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Well-being  [DSM-V]

TOSSICOLOGIA CLINICA E FORENSE  

Il Medico internista è colui che tutto sa ma nulla capisce

Il Chirurgo è colui che Nulla sa ma tutto Capisce

L'anatomo Patologo Tutto sa e tutto Capisce

ma quando arriva ormai è Troppo Tardi

- Professore Salvatore Cucchiara- i

Testo

TOSSICOLOGIA  CLINICA E FORENSE

Tra i farmaci dotati di maggiore tossicità ricordiamo la Digitale e la Aspirina ; inoltre bisogna ricordare che sussiste correlazione tra numero di farmaci assunti e loro effetti collaterali tossici ; questi sono tanto maggiori quanto maggiore è il numero dei farmaci assunti.

I maggiori effetti indesiderati sono .

1. Effetti sfavorevoli  od avversi [ RR > 1 = rischio relativo oRischio non ammesso come la morte]
2. Effetti collaterali
3. Effetti secondari
4. Effetti tossici [ Dosi letali : DL 50-DL 100 ]

• Gli effetti sfavorevoli sono nocivi ed imprevedibili [ ex art 61c.3c.p. etc..] ; in genere si verificano nell’uomo quando il farmacoviene assunto a scopo diagnostico [ ex adiuvantibus etc..] ,profilattico o terapeutico .Essi si manifestano dopo un ragionevoleintervallo di tempo  dopo la assunzione del farmaco indiziato ; sonoquesti i fenomeni allergici  ed idiosincrasici .
• I fenomeni allergici si hanno quando il farmaco od i suoi metabolitihanno proprietà antigeniche e\o apteniche [cross reattività conprincipi alimentari od altri farmaci sensibilizzanti – cosmeticietc.. :vedi cross reattività con pirimetamine e sulfamidici ] percui portano alla formazione di Ab [ sensibilizzazione]  .
• Si ha in questi casi prima sensibilizzazione dell’individuo ,tranne nei casi di cross reattività aptenica in cui il soggettorisulta già sensibilizzato da altre sostanze con proprietàantigeniche , e successivamente si hanno le reazioni allergiche didiversa entità in funzione della diatesi allergica dell’individuo[ titolo delle reagine circolanti e non circolanti :apteni] e dellaquantità di farmaco assunto.

Tale fenomeno comunque non è sempre dose dipendente e le manifestazioni cliniche non dipendono dal tipo di farmaco ma dalla diatesi allergica dell’individuo intesa come tendenza  spesso geneticamente determinata , a produrre reagine [ ab allergizzanti ] . Dunque la reazione allergica può essere scatenata anche da piccolissime  dosi di farmaco o sostanza medicamentosa assunta e si ripete sempre in maniera più drammatica clinicamente con nuove esposizioni all’allergene le quali per cagionare effetti  sfavorevoli diventano sempre di dosi minore.

Possiamo avere ed annoverare reazioni anafilattiche di tipo I :

1. Shock anafilattico
2. Asma bronchiale
3. Orticaria [ reazione orticarioide]
4. Edema angioneuritico [ Quincke da deficit del fattore c5 delcomplemento ]

In tali tipo di reazione l’antigene si lega alle IG E [ Reagine ] della superficie di membrana delle mastcellule e granulociti eosinofili o basofili[ attenzione ai soggetti con eosinofilia generalmente con diatesi allergica ereditaria od indotta da sostanze allergizzanti ] dalla cui degranulazione si liberano i mediatori solubili a basso peso molecolare responsabili del processo flogistico sistemico che ne deriva.

Lo shock anafilattico si ha dopo pochi minuti dopo la assunzione del farmaco e consiste clinicamente  in :

1. Collasso circolatorio  centrale e\o periferico
2. Asma bronchiale ovvero più o meno grave Broncospasmo dabroncocostrizione

• In tale situazione clinica si somministra subito adrenalinaintramuscolo [ 0.5-1 ml] steroidi per via parenterale [idrocortisonesuccinato : Solumedrol – Flebocortid 100-500 mg in 100 cc difisiologica  in infusione rapida – 400 gtt al minuto =2 ml x min]; anti istaminici per via parenterale [clorpromazina –idrocolprometazina – Clorfenamina : 10 mg].
• Nell’asma acuta si somministrano anche qui adrenalina,corticosteroidi per via sistemica e poi aerosol terapia confluidificanti espettoranti e simpatico mimetici come i Teofillinici[ xantine metilate: teofillina – aminomal etc..]
• Nell’edema angioneurotica spesso in urgenza si deve ricorrere allatracheotomia del paziente per evitarne la morte per asfissia mentrenelle reazioni orticarioidi e nella orticaria vera la terapia saràsintomatica rivolta contro i pomfi ed il prurito.

Possiamo avere ed annoverare reazioni anafilattiche di tipo II o da immunocomplessi :

• Esse si hanno quando gli allergeni si legano ad Ab [ IgM- IgG ]formando immunocomplessi od immunoagglutinazione [ Ig delle membraneeritrocitarie ed altri elementi figurati del sangue ] cagionandoanemia, trombocitopenia [ piastrinopenia] leucocitopenia [neutropenia] o vasculiti quando si legano e precipitano attivando lacascata del complemento presso l’endotelio vasale .

Una anemia emolitica può aversi perché il farmaco o metabolita si lega a proteine [ funge da aptene] della membrana eritrocitaria ; lo stesso meccanismo patogenetico si realizza nelle vaasculiti , granulocitopenie , trombocitopenie autoimmuni e nelle aplasia midollare da farmaci.

Le reazioni di tipo III autoimmuni sono dovute da immunocomplessi che attivano la cascata del complemento causando la cosiddetta reazione di Arthus in cui si ha la malattia da siero con vasculite e la classica glomerulonefrite acuta.

Nella malattia da siero si ha febbre , tumefazioni articolari , , linfoadenopatia ed orticaria ; la malattia da siero è caratterizzata da reazione locale dovuta al deposito degli immunocomplessi .

• Infine abbiamo le reazioni  di tipo IV o da ipersensibilità cellulomediata come la dermatite eczematosa.

Tutte tali reazioni si manifestano clinicamente solo dopo un certo tempo di latenza , sono di tipo immediato quelle che si verificano dopo un periodo di latenza di 30 minuti [ anafilassi , asma , orticaria , edema laringeo].

Sono accelerate  quelle reazioni che si manifestano in 1-72 ore [ reazioni locali , orticaria , asma edema laringeo etc..]; sono invece eticherìttate come tardive quelle che si manifestano dopo le 72 ore [ orticaria , esantemi , febbre , artralgie , emolisi , nefriti etc..] .

N.B. : la sensibilizzazione può anche passare inosservata per il paziente in quanto avviene in maniera subclinica od asintomatica , per cui il paziente non sa dare indicazioni circa il farmaco o la sostanza  che ha indotto la reazione immune abnorme .

Dunque il manifestarsi di una 1^ reazione allergica risulta evento imprevedibile nella maggior parte dei casi [ ex art 61c.3 c.p. ] e come tale non perseguibile in sede forense tranne che per i casi di soggetti con diatesi allergica e nei quali non sia stata raccolta con perizia e diligenza la loro anamnesi .

IDIOSINCRASIA

Anche questa reazione abnorme alla assunzione di un farmaco od altra sostanza medicamentosa e non [ alimenti , additivi alimentari , eccipienti di farmaci etc..] risulta come imprevedibile e come tale non condannabile dal punto di vista medico legale ; essa consiste in una reazione abnorme dell’individuo ad un medicamento usato al dosaggio terapeutico . Il fenomeno spesso risulta legato ad un difetto metabolico e\o enzimatico geneticamente determinato .

Per tale fenomeno non è dunque necessaria una pregressa sensibilizzazione iniziale al farmaco o medicamento :

esempio = la succinilcolina [ bloccante neuromuscolare periferico di tipo depolarizzante ] determina un blocco neuromuscolare di breve durata a causa della sua rapida idrolisi che subisce ad opera delle colinesterasi epatiche e plasmatiche . Talvolta [ 1/3000 casi ] il blocco dura per almeno 3 ore a causa della presenza di pseudocolinesterasi a ridotta affinità per la succinilcolina ; per tale motivo il paziente può rimanere intubato per tale periodo prolungato periodo di tempo a causa di un difetto genetico quantitativo o qualitativo di tali pseudocolinesterasi le quali vanno sempre dosate nel paziente chirurgico non solo per considerare lo stato funzionale epatico ma anche per indirizzare l’anestesista diligente sul corretto dosaggio del miorilassante da utilizzare per intubare e ventilare il paziente nel corso dell’intervento senza imbattersi in sconvenienti fenomeni idiosincrasici.

Acetilazione :

l’enzima N- Acetil transferasi agisce sulla ISONIAZIDE ; esistono inattivatori rapidi [ emivita di 45-80 minuti ] ed inattivatori lenti [ 140-200 minuti ]  cosicchè distinguiamo acetilatori lenti e veloci  di un farmaco o sostanza medicamentosa.

In alcuni casi la idiosincrasia è legata a deficit enzimatici non riguardanti il metabolismo del farmaco somministrato , il deficit di NADH – metaemoglobina reduttasi  enzima che riduce la metaemoglobina in Hb fa in modo che farmaci o sostanze medicamentose e non [ conservanti alimentari ] metaemoglobinizzanti quali ad esempio i nitriti cagionano un aumento della metaHb.

La anemia emolitica da Primachina od altri farmaci ed alimenti ossidanti come le Fave [ favismo dei Nobili del meridione italiano ] si ha per carenza quantitativa o qualitativa  geneticamente determinata [ generalmente associata a patognomonici segni antropologici come il  Neo Nobiliare ad un emilabbro od alla Guancia del Nobile meridionale del Regno delle due Sicilie dichiarato nel gergo popolare “ Neo Titolo di Nobiltà” ….. frequentemente associato nel favismo alla cosiddetta Onoreficenza  Nobiliare con neo sul cosiddetto “Scettro Nobiliare di Nobile Primogenito Filisteo” – Neo al Perineo Anteriore con parafimosi congenita  - ] dell’enzima glucosio 6 fosfato deidrogenasi  che condiziona la riduzione del NADP in NADPH il quale serve per la riduzione del glutatione ossidato a glutatione ridotto che protegge le emazie da agenti ossidanti emolitici i quali ultimi legano ed ossidano i gruppi sulfidrilici [ SH ] …… Farmaci e alimenti ossidanti …. Da qui la convinzione popolare della scarsa longevità  dei nobili del Sud Italia poco resistenti agli agenti ossidanti mediatori dell’invecchiamento cellulare e tessutale [ Agenti ossidanti responsabili dell’invecchiamento precoce soprattutto se associati a fattori individuali familiari = segreto della eterna giovinezza è la Terapia anti ossidante : “Acqua Salata di Mare e Sole Caldo” agenti anti ossidanti come una dieta a base di ac grassi polinsaturi …. “Carne di Pesce”] ..

Comunque in tali soggetti si verificano fenomeni tossici anche se si usano farmaci a dosaggio terapeutico ; la vera causa del fenomeno avverso in questi casi è la ipersensibilità al farmaco da parte del soggetto anche se usa il farmaco alla normale dose terapeutica.

EFFETTI COLLATERALI :

Sono effetti collaterali prevedibili dal medico ma spesso inevitabili perché sono conseguenza sella azione propria e desiderata del farmaco ; ricordiamo che di per sé il farmaco va considerato un veleno e dunque anche a dosaggio terapeutico il buon medico ne sfrutta proprio tali caratteristiche venefiche per ottenere la cura e\o la guarigione del paziente meno di frequente un trattamento palliativo finalizzato ad alleviare le sofferenze della malattia migliorando così la quantità e\o la qualità del paziente comunque destinato alla morte  il quale anche come tale per obbligo etico non va abbandonato né aiutato ad un suicidio assistito.

N.B. :  Principio Etico del buon Sanitario soprattutto se Medico Chirurgo è il classico “ Primum non nuocere”   Ippocrate – Prof Pisanti .

Esempio = Antineoplastiici …. Iperplrolattinemia e Ginecomastia da Neurolettici . I primi ovvero gli antineoplastici sono farmaci dotati di elevata Tossicità  e dunque di gravi effetti collaterali come la mieloinibizione che spesso necessita di trapianto di midollo osseo nel paziente sottoposto a chemioterapia antineoplastica con elevati dosaggi.

Possiamo ad esempio ricordare anche gli effetti atropinici di taluni antidepressivo come la imipramina e l’amitriptilina [Timoletici ] ; diversi dai collaterali che vanno analizzati e valutati dal clinico nei loro pro e nei loro contro per ogni caso clinico , sono gli effetti secondari dei farmaci .

Questi ultimi sono la conseguenza indiretta degli effetti primari del farmaco utilizzato per fare terapia ;

Esempio = carenze vitaminiche e\o superinfezioni batteriche per dismicrobia cagionata dalla somministrazione di Ab a largo spettro di azione .

Effetti Tossici :

Abbiamo infine gli effetti tossici veri e proprio del farmaco e\o della sostanza medicamentosa ; essi portano alla intossicazione acuta e\o cronica del paziente per i seguenti motivi :

1. Assunzioni di elevate dosi del farmaco [ alterato dosaggio   perseguibile per dolo ex L 689/1981 in Italia ] : esempio le terapied’urto psichiatriche , gli elettroshock , lo shock insulinico etc…
2. Per abnorme ed elevato livello di un farmaco assunto a dosaggioterapeutico : esempio = ipoalbuminemia da grave compromissione dellafunzionalità renale [ Aminoglucosidi ] e\o epatica [ Fenitoina .antiepilettico che cagiona ipertrofia gengivale ] .

Intossicazioni acute :

in questi casi spesso drammatici , bisogna subito salvaguardare ed assicurare assistenza alle funzioni vitali del paziente [respirazione , funzione cardiocircolatoria ]  che possono essere alterate ed esporre ad imminente pericolo di vita il paziente [ lesione personale grave da farmaco che obbligatoriamente va refertata dal sanitario diligente e peritale  ex art 365- 630-613-280- 263 u.c. c.p. etc..] .

nei casi più gravi può essere interessato anche il SNC ed allora la intossicazione acuta da farmaci può portare a convulsioni che evolvono verso il Coma [ lesione Personale grave ex art 583;56-576, 580 c.p. etc..] ; bisogna in tali casi sempre adoperarsi per identificare il Veleno utilizzato dolosamente , colposamente [ ex art 590 c.p. ] e\o accidentalmente per caso fortuito ; quando la intossicazione è sistemica bisogna adottare dei provvedimenti terapeutici aspecifici o generici e specifici contro la sostanza tossica in causa.

Spesso dai sintomi e dai segni clinici che insorgono si può con perizia e diligenza risalire alla sostanza tossica responsabile del fenomeno avverso :

• La Atassia può essere cagionata dalla intossicazione daAlcool , barbiturici , Bromuro , difenildantoina , metalli ,solventi organici etc..
• L’odore dell’alito può essere alcolico [ etilismo acuto] ; di aglio [ arsenico , composti organofosforici : insetticidietc..]  di mandorle amare [ cianuro ] , di acetone [ salicilati ] ,di pere [ clorario idrato ] etc..
• Il coma può essere causato dall’alcool etilico [ etilismoacuto ] oppure dalla assunzione di anti istaminici , antipsicotici ,antidepressivi , neurolettici [ S. Reye : Mortalità 80% dei casisenza  somministrazione di antidoto: Glucosata endovena ; 50 % deicasi con somministrazione di Glucosio e.v.] , barbiturici , oppiacei[ Anche il metadone ad alto dosaggio nel soggetto non tossicomane ], salicilati e sedativi [ BDZ soprattutto se associati ad altredroghe od alcool : crack ed ecstasy  come ansiolitico ] .
• Convulsioni : sospensione brusca di barbiturici anche nelsoggetto non epilettico ; cianuro , INI [ isoniazide ]; stricnina [spesso utilizzata per tagliare droghe come la eroina e la cocaina ];Metaqualon [insetticidi organofosforici ].
• Vomito gastrointestinale [ spesso ematico ] : caffeinae teofillina [ Xantine metilate] , ac borico , corrosivi , metallipesanti  e salicilati.
• Coliche addominali : Arsenico , metalli pesanti [ falsoaddome acuto] , anticriptogamici e derivati organofosforici [insetticidi dell’agricoltura] , brusa sospensione degli oppiacei   [ crisi di astinenza del tossicomane cronico ]
• Diarrea : arsenico , acido borico , funghi [ intossicazioneda amanita filloide ] derivati e composti organofosforici[insetticidi antigriptogamici] .
• Costipazione : oppiacei , neurolettici  gastroeucinetici [Levopraid] a dosaggio non terapeutico .
• Tachicardia : alcool , anfetamine , atropinici e salicilati.
• Bradicardia : digitale , oppiacei e sedativi [ BDZ a dosaggionon terapeutico] .
• Secchezza delle fauci : anfetamine , atropina , oppiacei ,salicilati e neurolettici a dosaggio non terapeutico.
• Salivazione : Funghi velenosi [ Amanita  filloide] , compostiorganofosforici ,arsenico , mercurio , corrosivi estricnina.
• Paralisi : botulismo e metalli pesanti.
• Miosi : funghi velenosi di tipo muscarinico , oppiacei ecomposti organofosforici.
• Midriasi : anfetamine , anti istaminici , cocaina , LSD ,atropina , antidepressivi
• Allucinazioni : Alcool, cocaina, LSD e Mescalina, eroina[crisi di astinenza e azione diretta sogni dell’oppio etc..].
• Tachipnea : respirazione con aumento di frequenza –anfetamine e salicilati
• Bradipnea : respirazione con diminuzione  di frequenza –Alcool , barbiturici ed oppiacei
• Paralisi oculari : botulismo e composti organofosforici
• Cianosi : nitriti e monossido di carbonio
• Cute rossa [ Rosacea] : alcool , atropina ed anti istaminici
• Porpora o cute purpurea : salicilati
• Ittero e subittero: Arsenico, fenacetina, tetracloruro dicarbonio–generalmente farmaci epatotossici [Psicofarmaci]
• Sudorazione : Anfetamine , cocaina , LSD , barbiturici ,composti organofosforici.

In caso di intossicazione acuta od avvelenamento [ ex art 56-576 c.p. etc..] il paziente va ospedalizzato, refertato sempre [ ex art 361-364- 365 c.p. etc..]  e si eseguono esami di laboratorio  come :

1. Emogasanalisi con misurazione nel sangue arterioso della PCO2 e PO2[ pressioni parziali di anidride carbonica ed ossigeno] . La PO2diminuisce nella polmonite da aspirazione [ overdose di oppiacei ] enell’edema polmonare [ARDS] ; la PCO2 aumenta in caso diipoventilazione [ overdose da oppiacei etc..]
2. Controllo dell’equilibrio idroelettrolitico ; si valuta la [  ]degli elettroliti sierici e si valuta se sussiste acidosi o alcalosimetabolica o respiratoria .
3. Eseguire test di funzionalità renale : Dosaggio della creatinemia –azotemia ed eseguire esame delle urine eventualmente prelevatetramite cateterismo vescicale se il paziente in coma e\o noncollaborante.. Alcune tossine sono nefrotossiche oppure possiamoavere in caso di intossicazioni acute e\o avvelenamenti unariduzione del flusso ematico renale [ insufficienza prerenale ] pershock , CID [ coagulazione intravasale disseminata] o mioglobinuria[ Rabdomiolisi – iperemolisi da avvelenamento e\o favismo ] .
4. ECG
5. RX diretta addome [ alcune sostanze tossiche possono essereradiopache : ovuli o capsule rivestite e rotte ripiene di eroina e\ococaina dei trafficanti ]
6. RX Torace : polmonite da aspirazione ed edema polmonare [Generalmente overdose da oppiacei]

Si valuta poi in centri specializzati antiveleno o rianimazioni con score system la gravita della condizione clinica del paziente , considerando il tempo trascorso dalla assunzione del veleno ed i livelli ematici della sostanza tossica o veleno incriminato :

esempio = Aspirina 50 mg % ml in 4 –6 ore [ intossicazione lieve ] ; stessi livelli dopo 36 ore [ intossicazione grave ].

Da ciò si capisce e deduce che bisogna sempre valutare i livelli ematici del farmaco in causa eseguendo monitoraggio ematico in caso soprattutto di intossicazione di salicilati  [aspirina – fenacetina ] , Litio , monossido di carbonio [emogas analisi  per acidosi metabolica]  etc…

La decontaminazione del paziente deve far seguita ad una accanita e maniacale terapia sintomatica , i principali provvedimenti che si devono prendere sono a carico della cute dove si devono eseguire accurati lavaggi con acqua e sapone se questa risulta la sede di penetrazione del veleno ; a livello gastroenterico bisogna allontanare la sostanza tossica stimolando il vomito [ ipecacuana ] , quando non si può stimolare il vomito per il rischio di polmonite ab ingestis [ paziente in coma o narcotizzato ] bisogna eseguire lavanda gastrica con SNG [ sondimp nasogastrico  di Levine ] previa IOT [ intubazione orotracheale ] del paziente con cuffiaggio di protezione della cannula tracheale usata per assistere la ventilazione ed impedire polmonite ab ingestis durante la aspirazione del liquido di lavaggio.

Il vomito non può essere indotto anche nel paziente enfisematoso , con disturbi cardiocircolatori e nei primi 6 mesi di vita ;  inoltre tali pazienti laddove possibile vanno trattati con uso di purganti e lassativi per accelerare il tempo di transito intestinale e favorire l’allontanamento dal canale gastroenterico ovvero eliminare la sostanza tossica dall’organismo del paziente completamente .

Dunque in caso di intossicazione acuta bisogna subito valutare la gravità del caso clinico col monitoraggio dei parametri vitali del paziente ; nel valutare il grado di intossicazione bisogna nel contempo rapidamente procedere alla decontaminazione del soggetto intossicato . Il vomito può essere indotto meccanicamente soprattutto nei bambini oppure bisogna ricorrere a emetici quali lo sciroppo di ipecacuana [ 30 ml adulti – 10-15 ml bambini ] ogni 20 minuti , se necessario si somministra Apomorfina che risulta molto più tossico nei bambini soprattutto dove l’effetto emetico risulta più persistente e per la sua depressione del SNC [ dosaggio di 0.06 gr / kg] .

Si può anche effettuare una lavanda gastrica , in tale caso le vie aeree devono essere protette da un tubo endotracheale cuffiato per evitare polmoniti ab ingestis , si usa una soluzione salina allo 0.8-0.9 % [ ipertonica clorurata x os eventualmente diluita 1/10 ] a temperatura corporea onde evitare la ipotermia del paziente spesso già shockato .

Si usano poi purganti e lassativi che allontanano la tossina dal canale gastroenterico o se se ne riduce l’assorbimento intestinale accelerando il tempo di transito intestinale con lassativi ad azione catartica e\o irritante .

Sono generalmente usati i lassativi o purganti salini [ Solfato di Na e\o Mg al 10 %  ) 150-200ml : 1-2 ml /Kg] , se non c’è insufficienza cardiaca si può utilizzare con maggiore maneggevolezza il solfato di magnesio e sempre che la funzionalità renale risulti integra.

Si possono usare con efficacia clinica anche adsorbenti intestinali cioè sostanze che adsorbono la sostanza tossica evitandone l’assorbimento intestinale [ competitori dell’assorbimento di membrane delle cellule mucose intestinali ] .

Il carbone Attivato usato fino all’inizio degli anni 2000 anche nei filtri per emodialisi , lega molte tossine ma non gli alcool , il ferro [ tossine ferrose ] ed il cianuro ; inoltre esso non va somministrato insieme alla ipecacuana perché la lega rendendola inefficace e nel contempo perdendo il suo potente effetto legante sostanze tossiche [si neutralizzano a vicenda] . Va somministrato ogni 4 ore e può risultare utile un sovradosaggio in caso di avvelenamento da sedativo in quanto riduce la durata del coma che essi inducono soprattutto se associati alla assunzione di Alcolici.

Per aumentare dopo la decontaminazione e\o l’impiego di antidoti , la eliminazione delle sostanze tossiche si induce una diuresi forzata con mannitolo [ diuretico osmotico ed antiedemigeno cerebrale ] e furosemide [ diuretico dell’ansa fino ad indurre una diuresi forzata di 8-10 max 14  L/ die] .

• Si effettua poi la acidificazione delle urine somministrando acidoascorbico così favorendo la eliminazione delle basi tossiche con laescrezione urinaria [ anfetamine – feniciclidina etc..]
• Si possono anche alcalinizzare le urine con bicarbonato di sodiocosì da facilitare la escrezione di sostanze acide come ibarbiturici spesso assunti a scopo suicidio associati ad alcool.

Bisogna però considerare che molti farmaci non possono essere eliminati né escreti con una diuresi forzata ; pertanto altre tecniche utili per allontanare i tossici e le tossine dall’organismo umano sono la dialisi corporea peritoneale , qui con un sondino od agocannula si aspira il liquido peritoneale , tale metodica però risulta inefficiente per allontanare la maggior parte dei farmaci in caso di intossicazione acuta.

Con la emodialisi invece il sangue è aspirato e passato attraverso adsorbenti come nella emoperfusione ; serve la emodialisi in caso di squilibri idro-elettrolitici e fino a quando sono presenti nel sangue circolante metaboliti tossici [salicilati – metanolo – litio etc..] . con la emoperfusione il sangue aspirato e filtrato viene pompato attraverso un catetere venoso ed attraversa una collana di adsorbenti per poi essere riciclato nel paziente ; con tale metodica si rimuovono dal sangue e dunque dall’organismo umano tossine ed altri prodotti Molecolari.

• Errori nel trattamento : Antidoti Universali [ Ossidofi Mg – Latex = Contengono grassi assorbibili che si mescolano conaltri lipidi e ne favoriscono l’assorbimento formando miscele ditossine liposolubili e come tali possono essere anche molto dannosiper la salute del paziente ] .
• La neutralizzazione degli acidi e delle basi libera calore e causadisidratazione dei tessuti ; polmoniti lipidiche , stimolazioni respiratorie ed embolie grassose possono essere causate da purganti oleosi che come tali vanno considerati molto pericolosi in talipazienti per l’allontanamento delle sostanze tossiche dal canalegastroenterico [olio di ricino : lassativo e purgante irritantedelle mucose spesso lesivo delle mucose ed assorbito in circolo dovecagiona ad elevati dosaggi quando di esso si abusa embolie polmonarida emboli grassosi ]

ANTIDOTI.

Sono sostanze chimiche spesso utilizzate illegalmente[  ex art 263 u.c. c.p. etc.. art 36 I prot Convenzioni di Ginevra ] o per scopo bellico [ nei dissidi interni e sommosse popolari ut in II Prot. Convenzioni di Ginevra :in Ialia L.762/85 etc..]; come tali esse rappresentano segreti scientifici ed industriali spesso in continua evoluzione ed oggetto di accanita ricerca scientifica militare [ Gas nervini e loro antidoti ] .

Comunque tralasciando quanto rappresenta segreto di stato militare [ ut anche in RD 1161/1941 etc..] gli antidoti sono sostanze chimiche come l’acido ossalico , i sali di calcio , l’ossalato di calcio [ poco assorbibile ] ovvero antagonisti recettoriali come la Atropina il Naloxone [ recettori muscarinici e degli oppiacei  * - **]

[*] : Atropina  = Recettori Muscarinici

[**]: Naloxone = recettori M degli oppiacei

I Primi neutralizzano da un punto di vista chimico – fisico iltossico , mentre i secondi antagonizzano con i tossici ovverocompetono con essi a livello recettoriale.

Possiamo anche avere un antagonismo farmacologico cioè si haalterazione dell’assorbimento , metabolismo ed escrezione [farmacocinesia ]del tossico e\o del farmaco somministrato comeveleno a dosaggio non terapeutico così da  ridurne la quantitàdisponibile ai tessuti [ biodisponibilità] e renderlo meno o privodi tossicità.

Esempio = Fenacitina a livello epatico è un metabolitotossico che causa una epatotossicità letale ;la conversione dasostanza tossica a non tossica avviene attraverso la coniugazionecon il Glutatione ridotto [ donatore di gruppi SH : sulfidrilici ] ,quando le riserve epatiche di glutatione ridotto sono esaurite si hauna manifestazione tossica  sistema e generalizzata nell’individuo. Anche la N – acetil cisteina è un donatore di gruppi Sh e cometale esplica  azioni antitossica soprattutto nei confronti dellesostanze tossiche ossidanti responsabili anche dell’invecchiamentotessutale  fenomeno molto evidente , ma reversibile col trapianto difegato , nei casi di insufficienza epatica soprattutto se indotta dasostanze epetotossiche [ Neurolettici – S. Reye , intossicazionida Amanita Filloide – Funghi velenosi etc..] .

Si possono infine avere antagonisti recettoriali o funzionali cioèfarmaci che agiscono su recettori  diversi revertendo l’effettotossico [ neutralizzando] del farmaco [ Adrenalina in caso di shockanafilattico  etc..] .

In caso di intossicazione da parte di pesticidi organofosforici comeil PalaThion ed il Malathion abbiamo inibizione irreversibile dellecolinesterali ; la Ach [ acetilcolina ] si lega al suo sito attivorecettoriale di tale enzima formando un complesso  enzima – ACH [acetil Co A ] che si scinde in circa 150 msec. . Tali compostiorganofosforici fodforilano il sito attivo con forti legami stabiliallosterici che si idrolizzano molto lentamente [ centinaia di ore :circa una settimana].

