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IGIENE

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IGIENE

 

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EDUCAZIONE SANITARIA

  Per educazione sanitaria intendiamo una sorte di interventi di carattere di carattere sociale volti a mutare in modo consapevole e durevole gli atteggiamenti comportamentali della popolazione nei confronti della propria ed altrui salute nell’interesse generale della collettività.

Dobbiamo a tale scopo fissare bene due punti fondamentali del concetto di salute e di atteggiamento comportamentale :

il concetto di salute oggi è molto cambiato rispetto al passato , infatti oggi per SALUTE si intende uno stato di totale Benessere fisico , sociale [ economico ] e mentale [ morale] ; pertanto essa non consiste come un tempo si pensava  in uno stato di assenza di una malattia e\o menomazione .

Invece per Atteggiamento Comportamentale intendiamo le disposizioni psichiche o meglio intellettive superiori [Gnostiche ] e generali che  concernono determinati aspetti della realtà come la vita , la salute ed il danaro .

Questi atteggiamenti comportamentali costituiscono il nucleo della Personalità dell’Individuo e si vanno costituendo e trasformando durante le varie fasi dello sviluppo dell’individuo integrato nella collettività di sua appartenenza [Categoria sociale ] .

Dunque tali atteggiamenti  si sono andati costituiti nei processi formativi della Personalità  attraverso quelli che sono gli insegnamenti dei maestri od educatori ed istruttori di vita , attraverso le esperienze del vissuto di vita , le posizioni sociali dell’individuo [ perfezionamento e sviluppo lavorativo professionale con sviluppo sociale ed economico ] , le condizioni sociali , l’ambiente culturale di sviluppo e di lavoro .

Un esempio di atteggiamento dell’individuo che può avere gravi ripercussioni sulla collettività è la paura di pericoli inesistenti [ rischio di Cancro  e\o infezioni ] o la smoderata ricerca di denaro  in danno di principi di economia in danno della collettività  [ volontà di aumentare smoderatamente i costi dei beni essenziali per la sopravvivenza dei popoli : Spesa Alimentare e Sanitarie regolamentate dalle Autorità Governative  etc…..  ].

Per COMPORTAMENTOsi intende la attività globale di un organismo vivente considerato nelle sue manifestazioni oggettive e soggettive che possono essere sottoposte ad esame sistematico con vari mezzi di osservazione e valutazione.

Nel termine di comportamento vengono oggi compresi le azioni volontarie ed involontarie nonché le abitudini ed i costumi di vita dell’individuo integrato in un contesto della società ; le risposte predisposte di tale individuo ed i riflessi condizionati ciascuno dei quali oltre  che l’interesse del medico deve rischiarare anche quello dell’Educatore Sanitario.

Storicamente il concetto di educazione sanitaria è molto recente ; nella realtà già nella antica Grecia e Roma era sentito nei Sinedri e nelle Sinagoghe  la necessità da parte dei Sommi sacerdoti di fare opera di educazione sanitaria a pagamento ovvero gratuitamente come propugnato dal Cristo ..

Comunque nel passato nel classico triangolo della morte e dalla malattia costituito dall’ospite , dall’agente causale e dall’ambiente ; poca attenzione veniva riservata all’ospite del sinedrio e\o della sinagoga luogo di cure mentre maggiore attenzione veniva riservata all’ambiente ed all’agente causale della malattia ai fini di una sentita prevenzione primaria , piuttosto che secondaria , del fenomeno Morte e\o Malattia .

Recentemente si è accertato che le condizioni morbose incidono sul comportamento sociale dell’individuo e della collettività a cui appartiene e ciò riveste sempre più una sua importanza eziologica sul fenomeno avverso [ morte e\o malattia ] .

Il Comportamento del paziente inteso come atteggiamento reattivo alla malattia entra nella evoluzione futura della malattia svolgendo determinante significato prognostico sul benessere dell’individuo e della collettività di sua appartenenza ; dunque grandi rischi socio sanitari per l’avvenire rappresentano le patologie cronico degenerative , la evoluzione demografica dei popoli , la evoluzione economica e tecnologica delle società.

