. Presenzadi liquido pericolecistico , attorno alla colecistiedematosa [ trasudato e\o essudato]
  6. Presenzadi massa ecogena [ empiema della colecisti =PUS essudatopurulento ] endocolecistico senza segni di cono d’ombraposteriore.

CaColecisti

Colecistiscleroatrofica

ColecistiteCronica

Pancreatitiacute

Perla esplorazione del pancreas,alquanto difficile da esploraresoprattutto nei pazienti a rischio di patologia che si presentanoobesi e meteorici difficili da sottoporre ad una diligente eperitale preparazione intestinale soprattutto colica , sfrutta puntidi repere vascolari :

  1. Meteorismoche richiede preparazione intestinale
  2. Ileoparalitico presente in caso di pancreatite acuta che impediscepreparazione intestinale
  3. Obesitàdel paziente
  4. Lungotraining per la preparazione del sanitario operatore funzione dellaattendibilità diagnostica della indagine. Ecografista esperto perun buon esame
  1. Elevataattendibilità – accuratezza diagnostica se eseguita da maniesperte
  2. Esecuzionedell’esame facile da esperire a letto del paziente e nonin sala radiologica
  3. Facileil monitoraggio continuo del paziente [ follow up]
  4. Bassicosti
  5. Possibileutilizzo per interventi diagnostici e\o terapeutici [ ecointerventistica in 3D]

Pancreatiteacuta Necrotico emorragica:

Complicanze :

  1. Ascessi
  2. Pseudocisti
  3. VBPdilatata
  4. Ascitetrombosi venosa
  5. Ileoparalitico
  6. Ipertensioneportale distrettuale

Ecograficamente possiamorilevare:

  1. Poco alterata o normalenelle forme lievi o paucisintomatiche
  2. Ipoecogenaomogenea
  3. Ipoecogenadisomogenea
  4. Marcataipoecogena con aree di necrosi colliquativa
  1. Regolarinelletumefazioni armoniche [ diffuse]
  2. Policisticinelle tumefazioni distrettuali [ forme cronico ricorrenti spesso dacolelitiasi]
  1. Aorta
  2. Vasisplenici
  3. Vasimesenterici superiori
  1. Necrosicolliquative che evolvono in pseudocisti
  2. Necrosicolliquative punto di partenza di raccolte libere e\o saccate
  3. Presenzadi colate necrotiche emorragiche nelle docce parieto coliche –Douglas – Morrison
  4. Ascessie\o raccolte infette nei recessi dei meso e paracolici
  5. Raccolteliquide nelle sierose [ Ascite – Idropericardio- Idrotorace] –Peritoneo- Pericardio e Pleura

Lapresenza di una raccolta di gas sottosplenica in caso di pancreatiteacuta necrotico emorragica si presenta come area iperecogena concono d’ombra posteriore la cui disposizione varia facendo cambiareposizione ovvero decubito del paziente

Tragli effetti rilevabili delle strutture contigue alle colatenecrotico emorragiche sono da segnalare al referto eco segni didislocazione e\o compressione delle strutture vascolari come la venaCava inferiore.

Raccolteliquide:

Laterapia oggi in caso di complicanze ascessualio diformazione di raccolte in caso di pancreatite acuta non è piùchirurgica soprattutto in caso di diagnosi precoce.

Laterapia sarà parachirurgica eseguita con posizionamento didrenaggio per via laparoscopica o percutanea sotto guida Eco o TAC.In vero si preferisce posizionare tali drenaggi prima sotto guidaTAC con maggiore efficacia clinica [ precisione] e poi monitorare ilpaziente con la ECO.

Tumoridel Pancreas :

Amonte della neoplasia generalmente il dotto di Wirsung apparedilatato alla eco, la neoplasia appare ipoecogena rispetto alparenchima circostante o con quadro misto [ 3%] . Parimentipatognomoniche sono , negli stadi avanzati di malattia [ Stadio IVM+ Metstasi ematogene] , le metastasi epatiche miste a bersaglio[Target Metastases] rilevabili con elevata attendibilitàdiagnostica allaEco.

Frequenteè il riscontro alla eco di dilatazione della VBP iniziale o precocecon rilevazione di colelitiasi , mentre negli stadi avanzati dimalattia soprattutto se la lesione colpisce la testa dellaghiandolaosserviamo una dilatazione della VB intraepatica .

Urgela ricerca di metastasi epatiche molto frequenti anche se poi nellapratica clinica può capitare l’inverso ovvero l’ecografistaviene chiamato a ricercare neoplasie del pancreas che anche quandodi piccole dimensioni danno precoci aggressive metastasi epatiche abersaglio [ Target]..

Spessotali metastasi sono multiple e disseminate e coinvolgono entrambi ilobi epatici, il loro aspetto a bersaglio è determinato dallaecogenicità mista [ quadro misto]ipo-iso e\o iperecogeneespressione di una loro ipervascolarizzazione e rapida crescita [aggressività] contrastata da fenomeni di necrosi colliquativa.

Oggil’utilizzo degli US aumentano la accuratezza ovvero laattendibilità diagnostica clinica in tale campo di applicazione;per tali motivi si osserva una riduzione delle laparotomiaesplorative ed un aumento del tasso di resecabilità delle lesionineoplastiche però con dubbi risultati in termini di efficaciaclinicaa lungo termine.

N.B: Sopravvivenza media e mediana nei pazienti resecati [ 12-18 mesi]vs

Sopravvivenza media e mediananei pazienti non resecati[ 24-48 mesi] – chirurgiapalliativa-

Oggiil pancreas può essere con maggiore attendibilità clinica studiatocon ecografia parendoscopicautilizzando TIP sondeendoscopiche di 2.5 mm le quali permettono di accedere allo studioeco del pancreas dallo stomaco per il corpo – coda e dal duodenoed antro gastrico per la Testa e Papilla di vater..

Infinepossiamo esplorare l’organo con maggiore attendibilità nel corsodi laparoscopia esplorativa diagnostica e\o terapeutica [ palliativacon gastroenteroanastomosi proclive su parete anteriore dellostomaco nei tumori del corpo coda avanzati che infiltrano il ganglioceliaco anoressizzando il paziente etc..] utilizzando agevoli edefficaci sonde laoparoscopiche radiali come le endoscopiche purtoppooggi abbandonate e\o soppiantate per disonorevoli motivi dipolitiche aziendali di commercio dalle meno efficaci e scomode sondelaparoscopiche lineari trasverse a 45 ^ le quali richiedoobbligatoriamente accesso alla retrocavità degli epiploon tramiteinvasivo ed indaginoso scollamento laparoscopicocoloepiploico in zona avascolare o Kocherizzazione duodenale pertentare l’accesso alla parete anteriore del pancreas da esplorare.Atto chirurgico o parachirurgico non sempre possibile per lainfiltrazione della parete posteriore gastrica da parte dellaneoplasia.

LaEco oggi ci permette con maggiore attendibilità diagnostica dieseguire con 3D machine anche biopsie ovvero prelievi biopticimirati con eco interventisticala quale sfruttando ilsoftware 3D riduce al minimo il margine di errore prevalentementecostituito da falsi negativi per mancata centratura della lesione [bassa sensibilità in B Mode se ecografista interventista nonesperto o metodica eseguita senza m.d.c. gassoso ].

Tuttaviatale procedura interventistica espone a rischi ammesi di complicanze[ RR<1] quali:

  1. Cute
  2. Pareteaddominale
  3. Peritoneoparietale

Infine tale metodica eseguita intraoperatoriamente permette alchirurgo di avere disposizione di un valido strumento per la ricercadi disseminazione metastatica al fegato e\o ai linfonodi così daaumentare la attendibilità diagnostica della stadiazione post-chirurgica della neoplasia.

Studiodelle Vie Biliari

Perla sua esecuzione è necessaria una diligente preparazioneintestinale del paziente:

Lo studio dei dotti biliariintraepatici risultano soprattutto intraoperatoriamente diriferimento dei rami portali contigui i quali a loro volta sono peril chirurgo ecografista di orientamento circa la segmentazioneepatica .

Lascansione epigastrica trasversale consente lo studio della VBintraepatica sx ; invece le sconsioni sottocostali oblique la VB dx.Infine le scansioni oblique longitudinali sottocostali e quellelongitudinali paramediana e pararettale consentono un attendibilestudio della VBP extraepatica.

Ildotto epatico dx ed i suoi rami si incrociano ovvero si diramano nelrecesso di Rex [ anteromediale e posterolaterale a livello del VIspazio intercostale anteriormente alla porta quando in paziente noncompie instirazione forzata. Da qui la convinzione dell’ecografistaesploratoridella necessità di esplorare il paziente consonda settoriale e\o microconvex tramite scansioni intercostali [utilizzando piccole fineste acistiche come gli spazi intercostali]soprattutto se sussiste ascite neoplastica e\o carcinomatosa ovverocirrogena la quale impedisce al paziente una libera escursionediafratmmaticarespiratoria nel corso della indaginediagnostica.

  1. Definiretipo di itteno
  1. sedee natura della ostruzione [ benigna o litiasica – maligno oneoplastica]

Itteroostruttivo alto [ Klaschinsdel carrefour biliare]

Itteroostruttivo medio

Itteroostruttivo basso [ coledoco terminale e\o retroduodenale – testadel pancreas – papilla di vater]

Leostruzioni possono essere distinte poi :

  1. Intrinseche
  1. Estrinseche

Accuratezza od attendibilitàdiagnostica della Eco per VBP = 100%

Limiti:

InTali casi risulta ridotta la possibilità diagnostica della indagineeco ai fini della diagnosi ma consente la eco di indirizzare versole successive indagini diagnostiche di un algoritmo diagnostico e\oterapeutico.

L’utilizzodi sonde multifrequenze in real time le quali hanno unaautoregolazione della frequenza consentono :

  1. esecuzionedi una eco operativa dinamica in real time
  2. posizionamentodi drenaggi percutanei e\o intraperatori ecoguidati

Anomalie intraepatiche:diagnosi eco

Anomalieextraepatiche : diagnosi Eco

PATOLOGIAUROLOGICA

Lazona di focalizzazione del fascio di US è la zona in cui esso ha laminore ampiezza per cui avremo una nitida rappresentazione dellestrutture anatomiche che rientrano in tale zona od aree.

Ilfascio di US si allarga prima e dopo tale zona pertanto la immagineche proviene da aree esterne a tale zona detta per tale motivofocale non appariranno nitide ma sfocate ovvero non con ampiarisoluzione altresì definita alta definizione dell’immagine eco.

Lostudio anatomico , soprattutto in caso di patologie del rene ,richiede la esecuzione di SCAN ad elevata risoluzione per benesplorare i dettagli anatomici dell’organo. Dunque in taleindagine è importante che le strutture anatomiche indagate sianoben inquadrate nella zona focale ovvero siano ben mese a fuoco conlo strumento esploratore.

Soltantol’esperto esploratore eco può eseguire tale indagine utilizzandole giuste sonde ed accedendo all’organo tramite le giuste finestreacustiche in funzione del quesito diagnostico.

Patologia:

  1. Malformativa

Ectopia: . generalmente dipende da anormale origine vascolare del Renedurante lo sviluppo ontogenetico intrauterino del prodotto delconcepimento . essa puo essere:

Malformazionidi struttura: :

Ledimensioni del rene possono essere anormali in caso di patologie ;esse possono essere aumentate e\o ridotte in caso di pielonefritie\o turbe vascolari [ Infarto renale – Angiodisplasia dellearterie renali con ipertensione nefrovascolare etc…].

Conla Eco non riusciamo a fare una diagnosi eziologica di malattia incaso di ipo e\o iperplasia renale congenita: Nelle patologieacquisite invece lo studio volumetrico dell’organo può esseredirimente:

Moltepiccole cisti con interfacce :rene iperecogeno

1.Cisti : Area anecogena con rinforzo posteriore di parete a limiti [pareti] regolari e netti.

N.B. . un contenuto ecogeno della cistisi ha in corso di unaemorragia con formazione di concamerazioni interne ovvero di tralcida conglomerati fibrosiinterni alla cisti in tali casidefinita emorragica o più spesso supurata.[ cisti ascessualizzata].

Cistisepimentate sono difficili da distinguere dareni policistici; invece cisti voluminose sono difficili da attribuire all'organo.In tale ultimo caso urge d.d. con cisti epatiche , ovarichecoledociche e\o spleniche.

Necessitastudio dei margini del rene e della cisti utilizzando strumenti adalta definizione di immagine e sfruttando al massimo l’esplorazionefocale dell’organo per fare cirretta attribuzione di lesione diorgano.

Lecisti del seno renale o parapieliche appaiono non rotondeggiantialla eco ma di aspetto anulare et irregolare pertanto urge d.d. tracisti e dilatazione della via escretrice [ benigna da urolitiasi omaligna da neoplasie] nonché d.d. con trombosi venosa renale [necessita esame integrato daindagine con duplex scanner–Doppler].

Infineper distinguere le vie escretrici dilatate da una cisti renale ènecessario un dettagliato studio dei margini della lesione infattile cisti non presentano comunicazioni dei margini con la viaescretrice .

  1. NEOPLASIE:

Sipresentano alla eco generalmente come masse di forma irregolare evoluminose in età pediatrica [nefroblastoma di Wilms ] od adulta [Adenoca di granwiz] .la loro ecotessitura è disomogenea per lapresenza di aree di colliquazione nel loro contesto [ areeipoecogene da necrosi colliquativa ed aree iperecogene da parenchimaipervascolarizzato].

Laecotessitura della lesione risulta mal definita come i margini cheappaiono irregolari ed infiltranti i tessuti ed organi circostanti [continui e\o contigui] con frequente riduzione del fascio US.

Masseneoplastiche di piccole dimensioni non appaiono alla eco con marginiirregolari per cui distinguere lesioni benigne dalle maligne instadio iniziale di malattie quando le neoplasie risultano di piccoledimensioni diventa molto difficile.

Leneoplasie possono anche avere aree calcifiche nel loro contesto coniperecogenicità e cono di ombra posteriore raramente la necrosicolliquativa può determinare la formazione di area anecogena conrinforzo posteriore di parete difficile dainterpretare comecisti per la irregolarità dei margini.

Conla eco si pretende di stadiare la neoplasia in maniera alquantosuperficiale soltanto negli stadi avanzati di malattia : la recentestadiadione USMLE rende tale compito più agevole per il chirurgoecografista in corso di programmazione dell’algoritmo terapeutico.

IlChirurgo in tali casi deve essere dotato di strumento duplex scannermeglio se con codice a colore per valutare se sussisteinfiltrazione da parte della neoplasia con emboli o senza embolineoplastici della vena cava inferiore e\o delle vene renalicondizioni cliniche le quali potrebberodeporre per unainoperabilità del paziente:

StadiazioneUSMLE 1990

Neoplasierenali ipo – anecogene possono così apparire per le insonazionicreate dall’effetto schermante delle costole soprattutto se ilrene è dislocato per la massa neoplastica superiormente nel torace.