Dopo tale tappa intermedia il complesso enzima – fosforilato vaincontro al cosiddetto Aging [ invecchiamento  dopo minimo 15 giorni] cioè si rompe nei nlegami P-O [ Fosforilici tra Fosforo edossigeno ] e si ha un rafforzamento del legame P- enzima . Quandotale Aging ha consolidato tale legame Fosforo – enzima esso nonpotrà essere scisso neanche con l’utilizzo dell’unico antidotoa nosta disposizione detto PAM [ Pramilossina]  ed il paziente chegeneralmente si presenta nei pronto soccorsi con falso addome acutoe nasconde l’Utilizzo dagli anni 90 divenuto illegale di talianticriptogamici è destinato a morire nella sua vile omertà ereticenza..

Comunque le intossicazioni acute e croniche da insetticidiorganofosforici possono avvenire attraverso tutte le vie diesposizione alla sostanza tossica ; per la via inalatoria isintomi i sintomi compaiono entro pochi minuti ; per viaorale o per via sottocutanea i sintomi compaiono in modopiù tardivo.

Se la quantità di sostanza tossica assorbita è minima si hannoeffetti limitati con sudorazione , miosi e tosse con asma [tossesecca stizzosa ed asmatiforme] .

L’effetto fisiopatologico consiste nella continua depolarizzazionedelle fibrocellule muscolari le quali non vengono depresse [ripolarizzate]; la Ach agisce a livello neuromuscolare presso lefibre pregangliari del s.n.s.[ Sistema nervoso simpatico ] e pressole fibre postgangliari del S.N. P [ Parasimpatico ] .

• Quando è interessato il recettore muscarinico  si ha diarrea ,minzione , salivazione lacrimazione , crampi addominali , nausea evomito , bradicardia , shock cardiaco con sincope,broncocostrizione e asma , miosi tenesmo e salivazione [Triadeclassica ] .
• Quando invece sono interessati i recettori nicotinici si ha sensodi fatica ,tremori , paralisi , dispnea , pallore e  tachicardia,ipertensione arteriosa , facile irritabilità e nervosismo [classica sindrome di astinenza del fumatore cronico – Vizio deltabagismo ].
• Infine quando è interessato il SNC si avrà ansietà , , insonnia, confusione mentale , incubi e nevrosi , atonia , atassia, afasia, cefalea e confusione mentale , convulsioni con disturbirespiratori [ apnee] , obnubilamento del sensorio fino ad evolvereverso il coma.

Alcuni composti organofosforici esplicano effetti neurotossiciritardati ; tali insetticidi fosforilano altre proteine diversedalle colinesterasi . Si avrà atonia e debolezza muscolare dopogiorni o settimane , inoltre tali insetticidi sono liposolubili edesplicano azione metabolica ; dopo iniziali intossicazioni iltrattamento consiste nella somministrazione di atropina cioè unantagonista recettoriale dell’Ach  a livello dei recettorimuscarinici .

La intossicazione può essere anche monitorata nel tempo valutandola [  ] delle pseudocolinesterasi del plasma e le colinesterasidegli eritrociti comuni a quelle delle cellule del SNC .

Si somministrano dunque 1-2 mg di Atropina ogni ora fino araggiungere i 24-25 mg/per die [ in 24 ore] ; invece nelle formegravi si interviene somministrando 3-5 mg di atropina ogni 5-10minuti [ rischio relativo di salivazione e bradicardia > 1] : incondizioni normali [ soggetto asintomatico o esposto al tossico perprevenzione ] si somministrano a scopo profilattico 0.1 mg diatropina ogni 4-6 ore.

Si può nei casi diagnosticati tardivamente somministrare anche ilcosiddetto PAM [ Piridolamina] che riattiva l’enzima bloccatodall’organofosforico togliendo l’insetticida ovvero rompendo ilforte legame chimico instaurato tra il tossico e l’enzima target.:si somministra il PAM entro 15 giorni dalla intossicazione pena lasua inefficacia clinica alla dose di 1 gr ogni 20” [ minuti] ;tale sostanza risulta chimicamente un enzima con strutturaquaternaria [ caratteristiche allosteriche ] tale da consentendoglidi attraversare la BEE ed agire plesso le placche motrici [ 2 gre.v. ***]

[***] In Vero il PAM è un inibitore reversibile dellecolinesterasi per cui secondo molti autori accreditati nellaletteratura scientifica in tali casi il suo utilizzo sarebbe nonsolo inutile ed inefficace ma addirittura controindicato ; sarebbeefficace solo nelle intossicazioni acute come agonista –antagonista delle colinesterasi per la sua competizione con glienzimi target degli organofosforici dove ne impedirebbetemporaneamente la azione nociva.

TOSSICOMANIE

Il termine DROGA nella sua più comune eccezione oggi come nel passato indica una sostanza capace di indurre un particolare quadropatologico che viene indicato col termine di Tossicodipendenza odipendenza patologica .

Ai sensi della etica Medicale [ art. 42 DPR 221/50 –309/90 –L-689/1981 s.m.i. etc..] a tali sostante afferiscono anche e tuttele sostanze psicotrope e\o stupefacenti ; inoltre pertosicdipendenza intendiamo una condizione clinica patologicaprodotta dall’Uso ripetuto di una sostanza chimica [ alcool –Eroina – cocaina – psicofarmaci a dosaggio e\o per scopo nonterapeutico etc..]  in modo che essa divenga necessaria  perché lal’interruzione dell’uso provoca disturbi mentali o megliopsicotici se non sussiste cerebrolesione e\o fisici [ crisi diastinenza: generalmente collasso cardiocircolatorio e\o colicheaddominali] spesso mortali se non trattati con adeguata especialistica assistenza clinica [Medico– Chirurgica] ..

Secondo la OMS la tossicodipendenza o dipendenza patologica è unacondizione clinica di intossicazione cronica dannosa per l’individuoche ne risulta affetto e per la società intesa come collettivitàin cui vive il dipendente patologico.  Generalmente essa èdolosamente indotta  [ ex art 600-602 c.p. artt 51c.3 c.p.p. art 74DPR 309/90 etc..] con l’utilizzo ripetuto di una sostanza chimicanaturale e\o di sintesi .

Sono due e per il clinico tre le caratteristiche della dipendenzapatologica o tossicomania .

1. Il desiderio incontrollabile di continuare ad utilizzare ovveroassumere la sostanza e di procurarsela con ogni mezzo lecito [ exart 109-112 DPR 309/90 procedura di ricupero ] od illegittimo . [Dipendenza Psichica]
2. La tendenza ad assumere sempre dosaggi maggiori della sostanzaindiziata [ tolleranza]
3. La dipendenza psichica talvolta da dipendenza fisica dagli effettidella sostanza la quale se bruscamente sospesa cagiona temibili etalvolta mortali crisi di astinenza come sopra  disegnate.

• Elementi costitutivi  delle tossicodipendenze relativi al farmaco osostanza psicotropa  - stupefacente sono :

1. Il suo effetto che ne condiziona l’uso ripetuto
2. La necessità di aumentare la dose per ritrovare l’effettoiniziale [ eroina – BDZ – Neurolettici ansiolitici etc..]
3. La profonda modificazione di taluni organi prodotta dalla ripetutaassunzione o somministrazione che si rilevano quando si sospende lasomministrazione [ apparato Cardiocircolatorio – gastroentericoetc.. ] .

• Elementi costitutivi  delle dipendenze patologiche  sono anche  relativi al soggetto affetto da tossicomania:

1. Significato che l’individuo attribuisce all’effetto del farmacoo sostanza  tossicomanigena .
2. Condizionamento fisico e\o psichico che ne deriva e\o consegue [psicosi paranoidea con idea parassitaria legata alla assunzionedella sostanza psicotropa e\o stupefacente ]

Anche la società intesa come collettività ovvero comunità in cuivive il dipendente patologico svolge un importante ruolo nel drammadella tossicodipendenza ; la società e le collettività giudicanodiversamente i vari tipi di dipendenza patologica che per regolauniversale vanno condannate e perseguitate in quanto offendono ladignità ed il decoro della Persona umana assoggettandola ad unostato disumano di schiavitù spesso anche con gravi risvolti dinatura sessuale [ riduzione in schiavitù intesa come induzioneall’aborto , e costrizione alla prostituzione od alla delinquenza].

• Nelle società industriali e sviluppate comunque spessoerroneamente  l’alcolista [ etilista cronico] che si aliena dalmondo del lavoro non e giudicato alla stessa stregua delcocainomane il quale spesso si avvicina alla sostanza stupefacenteper migliorare la sua performance lavorativa piuttosto che perilleciti scopi voluttuari generalmente di ordine sessuale [induzione alla prostituzione – pornografia etc..] senza peròconsiderare i devastanti effetti rebound che tale dipendenzapatologica determina ….. alla stessa stregua dell’uso cronico oripetuto degli psicofarmaci .

Gli elementi costitutivi delle tossicodipendenze sono :

1. Tolleranza
2. Dipendenza psichica
3. Psicosi paranoidea tossica dipendente dal farmaco [ allucinogeno] o
4. Psicosi paranoidea tossica dipendente dalla astinenza dal farmaco osostanza psicotropa \ stupefacente [crisi di astinenza con delirio allucinatorio: delirium tremens degli etilisti cronici]
5. Dipendenza Fisica   da cui derivano temibili e spesso mortali crisidi astinenza che richiedono prolungata assistenza RiabilitativaSanitaria Medico Chirurgica [ ex DPR 309/90: Generalmente 30 ggper l’eroinomane – minimo 15 gg max 2 anni per etilista cronico- cocainomane – uso ed abuso di psicofarmaci etc.. ] .

Per tolleranza intendiamo che la assunzionecronica del farmaco porta a riduzione degli effetti biologici percui il tossicomane è costretto ad aumentare le dosi della sostanza   chimica . Tale fenomeno non è presente in tutte letossicodipendenze o dipendenze patologiche ; la dipendenza psichicainvece è presente in tutte le tossicodipendenza ed essa si rilevaper  tutti i farmaci o sostanze chimiche che portano beneficisoprattutto psichici generalmente voluttuosi e pericolosi quoadvitam et valetudinem.

Non tutte le droghe poi danno dipendenza fisica ; comunque gli oppiodi [ eroina – morfina – metadone etc..]danno sempre dipendenza fisica come gli psicofarmaci anche se perquesti ultimi soprattutto spergiuri psichiatri denegano la esistenzatale fenomeno avverso evidente soprattutto quanto tali sostanzegeneralmente usate in cardiologia e gastroenterologia a bassidosaggi vengono utilizzati a dosaggi non terapeutici per fare lecosiddette terapie di urto propugnate da criminali sanitari per ilsolo scopo di eseguire illegittimamente [ ex art 64 c.2 c.p.p. etc..in Italia ] perizie di ufficio ovvero psichiatriche finalizzate adaccertare la sola tendenza alla tossicomania dell’individuo conRischi clinici non ammessi quoad vitam et valetudinema [ RR > 1per morte con s. Reye – 80 % dei casi ex art 280-263 u.c c.p. -e\o insufficienza epatica – sindromi autoimmuni come Tiroidite diHashimoto – Sjogren – diabete iatrogeno etc.. ] .

La sospensione della somministrazione degli oppiodi generalmenteutilizzati in oncologia per la terapia antalgica nei pazientiterminali [ Terapia del dolore nel ca polmonare – ca del pancreasetc.. ] causa temibili e debilitanti crisi di astinenza mentre leanfetamine e loro derivati come la cocaina non danno dipendenzafisica ma gravissimi e devastanti effetti rebound depressivi   laddove nelle acuzie della assunzione determinano esaltazione deltono dell’umore spesso associato a delirio allucinatorio di tipoparanoideo [ like LSD ed eroina ] a differenza della assunzionecronica di alcool che invece cagiona fenomeni deliranti allucinatoridi tipo paranoideo quando subentra crisi di astinenza della sostanzachimica [ delirium tremens ]  .

Per Psicosi tossica da dose e\o da astinenzaintendiamo una sindrome paranoidea acuta o cronica  caratterizzatada delirio allucinatorio che compare quando si assumono elevate dosidi droghe oppure quando ci si astiene dalla loro assunzione dopoprolungati periodi di assunzione e\o somministrazione .

Oggi sussiste diatriba scientifica circa la classificazione edistinzione tra sostanze tossicomanigene che danno dipendenza fisica[ A] e che non danno dipendenza  fisica [ B] ammettendo quasiuniversalmente nel mondo scientifico che sostanza tossicomanigenadeve obbligatoriamente dare dipendenza fisica intesa come lacomparsa di effetti o fenomeni dannosi dopo la sua sospensionequando utilizzata a dosaggi non terapeutici in genere [ alti eprogressivi dosaggi  che si avvicinano sempre più alla dose letale50- DL100 ] .

Sostanze di gruppo A :

• Oppioidi
• Alcool
• Barbiturici
• Benzodiazepine

Sostanze di gruppo B .

• Anfetamine e derivati
• Cocaina  naturale e non sintetica
• LSD e derivati
• Derivati della cannabis indiana [ Cannabinoidi ]
• Psilocibina – Mescalina – DPT
• Solventi volatili
• Tabacco [Nicotina – The e caffe [xantine Metilate]

Per tossicomane o dipendente patologico oggi intendiamo  coluiche come risultato di somministrazioni ripetute è diventatodipendente dagli effetti di una sostanza  con desiderioincontrollabile ed incoercibile di continuare ad assumerla  contendenza ad assumerla a dosaggi crescenti ovvero ad aumentare dinecessità la dose per evitare la insorgenza di crisi di astinenza   che rappresentano la loro idea parassitaria paranoidea  padronadella loro vita e psiche. [ OMS 1990] .

Oppioidi  28-34 Vol II

Il tossicodipendente in genere è un adolescente maschile di centrourbano , di derivazione sociale disparata il quale non sa definireperché ha iniziato la somministrazione  , di solito è di livelloculturale medio .

Patogenesi:

Gli oppiodi agiscono da agonisti sui siti recettoriali specifici delcervello e di altri tessuti ; i siti recettoriali o recettori deglioppiodi sono ampiamente distribuiti in tutto il SNC ; più elevateconcentrazioni di recettori si trovano :

1. Sistema limbico

• Corteccia temporale
• Corteccia  frontale
• Amigdala  - ippocampo

1. talamo
2. striato
3. ipotalamo
4. mesencefalo
5. midollo spinale

I recettori degli oppiodi inoltre sono particolarmente distribuitilungo la via paleo –spino –talamico o del dolore sordoprotopatico trasmesso ; in vero tali recettori si trovano ancheall’esterno del SNC  come nel tratto gastrointestinale dovepossono gli oppiodi cagionare grave costipazione [ paralisiintestinale . ile paralitico con falso addome acuto] .

Questi recettori hanno un loro ruolo fisiologico ; infatti essiservono come siti di legame di numerose sostanze endogene: duepentapeptidi [ met- encefalina  e len- encefalina ] nonché numerosialtri polipeptidi  [ endorfine ] di maggiori dimensioni sono statiisolati dal cervello e da altri tessuti .

A livello ipofisario ed ipotalamico si sono trovati tali endorfine a15 Aa [ aminoacidi ] :

• le encefaline sono distribuite diffusamente , rapidamente degradate, sono localizzate a livello sinaptosomiale e sono liberate solo inpresenza di calcio ioni [ sono probabilmente neurotrasmettitori mail loro reale ruolo risunta ancora oggetto di discussione e ricercabiomolecolare] .
• le endorfine di contro sono a distribuzione limitata , condegradazione lenta e liberazione Ca ++ dipendente [ sono forseneuro ormoni ] .

Le encefaline hanno un precursore comune pre –oppolano-cortina epiù precisamente da un derivato di questo definito : lipotropina .

• alfa – endorfina = 6176 o B-LPT [ Lipotrofina]
• beta – endorfina = 6191 da b – LPT
• gamma – endorfina = 6177 da B- LPT.

I primi 6 amminoacidi delle endorfine e delle encefaline sono ugualiper ciò permette loro di legarsi agli stessi recettrori [ oppioidi]. Gli oppioidi esplicano azione antidolorifica cioè una azionepresinaptica ; qui essi si legano a specidifi recettori presinapticiinibendo la neurotrasmissione dei neuroni della via paleo – spino– talamica [ via del dolore sordo o protopatico ] ; i neuroniencefalinici sono i modulatori della neurotrasmissione dellaviapaleospinotalamica  dove agiscono secondo la teoria dei cancelli [gating del dolore sordo o protopatico] .

Tali oppioidi dunque permettono una maggiore sopportazione deldolore sordo trasportato da tale via paleo – spino – talamocorticale ; inoltre essi potenziano la azione filtro di taliafferenze dolorifiche però a feedback viene anche bloccato ilrelease di encefaline da parte di neuroni encefalinergici , pertantoquando blocchiamo o sospendiamo la somministrazione  dell’oppioideesogeno , mancando e dunque venendo meno anche le encefalineendogene viene completamente a mancare il filtro dolorifero , ilsoggetto va in crisi di astinenza e vive crisi dolorifere ovveropercepisce in maniera abnorme e distorta [ allucinatoria ]sensazioni  che realmente non sono tali [ delirio sensitivo  e\osensoriale allucinatorio ] .

A livello cellulare si può anche spiegare il fenomeno dellatolleranza ; infatti a livello cellulare tale trattamento cronicocon oppioidi nelle cellule riducono la attività della adenilatociclasi e diminuiscono i livelli di c-AMP [ azione facilitatoriaparadossa ] ; dopo un certo periodo di tempo però anche se laattività dell’enzima sarà ridotta , tuttavia la [ ]

di c- AMP aumenta [ aumentano le quote di adenilato ciclasi attivaanche se in regime ridotto] .

Ciò spiega il fenomeno della tolleranza farmacologica a livellocellulare e la insorgenza delle crisi di astinenza ; infattisospendendo la somministrazione di oppioidi la adenilatociclasiattiva lavora nuovamente a regime normale per cui la   [ ] di c-AMPaumenta enormemente determinando crisi di astinenza molto gravi [delirio paranoideo allucinatorio che rende pericoloso socialmentel’individuo il quale per procurarsi la droga da ridotto a schiavocommette atti delittuosi  per lo più associandosi a delinquereconscio del suo stato di difficoltà sociale ed inferiorità mentaletale da scemare grandemente la sua capacità di autodeterminazione ].

N.B : tali fenomeni biomolecolari sisvolgono presso le cellule del S.N.C. interessate dagli oppioidiovvero dove sussistono i loro recettori .

Gli oppioidi possono essere classificati in ordine alla loro origine:

1. Naturali [ Morfina – Codeina - Toleina  etc..]
2. Semisintetici [ eroina – codoina  etc.. ]
3. Sintetici

• [ difenil metodina = metadone ]
• fenil – piteridinici [ meperidina – fentanile usato inanestesiologia e narcotraffico (*)– dimetossilati ]
• morfinani [ Lenorfanolo – destro meforfina ]
• benzomorfani [ fenozocina – pentazocina o Talwuin ]

(*) Componente del cosiddetto crack [ miscela di eroina – cocainae fentaline ]

(*) Componente della cosiddetta ecstasy [Miscela di eroina – Cocaina – fentanile e clozapina od altroneurolettico come blando ansiolitico  ]

1. Agonisti – Antagonisti :

• Prevalentemente antagonisti [ nalorfina]
• Prevalentemente agonisti [ Bupremorfina]
• Antagonisti puri [ Naloxone] = Antidoto delle overdosi

Esistono comunque diversi tipi di recettori degli oppioidi chelegano i vari tipi di oppioidi :

• M receptor :

1. Analgesia sovraspinale
2. Euforia
3. Depressione respiratoria
4. Dipendenza fisica

• A Receptor :

1. Dispaneuria [ ritenzione urinaria]
2. Allucinazioni
3. Stimolazione respiratoria

• S Receptor .

1. Sottotipi dei recettori M
2. Trovati presso il tubo digerente del topo
3. Costipazione
4. Ileo paralitico
5. Falso addome acuto

• K Receptor :

1. Analgesia spinale
2. Miosi
3. sedazione

I recettori degli oppioidi dunque legano i diversi oppioidi per cuiin base al recettore  acui essi si legano esplicano diverso effettobiologico .

Receptor

M

K

S

Morfina

Ag

Ag

-

Naloxone

Ant

Ant

Ant

Pentazocina

Talwin

Ant

Ag

Ag

Nalorfina

Ant

P Ag

Ag

Bupremorfina

P Ag

P Ag

Ag

Propiram

P Ag

P Ag

Ag

N-Allil Normutazocina

Ant

P Ag

Ag

Ag = Agonista

P Ag = Agonista parziale

Ant = Antagonista

La bupremorfina è un agonista dei recettori M per cui bloccai recettori a cui si legherebbero gli oppioidi qualora fosserosomministrati iatrogenamente con dolo [ antidoto ex art 51c.3 c.p.p.artt 46-47 I prot Convenzioni di Ginevra] e nel contempo evita lainsorgenza delle crisi di astinenza spesso utilizzate a scopo ditortura nelle spie che non godono delle garanzie dei militaricombattenti e dal 1995 con le convenzioni di New York estese ancheai mercenari regolarmente reclutati come combattenti….. [ L.210/1995 in Italia] .

Gli elementi costitutivi della dipendenza dagli oppioidi sonodati dalla tolleranza , dipendenza psichica e fisica con cui sonoespletate le operazioni di tortura militare ammesse solo in caso dispionaggio politico militare compromettente le operazioni militariin tempo di guerra [ ex art 310 c.p. etc..] .

In tale tossicodipendenzada oppiodi sono dunque presenti tolleranza e dipendenza fisica concrisi di astinenza che sono facoltativi elementi per definire unatossicomania e\o tossicodipendenza intesa come dipendenzapatologica. [OMS]

La Tolleranza può essere definita come un adattamentocellulare ad una sostanza chimica estranea caratterizzata da unarisposta biologica diminuita agli oppioidi che insorge piuttostorapidamente . E’ stato calcolato che 10 somministrazioni di 1 –5 mg di morfina portano il soggetto ad aumentare la assunzione condosi di 20 mg per ottenere gli effetti biologici e terapeuticidesiderati [ terapia antalgica del paziente terminale dose massimatollerata 30 mg x3 ogni 8 ore : DL-50 per depressione respiratoria   …30 mg x 4 ogni 6 ore ] .

La tolleranza porta a tossicodipendenza ed il dipendente patologicoè indotto ad assumere elevati dosi di oppioidi in taluni casi finoa 1000 mg di morfina [ 1gr] che rappresenta la dose letale 100 [DL-100 in assenza di somministrazione di antidoto : Naloxone .narcan 1-2 fl 400 mg e.v. ] ; dosaggio che comunque ucciderebberapidamente un uomo normale non assuefatto dalla tolleranza.

Comunque il fenomeno della Tolleranza è stato ampiamente dimostratoe documentato anche negli animali da esperimento e di laboratorioper gli oppioidi come per tutte le altre sostanze farmacologicheprodotte  dalle industrie farmaceutiche , distribuite ecommercializzate.

La dipendenza Fisica è il complesso clinico che insorge insoggetti resi TOLLERANTI  dopo la brusca interruzione dellaassunzione di tali sostanze [ ovvero fenomeno indotto dallasomministrazione di un Antagonista degli oppioidi ] . La sindrome diastinenza può spiegarsi anche con la progressiva od improvvisaassenza  e mancanza  di sostanze agoniste esogene [ metadone =Parziale agonista ] od endogeno sui recettori per gli oppioidi.

In tossicodipendenti ovvero dipendenti patologici cronici la crisidi astinenza insorge anche dopo la somministrazione di sostanzeAntagoniste [ Naloxone ] per la loro azione sui recetori deglioppioidi.

La dipendenza psichica consiste nel desiderio incoercibileche continuamente affligge come idea paranoidea parassitaria ildipendente patologico divezzato oppure non ricuperato  [ ex art109-112  DPR 309/90]e lo spinge alla ricerca ed all’uso dellasostanza stupefacente .

Alla base della dipendenza psichica generalmente sussistono causeindividuali legate al Nucleo della Personalità deltossicodipendente , quest’ultimo scaturisce dal complesso dei suoiatteggiamenti comportamentali frutto della sua formazione morale eculturale . Fattori determinanti ovvero variabili ora dipendenti dalcaso ora indipendenti dal caso ma indotte dal trafficante disostanze stupefacenti sono :

• Cause individuali

1. Riflessi condizionati
2. Paura della insorgenza di una crisi di Astinenza
3. Paura della incapacità di affrontare il procedimento di ricupero
4. Volontà di utilizzare la droga per scopi voluttuosi
5. Volontà di utilizzare la droga per scopi illeciti e criminali [ exart 87 c.p. artt 112-115- c.p.m.g 162-.c.p.m.p. etc.. ]

• Cause socio ambientali :

1. Necessità di comportarsi secondo certi canoni culturali
2. Necessità di comportarsi secondo standard accettati dal gruppoetnico – culturale e\o sociale di appartenenza
3. Necessità di comportamenti adeguati alle esigenze lavorative [cliniche – sperimentali etc… ] .

Da un punto di vista clinico la tossicodipendenza da oppiodicomincia subito dopo la prima dose di eroina ; sono questi effettispiacevoli definiti “Flashing”  che nel piùdei casi inducono il soggetto ad allontanarsi per sempredall’utilizzo dell’oppioide e se del caso avvicinarsi ad altredroghe per scopi voluttuosi quando questo è il motivo che li inducealla tossicomania.

Il Flashing consiste in allucinazioni sgradevoli associate afenomeni neurovegetativi come :

• Nausea e Vomito per la stimolazione dei recettori dopaminergici delcentro del vomito
• Pallore e prurito [ reazioni anafilattiche generalmente legate allaazione di sostanze allergiche utilizzate per tagliare la eroina] daliberazione di Istamina
• Dispnea
• Sudorazione

Dopo tali fenomeni od esperienza il soggetto o riprende l’usodella droga se ad essa indotta da trafficanti [ ex art 600-602 c.p.]  oppure se è stato informato che tale effetto flashing riguardasolo la prima somministrazione  ritenta la somministrazione spintodalla curiosità .

Col tempo gli effetti spiacevoli scompaiono e compaiono sensazionicome :

• Vertigini
• Stordimento
• Vampate di calore al capo ed al tronco
• Prurito cutaneo
• Spasmo allo stomaco ed all’intestino
• Nelle donne stimoli intestbnali  con orgasmo simili al piaceresessuale

Generalmente dopo la 1ì dose i soggetti di sesso maschile [ 80% deicasi ] tendono ad allontanarsi dalla droga oppioide mentre piùfrequente dopo l’esperienza della 1^ dose è la reiterazione dellaassunzione nelle donne con nucleo della Personalità molto piùdebole [ 80% di ricadute  soprattutto se avvezze alla prostituzione] .

Più  Frequente epidemicamente è avvicinare alla Prima dosesoggetti di sesso maschile mentre più frequente risulta latossicomania nella donna che per il suo debole nucleo dellaPersonalità più difficilmente la si riesce a ricuperare.

Con la morfina ed il Metadone tali sensazioni non sono molto intense, la eroina è la diacetil – morfina per cui tale acetilazionepotenzia i suoi effetti biologici ; infatti la diacetil ,orfina sitrasforma in acetil morfina  [ mono acetil morfina] la quale passarapidamente la BEE [ Barriera emato encefalica ] cagionando effettimolto più intensi ed a volte devastanti  dopo un minor tempo dilatenza rispetto alla morfina non acetilata essendo la acetilazioneil presupposto chimico che conferisce alla sostanza stupefacentespinta LIPOSOLUBILITA’.

Questesensazioni iniziali  e spiacevoli sono dunque definite “Flash”   nel gergo popolare dei tossicodipendenti ; tali effetti durano pochiminuti e poi esitano in attività psicomotorie aumentate ed esaltatecon loquicità [logorrea] per lo più sconnessa e dissociativa   caratterizzata dalla perdita della capacità diautodeterminazione , logicità e coerenza.

Atale fenomeno con dosi elevate della droga o sostanza stupefacentefa seguito una condizione di sonnolenza e torpore mentale [obnubilamento del sensorio] che sconfina nei sogni o coma onirico [sogni dell’oppio] .

Dopo lo sviluppo della tolleranza occorrono sempre dosi maggiori   ovvero più elevate per ottenere  gli effetti biologici desiderati   ed in tale caso le somministrazioni della droga devono essere semprepiù frequenti .

La ricerca della dose successiva diventa per il dipendentepatologico la cosa di gran lunga più importante della sua vita equindi la sua idea prima nevrotica ed ossessiva poi parassitaria deisuoi meccanismi psicodinamici diventando idea parassitariaparanoidea e motivo di vita .

Se questo ha un sufficiente apporto del farmaco il suo comportamentoinizialmente è del tutto normale e capace di attendere alle sueordinarie occupazioni anche se con scarso rendimento ; egli siaccorge però della sua nevrosi ossessiva legata alla dipendenzapatologica ed in tale fase della malattia sociale si può anchespontaneamente impegnare per un adeguato programma di ricupero ;successivamente divenuto schiavo della sostanza stupefacente anchese si rende conto del suo nuovo status sociale tende la rimuoveredalle sue idee il progetto di ricupero proiettando spesso sullasocietà intesa come collettività la responsabilità dei fatti chelo rendono ormai schiavizzato .

Le ripetute somministrazioni della droga con siringhe spesso nonsterili possono cagionare inconvenienti e complicanze molto graviper la salute del tossicodipendente [ infezioni loco regionali conlinfoadenopatie] .