La Prevenzione si distingue in primaria , secondaria e terziaria ; quella primaria consiste nella promozione della salute e nella individuazione di soggetti predisposti alla malattia [ prevenzione secondaria ] tramite test per fare diagnosi precoce preclinica di malattia . quella secondaria dunque consiste nel fare screening di massa ovvero depistage per ottenere diagnosi precoce di malattia mentre la prevenzione terziaria si prefigge di espletare opera di riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti guariti .

Dunque ai fini di una corretta educazione sanitaria tre sono i punti cardini della opera di prevenzione .

1. Prevenzione del rischio dimalattia o morte tramite individuazione del fattore di rischio oagente causale e sua eliminazione od allontanamento dallapopolazione a rischio.
2. Prevenzione tramitetrattamento precoce della malattia per ottenere migliore efficaciaclinica delle terapie.
3. Prevenzione dellatrasmissione della malattia e delle recidive  sociali e lavorative.

Oggi in Italia la educazione sanitaria rappresenta :

• Un largo mercato periniziative non sempre deteriori  per la editoria privata
• Una via largamente utilizzatadai privati per il mercato di articoli sanitari  e di prodottiprevalentemente alimentare e vitaminico
• Un compito didattico formaleche lo stato attribuisce alla scuola la quale gestisce l’opera condifficoltà legata soprattutto alla scarsa educazione e \o ignoranzain materia della classe docente primaria e secondaria.
• Un alibi per giustificare ciòche non funziona o funziona male [ malasanità ] e che attende dallaeducazione sanitaria il cenno per funzionare o la discolpa deldisservizio sanitario
• Un dovere per le pubblicheamministrazioni
• Un dovere sancito da codicietici sanitari per il sanitario medico chirurgo operante ovveroesercente la sua funzione di Pubblico ufficiale , incaricato dipubblico servizio od esercente la Libera professione sanitaria.
• Un rimorso per gli operatorisanitari che la sentono come un difficile compito da svolgere

Gli utenti della educazione sanitaria sono i pazienti e tutta la popolazione a rischio di malattie e\o morte , dunque i soggetti a rischio e la popolazione sana .

La educazione o la rieducazione del paziente è quella che ha il più elevato indice del rapporto costo benefici ; il paziente infatti è disposto ad ascoltare i suggerimenti  personalizzati e relativi alla sua malattia piuttosto che quelli preventivi generali indirizzati alla intera collettività: tale tipo di educazione o meglio di rieducazione sanitaria ci consente di ottenere buoni risultati .

La educazione del soggetto a rischio ha minori possibilità di successo ; la sua riuscita ed efficacia è legata alla nostra capacità educativa ed in taluni casi soprattutto in ambiente militare di tipo esemplare rieducativo [ ex art 438 c.p. 112-115 - 283 c.p.m.g.etc.. ] .

Si avrà una scarsa collaborazione di questi soggetti che sono molto meno recettivi  perché non vedono il pericolo immediato o la esemplare esecuzione dei colpevoli di reati e o crimini  che spesso comportano il mancato rispetto di rigide norme igienico sanitarie [ alimentari – sessuali e\o mentali ] .

Ancora più complessa ancora oggi risulta la educazione sanitarie della popolazione intesa come masse ; essa richiede un maggiore sforzo ed impegno sociale soprattutto dei sanitari i quali devono sempre dare il loro primo esempio per ottenere un maggiore successo , comunque tale educazione e\o rieducazione dei popoli generalmente comporta maggiori sforzi economici in termini di spesa sanitaria per ottenere una minore efficacia e\o successo [ ascolto e compliance delle masse o della popolazione a rischio di morte e\o malattia ] .

Inoltre tale educazione e rieducazione delle masse è quella destinata ad avere il maggiore numero di effetti collaterali ; infatti è proprio essa che risveglia spesso nei popoli la critica di possibile medicalizzazione e speculazione sanitaria .