  1. UROLITIASI– Litiasi renale-

N.B.. La dilatazione della via escretrice può anche non esserepatologica ma conseguenza della preparazione del paziente che vieneiperidratato prima dell’esame.

Può trattarsidi Cisti comunicanti conla confluenza pielica ; ne consegueun ostacolo compressivo della via escretrice e di cuiecograficamente dobbiamo stabilire e definire la sede.

Con la ricerca dell’ostacoloin genere facciamo eseguire al paziente manovre [ Valsalva –Muller etc..] che cagionano una angolazione della pelvi dilatata, tale condizione può essere aggravata dalle variazioni didecubito del paziente per cui la ricerca delle sede dell’ostacolomeccanico alla base dell’idronefrosi può diventare alquantodifficile ed impegnativa.

Un ostacolo prossimale è piùdifficile da individuare in caso di pelvi dilatate [ idronefrosi];invece un ostacolo ostruttivo dell’uretere pelvico [ calcolirenali] risulta più facile da definire in quanto bisognadistinguerlo e non confonderlo soltanto con eventuale calcolointravescicale o neoplasia [ polipo] vescicale ostruente l’orifiziovalvolare vescico ureterale.

  1. IDRONEFROSI
  1. NEOPLASIE VIE ESCRETRICI

Quil’eco generalmente interviene come indagine successiva ad unaurografia dubbia in cui si apprezzano immagini di minus ed urge d.d.tra calcolosi [ urolitiasi benigna] e neoplasie [ benigne e\omaligne]

Valutarein algoritmo diagnostico :

Prostata:Ghiandola facile da raggiungere tramite esplorazione digitale ; conl’eco confermiamo soltanto quanto già rilevato clinicamente.Tuttavia se il paziente rifiuta esplorazione rettale digitale se nededuce che si oppone anche alla esplorazione eco strumentalepertanto la ghiandola in tali soggetti ,anche per motivi medicolegali, andrà esplorata tramite finestra acustica sovrapubica pervia transvescicale con vescica repleta.

L’attendibilitàdiagnostica tuttavia della indagine clinico strumentaleendocavitaria in mani esperte risulta significativamente superiorerispetto all’approccio diagnostico strumentale sovrapubico.

Riconosciamoanatomo ecograficamente 4 zone ghiandolari:

  1. zona periferica
  2. zonadi transizione
  3. zonacentrale
  4. zonaperiuretrale

Anatomicamente e clinicamenteindividuiamo 3 lobi ghiandolari ; i due lobi laterali e quellointermedio o periuretrale : Le sonde utilizzate per eseguirel’indagine endocavitaria sono :

Dimensioni dellaghiandola normale:

Patologie:

Prostatite .

[scarse norme igienichein pratiche di miorilassamentoepicureee – devianze sessualifrequenti da colibacilli inministri del culto cattolico ]

Allaeco si presentano soprattutto le forme acute come aree ipoecogenecentrali del lobo intermedio periuretrali [ edema flogistico] :clinicamente il paziente lamenta disuria , stranguria e tenesmorettale che rende difficoltosa se non impossibile l’indagine pervia transrettale.

Lapresenza di calcificazioni sono espressione e segno eco di flogosicronica con o senza ascesso ; in assenza di ascesso urge laboratorioper VDRL- TPHA et Skin test alla tubercolina.

Puòevolvere verso la formazione di una cisti a contorni lineari edanecogena con rinforzo posteriore di parete; clinicamenteasintomatiche le cisti ascessuali possono cagionare sintomi e segnidi malattia quando dislocano l’uretra vescicale determinandoostacolo al flusso urinario [ disuria difficontà nella minzione,stranguria bruciori da flogosi infettiva della vescica alla minzione, tenesmo rettale per irritazione della membrana di Denonviller –setto retto vescicale- cistite infettive da ritenzione urinariavalutare il residuo postminzionale funzione del rischio relativo dicistiti cronico ricorrenti associate a prostatite infettivaaspecifica - ]

Nelle forme acute abbiamoaumento di volume di organo che appare come area ipo- anecogenaperiprostatica da vescicole seminali infiammate e dunque piene ditrasudato e\o essudato infiammatorio [ utile prova di Rivaltasull’eiaculato o liquido prostatico ottenuto tramite massaggioprostatico transrettale ]

Ricorda:

Nelle forme cronichel’organo appare ridotto di volume con pareti iperecogene e cavitàquasi scomparse [ frequente causa di aspermia del paziente coninfertilità da TBC e\o LUE].

Spessosi tratta di una iperplasia della zona di transizione periuretralecon lo sfintere periprostatico posto sotto il trigono vescicalestenosato che determina una ipertrofia dei lobi laterali.

Ricorda:

Nei casi più gravisi osserva invece una iperplasia vera [ spesso atipicaedunque maligna condizione precancerosa] della ghiandola periuretraleovvero del lobo medio che in tali casi [ circa il 90%] può esseretrattata se diagnosticata precocemente in corso di screening dimassa [ prevenzione secondaria] con tecnica conservativatransuretrale [ TUR – Transuretral Resection prostatica] ottenendoefficaci e funzionali risultati clinici quoad vitam et valetudinemsoprattutto in termini di capacità a procreare [ bene nondisponibile del paziente] consideratala giovane età delpaziente fertile al momento di tale precoce diagnosi [ 40-45 anni] .

Dunquecon l’esame diagnostico ad US eco valutiamo della ghiandolamaschile :

Problema diagnostico sorgequando alla eco riscontriamo un Alone ipoecogeno ai limiti dellaghiandola che appare sana ovvero con capsula integra : urge ardua edifficiled.d. tra Adenoma e\o Ca prostatico .

Spessoperiferico[ lobi laterali] può essere uni o multifocale ;generalmente si presenta ad ecostruttura iperecogena. Frequente èla presenza di aree iperecogene circostanti la lesione [perilesionali] quale espressione di evoluzione rapida di malattiacronico degenerativa.

Sipresenta alla eco come nodulo di rapida estensione infiltrante lestrutture continue e contigue vicinioree sconfinante laspessa capsula fibrosa dell’organo che appare ecograficamenteiperecogena.

Diagnosi differenziale :

[ PSA Antigene ProstaticoSpecifico]

[PAP Fosfatasi AlcalinaProstatica]

Agobiopsiaecoguidata .

Laeco transrettale quando ripetuta nel tempo può risultare costosa intermini di compliance del paziente inoltre essa risulta dispendiosaper eseguire screening di massa però bisogna considerare che essanel completare a scopo di prevenzione secondaria l’itr diagnosticodel paziente con dubbio diagnostico rende ineccepibile edinfallibile la sensibilità diagnostica dello screening di masse ilquale in talune accreditate casistiche della recensita letteraturascientifica internazionale aumenta significativamente raggiungendoil 100%dei casi [ Falsi Negativi pari a zero].

CaVescica

Parametridi studio con esame ecografico:

Clinica

Diagnosi – Algoritmo

Staging

Importanteai fini della prognosi , ruolo importante quiin diagnosisvolge l’esame TC e la ecografia endocavitaria

Terapia

  1. Pareti rigide della vescica

Immaginedi minus [Polipi

]ECO Vescicale

Eco transrettale

Ecotransuretrale

Iltumore vescicale generalmente è di aspetto polipoide e di tipobenigno , le forme cliniche maligne ed aggressive frequenti insoggetti esposti alla inalazione di derivati della Anilina [inbianchini – muratori etc..] possono presentarsi alla eco condetriti calcificiche danno cono d’ombra come artefatto edi aspetto piuttosto che polipoide di tipo infiltrante spessoerroneamente considerato aspetto infiltrante simulato.

Follow– Up paziente

Ecosempre ogni 3 mes

iEcoInterventistica

IndicazioniDiagnostiche :

Indicazioniterapeutiche

Tecnica

Sondeideali

La tecnica a mono libera in3d oggi è preferita anche per lesioni tropo piccole , in B modeconviene utilizzare guida metallica o procedere a mano libera conutilizzo di pericoloso m.d.c. . La tecnica a mano libera rimanepreferita senza m.d.c. per le lesioni di dimensioni maggiori per ilsuo basso costo e per la sovrapponibilità dei risultati in terminidi efficaciaterapeutica ed attendibilità diagnostica airisultati ottenuti con le tecniche più costose in 3d e\o conecoguida in b mode.

Controindicazioni

  1. Diatesiemorragica
  2. Aneurismaaorta addominale
  3. Ileomeccanico o paralitico
  1. Cisti idatidea
  2. Angiomi
  3. Feocromocitomi
  4. Scarsacompliance o cooperazione del paziente

Precauzioni:

Complicanze

Cisti renali

IdroceleNon comunicante

Ecoin pediatria urologica

Causedi aumento della ecogenicità nel neomato

  1. Disidratazione del piccolopaziente
  2. Sepsi
  3. ipossia

Cause di aumento dellaecogenicità nel lattante

  1. Trombosi delle vene renali
  2. Necrosicortico midollare
  3. Trombosiarteria renale
  4. Ipertensionenefrovascolare congenita da angiodisplasia della arteria renale

Uropatie:

  1. Malformative

Clinica:

N.B.. Attenzione a bambini con appendicopatia subacuta ricorrente e\ocronica spesso inutilmente appendicectomizzati senza indaare sullavera origine della appendicopatia infettiva quale può esere unamalformazione del giunto vescico ureterale od uno stato linfagiticodelle alte vie respiratorie [ anello di Waldayer : TonsilleFaringee- linguali- palatine – laringee]

  1. Idronefrosi

PATOLOGIA GINECOLOGICA

Quil’indagine va eseguita a vescica mediamente piena [ modicamenterepleta] per ottenere lo spostamento delle anse intestinali piene diaria che farebbe da sipario acustico per lo studio degli organipelvici ; dunque la vescica repleta crea una idonea ed efficacefinestra acustica per eseguire l’indagine eco.

Il Paziente giuge all’esameeco dopo carico idrico ed astensione dall’urinare da almeno 4-5ore prima dell’esame, il carico idrico generalmente si eseguebevendo 4-5 bicchieri di acqua [ circa 750 cc] una ora prima dellaecoAlcuni esperti ecografisti per meglio eplorare conl’indagine i parametri uterini [ legamenti cardinali eduterosacrali ] nonché le ovaia in caso di neoplasie da stadiare,usano mettere un distanziatore focale ovvero un palloncino pieno diacqua [ guanto in lattice pieno di acqua e\o gel]sul pubeoppure un palloncino pieno di aria nel retto per ottenere uncontrasto Us.

Altrimentiper ottenere una indagine eco più attendibile bisogna ricorrerealla più invasiva indagine endocavitaria [ sonde endorettale].

Lasomministrazione endorettale di basse quantità [400-500 cc] disoluzione isotonica [ fisiologica 0.45%] consente di riempireampolla rettale e sigma così da meglio evidenziare il profiloposteriore di parete dell’Utero.

Ecoisteroscopia:

N.B.: dopo gli aborti immunologici [ 60 %] nelle donne abituate afrequenti cambi di partner la causa più frequente di abortiripetuti spontanei risulta proprio la s.di Asherman [ 30 %] – Pescetto 1990-

L’esame eco devedurare circa 3-5 minuti e deve essere videoregistrato ,pertanto lostrumentario richiesto sarà:

Presenzadi disomogeneità degli echi con iperecogenicità endouterine

Infralegamentosi= infertilità da ostacolo meccanico

Sottosierosa= dx eco

Intramurale) dx eco

Areeanecogene con rinforzo posteriore di parte

N.B.= Nel caso dell’ovaio essendo i tumori di natura fisica cistica [cistoadenoca come per le ghiandole salivari e pancreas] per la ecorisulta difficile distinguere la natura biologica [ benigna e\omaligna] della Lesione. Oggi il buon ecografistachiamato arispondere a taleimpegnativo quesito può avvalersidell’intramontabilealgoritmo diagnostico proposto daglianni 80 [ 1986 Surgery Rosen Ontario – Toronto- Ohaiocanadese]dalle più prestigiose scuole canadesi ovvero quello dellostudio nei casi dubbi del flusso citometrico della lesione con latecnica di Krishan sulle cellule di sfaldamento di liquidoaspirato da cisti ovariche recidive dopo 1^ aspirazione .

  1. <a 10 mitosi x campo [ cisti benignaRR cancro <1 - OddsRatio <10]
  2. 10-13mitosi x campo [ Lesione border Line RR cancro =1 –OddsRatio 10-13]
  3. >a 10 mitosi x campo [ Cisti maligna RR cancro > 1 – Odds Ratio> 13-15]

    Studiodegli Annessi uterini e Parametri

Annessi:

Ovaio :: Normalmente èsituato nella fossetta ovarica delimitata dai vasi iliaci punti direpere.

  1. Vasi iliaci esterni
  2. Vasiiliaci interni
  3. Muscolootturatorio interno
  1. Lunghezza longitudinale [2-3 cm]
  2. DiametroAP
  3. Spessoreo larghezza [ 3-6 cm max]
  4. Volumetriain cc: Prodotti di tali parametri / 2

 Ovaio> di 6 cm va considerato sospetto di patologia in atto [ VNDiametro longitudinale max 3-6 cm]

Obbiettividella indagine diagnostica:

Ecografiatransvaginale – Sterilità Femminile

Applicazionidiagnostiche

Applicazioniterapeuticha

La eco se associata ad esame FNAB per agoaspirazione raggiunge il90% di accuratezza diagnostica [attendibilità diagnostica con solo10% di falsi positivi e falsi negativi] per la diagnosi o laesclusione di malignità della lesione indagata [ solida o cisticache sia].

Ricorda:Frequenti neoplasie in d.d.

Mesenchimali

Disontogenetici odectodermici

Etc.

.Protocollo diagnostico perla stimolazione con GnRH ed analoghi:

PatologiaTubarica

Endometriosi

Gravidanzainiziale

MolaVescicolare

Laeco interventistica torna utile per la infusione di Metotrexate nelsacco amniotico

DiagnosiPrenatale Monitoraggio follicolare

Laeco torna utile in tali casi per individuare malformazione da agentiteratogeni di natura

  1. Chimica
  2. Fisica
  3. Biologica

In caso di alterazioni delprodotto del concepimento bisogna subito indagare su fattori diordine

  1. Genetico
  2. Ambientale

Neoplasi

eMalformazioni Fetali :

  1. Polidramnios
  1. Anomalieanatomo funzionali del Feto

N.B.: in caso di polidramnios generalmente cagionato da atresia esofageae\o stenosi ipertrofica del piloro in assenza di doppia bollagastrica e\o esofagogastrica sospettare sempre placenta previatotale o parziale marginale .