Il tossicodipendente soprattutto se cronico ha un peso ridottorispetto alla norma [ BMI < a 20] perché i soldi li spende peracquistare la droga ed il loro metabolismo basale risulta esaltato espesso il centro della fame inibito.

Presentano vistosi segni sugli avambracci e agli arti inferioridelle ripetute iniezioni ; quando le aree corporee esposte sonoesaurite generalmente ricorrono alle iniezioni sui genitali [ venedorsali e laterali del pene e del clitoride ]  che li rendemaggiormente esposti a malattie sessualmente trasmesse; complicanzelocali sono vistose ed inestetiche cicatrici permanenti , ascessichimici e batterici che richiedono interventi di incisione edrenaggio con costose medicazioni e prolungate terapie antibiotichemirate contro germi per lo più difficili da debellare ; nelledipendenze croniche presentano ustioni del torace da sigarette[II-III grado : flittene ed escare ] ; presentano spessoescoriazioni ovvero lesioni da grattamento per il prurito che drogascatena ; porpora da ipersensibilità chimica , può il dipendentepatologico avvezzo alla prostituzione e\o pornografia presentare ilpatognomonico Sarcoma di Kaposi da AIDS conclamata per laimmunodeficienza spesso favorita dalla stessa somministrazione delladroga e malnutrizione piuttosto che dalla sieroconversione [ HIV] .

Le mucose inizialmente sono pallide per la anemia emolitica daoppioidi , da emo diluizione o malnutrizione con dieta carenziale dioligoelementi ; in presenza di ittero bisogna subito sospettare unaepatite virale mentre in caso di subittero delle sclere generalmenteimputabile è la stessa anemia emolitica. .

Il sistema linfatico è generalmente compromesso con tumefazionilinfonodali a livello ascellare e\o epitrocleare; si osserva poimiosi serrata da accertare al buio ovvero in presenza di lucecrepuscolare nonché disturbi della accomodazione con messa  a fuocodell’immagine da lontano [ Focalizzazione dell’immagine dalladistanza per disturbi della componente vegetativa del 3^ paio deinervi cranici deputati alla contrazione e rilasciamento del muscolociliare necessaria per la accomodazione del cristallino ] .

Possiamo avere paradontopatia con dentatura guasta e deteriorata [difficile processo cronico degenerativo delle carie  essendo poverala dieta glucidica del paziente  dipendente patologico ] qualelesione Personale gravissima arrecata al tossicomane nonprecocemente ricuperato il quale può anche diventare edentuloperdendo la capacità funzionale masticatoria ; i polmoni di talisoggetti filtrano i contaminanti corpuscolari contenuti nella eroinaassunta con microangiotrombosi [ vasculite necrotizzante capillareevolvente in fibrosi polmonare : Broncopneumopatia cronicarestrittiva ]  con fibrosi polmonare e cuore polmonare cronico [ipertensione polmonare ] che nei casi più gravi e disperati puòrichiedere Trapianto urgente Cuore polmone oggi ancora dai risultatideludenti in quanto i polmoni del donatore generalmente presentanole stesse alterazioni morfofunzionali del ricevente tossicomanequali indotte dalle 12 ore di IOT [ intubazione oro tracheale ] aPPEE [ Positive Pressure End Expiration ]necessarie per eseguire l’accertamento Medico Legale di MorteCerebrale .

Speranze per il futuropossono in tale campo umanitario ottenersi propugnando l’espiantodegli organi dai condannati a morte come artt 14-29-30 dei dirittiUniversali dell’UOMO comandano dalla data 10/12/1948 quali sancitie ratificati in artt 55 ss dello Statuto dei Paesidell’ONU.Logicamente laddove il tossicomane non sia Egli stessoresponsabile trafficante del disumano e criminale fenomenosociale……… .

Il Tossicomane può andare incontro ad insufficienza cardiaca congestizia a seguito dimiocarditi infettive per infezioni batteriche  sistemiche [ sepsi ]o polmonari [ polmoniti ] ; frequenti sono anche granulomi da corpiestranei nelle sedi di iniezioni della droga .

Possonoinoltre avere endocarditi batteriche e\o fungine con alterazioni ECG[ segni ECG da steno insufficienza di valvole cardiache ] ; epatosplenomegalia da epatite virale con aumento delle transaminasiassociato .

Nelledonne che usano più frequentemente la somministrazione per viasottocutanea  e non quella endovenosa frequenti sono neuriti etetano ; a livello endocrino si osserva riduzione della libido ,nell’uomo diminuiscono i livelli di testosterone per dietacarenziale di colesterolo ed insufficienza epatica che comportanoipocolesterolemia , infatti il colesterolo rappresenta soprattuttonell’Uomo il precursore essenziale per la sintesi gonadica degliormoni sessuali steroidei. Il Cortisolo ed il GH [ ormonesomatotropo ] diminuiscono in entrambi i sessi cagionando negliadolescenti prepuberi tossicomani anche un ritardo e\o uniposviluppo psicosomatico dell’individuo.

Lasindrome di astinenzainizia 3-4 ore dopo laultima somministrazione od iniezione con sbadigli ripetuti , lievesudorazione , stato mucositico [ rinorrea e lacrimazione] assentenel tossicomane adulto cronico on cui subentra sindrome di Sjogrengeneralmente associata alla somministrazione di potenti miscele oCocktail di droghe [ Crack : eroina + cocaina e fentanile , Ecstasy: cocaina + eroina e neurolettici = Clozapina etc.. Con Neurolettici Sjogren and ReiterSyndrome in 64-76 % dei casi ---Reiter Syndrome :  uveite – cistite – iridociclite esacroileite ] .

Dopocirca 5-8 ore isuddetti sintomi e segni clinici diventano molto più evidenti ;compare midriasi serrata con ricorrente orripilazione , scossemuscolari ; il paziente accusa dolori alla schiena ed alle gambe consensazioni ricorrenti di caldo e di freddo .

Dopo24 ore il paziente èagitato [ agitazione psicomotoria ] con insonnia ed assumeatteggiamenti stereotipati  talvolta coreici o da emiballismo   avvertendo brividi squassanti per cui si copre e scoprecontinuamente con coperte etc… .

Dopo36 ore si ha intensaagitazione psicomotoria del dipendente patologico che diventasocialmente pericoloso , egli si presenta con vomito e diarrea chedisidratano il paziente con rischio della sua vita [ Morte perarresto cardiocircolatorio ] ; durante tutta la durata della crisidi astinenza la Pressione Arteriosa come la temperatura corporea ela frequenza respiratoria  che con la perspiratio insensibilisaggrava la disidratazione del soggetto .

Isintomi diventano gravissimi quoad vitam et valetudinem dopole 36-48 ore  epermangono come tali [ imminente pericolo di vita che in molti casiprevede  obbligo di referto medico sanitario per lesione personaleGrave d prognosi riservata  ] per 50-70ore ; dopo circa unasettimana [ 7 giorni ] tutti i sintomi scompaiono ed il paziente puòessere considerato fuori pericolo [ Scioglimento della Prognosiriservata ] .

Seguepoi soprattutto nei tossicodipendenti cronici una fase secondariadella crisi di astinenza caratterizzata da uno stato di ansiareattivo [ nevrosi d’ansia rettivo da timore della ripresa dellasindrome di astinenza ], depressione con pianto acutoincontrollabile  soprattutto nelle donne con debole nucleo dellaPersonalità, diarrea, ipertonia muscolare soprattutto dei muscolidella masticazione [ trisma] ,tachipnea, vomito . febbre e poicostipazione reattiva .

Incaso di intossicazione acuta da oppiacei [ overdose ] la morte èquasi sicura [ Dl 50 400 mg – DL 100 1 gr] ; il soggetto sipresenta in coma , anossico con cianosi dei pomelli , bradipneanarcotossica e broncospasmo , miosi serratissima . Tale sindrome daoverdose dura alcune ore fino alla morte del paziente chesopravviene per edema polmonare interstiziale acuto irreversibileoppure per broncopolmonite da aspirazione [ ab ingestis ] disecrezioni del canale gastroenterico [ vomito ] .

Ladose mortale in soggetti non tossicomani è di 400 mg [ DL 50 neltossicomane e DL 100 nel soggetto non tossicomane ] mentre neitossicomani è molto più elevata [ generalmente DL 100 = 1 Gr] .

Lasindrome da overdose può essere superata in pochi minuti con lasomministrazione ed Uso di Antagonisti recettoriali degli oppioidi [Antidoto ] come il Naloxone , farmaco salvavita ; comunque ilperitale e diligente trattamento della intossicazione acuta daoverdose di oppiacei si concreta mantenendo pervie le vie aereerespiratorie con cannule orofaringee [ Mayo e\o Guarin ]  nei casipiù gravi e resistenti al trattamento con antagonista [ Antidoto ]e somministrando naloxone a scopo diagnostico nei casi dubbi [ dx exadjuvantibus nelle somministrazioni di cocktail farmacologici e\ostupefacenti ] e terapeutico .

Bisognasoprattutto nel paziente disidratato mantenere costante l’equilibrioidro elettrolitico utilizzando soluzioni cristalline [ fisiologicaal 4.5 % = isotonica ] eventualmente arricchite con farmacistabilizzatori delle membrane come cortisonici [ idrocortisone =flebocortid – Solumedrol 500 mg – fino a 1-2 gr in 100 –500 ccdi fisiologica isotonica ] ai fini della prevenzione soprattutto dimortali ARDS e reazioni anafilattiche da sostanze allergiche usateper tagliare le droghe illecitamente preparate e distribuite per lacommercializzazione [ traffico e spaccio delle sostanze psicotrope estupefacenti ] .

Dinanziad una intossicazione cronica [ tossicodipendenza etossicodipendente ] noi possiamo e dobbiamo assumere 4 diversi tipidi atteggiamento comportamentale sia che siamo sanitari attivi edesercenti la professione sanitaria di medico chirurgo sia se siamocomuni cittadini impegnati  ed appartenenti ad una collettivitàsocialmente coinvolta dal fenomeno sporadico o collettivo che sia .

1. Somministrazione di farmaci agonisti [ Morfina – metadone etc.. ]; procedura  riservata a Medici chirurghi abilitati afferenti aservizi sociali specializzati [ SERT]
2. Somministrazione di agonisti antagonisti [ Bupremorfina ] comesopra ma riservato a centri ultraspecialistici trattandosi diprocedura sperimentale che richiede consenso informato anche deiparenti del dipendente patologico.
3. Somministrazione di antagonisti come il naloxone o Natroxolone cheperò inducono temibili crisi di astinenza [procedura generalmentedomiciliare ammessa nel tossicomane occasionale con forte Nucleodella Personalità ]
4. Sospensione della somministrazione della sostanza oppiacea [oppioide ] tossicomanigena senza impiegare altri presidifarmacologici ; procedura pericolosa adottabile generalmente e soloper le tossicomanie che non generano dipendenza fisica con crisi diastinenza a RR < 1 non ammesso quoad Vitam et Valetudinem ;fermo restando che col consenso informato tale procedura è ammessaanche per il tossicomane da oppiacei ricorrendo a prudenti eperitali terapie sintomatiche domiciliari con metadone e senzametadone [ Utilizzo di cardiotonici e antispastici intestinali peraffrontare i sintomi della crisi di astinenza riducendo a RischioAmmesso tale procedura di ricupero che termina nel giro di solo unasettimana con basso costo in termini remunerativi e clinici ] .

InAlcuni paesi la tossicodipendenza da oppiacei non è perseguitata edin altri si pretende di liberalizzarla per evitare effetti criminalisulla società , ipotesi sociologica stolta ed inammissibile se siconsidera il devastante impatto sociale che tale liberalizzazioneavrebbe nel mondo del Lavoro  e sulla collettività soprattuttoOnesta lavoratrice nei confronti dei tossicomani per la maggioremanifesti inetti ovveroassenteisti lavoratori quando abituali consumatori di droghe perfinalità voluttuose .

Comunquesomministrando l’agonista [ Morfina – Metadone ] si possono secondo taluni autori evitarecomportamenti criminali ; in verità tale procedura di ricupero agiudizio di sanitari diligenti militari va considerata l’equivalentedella liberalizzazione dell’utilizzo degli oppiacei da condannarerigidamente soprattutto  nei tempi di guerra [ ex art 162-c.p.m.p.112-115 c.p.m.g. ] con procedura immediatamente esecutiva se delcaso e di necessità [ ex art 25 c.p.m.p.283 c.p.m.g ] : inoltreincoerente risulta anche la distorta ed ortodossa convinzione checon tali agonisti si evitano ripetute somministrazioni giornaliereche possono essere più rapidamente  ridotte con la procedura diricupero sintomatico del dipendente patologico che con le dovutecautele peritali e prudenziali può rappresentare anche la Giusta,Esemplare, Punitiva   ed efficace rieducazione di ricupero deldipendente patologico recidivo nelle ricadute con risvolti medicolegali militari .

Comunque il metadone può essere somministrato per os e dunque cometale può essere considerato maneggevole ma anche pericoloso seassunto dopo il divezzamento del dipendente patologico recidivo ,soprattutto quando questi impara in tale modo ad evitare gliinconvenienti di una somministrazione parenterale [ s.c.sottocutanea  e\o i.m. intramuscolo] .

Comunque dal punto di vista psicologico l’utilizzo del metadonerisulta efficace anche nei confronti di una paranoica dipendenzapsichica legata al rituale spesso mistico del drogarsi ovverobucarsi per ottenere i sogni dell’Oppio.

Inoltre tali sostanze hanno una farmacocinetica tale che la loroemivita ed eliminazione saranno molto più lunghe per cui i pazientipossono rimanere e conservarsi in equilibrio per circa 48 ore senzaavvertire i temibili segni e sintomi della crisi di astinenza.

Un farmaco agonista dunque deve avere 4 inderogabili caratteristiche.

1. Buon assorbimento intestinale per essere somministrato per os
2. Buona diffusione attraverso  la BEE [ Buona – ottimaLiposolubilità]
3. Lenta eliminazione ed emivita
4. Tollerabilità a lungo termine.

Il trattamento con Metadone inizia con la somministrazioneorale di una dose di 15-20 ng [ 15 –20 mg di forma farmaceutica ]; se i sintomi della crisi di astinenza non vengono soppressi [toossicomane cronico inveterato ] si somministrano quantità diagonista più elevate [ fino ad 80 mg max] ma solo per le prime 24ore di trattamento .

Dopo una osservazione del tossicodipendente per almeno 24-36 ore sipuò determinare la dose stabilizzante di mantenimento , cioè sipratica subito una riduzione della dose stabilizzante del 10 % ;tale riduzione trova una buona compliance del paziente disponibilealla procedura di ricupero in quanto essa comporta lievi esopportabili disturbi ed è dunque in genere ben tollerata . Sicontinua poi con una riduzione della dose del 10 % ogni settimana edin 6-10 mesi massimo per i casi più inveterati [ tossicomane giuntoal dosaggio della eroina giornaliera di 1 Gr pro die ] si ottiene ladissuefazione del dipendente patologico .

Con il metadone comunque sono frequenti i casi deludenti e gliinsuccessi terapeutici in quanto la dissuefazione è ottenuta solonel 14 % dei casi  contro comunque il 3% delle dissuefazioniottenute dai soggetti non trattati o mal trattati con empiricheprocedure di ricupero  sintomatiche.

Analoghi del Metadone sono il L – metil acetil Metadolo che avendouna più lunga emivita consente somministrazioni più ritardate ediluite nel tempo rendendo la procedura più agevole ed il farmacoutilizzato per lo scopo più maneggevole per il sanitario che adesso ricorre a scopo terappeutico.

Possiamo poi ricorrere al trattamento con agonisti –antagonisti per soddisfare meglio le esigenze deltossicodipendente con i dovuti costi morali ed economici sopraesposti ; tali sostanze attivano il recettore degli oppiaceiinizialmente in un primo momento e nel contempo bloccano gli effettibiologici degli altri  agonisti recettoriali come la morfina . laeroina etc.. .Tra gli agonisti – Antagonisti recettoriali deglioppiacei ricordiamo la Bupremorfina ; tale farmaco è utilizzato inTerapia Medica [ clinica medica ] come potente antidolorifero ed èsomministrato per qualsiasi via [ sublinguale , orale , parenterale   etc.] .

In un tossicodipendente la Bupremorfina porta ad una lieve crisi diastinenza ma nel contempo blocca gli effetti degli oppiodi sulrecettore M ; inoltre tale sostanza determina scarsa dipendenzafisica , infine il Naloxone non da crisi di astinenza nei soggettibupremorfizzati , da qui l’utilizzo della molecola da parte dellespie militari per sottrarsi alle torture ammesse ancora oggi per icriminali di guerra dalle convenzioni di Ginevra laddove nonsussistono o decadono le garanzie riservate ai prigionieri di Guerracombattenti e dal 1995 regolarmente reclutati come mercenari.

Possiamo infine trattare il tossicodipendente con Antagonistirecettoriali , essi sono indicati  nei tossicodipendenti giàdissuefatti per bloccare i recettori degli oppioidi [ Naloxone pervia e.v. ] e proteggerlo dalla eventuale assunzione di nuove dosi dioppiacei . il Noltrexone è la sostanza più utilizzata ed idoneaper tale fine perché può essere somministrata per os dal pazientea sua insaputa ed insaputa dei parenti [ doppio e single blind] .

Naloxone = Via endovenosa

Naltrexone = Via orale

• Possiamo poi trattare il paziente in maniera coatta [ senza farmaci] ; però in tali casi il dipendente patologico ha una esperienzamolto sgradevole della procedura di ricupero alla quale si sottraesistematicamente , dolosamente e criminosamente in caso di ricadutee recidive .
• N. B. . La Clonidina si lega a recettori presinaptici alfa 2  daagonista per cui blocca il release di noradrenalina esplicando unaazione anti ipertensiva .Se tale farmaco viene somministrato insoggetti tossicodipendenti in crisi di astinenza per un trattamentosintomatico di ricupero  esso blocca i sintomi della crisi diastinenza da oppioidi . ciò fu scoperto nel 1979 e fece moltoscalpore la scoperta di rilevante valore scientifico [ prof Basile] ; il fenomeno è stato spiegato ed ammesso negli anni 90ritenendo che la membrana presinaptica presenta diverse areerecettoriali le quali stimolate possono portare anche allo stessoeffetto biologico [ blocco del release del neurotrasmettitore].Tuttavia tale farmaco dalla farmacopea internazionale ancora ogginon è ammesso per la prevenzione della temibile e rischiosa crisidi astinenza nel trattamento sintomatico del dipendente patologico.

Oppiacei

Consideriamo per oppiacei i derivati  sintetici o gli analoghinaturali delle encefaline ed endorfine endogene :

1. Encefaline = Neurotrasmettitori che agiscono con liberazione diCa++ [ Calcio ioni dipendenti]
2. Endorfine = Neuroormoni secreti non Calcio dipendenti

I Recettori degli oppioidi si trovano a livello presinaptico dovecon loro meccanismo inibitorio bloccano le afferenze dolorifichemediate da fibre che usano la sostanza P come neurotrasmettitore [via  Paleospinotalamo corticale] .

I Recettori degli oppioidi sono universalmente classificati comesegue :

• M : Morfinici e mediano le azioni più importanti della Morfina
• K : cagionano  miosi serrata , sudorazione e analgesia spinale
• S : cagionano disforia ed allucinazioni devastanti il nucleo dellapersonalità dell’individuo
• D o Alfa secondo altri autori : sottotipo dei recettori Mampiamente distribuiti nel ratto animale di laboratorio che ben sipresta a studi farmacologici di tali sostanze chimiche

La tolleranza per tali sostanze [ Morfina – oppioidi ] o farmaci èmolto elevata dopo ripetute somministrazioni infatti si ha lariduzione del 50 % dei loro effetti biologici .

Quando l’oppioide si lega al recettore si blocca la adenilatociclasi con riduzione dei livelli di c-AMP ; dopo poco tempo lacellula target si abitua e riporta i livelli del c.AMP a valori dinormalità ; dopo la loro somministrazione si ha decremento delc-AMP e tale fenomeno riduce il biochimismo cellulare con effettoparadosso .

N.B. . generalmente il biochimismo cellulare è esaltato da altilivelli di c-GMP associato a ridotti livelli di c- AMP e viceversacondizione dovrebbe ridurre il biochimismo delle cellule target dineuro ormoni che tali mediatori o mediazione cellulare utilizzano .

Taleriduzione del biochimismo cellulare paradossalmente indotto da bassilivelli di c-AMP può spiegare la dipendenza fisica di talitossicomani ovvero di coloro che fanno uso ed abuso di oppiacei cheporta alla insorgenza di temibili e devastanti crisi di astinenzasia dal punto di vista Fisico che psichico [ S. paranoidea acuta condelirio allucinatorio ] .

Talefenomeno avverso e devastante si verifica quando si bloccabruscamente la somministrazione del farmaco o sostanza stupefacenteovvero quando si somministra un suo antagonista [ antidoto ] cherende socialmente pericoloso il tossicomane o dipendente patologico.

Dopola prima somministrazione di tali sostanze chimiche [ oppiacei ]abbiamo il cosiddetto effetto Flash con Nausea e vomito associatispesso a prurito e sudorazioni questi ultimi due sintomi e segniclinici patognomonici  della somministrazione della cosiddetta drogada strada tagliata con sostanze anafilattoidi .

Condosi successive l’effetto flash spiacevole tende a scomparire egli effetti spiacevoli tendono a scomparire mentre compare ilcosiddetto effetto ecstasy con i suoi effetti piacevoli e voluttuosi.

Intale seconda fase dopo la somministrazione endovena della droga ilpaziente [ dipendente patologico ormai ] prova vertigini soggettiveed oggettive , stordimento con obnubilamento del sensorio esensazioni di calore [ vampate di calore da liberazione di Istamina] al capo e tronco e contrazioni spastiche intestinali [ spasmiintestinali gradevoli ] nelle donne paragonato ed assimilatoall’orgasmo sessuale [ piacere sessuale ] .

Tali stimoli o sensazioni piacevoli durano pochi minuti dopodichéil soggetto con alte dosi di droga ha sonno comatoso con sognipiacevoli [ sogni dell’oppio] .

La morfina clinicamente è dotata di maggiore efficacia perchéattraversa facilmente la BEE in ordine alla sua liposolubilità  maper lo stesso motivo da più facilmente tolleranza per cui bisognasempre aumentare le dosi di somministrazione per ottenere idesiderati effetti farmacoterapeutici [ terapia antalgicageneralmente nel paziente oncologico terminale ] .

In caso di tossicodipendenza o dipendenza patologica oggiconsiderata vera patologia sociale per cui ammessa anche invaliditàe inabilità temporanea lavorativa [ minimo 2 anni max 5 anni ] , siritrovano particolari segli clinici che possono essere valutati conl’esame obiettivo .

• Porpora cutanea
• Tigna versicolor
• Mucose pallide [ anemia da malnutrizione]
• Cute e sclere itterica e\o subittero [ epatite virale ]
• Lindoadenopatia ascellare e\o epitrocleare [ infezioni locale dastravaso di droghe contaminate]
• Linfoadenopatia siddusa [ AIDS conclamata del tossicomane]

Segni clinici caratteristici dei morfinomani sono la MIOSI serrata [Patognomonico] , possiamo avere anche alterazioni polmonari checonseguono ad edema polmonare interstiziale da ARDS  oppure segni dicuore polmonare cronico da insufficienza del cuore destro [valvulopatia tricuspidale da endocardite batterica e\o funginaStafilococcchi – Streptococchi e candida albicans maggiori germiindiziati della complicanza ]

In caso di epato spleno megalia ed aumento delle transaminasibisogna sempre in tali soggetti sospettare una epatite viraleclassica dei tossicomani [ Virus B –C  - F – NANBF –citomegalovirus etc.. ] ; nelle donne per fattori ignoti èfrequente il tetano mentre nell’Uomo neuriti ottiche soprattuttocon riduzione e\o perdita del visus .

Sul sistema endocrino nell’uomo abbiamo riduzione della produzionedi testosterone con riduzione della libido e della fertilità [oligoazospermia ] ; nelle donne abbiamo amenorrea spesso temporanea damalnutrizione , sterilità da MST [malattie sessualemnte trasmesse ]se prostitute o pornostar che fanno uso abituale e cronico di talidroghe per scopi di lucro e\o voluttuari  e riduzione della libido .

N.B : La prostituzione è considerata  mercimonio sessuale perscopo di lucro mentre in molti paesi la pornografia non èperseguibile in quanto non sarebbe alla sua base un mercimoniosessuale  ma un costume voluttuoso comunque in Italia ancora oggiPerseguibile per motivi igienico sanitari [ ex art 438-263 u.c. c.p.etc.. ] . Nei paesi USA [ Haiti – Florida  cubana etc.. ]dove la pornografia risulta ancora legale si considera al 2011 ilfocolaio epidemico mondiale e nazionale della AIDS che conta 34milioni di nuove  sieroconversioni HIV  annue e 24 milioni di nuvicasi annui di AIDS conclamato con mortalità di 1.8 milioni dipazienti x anno . Considerata tra le principali cause di orti Usa sesi considera che prima del 2011 il campanello di allarme era statodato dal Ca del Colon retto con un suo incremento di incidenzagiunto a 300.000 nuovi casi annui e 104.000 decessi annui …… .

Nella crisi di astinenza si hanno iniziali sintomi simili a quellidel raffreddore [stato mucositico reattivo], essi generalmentecompaiono circa 3 ore dopo l’ultima somministrazione per divenireingravescenti e pericolosi quoad vitam et valetudinem dopo circa 6ore ; compare sudorazione , sbadigli , raffreddore [mucosite ] poiil paziente comuncia ad avere disturbi della accomodazione conMIDRIASI sensazioni di caldo e freddo che si alternano[Tacleinofreddo ] .

Compaiono poi dolori alla schiena ed alle gambe con scosse muscolari[ fascicolazioni dolorose e crampi muscolari ] ; il soggetto avvertedolori addominali per la esaltazione della peristalsi intestinale [coliche spastiche ] .

Dopo circa 20 ore di astinenza compare insonnia ed agitazionepsicomotoria con movimenti stereotipati , dopo 36 ore inizia la faseche può portare a morte il paziente per disidratazione , spasmimuscolari tetanici con difficoltà respiratoria meccanica etc…   fino all’arresto cardiaco .

Dopo le 72 ore tali sintomi cominciano a decrescere con riduzionedella tachicardia e con essa il  rischio di arresto cardiaco  ,scompare la sudorazione espressione di sindrome da collasso cardiaco[ Sincope ] ; dopo una settimana scompare completamente la crisi chepuò però ricomparire con desiderio incoercibile del farmaco dopotempo variabile [ Dipendenza psichica con s. paranoidea cronica ]

La dipendenza psichica ha durata variabile  di circa 15 gg neitossicomani occasionali per giungere fino a 2 anni in quelli cronicigeneralmente utilizzatori di Miscele di droghe [ fentanile e cocaina]  o Psicofarmaci che ne indeboliscono la capacità diautodeterminazione fino a scemarla e\o cagionare sintomi analoghi aquelli della crisi di astinenza [coliche spastiche addominaliincoercibili , disturbi della accomodazione etc.. ] .

Le crisi neonatali di prodotti del concepimentonati da donne tossicomani sono molto diverse ; in caso di overdosesi ha intossicazione acuta con MIOSI  e stato comatoso , bastano 400mg in un soggetto normale [ DL 50 in assenza di antidoto ] mentrenel tossicodipendente la overdose deve essere molto più elevata [generalmente 1 gr  = DL 100 in assenza di antidoto . Naloxone] .

Generalmente il paziente dipendente patologico muore con DL 100anche se si somministra antidoto per il subentrare di un edemapolmonare acuto interstiziale [ ARDS ] tanto più grave quantomaggiore è il numero delle sostanze utilizzate per tagliare ladroga [ generalmente la Stricnina con azione tossica diretta edindiretta ARDS con sindrome delle membrane ialine cagionata da dannoendoteliale della barriera o membrana Alveolo capillare] .

Più rari sono i casi di morte per broncopolmonite acuta e\oinsufficienza respiratoria [ asfissia ] da broncospasmo disreattivo: BPCO disreattiva od allergica – Reazione anafilattica  dasostanze utilizzate per il taglio della droga di strada ----generalmente psicofarmaci come i Neurolettici ----] .

Il fenomeno avverso ovvero letale sembra sia dovuto nella maggiorparte dei casi per ipossia e liberazione di istamina per reazioniallergiche  come riferito nei maggiori studi epidemiologici ; neicasi più gravi il paziente necessità di ricovero in rianimazionecon elevato costo della sua assistenza [ al 2004 in Italia 2000 europro die ] .

In tale drammatica evenienza bisogna subito utilizzare il naloxonee.v. ogni 5 minuti – 2 ore al dosaggio di 0.4 ng di principioattivo  [ fiale di 400 mg ] ; tale farmaco subito risolve lasituazione acuta come un vero antidoto antagonista della sostanzastupefacente.

Generalmente si preferisce con diligenza associare alla suasomministrazione un farmaco stabilizzatore delle membrane [cortisonici. Idrocortisone – Flebocortid – solumedrol – 500 mg–1 Gr ] per la prevenzione delle reazioni anafilattiche cagionatedalle sostanze allergiche utilizzate per tagliare le droghe distrada così da inibire il release [ degranulazione ] dellemastcellule della infiammazione responsabili della liberazione edimmissione in circolo dei mediatori solubili a basso peso molecolaredella infiammazione responsabili della ARDS e delle sincopi concollasso cardiocircolatorio .