Gli obiettivi della educazione sanitaria possono essere solo di tipo conoscitivo [ informativo ] oppure possono proporre di modificare i comportamenti [ educativa . Rigorosamente sia la educazione sanitaria  informativa che educativa deve essere non mendace . né fraudolenta né speculativa per tale ragione essa deve essere esperita da operatori sanitari che non abbiano conflitti di interesse soprattutto nella pubblica amministrazione [ ex art 98 cost. italiana il sanitario operatore per la P.A. sarebbe incompatibile con la attività imprenditoriale e\o industriale sanitaria  per conflitto di interesse  dovendo egli essere al totale servizio dello stato.].

Gli strumenti della educazione sanitaria con i quali si raggiungono gli obiettivi nella informazione e nella accettazione del messaggio che influenza il comportamento dell’individuo come della popolazione collettiva .

Entrambi gli strumenti sono spesso influenzati da considerazioni economiche connesse agli interessi legittimi ed illegittimi dei singoli individui e dal comportamento delle comunità e dalla coscienza dei popoli .

La informazione per essere accettata deve essere Veridica – Completa – Chiarae Comprensibile ; essa non può essere né imposta se non nei casi previsti dalla legge [ ex art 32 cost. italiana : vaccinazioni obbligatorie e ricupero delle dipendenze patologiche nei soggetti dichiarati socialmente pericolosi – tossicomani abituali ] né domandata .

Per raggiungere tali obiettivi c’è bisogno di una grande collaborazione e partecipazione ; inoltre la diffusione della informazione può essere Bidirezionalecioè deve realizzare uno scambio attivo tra docente e discente tramite colloquio , discussione o dibattito oppure può essere Unidirezionalequando chi riceve il messaggio non ha la possibilità di discuterlo per cui il docente non può subito controllare la reazione e ricezione del messaggio da parte del pubblico utente [ Utilizzo di Cinema – TV – Radio – stampa periodica etc… ]

Un efficace intervento sanitario in tale senso educativo consta dunque di varie  fasi o momenti storici :

1. Fase conoscitiva  con cui  sieffettua la analisi del problemi tecnici e dei bisogni sanitari
2. Fase della programmazione :studio delle appropriate soluzioni tecniche e dei comportamenti daadottare .
3. Fase operativa :organizzazione delle azioni per rispondere ai bisogni ed adozione dicomportamenti idonei ed adeguati alle problematiche
4. Fase della valutazione :verifica dell’impatto dell’intervento educativo e dei risultatiottenuti o raggiunti [ Target educativo  sanitario ] .

 

 

STATISTICA MEDICA

 

Tale materia applicata alla medicina ci permette di dare risposte a problemi e quesiti di ordine medico e medicale [ etico scientifici ] ; consiste di una serie di tecniche e metodiche o meglio metodologie che vengono adoperate dal clinico come dal ricercatore per confermare nozioni mediche già acquisite e valutarne la eventuale variazione evolutiva e\o involutiva e dunque per standardizzare le nostre organizzazioni e conoscente teoriche e tecniche in medicina.

Al ricercatore poi la statistica medica consente di descrivere [ ricerca da autore] la fenomenologia medica o di valutare nozioni mediche di recente acquisizione effettuandone una analisi inferenziale di risultati descrittivi [ Ricerca di verifica] .

La statistica  dunque permette al ricercatore in tutti i campi scientifici di intervenire nel suo studio clinico venendo a classificare i pazienti su cui egli esegue e sperimenta laddove autorizzato da commissioni e comitati etici nuove terapie  mediche e\o chirurgiche e stabilisce quali di esse ha maggiore efficacia clinica.

Dunque la statistica ci consente di eseguire studi sperimentali prospettici o di osservazione retrospettivi [ questi ultimi non necessitano di autorizzazione da parte di comitati e\o commissioni etiche ] con cui il ricercatore si limita a studiare  e\od osservare i casi clinici che gli si presentano o vengono selezionati secondo criteri matematici [ Random – Caso Controlli] ; con la statistica inoltre possiamo anche eseguire studi descrittivi di fenomeni di interesse medico – sanitario.

