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Thyroid Surgery

INTRODUZIONE

Trattare la patologia nodulare della tiroide è   certamente un intento ambizioso e non scevro dadifficoltà considerata la vastità dell’argomento e l’evoluzione che ha subito negli ultimi anni l’andamento epidemiologico e prognostico di tale tipo di patologia

A  tale  proposito  basta considerare il notevole  aumento  della incidenza delle tireopatie ed particolar modo  di quelle nodulari che destano le maggiori difficoltà diagnostiche.

Ciò è da imputare in parte ad un reale aumento della frequenza di tali patologie soprattutto di quelleNeoplastiche; fenomeno in parte in relazione  all’aumento della popolazione e di quei fattori di rischio che studi epidemiologici hanno associato con le neoplasie tiroidee, ed in parte il fenomeno è conseguenza del miglioramento qualitativo e quantitativo delle indagini diagnostiche . consapevole che la presente trattazione non potrà ampiamente soddisfare coloro i quali si attendono una completa esposizione dell’argomento , il lavoro è orientato verso la elaborazione  del principale problema che deve suscitare nel medico un nodulo  tiroideo.

“È UNALESIONE MALIGNA? SEE’UNALESIONE BENIGNA HA

UNA QUALCHE POSSIBILITA’  DI EVOLVERE IN CANCRO?”

Certamente  nel trattare la strategia diagnostica e     terapeutica dei noduli tiroidei non si può sorvolare    sul ruolo che tali tecniche  svolgono nell’ambito della prevenzione secondaria  delle neoplasie tiroidee.

Oggi grazie a tali indagini possiamo effettuare screening di massa e depistare soggetti a rischio in base a        criteri quali : l’età ,  la eventuale esposizione a   radiazioni, una pregressa storia di tiroidite , la    familiarità ( vedi ca  midollare della tiroide) così da     porre diagnosi precoce ed ottenere poi  un migliore      risultato terapeutico.[ prevenzione secondaria]

Basti pensare alla possibilità che oggi abbiamo di fare diagnosi precoce di quei ca occulti , i quali del tutto asintomatici nel nostro organismo  si sviluppano molto lentamente per poi esordire clinicamente dopo una lunga latenza  e quando ormai ogni intervento terapeutico non potrà sortire i benefici e la efficacia clinica che comporterebbe una terapia precoce [ prevenzione terziaria per la rapida riabilitazione ed inserimento sociale del paziente]

Altro campo di applicazione di tali indagini è lo studio      del follow – up postchirurgico;  infatti  con la        scintigrafia  , ecografia , termografia , aspirazione con      ago sottile (FNAB) , dosaggio degli ormoni tiroidei e       tireoglobulina possiamo valutare la reale efficienza  terapeutica , seguire il decorso clinico , individuare       precocemente  eventuali recidive della malattia  ed       orientare la terapia.

L’elaborato comincerà con cenni di anatomia e fisiologia della ghiandola tiroide ; poi continuerà con lo sviluppare specificamente la patologia nodulare dopo una breve digressione sulla sua eziopatogenesi per poi sviluppare l’aspetto diagnostico e terapeutico dei noduli tiroidei.

Infine l’elaborato in premessa non può omettere la trattazione del ruolo svolto dalle strategie diagnostiche e terapeutica nella prevenzione della patologia nodulare della ghiandola tiroide .

Premessa essenziale per comprendere gli orientamenti attuali relativi alla applicazione clinica di tali strategie.

PREVENZIONE

La Prevenzione della patologia nodulare della tiroide può essere primaria , secondaria e\o terziaria.

Nell’ambito della prevenzione primaria prevalentemente le strategie diagnostiche sono finalizzate con studi clinici controllati[ trials clinici] alla individuazione di quei fattori di rischio ovvero di quelle noxae patogene che risultano associati alla patologia nodulare della Tiroide.

Dopo la loro individuazione con studi di coorte [ caso – controllo ] o randomizzati tali noxae patogene devono , dove possibile , essere allontanate dall’ambiente dove epidemicamente si sviluppano tali affezioni.

Gli studi di coorte generalmente possono essere retrospettivi e\o prospettici mentre quelli randomizzati sono in prevalenza prospettici.