Problema sociale di tale associazione farmacologica salvavita  èche il dipendente patologico dopo tale trattamento salvavitariferendo di sentirsi rinato e sano come un“LEONE” rifiuta ilricovero ed il trattamento di ricupero rendendosi dopo solo 3 oresocialmente pericoloso con la insorgenza dei primi segni e sintomidella crisi di astinenza .

La intossicazione cronica da oppiacei si realizza somministrando ofarmaci agonisti , o farmaci  agonisti parziali  oppure agonisti -antagonisti ; tale procedura si esegue per evitare comportamenticriminali del soggetto dipendente patologico il quale va semprerefertato dal Medico Chirurgo ed affidato alle autorità di poliziagiudiziaria per la sua Pericolosità sociale che necessita diprocedura di ricupero [ ex DPR 309/1990 artt 109-112 etc..] daeffettuare c\o centri specializzati per il ricupero ed ilreinserimento riabilitativo sociale del dipendente patologico [SERT:servizio sociale ricupero tossicodipendenti per il trattamento delledipendenze fisiche e poi UOSM per il trattamento delle dipendenzapsichiche].

Il trattamento di ricupero è finalizzato non solo a renderesocialmente non pericoloso il soggetto evitandogli di compiere   azioni criminali ma è anche  finalizzato ad evitare che egli facciaeventuali nuove iniezioni o meglio somministrazioni della droga perscopi non terapeutici.

Il procedimento di ricupero deve essere finalizzato ad ottenere ungraduale allontanamento del soggetto dipendente patologico dalladroga ovvero dall’oppiaceo di cui divenuto ormai schiavodipendente [ ex art 600-602 –263 u.c. c.p. etc.. ] ; un agonistaideale per ottenere tale scopo deve essere assunto  per os edassorbito dall’intestino senza perdere efficacia clinica , inoltredeve attraversare la BEE e deve essere dotato di una lunga durata diazione nonché deve essere tollerabile . il METADONE.

Generalmente si inizia con una dose di saggio per poi continuare condosi di mantenimento ; si diminuisce la sua somministrazione del 10%  ogni settimana  fino allo svezzamento del dipendente patologicogeneralmente entro 30 giorni [ 1 mese 4 settimane  max 10 settimane= 3 mesi  per dipendente cronico che assume dosi di  1 gr ] .

Analogo del metadone è il LAAM [ Levo acetil alfa metadolo ] conemivita più lunga  che può essere somministratoa giorni alternirendendo il procedimento di ricupero più agevole tecnicamente [maggiore maneggevolezza del farmaco ] e meglio tollerato dalpaziente dipendente patologico [ Maggiore Compliance ] .

Si possono poi utilizzare per tali scopi di ricupero farmaciagonisti antagonisti come la Bupremorfina ; questi si legano airecettori della Morfina bloccandolo parzialmente ; però taleprocedura determina  ad alte dosi una depressione respiratoria cheil Naloxone non può ristabilire e risolvere ,malgrado tale inconveniente tale farmaco generalmente usato dallespie politico militare per sottrarsi temporaneamente agli effettidelle torture farmacologiche risulta molto promettente per il futuroper il trattamento , la cura ed il ricupero del tossicodipendenteovvero del dipendete patologico da oppiacei , logicamenterimaneggiando la struttura chimica della molecola.

Tale sostanza può essere assunta per os , può cagionare una similcrisi di astinenza ; il Naloxone invece è un antagonista  direttopuro per cui non si lega ai recettori in caso di assunzione diBupremorfina che blocca il recettore con maggiore affinità dilegame . Il Naloxone come antagonista recettoriale cagiona lainsorgenza entro max 3 ore la crisi di astinenza.

Sipossono poi utilizzare per il ricupero del tossicodipendente ancheantagonisti puri come il Natroxone assunto per os il quale vienesomministrato per bloccare i recettori degli oppioidi evitando aglioppiacei di agire , tale sostanza si usa per evitare ricadute conripresa di patologia e dipendenza patologica in soggettidisintossicati ……. e pericoli socialmente in quanto recidiviall’uso di droghe e sostanze stupefacenti .

Tale farmaco generalmente viene utilizzato alla insaputa delsoggetto al solo sospetto clinico di ripresa di malattiaaggiungendolo ai suoi alimenti ….  e per la cattura deitrafficanti responsabili delle ricadute recidive ; per tale motivoil soggetto se abituale e non occasionale va sottoposto a Libertà Vigilata [ex art 210 c.p. c.2 misura di sicurezza non detentiva ;spesso per motivi di privacy non applicabile  e soprattutto se ilsoggetto  per motivi di lavoro deve frequentare paesi dove esisteliberalizzazione delle droghe ] laddove la procedura di ricuperodiventa obbligatoria [ TSO  ex art 210 c.1 c.p. DPR 309/90 Misuradi sicurezza detentiva Autorizzata solo dal GiudiceNaturale ex art 25 cost. italiana art 286 c.p.p. etc..   ] se il dipendente patologico abituale è egli stesso un trafficanteoppure compie delitti per procurarsi la droga  .

Tossicomanie da Alcool – Barbiturici   34-39 Vol II

Queste due tossicodipendenze e\o tossicomanie sono in genereaccomunate per i seguenti motivi :

1. Stessi effetti tossicologici spesso sinergici e cumulativi
2. Danno sindromi di astinenza molto simili e somiglianti
3. Danno tolleranza crociata
4. Necessitano di Terapia crociata
5. Sono le tossicomanie che principalmente portano il paziente alsuicidio

[ Vedi caso Marylin Monrore , Emy Winehouse , Witney Huston , Prince , Michael Jackson ,George Michael e tanti altri ]

Comunque la tossicomia da alcool è la più importamte per la sualarga diffusione epidemica nonché per i gravi danni fisici chearreca al paziente e sociali che arreca alla collettività ocomunità dove dilaga il fenomeno.

Un alcolista od etilista cronica è considerato colui che consumaalcool in eccesso in una dose giornaliera di 150 gr e più;

per cui 1 oppure ½ litro di vino al pasto o ½ litro di wisky prodie.

L’alcolismo da dipendenza fisica e psichica  da etanolo che sirende manifesta perché l’etilista cronico od acuto presentaincapacità a controllare sia l’atto del bere sia  a terminaretale abitudine una volta iniziata.

Epidemicamente le persone maggiormente affette da alcolismo sonoquelle di 35-55 anni di età e con un rapporto M:F di 6:1 ; leclassi sociali maggiormente a rischio sono quelle più represse esfruttate e spesso motivi religiosi spingono a tale tossicomania [Religione cristiana praticata dalle classi sociali più abbiette   dove i capi religiosi pretendono spesso di soggiogare le massepiegandole alla tossicomania ] .

La tossicomania da alcool a differenza di quella da oppioidi   insorge dopo lunghi periodi di tempo  e di anni di abusi di alcool ;conseguenze dannose dell’alcool sono dal punto di vista socialegli omicidi, i suicidi, le risse, gli incidenti stradale, i disastriaerei etc….  .

Le cause dell’etilismo acuto e\o cronico sono di naturaindividuale [ predisposizione genetica : alcuni ceppi di topi sonocompletamente astemi cioè tollerano elevati assunzioni di alcooloppure non tollerano anche piccole dosi di etanolo assunto con ladieta ] infatti il metabolismo dell’etanolo è geneticamentedeterminato e controllato ; alle cause individuali poi si associanoquelle di natura socio – ambientali [ Psicologiaculturale – lavorativa – condizione sociale   etc..] .

Clinicamentedistinguiamo un etilismo acuto [ intossicazione ] da quello cronico[ tossicomania] , taluni individuano anche un etilismo cronicolatente in coloro che hanno solo la tendenza a tale tossicomania [paziente che può senza abuso di alcool periodicamente essere moltopredisposto ad esso ]; nella intossicazione acuta da alcool glieffetti devastanti o meno del fenomeno avverso dipendono dalla [  ]di alcool assunto e dunque dalla elevata o meno concentrazione dialcool che agisce c\o il s.n.c. .

La azione a basse dosi è generalmente deprimente anche se talereazione alla assunzione varia da individuo ad individuo per lesopramenzionate ragioni genetiche determinanti il fenomeno , adelevati dosi ha una apparente azione stimolatrice per soppressionedel tono inibitorio centrale c\o il s.n.c.

Nelle cellule nervose l’alcool esplica 3 principali funzioni :

1. Azione diretta sulle membrane neuronali
2. Azione diretta sul turnover dei neurotrasmettitori
3. Azione indiretta dovuta a metaboliti dell’alcool [ acetaldeide –alcaloidi isochinolinici – salsolinoli – tetraidro poverolinaetc..] che si legano a specifici recettori od aineurotrasmettitori.

La azione diretta sulle membrane neuronali, si verifica con elevate[  ] ; sono alterati aspecificamente i flussi ionici o meglio gliscambi ionici delle membrane come si verifica anche in caso dielettroshock e o stimolationi neuronali con generatori di impulsi diradiofrequenza [ Taser di contatto e\o di distanza ] ; tale azionead alte dosi è esplicata anche sulle cellule di conduzione delmiocardio specifico dove frequenti sono il riscontro dicardioaritmie nell’etilista cronico.

A più basse concentrazioni si ha una modificazione specifica delflusso degli ioni Na – K – Ca con destabilizzazione dellemembrane neuronali e tendenza ad edema cerebrale ; la inibizionedella ATPasi di membrana comporta alterazioni ovvero variazionidelle [  ] di Na e K  ioni nelle cellule , il primo aumenta ed ilsecondo diminuisce .

Lo ione calcio non è molto importante ai fini del release deineurotrasmettitori [ Ach] , per tale regione l’alcool il releasedi Ach con una diminuita attività delle colinesterasi [ attivitàcolinergica ridotta] , nello steso tempo l’alcool aumenta ilrelease a livello centrale e periferico di noradrenalina , da ciòsi comprende che l’alcool interviene nel turnover  dineurotrasmettitori . Per quanto riguarda la dopamina  i datiscientifici ancora oggi sono molto contrastanti ; in vero si ha unaumento dei livelli di GABA [ ac.Gamma amino butirrico ] a livellocentrale e tale fenomeno determina neurodepressione con atassianella intossicazione acuta.

Infine dobbiamo considerare gli effetti  dei metaboliti dell’alcool; l’etanolo viene metabolizzato dal fegato per il 98 % mentre soloil 2 % viene metabolizzato per vie minori ; a livello epatico laalcool deidrogenasi trasforma l’etanolo in acetaldeide , la stessaazione esplicano le ossidasi microsomiali enzimi molto importantiperché in caso di alcolismo cronico si blocca la alcooldeidrogenasi  con aumento delle ossidasi microsomiali [MEOS =Microsomial endogenic ossidasis ] . Una eccessiva assunzione dialcool  esplica induzione enzimatica  a livello epatico delle MEOS etale fenomeno sembra essere alla base della tolleranza all’alcool   geneticamente determinata

Dunqueil blocco della alcool deidrogenasi  determina attivazione delleMEOS che portano alla formazione della acetaldeide tramite tale viaenzimatica alternativa e ciò spiega la diversa tolleranzaall’alcool dei vari individui [Astemi e non astemi ] funzionedella maggiore e\o minore capacità di metabolizzare l’alcooltramite vie enzimatiche alternative per lo più geneticamentedeterminate ma spesso funzione di una induzione iatrogenamenteindotta con prolungati periodi di assunzione di etanolo [assuefazione ] .

Comunquela acetaldeide che si forma come metabolita dell’etanolo ha unaforte azione simpaticomimetica periferica ; induce così il releasedi catecolamine surrenali ; inoltre si può condensare con le stessecatecolamine così formando :

• Acetaldeide + Norepinefrina  = alcaloidi isoclinolinici
• Acetaldeide + Dopamina =  Sabionovolo – Tetra idro Papaverolo
• Acetaldeide + Serotonina =  B- Carbolino

Talisostanze interagiscono con la trasmissione catecolaminergicacompetendo con la loro ricaptazione [ reuptake ]  bloccando ilreuptake sia pre che post sinaptico  di catecolamine ; inoltrepossono mimare la azione delle catecolamine sia da agonisti che daantagonisti avendo così azione spesso imprevedibile e paradossa.

Intaluni casi tali metaboliti tossici dell’etanolo possono adottareed esplicare meccanismi di azioni degenerativi neuronali come laattivazione della 6 OH dopamina con azione parkinsoniana .

Isintomi della intossicazione acuta da alcool sono :

1. Stato letargico comatoso
2. Temperatura corporea bassa
3. Respiro lento e rumoroso [ Russare ]
4. Ritmo cardiaco acceletrato [ tachiaritmie spesso mortali quando siassociano sedativi – neurolettici ]

Sipossono poi avere polmoniti ipostatiche con ipertensione endocranicada edema cerebrale come negli elettroshock e nei comi da generatoridi impulsi da radiofrequenza [ Taser ] ; frequente è una acidosimetabolica che può aggravare l’edema cerebrale e lo statocomatoso letargico [ coma acidosico ] spesso irreversibile [ PH <7] .

Intali casi oltre che valutare i segni clinici bisogna dosaresoprattutto per motivi e risvolti medico legali l’alcoolemia[Concentrazione ematica dell’Alcool ]  ; sono patognomonici diintossicazione acuta livelli ematici di 300-400 mg/100ml da dosareindirettamente tramite brest test .

N.B.: delegare il test sempre le autorità di polizia giudiziaria intali casi per motivi medico legali  , ricordando che gli stati diubriachezza acuta sono quasi sempre appannaggio delle autorità dipolizia giudiziaria e non di competenza sanitaria a differenza deicasi di etilismo cronico ; nella ubriachezza acuta infatti poco sonole armi nelle mani dei sanitari mentre efficaci sono le misure disicurezza delle autorità giudiziarie nelle 24 –48 ore max 72 oresuccessive all’evento acuto [ ex art 3 L.117/88 etc.. ] .

Neicasi più gravi la diagnosi differenziale va fatta con il comadiabetico , con i traumi cranici spesso associati allo stato diubriachezza acuto , [ coma post traumatico  da emorragia cerebralepost traumatica] , intossicazione da farmaci , incidenticardiovascolari [ ictus ischemici e\o emorragici – IMA ] o coma dautilizzo illegittimo di segreti di stato [ ex art 263 u.c. c.p.etc… uso improprio ed illegittimo di taser di distanza – schermia radiofrequenza antisommossa etc.. ]

La alcolemia è condizionata oltre che dalla [  ] e tipo di alcoolassunto [ bibite graduate  da10 a 30 gradi = 10-30% di alcool ] anche dal substratogenetico individuale del soggetto intossicato ; inoltre la presenzadi cibo nello stomaco condiziona l’assorbimento di alcool da partedell’intestino , infine alcuni farmaci che modificano il flusso disangue nel canale gastroenterico e\o ne favoriscono la motilità [tempo di transito intestinale ] aumentano o diminuisconol’assorbimento intestinale di alcool.

La alcolemia dipende anche dal ritmo di assunzione delle bevandealcoliche , inoltre taluni soggetto sono o diventano incapaci dimetabolizzare l’etanolo [ cirrosi epatica ] , in genere per laassunzione di farmaci che inibiscono la alcool deidrogenasi [clorpromazina, ac etacrinico, metronidazolo etc.. ] oppureinibiscono la acetaldeide deidrogenasi [sulfamidici , disulfani ,biguanidi e loro derivati etc… ] .

Alcuni farmaci poi potenziano la azione dell’alcool nella suatossicità con azione sinergica come i barbiturici ,   ipnotici non barbiturici , inibitori delle MAO , tranquillantiminori e maggiori ,antiepilettici ,  morfine e farmaciantineoplastici che non vanno mai utilizzati negli etilisti cronicipena la morte violenta del paziente [ ex art 43 c.p.m.p. etc.. ] .

In tali condizioni di intossicazioni acute bisogna mantenere ilpaziente al caldo assistere la respirazione con ventilazioneassistita nei casi più gravi altrimenti basta la O2 terapia conmaschera , in caso di aumento della pressione arteriosa [crisiipertensiva grave ] si usano diuretici osmotici efficaci anche comeantiedemigeni cerebrali ….. [ mannitolo endovena : terapia dielezione negli stati comatosi dopo elettroshock ovvero uso di Taser] ; in caso di agitazione psicomotoria da crisi di astinenza condelirio allucinatorio sono preferibili mezzi di contenzione  fisica[ camice di forza] , evitare uso di sedativi che possono cagionarecoma irreversibile con morte del paziente [ usati spesso a scoposuicida] ; infine bisogna monitorare la ipoglicemia [ in caso di s.di reye per associazione con Neurolettici ] e la alcalosirespiratoria reattiva soprattutto in caso di soggetto in preda adeffetto Antabuse [associazione di alcool e cefoperazone per fenomeniangiocolitici con S. di Reye : terapia mannitolo o Glucosio endovena] .

Nelle tossicodipendenze e\o tossicomanie da alcool come dabarbiturici si ha :

1. Tolleranza
2. Dipendenza psichica
3. Dipendenza fisica con crisi di astinenza alla sospensione

La  tolleranza all’alcool può essere metabolica [condizione quantitativa e\o qualitativa delle ossidasi microsomiali: Citocromo ossidasi mitocondriali geneticamente determinate ] conaumentato catabolismo dell’etanolo ; si può avere anche unatolleranza farmacodinamica per adattamento dei neuroni che siverifica dopo prolungata esposizione alla sostanza tossicomanigena ;rari sono i casi di tolleranza farmacocinetica indotta da farmaciche accelerano il tempo di transito intestinale , inducono il vomitonel paziente e \o alterano l’assorbimento intestinale dell’etanologeneralmente adsorbendolo .

La dipendenza fisica si manifesta alla Brusca sospensionedella assunzione e\o aomministrazione di alcool nellUomo ; l’etanoloè responsabile del fenomeno anche in animali da esperimento come iprimati superiori [ scimmie ] ed in alcuni ceppi di topi [ topi nudisensibili ] .

Il quadro clinico è aggravato da farmaci  alfa e beta bloccanti, dafarmaci inibendi dunque i neuroni adrenergici [ Reserpina e\oClonidina ] ed i sintomi sono correlati anche con l’aumentodel PH del sangue [ acidosi metabolica e\o alcalosirespiratoria reattiva ] .

I farmaci che riducono la crisi di astinenza sono lebenzodiazeèine [ BDZ ] le quali però vannosomministrate solo in caso di assenza di intossicazione acuta e congaranzia che il paziente etilista cronico non assuma alcool duranteil trattamento della dipendenza fisica ovvero la crini di astinenzala quale viene sempre in diagnosi differenziale con stadi inizialidi agitazione psicomotoria  da assunzione di alcool nell’etilistacronico ricaduto nel vizio [ intossicazione acuta del dissuefatto ]   .

Meno utilizzati per la crini di astinenza ed alle stese condizionisopra esposte per le BDZ sono i barbiturici quando la crisi diastinenza si associa a crisi tonico cloniche del paziente , e l’ac.Amino ossacetico [ inibitore del catabolismo del GABA ] .  Aggravanola crisi di astinenza  la reserpina ed i simpaticolitici ,l’alcalosi respiratoria reattiva alla acidosi metabolica indottadall'etanolo assunto ad elevati dosi , l'aumento della [  ] di Mg [Magnesio ] nel sangue ; invece risultano ininfluenti sul fenomenoavverso speso mortale la atropina , la fitostigmina , il triptofanoe la 5H triptamina – serotonina etc.. ]

Clinicamente la crisi di astinenza comincia con tremori ,cefalea e malessere generale ; generalmente il fenomeno si avverteal risveglio mattutino dopo un tempo variabile di astinenza di 12-48ore negli alcolisti inveterati . Qui si hanno forti tremori condisturbi del ritmo del sonno , generalmente insonnia conirritabilità psichica .

Negli etilisti cronici [ almeno 10 anni di abuso secondo la OMS =Vizio Permanente e non abituale di mente sec DSM ] si giunge allafine della crisi al cosiddetto delirium tremens che rende pericoloso il soggetto socialmente pericoloso per sestesso e per la collettività , per cui necessari i provvedimenti diSicurezza [ misura di sicurezza ut in artt 210 ss c.p. in Italia …Attenzione soprattutto ai ministri del culto cattolico che percerimoniale fanno uso di circa 750 ml di alcool  pro die i quali sirendono così socialmente pericolosi soprattutto dal punto di vistasessuale….. Abusi sessuali, violenze carnali su minori,corruzione minorile  etc…..  ] .

Il Delirium Tremens si manifesta  con allucinazionisensoriali [ tattili ] e sensitive [ visive ed uditive raramenteolfattive quando all’alcool si associa cocainomania …..  ] ,gravi tremori , ipertensione , tachicardia o comunque tachiaritmiesopraventricolari [ tachicardia parossistica – Fibrillo flutteratriale etc..] , sudorazione con ansia , all’EEG nelle 24 oremanca la fase REM del sonno [ mortalità 1-15 % soprattutto se maltrattata : Suicidi – traumi – incidenti domestici etc..] .

Si differenzia questa dalla crisi di schizofrenia acuta perchéquesta non è influenzata da un soggetto esterno cioè non deriva dameccanismi psicodinamici indotti da stimoli esterni sensorialialterati nella loro percezione sensitiva e \o sensoriale [ illusionepiuttosto che allucinazione ] oppure nelle loro interpretazionegnostica [ illusione che diventa allucinazione per danno organico dadimostrare con esame TAC : degenerazione spongioatrofica dellacorteccia cerebrale congenita nella demenza giovanile e\o acquisitanella demenza senile ] .

La psicosi schizofrenica od organica non va confusa con quellaparanoidea del tossicomane proprio in ordine a tali patognomonicisegni clinici :

N.B. : Nella s. paranoidea il delirio deve essere allucinatorio etemporaneo cioè legato alla assunzione della sostanza psicotropae\o stupefacente [ DSM V = escludere le 1800 patologie che cagionanodisturbi del comportamento reativi fisiologici e non patologici ]mentre nella S. schizofrenica le illusioni devono precedere leallucinazioni e devono sempre essere associate a danno organicocerebrale [ Malattia della mente da cerebrolesione . tumoricerebrali – processi cronico degenerativi etc.. documentati conTAC e\o RMN]

La diagnosi errata di S. Schizofrenica e o Paranoidea vieneconsiderato gravissimo errore diagnostico con devastantiripercussioni sociali in quanto oggi agli anni 2000 la causa chemosse Demostene contro i suoi tutori i quali pagarono danni alpupillo con tutti i loro beni  lasciano soltanto ridere la vittimadi un tale errore sanitario al quale lo Stato e la collettività coni tutor [giudici naturali responsabili ] devono risarcire i dannidi una intera vita vissuta da ridotti a schiavi…..; Dunque perdiligenza sanitaria si raccomanda di non fare mai diagnosi di Schizofrenia senza una documentatalesione cerebrale [ oggi molto più frequente epidemicamente neisoggetti vaccinati contro il covid con vaccini attenuati :encefaliti sclerosanti post vaccinali ]  e mai soprattutto ladiagnosi di s. paranoidea o Personalità paranoidea in assenza ditossicomania ……. . [ Muscettola – Rinaldi 1988 prima delDPR 309/1990] .

ETANOLO

1. 2

acetaldeide            acetaldeide

3

Acetil CoA

1. Alcool deidrogenasi
2. Ossidasi Microsomiali [MEOS]
3. Aldeide deidrogenasi

Incaso di intossicazione cronica da alcool oppure in caso di crisi diastinenza si somministrano soluzioni alcoliche e.v. se nonsussistono controindicazioni come un danno epatico [ECA-  cirrosi ]oppure presenza di convulsioni [ crisi tonico cloniche da edemacerebrale] .

Èammesso e previsto ricovero coatto del paziente se sussistepericolosità sociale [ soggetto considerato pericoloso per sestesso e per la collettività ] considerando però che in tale casosoltanto un giudice naturale con provvedimento o sentenza passata ingiudicato può disporre il ricovero coatto del paziente in casa dicura per il ricupero e disintossicazione .

N. B. : Può disporrericovero coatto  ex art 210 c.1 ss c.p. 286 c.p.p. : soltanto ilGiudice Penale Naturale  e non il Giudice Tutelare ed in casodi soggetto da sottoporre a Misura di Sicurezza detentiva  per fatticostituente reato o contravvenzioni legati alla Ubriachezza e\o usodi sostanze psicotrope e\o stupefacenti  [ ex art 221 c.p.ubriachi e\o tossicomani abituali]  pena imputazione per   sequestro di persona e\o tentato omicidio aggravato  poichéla procedura è pericolosa quoad vitam et valetudinem ex art605-630-289 bis-280 c.p. etc.. ….

Solo quando il soggetto risulta ricoverato per crisi di astinenza ,assicurandosi che non assume alcolici si possono somministrarebenzodiazepine [ clordiazepossido, 100 mg i.m. ogni ora o diazepam –valium fl  e.v. = 5-10 mg al bisogno se di necessità] .

Si può poi usare il piracetam sostanza simile al GABA [ 3 gr e.v.   ogni 6-12 ore ] oppure agonisti dopaminergici; nell’etilismocronico latente la tossicodipendenza non è manifesta se non concrisi di astinenza saltuarie  e molto blande difficili dadiagnosticare .

L’alcool comunque causa danni  diretti ed indiretti a carico delS.N.C. [ insufficienza epatica  e\o ipertensione portale da cirrosiepatica con insufficienza epatica porto sistemica : immissione incircolo sistemico di falsi neurotrasmettitori come la Octopamina cheesplicano azione Neuroleptic Like e degenerazione diffusairreversibile spongioatrofica della corteccia cerebrale  ]  condepressione delle strutture polisinaptiche del SRA [ Formazionereticolare associativa ] e corticale [ degenerazione corticalesclero atrofica ] con gravi turbe psichiche [ disturbi dell’Umore] , sensoriali [ allucinazioni ] e motorie [ cerebellari con atassia: andatura da ubriaco ] .

Esiste una forte correlazione ed associazione tra la variabileosservazionale alcolismo e gravi disturbi organici al SNCall’apparato cardiocircolatorio ed epatico .

Etilismo acuto :

• 20 – 99 ng /100  ml =  Vertigini , euforia logorrea, disturbivisivi e per la guida
• 100- 200 ng /100  ml = Andaturada ubriaco [ oscillante ed atassica ] diminuite capacità mentalima non ancora tali da scemare grandemente la capacità di intenderee di volere , aumento dei tempi di reazione e grande difficoltàper la guida
• 200-300 ng /100  ml = Nausea, vomito e diplopia , comportamentoasociale ed atassico ma non presenza ancora di condizioni tali dascemare grandemente la capacità di intendere e di volere  [incapacità parziale di mente ]
• 300-1000 ng /100  ml = [ ½ litro 1 litro di vino o 500 cc diWiscky o bevanda alcolica graduata  10> < 30] ipotermia ,mutismo , amnesia , e polipnea [ incapacità mentale tale dascemare grandemente le capacità di intendere e di volere  [incapacità totale di mente  : Rischio di disastri colposi soggettopericoloso socialmente ].
• Oltre 400 ng /100  ml = possibile coma con ipotermia  edipoglicemia marcate [ soggetto non tollerante ad alcolici perfattori geneticamente determinati : incapacità totale di mente =soggetto pericoloso per se stesso rischio di morte in assenza diRicovero coatto per intossicazione acuta ] .

Oltreche al SNC l’alcool causa danni anche all’apparatocardiovascolare come cardiomiopatia alcolica [ miocardiopatiadilatativa ] ; irritazione del canale gastroenterico con gravigastriti emorragiche, parcreopatie [pancreatite acuta – cronicorecidivante – Ca biliare – coledoco terminale  e della testa delpancreas], steatosi epatica , ECA alcolica , cirrosi epatica postalcolica o micronodulare , .

L’etilista cronico può presentare ipogonadismo con amenorreanella donna ed ipotrofia testicolare nell’Uomo , si abbassano ilivelli ematici del testosterone e dunque la libido del soggetto chedifficilmente nella forma cronica della dipendenza patologica simacchia di reati su sfondo sessuale di cui spesso sono tacciati e\ocalunniati da membri della collettività a cui appartengono ;compare ginecomastia , se il vizio e l’abitudine comportadipendenza patologica prima dei 30-35 anni raramente presentanoalopecia androgenica , frequente è anche la loro sterilità conoligoazospermia od aspermia , l’alcool inoltre ha un effettodiuretico e disidratante per la riduzione dei livelli secretivi diADH che favorisce l’assorbimento di acqua c/o i tubuli contortidistali del nefrone; trombocitemia od anemia da aplasia midollaree\o emorragie del canale gastroenterico .

Gli effetti teratogeni si manifestano con microcefalia del prodottodel concepimento [ S. Pierre Robin ] anomalie facciali [ ipoplasiamandibolare con glossoptosi – ipoplasia delle cavità orbitariecon miopia  ] e ritardo della crescita [ritardo psicomotorio delprodotto del concepimento ].

Per interrompere l’abuso cronico di etanolo si può ricorrere almetodo Antabuse , con tale metodo si somministrano sostanze chebloccano il metabolismo dell’alcool e dell’etanolo ; sonosostanze che inibiscono la alcool ed acetaldeide deidrogenasi .Bloccando la produzione di acetaldeide [ alcool deidrogenasi  comeilmetronidazolo  -  l’ac. Etacrinico = Diuretico dell’ansa diHenle ] ciò porta ad accumulo di etanolo che non può esseremetabolizzato .