Tali studi descrittivi [ analisi descrittiva con istogrammi ] generalmente di ricerca d’Autore e teorici ci permettono di  organizzare la terapia medica nei pazienti che si presenteranno dopo il termine dello studio clinico [ randomizzato o controllato ] .

Gli elementi cardini della statistica sono le variabili o meglio la variabilità che può essere biologica , temporale e di misura ; le variabili statistiche possono essere riscontrate e verificate tra soggetti diversi  esaminati o nell’ambito dello stesso soggetto o campione di studio ; altro cardine della statistica medica [ II Cardine ] è rappresentato dal margine di errore detto statistico ovvero la presenza di un errore  il quale può essere di natura sistematico indipendente dal caso [ non casuale e dunque discreto ] ma manipolato o cagionato  dallo sperimentatore oppure l’errore può essere di tipo casuale [ dipendente dal caso e dunque continuo]  sul quale la mano dello sperimentatore non può agire.

La prevalenza statistica o probabilità è la frequenza relativa con cui un evento  si verifica in una serie di fenomeni  che riproducono il medesimo effetto ; in vero la prevalenza in termini medico epidemiologici statistici viene considerata la proporzione  percentuale di soggetti compresi in una certa classe di campionamento di studio .

La prevalenza non può essere espressa se prima non si stabiliscono i parametri di riferimento da considerare [ tecniche di campionamento con Match test  per stabilire il numero dei campioni da selezionare ed i limiti di confidenza  da imporre ai test statistici di verifica e valutazione dei risultati ] .

Dunque prima di risolvere un problema od affrontare un quesito con la statistica medica dobbiamo formalizzarlo o meglio definirlo ; spesso poi , malgrado prima di affrontare il problema o quesito noi abbiamo creato rigorosi standard di valutazione , i dati e con essi i risultati possono essere alterati e falsati da fattori estrinsechi [ errore standard ] od intrinsechi al protocollo di studio e dunque ai soggetti campioni di studio [ errore di campionamento , errori alfa e beta relativi alla quantificazione del limite di confidenza delle ipotesi nulle o vere  etc… ] .

Ad esempio quando si misura la pressione arteriosa , di solito ci riferiamo alla pressione diastolica [ variabile dipendente]  perché questa ha un andamento meno fluttuante  e ciclico nell’arco delle 24 h rispetto alla pressione sistolica [ variabile indipendente ] che invece è maggiormente influenzata dal caso ovvero da fattori estrinseci ed intrinseci del soggetto campione esaminato .

La statistica dunque mira ad annullare la variabilità e gli errori che caratterizzano uno studio scientifico .Questi ultimi consistono in quelle distorsioni che le misure subiscono per le alterazioni dell’apparecchio di rilevazione [errore sistematico] ; questo errore sistematico può essere facilmente eliminato essendo molto banale ma ciò è possibile solo agendo sulla programmazione della rilevazione statistica [ manipolando la variabile  indipendente o discreta] .

Questi errori sistematici possono essere per difetto o per eccesso e la sua entità può essere stimata valutando la deviazione standard del campione di osservazione essa può essere calcolata o modificata solo per approssimazione [ Cox et Bayes] altrimenti otterremo valori molto numerosi e variabili [Varianza o variabilità del campione disomogeneo] da soggetto a soggetto che ci farebbero cadere in un errore casuale e come tale ineliminabile in quanto non manipolabile.