Monitoraggiofollicolare

Studiodella ovulazione

Tecnica:

MonitoraggioTerapia:

Monitoraggiofollicolare

  1. Valutaredell’Ovaio margini [ contorni] dimensioni ed ecostruttura
  2. Monitorarepresenza e crescita dei follicoli di Graaf con ovociti
  3. Individuareil giorno preciso della ovulazione
  4. Monitorarevariazioni cicliche mestruali endometriali

Follicolopreovulatorio

Rotturafolicolare

Variazionicicliche endometrio

Patologiafollicolare

EcocardiografiaFetale

Limitidella indagine

Indicazioni

  1. Materne
  2. Fetali
  3. Maternofetali

Materne:

Fetali

Patologie rilevabili:

Malattiadi Ebstein [inserzione bassa della tricuspide]Dilatazione atrioDestro con fibrillazione atriale da circuito di rientr

o

PATOLOGIA ENDOCRINA

Indicazionigenerali:

Patologie

Gozzo

  1. Grado0 =diametro AP < 2 cm
  2. GradoIA = diametro AP 2.5 cm
  3. GradoIB = diametro AP >2.5 cm
  4. GradoII = diametro AP 3cm
  5. GradoIII = diametro AP 3.5 cm
  6. GradoIV = diametro AP > 4cm

Gradingstrumentale oggi entrato in disuso come quello clinico semeiologiconon dando informazioni circa la natura fisica e\o biologica dellalesione nodulare singola o multipla della ghiandola Tiroide.

Incaso di aumento del volume della ghiandola tiroide con parenchima adecostruttura anecogena urge una oculata semeiologia [ semeiotica]ecografica per individuare ei inquadrare nosologicamente il problemaorganico funzionaledel paziente affetto da gozzo diffuso ;la problematica spesso risulta ardua da affrontare essendo lapatologia tiroidea spesso una patologia funzionale con ripercussionisu quasi tutti gli organi e\o apparati ovvero un organo target dinumerose patologia sistemiche spesso ad eziopatogenesiautoimmunitaria.

Valutaredunque nel soggetto che presenta gozzo diffuso o localizzato:

PatologiaNodulare non funzionale:

Ricorda: qui generalmente la natura fisica [ solida o liquida – cistica]della lesione fa da gemellaggio con la sua natura biologica [benigna e\o maligna] pertanto un nodulo scintigraficamente freddo dinatura cistica va considerato benigno fino a prova contraria [recidiva dopo almeno 2 evacuazioni a distanza di 15 gg]..

Di contro un nodulofreddo va considerato maligno fino a prova contraria [ esame FNABnegativo per cellule maligne].

Tiroiditi:

NEOPLASIE

IPOPARATIROIDISMOPRIMITIVO

Ecoindicata in

  1. incondizioni di sospetto clinico:
  2. condizionidi accertamento
  3. condizionidi preesistenza
  4. adenomatosamultiendocrna [ MEN I- MEII a –b
  5. casodi crisi ipocalcemiche e\o paratireotossiche

IPOPARATIROIDISMOSECONDARIO E\O TERZIARIO

Laeco consente diagnosi prechirurgica di localizzazione

Algoritmodiagnostico

*Alta sensibilità

PatologiaMammaria

Indicazionialla eco:

Etc

…Laindagine rappresenta una alternativa in taluni casi più attendibilealla Teletermografia ed alla intramontabile Mammografia questaultima inderogabile per lo screening di massa delle donne inpostmenopausa nei protocolli di prevenzione secondaria per ladiagnosi precoce del cancro della mammella.

PatologiaSurrenalica

Indicazionialla eco:

Alternativealla indagine Eco:

  1. TAC
  2. Scintigrafia:
  1. Angiografia
  2. Flebografiaselettiva con Seldinger Technique

Gonadi

Indicazionielettive alla eco:

[ nel bambino e nel sospettodi ca testicolare indagine di elezione e primo livello]

[ Indagine limitata di IILivello dopo flussivelocimetria doppler e laboratorio]

[ indagine di II livello dopoesplorazione chirurgica utile per il follow up del paziente operato]

CaTesticolare

  1. Ca Embrionario
  2. Teratoma
  3. coriocarcinoma

Tiroidee paratiroidi

N.B : La penetrazione di un fascio di US si riduce in manieraesponenziale con l’aumento della frequenza degli US utilizzati perlegge fisica esponenziale.

Dunqueper esplorare tesuti superficiali saranno impiegate sonde confrequenza > di 4-5 MHz [ 7.5 Mhz] mentre per lo studio di organiprofondi si utilizzano sonde di frequenza < a 5 MHZ [ 1.5-5 Mhz:generalmente si 3.5-5 MHz].

Tecnica: semeiotica eco

Margini

[ Tumore capsulato conflogosi pericapsulare o sotocapsulare]

Perla diagnosi di lesione possiamo considerare la indagine eco inesperte mani :

  1. Sensibilità
  2. Specificità

Depongono per la malignitàdella lesione [ ca indifferenziato [ la adenopatia satellite e lapresenza di nodulo a margini infiltrativi soprattutto negli stadiavanzati di malattia.

IlTempo interventistico della metodica prevede l’esame FNABecoguidato preferibilmente senza m.d.c. ed ecoguida ma a mano liberacon strumento dotato di pachetto 3d.

  1. prelievi mirati
  2. controllodei micronoduli

Parotidee Ghiandole salivari

Nell’82% dei casi casistiche recensite della letteratura internazionaleriportano che epidemicamente si tratta di un ca a cellule mistealtresì definito AdenomaPleomorfo .

Laneoplasia viene considerata Border Line ovvero a potenzialemalignità per cui taluni autori soprattutto se la lesione hanotevoli dimensioni tendono ad asportare l’intera ghiandolasalivare per evitare le frequenti recidive locali [ Malignitàlocale da microinfiltrazione della capsula della neoplasia] .

L’indagineFNAB secondo taluni autori meno accreditati della letteraturascientifica internazionale non sarebbe utile in tale caso mentre peri chirurghi più accreditati in letteratura scientificainternazionale l’esame citologico soprattuttose ecoguidatoin 3d tornerebbe molto utile per fare sia la diagnosi istologicadella neoplasiasia per avere informazione circa la suatendenza evolutiva biologica [ malignità – Rosen Toronto OhaioCanadese – Ontario] tramite lo studio del flusso citometrico dellalesione indagata.

Inoltrenon tutti gli autori chirurghi sono concordi nella asportazionetotale della ghiandola salivare , intervento pericoloso edimpegnativo non alla portata di tutti i chirurghi ma solo di colorocon attitudini microchirurgiche,sia quando la lesionerisulta benigna [ adenoma ] sia quando la lesione risulta maligna.

Comunquela eco consente in tale caso [ Adenoma Pleomorfo]

Diagnosi

  1. Clinica
  2. Teletermografia[ in disuso]
  3. Ecografia
  4. RxDiretta loggia Parotidea
  5. Scialografia
  6. TC
  7. ScialoTC
  8. Scintigrafiacon indicatori positivi [ TC99 –Tl 201]
  9. Agoaspiratoecoguidato [ FNAB]

Adenoma

Sipresenta ad ecogenicitàridotta ma omogenea senza segni diinfiltrazione delle strutture viciniore negli stadi iniziali dimalattia soprattutto : l’aspirato risulta positivo per cellulemiste che può fuorviare la dx e deporre per un tumoredisontogenetico solido .

Lacisti ovvero una sua variante rara cistica si presenta alla eco comearea anecogena e transonica con rinforzo posteriore di parete ; intale caso la Parotide si presenta ad ecostruttura disomogenea e\oridotta ; il quadro depone per una infiltrazione della capsuladell’adenoma con malignità locale [ tendenza alla recidivalocaledopoablazione parziale del tumore e\o dellaghiandola – Lesione multicentrica e\o multifocale]

N.B:la d.d. tra adenoma pleomorfo o misto ed adenoca [ cistoadenocasieroso – mucinoso od indifferenziato] della ghiandola parotide avolte è molto difficile proprio a causa di tale evoluzione cisticadell’adenoma misto.

Adenoca.Nodulo solidoad ecogenicità aumentata e disomogenea emargini infiltranti negli stadi iniziali di malattia quando la dx dinatura biologica della lesione secondo taluni autori pocoaccreditati in letteratura sarebbe più facile da fare anche con lasola eco ed esame FNAB.

Per la malignitàbiologica della lesione negli stadi avanzati di malattia quando lalesione appare alla eco manifestamente cistica per necrosicolliquativadepomgono la linfoadenopatia satellite e lapresenza di calcificazioni nel contesto della lesione anche sequeste in forma micro sono patognomoniche dell’adenoma pleomorfodi natura biologica border line.

Lapresenza in regione laterocervicale di noduli diffusi ipoecogeni digrandi dimensioni in assenza di lesioni focali evidenti la Tiroidee\o Parotide deve far deporre per una diagnosi di linfoma patologiasistemica ; in tale caso il buon ecografista non deve mai omettereal solo sospetto clinico di esplorare anche i linfonodisopraclaveare nonché disporre per una eco epatosplenica eprogrammare una biopsia prescalenica sec Daniels, onde effettuare unattendibile staging ecografico e chirurgico della patologiasistemica.

PatologiaMammaria

Ecografia

Indicazione:

  1. Studio volumetrico dilesione
  2. Flogosi
  3. Raccolte
  4. ascessi
  1. mammellevoluminose ed adipose
  2. necessitàdi xeromammografia in donne giovani in premenopausa impressionandole immagini rx su costose lastre al selenio per utilizzareradiazioni ionizzanti a basso dosaggio [ d.d. tra Fibroadenoma ecistoadenoca filloide]

Apparecchiatura e Tecnica:

Scan: tutte le proiezioni da eseguire bilateralmente se di necessità esospetto clinic

oCaratteridelle lesioni:

[ Ascellare –Soplaclaveare]

Limiti della indagine:

[ Ptosici ed adiposi]

Diagnosi: Algoritmo diagnostico

  1. Clinica
  2. Termografia
  3. Mammografia
  4. Eco
  5. Esamecitologico
  6. Biopsiaescissionale con esame bioptico estemporaneo al microtomocongelatore
  7. Escissionechirurgica di lesione ecoguidata
  8. Mastectomiacon linfoadenectomia stadiativa ecoguidata

PatologiaBenigna

[dislipoprotidemia di TipoIII E deficit di Apo E]

[come Adenoma PleomorfoPaotide e ca Papillifero Tiroide]

CISTI

Fibroadenoma

N.B: Risulta la variantebenigna e giovanile del cistosarcoma filloide ; quest’ultimaè una lesione border line a malignità locale che richiedeescissione chirurgica in tessuto sano [ min. 1cm in tessuto sano].

Anchese il fibroadenomaviene etichettata come lesione benigna ,per tale rischiosa evolutività non ammessa [RR>1 OR 10-13 percistosarcoma Filloide] si propugna da parte dei più accreditatiautori della letteratura scientificala sua precoce rimozione[ ablazione] chirurgica.

Soloin Italia manifesti inetti e spergiuri periti pilotati da corrotti econcussionari magistrati hanno preteso errori giudiziari in danno dichirurghi toracici i quali si sono con diligenza e perizia resiresponsabili di asportazioni , tra l’altro in donne in menopausaad alto rischio non ammesso , di fibroadenomi mammari .

Tali sentenze nonvanno prese in considerazione dal diigente e prudente chirurgooperatore il quale deve sempre procedere nel suo operato in ordinealla sua inconfutabile scienza ed incorruttibile coscienza.

Ematoma

  1. A contorni irregolari
  2. Astruttura eterogenea
  3. Finiechi interni dati dagli elementi corpuscolati del sangue
  4. Areedistali di rinforzo posteriore

Cancro

Segnidiretti :

Segni indiretti

  1. Forma Arrotondata
  2. Marginie contorni irregolari
  3. Ecostrutturaipoecogena
  4. Pseudoconod’ombra

ProspettiveFuture sono quelle di utilizzare la eco al posto della mammografiapiù costosa per fare opera di prevenzione secondaria del camammario ovvero screening di massa per individuare la neoplasia instadi iniziali di malattia ovvero fare diagnosi precoce ed ottenerepiù efficaci risultati terapeutici in termini di spettanza edaspettativa di vita di pazienti donne oggi sempre più giovani delpassato ma con migliori aspettative in termini de risultatiterapeutici e dunque sopravvivenza a breve [ 5 anni] e lungo termine20 anni]

Patologiasurrenalica.

Tecnica

Scansioni

Decubito

Per la esplorazione delleghiandole surrenaliche non esistono scansioni standard ma essedevono essere adattate alla situazione anatomica che affrontiamo ;in genere si adottano le stesse strategie tecniche descritte per laesplorazione dei reni .

Preferibilisono le scansioni posteriori lombari inducendo il paziente allainspirazione forzata [ Valsalva inversa o manovra di Muller]

Reperidel surrene dx:

  1. Vena cava inferiore
  2. Pilastrodiaframmatico destra
  3. Margineinferiore di lobo dx epatico
  4. Polosuperiore mediale di rene dx.

Nel 14 % dei casi osserviamoalla eco:

Reperi del surrene Sx:

  1. Aorta
  2. Codadel pancreas
  3. Vasisplenici
  4. Facciarenale della milza
  5. Polosuperiore mediale di rene sx

N.B: Le scansioniintercostali si eseguono al IX – X spazio intercostale con sondesettoriali [ ector] o microconvex di 5 MHz mentre per laesplorazione di tali ghiandole endocrine oggi si preferisce eseguirescansioni posteriori lombari con sonde di maggiore profonditàfocale e dunque minore frequenza quali le Convex di 3.5 MHz.

IlSurrene dx normale appare alla eco con aspetto ad Y . Y rovesciato olambda [ ]ed H ovvero di aspetto lineare.

Lasua ecostruttura appare di medio livello [ isoecogena] ; le suedimensioni standard:

I Margini dellaghiandola appaiono alla eco rettilinei o concavi in funzione dellascansione eseguita nel soggetto normale dove spesso la strutturaanatomica ha dimensioni inferiori a 5 mm e come tale risulta nonevidenziabile alla eco.

Quandoappaiono convessi insorge il sospetto di patologia in atto [ benignaadenoma – iperplasia etc..+ o maligna [ feocromocitoma – adenoca etc..] edallora bisogna ricorrere alla TAC indagine radiologica che utilizzaradiazioni ionizzanti pertante più costosa in termini clinici edeconomici ma certamente più utile ed attendibili ai fini delladefinizione di natura di lesioni nodulari di n.d.d. soprattutto seeseguita con m.d.c. sfruttando enhancement dellaipervascolarizzazione di lesioni maligne.

N.B:Il pilastro mediale del diaframma ha un aspetto ad Y che può mimareil surrene omolaterale ma le sue dimensioni sono maggiori e cometali difficilmente possono ingannare l’esperto ecografista.

Patologie

  1. Iperplasia
  2. Adenoma
  3. Mielolipoma
  4. Feocromocitoma
  5. Ca
  6. Metastasi

N.B: La agoaspirazione ditali lesioni surrenaliche è sempre raccomandata tranne nel caso disospetto o conferma di diagnosi di Feocromocitoma; l’esame FNABper taluni autori radiologi di parte si ritiene che sia preferibilevada eseguita sotto guida TAC mentre in caso di Feocromocitoma sipropugna e consiglia dosaggio selettivo delle catecolamine tramiteprelievo da vene renali con tecnica di Seldinger ; quest’ultimametodica poco attendibile soprattutto in caso di lesione surrenalicadx in quanto frequente variante anatomica è lo sbocco direttamentein vena cava inferiore delle vene surrenaliche di dx .