Grazie ad essi sono stati individuati fattori di rischio correlati con tale patologia nodulare come l’età , il sesso .  la razza o gruppoetnico, la familiarità del paziente e la eventuale esposizione ad irradiazione della testa e del collo [ Deaconson] del paziente in genere in giovane età ecc… .

In tema di Prevenzione secondaria le strategie diagnostiche piuttosto che gli orientamenti  terapeutici svolgono un ruolo chiave ai fini dei risultati clinici anche ai fini della prevenzione terziaria della patologia nodulare.

Per prevenzione secondaria intendiamo la esecuzione nella popolazione a rischio individuata con la prevenzione primaria di screening di massa con strategie diagnostiche finalizzate a fare una diagnosi precoce di malattia nodulare tiroidea al fine di indirizzare le strategie terapeutiche verso interventi curativi meno demolitivi e con migliori risultati clinici.

Con una diagnosi precoce di patologia nodulare infatti , oggi possiamo eseguire interventi chirurgici meno rischiosi in termini di complicanze e soprattutto nel nodulo neoplastico proporre interventi in cui la trancia di sezione cade in un cm di tessuto sano ottenendo risultati equivalenti o superioria quelli ottenuti a breve e lungo termine con interventi molto più demolitivi o mutilantigravati da maggiori rischi di complicanze.

La prevenzione terziaria della patologia nodulare della Tiroide risulta finalizzata alla riabilitazione e reinserimento sociale del paziente tiroidectomizzato .

Tale prevenzione terziaria risulta orientata dopo la prevenzione secondaria con diagnosi precoce di malattia da strategie terapeutiche che hanno lo scopo di evitare quelle complicanze disabilitanti come l’ipotiroidismo , l’ipoparatiroidismo secondario  e le lesioni ricorrenziali postoperatorie.

Sicuramente con una diagnosi precoce di malattia possiamo eseguire interventi conservativi anche in caso di patologia neoplastica come la tiroidectomia subtoltale intra e\o extracapsulare [Califano] senza ricorrere a tecniche microchirurgiche dipendenti dalle attitudini del chirurgo operatore nonché dal suo lungo e costoso training.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

La tiroide è una ghianfola endocrina a struttura         follicolare situata nella regione sottoioidea del collo        la sua principale funzione   è quella di produrre  gli      ormoni  T3  -  T4 che interferiscono  con il metabolismo  cellulare, lo sviluppo e la maturazione  dell’organismo e con la differenziazione tessutale.

Funziona secondaria , ma non certo di minore importanza è esplicata dalle cellule  C-parafollicolari di origine   neuroectodermica  ( cellule Apud)    che producono

Calcitonina, un ormone che regola il metabolismo del calcio.

La ghiandola consta di due lobi uniti da un istmo che     passa dinanzi al 2* - 3* anello tracheale ;   dall’istmo    può anche originare il lobo piramidale  di MORGAGNI  che risale fino alla radice linguale  e rappresenta  il       residuo del dotto tireoglosso.

La tiroide è irrorata dalla arteria tiroidea superiore ramo collaterale della carotide esterna  e dalla arteria tiroidea inferiore  ramo collaterale della succlavia.

L’unità morfofunzionale della tiroide  è il follicolo ;    questo all’interno presenta  una sostanza amorfa  , la   colloide, di natura  glicoproteica  da cui  i tireociti       producono  ormoni tiroidei.

Questi ultimi vengono immessi  in circolo attraverso i capillari  della membrana basale  ed a livello periferico agiscono sugli  organi bersagli.

Infine dobbiamo ricordare  che la tiroide come tutte    ghiandole  endocrine è sotto il fine controllo dell’asse

Ipotalamo-ipofisario ; infatti gli ormoni tiroidei  sono  prodotti e secreti   sotto la influenza  del TSH        ipofisario  che agisce direttamente sui tireociti.

La secrezione ipofisaria  del TSH  a sua volta è   controllata  dall’ipotalamo tramite la produzione di TRH; inoltre con un meccanismo  a FEEDBACK  gli stessi ormoni  tiroidei agiscono a livello ipofisario  ed ipotalamico    autoregolando la loro produzione  in funzione  delle    nostre esigenze biologiche .

EZIOPATOGENESI

Vi sono molte controversie sulla eziopatogenesi  del gozzo multinodulare non tossico, ma ogi il più degli autori concordano sl fatto che tale patologia è la evoluzione del comune gozzo diffuso non tossico.