Dunque la statistica può essere considerata un insieme di metodologie che ci consentono di stusiare gli aspetti quantitativi di un fenomeno ; le sue FINALITA’ sono :

1. Misurare le quantità perarrivare alla variabilità quantitativa del campione di studio
2. Scrivere usando indicisintetici prestabiliti [ Analisi descrittiva con grafici .istogrammi]
3. Spiegare i risultati ottenutiper fare una relazione tra variabili [ fenomeni] diversi ;
4. PREDIRE le variabili cioèalcuni fenomeni tramite una approssimazione quantitativa [ indicipredditivi]

I suoi  OBBIETTIVI sono :

1. Ottenere una validità deirisultati con la stima e la rimozione degli errori sistematici [generalmente di campionamento ]
2. Precisare la  entitàdell’errore casuale che non può essere eliminato [ Quantificare imargini di errore]
3. Generalizzare i dati pervalutare la distribuzione nelle classi esaminate

Gli strumenti  a disposizione della statistica sono i cosiddetti indici sintetici , di induzione e di Probabilità ; dunque in funzione di ciò si capisce che la statistica per la natura dei fenomeni che tratta  è più esposta ad incorrere in errori e contraddizioni di quanto non lo siano le altre discipline della medicina rendendo meno esatta in molti casi la prova scientifica che non va mai assoggettata a rigide regole matematiche, Per considerare valida ed inconfutabile una prova scientifica questa non deve necessariamente essere statisticamente significativa soprattutto quando si studiano variabili indipendenti dal caso e manipolabili dallo sperimentatore , d’altro  canto una prova scientifica considerata valida ed inconfutabile perché i risultati della ricerca riportano dati e risultati che raggiungono i livelli della significatività statistica non necessariamente deve essere considerata di rilevante valore scientifico e come tale accreditata dalla letteratura scientifica soprattutto se basata su una metodologia manipolata e non medicale [ non etica] .

 

“ La statistica in tale ottica impegna ad una particolare cautela nella applicazione ma non infirma l’esattezza dei metodi” [GINI 1939]pertanto come tale deve essere poco o al minimo utilizzata in Medicina e Chirurgia dove sono necessarie inconfutabili prove esatte e non equivoche né equivocate da calcolatori facili da manipolare .
 

EPIDEMIOLOGIA GENERALE

 

La epidemiologia è lo studio della distribuzione [ trend] e diffusione dei determinanti delle malattie nella popolazione umana. Per determinanti intendiamo i fattori di rischio delle malattie ; l’interesse primario dell’epidemiologo consiste nel valutare :

1. La relazione temporale dellemalattie
2. La relazione spaziale dellemalattie
3. Le caratteristiche dei malati[ soggetti a rischio di malattia ]

Le caratteristiche dei malati possono essere a loro volta di natura ed ordine demografico [ necessità di un intervento demografico sulla popolazione  generalmente ricorrendo a processi migratori di diluizione dei coefficienti demografici], biologici [ serbatoi e riserve di germi patogeni ] , socio economici [ tossicomanie dei ricchi e dei poveri ] , genetica [malattie frequenti nelle popolazioni ebraiche . negre , caucasica . ariana etc.. ] oppure sono le stesse abitudini di vita individuali del paziente [ tabagismo , etilismo cronico , tossicomanie  etc.. ]  che giocano un ruolo chiave nel trend epidemico di una certa malattia.

Scopi della epidemiologia sono quelli di :

• Fornire informazioni  sullaeziologia di una specifica malattia [ studi osservazionali divariabili casuali e non casuali associate tra loro ]
• Fornire informazioni  sullaeziologia di più  malattie associate tra loro integrando datiepidemiologici con informazioni cliniche provenienti da altrediscipline come la genetica , la biochimica e la microbiologia .
• Valutare la correlazione tradati epidemiologici ed ipotesi eziologiche formulate conosservazioni cliniche o sperimentali [ animali od umane ] .
• Altro scopo dellaepidemiologia generale è quello di fornire elementi per larealizzazione e la programmazione di programmi di prevenzione esanità pubblica.

Per causa di malattia intendiamo una associazione causale di eventi o caratteristiche in cui un alterazione sulla frequenza o qualità di una categoria  e seguita da un cambiamento nell’altra .

I tipi di cambiamenti tra due o più categorie o variabili  ovvero le associazioni tra due fenomeni osservati dall’epidemiologo sono  due .