Varianteanatomica che comunque va segnalata al chirurgo operatoredall’angioradiologo o meglio dall’ecocolordopplerista in quantola ablazione della ghiandola in tali casi prevede il clampaggiotangenziale della vena cava inferiore con angiostato vascolare diSutherland difficile da reperire e\o ottenere .

Interventoche può e deve essere eseguito esclusivamente da espertomicrochirurgo vascolare che sappia ricostruire con pach in dacronwoven o PTFE la vena cava inferiore inesorabilmente sezionata nelcorso della sezione tra legature delle suddette vene surrenalicheche con breve decorso sboccano direttamente in vena cava inferiore.Non disporre dell’angiostato di sutherland ed essere privo diesperienza professionale sperimentale e\o clinica microchirurgicavascolare rappresentanegligenza aggravata da imprudenzaed imperizia del chirurgo operatore e dunque eventuale colpa gravein caso di insuccessoe \o complicanza.

Limitedi risoluzione oggi per le lesioni di n.d.d. di tale strutturaanatomica difficile da esplorare con la eca è quella di 7mm didiametro contro i 5 mm standard degli altri organidi piùfacile esplorazione eco.

Ladiagnosi sicura di lesione in tali casi può essere fatta solo inpresenza di mielolipoma che appare come area ben demarcataiperecogena.

Iperplasia

Apparecome lesione ipoecogena a limiti netti e regolari [ ben delineati]

Adenoma

Mielolipoma

Feocromocitoma

Cancro

Metastasi

Struttureespansive inizialmente ed infiltrante in stadio avanzato adecogenicità variabile. [ rare]

Patologiagonadica

Testicolo

Tecnica.

[ vasi spermatici esterni –pudenda esterna]

[ Linfonodi ilo renale -paraortici – paracavali – interaorticocavali ]

L’organosi presenta con ecogenicità omogenea ed a limiti netti essensodotato di margine capsulato evidenziabile alla eco.Tale capsulaperiferica si presenta iperecogena.

Patologie

  1. Lesioni cistiche [epididimali ]
  2. Idrocelenon comunicante
  1. Idrocelecomunicante generalmente da lipoma preerniario
  1. traumicon ematomi od esiti di traumi
  2. Atrofiatesticolare
  3. Agenesiatesticolare
  4. Residuotesticolare dopo torsione
  5. Criptorchidia[ interstiziale – inguinale – addominale]
  6. Lesionisolide [ Seminomi – tumori non seminomatosi etc..]
  7. Lesionimiste e\o associate

Cisti

Idrocele

Criptorchidismo

Laeco rientra come la Tac e la RMN nei casi più difficili dilocalizazione di struttura quando la clinicasemeiotica nonconsente di addivenire alla individuazione della gonade ectopica.

Rientranonell’algoritmo diagnostico di patologia.

  1. Clinica [ Ipezione –palpazione]
  2. Termografiada contatto [ Disuso]
  3. Teletermografia[disuso]
  4. Scintigrafiacon Tc 99 [ Disuso]
  5. Ecografia
  1. TacRMN se la Eco da esito negativo [ testicolo ritenuto in addome -pseudoermafroditismo maschile o femminilizzante]
  2. Arteriografiae flebografiaspermatiche selettivecon tecnica diseldinger [soprattutto se associato varicocele controlaterale]
  3. Laparoscopiaprechirurgicasoprattutto in caso di pseudoermafroditismo[indirizzare interventi di correzione chirurgicavalutare
  4. Esamedel cariotipo

Esameclinico con eco risultano attendibili quando:

  1. Iltesticolo ritenuto è palpabile [ inguinale e\o interstiziale [anello inguinale interno]
  2. Testicoloretrattile [ mobile in ascensore generalmente in soggettiMarfanoidi con lungo ed elastico gubernaculum testis – Wait andSEE senza operare fino al termine della pubertà]

Reperieco :

  1. Sinfisipubica
  2. Spinailiaca anterior superiore
  3. Anelloinguinale interno a metà tragitto di repere 1-2

VARICOCELE

Tecnica:

SCROTO

Laecografia scrotale [ 150 eurodollari al 2021 onlus –300eurodollars in DRG] prevede le seguenti inderogabili valutazioni:

Neoplasie

N.B. un Idrocele scrotale deve sempre far porre il sospetto di catesticolare : eseguire o disporre sempre esame citologico sulliquido aspirato soprattutto se recidivo dopo 15 –30 gg [ RosenSurgery 1986]

ECOGRAFIA SPECIALISTICA

  1. Vantaggi
  1. Svantaggi
  1. Periziadell’operatore
  2. Caratteristichetecniche dell’apparecchio

Indicazioninel Neonato:

  1. Emorragia endocranica
  2. Malformazionicerebrali
  3. Masseaddominali [ Nefroblastoma di Wilms e\o neuroblastomi]
  4. Itterocolestatico da sindrome X [ atresia delle vie biliari congenita]
  5. Ipotiroidismo
  6. Cardiopatie
  7. Idrocefalo
  8. Epatoslenomegalia
  9. Vomitoprotratto
  10. Screeningdell’ipotiroidismo congenito * dosaggio ormonale

La ecografia cerebrale nelneonato viene eseguita sfruttando come finestre acustiche lefontanelle bregmatica e lamboideatramite le quali siottengono 7 proiezioni coronali e 5 proiezioni sagittali.

Lafontanella bregmatica nel neonato [ primi 30 gg di vita] come nelLattante od infantefino all’8^ mese di vita funge dafinestra acustica perché le ossa della teca cranica in tale sederitardano a solidificare ovvero non sono ancora solidificate edossificate.

Emorragia:

Lesioniischemiche

  1. Lagomalaciaperiventricolare del pretermine
  1. Anossiaischemica del neonato a Termine

Rosolia[calcificazioni intracraniche

]

Neonato:

  1. Presenzadi sintomi neurologici
  2. Microo macroencefalia
  3. Graveinsufficienza respiratoria
  4. Sepsie meningiti
  5. Dismorfiee malformazioni della linea mediana.
  6. Ipotiroidismocongenito

Valutare in caso diipotiroidismo congenito :

Lattante

Indicazionialla ecografia come indagine di screening sono:

DISPLASIA DELLA ANCA

Vantaggi

Indicazioni: Fattori di Rischio non ammesso

Terapia

  1. Conservativa[ Divaricazione forzata in apparecchio gessato- Tutor gessato x21-30 gg.]
  2. Chirurgica

STENOSIDEL PILORO

ECOCARDIOGRAFIA

Tecnicaecografica

  1. A Mode
  2. B-Mode [ 2D] bidimensionale
  3. 3D[ Pacchetto tridimensionale]
  4. DuplexScanner [ Doppler integrato]
  5. Codicea colori [ Ecocolordopplerper scopi scientifici edidattici]

Approccio clinico : Finestreacustiche utilizzabili:

  1. Parasternaleo intercostale [ 2^-4^ spazio] – Bicamerali trasversali olongitudinali – Camere obliquepoco utilizzate perartefatti
  2. Sottosternaleo Xifoidea -Bicamerali longitudinali – 4 cameretrasversali
  3. Soprasternaleo Giugulare - Bicamerali longitudinali – 4 camere trasversali
  4. Apicale– poco usata intercostale al 5^-6^ spazio intercostale sullaemiclaveare.- Bicamerali longitudinali –4 cameretrasversali

Proiezioni[ Scan]

Analisi Morfologica

AnalisiFunzionale

  1. Frazione di eiezione
  2. Frazionedi accorciamento miocardico
  3. Tempisistolici
  4. Analisidella contrattilità segmentaria
  5. Analisidella cinesia ventricolare
  1. Rigurgitivalvolari [ insufficienza – Grado]
  2. Portatacardiaca
  3. Gradientetransvalvolare di pressione [ Doppler]

Malformazioni

  1. Situs atriale
  2. Connessioni– comunicazioni atrioventricolari
  3. Comunicazionie connessioni Ventricolo – arteriose
  4. Relazionispaziali
  5. Anomalieassociate in sindromi [ malattie eponimiche]

Esisteun significativo rischio non ammesso di possibilità di errorediagnostico e dunque è necessaria d.d. con:

  1. Asfissia
  2. Ipovolemia
  3. Ipoglicemia
  4. Emorragiecerebrali
  5. Emorragiesurrenaliche [sepsi Meningococcica]
  6. Anemia
  7. ipercalcemia
  1. Cardiopatiecongenite
  2. Malattiepolmonari primitive
  3. Circolazionefetale persistente
  4. Alterazionidel SNC
  5. Sepsi
  6. S.iperdinamicheda MAV

Patologieprimitive non malformative ma acquisite :

  1. Dilatative
  2. Ipertrofiche
  3. Restrittive
  1. Mixomi
  2. Rabdomiomi[ sclerosi tuberosa]
  3. Metastasida Melanoma

Patologianon malformativa Secondaria

Valutarepresenza di

  1. Miocarditi
  2. Pericarditi

CHIRURGIAPEDIATRICA

Qui la ecografiatrova una grande applicazione clinica per la dx prenatale dimalformazioni che possono che possono essere correggibili o meno ,che sono compatibili con la vita del prodotto del concepimento omeno ovvero che sono compatibili con la vita o meno della gestante [gravidanze a rischio per la madre] per le quali ultimi può essereproposto aborto terapeutico .

Inoltrela indagine può essere utile ed efficace per il follow-up dellemalformazioni non correggibili subito con tecniche intrauterina [cardiopatie congenite].

Trale patologie malformative del prodotto del concepimento noncorreggibili annoveriamo:

ECOGRAFIAINTRAOPERATORIA

Indagineutile ed efficace oltre che poco costosa per:

ECOGRAFIAINTERVENTISTICA

Utileed efficace in età pediatrica soprattutto per:

CHIRURGIA DI URGENZA

Quila ecografia risulta indagine molto importante essendo facile daeseguire e di rapida fattibilitàper cui rappresental’indagine di primo livello dell’algoritmo diagnostico nelpaziente in urgenza dovela diagnosi e òa terapia per essereefficaci devono essere precoce e repentinea..

Inltrein urgenza come in elezione la Eco rappresenta indagine oltre che difacile esecuzione anche poco invasiva e dunque con buona complianceper il paziente già provato psicologicamente dalla patologia acuta.

Cometale dunque la Eco risulta indagine adatta alle esigenze di talipazienti in urgenza.

Vantaggi

  1. rapida esecuzione
  2. facileesecuzione
  3. noninvasività
  4. facicedisponibilità [ basso costo]
  5. possibilerisoluzione terapeutica in tempi brevi

[ Eco interventistica]

Indicazioni

Vascolare:

  1. Aneurisma in rottura
  2. Dissecazioniaortiche
  3. Trombosicavali iliache
  4. Traumiaorto cavali

[ Cullen – Gray turnerpositivi]

Fegato e Pancreas

  1. Superficialichiusi
  2. Profondiaperti

[ F.AF. – ferite da armabianca etc..]

  1. semplicie\o complessi

Rene

Ostetriciae Ginecologia

[ s. gestosica-oligo-polidramnios etc..]

Genitale

ECOMuscolo Tendinee

TRAUMI ADDOMINALI

Indagine utile , efficace eNecessaria per la ricerca di versamenti liberi e\o saccati in cavitàperitonealeeventualmente associati a versamento toracicoadiacente con possibilità di eseguire agocentesi ecoguidata.

Segni ecografici di unacolecistite acuta patognomonici sono:

  1. Litiasivescicolare
  2. Doloreprovocato dalle sonde esploratrici
  3. Paretecolecistica ispessita
  4. Distensionedella colecisti
  5. Bandatransonica intraparietale
  6. Bilesporca [ sludge – sedimenti – pus etc..]
  7. Limiteflow [ sfuggente] della parete

TRAUMI SPLENICI

Segni diretti patognomonicisono considerati:

[ utili ai fini medico legaliper individuare la direzione delle linnee di forze del corpovulnerante]

Traumi epatici

Traumi renali

ORTOPEDIA

In tali casi possiamoeseguire esami sia statici che dinamici , indicazioni alla indaginesono le patologie benigne e maligna dubbia che richiedao ecointerventistica con agoaspirazione mirata [ agobiopsia ecoguidatacon esame citologico]

Anatomiasonografica

Contale indagine risciumo per strati ad individuare:

DISPLASIA ANCA

Ecografia indagine di Ilivello dell’algoritmo diagnostico strumentale

Vantaggi :

[ nucleo di ossificazionedislocato – decentrato]

Eco I mese di vita [ neonato]

  1. Ossa[ nucleo di ossificazione]
  2. Cartilaginearticolare [ labbra periacetabolari]

Metododi Graf:

Metodica:

  1. Utilizzodi sonde di 5—7 Mhz posizionale sul grande trocantere
  2. Utilizzatre punti fondamentali di repere per ilcalcolo dell’angolo alfa[]

Strutture ad assi convergentiformante il classico angolo alfa

Classificazionedi Graf

Ricordarsi di eseguire semprela indagine bilateralmente anche se l’indizio diagnostico [ortolano +] depone per una patologia monolaterale.

  1. Fondo del cotile
  2. Cigliodell’anca

V.N:45-60^[ Tipo I]

Tipo II alfa = fino a 50^

Ripo II beta= 43-50^

Limitidella indagine:

Vantaggi:

Scansioni

Nella immagine anteriore avremo una scansione che tende ad aumentarel’angolo alfa ; viceversa si verifica nella scansione posteriore.

EPATOLOGIA

Indicazioni:

  1. Malattia diffusa
  2. Malattiaa focolaio

Cirrosi :

Algoritmo ecografia :

Lesione focale benigna o maligna? Prima dellaecografia

  1. Clinica esame obiettivo
  2. Markerstumorali [ alfa-FP- CEA]
  3. Scintigrafiacon lesione di diametro > 3 mm
  4. Laparoscopia

Oggi in era Eco:

  1. Ecografia
  2. Agoaspiratoecoguidato
  3. TACse diametro < 1 cm.

Patologia biliare

  1. Funzione intestinale
  2. Funzioneepatica
  3. Funzionecolecistica

Indicazioni

  1. Malassorbimento
  2. Epatopatia
  3. Ittero
  4. Allergiea M.d.c.
  5. Plasmocitoma[ Bence Jones +]

Oggicon la eco anche itraoperatoria possiamo apprezzare:

  1. VBP dilatata
  2. Livellodella ostruzione
  3. Naturadella patologia

[benigna – litiasio maligna neoplastica]

Nei casi dubbi:

N.B. Patologiamaligna inoperabile :

  1. Ascite carcinomatosa
  2. Infiltrazionecavale
  3. Condizioniscadute di paziente terminale

STUDIO DELL'ANCAINFANTILE

Displasia:

Fattori predisponenti:

Algoritmo Diagnostico:

Clinica

Indagini strumentali

Apparecchi Eco utilizzati:

  1. Sondelineari di superficie7.5-10 Mhz
  2. Ecograforeal time [ pacchetto 3d]
  3. Frequenzavariabile da 5-7Mhz in funzione del pannicolo adiposo

Metodica:

  1. Collo femorale
  2. Grandetrocantere
  3. Acetabolo[ tetto]
  1. Morfologico
  2. Dinamicofunzionale

Studio dinamico :

Reperi:

Parametri diqualità:

Parametri diRiferimento:

  1. Lineadi Cox [cresta iliaca]
  2. Lineadi esposizione
  3. Lineadel tetto

Angoloalfa: V.N. = > 60^ angolo formato da Linea 1 e 2

Angolobeta: V.N. = > 55^ angolo formato da Linea 1 e 3

ECO:

Algoritmodiagnostico nel neonato e lattante:

Patologiadella cuffia dei rotatori:

Sonoi muscoli extraruotatori della spalladetti classicamentedella cuffia in quanto considerati come una vera 2^ articolazione dispallaper le loro caratteristiche funzionali.