Si può poi sostituire l’alcool con sostanze neurodeprimenti manon tossiche come l’entimolo così da evitare la crisi diastinenza [ benzodiazepine : Diazepam 5-10 mg fl i.m. od e.v. –clordiazepossido 50-100 mg i.m./die = ma solo se al soggetto vieneimpedita la assunzione di alcool onde evitare che faccia la finedella Marylin Monroe et altri…] .

Tale metodo porta a benefici a breve termine ma non a lungo termineper la frequente ricaduta nel vizio del paziente; in tali soggettiinfatti la dipendenza psichica è più difficile da superarerispetto a quella fisica con crisi diastinenza ed è questa laprincipale causa di omicidi , suicidi e disastri del pazientepericoloso socialmente rispetto al dipendente patologico otossicomane da oppiacei il quale risulta pericoloso socialmente solodurante la crisi di astinenza  e dunque solo per la la suadipendenza fisica piuttosto che quella psichica più facile dacontrollare soprattutto con riabilitazione sociale [ ricuperosociale riabilitativo del tossicomane ] .

Vari farmaci come la apomorfine sembranobloccare la voglia ed il desiderio morboso dell’alcool , perquesta ragione l’etilista cronico soprattutto quando divezzatorisulta un soggetto ad alto rischio di dipendenza patologica daoppiacei la cui assunzione viene utilizzata col duplice scopo divincere il desiderio di assumere alcool di cui non si dispone e nelcontempo crogiolarsi nei sogni dell’oppio vincendo lo stato diansia reattivo  ed irritabilità che la dipendenza psichicadall’alcool comporta.

Il Litio [ sali di litio utilizzati come antimaniacali ] , Piracetame Taurina non hanno dato buoni o meglio efficaci risultati nellapratica clinica ; scarsi risultati si sono ottenuti anche confarmaci come il disulfuran che blocca la acetaldeide deidrogenasi ,questi causano accumulo di acetaldeide portando a disturbi comenausea , cefalea , vomito e soffocamento che induce il paziente odipendente patologico a non assumere più l’alcool [ effettoAntabuse = generalmente sostanze che vengono fatte assumere adinsaputa dell’etilista cronico per divezzarlo dal vizio] .

Tali sostanze bloccano anche la formazione di catecolaminecagionando blocca della dopamina  idrossilasi  [organotossicità   cardiologica soprattutto ] ; in questi casi  e soggetti le BDZ sonogli unici farmaci che se ben usati con strategia possonofar allontanare il dipendende patologico dall’alcool inducendoloallo svezzamento riabilitativo [ ex DPR 309/90 etc..] logicamentebisogna usarli con autela e sottto controllo medico per non oltretre mesi di terapia onde evitare morti violente [ suicidi e\oomicidio colposo professionale] .

Barbiturici

La tossicomania da barbiturici è molto poco diffusa epidemicamente;essa clinicamente è molto simile alla tossicomania da alcool , piùfrequenti sono epidemicamente le intossicazioni acute soprattuttonei pazienti epilettici sottoposti a terapia antiepilettica  i qualiproprio per tale terapia cronica hanno anche la tendenza alsuicidio con l’uso dello stesso barbiturico.

Anche per i barbiturici abbiamo tolleranza , dipendenza psichica efisica ; anche per i barbiturici come per l’etanolo la tolleranzaè dovuta ad una induzione enzimatica a livello epatico .

Negli anni 80 si è compreso il reale meccanismo di tali farmaci chenel passato venivano usati empiricamente e con grandi critiche deiministri del culto cattolico che con essi vedevano svelato ilsegreto dell’utilizzo del cardiazolo [sostanza epilettogena ] edel suo antidoto di cui si faceva largo abuso c\o il tribunalecanonico per esorcizzare casi di indotto invasamento demoniaco.

La loro farmacodinamica è stata capita solo dopo la scoperta dellebenzodiazepine [ BDZ] ; infatti esiste una proteina a 18 Aa la qualesi lega al recettore delle BDZ inibendone la azione ; al recettoredelle BDZ si lega anche il GABA neurotrasmettitore inibitorepresinaptico . Dunque tali sostanze mimano o meglio  fungono daagonisti del GABA inducendo una iperpolarizzazione presinaptica cioèaumentando il periodo di refrattarietà assoluto delle cellulenervose , periodo in cui anche uno stimolo chimico e\o fisicosubliminale non può indurre nuova depolarizzazione post sinaptica[neurotrasmettitore delle fibre internuciali del circuito gamma incui la contrazione del muscolo agonista impedisce la contemporaneacontrazione del muscolo antagonista secondo la teoria di Sherringtondel gate controllo neuronale ] .

Il recettore delle BDZ è complesso ; ad esso si possono legare diaGABA che BDZ che aprono i pori del Cl [ Cloro ioni negativi ]causando iperpolarizzazione ; inoltre questo recettore ha anche unsito di legame per i barbiturici e specifiche proteineregolatrici , quando al recettore si legano le BDZ viene facilitatala azione del GABA [ sostanze GABA facilitanti ] , infine le BDZ nonfunzionano in assenza di GABA come quando si blocca il metabolismodel GABA [ ac. Gamma amino butirrico ] .

Esse facilitano  erafforzano solo il legame del GABA al suorecettore e dunque ne facilitano la sua attività biologicaiperpolarizzante delle membrane delle cellule target ; i barbituriciinvece funzionano anche in assenza di GABA , a livello recettorialeinfatti essi attivano direttamente i canali del Cloro coniperpolarizzazione della cellula.

L’inibitore del diazepam [ BDZ] è una proteina a 18 Aa   fisiologica la quale legandosi al recettore causa uno stato di ansiareattivo [ se ingenerato da stimoli esterni ] o meglio disreattivoin quanto non motivato né sollecitato da stimoli esterni [Ansiacosiddetta generalizzata e disreattiva].

Le B- Cerboline agiscono similmente a tale inibitore del diazepam [DBI = Diazepam Binding inibitor] e grazie alla sua scoperta si èpotuto capire il meccanismo di azione di tali sostanze nonché illoro biochimismo molecolare.

Abbiamo anche antagonisti selettivi delle BDZ [ BD – 750] che silegano al sito recettoriale inibendolo  e così cagionando ansia ; ibarbiturici oltre ad una azione GABA mimetica aumentano anche ilrelease del GABA o ne diminuiscono il loro reuptake potenziandone laazione; essi intervengono anche a livello dei neuroni che liberanoAch (acetilcolina ) – DA(dopamina ) e NA (Noradrenalina) e ciò cispiega il perché o meglio il meccanismo di azione che interviene incaso di crisi di astinenza in caso di sospensione brusca della lorosomministrazione .[ crisi di astinenza da barbiturici] .

Esistono barbiturici a lunga durata di azione [ fenobarbitale ] ed abreve durata di azione [ pentobarbitale ] mentre il tiopentale hauna azione ultrabreve , sono questi ultimi i più pericolosi per unatossicomania da barbiturici.

I segni e sintomi di una tossicomania da barbiturici sono manifestisolo con dosi molto alte ; alle dosi terapeutiche [farmacianestetici e\o antiepilettici] non si verifica tossicodipendenza ;logicamente non bisogna confondere la comparsa di una crisi tonicoclonica da sospensione del farmaco somministrato al dosaggioantiepilettico con una crisi di astinenza da barbiturico.

I segni clinici patognomonici della crisi di astinenza dabarbiturici comunque riguardano il comportamento [generalmente ditipo paranoideo]  del dipendente patologico :

• Facile irritabilità
• Aspetto trascurato ed aggressivo
• Presenza di segni neurologici

1. Astenia
2. Tremori
3. Ipotonia muscolare
4. Confusione mentale
5. Alterazione all’EEG [ comparsa di onde delta e teta di sofferenzacorticale]

La crisi di astinenza si manifesta clinicamente dopo 12-16 ore disospensione del farmaco e dunque prima della comparsa delle crisiepilettiche nel soggetto trattato per epilessia ; si assiste poi adun miglioramento della situazione clinica neurologica del paziente ,dopo le 16 – 24 ore compare :

1. Ansia
2. Tremori
3. Fascicolazioni muscolari
4. Insonnia
5. Nausea e vomito
6. Tachicardia
7. Ipertensione
8. Sudorazione
9. Ipotensione ortostatica

Tra le 24 ore ed il 5° giorno si hanno convulsioni [ crisi tonicocloniche ] generalizzate e non localizzate come nel pazienteepilettico , con rapida ripresa della coscienza del paziente che puòfarci fare diagnosi differenziale con la epilessia; si può avere intale fase clinica della crisi di astinenza Morte del paziente ,inoltre in tale fase si osserva anche caduta dei neutrofili [neutropenia ] che rende il soggetto suscettibili a gravi infezionisistemiche [ sepsi generalizzata] .

Tra la 3° e la 7° giornata si ha un grave quadro clinicocaratterizzato da :

1. Psicosi tossica di tipo paranoideo con allucinazioni e delirio
2. Convulsioni [ crisi tonico cloniche generalizzate e non focali nelsoggetto non epilettico] .

Anche tale tossicodipendenza può essere trasmessa dalla madre alprodotto del concepimento generalmente colpito da gravi effetiteratogeni del farmaco necessario durante la gestazione per evitarein donne epilettiche gravi crisi da sindrome gestosica del 1° e 2°trimestre di gravidanza.

Generalmente il nascituro presenta una crisi di astinenzaassuefacente alla nascita ; in tali casi in funzione del pesocorporeo del neonato si stabilisce una dose stabilizzante la qualeviene gradualmente ridotta e sostituita con altri farmaci [ dosi ascalare ] a più lunga emivita fino ad ottenere il completosvezzamento del prodotto del concepimento.

Nella intossicazione acuta da barbiturici [ Suicidi – omicidicolposi etc..]  in soggetto generalmente assume dosi 10 voltisuperiori a quelle terapeutiche ; generalmente in causa sono ibarbiturici a breve durata di azione più liposolubili .

In tali casi possiamo avere :

1. coma
2. miosi serrata
3. respirazione lenta
4. respirazione rapida e poco profonda
5. ipotermia
6. shock
7. complicanze renali
8. complicanze broncopolmonari

Non va confuso il coma da intossicazione acuta da barbiturici concrisi catatoniche che rientrano in un quadro di complicanze nonacute dell’uso terapeutico di barbirurici in soggettigeneticamente predisposti .

Il trattamento consiste nella lavanda gastrica se sono trascorsimeno di 24 ore dalla assunzione per os [ ingestione ] a dosaggio nonterapeutico del barbiturico , logicamente se il paziente è in statocomatoso bisogna prendere le dovute precauzioni per evitareaspirazione di succhi gastrici nelle vie aeree con polmoniti mortaliab ingestis [ inondazioni polmonari in paziente in Coma di Grado IIIsec la scala Glasgow ] ; dunque il paziente va intubato con cannulaoro tracheale [ IOT ] cuffiata .

Bisogna dunque mantenere pervie le vie aeree con IOT e se necessarioassistere la respirazione [ ventilazione assistita ]; bisogna farfronte alla disidratazione del paziente controllando ed assistendoil suo labile equilibrio idroelettrolitico , controllare secompaiono segni di shock [ contrazione della diuresi – ipotensione] monitorando i parametri vitali del paziente [ PA- FC – Diuresi –Temperatura corporea  etc..] ; logicamente non bisogna mai distrarsidal mettere in atto i mezzi per allontanare il tossico barbituricodall’organismo del paziente o comunque mettere in atto mezzi perneutralizzarne la azione tossica.

Per allontanare la sostanza tossica dal sangue può esserenecessario ricorrere ad emodialisi corporea, oppure a dialisiperitoneale , forzare la diuresi [ per i barbiturici a lunga emivita] ; si possono poi usare farmaci come il naloxone [antidoto delleencefaline ed endorfine del SNC] ; in caso di intossicazione acutaun adeguato trattamento del paziente può ridurre la mortalità delpaziente a meno del 2% contro il 40 % di successi attendibili usandostimolanti del SNC .

Tossicomanie da Benzodiazepine - Cannabinoidi –LSD

Benzodiazepine

Sono questi tra i farmaci più usati in assoluto e come tali quelliconsiderati più pericolosi in tossicologia clinica e forensemalgrado la loro facile maneggevolezza ; elemento costituente dellatossicodipendenza da benzodiazepine  come di recente acquisizioneanche per i neurolettici [ 1980] è la tolleranza , ladipendenza fisica e la dipendenza psichica. Come i neuroletticipossono cagionare una grave psicosi paranoidea da crisi di astinenzase utilizzati per lunghi periodi di tempo [ tossicomania edipendenza patologica] .

La tolleranza da BDZ può essere identificata in un momentometabolico [ tolleranza farmacocinetica]  di innocuità del farmaco[ sostanza psicotropa] anche se numerosi autori in letteraturariconoscono anche una tolleranza farmacodinamica della sostanza comeper i barbiturici .

I metaboliti delle benzodiazepine portano alla formazione disostanze con notevole attività anche opposta a quella delle BDZ [effetti rebound stimolanti devastanti e catastrofici ] ; comunquetale fenomeno non si realizza con tutte le BDZ .

Amche la dipendenza psichica dalla BDZ è classica  mentre ladipendenza fisica quando esistente è di significativa e devastanterilevanza clinica … ; essa comunque difficilmente si instaura senon quando si assumono elevate dosi della sostanza e per prolungatiperiodi di tempo [ > 3 mesi] .

Esistono numerosi disturbi che caratterizzano la crisi di astinenzada BDZ ; sono queste :

1. insonnia
2. nausea  evomito
3. anoressia
4. agitazione psicomotoria
5. depressione
6. bipolarismo farmacoindotto
7. sudorazione
8. scosse muscolari
9. crampi prolungati e dolorosi come nella intossicazione neuroletticache richiede intervento anestesiologico spesso con uso dimiorilassanti

Tali segni e sintomi clinici si manifestano in forma più grave dopola brusca  sospensione della somministrazione del farmaco che puòcagionare morte improvvisa del dipendente patologico [ ex art600-601-263u.c.- 280 c.p. etc.. ] .

Successivamente il paziente può avere convulsioni [ crisi tonicocloniche generalizzate ] che anche richiedono assistenzarianimatoria ed anetsesiologica urgente , il paziente può andareincontro a lunghi periodi di psicosi paranoidea [ psicosi temporaneasecondaria ] con ripetuti deliri allucinatori  visivi ed uditividifficilmente di tipo tattili  sensitivi [ d.d. con il deliriumtremens dell’etilista cronico ]  .

La diagnosi di certezza va completata e perfezionata con il dosaggioematico dei livelli di BDZ e dei loro metaboliti ; la terapiaconsiste nella riduzione a scalare di eventuali dosi di mantenimento[ terapie da evitare se non da bandire e proibire tranne neipazienti terminali  per la dipendenza patologica che ingenerano] ela eventuale sostituzione del farmaco col fenobarbitale piùmaneggevole per il divezzamento generalmente del giovane pazienteasolescente dipendete patologico che assume BDZ associate ad altredroghe [ Crack – Ecstasis etc.. ] .

Il fenobarbitale con la sua lunga emivita permette somministrazioniprolungate nel tempo e per tale ragione risulta dotato di maggioremaneggevolessa nonché maggiore compliance per il paziente che deveessere sotoposto a procedura di ricupero [ ex art 109-112 DPR309/1990 - N.B.: costo della procedura da 600.000 euro ad1.2 milioni di euro al 2004 in Italia ex art 38 u.c. cost italiana   imponibili anche da sanitario privato in termini di DRG ….. durataminima 15 giorni max 2 anni ] .

Esistono poi segni e sintomi della dipendenza da BDZ che simanifestano clinicamente durante la fase di stato , essi sono:

1. sonnolenza
2. confuzione mentale
3. debolezza muscolare
4. disequilibrio [ andatura atassica da ubriaco]

essi sono aspecifici ma in alcuni casi con una corretta raccoltadella anamnesi del dipendente patologico possono essere moltoindicativi per porre diagnosi precoce e prevenire il peggio.

Comunque le BDZ sono le ultime di quelle sostanze tossicomanigenecche danno pericolosa dipendenza fisica oltre che psichica ,ammettere ciò ha comportato lunghi e tribolati studi osservazionalie biomolecolari come per i neurolettici dove la dimostrazione èstata più agevole per il loro largo uso che si fa a dosaggioteraèeitico molto basso i gastroenterologia.

Soltanto studi casi controlli condotti anche per le BDZ in campogastroenterologico [ cura delle sindromi del colon irritabile edelle ulcere da stress ] come il campo cardiologico [ cura dellaipertenzione arteriosa maligna da stress etc….] hanno consentitodi dimostrare la loro attività tossicomanigena nonché la loroscarsa efficacia terapeutica soprattutto nei campi di applicazioneclinica sopra menzionati.

Esistono altre e numerose tossicomanie in cui si ha dipendenzapsichica senza dipendenza fisica ed a lungo i neurolettici e le BDZsono stati etichettati come tali sostanze erroneamente ; in verosono poche le sostanze medicamentose che dotate di efficaciaterapeutica non siano responsabili di una dipendenza fisica chesubentra alla loro sospensione o riduzione di dosaggio terapeuticocon ricomparsa dei sintomi di malattia di base.

Dunque pochi e rari sono i farmaci in cui il paziente dopo lasospensione prova solo il desiderio di assumere il farmaco ma non haquel corredo sintomatologico che si definisce crisi di astinenza …...

Tra queste sostanze esistono taluni allucinogeni [ LSD –Psilocibina e Mescalina ] , la eroina , le anfetamine [ che comunquedanno anche dipendenza fisica , derivati della cannabis indica evari altri per lo più sostanze che soprattutto quando somministrateper la prima volta risultano non gradite dall’utente che da essesi allontana per sempre .

Neurostimolanti :tra questi annoveriamo la temibile Cocaina e le Anfetamine con isuoi derivati di sintesi con uguale ed equivalente  ,meccanismo diazione , tra i neurostimolanti annoveriamo anche le bassi dosi dicannabis indica e suoi derivati [ Marijuana ed Hashish ] .

Tali sostanze danno tolleranza , dipendenza psichica e psicosisecondaria temporanea paranoidea da alte dosi ; la tolleranza peralcune di tali sostanze [ LDS – Cocaina etc.. ] può essere ancheassente mentre è sicura per le anfetamine.

L’effetto Psichedelico si può facilmente raggiungere con talisostanze anche a basse dosi le quali però spesso sono vicine aquelle della DL 50 – DL 100 soprattutto per la cocina responsabilefrequentemente di fenomeni avversi mortali [ Emorragie cerebrali e\oIMA] ; sono tali sostanze responsabili di gravissimi e devastantifenomeni rebound come la perdita della fiducia in se stessi [perdita della autostima e grave depressione rebound o reattiva ] .

Con bassi dosaggi [ < a 5 gr/die] con la cocaina taluni autoristoltamente ritengono  che si possano ottenere blandi risultatipsichedelici considerati  erroneamente positivi come l’aumentodella socialità dell’individuo e miglioramento della propriaPerformance psicofisica  ottenendo migliori prestazioni soprattuttointellettive piuttosto che fisiche dove spesso il loro utilizzarisulta proibito per la tendenza del soggetto a divenire imprudentee negligente [ Chirurghi–Militari– Sportivi – Atleti nonagonisti e\o Agonisti ….. questi ultimi assoggettati ancheall’antidoping federale  etc.. ] .

Tali sostanze sono state per lungo tempo definite droghe leggereperché non danno dipendenza fisica soprattutto se usate a bassedosi ; in vero tale opinione di numerosi autori può essereconsiderato concetto erroneo da condannare eticamente egiuridicamente .

Anfetaminee Cocaina

La cocaina è un Alcaloide delle foglie di coca ; per lunghi periodidi tempo è stato usato dagli indigeni dell’America del sud persopportare la fatica del loro lavoro . L stesso Diego ArmandoMaradona più volte ha dichiarato che il padre dalla età di 10 annilo portava a lavorare nelle piantagioni di coca anche per 12 ore algiorno e per sopportare la fatica del lavoro egli masticava comechewing-gum foglia di coca fino all’età di 15 anni quando ilselettore della squadra  del Boca junior vide in Lui il Genio checon i chewing-gum alla coca era stato creato . proprio tali paesidel sud America [Brasile , Argentina – Messico – Columbia –Nicaragua – Venezuela ed Ecuador ] a lungo si sono battuti per laliberalizzazione di tale sostanza stupefacente la quale sembra chedi recente [2021] solo la dittatura cubana abbia legalizzato eregolamentato con grandi dissidi sociali e politico governativi.

Comunque tale cocaina potenzia la azione delle anfetamine endogene [catecolamine] ed in particolare modo quella della Dopamina  sul SNCmediante blocco della ricaptazione [ reuptake ] delneurotrasmettitore.

Essa ne diminuisce il catabolismo e ne aumenta il release nonché lapermanenza nello spazio presinaptico [ azione potenziata ] ; unpretrattamento del paziente con reserpina previene le azioni sul SNCdella cocaina [ deplezione dei neuroni catecolaminergici ] , untrattamento con la Pineazide [ antagonista della dopamina] bloccaparzialmente gli effetti potenzianti della cocaina , sembra infattiche la cocaina agisca prevalentemente a livello delle fibredopaminergiche .

La cocaina causa una notevole euforia con la possibilità dicontrollare meglio i propri mezzi e risorse fisiche acquistandomaggiore vitalità e capacità di lavoro [ Freud ] ; la euforiadella cocina consiste in :

1. Aumento delle facoltà intellettive
2. Ipereattività sessuale [ soprattutto se usata localmente sulglande e\o clitoride = Tecnica dell’Amore Svedese per la cura dialcune forme di impotenza maschile psicogena --- Freud---Francesco  Marino etc… ] ;
3. Tendenza a comportamenti reattivi e\o spontanei violenti conaumento della fiducia in Se Stesso [ Autostima]

Alla fine dell’effetto farmacologico il soggetto che ne fa uso masoprattutto chi ne fa abuso [ > 10 gr /die x 3 volte la settimana] vive un profondo e devastante stato psicogeno di depressionerebound per cui è portato ad assumera altre dosi e sempre maggioridel farmaco fino a raggiungere le DL 50 e\o DL 100.

L’uso cronico è considerata la principale causa di PSICOSIPARANOICA  non organica ma da dipendenza patologica ilcui equivalente organico viene riconosciuto universalmente soltantonei rarissimi casi di feocromocitoma della midollare del surrene odorgano di Zuckerkandle [ DSM I – V ed.] .

Erroneamente tale condizione clinica viene confusa con crisi diSchizofrenia acuta secondaria [ da Feocromocitoma ] la cui diagnosidifferenziale risulta clinicamente impossibile essendo le duesintomatologie indistinguibili anche laboratoristicamente [ altilivelli di ac omovanillico e vanil mandeico nel feocromocitoma edella intossicazione cronica da Cocaina ma assenti tali catabolitiurinari delle anfetamine e catecolamine endogene in caso diSchizofrenia primitiva organica da cerebrolesione ] .

La psicosi paranoidea da cocaina è caratterizzata da crisi dipersecuzione con delirio allucinatorio persecutorio [ sineallucinazione sine delirio principio clinico per la diagnosidifferenziale ] e dunque da allucinazioni sensoriali e sentitive[inesistenti  insetti sulla pelle , demoni o forze dell’ordine cheaggrediscono etc.. ] . Altri sintomi patognomonici sono :

1. Rinite essudativa con turbe trofiche della mucosa nasale dainalazione [ sniffamento della sostanza stupefacente];
2. Segni di attivazione simpatica [ tachicardia – tachiaritmiesopraventricolari – BEV = battiti ectopici ventricolari …extrasistoli ventricolari con R su T ad alto rischio di arrestocardiaco per fibrillazione ventricolare etc.. ]
3. Ipertensione arteriosa [ attivazione simpatica]
4. Midriasi  e pallore del volto [ Attivazione simpatica ]

Trattamento:

Bisogna subito procedere ad allontanamento del farmaco dall’organismo del soggetto senza temere crisi di astinenza  chenon avverrà , e senza considerare il soggetto pericoloso per lacollettività per la depressione in cui egli cadrà dopo ladisintossicazione [ se del caso il soggetto diventa pericoloso perse stesso  per il rischio di suicidio da perdita della Autostima ] ….

In caso di overdose bisogna favorire la escrezione del farmacoacidificando le urine ; si usa diazepam in caso di convulsioni [crisi tonico cloniche ] il paziente va ospedalizzato in terapiaintensiva o rianimazione [ costo del trattamento 2000 euro pro die   ex d.p.r. 309/1990 ] .

Fino al 1990 si usava in caso di grave psicosi paranoidea reattivaricovero coatto [ ex art 210 c.1 c.p. ]; dal 1990 ammesso TSOsoltanto per il trafficante di sostanze stupefacenti dichiarato consentenza passato in giudicato socialmente pericoloso  altrimentiprevisto solo TSV [ Trattamento sanitario volontario ex art 38 u.c.cost. pena imputazione per sequestro di persona ex art 605 –630-289bis c.p. etc… ] ; il trattamento sonsisteva erroneamente fino al1990 nella somministrazione di dopamina in caso di crisi acutaparanoidea per ottenere riduzione delle crisi psitotossiche poi si èpassato all'utilizzo di psicofarmaci come i neurolettici[aloperidolo–clozapina etc.. ] o clorpromazina oggi da bandire peril loro effetto Crack e\o Ecstasis  spesso mortalesoprattutto in caso di crisi acuta .

Il soggetto dunque vacoartato [ ex art 210 c.1 c.p. artt 109-112 DPR 309/1990 ] odinvitato da sanitario qualificato et abilitato [ ex art 38u.c. cost.italiana] a procedura di ricupero eseguendo soltanto terapiasintomatica [ farmaci antipertensivi antiaritmici – Ca antagonisti;cardiotonici al bisogno, antispastici intestinali: ottilomio dibromuro etc..]  senza uso di sostanze psicotrope  e senza temerecrisi di astinenza che generalmente sono assenti nel cocainomane nonavvezzo ad uso di altre sostanze  psicotrope e \o stupefacenti [Crack –Ecstasis e dunque proprio Neurolettici e\o BDZ].

N. B. : frequente èla associazione proprio del fentanile con BDZe neuroletticiin miscele finalizzate a potenziare la azione della cocaina …ondeottenere un deleterio effetto ansiolitico  schiavizzante nelsoggetto tossicomane e favorirgli le ricadute in caso di dipendenzapatologica  [ ex art 600-602 c.p. art 7-8 L.232/99 – art42 DPR 221/50 … Crack–Ecstasis etc….  ] .

Le anfetamine sono sostanze di sintesi chimica  o derivatiche per lungo  tempo  sono stati adoperati in terapie ggi bandite edabbandonate come anoressizzanti [ fenfluramina ] sia in alcuneaffezioni neurologiche [ Narcolessia – sindromi ipercinetiche deibambini etc.. .

Sono sostanze che possono essere anche assunte per os e passanofacilmente la BEE ; anche tali sostanze si riteneva che dessero solodipendenza psichica e non fisica , concetto erroneo soprattutto dopoquanto verificatosi in ambiente Sportivo si atleti come DiegoArmando Maradona sottoposto a terapia anoressizzante confenfluramina che ne ha cagionato spesso procedure di ricupero   pericolose quoad vitam et valetudinem prima che la sua sindromemetabolica lasciasse posto alla Chirrugia della Obesitàsoppiantando  tali deleteri trattamenti medico anoressizzanti conAnfetamine [ Fenfluramina ] e neurolettici [ Clozapina ] con cui siavevano anche gravi e pericolose  crisi di astinenza  con cui èstato poi cagionata la morte violenta di tale prestigioso Atleta.[arresto cardiocircolatorio da brusca sospensione] .

Le anfetamine agiscono con lo stesso meccanismo di azione dellacocaina ; però in ordine alla loro farmacodinamica ancora oggiqualcosa ci sfugge e risulta difficile da individuare per il loroproibizionismo , infatti usando somministrare la  alfa metilparatirosina [ inibitore enzimatico della tirosina idrossilasi ] edunque inibendo la sintesi di catecolamine endogene si haprevenzione della azione delle anfetamine oggi utilizzateillegalmente soltanto da alcuni atleti agonisti generalmente dellaGermania dove non proibito il loro uso per gli allenamenti mavietato anche in tale paese e per tali atleti l’utilizzo delleAnfetamine per le competizioni agoniste federali.

Tale trattamento con alfa metil paratirosina non esplica tale azioneneutralizzante sulla cocaina per cui la vera differenza di azionedelle due categorie di sostanze ancora oggi risulta ignota ; dicontro la reserpina che blocca la azione della cocaina non haeffetto sulle anfetamine ad avvalorare le tesi che qualche ignotadifferenza nella farmacodinamica delle diverse sostanze prese inesame sfugge alle nostre conoscenze scientifiche e difficilmentepotrà essere per il futuro essere compresa.

Comunque anche altre sostanze psicotrope come gli antidepressivitriciclici possono bloccare il reuptake delle catecolamine endogenee della serotonina esplicando però azione molto minore in terminidi efficacia clinica.

Le anfetamine come la cocaina danno azione euforizzante conincremento della fiducia in se stesso e spinta emotiva a compiereazioni e\o opere spesso pericolose [ il quadro clinico vieneben rappresentato nel noto Film di Tinto Brassi “Paprika”] ; il soggetto presenta anche incremento della energia ,acutezza ,acuità ed efficienza mentale .