1. Non associazionestatisticamente significativa [ variabili dipendenti dal casovalutate con coefficiente di correlazione di Karl Pearson  oindipendenti dal caso valutate col coefficiente di regressione diCox non risultano associate tra di loro ] .
2. Variabili osservatedipendenti e\o indipendenti associate tra di loro in manierastatisticamente significativa [associazione fortemente + < o < di 0.75] .

In questo secondo caso possiamo avere due diverse condizioni ; infatti la associazione può essere non casuale e discreta  ma secondaria alla manipolazione dello sperimentatore , oppure la associazione tra variabili continue può essere casuale ovvero direttamente od indirettamente legata al caso e non alla manipolazione dello sperimentatore osservazionale  del fenomeno .

Come verificare se una associazione statisticamente tra variabili sia casuale ovvero secondaria e non casuale ? Si può in tali casi ricorrere a d esperimenti che però per ragioni etiche non sempre possono essere eseguite per cui bisogna ricorrere ad alternative come quella di calcoli statistici che consentono di valutare se le variabili di campioni appaiati sono casuali o non casuali [ test di T Student ed F di Fisher ] . Spesso la variabile risulta utilizzabile sia come variabile dipendente sia come variabile indipendente [ tes T di Student e F di fisher entrambi statisticamente significativi per cui anche una manipolazione involontaria della variabile da parte dello sperimentatore non inficia il risultato della ricerca ].

Comunque le alternative per lo studio delle variabili sono di tre tipi di considerazioni ::

1. Si deve seguire la sequenzatemporale tra causa ed effetto [ malattia]
2. Si deve considerare la forzadella loro associazione
3. Si deve considerare l’accordocon le attuali conoscenze biologiche ed epidemiologiche dellamalattia

Infine bisogna assolutamente escludere soluzioni o spiegazioni alternative .Perciò oggi si ammettono i seguenti modelli eziologici di malattia [ concetti di Base o statistici di Bayes]  :

1. Le malattie possono avere unaeziologia multifattoriale
2. L’approccio allo studiodella malattia può essere di tipo eziologico
3. Si possono poi studiare ifattori associativi o variabili [ generalmente genetiche e\oambientali ] che possono condizionare le determinanti dello stato dimalattia .

Tutti questi fattori possono essere legati all’ospite della malattia [ paziente ] e come tale essere considerati intrinseci oppure possono essere legati all’ambiente e dunque etichettati come estrinseci .

Dunque tali fattori possono essere di natura biologica , fisica , chimica o sociale ; i modelli eziologici sono prevalentemente di tre tipi :

• Triangolo epidemiologico
• Rete causale
• Ruota causale

Nel modello del triangolo epidemiologico si considera l’ospite , l’agente eziologico o causale di malattia, e l’ambiente; oggi tale modello non è più usato perché la maggior parte degli autori e studiosi della materia identificano nell’ambiente l’agente causale di malattia  in quanto si è potuto ampiamente dimostrare che per la maggior parte delle malattie abbiamo una eziologia multifattoriale [ Più variabili associate in un rischio relativo non ammesso  epidemicamente ] .

Il modello della Rete causale prevede che numerosi fattori si intrecciano tra di loro concorrendo chi in modo maggiore, chi in modo minore alla eziologia della malattia . Anche tale modello prevede una eziologia multifattoriale per le malattie. L’essenza del concetto è che l’effetto non dipende mai da una singola ed isolata causa ma piuttosto è il risultato di una catena causale in cui ciascuno anello è il risultato di una complessa genealogia o fenomenologia di eventi .

L’implicazione di questo modello è la possibilità di impedire il riprodursi della malattia interrompendo la catena causale agendo in un solo punto od anello della catena oppure su più punti ed anelli diversi ; ma talvolta una completa conoscenza del meccanismo causale della malattia non è presupposto o requisito  essenziale per eseguire e sviluppare efficaci misure di prevenzione e controllo della malattia.

Abbiamo infine il modello della Ruota causaleche ci da una visione descrittiva della malattia ; in tale modello sono riconosciuti due componenti :

1. Abbiamo l’ospite e
2. l’ambiente con le sue trecomponenti [ biologica – chimica e fisica , talvolta anche laquarta componente sociale ].