Unaloro lesione permanente viene considerata lesione personalegravissima per gli esiti anatomofunzionaliinvalidanti chetale lesione cagiona [ arto reso inservibile per la funzione a cuiesso è destinato specificamente e genericamente : barkart Lesion oSindrome della spalla instabilecon RR > 1 di lussazione –Rischio non ammesso – nonché Sindrome di Duplay o peirartritescapoloomerale invalidante…].

Spessoin età infantile associata a lesione del plesso brachiale posttraumatica , conseguenza di parto distocico con presentazione dispallao nella età infantile a frattura della clavicola .

Algoritmodiagnostico:

Tecnica di indagine:

Imuscoli appaiono ad ecogenicità media – bassa ed omogenea [isoecogeni in guaina aponeurotica iperecogena]

Illoro spessore varia in funzione del trofismo muscolare da 1a 6 cm:mentre la aponeurosi iperecogena che avvolge le fibre muscolari sipresenta di spessore di 1-6 mm in funzione del trofismo del muscoloindagato .

Ilrapporto spessore muscolare e guaina normalmente deve essere di 1 ;rotture muscolari spontanee o patologiche , generalmenteposttraumatiche possono esitare in una ipertrofia cicatriziale dellaguaina aponeurotica che appare ispessita , iperecogena conalterazione del suo limite e della sua elasticità nelle fasidinamiche dell’indagine [ con muscolo in contrazione isometruca :senza accorciamento del muscolo e delle sue fubre ovvero incontrazione isotonica con accorciamento delle fibre muscolari].

Ricorda.

Cuffiadei Muscoli rotatori di spalla:

Extrarotatori

  1. Muscolo sovraspinoso
  2. Muscolosottospinoso
  3. Piccolorotondo
  4. Deltoide[ abduttore extrarotatore]

Intrarotatori

  1. Fibre anteriori del deltoide
  2. Coracobrachiale

Alla eco la borsasottoacromiale appareanecogena

Semeiotica

  1. Ipoecogene [ edematosi]
  2. Aumentodello spessore

Rottura della cuffia:

  1. Parziale
  2. Totale

Sindromeda impegnamento muscolare:

Conla eco è possibile una diagnosi precocea cuidevefar seguito tempestivo intervento ricostruttivo ; la indagineinoltre consente di eseguire il follow up del paziente operato e delpaziente immobilizzato in caso di rottura aponeurotica senzadisinserzione muscolare od in caso di stiramento e\o rotturaintraaponeurotica delle fibre muscolari [ Trattamento conservativocon immobilizzazione e\o riposo funzionale x 15-21 gg].

Laindagine eco inoltre risulta indicata e di 1^ scelta per lo studiodella patologia subacromiale.

PANCREATICTEACUTA e CRONICA

Rappresentaun capitolo specialistico della pratica ecografica il quale variservato ad operatori e sanitari medici che abbiano ampia edapprofondita conoscenza dellamateria soprattutto delle fasievolutive acute e croniche delle patologie che colpiscono l’organoo ghiandola mista esocrina ed endocrina.

L’operatorecome il sanitario medico chirurgo deve avere approfondite conoscenzedella materia soprattutto di natura clinica ed anatomopatologica..

Lapatologia viene ecograficamente distinta in :

Alcolica

Evoluzioneanatomopatologica

Ostruttiva

Clinica

Complicanze

  1. Pseudocisti
  2. Dilatazionedella VBP
  3. Emorragia
  4. Ascite
  5. Alterazionidei vasi peripancreatici

Algoritmodiagnostico

Semeiotica ECO

Segniprincipali :

Alterazioniecostrutturali:

Alterazionidel Wirsung

Rilievieco atipici:

Monitoraggio

DERMATOLOGIA

Lesionierompenti:

Eco non diagnostica ma utileclinicamente per fare lo staging della lesione ovvero per valutareil grado di infiltrazione della Lesione nonché la presenza dimetastasi a distanza.

Lesioninon erompenti:

Qui la eco è egfficace perfare diagnosi e staging infatti nelle fasi iniziali di patologiamaligna la lesione difficilmente erompe in superficie ma tende adinfiltrare i piani profondi dei tegumenti dove la eco riesce a farediagnosi precoce di lesione infiltrante a margini frastagliati edunque maligna ovvero diagnosi di lesione benigna a marginiespansivi e non infiltranti.

Tecnica

L’usodel distanziatore per esplorare lesioni di pisccole dimensioni puòcagionare la perdita della traccia della lesione ovvero riduce ladefinizione della immagine nei suoi dettagli anatomici nonconsentento di fare diagnosi precoce di natura della lesione: siusano generalmente sonde lineari senza distanziatore e di altafrequenza [sonde lineari multifrequenza di 7-10 Mhz].

Allaeco possiamo apprezzare :

  1. Cuteipercogena
  2. Sottocutecon cellulare lasso ipoecogeno
  3. Lesioniintraepidermiche con dilatazione e rarefazione della cuteiperecogena
  4. Lesioniinfiltranti il sottocute che si presentano con il segno ecodella linea iperecogena posteriore interrotta ovvero infiltrata

Lipoma

Angioma

Linfonodi

MetastasiCutanee [ Rare]

Appaionocome aree ipoecogene compless la d.d. con reazioni linfonodalisatelliti eo linfonodi metastatici; facile d.d. solo in caso dimetastasi a bersaglio [ Target Metastases – rare in capancreatico]

Dermatomiosite:

Malattiaautoimmune del tessuto connettivo con alterazione cronicodegenerativainfiammatoria dei muscoli degli arti..

Comparenella IV – V decade di vita in soggetti di razza ebrea ;probabilmente in pazienti affetti da Timoma o iperplasia timica .Ilrapporto epidemico M:F è di 1:2 ; frequenti sono le forme giovanilifarmaco indotte [Terapie d’Urtocon psicofarmaci – s.neurolettica maligna etc..]

Diagnosi– Algoritmo laboratoristico strumentale]

AnatomiaPatologica

  1. Flogosi interstiziale
  2. Edemae necrosi parcellare

II Fase

  1. Atrofia
  2. Sclerosi
  3. Calcificazionimuscolari

In funzione della faseevolutiva della malattia e della risposta alla terapia medicaimmunosoppressivaper una diagnosi ex adiuvantibus con :

Imuran100 mg pro die [Azatioprina]

Endoxan100 mg pro die [ ciclofosfamide]

Urbason100 mg pro die [ Prednisone]

Allaeco possiamo avere:

Ifase

Edema e flogistico e necrosi

IIFase

Atrofia- Sclerosi----- Calcificazioni -----

MALATTIE INFETTIVE
  Cistiepatiche:

Cisti displasiche:

anecogenerinforzo posteriore di part

eLa cisti displasica puòanche avere contorni irregolariinoltre esse speso rientranoin un contesto congenito sindromico [ policistosi ereditaria] in cuisi associano a cisi renali , pancreatichee spleniche.

N.B:Cisti ematica. : presenta nel basso dei fini echi dati daicorpuscoli ematici che sedimentano.

DiagnosiDifferenziale

Sela cisti a dimensioni di circa 4-5 mm [ limite di risoluzione dellaTAC] urge d.d. con le micrometastasi epatichesottoglissoniane da ca mammario [ generalmente localizzate al lobosx epatico].

Necessitapoi d.d. con :

  1. Aneurismiepatici
  2. Ascessiepatici
  3. Metastasicolliquate

[lesioni multiple generalmente a Target da Ca Pancreatico]

CISTI IDDATIDEA

N.B.Il segno della Ninfea è presente nel 10-15 % dei casi

Conla eco operativa con dubbi risultati può eseguirsi un drenaggio delliquido idatideo nel circolo ematico e\o biliare per poi ottenererisultati positivi con la Terapia medica conservativa.

Purtroppostudi controllati hanno evidenziato un RR > 1 non ammesso didisseminazione epatica della patologia e sistemica coninteressamento anche polmorare della affezione .

Cistisemplice.

Cistiidatidea

Cisti Mstrutturata

La cisti complicata può avere una doppia membrana da infiltrazionedel liquido idatideo dallo spazio compreso tra pericistio e membranaproligena.

Ilcavo residuo dopo asportazione chirurgica della cistipuòportare ad un ascesso che appare ipo- anecogeno.

Lacisticomplessas presenta :

[espessione di inefficacia terapeutica medica]

[Espressione di buona risposta alla terapia medica conservativa]

Cisticalcifica

Apparecome area iperecogena con cono d’ombra posteriore [ artefatto] :quando la parete è calcifica non possiamo esplorare l’internodell’uovo per cui alla eco sarà difficile se non impssibileeseguire d.d. con la metastasi epatica calcifica ; generalmentemetastasi da ca del colon retto responders a terapia medica con FUDRod a trattamento parachirurgico dachemioalcolizzazione [attenzione al paziente che perfidamente o per ignoranza nonriferisce anamnesi patologicaremotacorretta.] .

Malattiadi Caroli.

Malattiaautosomica recessiva in cui abbiamo policistosi epatica da duttuliepatici dilatati a corona di Rosario.

Taluniautori descrivono tale fenomeno responsabile di stasi biliare ecolelitiasi come derivante da dilatazione cistica dei dottiintraepatici con aspetto ad albero di frutta poiche negli stadiavanzati di malattia nei dotti dilatati si apprezzano formazionilitiasiche iperecogene con cono posteriore.

Ecoed epatite virale

Laepatite acuta si manifesta alla indagine eco con segni di aree dinecrosi focale.

Fegatonormale:

Epatite

N.B:L’ecografo non ci da informazioni sulla diagnosi di epatite acuta;abbiamo solo diagnosi di presunzione [probabilità o sospettodiagnostico]per la presenza di segni diretti parenchimali edindiretti da alterata funzione della colecisti [ ridotta motilità]

Innon tutti i casi un processo epatitico comporta una ridottaintensità degli echiepatici fini ed una disomogeneitàdella ecostruttura epatica [ assenza dell’aspetto a cielostellato].

Steatosi

Segnidiretti

Segniindiretti

TUMORIDELLA VBP --- ITTERO---

Intali casi all’esperto ecografista clinica vengono posti precisiquesiti e compiti:

Sededell’ostacolo

Algoritmodiagnostico:

DiagnosicolestasiECOItteroChirurgico

PTCNonOperabile

OperabilePTC

Interventoimmediato  drenaggiobiliare esterno

seBilirubina > 15 mg x dlInterventochirurgico in elezione

NonOperabilePTC

Endoprotesie drenaggioDrenaggio biliare esterno a lungo termine

BiliareinternoDrenaggiobiliare esterno ed interno

Clinica.

Triadedi Charcot:

  1. Dolore
  2. Ittero
  3. febbre

ConvergenzaBiliare

  1. Colecisti
  2. Carrefourbiliare
  3. Papillaterminale

Diagnosi ECO

Laeco secondo alcuni autori non accreditati non sarebbe indagineindicata per la valutazione e studio della infiltrazione de coledocoe la compartecipazione linfonodale della patologia cronicodegenerativa; secondo autori più accreditati della letteraturascientifica tale asserzione non vale per i casi di stadio avanzatodi malattia nei quali di sovente interpellato l’ecografista comeesaminatore di prima istanza.

Neglistadi iniziali di malatia invece tutti gli autori della letteraturascientifica sono concordi che la indagine Eco non è indicata néattendibile per fare lo staging preoperatoio della malattianeoplastica dove trovano maggiore applicazione clinica edattendibilità diagnostica la TAC con m.d.c e la ERCP.

  1. Riducela flogosi della VBP
  2. Riducela bilirubinemiarapidamente se drenaggio interno ed esterno
  3. Detendel’albero biliare più rapidamente dell’intervento a cieloaperto con posizionamento di tubo di Kehr e\o Volkman
  4. Riducela mortalità rispetto agli interventi a cielo aperto soprattuttonegli stadi avanzati di malatia con bilirubinemia > a 15 mg x dletc.. [ febbre con sepsi generalizzata da angiocolite]
  5. Aumentala sopravvivenza e la qualità di vita nei soggetti inoperabili

VBP

N.B:il dotto cistico non si vede alla ecose non dilatato per cuirisulta difficile alla esplorazione eco distinguere il passaggio daepatico comune a coledoco che inizia dove il cistico convergenell’epatico comune.

Neoplasie

Calcoli

N.B. I calcoli della VBPpossono anche mancare ovvero essere privi del cono d’ombraposteriore [ artefatto diagnostico eco]

Catesta del pancreas

  1. Dilatazionedella VBP [ può essere apprezzata anche la zona inesplorabile allaeco retroduodenale se duodeno repleto di chimo liquido e non diaria ]
  2. Dilatazionedella colecisti se cistico non infiltrato e retropancreatico
  3. Processoespansivo iperecogeno della testa del pancreas a marginiinfiltranti [ Neoplasia]
  4. Pancreasad ecostruttura disomogenea
  5. Possibilepresenza di segni di pancreatite necrotica emorragica del corpocoda del pancreas

Cacolecisti

d.d.:Ascesso della colecisti

  1. Paretidella cistifellea ben visibili
  2. Compartecipazionepericolecistica
  3. Areaipoecogenada edemaflogistico pericolecistico
  4. Empiemadella colecisti presenta fini echi stipati da sedimento purulentoendoluminale

ECOGRAFIA ENDORETTALE

Siesegue utilizzando sonde endoluminali radiali [ oggi in disuso permotivi economico industriali gia enunciati in trattazione] e linearitrasverse a 90^.