Quandoperò terminano gli effetti farmacologici della sostanza psicotropail paziente dipendente patologico va incontro ad una devastantecrisi depressiva rebound , inpotenza fisica e sessuale , debolezzadi mente e fisica , inoltre va incontro ad insonnia che puòalternarsi a stadi di ipersonnia [ ricupero compensatorio del sonnomancante o perduto ] .

Tali farmaci riducono l’appetito agendo sul centro della fame edil loro abuso cagiona una decadenza fisica e malnutrizione concarenza soprattutto di oligoelementi , possono poi esse cagionaregravi e mortali effetti cardiovascolari  , crisi ipertensive . IMAed ictus cerebrali [ emorragici od apoplettici ] ; si rilevano intali soggetti anche drastici cambiamenti comportamentali colalterazioni del nucleo della personalità che diviene di tipoparanoideo tendente al bipolarismo maniaco depressivo in caso didipendenza patologico; inoltre tale variazioni del tono dell’umorecomporta in essi anche variazioni delle loro abitudini e dunque delnucleo della loro personalità il quale scaturisce dall’insiemedei loro atteggiamenti comportamentali influenzati dagli effettisinpaticomimetici che l’uso e\o l’abuso della sostanzapsicotropa determina .

Anche con l’uso delle anfetamine si va incontro a quadri psicoticidi tipo paranoideo simili a quelli della cocaina.

1. Psicosi paranoidea secondaria o temporanea che richiede proceduradi ricupero [ ex DPR 309/1990] caratterizzata da crisischizofreniche allucinatorie [ delirio allucinatorio ma nonorganico primitivo : TAC cerebrale negativa per patologianeurologica da cerebrolesione ovvero “Mentale”] ; ildelirio allucinatorio è caratterizzato da percezioni sensitive osensoriali non oggettive [ illusioni ]  ma soggettive; tuttavia neicasi più gravi possono essere presenti anche dipercezionisensitive e\o sensoriali oggettive [ illusioni ] con percezione dioggetti in modo diverso dalla realtà che concretano il delirioparanoideo.
2. Sindromi Coreiche espressione di danno organico primitivo indottoda tali sostanze usate per lungo tempo o a dosaggio nonterapeutico[ uso ed abuso ]  : movimenti a scatto o vermicolari  involontari delle dita della mano, polso , spalle e testa [overdose da uso ed abuso di anfetamine ] .
3. Sindromi distimiche o disantomatiche che consistono in uno statoansioso grave e  devastante il nucleo della Personalitàdell’individuo ; si può avere violenta attività psicomotoria [agitazione psicomotoria  illogica ed incoerente od abnorme nellereazioni emotive ed affettive ] , nausea , vomito , convulsioni ecollasso cardiocircolatorio .

N. B.: Non dimenticare mai in sede di diagnosi differenziale il concetto cardine degli errori sanitari [ RinaldiMuscettola] :

• Sine allucinazione sine delirio
• Sine delirio sine paranoia
• Sine tossicomania sine paranoia ma fisiologico atteggiamento reattivo non delirante
• Sine tossicomania = errore sanitario + diffamazione  ex art585-590-595 –600-602 c.p. etc…

N.B. : . la psicosi paranoideasi manifesta anche con sostanze usate come anoressizzanti [fenonfetamine = Fenfluramina etc..]

Trattamento : Sospensione della somministrazione ed acidificazionedelle urine per favorire la escrezione con le urine ovvero conl’emuntorio renale della sostanza tossica . Non sussise per leanfetamine come per la cocaina secondo taluni autori pocoaccreditati in letteratura crisi di astinenza .

In realtà sussiste una psicosi tossica che comprova la dipendenzafisica e psichica del soggetto alla sostanza tossica ed è propriola dipendenza fisica che può cagionare crisi di astinenza mortalela quale deve essere affrontata con terapia sintomatica e nonpsicofarmacologica dal 1990 abbandonata e proscritta.

Non si usa più trattare  il soggetto in crisi di astinenza conclorpromazina  nella erronea convinzione che la crisi sia scatenatada reazione anafilattica alla sostanza tossica , anzi l’uso dellaclorpromazina cagiona gravi e spesso mortali crisi ipotensive conarresto cardiaco in diastole del dipendentepatologico ovvero dal soggetto in tale modo avvelenato [ex art576-280 c.p. etc…  Vedi caso Maradona più volte ricoverato inrianimazione per arresti cardiaci cagionati dalla somministrazionedi clorpromazina] .

Bandito oggi è anche l’uso del neurolettico che cagiona effettoecstasis mortale [ aloperidolo – clozapina …. Vedi caso maradona] , banditi sono anche l’uso della pinazide e dei sali di litionelle intossicazioni acute che cagionano crini maniacali deldipendente patologico da anfetamine.

Vanno evitati i barbiturici anche se elevato è il rischio diconvulsioni [ crisi tonico cloniche] , si evita l’ortostatismo delsoggetto che in tale fase della intossicazione ha perduto ifisiologici meccanismi di compenso emodinamico neurovegetativi ;dunque si evita l’ortostatismo per evitare crisi ipotensive concollasso e sincopi [ con perdita di coscienza ] o lipotimie [ senzaperdita di coscienza ] ,dunque il soggetto va coartato alclinostatismo .

N. B. : I fenomeni ipotensivi sonoscatenati mortalmente dalla criminale[ ex art 576-280 c.p. ]somministrazione di clorpromazina e sono incontrollabili [ipotensione ortostatica mortale spesso da iatrogena sindrome diMorgagni Adams Stockes BAV di III grado senza attivazione di pacemaker ventricolare con frequenza di 45 bpm etc..] .

Cannabinoidi

Molti principi attivi della canapa indiana [ Cannabis indica ] sonodotati di psicotossicità ; non tossici sono alcuni derivati come ilcannabidiolo , cannabinolo e cannaligenolo ma col tempo [essicamento ] da essi si possono attivare potente sostanzepsicotossiche .

Dalla cannabis indica derivano oltre ai cannabinoidi [ psicotossici] anche alcaloidi , steroidi e tripterpeni i quali sono consideratidei potenti carcinogeni per la mucosa bronchiale [ più cancerogenidei normali idrocarburi policiclici ] .

Dalla intera canapa indiana si ottiene la Marijuana [ Kiff e Doggy   con potere 0.5-1] ; invece il Bhong deriva dalle foglie di canapaindiana essiccate [ potenza 1] ed infine molto più potente nellasua psicotossicità [ potenza 6] sono la hashish e la Hashish Cherasche derivano dalle radici della pianta [ zenzeri dellamarijuana ] .

Lostato di conservazione di tali droghe è importante ai fini dellaloro azione psicotossica soprattutto per quanto attinge ai derivatidella canapa indiana .

I più comuni e conosciuti derivati della canapa indiana [ Marijuanaed Hashish ] sono tra i più diffusi tossicomanigeni soprattutto inetà giovanile adolescenziale . Tali sostanze in passato comunqueerano molto più conosciute ; i principi attivi estratti dallacannabis indica [ canapa indiana ] sono i cannabinoidi alcuni deiquali dotati di potente psicotossicità [ tetraidrocannabinoidi ] :

• Alcaloidi :  cannabamina
• Steroidi : alcuni dei quali potenti cancerogeni
• Triterperini : cancerogeni per la musosa broncogena

I cannabinoidi potenti psicotossici si formano dai primi per unfenomeno o meglio meccanismo di avariazione [ tecnica del cestino diconservazione ] ; inoltre tali droghe sono molto più attive sefumate lentamente , poco attivi invece sono se assunti per via orale, per tale via non si può con sicurezza sapere quanto principioattivo viene immesso in circolo .

Il cannabiolo quando viene quando viene assorbito tramite la mucosadelle vie aeree [ fumato ] lentamente può divenire psicotossico [tetraidrocannabiolo ] .

La Marijuana è fornita dalla pianta intera non trattata  ed èdotata di scarso potere psicotossico [ potenza 0.5-1 ] , mentre lahashish deriva dal trattamento delle foglie della pianta  ed dipotenza superiore [ potenza1] ; la hashish Cheras è un derivatodelle resine della pianta ed è il prodotto più potente esistentenel commercio illegale delle sostante psicotrope e stupefacenti deltipo dei cannabinoidi [ potenza 5-6] i quali di recente vengonocommercializzati illogicamente e senza studi controllati attendibiliper la pseudo cura della sclerosi a placca paradossalmente patologiacronico degenerativa del SNC che certamente non può essere trattataa scopo né curativ né guaritivo con potenti sostanze psicotossichecome i cannabinoidi.

Tali sostanze inoltre modificano il turnover di taluni particolarineurotrasmettitori del SNC [ NA –Nordrenalina : 5HT – 5 idrossitriptamina o serotonina ; A – Adrenalina . Da – Dopa,ia , Ach .Acetilcolina ] .

Tali sostanze agiscono sulle membrane neuronali come gli anesteticigenerali ; infatti aumentano la fluidità delle membrane cellulariintesa come permebilità agli scambi ionici di membrana , inoltreessi bloccano la sintesi di acidi nucleici cagionando alterazionedella memoria a breve termine .

Tali sostanze possono esplicare anche azione B recettorialestimolante dando tachicardia , ipotensione ortostatica , a livellodell’albero respiratorio tali principi attivi esplicano o potenteazione cancerogena [ ca polmonare anche in soggetti di 30 anni dietà] oppure potente azione flogistica [ BPCO di tipo mucosecernente e\o disreativa con enfisema polmonare ] ; la inalazionedi Paraquac e marijuana [ insetticidaanticriptogamico presente sulla pianta cruda di canapa indiana ] puòcagionare in breve tempo [ poche settimane ] una grave fibrosipolmonare [ BPCR . broncopneumopatia restrittiva ] che puònecessitare anche di urgente trapianto cuore polmone…..  .

Nei soggetti che fanno uso ed abuso di tali droghe si possono averegravi turbe del sistema endocrino ; diminuiscono negli uomini ilivelli di testosterone ematico ed aumentano i livelli di glicemia aseguito di carico di glucosio [ alterata curva da carico delglucosio per slatentizzazione di un diabete latente ] .

Neltopo sembra che la assunzione di tali sostanze causa un abbassamentodei linfociti T cagionando immunodepressione , tale fenomeno siriscontra anche negli uomini che fanno abuso cronico di cannabinoidiper quanto in molti di essi sia associata la sieroconversioneall’HIV  con depressione della attività immune cellulo mediata;inoltre tali sostanze stupefacenti danno nell’uomo una certatolleranza che induce ad assumere sempre maggiori quantità dicannabinoidi o sostanze dotate di maggiore potenza [ psicotossicità] ma anche azione nociva biologica [ terato e cncerogenicità ] .

Nell’animaleda esperimento o di laboratorio si ha certamente dipendenza psichica; in questi animali di laboratorio si è potuto scientificamentedimostrare anche una dipendenza fisica da tali sostanze cannabinoidicon gravi crisi di astinenza [sbadigli , piloerezione edallucinazioni ] .

Talidroghe determinano uno stato sognante con alterazione dellacoscienza , i pensieri si dissociano non sono controllabili , ilsoggetto a disturbi della memoria con fuga delle idee, , le idee sisuccedono senza nesso e non lasciando tracce nella memoria a brevetermine [ danno nelle cellule nervose della memoria da alteratasintesi di ac. Nucleici . Giro del Cingolo , ippocampo , amigdale   etc..] ,la percezione delle cose è alterata  da illusioni e\oallucinazioni , si altera la percezione del tempo e dello spazio percui il soggetto si presenta disorientato nel tempo e nello spazio .

Anchea basse dosi si possono avere gravi psicosi paranoidee reattive , adalte dosi allucinazioni piacevoli e durature generalmente su base edi tipo mistico ,  si ha poi un senso di benessere ed esaltazionementale con eccitazione psicomotoria di tipo maniacale che inducespesso il soggetto a voli pindarici per il senso di leggerezza e lacapacità illusionista  di poter volare [ delirio mistico cosiddettodel deserto del Sinai ] , ad elevatissime dosi il soggetto vaincontro a depressione devastante con paura di morte ; egli prendecoscienza del suo status psicosociale e della pericolosità per sestesso piuttosto che per la collettività ; la paura di pericoloimminente lo porta ad una ormai schizofrenica psicosi irreversibileper perdita della memoria e delle funzioni gnostiche superiori dalesioni dei centri nervosi sopra menzionati i quali al tavoloautoptico [ nei pazienti deceduti ] risultano in preda a fenomeniacuti degenerativi.

Pertale tossicomania non si interviene farmacologicamente ; ognitrattamento farmacologico può solo aggravare o peggiorare il dannoda cerebrolesione cagionato dal cannabinoide  , bisogna lottare soloe spesso permanentemente solo contro la psicosi schizofrenica ;scarsi sono i risultati che si ottengono in tali soggetti con l’usodi beta bloccanti e\o fenotiazine  nonché con psicoterapiacomportamentale .

Solodopo aver accertato e documentato iconograficamente [ TAC ed TMNcerebrale ] da cerebrolesione da abuso cronico di cannabinoidi conpsicosi organica schizofrenica , tramite GiudiceTutelare il soggetto può essere colpito dainterdizione ed affidato in tutela ad un Tutore .

Dunque i derivati della canapa indiana sono tutt’altro che droghesemplici , sicuramente non possono essere utilizzate per la cura delpaziente cerebroleso tanto più per alleviare le sofferenze disoggetti affetti da psicosi schizofrenica o da sclerosi a placche;molto si e discusso inutilmente circa la liberalizzazione o meno ditali potentissime e pericolosissime droghe da cui bisogna tenerelontano soprattutto i giovani adolescenti .

LSD

È la dietilen amide dell’acido Lisergico  ed è considerato il piùpotente allucinogeno ; molti funghi in natura possono parassitarevegetali e produrre acido Lisergico ; da quest’ultimo deriva ilprodotto di sintesi LSD .

In natura è possibile trovare anche l’amide dell’acidolisergico , anche essa forte allucinogeno come la dietilenamide, laquale come la dietilamide è attiva per semisintesi .

Tale sostanza fu scoperta da Loffman a suo dire occasionalmente [casualmente nel 1947 ] : in verito sembra che gli effetti di tale sostanza erano già stati individuati verso la metà del 1800 grazie ai D’Aquino di Giugliano in Campania parenti del Tommaso D’Aquino santo  di Latina  e discendenti del Gioacchino Colonna famigeratoBanchiere del regno delle Due Sicilie , della Nobile FamigliaColonna di Roma e di Giugliano in Campania che ottenne lacondanna per simonia di Bonifacio VIII, ….. per studicommissionati dalla santa fede .

Questi infatti oltre ad aver pubblicato c\o l’università diBologna taluni manoscritti  inerenti i benefici terapeutici delleacque di pozzi arricchiti da muffe [ studi da cui Alexander Flemingprese spunto –1945-1950 - per poi giungere alla scoperta dellaPenicillina ] avrebbe pubblicato nella stessa epoca anchemanoscritti inerenti il potere allucinogeno devastante indotto datalune specie di funghi non velenosi che abitualmenteparassitano gli alberi di castagne e che venivanoutilizzati dalla inquisizione romana per preparate tisane o megliococktail punitivi nei confronti dei condannati per eresia.

Comunque la LSD ed i suoi analoghi naturali e derivati di sintesisono allucinogeni puri che cagionano alterazioni della percezionetempero spaziali cognitiva e della percezione sensoriale [ acusticae visiva raramente anche olfattiva soprattutto se associate allacocaina e\o anfetamine] e per tale motivo venivano usati daltribunale canonico per ordinare novizi ; con devastanti insuccessisi è  tentato di curare alcune forme di schizofrenia ad eziologiaignota [ non individuata la causa del danno organico ] quando ancoranon era stato individuato nel danno organico la origine di taleaffezione incurabile in quanto conseguenza di cerebrolesione dacause fisiche , biologiche e\o chimiche.

Il meccanismo di azione della LSD è ancora oggi non ben conosciutosoprattutto nell’uomo dove problemi di natura etica impediscono dieseguire studi controllati ; per alcuni autori sarebbe un agonistadei recettori centrali della 5 HT [5 idrossi triptamina ] serotonina; secondo altri sarebbe un agonista dei recettori della Dopamina odella Triptamina precursore della serotonina, infine secondo altrisarebbe addirittura un antagonista centrale dei recettori dellaserotonina.

La ipotesi più attendibile da studi su animali da laboratorio èquella che prevede che tali sostanze o “farmaci” possono mimarela azione della serotonina [ 5HT ] agendo da simpaticomimeticiovvero serotoninomimetici cotecolamine Like.

Sicuramente sono azioni secondarie la stimolazione dei recettoridella Triptamina e della dopamina ; dal punto di vistaepidemiologico la LSD non è molto usata e dunque diffusa in Italiainvece è una droga molto usata nelle università americane e dalleforze armate dove viene usata rispettivamente per scopi di violenzacarnale su studentesse le quali dopo l’azione devastante dellasostanza difficilmente riescono a ricordare il fatto criminosovissuto o comunque a discernere tra la realtà dei fatti el’allucinazione , e per scopo di tortura delle spie militari lequali si ritiene che sotto l’effetto allucinatorio della sostanzadivulgano segreti militari incapaci di discernere tra realtà evissuto allucinatorio [generalmente perfidi travestimenti ammessiper torturare spie militari ex art 37-46-47 I-Prot. Convenzioni diGinevra].

Le varianti forme cliniche dell’abuso di LSD sono direttamentedose dipendente ; 50-100 pgr di principio attivo hanno effettopsichedelico 100-1000 microgr danno devastante psicosi paranoideatossica con delirio allucinatorio .

Per tale ragione possiamo distinguere 4 gradi dei quadri clinici :

1. Ansia e nervosismo senza allucinazioni
2. Ansia e nervosismo con alterazioni della percezione visiva senzaallucinazioni
3. Ansia e nervosismo con alterazioni della percezione acustica evisiva  con allucinazioni causate dallo stesso farmaco o sostanzastupefacente e non dalla sua astinenza
4. Ansia e nervosismo con alterazioni della percezione acustica evisiva con  allucinazioni non criticate come dipendenti dal farmacoo sostanza psicotropa e stupefacente ma probabilmente conseguenzadi irreparabile danno di struttura nervosa centrale [cerebrolesione ] impossibile da individuare per motivi etici anchepost mortem [probabilmente strutture limbiche lese] .

Il 4° grado si raggiunge con alti dosi e nei tossicodipendenticronici [ dipendenti patologici ] da LSD e può avere durata moltolunga se non permanente ; comunque l’effetto di tale droga èmolto dipendente dalla componente psicologica [Nucleo dellaPersonalità ] del dipendente patologico ; nei casi più gravisoprattutto donne con debole nucleo della Personalità si possonoavere od ottenere a scopo terapeutico o diagnostico ex adiuvantibusallucinazioni anche somministrando un Placebo.…. .

Inoltre in tali soggetti con debole Nucleo della Personalità ovverocon comportamenti di tipo depressivo anche dopo lunghi anni diastinenza si possono avere i cosiddetti flash back [ Allucinazioni di memoria e\o di ritorno con s. deja vue sindromidel già vissuto] che rendono anche poco attendibili giuridicamentele affermazioni di tali soggetti. [Soggetti affetti da allucinazionidi ricordo indotte anche senza la somministrazione della droga ofarmaco ] .

Con dosi molto elevate il soggetto presenta reazioni psicomotoriecriminali con alterazioni della memoria , attenzione ,concentrazione, capacità di apprendimento ,  capacità ideativa edunque di giudizio come nel soggetto affetto da crisi dischizofrenia acuta il quale ha tali atteggiamenti comportamentalireattivi ovvero psicodinamici quando prende coscienza del suo statodi inferiorità mentale ; patognomonico di tale presa di coscienzaquale meccanismo psicodinamico è la devastante crisi di panico conidee ossessive e fobico ipocondriache di pericoli inesistenti sediversi da quelli della sua condizione psicopatologica dipendentedalla droga assunta o di cui ha sospeso la assunzione .

Erroneamente nel passato il trattamento di tali crisi si pretendeva di trattarlecon aloperidolo preferito alla clorpromazina ; in realtà talifarmaci aggravano la crisi e la dipendenza patologica per cui vannoproscritti ; il soggetto va trattato con tecniche comportamentali [behaviorali ] accertando poi se la droga abbia leso centri nervosi [TAC ed RMN cerebrali per accertare cerebrolesione  ex art600-602-280-263 u.c. c.p. art 7-8 L232/99 etc… ] nel qualcaso il soggetto andrebbe tramite Giudice Tutelare affidato ad unTutore.

Oltre alla LSD esistono numerose altre sostanze allucinogene  ; sitratta di psicotici o psicomimetici relativamente aspecifici spessoutilizzati in sede previdenziali per consumare frodi processuali [ex art 374-640 bis c.p. 234 ss 162 c.p.m.p. 112-115 c.p.m.g. etc..]simulando invalidanti psicosi schizofreniche con cerebrolesione ;tra le più importanti ed usate a scopo criminose di queste vannoricordate la Psilocibina e la Mescalina.

Tra i gas ed i solventi che quando inalati possono dareallucinazioni ricordiamo il Butano , aerosol con propellenti ,solventi per adesivi miscelati con tabacco e tricloroetilene ; altrisolventi come il tricloroetano , sostanze antincendio presenti negliestintori come il bromo dicloro fluoro metano .

L’uso di tali sostanze possono cagionare gravi e mortali aritmieventricolari ; si può avere addirittura una letale fibrillazioneventricolare con arresto cardiaco fibrillante quando i loro effettisi associano a quelli della adrenalina endogena [ feocronocitoma] odalla assunzione di anfetamine e\o cocaina [ sincope adrenalinacloroformio ].

Le metilxantine [ xantine metilate = Teofillina e caffeina ] ed ilfumo di tabacco non occasionale [ tabagismo o vizio del fumo]  anchedanno tolleranza , dipendenza psichica e fisica erroneamenteconsiderata di lieve entità clinica ; sono anche tali sostanzedotate di pericolosità sociale e sono inquadrate come sostanzetossicomanigene.

Dagli anni 80 poi si fa abuso come antidolorifici di psicofarmacianalettici [ psicoanalettici ] respiratoti ; di questi l’abuso piùdiffuso epidemicamente per scopi antidolorifici [ antalgici ] èquello con pericolose molecole non più commercializzate néprodotte e distribuite come :

• Fenilalchilamina
• Lofetamina [ santenal ]

Anche tali sostanze agivano in modo non ancora ben conosciuto echiarito sia a livello clinico che biomolecolare a livello del SNCesplicando una funzione antidolorifera non come gli oppioidi perchéla molecola non antagonizza gli oppiacei ma esplica concomitanteazione anti infiammatoria ; tuttavia per motivi etici sono stateritirate dal commercio e proibita la produzione e distribuzionefarmaceutica in quando dichiarate tossicomanigene perché dannotolleranza, dipendenza psichica e fisica con crisi di astinenzapurtroppo come tanti altri psicofarmaci che andrebbero per glistessi motivi [ uso illecito ed abuso ]  vietati anche se a bassedosi sono dotati di efficacia clinica e scarsi effetti collateraliovvero tossicomanigeni .

TERAPIA ANTALGICA [terapia del dolore]

FANS [ Farmaci anti infiammatorinon steroidei]

I farmaci anti infiammatori non steroidei nel passato erano definitianalgesici periferici per distinguere la loror azione da quelladegli oppiacei nel passato definiti analgesici centrali ..

Gli analgesici periferici in vero agiscono anche a livello del SNCladdove gli oppiodi agiscono anche a livello periferico, inoltre glianti infiammatori non steroidei vengono definiti anche aspirinasimili [ Aspirin Like ] .

Il dolore infiammatorio dipende dalla azione periferica su unrecettore periferico di 2 diversi tipi di stimoli:

1. A = Iperalgesico [ abbassa la soglia di eccitazione del recettore]
2. B =  algesico [ Abbassa la soglia di depolarizzazione del recettore]

Lo stimolo A sembra che esplica il suo effetto biologico tramite laattivazione del sistema del cAMP ; lo stimolo A è determinato dallePG [ Prostaglandine ] e dalle PC [ Prostacicline ] principalmente ;invece lo stimolo B viene mediato dalla 5HT [ 5 idrossi triptamina oserotonina ] , dalle bradichinine , Leucotrieni [ sRL : sostanza areazione lenta mediatore solubile a basso peso molecolare dellainfiammazione ] e da stimoli di natura fisico meccanica oltre chechimica.

Questa è la ipotesi fisiopatologica più accreditata in letteraturascientifica ed avvalorata dagli studi [ empirici clinici e nonbiomolecolari ] del noto oncologo sudamericano Ferrenzo Gonzales.

Per evitare la depolarizzazione del recettore si agisce o bloccandolo stimolo nocicettivo di tipo A oppure lo stimolo algico di Tipo B; infine possiamo agire direttamente sul recettore nocicettivobloccando sia la ricezione degli stimoli di tipo A che quelli ditipo B.

I Farmaci Aspirino simili [ FANS ] agiscono bloccando lo stimolo ditipo A iperalgesico , altri farmaci anti infiammatori bloccano lostimolo B algico od il recettore comune .

• Bloccano il recettore comuni gli anestetici locali, essi bloccano la azione di tutte le sostanze dello stimolo A e\oB.

Le sostanze iperalgesiche come le PG e le PC derivano dall’ac.Arachidonico ; quest’ultimo dalle ciclossigenasi tramite gliendoperossidi intermedi ciclici forma le PG e PC ed i trombossani [TBX –A2] tutti mediatori solubili a basso peso molecolare dellainfiammazione e dunque prodotti tramite le cellule dellainfiammazione.

Dall’ac. Arachidonico tramite le lipossigenasi si formano anche ileucotrieni e l’acido idrossiarachidonico [ HPETE ] potentesostanza chemiotattile .

Bloccando la ciclossigenasi si ottiene una ridotta sintesi di PG ePC e dunque lo stimolo A iperalgesico ; invece bloccando lalipossigenasi si blocca la sintesi di leucotrieni [ LCT] ; nonesistono far,aci che possono bloccare entrambi gli enzimi e dunquegli stimoli .

I farmaci aspinirno simili [ FANS ] dunque bloccando laciclossigenasi bloccano la produzione di PG e PC esplicando potenteazione anti infiammatoria ed antalgica nello steso tempo oltre cheantipiretica.

Inoltre la inibizione della sintesi di TBX- A2 conferisce a talipotenti farmaci anche una azione antiaggregante piastrinica edinfine alcuni autori riferiscono in lettereatura scientificainternazionale accreditata cje con tali farmaci si possa ottenereanche la chiusura del dotto arterioso di botallo per cui talisostanze medicamentose sarebbero afficaci anche per la curaconservativa di forme lievi di cardiopatia congenita.

Tuttavia concetti teorici non convingono tutti gli autori si taleosservazione clinica  riportata da numerosi cardiologi ma non dacardiochirurghi che dichiarano il contrario in molti casi recensitiin letteratura scientifica.

Comunque la azione analgesica dei FANS è rivolta contro dolori diintensità bassa o moderata [ generalmente sopportati dal paziente ], soprattutto se associata a flogosi dei tessuti interessati .

Dunque la azione analgesica dei FANS è ridotta rispetto a quelladegli oppiacei questi ultimi ancora oggi insuperati edintramontabili per il trattamento antalgico nei pazienti oncologiciterminali .

Tale azione antalgica dei FANS comunque non è esplicata solo inperiferia ma in parte anche c\o il SNC ; gli stimoli algogeniinfatti esplicano azione stimolante la sintesi di PG c\o specifichearee del SNC dove dunque anche esplicano efficace azione terapeuticatali sostanze aspirino simili [ Aspirin Like o FANS ] ; alcune diqueste sostanze infine va osservato che hanno una prevalemnte azionecentrale .

La azione anti piretica consiste nella capacità diabbassamento della temperatura corporea logicamente quando questa èenormemente aumentata [ > 38 C°] ; tale proprietà dei FANS èconferita loro dalla capacità di abbassare i  livelli di PG  pressoi recettori centrali della termoregolazione dell’ipotalamo doveagiscono i pirogeni endogeni [ mediatori solubili a basso pesomolecolare della infiammazione che superano la BEE] come la IL2 [interleuchina 2] .

Tutti i FANS o farmaci aspirino simili godono di tale propietàanche se a dosaggi diversi tra di loro ma generalmenta la azioneantipiretica di ottiene usandoli a dosaggio decuplicato [ 1 grAspirina x2-3 volte /die ; 100 mg x 2-3 volte /die max =antiaggregante piastrinico ]

La azione anti infiammatoria non è posseduta da tutti ifarmaci aspirina simili [FANS ] come i derivati della fenacetina;tale azione biologica è dovuta alla inibizione delle PG dellainfiammazione[Mediatore solubile a basso PM].

La azione antiaggregante piastrinica è dovuta allainibizione della sintesi di TBX –A2 considerato uno dei piùpotenti aggregranti piastinici  e come tale dotato di elevatatossicità trombogenetica quando somministrato come prodotto disintesi . A volte tale caratteristica dei FANS viene considerato ulloro temibile effetto collaterale [ emorragie gastriche e\ogastroenteriche , rischio di Ictus emorragici , emartri damicrotraumi etc.. ] . Altro temibile effetto collaterale  di taliFANS riportato in letteratura e che si manifesta anche consomministrazioni di aspirina al dosaggio superiore a 3 gr /die peroltre 5 giorni è la  irreversibile repressione del midollo osseocon una aplasia midollare che richiede trapianto di midollo osseourgente[ mielotossitità acuta da FANS] .