Al centro di tale modello da cardine della ruota abbiamo il corredo genetico del paziente ; con tale modello si considera l’importanza che tali fattori o variabili hanno sulla singola malattia :

• Ospite con corredo genetico
• Ambiente sociale
• Ambiente biologico
• Ambiente fisico
• Ambiente chimico ,

la Metodologiaepidemiologica si prefigge di calcolare la frequenza della malattia ; abbiamo vari tipi di misura .

• I tassi  che hanno il tempocome dimensione essenziale di valutazione ; tali misure possonoessere considerate velocità ed il possibile range di valori va dazero all’infinito
• Le proporzioni : sonocaratterizzate essenzialmente dal fatto che il numeratore è sempreun sottogruppo del denominatore ed il possibile range di valore vada zero ad 1
• I rapporti : rappresentanosemplicemente la divisione di un numero per un altro . Gli elementirappresentati dai due numero possono non avere alcuna relazione tradi loro .

TASSO DI INCIDENZA

Andrebbe meglio definito come la densità della incidenza e ci viene dato dal seguente rapporto :

IR = numero di nuovi xnumero di individui  xtempo di osservazione .

Caratteristica di un IR [ Incidenza relativa ] sono :

• Esso è la misura di unaforza della natura [ Morbilità - Mortalità ] che agisce su unapopolazione predisposta  producendo una transizione da una stato sisalute e di benessere ad un altro. La dimensione di un IR  è di1/tempo .
• Il tasso di incidenza [ IR ]può assumere valori che vanno da zero all’infinito in genere siriferisce ai nuovi casi x anno  x ogni 100.000 abitanti osservati.

1     2      3     4

IR = 2/4+3+1+0 : 2/8 = 25 nuovi casi x anno

Al numeratore si riportano il numero di persone osservate che si sono ammalate , mentre al denominatore si riportano gli anni od i mesi [ generalmente 12 mesi = 1 anno] che il paziente ha trascorso come sano nel nostro studio oservazionale .

Dal grafico si vede che il primo paziente è sempre stato sano ovvero ha goduto di buono stato di salute x 4 mesi od anni; il 2^ si è ammalato dopo un anno di osservazione ; esso dunque passa al numeratore ; il terzo paziente ha contribuito alla studio per soli tre anni o mesi poi è uscito dallo studio [ follow out ] mentre il 5^ paziente si è subito ammalato passando al numeratore per poi morire od uscire dallo studio dopo 2 mesi od anni .

Dunque il tasso di incidenza della malattia ci consente di studiare anche e considerare il tempo in cui i soggetto osservato è stato  sano ovvero esente da malattia nello studio clinico controllato.

TASSO DI INCIDENZA CUMULATIVO

Tale valore ci viene dato dal seguente rapporto .

CI = Cumulated Incidence : numero di nuovi casi in un dato periodo di tempo /

Numero di persone sane osservate all’inizio dell’intervallo osservato

In vero il tasso di incidenza cumulativo si esprime in percentuale e corrisponde alla % di persone che si sono ammalate nel campione di osservazione .

Caratteristiche della C.I. sono : esso ci descrive l’effetto cumulativo dell’I.R  ma la dimensione è una proporzione ; può assumere valori compresi tra 0 ed 1 ovvero un valore % ; inoltre essa è una stima della probabilità percentuale di un Rischio che un individuo si ammala in un certo periodo di tempo in un campione di soggetti osservati.

PREVALENZA

La prevalenza corrisponde ala percentuale della intera popolazione mondiale che si ammala di una data malattia ; quando la malattia è rara la prevalenza e la incidenza cumulativa equivalgono perché la percentuale si riferisce alla popolazione osservata malata  che equivale a quella mondiale [ 100-1000 casi al mondo oggetto di osservazione  ]

Comunque per Prevalenza intendiamo il seguente rapporto :

P = momento di casi presenti ad un certo momento /

popolazione censita a quel dato momento  %

Caratteristiche della prevalenza sono :

• essa è una stima dellaprobabilità del rischio che un individuo della intera popolazionemondiale sia malato ad un dato momento di osservazione.