Indicazioni:

  1. Caprostata
  2. cautero
  3. ovaia
  4. Mesenchimali
  5. Vestigiali
  6. altri

Valutare:

Ricorda: Muscoli delpavimento pelvico

  1. Ischio rettale
  2. Ileorettale
  3. Puborettale[fionda puborettale ]

N.B:la altezza del canale anale risulta maggiore nell’uomo rispettoalla donna per cui tale monitoraggio torna utile in caso di malatianeoplastica ai fini della valutazione in sede di intervento circa lautilità ed efficacia clinica della presenvazione degli sfinteri dicontro il loro invalidante sacrificio chirurgico

Perle sopra menzionate ragioni studi controllati [ Trials controllati ]riportati in accreditata letteratura scientifica internazionalehanno dimostrato verso la fine degli anni 90 che risultati positivistatisticamente significativi in chirurgia colorettale e soprattuttoin chirurgia rettale sia in termini funzionali checlinici disopravvivenza si ottengono anche portando il margine di sezionecaudale [ distale ] della trancia di retto da resecare dai classici5 cm ai 3ed addirittura 1 cm per ottenere una trancia di sezione R0ovvero priva di segni clinici e anatomo patologici di macro e\omicroinfiltrazione neoplastica ; Variabile fortemente associata [Karl Pearsono > 0.75 – 1 ]ad una prognosi favorevoledella patologia a 5 ed in alcune casistiche anche a 20 anni difollow up . oggi la maggior parte degli autori ritiene che siasufficiente far cadere la linea di sezione della trancia rettale ad1 cm in tessuto sano per ottenere un efficace risultato clinicoterapeutico e funzionale in quanto possibile risparmiare laamputazione sfinteriale dell’ano ……. se non infiltrato .

Quantosopra può oggi essere valutato intraoperatoriamente con maggioreattendibilità clinico diagnostico con l’utilizzo prprio dellaecografia endorettaleintraoperatoria . logicamente resa piùagevle tecnicamnete e più attendibile clinicamente se eseguita convecchie sonde radiali le quali contentono anche di valutare il gradodi estensione parietale della patologia cronico degenerativaneoplastica nonché il grado di infiltrazione del grasso perirettaleed il coinvolgimento dei linfonodi in esso indovati.

Dunquesoprattutto nel seso maschile urge sapere ecograficamente la sededel ca rettale rispetto allo sfintere anale onde ottenere uncorrwetto indirizzo indicativo chirurgico

  1. – Amputazioneaddomino perineale –sec Miles
  2. resezioneanastomosi in unico tempo
  3. odin 2 tempi – Second look dopo intervento di Hartmann in urgenzaetc..

Inervi della continenza [ plesso ipogastrico inferiore] decorronocirca 1 cm sopra il piano dei muscoli elevatori dell’ano ; dunqueper preservare la continenza degli sfinteribisogna nel corsodella chirurgia rettale conservare e rispettare tale pianomuscolare.

Nell’uomopoi è presente dinanzi al sacro il plesso ipogastrico superiore dacui originano i nervi erigenti preposti alla erezione ed allacontinenza vescicale ; nella chirurgia del retto anche tale plessoipogastrico con i nervi erigenti bisogna rispettare e preservarericorrendo a tecniche di aggressione miscochirurgiche .

Dunqueecograficamente dobbiamo individuare tale piano muscolare doverisiede il plesso ipogastrico inferiore e valutare la sua eventualeinfiltrazione da parte della neoplasie per la quale urge sacrificiodegli sfinteri ; inoltre bisogna sempre con la eco endorettalevalutare la eventuale infiltrazione del grasso perirettale postoposteriormente nella fascia del Walldayerdove risiede ilplesso ipogastrico inferiore la cui infiltrazione neoplasticarichiede il tentativo di preservazione dei nervi erigenti ricorrendoa tecniche microchirurgiche ed eventuale ricorso alla radioterapiaintraoperatoria [ IORT] o radioterapia interstiziale ponendo insede fili di Iridio e\o aghi di iodio 131 radioattivi.

Staging

Terapiaconservativa endoscopica

  1. Polipectomia –
  2. escisionelocale :
  3. mucosectomiarettale transanale-
  4. accessoposteriore

Terapia chirurgica

  1. Resezioneanale con anastomosi colo anale [ Tradizionale e\o laparoscopicasec Dixon]
  2. Amputazioneaddomino perineale sec Miles se tumore localizzato negli ultimi 3cm [ dal 1995 1 cm]
  3. InUrgenza intervento di Hartmancon affondamento del monconerettale anche di 1 cm

[ second Look con anastomosicoloanale con o senza reservoir ]

Terapia conservativa setumore inoperabile

  1. Radioterapiacon acceleratore lineare
  2. Radioterapiainterstiziai con aghi e\o fili di iodio e\o iridio radioattiviposizionati soto guida Eco e\o TAC.

Terapiachirurgica in urgenza o se tumore operabile

  1. Resezionecoloanale [ amputazione adomino perineale sec. Miles con anopreternaturale addominale od anastomosi coloanale totalmentelaparoscopica sec Dixon Finelli ]
  2. Interventodi Hartmann con affondamento del moncone rettale anche di 1 cm

[ second Look con anastomosicoloanale con o senza reservoir ]

Terapiaconservativa

  1. Infiltrantila parete pelvica e\o il Sacro
  2. Infiltrantila Vescica [ Possibile intervento Commando ]
  3. Infiltrantila Prostata [ Possibile intervento Commando ]
  4. Infiltrantil’Utero[ Possibile intervento Commando ]
  5. InfiltrantiPerineale pavimento pelvico fascia di denonviller [Possibileintervento Commando ]
  6. InfiltrantiPerineale pavimento pelvico muscoli pavimento pelvico[Possibile intervento Commando ]
  7. Infiltrantefascia di denonviller [ setto retto vescicale uomo – retto uterovescicale Donna]

Se il tumore sipresenta fisso ai piani sottostanti al dito esploratore ovveroinfiltrante la parete del retto e\o le aree limitrofelaecografia risulta indagine di secondo livello in quanto puòrisultare più attendibile in tali casi una pneumoTac utile edattendibile clinicamente anche per evidenziare eventuali casi dicomplicanze tumorali

L’indagineTAC inoltre risulta anche piùefficace ed utile clinicamenteper eseguire in tali pazienti adioterapia esterna con acceleratorelineare e\o interstiziale. ; in questi pazienti anche i controlliclinici post terapiaconservativa per un corretto edattendibile follow up e monitoraggio del paziente va eseguitaindagine TAC.

Tecnica:

  1. Associanola proiezione radiale a quella lineare
  2. Lascansione lineareappare longitudinale
  3. Lascansione radiale appare sul piano trasversale

N.B.oggi anche se più utili ed efficace per le loro scan sul pianotrasversale le sonde radiali per motivi di costi sono state quasidel tutto abbandonate e non più prodotte né commercializzatemalgrado la loro utilità ed efficacia clinicasoprattuttoper fini scientifici e didattici.

Lesonde multiplanari lineari oggi commercializzate su larga scala perla eco endocavitariahanno angolalatura regolabile da 45a 90^o fissa a 90^ : le sonde ad angolatura regolabile oggi vengonopreferite per la eco laparoscopica e\o intraoperatoria. Esse possonoessere angolate a discrezione dell’operatore in funzione dellenecessità cliniche applicative.

Laeco endorettale risulta utile ed efficace clinicamente nello studioper strati della parete rettale con eventuale stadiazione [ TMN]della neoplasia rettale.

Laneoplasia appare come area iperecogena con eventuale ecogenicità mista in caso dinecrosi colliquativa della neoplasia in stadi avanzati di malattia:larecidiva della neoplasia e\o la ripresadi malattia c\o il moncone rettale dopo resezione ovvero in sedeperianastomotica esplorata con eco endorettale appare generalmentecome area ipoecogena raramente di aspetto iperecogena.

La ecografiaendorettale permette anche lo studio delle strutture anatomicheviciniori del viscere come utero , vescica prostata , vescicoleseminali; in caso di neoplasia si può con tale indaginevalutare la infiltrazione del grasso perirettale della fasciaposteriore del Waldayer e\o della membrana di Denonviller [fascia omembrana fibroadiposaretto vescicale nell’uomo e rettoutero vescicale nella donna] che tanta importanza prognosticarivestenel cancro del retto soprattutto nella sua porzioneextraperitoneale. [ T-M = presenza di metastasi per continuità e\ocontiguità] . Con tale indagine possiamo anche valutare lacompartecipazione dei linfonodi perirettali che in caso di metastasiappaiono aumentati di volume ed ipoecogeni.

Quandola indagine viene integrata da una ecografia epatica essa in maniesperte ed in alcune casistiche della letteratura scientificainternazionale accreditata può avere una attendibilità diagnosticain termini di stadiazione prechirurgica della neoplasia anchesuperiore alle più moderne e sofisticate metodiche diagnostiche perimaging come la TAC e la RMN.

  1. Apparecome area ipoecogena
  2. Entrain d.d. con il temibile adenoma villoso del retto che impone spessointervento resettivo per la sua ipersecrezione di muco che induceacidosi ipokaliemica nel paziente
  3. Risultain entrambi i casi difficile per il chirurgo scegliere la piùefficace ed utile tecnica chirurgica di trattamento della affezione:

In tale caso appareconsigliabile eseguirew intervento chirurgico dopo radioterapialocoregionale ovvero ricorrendo alla IORT [ radioterapiaintraoperatoria]per ottenere un backstaging della neoplasiache a parere di accreditati trials in letteratura scientificainternazionalerisulterebbe una strategiapiùefficace ai fini terapeutici. Di contro altri studi cliniciin letteratura scientifica accreditata hanno dimostrato maggioredifficoltà tecnica di esecuzione della chirurgia rettale doporadioterapia con una incidenza di complicanze [istole ed ascessiretali] statisticamente maggiore in maniera significativa rispettoai pazienti trattati senza ricorrerealla strategia delbackstaging radioterapico preoperatorio….. .

N.B. I Ca invasividel retto possono essere operati circa 6 settimane dopo laradioterapia che ne riduce il T ed eventualmente l’N [ metastasilinfonodali] ; tale fenomeno lo possiamo valutare constatisticamente significatica efficacia clinica con la ecoendocavitaria [ endorettale ] ; indagine che in tali casi ciindirizzerà ovvero ci indicherà verso quale tecnica chirurgica farcadere la scelta del chirurgo operatore.

Secondo altri autoriaccreditati invece tale strategia speso determina delle proctitipostattiniche che impediscono la eco endocavitaria per almeno 3 mesi[ 12 settimane] inducendo anche a procrastinare l’interventochirurgico che diventa a statisticamente significativo rischio nonammesso di complicanze [ RR >1 = rischio relativo di deiscenzaanastomotica e Fistolanon ammesso ] . Per tale ragione moltiautori propongono in tali pazienti di eseguire laddove possibile unintervento di Hartmann con ano preternaturale ed affondamento delmoncone rettale da monitorare con eco endorettale per poiprogrammare un second look ricostruttivo per la conversione dellaHartman e ripristino della regolarecontinuità del canalegastroenterico edel fisiologico transito intestinale.

Quando si usa lasonda lineare secondo alcuni ecografisti si riesce ad eseguire piùfacilmente eco interventistiche con prelievo bioptico guidato poichécon tale scansione l’ago viene individuato in tutta la sualunghezza ; tuttavia tale opinione andrebbe sottoposta a valutazionedi verifica tramite studi clinici [ Trials] controllati..

EcoInterventistica

Oggi con le sonde iltempo reale [ Real Time] abbiamo:

  1. Visione dinamicadella lesione
  2. Visione direttadella punta dell’ago
  3. Visione deltragitto percorso dall’ago

Ancora oggi sipreferisce la puntura della lesione a mano liberae non conecoguida metallica con tecnica stereotassica anche se studicontrollati hanno dimostrato una maggiore attendibilità diagnosticadella tecnica ecoguidatastereotassica per un minor numero difalsi negativi statisticamente significativo.

Tuttavia la tecnica amano libera anche se di più agevole applicazione clinica e di minorcosto anche da esperti operatori tende ad essere abbandonata quandosi tratta di intervenire su strutture o masse profonde e\oparavescicali..

La ecointerventistica può essere:

FNAB: si esegue con ago sottile non tranciato né tranciante [ Trucut] ;l’ago deve essere a margini smussi e non taglienti : il prelievoper esame citologico e non istologico si esegue con siringa o conpistola in aspirazione per 3-5 volte consecutive.

Biopsia:si esegue con ago tranciante [ Trucut 18-21 Gauge] dalla pareteposteriore fino alla superficie anteriore della lesione ; la tecnicaviene eseguita con spinta dell’ago di andata e ritorno nellalesione operando un movimento di rotazione dell’ago ed aspirazionedi frustoli di tessuto tranciati.

Lamaggiore indicazione ed applicazione clinica della agobiopsia equella delle patologie epatiche eseguite con ago di Menghini e\oCHIBA soprattutto quando il paziente presenta scadute condizionicliniche le quali controindicano una biopsia epatica maggioreintraoperatoria [ Rischio non ammesso (RR>1Rischio Relativo ) dicomplicanze emorragiche e\o infettive].

CaPancreas:

Tiroide

Conle sonde small Parts [ 3-5 Mhz] e con la introduzione della scaladei grigi oggi posiamo eseguire ecografie di struttura in B Mode e\o3D e non più di segnale acustico in A Mode. Con tali evolutetecniche possiomo esplorare strutture superficiali che possonoessere ignote ovvero non esplorabile con la vecchia abbandonatatecnicaeco in A Mode.

Diagnosidi ca Tirodeo:

Necessitadi esame FNAB ecoguidato soprattutto in caso di noduli non palpabilie freddi all scintigrafia che li rileva occasionalmente.

Nelleneoplasie tiroidee in stadio avanzato di malattia generalmenterileviamo un linfonodo satellite tondo od ovale ipoecogeno aumentatodi volume .

Ilinfonodi reattivi di contro si presentano di aspetto ovoidale didimensioni normali ed isoecogeni

Laecografia risulta indagine utile , efficace e poco costosa per ilfollow up del paziente affetto da neoplasie tiroidee.

PPE:Puntura percutanea ecoguidata

Viene eseguitageneralmente in caso di pazientiche necessitano:

  1. Colangiografia diretta
  2. Colecistografiadiretta
  3. Cavitàascessuali da esplorare
  4. Valutazionedi pseudocisti del pancreas [ trattate]

Eco postoperatoria

Essava eseguita generalmente in urgenza:

  1. Complicanzeimmediate
  1. Evoluzione della malattia
  1. Terapia

Ascesso

Clinica:

Diagnosi e Terapia:

Alivello pelvico la principale localizzazione della raccoltaascessuale è il cavo del Douglas; per il drenaggio della raccoltaurge posizionare il paziente in posizione di Trendelumberperspostare le anse intestinali verso il diaframma ed accedere al cavoda drenare.

Ildrenaggio va sostituito ogni 3-4 gg od almeno irrigato confisiologica eventualmente eparinata in caso di ostruzione da trombiedAb [ antibiotici] onde favorire la granulazione del cavocon guarigione per II intenzione.

Controindicazioniassolute:

Controindicazionirelative.

Precauzioni:

Complicanze:

Lesioniparietali benigne Colecisti

Non sono considerate dataluni autori come patologie flogistiche acute [ colecistiti] ma inrealtà radiologicamente appaiono come delle flogosi croniche [colecisti a fragola- colecisti calcifica]

Sicuramentenon sono patologie tumorali ovvero neoplasie né condizioni e\olesioni precancerosi .