La ultima azione riferita circa l’utilizzo di tali sostanze cheinibiscono la sintesi di PG è la chiusura del dotto di botalloladdove pervio per difetto [ cardiopatia congenita con shuntsinistro destro a rischio di complesso di Eisenmenger entro 6 mesidopo la nascita con inversione dello shunt da fibrosi polmonarereattiva – periarterite sclerosante capillare polmonare - enecessità di trapianto cuore polmone ] .

N.B. : per potenziare gli effetti biologici dei FANS possiamoagire bloccando la stimolazione del recettore algogeno da partedegli stimoli B algenici , o si possono bloccare le PG circolanti;infine si può ottenere azione farmacologica sinergica bloccandol’ac. Arachidonico oppure i suoi perossidi .

Possiamo inoltre potenziare la azione dei FANS stabilizzando lemembrane lisosomiali ovvero dei granuli delle cellule dellainfiammazione che rilasciano mediatori solubili a basso pesomolecolare ed enzimi litici importanti per la sintesi di sostanze omeglio fattori algogene ; in alcuni casi possiamo potenziare laazione di tali farmaci bloccando la attività biologica dellaserotonina [ 5HTP] e dei Leucotrieni [ SRL – A] .

• I Fenamati bloccano le PG circolanti
• Il Suprofene blocca l’ac. Arachidonico ed i suoi perossidi.

La aspirina ed i suoi analoghi [ FANS ] sono considerati i farmacidalla tossicità acuta maggiore degli altri commercializzati essendola sua DL 50 e la DL 100 molto basse [ 3 gr /die ] ; per taleragione dal 2005 la OMS raccomanda la commercializzazione di talefarmaco in forme farmaceutiche dal dosaggio molto basso [ < 300mg e non più cp effervescenti di 1gr.]

Gli effetti collaterali di tali farmaci aspirino simili sono [Tossicità acuta e cronica ] :

1. Azione ulcerogena per inibizione di PG ad azione protettivagastrica [ stimolazione mucipara delle ghiandole secernenti dellamucosa gastrica : Gastrite emorragica acuta soprattutto in soggettidi gruppo sanguigno A iposecerbnenti]
2. Azione antiaggregante piastrinica : blocco della sintesi di TBX –A2
3. Prolungamento della gestazione per la inibizione delle PGnecessarie per la contrazioni uterine del miometrio durante iltravaglio del parto [ spesso utilizzate in caso di microsomie emalformazioni fetali per ritardare il periodo del parto e favorirela maturazione di organi vitali del prodotto del concepimento :ontogenesi fetale- Cardiopatie congenite con diagnosi prenatale –Pervietà del dotto di Botallo – difetti di setti atriali e\oventricolari etc… ] .
4. Nefropatie : Necrosi papillare con nefrite interstiziale cronica aseguito della inibizone delle PG che regolano il circolo renale .
5. Le PG inoltre sono presenti in alte [  ] nel liquido seminale e laloro presenza influenza positivamente la fertilità ed è curativaper la sterilità maschile , la loro inibizione riduce la fertilitàdel paziente inducendo sterilià maschile con ipo e\o infertilitàdi coppia.

La scelta del farmaco anti infiammatorio non steroidei  vaeffettuata non empiricamente ma secondo dei criteri ben precisi ecodificati :

1. Per una terapia di breve durata si possono usare tutti i tipi difarmaco preferendo quelli meglio tollerati dal paziente.
2. Per i trattamenti a lungo termine si sceglie una sostanza tra lemeglio tollerate usando bassi dosaggi per una settimana ondetestare il farmaco e valutarne i risultati terapeutici [ efficaciaclinica] . Se i risultati sono negativi si cambia subito il farmacoin quanto essi anche se imili e con uguale effetto biologico [farmacodinamica ] tuttavia possono anche avere effetti clinicicontrapposti o paradossi .
3. Si può avere una ipersensibilità individuale verso le sostanzeaspirino simili che non dipende dalla struttura chimica dellamolecola  principio attivo del farmaco , generalmente tale fenomenoavverso non è dovuto ad una reazione allergica ma alla stessainibizione delle PG cioè alla stessa farmacodinamica del FANS.
4. Tali farmaci bisogna osservare che hanno un forte ed elevato legamefarmaco – proteico per cui spiazzano gli altri farmaci con la cuifarmacocinesia interferiscono ; usati contemporaneamente a questifarmaci competitivi con i carriers plasmatici bisogna ridurre ildosaggio di tali farmaci competitivi onde evitarne pericolosi emortali effetti tossici acuti quale fenomeno avverso non ammesso [RR > 1] .
5. Abbiamo poi le classiche reazioni allergiche od anafilattiche atali farmaci dovute ad una diatesi allergica dell’individuogeneralmente sensibilizzato per cross reattività ; sono reazionispesso gravissime e mortali che costringono i pazienti a terapiealternative come in caso di ipersensibilità alla aspirina nelpaziente cardiologico o cardiovascolare in tratamento antiaggregante piastrinico dove il FANS per tale scopo terapeutico deveessere sostituito con farmaci alternativi [ Ticlopidina – Bassedosi di dicumarolici etc..]

Classificazione dei FANS :

1. Salicilici : ac. Acetilsalicilico o Aspirina , ac salicilico etc..
2. Pirazolici : Fenilbutazone , bretazolidina , ossifenil butazoneetc..
3. Indolici : indometacina – Tolmetin

• Acidi alcanoidi  [ 4-5-6]

1. Arilantranilici : acido flufenamico o mefenamico
2. Arilpropionici : [ sono imeglio tollerati ed efficaci in assoluto ] –Noprexene –Ibuprofene – Ketoprofene etc…
3. Aril Acetici : Diclofenac  negli ultimi 30 anni il più competitivosul mercato perché meno costoso [2024]
4. Imidazolici : imidazoli , Idrossibenzoato
5. Oxicam : Piroxicam [ considerato il più efficace e megliotollerato per il dolore ortopedico]
6. Derivati del P-amino fenolo o FENAMATI : Fenacetina  - Paracetamolo[ potente ma pericoloso antipiretico con scarsa azione antiinfiammatoria con DL50 molto bassa : in età pediatrica soprattuttorischio non ammesso (RR>1) di S. di Reye : sindrome grigia odegenerazione acuta giallo atrofica epatica del bambino ] .
7. Derivati dell’acido carbobenzenoacetico : SUPROFENE [ molecola diultima generazione ] .

L’acido salicilico ed il salicilato di metide sono usati a scopotopico mentre per le terapie sistemiche sono usati i salicilati diNA e la Aspirina [ somministrazione orale per le terapie sistemiche].

L’acido salicilico è usato anche per la terapia della psoriasitopicamente come agenti cheratolitici per evitare  gli effetticollaterali indotti topicamente da prolungate terapie cortisoniche ;ad essi però vanno preferiti topicamente per maggiore efficaciaclinica gli 8-psoraleni per la PUVA terapia .

I salicilati causano Analgesia sia centrale che periferica [ doloridi lieve e media intensità associati a flogosi ] , sonoantipiretici ed hanno soprattuto azione anti infiammatoria .

Oltre a tali azioni farmacologiche i salicilici a dosi tossichepossono avere altre azioni sul respiro e\o equilibrio acido base delpaziente [ acidosi metabolica prima e alcalosi respiratoriacompensatoria poi ; acidificazione delle urine se non subentra IRA .Insufficienza renale acuta] .

Tali farmaci stimolano la respirazione cellulare e la ventilazionepolmonare per aumento di produzione di CO2 [ acidosi metabolica ] ;la PCO2 però in fasi iniziale di intossicazione acuta non risultamodificata proprio in ordine ai meccanismi di compenso respiratorio.

In una seconda fase od avanzata la intossicazione acuta generalmenteaccidentale , la acidosi stimola direttamente il centro del respiro[ nucleo cardiopneumoenterico del bulbo del tronco encefalico ]causando iperventilazione e alcalosi rspiratoria compensatoria conabbassamento della PCO2 la quale viene subito compensata da unaaumentat escrezione renale di carbonati [ alcalinizzazione tardivadelle urine] .

Con le intossicazioni acute da salicilati [ frequentiepidemicamente ed accidentali ] si può anche avere acidosirespiratoria per paralisi centrale del centro del respiro anche setale meccanismo non da tutti risulta ammesso in quanto la acidosimetabolica dovrebbe stimolare tale centro del respiro  e raramentecagiona paralisi centrale del respiro invece frequentemente indottanelle rianimazioni dalla somministrazione delle classiche 4 fiale dibicarbonati [ 1-2 meq /Kg : 4 fl da 20 meq] in caso di arrestocardiorespiratorio , pratica da molti esperti e diligentirianimatori bandita proprio in ordine alla osservazione che dopotale somministrazione il paziente irreversibilmente passa da unarresto cardiaco fibrillante ad asistolico e neanche lasomministrazione di adrenalina intracardiaca consente la conversionedi tale arresto cardiaco asistoli in fibrillante probabilmenteproprio per la azione tossico inibente del nucleocardiopneumoenterico indotta dalla alcalosi metabolica cagionata   con la somministrazione di bicarbonati .

Comunque tale acidosi respiratoria descritta nelle intossicazioniacute da salicilati aggraverebbe la acidosi metabolica idottadirettamente dal salicilato assunto a seguito di alteratometabolismo degli zuccheri ed accumulo di piruvato lattato eacetolattato .

Inoltre subentra depressione renale con accumulo di sc, fosforico esolforico i quali con lo stesso ac. Salicilico contribuiscono allagenesi [ induzione ] e mantenimento di una acidosi metabolica conalterazione spesso mortale dell’equilibrio acido – basedell’intossicato acuto .

Per la aspirina si è dimostrato il sinergismo di azione nel bloccodella ciclossigenasi  tramite acetilazione dell’enzima presso ilresiduo di serina ; di contro l’acido salicitico non essendoacetilante non si associa nel meccanismo di blocco dellaciclossigenasi.

I salicilati hanno anche effetti cardiovascolari [ azione mioliticadiretta sulla muscolatura liscia vasale ] oltre che un potenteeffetto antiaggregante piastrinico :

• Effetti gastroenterici : ulcerogeni ed emorragici [ gastrite acutaemorragica]
• Effetti epatorenali : ad alte concentrazioni epato e nefrotossici
• Effetti sul sangue : aumento del tempo di emorragia  [antiaggraganti piastrinici ]
• Effetti neurologici : ad elevati dosi si ha stimolazione seguita dadepressione mentre a dosi medi per lunghi periodi si hanno :psicosi depressive con vertigini , vomito da stimolazione delcentro del vomito [ CTZ trigger zone] e delirio allucinatorio finoal coma .
• Effetti immunologici : influenzati dalla reazione antigeneanticorpi [ reagine delle mast cellule]

In soggetti predisposti [ diatesi allergica familiare od ereditaria] e sensibilizzati la reazione di ipersensibilità alla aspirina simanifesta con un quadro clinico anafilattico non di naturaimmunitario ; il trattamento terapeutico è quello delle reazionianafilattiche [ adrenalina e cortisonici ] ; la reazione diipersensibilità è diretta per cross reattività [reattivitàcrociata ] anche verso altri farmaci di questa stessa categoria especie ovvero analogia chimica [ FANS ] .

Salicilati

La aspirina è considerato farmaco salvavita e bene essenziale perla soravvivenza dei popoli [ ex art 8.c2 b xxv Statuto di Roma] ;essa può essere somministrata sia per via orale [ cp effervescenti] che per via rettale [ supposte ] dove le dosi devono essere doppieperché qui l’assorbimento è lento .

Il PH acido dello stomaco [ 4-5 ] può modificare l’assorbimentodella aspirina e dunque la sua farmacocinesia ; aumentando il PHverso valori basici [ facile nei soggetti di gruppo sanguigno A +ipo od acloridrici – iposecernenti  secondo Johson ] , aumenta laionizzazione e la solubilità del farmaco di cui così ne è ridottol’assorbimento .

L’assorbimento cutaneo risulta buono per l’acido salicilicousato per scopo topico [ psoriasi ] cheratolitico ; anche per talevia il farmaco può anche se apiccole dosi raggiungeer il circolosistemico soprattutto se sono presenti lesioni di continuo opatologie dei tegumenti che ne aumentano l’assorbimento cutaneo.

L’acetil salicilato di serina  permette la somministrazioneparenterale [ IM. e\o E.v. ] di tale categoria di farmaci o megliodi tale farmaco in principio attivo ; la aspirina si distribuiscerapidamente nei vari tessuti e passa la placenta e la BEE ; il suolegame farmaco proteico è forte [ 80-90% ] . Viene trasformata inac salicilurico [ 75 % ] , genlisico e gentosurico eliminati con leurine da esi acidificate con rischio di necrosi tubulare acuta edIRA se somministrata ad alte dosi [ > 3gr /die ] conintossicazione acuta la quale spesso richiede ricorso ad emodialisi.

Tale dosa in letteratura scientifica internazionale accreditataviene oggi raccomandato per la terapia trombolitica negli IMA [infarti acuti del miocardio ] e molti autori riportano risultati intermini di efficacia clinica sovrapponibili o pari alla metà aquelli della eparina sodica endovena e dunque una efficacia clinicatrombolitica pari al 25- 50 % di quella ottenuta con Uro estreptochinasi [ trombolitici di elezione con riconosciuta efficaciaclinica pari al doppio di quella della eparina sodica e.v.] . Laquota libera del farmaco è del 10 % , tale quota aumenta fino al 20% alcalinizzando le urine .

Perottenere antipirosi ed analgesia si usa la aspirina alle dosivariabili di :

• 325mg-1gr /die max ogni 4 ore [ adulti ]
• 10-20 mg/kg  max ogni 6 ore [ bambini ]

In caso di febbre reumatica acuta somministriamo :

• 1gr /die max 4-6 volte [ adulti ]
• 100 mg /kg/die  max [ bambini ]

Artrite Reumatoide :

• 3,5-5 gr /die max nei casi acuti e gravi [ adulti ]

Pervietà del dotto arterioso di Botallo [ cardiopatia congenita ]

• 4 dosi max di 20 mg/kg/die ogni 6 ore [ dubbia efficacia clinica]

Iperaggregabilità piastrinica [ antiaggregante piastrinico ] :

• 0.3-1 gr  ogni 7 giorni [ generalmente cardioaspinina 100 mg ogni24 max 8h /die  per un totale di 1 gr a settimana ]

Pirazolinici o Pirazolici

Il Fenilbutazone ha una azione analgesica meno intensa deisalicilici , ma una azione antinfiammatoria maggiore ; per taleragione esso per la sua tossicità è poco  usato come antipiretico, il suo uso è molto ristretto e limitato essendo le dositerapeutiche vicine alla DL 50 , può essere usato il caso di gottaacuta al posto della colchicina , nella artrite reumatoide e nellaspondilite anchilosante HLA – B 27 linked [ popolazione ebraica]al dosaggio di 200-400 mg/die per cicli di molto breve durata .

Indolici

La indometacina è uno di più potenti analgesici ,antinfiammatori ed entipiretici tra i FANS , però nel 60% deipazienti si hanno gravi efeftti collaterali che costringono allarestrizione dell’uso di tale farmaco ai casi di gotta acuta ,spondilite anchilosante , febbre intrattabile dei linfomi diHodgkins , pervietà del dotto di botallo post natale per la sua   azione teratogena e tossica sul prodotto del concepimento [ dubbirisultati clinici ] .

Il Sulindac non è attivo però è metabolizzato nel fegatoin un sulfamico che ha una attività biologica simile a quella dellaindometacina.

Acetil Antranilici

L’ac. Mefemanico ha gravi effetti collaterali come l’ac.Flufemanico ; essi sono farmaci diretti anti PG molto pochiusati soprattutto in pediatria per la loro elevata tossicità .

Aril proprionici

Ibuprofenee naproxene sono i meglio tollerati e meno tossici dei FANSsoprattutto se paragonati ai salicilati , agli indolici ed aipirazolici più diffusi nella pratica clinica ; per tale ragionesoprattutto negli ultimi 30 anni sono i farmaci di categoria [ FANS] che maggiormente hanno trovato diffusione su tutti i mercatimondiali .

Sono tra le molecole più attive biologicamente con efficaciaclinica pari a quella dei salicilati ; inoltre la attività delnaproxene è molto lunga o meglio prolungata e ne bastano dosi di250-500 mg / die per ottenere una durata di azione molto lunga edefficace [ 24-36 ore] .

Aril Acetici

Il diclofenac ha una azione analgesica , antinfiammatoria edantipiretica alquanto discreta , è farmaco ben tollerato in quantoha efficacia clinica significativa a bassi dosaggi [ 50-150 mg /die]

Imidazolici

L’imidazolo benzoato e derivati sono ben tollerati e dotatidi buona et efficace azione clinico biologica

OXICAM

Il Piroxicam è molecola ben tollerata , ha una lunga emivitaper cui va somministrato a basse dosi ogni 24 ore [ 20 mg /die ] èmolto efficace nel dolore ortopedico e ginecologico

Fenamati

Tra i derivati del P – aminofenolo ricordiamo la Fenacetina edil Paracetamolo ; i loro effetti antinfiammatori sono moltoscarsi , essi godono ed esplicano di una azione presso il SNC percui sono utilizzati come analgesici ed antipiretici e non comeantinfiammatori  nella pratica clinica.

Essi non provocano irritazione gastrica ed hanno effetti modestisulle piastrine [ modesti ed irrilevanti clinicamente sono i loroeffetti sulla emocoagulazione ] ; sono però poco maneggevoli epericolosi in quanto se usati ad alte dosi soprattutto in etàpediatrica risultano altamente epatotossici [ s. Reye o sindromegrigia nel neonato ] ma anche nell’adulto possono cagionare adalti dosi [ 10-15 gr /die] una necrosi epatica intralobulare [classico farmaco usato dalle adolescenti inglesi a scopo suicida] .

Alle dosi terapeutiche il paracetamolo in soggetti ipersensibilicagiona anemia emolitica, metaemoglobinemia; dosi elevate sono anchenefrotossiche e cagionano necrosi tubulare con IRA la quale richiedeemodialisi temporanea [10-15 gg] . la fenacetina comunque oggi èancora il più usato e diffuso antipiretico :

Dosaggio terapeutico : 300-500 mg /dose ogni 4 ore max [ Dosaggio A]Adulti

60-120 mg /dose  ogni 6-8 ore [ dosaggio B ]  Bambini

SUPROFENE

Tra i derivati dell’acido carbobenzonacetico ricordiamo il piùcommercializzato prodotto : il Suprofene ; molecole direlativamente recente sintesi , produzione , distribuzione ecommercializzazione . Essa inibisce la sintesi di PG , ha azioneantibradichinina essendo anche un potente inibitore dell’ac.Arachidonico e dei suoi perossidi [ Agenti infiammatori perifericiminori ] . per tale sua sinergica azione può essere usato a bassidossi lontane da quelle  letali 50 per cui gode di buonatollerabilità e buona o meglio significativa efficacia clinicoterapeutica nel dolore infiammatorio di lieve e media intensità .

Risulta il più usato FANS negli ultimi 30 anni comeantinfiammatorio nei limiti attesi di tale classe di farmaci

Dosaggio terapeutico : 100-200 mg /die x 6-8 gg.

• La Diacerina èun derivato dell’ac. Antracencarbolinico ; esso non inibisce lasintesi di PG ma stabilizza le membrane lisosomiali e inibisce lachemiotassi . Tale farmaco è indicato nella osteoporosi infattirisulta un farmaco non antinfiammatorio e non è dotato di azioneanalgesica  . Come tale risulta efficace nella osteoporosi delledonne in post menopausa.

ISTAMINICI

Istamina edAntistaminici

Viene la istamina prodotta a partire  dall’Aa Istidina perdecarbossilazione da parte dell’enzima CAAD ; essa induce .

1. Contrazione della muscolatura liscia
2. Vasodilatazione arteriolare
3. Aumento della permeabilità vasale
4. Aumento della secrezione esocrina

È un agente flogogeno , induce broncospasmo e costipazionegastroenterica ; sembra che esistono farmaci che possono bloccareesclusivamente gli effetti secretivi della istamina oltre la azionevasodilatatrice etc… [ anti istaminici ] ; dalla farmacodinamicadi tali sostanze si capische che la istamima si lega a due diversirecettori : H1 et H2.

Esistono farmaci agonisti ed antagonisti di tali due diversirecettori istaminici :

Azione

Recettori H1

Recettori H2

Agonisti

2 metil - istamina

4 metil istamina

Antagonisti

Pirilamina

Prometazina

Piritofene

Cimetidina

Ranitidina

Famotidina

Usando gli antagonisti anti H2 per lunghi anni , prima dellascoperta del ruolo eziopatogenetico dell’elicobacteri Pylori, si èpotuto curare alcune forme di ulcera gastriche,  tra l’altroquelle clinicamente più aggressive, che comparivano nei soggettiipersecretori [ Gruppo sanguigno B negativo sec. Johnson] cosìdaevitare loro la necessaria gastroresezione .

Presso i vasi sanguigni abbiamo sia recettroi H1 che H2 ; qui laistamina esplica azione vasodilatante cagionando caduta pressione [riduzione delle resistenze periferiche al flusso per azione sui vasidi resistenza arteriosi e riduzione del ritorno venoso al cuore perdilatazione dei vasi venosi di capacitanza ] .

Tali azioni emodinamiche sono esplicate sia tramite i recettori  H1che H2 ; l’aumento della permeabilità capillare è mediata dairecettroi H1 , anche la vasodilatazione capillare sembra inoltremediata dai recettori H1 et H2.

Sul cuore la Istamina esplica le seguenti azioni biologiche :

• Inotropa + [ Recettori H1-H2]
• Cronotropa  + [ Recettrori H2]
• Batnotropa – [ Recettrori H1]
• Dromotropa – [ Recettori H1] .

La istamina aumenta il release di catecolamine esplicando con talemeccanismo azione positiva indiretta sinergica o cumulativa doppiasulla attività inotropa e cronotropa del cuora [ recettori H1] .

Quando essa viene introdotta nel derma si ha la classica triadedescritta da lemes:

1. Arrossamento del punto di iniezione [ vasodilatazione capillare]
2. Eritema da vasodilatazione arteriolare [ riflesso ad anello ]
3. Pomfo da edema localizzatomper aumento della permeabilitàcapillare

Somministrata per via endovena si ha uno shock da istamina simile aquello anafilattico ; cioè uno shock ipovolemico relativo e\oassoluto [ misto ] per aumento della permeabilità capillare .

Presso lo stomaco la Istamina aumenta la secrezione gastrica [H2receptor] soprattutto nella sua componente acida , contribuendo cosìsoprattutto nei soggetti di gruppo sanguigno A + [ iposecretori sec.Johnson ] a rendere sterile l’ambiente gastrico evitando latemibile colonizzazione della cavità gastrica da partedelll’elicobacteri Pylori responsabile in tali soggetti dellatemibile ulcera gastrica ed atrofia gastrica in tali soggettiritenute condizioni cliniche precancerose evolventi versoladisplazia grave gastrica [ lesione precancerosa] .

In tali soggetti la assunzione di bibite gassate ovvero arrichite dianidrite carbonica tramita la intermediazione della istaminafavorisce la secrezione gastrica protettiva ed accelera  il tempo ditransito intestinale evitanto il contatto mucoso delle sostanzecancerogene gastriche [ nitriti e nitrati con loro derivati .Nitrosamine] .

Comunque la azione ipersecretiva sulla mucosa gastrica è esplicatadalla Istamina anche se somministrata a basse dosi , inoltre dopoblocco colinergico con atropina l’effetto della istamina vienesolo ridotto senza scomparire del tutto.

• Quando viene inoculata nei nervi periferici cutanei induce intensoprurito [ H1 receptor] , nei nervi periferici causa dolore eprurito [ H1] .
• Presso la midollare del surrene la istamina stimola cellulecromaffini a produrre catecolamina , nei soggetti affetti dafeocromocitoma la istamina scatena crisi ipertensive molto piùgravi  e speso mortali reazioni anafilattiche [ H1 receptor]
• La istamina non passa la BEE ; per via intracerebro - ventricolarecagiona [ recettori H1] :

1. Tachicardia
2. Ipertensione
3. Ipotermia [abbassamento della TC°- temperatura corporea]
4. Ipersecrezione di ADH [ antidiuretina]
5. Esplica azione simpaticomimetica

Azioni mediate dai recettori H1 :

• Broncospasmo da costrizione  = Muscolatura liscia
• Vasodilatazione capillare ed arteriolare =  azione sinergica conrecettori H2
• Aumento della permeabilità capillare
• Azione sul SNC sinergica con recettori H 2  = grave depressione
• Azione sul SNP = prurito e stimolazione delle cellule cromaffinesecernenti catecolamine

Gli effetti centrali  della istamina sono mediati sia dai recettori H1 che H2 presenti presso i corpi mammillari dell’ipotalamo; inoltre recettori H2 sono stati trovati anche presso i leucociti sia neutrofili  sia sulle membrane delle mastcellule e linfociti .

Presso i neutrofili impedisce la liberazione di enzimi lisosomiali , ai linfociti  evita ed impedisce o meglio inibisce la liberazione di Ab e linfochine esplicando azione antinfiammatoria ed immusosoppressiva .

Presso le mascellule [ mastociti o mast zellen ] la istamina a feed – back  blocca la liberazione di altra istamina presente nei granuli di tali cellulle [mediatore solubile a basso Peso Molecolare della infiammazione = azione antinfiammatoria].

Quando la Istamina si lega a recettori si ha una modificazione dei flussi ionici delle membrane delle cellule target [azione sui flussi di Na+ e Ca ++ ioni] con depolarizzazione di tali cellule target.

In vero gli effetti della istamina che si lega ai recettroi H2 sono mediati dal cAMP [ secrezione gastrica ] la stimolazione invece dei recettori H1 porta ad aumento del cGMP ; dunque la azione della istamina sarebbe mediata dai nucleotidi ciclici che spesso esplicano azione paradossa ora facilitatoria ora inubitoria delle azioni biologiche molecolari.

• Muscolatura bronchiale ed intestinale = R H2  : Broncocostrizione ecostipazione
• Muscolatura gastrica = R H2 :  ipersecrezione ed accelerato transitointestinale
• Muscolatura vasale = R H1-H2 : vasodilatazione ed aumento dellapermeabilità
• Cuore = R H1-H2 : azione cronotropa ed inotropa + ; dromotropa ebatnotropa –

La istamina endogena si trova nei tessuti e nel sangue [ mastociti – basofili - eosinofili] , inoltre è anche presente c\o il SNC e la mucosa gastrica [ cellule dei tessuti croomaffini – cellule APUD ] .

Essa è la principale responsabile delle reazioni allergiche immediate di tipo anafilattico [Reazioni allergiche di tipo I o anafilattiche da reagine : Ab aderenti = Eosinofilia in soggetti con diatesi allergica di tipo anafilattoide].

Possiamo bloccare la sintesi di Istamina , la sua secrezione o possiamo agire sui suoi recettori ; la secrezione di Istamina essendo calcio dipendente può essere inibita usando gli alchilanti dei calcio ioni ; il blocco dei recettori si effettua usando antagonisti recettoriali che devono essere somministrati prima che la istamina si è legata al suo recettroe [profilazssi ]  . Considerando che la istamina si forma dall’Aa istidina per mezzo di un enzima decarbossilante e che poi viene catabolizzato dalle DAO in ac imidazolacetico o per via alternativa tramite metilazione e\o acetilazione me deduciamo con quali meccanismi possiamo impedire la sua sintesi; tuttavia tale meccanismo di azione [farmacodinamica] di taluni farmaci non  risulta bn tollerato dai pazienti.

Si preferisce dunque ricorrere a numerose altre sostanze che possono inibire la sua secrezione ; altre sostanze ne possono indurre la secrezione abnorme cagionando reazioni avverse e\o anafilattiche; sono in genere farmaci complessi, generalmente basi complesse e polipeptidi come la tubocurarina e la morfinaetc..

Il cosiddetto 48/80 anche è una complessa molecola che stimola la secrezione di istamina e viene usato per scopi sperimentali .

Il cromoglicato sodico inibisce la secrezione di istamina  e di altri mediatori solubili a basso peso molecolare della ipersensibilizzazione nafilattica [ SRLA = leucotrieni etc.. ]; tale azione esplicata sui mastociti polmonari viene esplicata tramite un meccanismo di stabilizzazione delle membrane lisosomiali così da impedire la degranulazione da parte di tali cellulle della infiammazione e della anafilassi .

Tale sostanza è somministrata come polvere per aerosol terapia tramite inalatori ; tali sostanze come sopra specificato possono essere somministrate solo per prevenire la reazione anafilattica sistemica o loco regionale [ Shock anafilattico – reazione orticarioide- attacco asmatico etc..].

• Abbiamo poi antagonisti recettoriali anti H1-H2; gli antagonistianti H1 hanno una struttura chimica etilen aminica [difenidramina –clorfenilamina etc..] .
• Tale struttuna chimica li rende simili agli anestetici locali ,per tale motivo essi possono essere usati come anestetici localioltre che come anti H1 ; sono molecole che come tali danno unaelevata garanzia di sicurezza clinica soprattutto in chirurgiaminore loco regionale in quanto riducono al minimo quel rischioammesso [RR< 1] di reazioni avverse da anestesia locale [reazionianafilattiche spesso mortali 1:1000 interventi chirurgici minori].
• Tali anti H1 inibiscono la contrazione della uscolatura liscia [broncospasmo nella crisi di ama] , anche il prurito comel’arrossamento cutaneo da reazione orticariode da tali anti H1sono inibiti; inoltre essi inibiscono gli effetti della istaminaanche sulle cellule cromaffini mentre non agiscono sulla secrezionegastrica né riescono ad evitare la secrezione endogena di Istamina.
• Recettore H2 : antagonisti [ cimetidina – ranitidina –famotidina ] inibiscono la secrezione gastrica acido peptica e lasecrezione endogena di Istamina .