Quest’ultimo si distingue in una forma endemica ed ina forma sporadica ; entrambe le forme di gozzo diffuso comunque conseguono ad una carenza di ormoni tiroidei che comporta una ipersecrezione di TSH ipofisario, il quale determina a sua volta una ipertrofia ed una iperplasia della ghiandola al fine di ristabilire , quando possibile, uno stato di eutiroidismo.

Ancora ignoto è il meccanismo patogenetico che comporta la trasformazione di un gozzo diffuso non tossico in un gozzo multinodulare che inizialmente si presenta come un gozzo nodulare iperplastico cioè con zone che ancora risentono dell’effetto del TSH e con zone normali; ed in seguito presenta un accumulo di colloide nelle aree iperplastiche  con formazione di aree cistiche ovvero di cisti colloidi [ Gozzo colloidocistico o cistocolloidale].

Riguardo il nodulo solitario  distinguiamo una iperplasia semplice benigna [ nodulo eutiroideo] in cui il tessuto tiroideo che forma il nodulo sembra essere ipersensibile all’azione iperplastica del TSH.

Diverso è il discorso riguardo il nodulo solitario patologico che può essere di natura fisica solida o cistica ; i noduli cistici derivano dalla colliquazione di tessuto tiroideo iperplastico e\o adenomatoso.

Secondo talune casistiche questi rappresentano il 10-20% dei noduli tiroidei ed il loro liquido può presentarsi di colore bruno e con pigmento emosiderinico.

Abbiamo poi la patologia neoplastica che rappresenta la più temibile problematica diagnostica e terapeutica nell’ambito della patologia nodulare tiroidea

Possiamo parlare di patologia neoplastica benigna [ adenoma] o maligna [ carcinoma] ; i primi si presentano capsulati con limiti netti a crescita espansiva e non danno metastasi; caratteristiche inverse presentano i carcinomi.

Distinguiamo due varianti anatomo - patologiche degli adenomi e cioè quelli follicolari e papillari.

Si discute e dibatte molto sulla benignità degli adenomi papillari perché facilmente degenerano  e possono dare metastasi [ lesioni border line – lesioni a malignità locale] ai linfonodi laterocervicali per cui spesso una netta differenza tra adenoma papillare e carcinoma papillifero non si riesce ad individuare e definire [ tanto più se si considera che spesso il ca papillifero tende ad una patognomonica autoinvoluzione clinica fino a regredire prima in adenoma e poi scomparire talvolta lasciando soltanto gettoni neoplastici quiescenti linfonodali]  .

Nell’ambito delle neoplasie maligne distinguiamo i Ca follicolari , papilliferi , anaplastici, midollari ed a cellule di Hurtle; questi ultimi estremamente rari .

In vero sulla eziopatogenesi della patologia oncologica in generale le nostre conoscenze sono ancora oggi molto vaghe ed oscure [ statisticamente ipotetiche] per cui si preferisce parlare di fattori di rischio associati a ca tiroideo.

Ui il fattore genetico sembra svolgere un ruolo determinante ; basti ricordare la frequenza con cui tali tumore incide in alcune famiglie e soprattutto la ormai confermata associazione del ca midollare della tiroide da inquadrare nel capitolo  delle sindromi pluriendocrine di tipo MEN I o MEN II [ iperparatiroidismo – Feocromocitoma e ca midollare della tiroide] con l’HLA-B 27 per LINKAGE DISEQUILIBRIUM  [popolazione ebraica].

Tra i fattori di rischio non correggibili ricordiamo l’età ed il sesso ; infatti è noto che in nodulo deve far sospettare un ca tiroideo quando compare nelle età estreme cioè in pazienti molto giovani oppure in età piuttosto avanzata .

Nel sesso femminile per ragioni ignote tale neoplasia è più frequente [ rapporto M:F = 1:7] per cui in base a tali conoscenze epidemiche il medico deve proseguire nel suo approccio clinico con un accurato iter diagnostico e terapeutico .

Abbiamo infine fattori di rischio ovvero variabili cliniche associate al cancro della tiroide corregibili e come tali manipolabili [ variabili discrete o  non dipendenti dal caso] come una pregressa storia di tiroidite del paziente , una eventuale esposizione ad irradiazione della testa e\o collo per tumori pediatrici [ cerebrali e/o linfomatosi] che necessariamente devono essere considerati e ricercati dal medico e clinico esperto e diligente quando raccoglie accuratamente la storia anamnestica del paziente.