Sitratta di lesioni degenerative e\o proliferative benigne a voltevisibili macoscopicamente a volte solo istologicamentecomereperto occasionale in pazienti colecistectomizzati per patologiafunzionale biliare e\o litiasica.

Sonocaratterizzate da :

Peri gastroenterologi si tratta di lesioni displasiche che vannotrattate con tecniche conservative [ farmaci gastroeucinetici –coleretici etc..]

Peri chirurghi sono lesioni cronico degenerative benigne a rischio diod associate a colelitiasi che per gli elevati costi clinici esocioeconomici vanno sottoposte a trattamento chirurgico [ Gallone]

Peri radiologi sono colecistosi iperplastiche da non trattare ma soloda osservare [ monitorare]

Per glianatomopatologi si tratta di adenomiomatosi benigne a rischio dicolelitiasi per alterata cinesia del flusso biliare [ associate asludge biliare e ristagno biliare]

Adenomiomatosi

Conseguead iperplasia epiteliale:

Consegue ad iperplasiamuscolare

Conseguead iperplasiaconnettivale

Terapia:inassenza di colelitiasi

ECOGRAFIA PARENDOSCOPICA

Inizia tale nuovametodica a decollare nella sua applicazione clinica nei primi anni70 per poi essere illogicamente abbandonata verso la fine degli anni90 per opinabile volontà delle autorità governative le quali hannoconsiderato troppo costosa la metodica alla luce anche del cresceredel prezo sui mercati internazionali dello strumentario necessarioper il suo utilizzo clinico.

Lametodica consente di di esplorare organi e tessuti difficilmenteeplorabili con tecniche tradizionali; la esplorazioneendocavitaria infatti elimima le barriere agli US con una riduzionedella distanza tra sonda e struttura anatomica indagata.

Perla sua esecuzione si usano sonde ad elevata frequenza [ 7-10 Mhz] edelevata definizione della immagine dei dettagli anatomici;sono commercializzati duodenoscopi a visione laterale e puntalerigido con canale operativo in cui si introduconomicrosondedi 42x13 mm.

Talisonde contengono un trasduttore rotante [ sonda lineare]confrequenza che varia da 7.5 a 10 Mhz [Multifrequenza] ; mentrerisultano abbandonati i più utili ed efficaci trasduttori di sonderadianti che non necessitano di rotazione per fare scansionitrasversali a 360^ utili ed efficaci anche per passare dal tempodiagnostico a quello terapeutico interventistico con equivalente senon superiore efficacia clinica e minor costi della stessaradiologia interventistica TAC assistita.

Lasondaradiante comunque anche presentauna rotazionedel trasduttore interno [ cristallo piezoelettrico generalmente alquarzo] che oscilla tra i 7 ed i 10 mm/ sec. [ sondamultifrequenza].

Lametodica generalmente precede la endoscopia interventisticatradizionaleo convenzionale [ asportazione di calcoli con cestellidi Dormia – prelievi bioptici periampollari –papillosfinterotomia etc..], e viene eseguita con tecnicastandardizzata :

  1. Perapposizione diretta della sonda dopo aver aspirato aria attraversocanale operativo di endoscopio con svuotamento del viscere cavo
  2. Tramitedistanziatore con condom o palloncino pieno di H2O [ acqua] o gelapplicato a coprire la sonda
  3. Riempendoin viscere con acqua deareata [ non gassata ] che funge da mezzo dipropagazione degli US a scarsa o nulla impedenza acustica così dafar meglio apprezzare gli strati della parete del viscere a partiredalla sonda.
  4. Mucosa= strato iperecogeno
  5. MuscolarisMucose = strato ipoecogeno
  6. Sottomucosa= strato iperecogeno
  7. Muscolarepropria = strato ipoecogeno
  8. Sierosae grasso perisieroso = Strato iperecogeno spesso

Esofago

Quil’indagine parendoscopica eseguita con sonde radiali di 1.2-2.2mmdi diametro consente di effettuare .

Stomaco

N.B. La Tac ha una maggiore accuratezza diagnostica della ecoparendoscopica quando viè stenosi del viscere e quando si usanosonde lineari e non radiali; mentre per lo staging delleneoplasie anche con sonde lineari ma soprattutto con quelle radialila eco parendoscopica sicuramente ha una maggiore attendibilitàdiagnostica della TAC anche quando questa è eseguita con m.d.c.endovenoso per ottenere enhancement positivo per neoplasia .

Pancreas

  1. Organoghiandolare aumentato di volume
  2. Alterataecostruttura – diffusamente ipoecogeno-
  3. Wirsungdilatato senza presenza di cisti

VBP.Via Biliare principale

  1. Internoiperecogeno : Mucosa
  2. Medioipoecogeno : muscolare
  3. Esternoiperecogeno : sierosa

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA

ChirurgiaEpatica

Lasonda ideale per eseguire tale indagine dovrebbe rispondere aiseguenti requisiti:

  1. Dimensionicontenute non superiori a 2 mm per accesso laparoscopico
  2. Formadiversao comunque estremamente flessibile e\o articolata
  3. Multifrequenza7-5 Mhz
  4. Sondadoppler
  5. Facilesterilizzabilità [ opzionaleessendo usate con impermiabilisterili in lattice ]
  1. Lavaggiocon sapone antisettico
  2. Spazzolatura
  3. Immersionein gluteraldeide [ possibile danneggiamento]
  4. Sterilizzazionecon ossido di etilene [ Possibile danneggiamento]

 Tecnica:

Fegato

  1. Legamentorotondotra due legature
  2. Legamentofalciforme con tagliente [ Forbici e mai strumento elettromedicale]
  3. Legamentitriangolari con tagliente [ Forbici e mai strumentoelettromedicale]

Indicazioni

  1. VIIISegmento epatico
  2. Ivasegmento epatico

Idatidosiepatica

Ecografiainterventistica intraoperatoria

Chirurgiadella VBP

  1. Screening
  2. Diagnosidi natura e sede di lesione
  3. Indirizzoterapeutico
  4. Utilizzodi sonde settorialismall parts oggi in disuso e sostituiteda lineari angolate a 45^ o articolate da 7.5 Mhz
  5. Scansionilungo il legamento epatoduodenale[ Parte prossimale]
  6. Manovradi Kocher[ Kocherizzazione duodenale e mobilizzazione dellatesta del pancreas ]

N.B: L’indagine viene eseguita utilizzando sacchetto di plasticasterile riempito di Gel all’interno mentre le sonda non è sterileper cui l’indagine va eseguita con cutela allontanando taglientiche potrebbero rompere l’involucre e cagionare contaminazione delcampo operatorio.

Laindagine sostituisce la colangiografia intraoperatoriaincaso di:

  1. Esecuzionedi colangiografia endovena [ bilicolangiografia preoperatoria –Chirurgia Laparoscopica]
  2. ERCP preoperatoria
  3. Colelitiasiintraepatica
  4. Allergiea M.D. C. e.v.

ViaBiliare molto dilat

aLa indagine fornisceinformazioni .

  1. Anatomichedi alterazioni del contenuto [ litiasico – alitiasico]
  2. Dialterazioni parietali
  3. Dinecessità di screening familiare durante colecistectomia
  4. Dinecessità di reinterventi sulla VBP
  5. Dellanecessità di repertare VB intra ed extraepatiche per variantianatomicheche possono cagionare lesioni iatrogene della VBPextraepatica e della VBA [ accessoria . Colecisti e\o dottocistico]

PatologiaNeoplastica

Colecisti

  1. Esamipreoperatori dubbi e non conclusivi [ Bilicolangiografia e.v. conm.d.c. triiodato]
  2. Palpazionemanuale diretta della VBP extraepatica dubbia e\o insufficiente [microlitiasi , colecisti intraepatica etc..]

ECO: necessaria per la repertazione di VBP et VBA intra et extraepatica

N.B:la ecocolangiografia intraoperatoria in tali casi dubbi o difficilinon sostituisce la colangiografia intraoperatoria ma la integra edaffianca per aumentarne la attendibilità diagnostica.

NEUROCHIRURGIA

  1. Indagineda eseguire per via stereotassica previa trapanazione cranicaspesso eseguita a scopo terapeutico decompressivo in caso diipertensione endocranica
  2. Indagineda eseguire con strumento dotato di pacchetto 3D per ottenereimmagini tridimensionali attendibili diagnosticamente
  3. Laecogenicità delle lesioni in genere appare diversa da quella delSNC
  4. L’indagineconsente la localizzazione spesso intraoperatoria della lesionecerebrale e\o spinale
  5. Siutilizzano sonde ad alta frequenza di 5-7,5 Mhz con una ridotta [ lunghezza di onda] ed una elevata risoluzione spaziale peresplorare strutture superficiali e molto sottilicome lacorteccia cerebrale; dunque si utilizza un coefficiente diattenuazione degli US molto alto [ liquor] con modesta capacità dipenetrazione degli US.
  6. Siutilizzano sonde a bassafrequenza di 3 Mhz con una > [ lunghezza di onda] ed una ridottarisoluzione spaziale peruna globale esplorazione cerebrale ; dunque si utilizza uncoefficiente di attenuazione degli US molto basso [ materiacerebrale] con elevatacapacità di penetrazione degli US.
  7. Dopplertranscranicotrova applicazione clinica nella patologiacerebrovascolare
  1. Esplorazionedella cerebrale media od arteria silviana del poligono di Willis [onda +]
  2. Esplorazionedella cerebrale anteriore del poligono di Willis [ onda -]
  3. Attenzionealle varianti anatomiche del poligono di Willis ; la silvianaspesso viene confusa con la comunicante anteriorequando lasilviana è esclusa dal poligono di Willis
  1. Esplorazionedella cerebrale posterioredel poligono di Willis [ onda -]
  2. Esplorazionedella comunicantedel poligono di Willis [ onda +]

CHIRURGIAVASCOLARE

  1. Indagineutile ed efficace oltre che attendibile diagnosticamente per lavalutazione emodinamica cerebrale in caso di MAV [ Malformazioniartero venose] e\o aneurismi sacculari a bacca del poligono diWillis.
  2. Utilizzodel codice a colore soprattutto per scopi didatici e\o scientifici
  3. Indagineutile ed efficace per la conferma di pervietà e permeabilità dianastomosi vascolarie By.pass vascolari.
  4. Valutazionedel flusso ematico a monte [ Runin] ed a valle [ RunoutFlow]delle anastomosi vascolari e\o del torrente ematico di lesionisteno occlusive vascolari pre e\o postoperatoriamente [Monitoraggio– e follow up dei ponti vascolari] –Codice a colore utile edefficace per scopi didatici e\o scientifici di monitoraggio
  5. Valutazionedella presenza e\o assenza dei polsi periferici [ doppler ad ondacontinua o pulsata]
  6. Presenzadi polsi o flusso venoso dopo trombectomia
  7. Eseguiredoppler arterioso intraoperatoria con valutazione dell’indice diWinsor dopo By-pass per ACOAI [ Arteriopatia cronica ostruttivaarti inferiori ]
  8. Indicedi Winsor :rapporto tra PA arteria Omerale e Tibiale Posteriore
  9. Indicedi Winsor V.N.= 1 – Insuccesso terapeutico > 1 ---- RaramenteStenosi della succlavia < 1 valutare P.A. di arteria omeralecontrolaterale.
  10. Valutazionedella vitalità ovvero vascolarizzazione di organo trapiantato inmicrochirurgia [ trapianto epatico microchirurgico]
  11. Valutazionedella vitalità ovvero della vascolarizzazione di una ansaintestinale mediante studio doppler della flussimetria [velociflussimetria] della arcata vascolare marginale ; valutare convelociflussimetria doppler vascolarizzazione della arcata diRiolano e\o della arcata marginale di Drummond in caso di colitiischemiche.
  12. Valutarecon ecocolordoppler al tavolo operatorio e stabilire la estensionedi trombo o placca ateromasica steno-ostruttivae dunque laestensione dell’atto chirurgico operativo.
  13. Valutazionedel rapporto vaso – massa da asportare [ procedura abbandonataoggi come la Teleteermografia intraoperatoria per definire lanatura biologica maligna [ipervascolarizzata] e\o benigna[ipovascolarizzata] della massa da asportare .
  14. Valutazioneanatomofunzionale con ecocolordoppler di una TEA [Tromboendoarteriectomia ] soprattutto in sede carotidea .

ECOGRAFIA IN ONCOLOGIA

Compitodella Ecografia in tale campo di applicazione clinica:

Apparecchiature:

  1. Manualiper esame statico [ ormai in disuso e ritirate dal commercio]
  2. RealTime per esame dinamico[ sonde 3.5-7.5 Mhz]

Organistudiati :

GhiandolaParotidea:sede speso di Tumori maligni

  1. AdenoCa[ Cistoadenoca] – Sieroso – Mucinoso – indifferenziato
  2. Camucoepidermoide [ mucinoso o disontogenetico]
  3. Caepidermoide o teratoma cisticodisontogenetica
  4. AdenomaPleomorfo [Malignità locale o lesione mista border Line ]
  5. Linfomanon Hodgkingsspesso localizzato in ghiandola parotide

Tumoribenigni a potenziale malignità :

Aspettoecografico dei noduli benigni:

Aspettoecografico dei noduli Maligni

N.B. : In Tali casi urge dinecessità esame FNAB ovvero agoaspirato ecoguidato mancando quadriecografici specifici di malattia soprattutto se si tratta di LesioneBorder Line come l’Adenoma Pleomorfo…

Tiroide

Istotipi tumorali:

  1. Capapillifero [ lesione border line a potenziale autoinvolutività]
  2. Cafollicolare o differenziato
  3. Anaplasticood indifferenziato
  1. Midollare[ cancro presente nelle sindromi pluriendocrine MEN I – Iia –II b sindrome di Sipple]

MENI :

MENII a

MENII b

ComeMEN II con associati Neurinomi Multipli cutanei

NeoplasiTiroidea

N.B.Anche Qui come per la mammella e la ghiandola Parotide per unacorretta ed attendibile diagnosi di nodulo unicofreddo alascintigrafia che a margini irregolare deforma il profilo o marginecapsulare della ghiandola endocrinacon diametro di 2-4 cmurge ecografia per eseguire agoaspirato [ esame FNAB] ecoguidatoonde aumentarne la attendibilità diagnostica riducendo al minimo ilnumero dei frequenti falsi negativiquali conseguono aderronea centratura della lesione neoplastica .[ Rosen Ontario –Ohaio canadese 1986 – studio del flusso citometrico di Lesione sectecnica di Krishan]

Mammella

  1. <di 10 mitosix campo lesione a basso o nullo rischio
  2. 10-13Mitosi x campo= lesione border Line a moderato rischio didegenerare in cistosarcoma filloide
  3. >13 mitosi x campo lesione al alto rischiodi degenerazionemaligna

Lesionimaligne

Testicoli

  1. Seminoma 38% secondo levarie casistiche
  2. NonSeminomatosi 48 %
  3. Altri[disontogenetici]14-15 $
  4. Caembrionario 15 %
  5. Teratoma8%
  6. Coriocarcinoma0.4 %
  7. Metastasirare

Fegato

  1. Sarcomi[ Fibro e liposarcomi]
  2. Angiosarcomi
  3. Emangioendoteliomi
  1. HCC– Epatocarcinoma su fegato cirrotico [ epatocellulari]
  2. Colangiocarcinoma[ colangiocellulari]

Allaecografia tali tumori appaiono come zona ipoecogena disomogenea conarea centrale di necrosi a margini irregolari ; tra i segni ecoassociati rileviamo:

Metastasi epatiche

Colecisti

Incaso di Ca alla eco osserviamo:

Pancreas

Gliadenoca appaiono alla eco :

Generalmentegli apudomi appaiono come noduli solidi ipoecogeni disomogenei [ecogenicità mista]; mentre le forme cistiche appaiono come areetransoniche con setti interni da tralci connettivali.