Nelle reazioni anafilattiche gli anti H1 non bloccano e dunque non impediscono la temibile broncocostrizione dovuta agli altri mediatori solunili a basso peso molecolare della infiammazione ed anafilassi  come i leucotrieni e loro derivati [ SRL-A] , sono invece farmaci molto efficaci quando vengono somministrati farmaci  e sostanze istamino liberatrici.

N.B. : tutte queste sostanze anti H1 danno una forte depressione sul SNC ; solo in casi eccezionali e selezionati si può con essi ottenere stimolazione analettica sul SNC  e convulsioni .

I farmaci anti H1 hanno anche azione muscarinolitica , tale azione li rende biologicamente simili alla atropina per cui sono controindicati nella ipertrofia prostatica [ ritenzione idrica da globo vescicale ] e nel glaucoma , inoltre come sopra significato essi esplicano anche azione anestetica locale [ prometazina e Pirilamina  oltre che sedativa sul paziente da sottoporre a chirrugia minore – Day Surgery – one day Surgery] .

Gli effetti collaterali degli anti H1 sono .

1. Sedazione = vertigini , insonnia , nervosismo, tremori  e coma [effetti paradossi e spesso mortali sul SNC]
2. Nausea , vomito , diarrea e gastralgia [ effetto paradosso sulcanale gastroenterico : Alti dosaggi come nelle terapie di urtopsichiatriche spesso mortali ]
3. Allergie ad anti H1 quando somministrati topicamente per la blandacapacità istamina liberatrice che essi posseggono [ inibiscono ilfeed back della istamina sulle mast zellen cutanee]
4. Leucopenie e granulocitosi [ reazioni avverse molto rare ]
5. Effetti teratogeni molto potenti sugli animali da esperimento

Le intossicazioni acute da anti H1 spesso mortali si hanno con la somministrazione di 20 –30 cpr di anti H1 , o con la somministrazione parenterale ad alte dosi come nelle terapie di urto  psichiatriche oggi proibite [ ex art 74 DPR 309/90] finalizzate ad indebolire il fisico e la mente del paziente generalmente se non obbligatoriamente dipendente patologico [ex art 280-289 bis–263 u.c. c.p. etc..], condizione clinica che aumenta il Rischio di Morte a significativi livelli statistici non ammessi [ Rischio non Ammesso : RR> 1] .

La intossicazione acuta può essere letale con maggiore frequenza in età pediatrica [ bambini , oltre che nei dipendenti patologici soprattutto se cocainomani od avvezzi all’uso di neurolettici come la Clozapina …. Vedi caso Diego Armando Maradona et altri] .

• Il quadro clinica in tali casi è simile a quello dellaintossicazione acuta da atropinici , midriasi fissa e arrestocardiaco in sistole] .

Classe farmaco

Farmaco

Forma farmaceutica

dose

Etanolamie

Difenidramina

Dimenidrato

Carbinossamine

Capsule o fiale

“       “

“      “

50 mg max

“

4 mg max

Etilenamine

Pirilamina

Antazolina

Tridelenamina

Capsule orali

Elisir  “

Capsule orali

50 mg max

“

25-50 mg max

Alchilamine

Clorfeniramina

bromfeniramina

Capsule – Sciroppo

Capsule-Elisir

2-4 mg

4-8 mg

Piperazine

Ciclizina

Clor -Meclizina

Compresse

“

50 mg max

25-50 mg max

Fenotiazine

Prometazina

Fiale – Compresse Sciroppo - Supposte

25-50 mg max

150-300mg [ DL50-100]

Sono farmaci molto indicati per la terapia delle reazioni anafilattiche mentre risultano poco utili nel trattamento delle crisi acute dell’asma bronchiale ; qui si preferiscono broncodilatatori diretti come le xantine metilate [ teofillina] avendo cura però nei soggetti in trattamento cronico  di non utilizzare alti dosaggi di tale farmaco dotato di cardiotossicità specifica [ rischio di indurre gravi aritmie sopraventricolari . Tachiaritmie come fibrillo flutter atriale ] .

Spesso si sfruttano le loro azioni anestetiche locali e si possono utilizzare contro il prurito anafilattoide ; sono inoltre indicati nelle cinetesi anche se in tali casi clinici sono maggiormente indicati la scopolamina e derivati [ atropinici ] .

Sono infine usati la difenidramina  e la prometazineper la cura delle vertigini [ fenomeni cinetosici ] come nella S. di Menier ; erroneamente nel passato venivano consigliati ed utilizzati per la cura dell’Insonnia. .

Farmaci Anti H2

I primi ad essere prodotti furono la Bormamide non assorbita a livello intestinale e la Metiamide che cagiona agranulocitosi e gravi aplasie midollari anche a bassi dosaggi per cui non sono mai state usate nella pratica clinica.

La Cimetidina invece ha una struttura imidazolinica od imidazolica che le consente di legarsi al recettore H2 ma agisce da antagonista reversibile sugli H2 recettori ; non agisce sui recettori H1 per cui blocca la secrezione gastrica inibendo la secrezione di gastrina delle cellule G Antro piloriche gastriche [ Apud] e come tale risulta farmaco efficace nel trattamento delle ulcere gastriche e spesso anche duodenali che si riscontrano nei soggetti affetti da Apudomi [Gastrinomi con S di Zollingher Ellison o S. Pluriendocrine MEN ] .

La Cimetidina inibisce anche la azione della Pentagastrina [ gastrine Like ] . del betanecolo e dell’ACH con la sua azione muscarinica ; dunque con la sua somministrazione si riduce il succo gastrico , sia la componente acida che la pepsina mentre risulta invariato il fattore di Castle [ fattore intrinseco : S. di Castle = Anemia perniciosa secondaria ] .

La cimetidina è ben assorbita per os  e in 4 ore circa si ha nel sangue una [  ] clinicamente efficace ; la sua farmacinesia risulta piuttosto rapida infatti viene eliminata totalmente entro 24 h dopo la assunzione orale.

È una molecola ben tollerata , in casi eccezionali può dare cefalea , vertigini e diarrea ; stimola la secrezione di PRL cagionando soprattutto nell’Uomo ginecomastia [ nella donna galattorrea] , viene considerato farmaco antiandrogeno che può cagionare temporanea ipo – infertilità maschile [ oligo – azospermia] .

• Dosaggio : 300 mg / os 4 volte al giorno  -
• 1-4 mg /kg /die I.M [ emorragie da ulcera gastrica – emorragie dagastrite acuta emorragica nel cirrotico etc..] .
• Forme farmaceutiche disponibili fino al 2000 in Italia : cp 400-800mg

E’ particolarmente indicata ancora oggi nella cuta dell’ulcera gastrica da stress [ H. Pylori negativa ] , e nella s. di Zollingher Ellison [ gastrinomi da Apudomi ]

Ranitidina : è preferita alla cimetidina dalla fine degli anni 80 per i minori effetti tossici e perché risulta efficace a più bassi dosaggi [ 150-300 mg /die ] ; è dunque meglio tollerata dal paziente soprattutto maschile per i suoi scarsi effetti antiandrogeni [ riduzione della libido ed aspermia transitoria ] con ginecomastia da ipersecrezione di PRL [ Prolattina ].

Clinicamente la ranitidina risulta 8 volte più attiva della cimetidina e dunque più efficace della cimetidina per cui si può prescrivere una monodose [ unica somministrazione giornaliera] per via orale o venosa [ urgentze emorragiche gastriche soprattutto nel paziente cirrotico ] .

• Dosaggio : 150 -300 mg / os od e.v. 1 volte al giorno  - [ la sera astomaco pieno]
• Forme farmaceutiche : cp –fl 150-300 mg

N.B. : Studi controllati effettuati in Germania con la Ranitidina su pazienti portatori di ulcera gastrica [ anni 80-90 era antecedente la scoperta del ruolo patogenetico di H. Pylori ] che rifiutavano intervento chirurgico , hanno evidenziato che tale terapia generalmente effettuata per circa 10-15 anni dopo i quali la patologia ulcerosa gastrica benigna era considerata  guarita , hanno evidenziato che l’utilizzo cronico dei farmaci anti H2 per tale scopo cagionava anche in soggetti di gruppo sanguigno B – una grace ed irreversibile atrofia delle ghiandole gastriche secernenti .

Questa condizione clinica già negli anni 80 studi controllati la hanno associata alla degenerzione maligna cancerosa della mucosa gastrica e dunque la condizione precancerosa che evolve in displasia gastrica grave [ vera lesione precancerosa o early gastric cancer nella sua forma infiltrante od anaplastica- Linite Plastica] .

Famotidina : è la molecola di ultima generazione più potente della ranitidina e dunque meglio tollerata usata a basse dosi [ 20-40 mg /die] ; è somministrabile per os e per via endovena ; non ha effetti collaterali ma si tratta di molecola ormai abbandonata per le osservazioni di chirurghi , gastroenterogi  ed oncologi di scuola Tedesca .

Il suo utilizzo è limitato ai casi acuti emorragici ed alle rare sindromi pluriendocrine soprattutto da dopo l’introduzione nella pratica clinica degli inibitori della pompa protonica [ omeprazolo ] prima e della terapia dell’ulcera gastrica debellando il suo agente eziologico vero [ H. Pylori ] con terapia antibiotica :

• Claritromiciva : 20-40 mg/kg /die
• Metronidazolo : 3.5-7 mg/kg/die
• Amoxicillina : 20-40 mg/kg/die

Anticoncezionali :

Il Metodo combinato o misto consiste nella somministrazione di adeguate [  ] di estrogeni steroidei e non steroidei [ di sintesi ] con i progestinici .

I progestinici si dividono e classificano secondo ed in base  a caratteristiche come la presenza di attività androgene ed anabolizzante , attività estrogene etc… .

Le pillole anticoncezionali , oggi in disuso ed abbandonate per la loro azione cancerogena anche quando utilizzate a basse dosi  e per la loro scarsa capacità di prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse che  fa preferire altri mezzi di anticoncezionali  come l’utilizzo del Condom , variano a secondo della [  ] e tipo  di progesterone che esse contengono mentre l’estrogeno quasi sempre usato risulta l’etinilestradiolo [ dietilstilbestrolo] .

Presentano spiccata attività androgenica i derivati del 19-etil progesterone  che viene oggi usato più di frequente soprattutto per la produzione della pillola del giorno dopo [ Novagyn] .

Gli estrogeni tra i tanti effetti collaterali aumentano la coagulabilità del sangue [ fattori II – III-IV – X] , aumentano i livelli di HDL e abbassano i livelli di LDL mentre aumentano i livelli di TGC.

Causano edema con perdita di liquidi intravascolare portando ad emoconcentrazione con aumento della viscosità del sangue , inoltre determinano ripenzione compensatoria di NACL ed H2O da parte del rene .

Come tali soprattutto se utilizzati per lungo periodo di tempo cagionano aumento del rischio cardiovascolare a livelli non ammessi [ RR > 1 di accidenti cardiovascolari . Ictus ed infarti ] .

Il progesterone stimola la lipo protein Lipasi  e favorisce il deposito di grassi , alza i livelli di insulina basale e promuove lo storage di glucosio [ azione diabetogena con steatosi epatica ] epatico .Compete con l’aldosterone a livello dei tubuli renali dove causa maggiore assorbimento di Na ioni , inoltre aumenta la temperatura corporea.

L’estradiolo dunque porta a variazione dei livelli di proteine e lipoproteine dal sangue a differenza del progesterone.

I Contraccettivi orali e non , possono essere di tre tipi .

1. Combinazione di estrogeni e progestinici
2. Uso sequenziale di estrogeni seguiti da progestinici [ disusati ]
3. Somministrazione continua ad elevato dosaggio di progestinici. [Novagyn pillola del giorno dopo : 1 cp subito dopo il coito e poi 5cp x 5 giorni  di seguito] .

Col metodo combinato si ha inibizione della ovulazione prevalentemente a livello ipotalamico cioè sul GnRH  [ fattore di rilascio delle gobìnadotropine ] con blocco preovulatorio del picco di LH ed FSH.

Tale fenimeno può avvenire per merito di numerosi meccanismi  farmacidinamici :

• Interazione con le catecolamine endogene
• Interazione con le endorfine
• Diminuzione dei recettori ipofisari per il GN RH [ Down Regulation aFeedback ]

Come effetto si avrà una depressione ovarica [ ovaia più piccole alla ecografia ] con scarsità di follicoli in via di maturazione ed edema stromale [ effetti ormonali reversibili simili a quelli della S. di Stein leventhal o S. dell’ovaio micropolicistico ] .

• 75 % delle donne trattate ovulano al I ciclo dopo il trattamento
• 97 % ovulano al III ciclo  dopo il trattamento [ attentzione aqueste ultime perché possono attenere poliovulazioni con partiplurigemellari eterozogoti : effetto rebound poliovulatorio] .

Gli effetti sull’utero sono una atrofia ghiandolare  e deciduazione dello stroma ; il muco cervicale si presenta ricco di cellule e poco penetrabile per gli spermatozoi .

Le Tube presentano una alterazione della motilità muscolare e ciliare [ possibile causa di gravidanze tubariche o peritoneali extrauterine ] , le mammelle della donna che utilizza contraccettivi aumentano di volume ed anche questi effetti risultano reversibili ed in talune donne devastanti dal punto di visto estetico e psicologico [ ptosi mammaria con tegumenti disidratati   etc..] .

Sono reversibili anche gli effetti secondari a carico del SNC [ aumento della aggressività e della Libido ] con devastanti effetti rebound depressivi ; bisogna a tale uopo ricordare che nella donna gli ormoni steroidei modificano il tomo dell’Umore cagionandone gravi alterazioni :

• Gli estrogeni aumentano la aggressività ed irritabilità [eccitabilità]
• I Progestinici a basse dosi riducono la eccitabilità

Gli effetti sul sistema endocrino degli anticoncezionali  consistono in un aumento della renina ed aldostenore con ritenzione idrosalina ed ipertensione arteriosa , aumentano le [  ] ematiche di cortisolo e Tiroxina per aumento in circolo delle proteine vettrici [ carrier plasmatici ] mentre i livelli degli ormoni liberi sono normali.

Con la associazione estro-progestinica si hanno effetti ematologici come un aumento dei fattori della coagulazione [ VII – VIII- IX – X ] senza variazioni del tempo di emorragia e coagulazione ; tuttavia per ridurre il tempo di protrombina [PT ]  bisogna aumentare il dosaggio degli anticoagulanti a prova che sussiste uno stato di ipercoagulabilita del sangue in tali soggette a maggiore rischio trombo embolico soprattutto se affette da IVC o varici agli arti inferiori.

Inoltre in tali donne aumentano i livelli di proteine nel sangue ed aumenta la aggregazione piastrinica in risposta ad un aumento delle catecolamine endogene  [ aumento della reazione neuroendocrina allo Stress ormonale ] .

Alcune pazienti possono presentare anemia da deficit di folati [ anemia perniciosa per la inibizione della conversione di folato-poliglutammico e poliglutammico che è assorbito a livello intestinale ].

A livello epatico si ha riduzione del flusso biliare e stasi con formazione di sludge biliare primum movens di una colelitiasi ; la bile presenta maggiori [  ] di ac. Colico e ridotti livelli di ac. Desossicolico che rende solubili gli elementi corpuscolati della bile .

Sul metabolismo lipidico gli estrogeni a dosi di 50 microgr. Hanno scarso effetto , mentre a dosi > di 100 microgr si ha aumento dei TGC e del colesterolo [ sia libero che esterificato ] e dunque grave dislipidemia iatrogena da farmaci .

Sul metabolismo glucidico gli effetti biologici sono :

• Riduzione della tolleranza al glucosio
• Aumento delle secrezione insulinica dopo ingestione di glucosio
• Effetti diabetogeni più marcati in donne con familiaritàdiabetica..

L’ipotesi più accreditata per spiegare tale fenomeno è quella che gli estrogeni stimolano la secrezione Ipofisaria di GH [ormone somatotropo con azione diabetogena ] ; inoltre preparazioni con potenti progestinici come il Norgestril stimolano il pancreas a secernere insulina  così causando nel corso degli anni in coloro che abusano di tali sostanze una intolleranza al glucosio , infine secondo altri autori l'azione diabetogena degli anticoncezionali sarebbe legata unicamente alla loro interferenza sulla sintesi e secrezione di cortisolo da parte della zona fascicolata del corticosurrene.

Gli effetti cardiovascolari sono un modico aumento della gittata e pressione sistolica e diastolica [effetto anabolizzante], un piccolo  numero si soggette presentano ipotensione forse dovuta all’aumento della attività della renina plasmatica, inoltre aumenta la distensibilità della parete venosa con diminuzione della velocità del flusso sanguigno [ venoso . vasodilatazione dei vasi di capacitanza con riduzione del ritorno venoso del sangue al cuore e flebostasi pericolosa soprattutto in caso di IVC e\o varici agli arti inferiori : RR > 1 di tromboembolia polmonare ] .

Si ha con gli estrogeni iperpigmentazione cutanea soprattutto alle cosce ed acne mentre con i progestinici aumenta la seborrea e si può osservare nelle donne dopo i 30 anni di età anche diradamento e perdita dei capelli di tipo androide.

Possiamo poi avere effetti collaterali lievi ; infatti la somministrazione di concentrazioni di estrogeni minori ai 50 microgr o Gamma sono causa di nausea ; edema e mioartralgie sono dovuti a fenomeni endocrini o psicologici , sipuò anche avere variazioni ed alterazioni della libido , peggioramento di una emicrania pre esistente o sua insorgenza soprattutto alla sospensione della cura.

Alla sospensione delle cure si ha una pseudo mestruazione od aumento della emorragia da sospensione [ il trattamento con progestinici causa atrofia dell’endometrio] .

Esistono numerose pillole che possono essere adattate alle diversi pazienti o meglio utenti ; in caso di assenza di   emorragia da sospensione si usano pillole con maggiore [  ] di progestinici che  determinano atrofia dell’endometrio .

Gli effetti collaterali più gravi sono gravi perdite ematiche intermestruali [ spotting mestruale ] con anemia della paziente utente ; frequente fenomeno che si verifica quando si usano bassi dosaggi di estrogeni e progestinici o quando sono usati solo i progestinici .

Si può avere in tali utenti anche un aumento del peso corporeo quando i progestinici usati sono di tipo androide con effetto anabolizzante che cagiona anche ritenzione idrosalina : 1Beta – etil progesterole e derivati .

Si può avere iperpigmentazione cutalea delle cosce e del volto per effetto degli estrogeni i quali causano anche la comparsa di acne  soprattutto nelle giovani ed adolescenti utenti dei trattamenti anticoncezionali.

Comunque l’acne e l’irsutismo sono in genere causati dalla assunzione di progestinici di tipo androide che possono anche causare dopo prolungati periodi di trattamento iperseborrea ed alopecia androgenica.

Inoltre in tali pazienti possiamo avere aumendo della dilatazione ureterale ed uretrale con aumento della batteriuria inizialmente asintomatica  poi aumentano le infezioni vaginali [ vulvo vaginiti con cistiti da germi difficili ] con amenorrea  e /o galattorrea.

Per ovviare a tali effetti collaterali si è pensato di ricorrere a nuove metodiche o strategie terapeutiche come quella della sostituzione e cambiamento del tipo di progestinici ; in caso di disturbi lievi [ nausea – edema  etc … ] si riducono i dosaggi degli estrogeni [ < 50 microgr] –

In caso di Spotting , riduzione od assenza di flusso mestruale [ amenorrea] si ovvia al fenomeno con l’aumento dei livelli di estrogeni e\o riducendo i livelli di progestinici.

Un aumento di peso , irsutismo , depressione si evitano od ovviano cambiando o riducendo i livelli di progestinici ; emorragie eccessive non da sospensioni del trattamento; queste si evitano od ovviano aumentando i livelli di progestinici e riducendo gli estrogeni .

In caso di effetti collaterali gravi il discorso è più difficile ; infatti si possono avere effetti tossici [ tromboflebiti , tromboembolie etc..] e la frequenza di tali effetti gravi è piuttosto alta [ 1/1000 trattamenti ] . Gli estrogeni aumentano la concentrazione ematica dei fattori della coagulazione e riducono il deflusso venoso per cui possono cagionare tali effetti collaterali talvolta anche mortali.

Comunque tali effetti collaterali od avversi si manifestano in maniera statisticamente significativa solo quando la concentrazione di estrogeni somministrati è > di 50 microgr. [ RR = Rischio Relativo > 1] . Si dibatte per tale ragione in letteratura scientifica circa la legittimità forense dell’utilizzo di tali trattamenti farmacologici anticoncezionali  per il loro intrinseco rischio per la salute pubblica delle donne utenti tralasciando il loro abuso di cui fanno taluni transessuali.

Comunque quando somministrati a dosi < a 30 microgr , gli estrogeni  in maniera quasi impossibile possono far comparire e\o notare tali effetti indesiderati o fenomeni avversi tossici del tutto reversibili in quanto scompaiono dopo la sospensione del trattamento .

Con la assunzione prolungata nel tempo di elevate concentrazioni di estrogeni con aumento dei loro livelli ematici si può anche avere morte della utente e\o paziente ; infatti con la associazione del fumo di sigarette [ tabagismo ] , diabete  ed iperlipidemia la pillola anticoncezionale è considerata un fattore di rischio cardiovascolare per infarto ed ictus cerebrale anche in giovani donne in età premenopausa [ RR = Rischio relativo non ammesso > 1 ] ; dunque la assunzione di pillole anticoncezionale rappresenta una variabile predittiva statisticamente significativa  con forte associazione con il rischio cardiovascolare alla stessa stregua della sindrome metabolica da esse spesso cagionata quando si associa ad ipertensione arteriosa.

Comunque anche tale Rischio cardiovascolare come per il fumo di sigaretta e la obesità risulta reversibile con la sospensione della assunzione di tali deleteri farmaci ; come per il fumo di sigaretta il rischio coronarico soprattutto aumenta fino al 90 % rispetto alla popolazione non esposta e tale rischio ritorna ai livelli standard della popolazione non esposta [ 10 % ] solo dopo 10 anni di sospensione della assunzione della sostanza  associata al Rischio [ Nicotina ed estrogeni ] .

Dunque ricapitolando il rischio aumenta quando alla assunzione della pillola si associa una s. metabolica [ Fumo di sigaretta o tabagismo  obesità , diabete . ipertensione arteriosa e iperlipidemia] : spesso è la stessa assunzione della  pillola anticoncezionale associata al fumo di sigaretta che crea quelle condizioni cliniche le quali degenerano nella sindrome metabolica.

L’infarto è il fenomeno avverso finale e catastrofico che consegue alla azione Aterogena [ Arteriosclerotica ] delle pillole anticoncezionali , alla tolleranza al glucosio alterata dalla loro assunzione , dall’alterato rapporto da esse indotto tra HDL/LDL [ <1] , e dall’aumentata attività aggregante piastrinica da esse indotta.

Con l’uso delle pillole anticoncezionali si possono anche avere complicanze cerebrovascolari [ ictus ischemici ed emorragiche in donne predisposte dopo i 25 anni di età : con microaneurismi congeniti a bacca del poligoni di Willis] ; inoltre dopo tale età frequente è anche la comparsa di ittero chirurgico colestatico cagionato da colelitiasi più frequente in donne che fanno uso di anticoncezionali orali ed associata alla dislipidemia che essi cagionano ; tale ittero colestatico e colelitiasi associata alle pillole anticoncezionali ha una diversa incidenza epidemica nelle varie popolazioni , inoltre sempre con frequenza variabile nelle varie popolazioni e razze si possono avere   associati alla assunzione di tali sostanze nocive fenomeni di grave e devastante depressione rebound che portano al suicidio la paziente utente  nonché cancro ormone dipendente [  K  di mammella – ovaio ed utero da iperestrogenismo ] .

Erroneamente si ritiene che a basse dosi la pillola anticoncezionale riduce il rischio di cancro ovarico ed endometriale che da talune scuole  stoltamente si ritiene associati alle gravidanze ; in vero tali pillole tendono a far aumentare la incidenza di tali cancri in quanto anche se riducono il rischio di ca ormoni dipendenti rendendo nullipare le donne utente tuttavia creano sempre quella condizione di iperestrogenismo che rappresenta il momento patogenetico di tali neoplasie. Inoltre tali pillole tendono a far aumentare la incidenza degli adenomi epatici spesso inoperabili in quanto interessano il lobo caudato ed il IV a – VIII segmento epatico che per la loro vicinanza alla vena cava inferiore rendono quasi impossibile la aggressione chirurgica della lesione la quale però regredisce spontaneamente dopo la sospensione della assunzione delle pillole anticoncezionali [ Ascione – Unità Fegato Napoli – Cardarelli 1990- ] .

Inconcludenti sono i dati ricavati a carico delle pillole anticoncezionali a riguardo del ca mammario anche se trias controllati abbiano con certezza statistica dimostrato tale associazione epidemica ma con forti dubbi circa la efficacia terapeutica delle terapie ormonali con antiestrogeni [ tamoxifene ] ed il valore predditivo della positività di tali cancri ai recettori ormonali .

Altro effetto collaterale che spesso porta all’allontanamento della paziente dalla sostanza è la alopecia generalmente seborroica e di tipo androgeno ; in tali donne è frequente la associazione con una riduzione del circolo enteroepatico degli acidi biliari etc.. .

• Icontraccettivi sono assolutamente controindicati in pazientied utenti con malattie cardiovascolari soprattutto se congenite [coronariopatie , tronbofletiti , tromboembolie , prolasso dellamitrale , endocarditi batteriche , valvulopatie congenite e\oacquisite  etc.. ] , neoplasie di tipo estrogeno dipendente [ Kmammario , ovarico endometriale  etc.. ] , emorragie genitali diorigine uterina , gravidanza in atto per la azione teratogena ditali sostante [ teratogenicità elevata].
• Controindicazioniassolute sono anche gravi epatopatie , ipercolesterolemia >300 mg/dl a digiuno obesità . fumo di sigaretta [ tabagismo ] ,donne con più di 35 anni , in caso di allattamento ed anemiafalciforme .
• Icontraccettivi sono relativamente controindicati in pazientied utenti in caso di obesità , in donne con meno di 35 anni di età, affette da ipertensione arteriosa [140 mm Htg] , varici ,epilessia , emicrania , nefropatie , , diabete cardiopatie lievi ecompensate emodinamicamente , in caso di anemia ed operazionichirurgiche donne in a.b.s. con più di 40 anni di età , ; spesso atali controindicazioni relative si può ovviare calando le dosi diestrogeni e progestinici col rischio però che il trattamento sianon efficace e la donna vada incontro a gravidanza a rischio quoadvitam et valetudinem . In tali caso il ricorso alla contraccezionecon Condom rappresenta il più saggio consiglio e presidioprofilattico anche verso le MST.

Dall’inizio degli anni 80 esiste commercializzata  la cosiddetta pillola anticoncezionale trifasica ; in cui la dose di estrogeni e progestinici variano nella stessa pillola ; gli estrogeni prima aumentano e poi diminuiscono durante la cura ripetendo quanto succede nel normale ciclo mestruale della donna fertile.

Lo stesso discorso vale per i progestinici che aumentano di livelli ematici a metà ed alla fine del ciclo mestruale ; viene in tale modo mimato il ciclo mestruale , verso gli inizi degli anni 90 tale procedura venne brillantemente utilizzata dalle pioniere scuole di ginecologia napoletane per ottenere avanzate , anche se giuridicamente ed eticamente discusse , tecniche di fecondazione assistita eterologa [ Cosiddetto utero in affitto di donna in menopausa . Professori Magli : Anni 90 gestazioni eterologhe  in donne di anni 60 et 70 ]  .

Altre modalità e tecniche contraccettive sono :

1. Minipillola: somministrazione in piccole dosi di progestinici ; causa spessoemorragie genitali per cui risulta indicata in caso di intolleranzaalle pillole con estrogeni che cagionano generalmente amenorrea.
2. Preparazioneiniettabile di deposito di idrossiprogesterone [ long acting] ,preparato di scarsa utilità clinica e dubbia efficacia clinica.
3. Preparazionesottocutanea di capsule a rilascio lento  contenenti progestinici [emorragie uterine irregolari . poco maneggevole anche se ilvantaggio di tale preparazioe è una prolungata azioneanticoncezionale]
4. Estrogeniad elevati dosaggi [ pillola del giorno dopo : Novagyn ] spessoinefficace e con azione teratogena elevata per il rpodotto delconcepimento che riesce ugualmente ad annidarsi ; effetticollaterali lievi per la paziente utente la quale però spesso devericorrere ad aborto terapeutico per la azione suddetta teratogenaesplicata dalla procedura inefficace sull’embrione. :

• Novagyn = Dietilstibestrolo  25 microgr x2 volte al giorno = 50 micro gr x 5 giorni [ effetti collaterali . nausea Vomito , cefalea , crampi addominali, azione teratogena in caso di inefficacia clinica con necessità di costoso aborto terapeutico ] . Pratica considerata dai migliori Ginecologi ed etici sanitari vera RouletteRussa da proibire.

Napoli 5 Agosto 2024

F.to Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

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