PATOLOGIA NODULARE

Quando parliamo di nodulo tiroideo abbracciamo un    ampio capitolo della patologia tiroidea.

Iniziamo subito col precisare  che secondo molti autori    non esiste  una netta differenza   tra patologia     multinodulare  e nodulo solitario ; infatti spesso noduli  clinicamente identificati come solitari solo al tavolo operatorio od ancora oltre solo all'’same istologico   risultano essere gozzi multinodulari.

Inoltre da recenti studi (MC Call, 86) sembra che  la          più temibile  complicanza della patologia nodulare e cioè

la degenerazione  maligna  si manifesta  sia nella     patologia  nodulare solitaria  che multipla con una differenza  di incidenza non significativa ;  perciò oggi    il medico ed ancor più il chirurgo deve porsi  nei        confronti  di tali due forme cliniche della patologia  nodulare con lo stesso approccio clinico terapeutico.

DIAGNOSI

È  giusto riportare  all’inizio tale schema poiché esso    brillantemente  rappresenta il corretto approccio  clinico  al quale ogni medico deve rifarsi quando si imbatte  in    un nodulo tiroideo.

Tuttavia non bisogna pensare che in tale modo possiamo sempre superare  gli insormontabili problemi diagnostico     che può creare un nodulo tiroideo; problemi  che spesso  trovano  la loro risoluzione  al tavolo operatorio  con   l’esame estemporaneo od  ancora oltre all’esame     istologico  del reperto chirurgico.

La ANAMNESI in questo caso come in ogni altro campo  della medicina svolge un ruolo chiave per giungere  alla   corretta diagnosi  ma soprattutto fornisce  al medico   spunti per poi  proseguire  nel giusto iter  diagnostico.      Dalla anamnesi è importante conoscere  l’età ed il sesso   del paziente per le strette relazioni che sussistono   tra

natura patologica del nodulo tiroideo  e tali fattori .     Sappiamo infatti che la patologia neoplastica della         tiroide incide maggiormente nel sesso femminile      )rapporto M/F =1:7) e nelle età estreme (<20 anni >60   anni).

Tuttavia prima dei venti anni in età prepubere  è anche frequente la patologia flogistica della tiroide  la quale      però  generalmente si manifesta  in maniera diffusa    ed  allora vedremo come l’esame obiettivo  sarà dirimente per    fare diagnosi differenziale  considerando le diverse    caratteristiche fisiche delle due lesioni.

Con l’anamnesi è importante risalire ad un eventuale  esposizione  del paziente ad irradiazioni del collo e\o   capo oppure  ad una pregressa tiroidite  soprattutto se    contratta in età prepubere  poiché molti studi (ROSEN-     DEACONSON –DE GROTT – CERLETTY) hanno messo in

relazione il Ca tiroideo con tali fattori di rischio.      Possiamo inoltre farci  un’idea sulla storia evolutiva e   sui caratteri della affezione : periodo e modalità    d’insorgenza , evoluzione , sintomatologia ecc…… .  All’anamnesi deve far seguito un accurato ESAME OBIETTIVO

Del malato; a tale proposito dobbiamo ricordare che   questo esame è dotato di una certa soggettività    e soprattutto i chirurghi danno ad esso un valore  soltanto     relativo.

La sua attendibilità è stimata intorno al 38 % e ciò non    per la incapacità  del medico nel ricercare i noduli   tiroidei ma per la effettiva impossibilità del loro   reperimento considerandone le esigue dimensioni; ciò è    comprovato dal fatto  che molti noduli definiti    clinicamente solitari all’esame istologico si rilevano   essere gozzi multinodulari.

Ricordiamo che per gozzo la OMS intende ogni tumefazione tiroidea le cui dimensioni  supera quelle della falange      distale del pollice del paziente.

Per tale ragione anche un nodulo solitario con  le    suddette  caratteristiche deve essere considerato gozzo.

Per essere tutti concordi sulla definizione  della entità di un gozzo possiamo rifarci alla seguente   classificazione  in stadi .

STADIO 0a

Assenza di gozzo

STADIO 0B

Gozzo valutabile solo con la palpazione  ma non   visibile anche a capo iperesteso.

STADIO I