Intali forme cistiche suppurate urge d.d. con pseudocisti del pancreasda pancreatiti cronico ricorrenti.

Milza

Rare sono leneoplasie maligne a localizzazione splenica in quanto generalmentela milza essendo organo linfoemopoietico difficilmente può essereanche sede di metastasi ; invece risulto spesso organo colpito dapatologie neoplastiche delsangueper lo piùsistemichecomeLinfomi es. mieloproliferative:

  1. LMC
  2. Policitemia-
  3. trombocitemia
  4. mielofibrosi

Neoplasie maligne :

Neoplasie Benigne rare

La milza in tali casi apparealla eco aumentata di volume in toto o globalmente [ Diametrolongitudinale > 11-13 cm]con ridotta ecogenicità dellasua ecostruttura [ ipoecogeno il Parenchima – Leucemie e Linfomi].

Raramentenegli stadi iniziali di malattia [ s. mieloproliferative ] possiamoapprezzare noduli confluenti unici e\o multipli ipoecogeni [Leucemia mieloide cronica in crisi blastica]

Reni.

Quil’adenoca di granwitz e\o il nefroblastoma di Wilms appaiono comearee ipoecogene ovvero lesioni ipoecogene disomogenee [ ecogenicitàmista da necrosi colliquativa soprattutto il nefroblastoma dell’etàpediatrica].

Utero:

Possiamocon la eco osservare e facilmente diagnosticare :

  1. Tumoribenigni
  1. Tumorimaligni

Leiomiomi :

Ovaia

Anche qui possiamo alla eco apprezzare

Riferimenti Bibliografici

  1. Giorgio Cittadini “ Manualedi radiiologia Medica”ed .ecig pag.1-635
  2. MarioZiviello “Ecotomografia”II ed Idelson Vol I- II
  3. Antonio Giorgio et al.”Ecografia Fegato e Vie Biliari” ed Idelson1989 pag.1-270
  4. Werner Swobodnik et al. “Anatomia Ultrasuonografica” ed Utet- pag 1-515
  5. Hans DieterBundishu “Ecografia addominale nella Pratica clinic” il Pensiero scientificoeditore pag 1-198
  6. Sheila Sherlock et al “ Lemalattie Epato-Biliari : Diagnostica per immagini ed interventistrumentali” ed. Momento Medico pag.1-250
  7. Giuocchino Coppi – Agus –Agrifoglio “ La diagnostica Strumentale nella insufficienzaCerebro – Vascolare” ed. Mediolanum farmaceutici pag.1-185
  8. Gerhard N et al “Sonografia doppler extra ed intra-cranica” Centro scirntificoeditore pag . 1-347
  9. Blumgart’s “Hepatobiliary pancreatic Surgery”5th ed Val 1-2
  10. Nichols “ Texbook of colonrectum disease surgery”Churchill Livingstone pag 1-971
  11. Santoro G.A.; Di Falco G.”Atlas of endoanal and endorectal Ultrasonography ; ed Springer.
  12. Karl Ziegler “ Atlante diendoultrasuonografia gastroenterologica” ed Glaxo .
  13. G.C Farcot “ Capirel’Ecocardiografia”vol 1-2


 

APPENDICE


 

Esempi Pratico clinici di Relazione Tecnica ecografica :


 

ECOCARDIOGRAFIA


 

li'.........................

Sig.aa

Ecocardiografia

L'esame ecotomografico eseguito con sondasettoriale\ microconvex ( Phases Array)multifrequenzada 5Mhzin duplex scanner e con codice a coloreha evidenziatonelle scansioni sopragiugulari et xifoidee ( Frontali 4 Camere ) nonchè intercostali ( trasversali \ longitudinalibicamerali) :

Camere cardiache in sede anatomicanormoconformate a pareti regolari per margini , spessore e (cinesia).

Presenza \ assenza di discinesia a carico della parete ventricolare \ atriale---- dx \ sx ----- bilateralmente

Presenza \ assenza di irregolarità parietale del ventricolo sx da lesione aneurismatica

Valvole atrioventricolari in sede anatomica , di diametro regolare ,a lembi valvolari regolari per margini – spessore et cinesia

Inserzione bassa della valvola atrioventricolare destrada malattia di Ebstein

Presenza \ assenza di irregolarità dei margini , spessore e cinesia della valvola atrioventricolare dx -- sx---bilateralemnteperla presenzadivegetazioni endocarditiche specifiche e\o aspecifiche .

Presenza di difetto delsetto interatriale e\o interventricolare di tipo 1----2----3 con shunt sx\ dx --- dx\sx ( complesso di Eisemengher di grado Levine 1-2-3-4-5-6

Assenza di Lesioni a carico dei muscoli papillari

Regolarità del flusso ematico atrio ventricolare

Assenza di reflussi patologici ventricolo atriali

Presenza di lesioni a carico dei muscoli papillari

Presenza di reflusso ventricolo atrialedigrado Levine1-2-3-4-5-6-

Valvole Aortica e Polmonare in sede anatomica, di diametro regolare, a lembi valvolari regolari per margini – spessore et cinesia

Regolarità del flusso ematico a carico della valvolaPolmonareet Aortica

Assenza di reflussi patologici ventricolari.

Presenza di reflusso ventricolaredi grado Levine1-2-3-4-5-6-

Presenza \ assenza di irregolarità dei margini , spessore e cinesia della valvola Polmonare e\o Aorticaperla presenza di vegetazioni endocarditiche specifiche e\o aspecifiche .

Presenza di stenosi della valvola aortica, aorta a cavaliere e difetto del setto interventricolare (Ventricolo Unico) da Trilogia\ Tetralogia di Fallot ( Ipertrofia ventricolare pre complesso di Eisemengher ).

FE(Frazione di Eiezione):V.N.0..8-1 ( 80-100%)

Volume Telediastolico\ Volume Telesistolicox 100

Si consiglia controllo clinico strumentale a  3 6 12 mesi.

Altro ...........................................................................................

F.TO DR. ALESSANDRO FINELLI


 


 

ECO ADDOMINALE


 

li'.........................

Sig.aa

Ecografia addominale $ 1500 + visita chirurgica $1000 =tot 2500dollars

L'esame ecotomografico eseguito con sonda convex/sector da 3.5/5 Mhz reso difficoltoso dall' intenso meteorismo intestinale / eseguito previa preparazione intestinale ha evidenziato:

Fegato ad ecotessitura parenchimle :

12345678la maggiore delle quali misura :

DiametriAPTRAS.Longseg

12345678.

Diametro cranio caudale lobo destrocm.

Colecisti in sede anatomica / assente per pregresso intervento di ablazione chirurgica ;

Viabiliare principaleintra ed etraepatica dilatate/ non dilatate

Diametro del coledoco

Assenza  presenza  di segni diretti di litiasi biliarea carico della via biliare principale extraepatica per l'intero tratto ecograficamente esplorabile

Vena porta regolare irregolare  per decorso

Vena porta regolare irregolare  per calibro

Diametro vena porta

Assenza  presenza di versamento a carico della tasca epatorenale del Morrison  e /o dello scavo pelvico del Douglas.  [cc]

Pancreas regolare / irregolare per dimensioni

Diametri APTRASLONG

Area ipo  iso iperecogena  ad ecogenicita' mista con cono d'ombra posteriore  anecogenacon rinforzo posteriore di parete  a carico di:

Milza in sede anatomica , presenza / assenza di milze accessorie.

Diametro Longitudinale cm

polo superiore polo inferiore terzo medio 

Reni in sede anatomica  

Presenza di ptosi renaledx sx bilateralmente 

Conservato il rapporto cortico midollare (indice pielo parenchimale)

dx sx bilateralmente 

Rapporto cortico midollare < 1dx sx bilateralmente 

Rapporto cortico midollare>1dx sx bilateralmente 

Presenza/assenza di segni diretti di urolitiasi

dx sx bilateralmente 

Regolari / irregolari per margini dx sx bilateralmente 

Regolari / irregolari per volumetriadx sx bilateralmente 

Rene dx

polo superiore polo inferiore terzo medio 

Rene sx

polo superiore polo inferiore terzo medio 

Capsula surrenalica non evidenziabile ecograficamente :

dx sx bilateralmente 

Presenza a carico della capsula surrenalica di segni di lesione nodulare ipo   iso   Iperecogena   ad ecogenicita mista  con conno d'ombra posteriore anecogena con rinforzo psteriore di parete 

dx sx bilateralmente 

Aorta addominaleregolare   irregolare   per decorso.

Aorta addominaleregolare   irregolare   per calibro:

Diametro TRAS.cm...............

Assenza a carico delle sue pareti di segni ecotomografici suggestivi di lesioni ATS 

Presenzaa carico delle sue pareti di segni ecotomografici suggestivi di placca ATS fibrosa : Lunghezzacm...................... 

Presenzaa carico delle sue pareti di segni ecotomografici suggestivi di placca ATS calcifica: Lunghezzacm...................... 

Presenza   Assenza   a carico del suo lume di segni ecotomografici suggestivi di tromboembolia : Lunghezzacm...................... 

Venacava inferiore regolare   irregolare   per decorso.

Vena cava inferioreregolare   irregolare   per calibro:

Diametro TRAS.cm...............

Presenza   Assenza   a carico del suo lume di segni ecotomografici suggestivi di tromboembolia : Lunghezzacm...................... 

Presenza di filtro cavale  

Esplorazioneecografica della pelvi resadifficoltosa dallo scarso riempimentoVescicale  

DiametriAPTRAS.LONG.

Presenza   Assenza disegni diretti di urolitiasi.

Diametri vescicali postminzionli APTRAS.LONG.

Residuo postminzionale cm3:xxx0.52= cm3....................

Utero assente per pregresso intervento di ablazione chirurgica  

Utero AVF regolare per margini e volumetria  

Diametri APTRAS.LONG.

Utero RVF regolare per margini e volumetria  

Diametri APTRAS.LONG.

Utero AV lateroFlessodx  sx   regolare per margini e volumetria  

Diametri APTRAS.LONG.

Utero RV lateroFlessodx  sx   regolare per margini e volumetria  

Diametri APTRAS.LONG.

Utero AVF irregolare per margini  e/o volumetria  

Diametri APTRAS.LONG.

Area ipo  iso iperecogena  ad ecogenicita' mista con cono d'ombra posteriore  anecogenacon rinforzo posteriore di parete a carico di :

fondo corpo istmo 

Diametri APTRAS.LONG.

Presenza di area iperecogena endouterina come da IUD  

Ovaiain sede anatomica regolare per margini , volumetria ed ecotessitura ghiandolare

dx sx bilateralmente 

Ovaio dx Diametri APTRAS.LONG.

Ovaio sx Diametri APTRAS.LONG.

dx sx bilateralmente 

dx sx bilateralmente 

Diametri dellamaggiore lesione APTRAS.LONG.

Ovaio dx Diametri APTRAS.LONG.

Ovaio sx Diametri APTRAS.LONG.

Indagine eseguita algg del ciclo mestruale.

Presenza di aree transoniche con rinforzo posteriore di parete bilateralmente la maggiore delle quali misuracmdi diametroascrivibili a follicoli di Graaf in fase di maturazione.

Prostataregolare per margini, volumetria ed ecotessitura parenchimale 

Diametri APTRAS.LONG.

Lobo dx  Lobo sx   Lobo intermedio  

Diametri nodulo APTRAS.LONG.

Diametri prostata APTRAS.LONG.

Conclusioni : L'esame ecotmografico depone per : .........................................

..........................................................................................................................

Si consiglia controllo clinico strumentale a  3 6 12 mesi.

Altro ...........................................................................................

F.TO DR. ALESSANDRO FINELLI


 

PREPARAZIONE PAZIENTE ECO ADDOME

- CHIRURGIA ADDOMINALE -

DR. ALESSANDRO FINELLI

MEDICO CHIRURGO

SPEC.CHIRURGIA GENERALE

PhD MICROSURGERY

VIA ARENACCIAN. 128

(80141) NAPOLI

Tel. Abitazione : +390817807943


 


 

li'.........................

Sig.aa

Ecografia addominale [schema di preparazione intestinale ]

Il giorno precedente l'esame:

h 8 150 mg di sennosidi (pursennid bustine) con la colazione

h 13pranzo senza limitazion dietetiche

h 16.30 15 gr. di solfto di magnesio (Sale iinglese)

h17-21 somministrare 1.5-2 l di acqua o altre bevande non gasate per os

Digiunare fino al momento dell'esame ed eseguire due clisteri evacuativi la

sera antecedente il giorno dell'esamee la mattina una due ore prima

dell'indagine.

F.to DR.ALESSANDRO FINELLI


 


 

NDICE ANALITICO


 

APPENDICE 116

ARTEFATTO 16

eco 1

ECO 1

ECOGRAFIA DEL COLLO 17

ECOGRAFIA DELL'ADDOME 22

ECOGRAFIA ENDORETTALE 99

ECOGRAFIA IN ONCOLOGIA 112

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA 108

ECOGRAFIA PARENDOSCOPICA 106

ECOGRAFIA SPECIALISTICA 80

FISICADEGLI ULTRASUONI 1

GENERALITA 4

INDICEANALITICO 122

MALATTIE INFETTIVE 95

PATOLOGIA BILIOPANCREATICA 46

PATOLOGIA ENDOCRINA 68

PATOLOGIAEPATICA 34

PATOLOGIA GINECOLOGICA 62

PATOLOGIAUROLOGICA53

PREPARAZIONEDEL PAZIENTE 15

RiferimentiBibliografici 115

STUDIO DELL'ANCAINFANTILE89

Tumoridel Pancreas 50

Dedicato a tutti i miei più Onorevoli

Maestri di Medicina e Chirurgia

Che mi hanno insegnato con Umiltà

A non cedere mai a compromessi scientifici

Anche se questi potevano farecomodo

A coloro come il Giorgio Cittadini

Ed la mio caro Zio livio i quali con Maestria

hanno sempre saputo porgere con semplicità ciò che

semplice nella realtà non Risulta:

La Nobile ed intramontabile Arte e Scienza Medicale


 


 

F.TO Dr. Alessandro Finelli MD- PhD

Napoli 24 agosto 2022

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  2. SIU
  3. SIUP
  4. OBGYN
  5. FIGO


 


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