Alla data odierna distinguiamo tre branche della epidemiologia :

1. descrittiva
2. analitica
3. sperimentale

Tali branche fanno largo uso della Statistica applicata alla Medicina pertanto con lo studio delle tecniche di calcolo analitico inferenziale e con l’uso descrittivo con istogrammi della statistica l’epidemiologo riesce bene in letteratura scientifica ad esprimere e quantificare i risultati dei suoi studi controllati o pilota.[ retrospettivi o prospettici ] .

La epidemiologia Descrittiva indica in maniera istantanea  e continua  con istogrammi [ grafici epidemiologici ] il quadro della propagazione o meglio diffusione di un fenomeno di massa nella popolazione oggetto di osservazione in funzione del tempo di osservazione , dello spazio geografico generalmente e della stessa popolazione [ razza – gruppo etnico etc… ] .

Tale epidemiologia deve rispondere a tre requisiti :

1. Quando nel tempo osserva [ Tempo]
2. Dovenello spazio osserva [ luogo]
3. Chi sonoi soggetti a rischio oggetto di osservazione

Il primo requisito del QUANDO ci informa  sul come la malattia va avanti nel tempo ; si è ad esempio visto che l’andamento nel tempo del ca polmonare andava variando in funzione del consumo di sigarette [ tabagismo ] .

Possiamo poi avere nel tempo andamenti ciclici [ stagionali / annuali ] od andamenti Trend secolari ovvero fluttuazioni a breve termine [ virosi respiratorie – influenza – AIDS etc… ] .

Il secondo quesito quello del DOVE ci da informazioni sull’andamento geografico della malattia ; con esso si effettua una analisi topografica  cioè si valutano i rapporti tra malattia e fattori di rischio locali [ esempio : Carie con diverso Trend in ambiente rurale ed urbano ] .

Il quesito del CHI ci da informazioni sui soggetti a rischio che possono essere colpiti dalla malattia ; si osservano a tale scopo soggetti che hanno caratteri comuni quali il sesso, la età  , la razza ovvero il loro luogo di nascita , la religione, [gruppo etnico ] , occupazione , stato civile età dei genitori , biotipo costituzionale etc….

In taluni casi la analisi descrittiva consente da sola di trarre delle valide conclusioni deduttive e definitive  ; in genere essa consente sulla base delle osservazioni effettuate di formulare ipotesi eziologiche [ ricerca di Autore ] da verificare poi con metodologia  analitica inferenziale [ ricerca di verifica ] .

Esistono 4 metodi che possono essere adoperati per formulare ipotesi ed iniziare una ricerca descrittiva di Autore .

1. Metodo della differenza : sela frequenza di un evento è diversa in due diverse circostanze e lafrequenza di un dato fattore è anche essa diversa in dettecircostanze , quel fattore può essere causa di quel particolareevento .
2. Metodo della concordanza ; sela presenza di un dato fattore o variabile è comune a differenticircostanze simili  tra loro nella frequenza di un evento , quelfattore può essere la causa dell’evento
3. Metodo della variazioneconcomitante : se la frequenza di esposizione ad un dato fattorevaria in concordanza con il variare della frequenza di un evento ;quel fattore può essere la causa dell’evento.
4. Metodo della analogia : se ladistribuzione di una malattia ad eziologia ignota è simile alladistribuzione di una malattia ad eziologia nota , le loro causepotrebbero essere simili.

La epidemiologia analitica od inferenziale valuta e verifica i dati che si sono ottenuti con la epidemiologia descrittiva ; essa generalmente è appannaggio della pubblica amministrazione che nn dovrebbe avere conflitti di interesse con i dati o risultati della ricerca inferenziale di verifica.

Tramite essa si giunge alle reali cause della malattia ; con essa ci è permesso di individuare le cause dei processi di massa [ cause di stato sanitarie ] , stabilisce le leggi e le norme regolatorie , ed i provvedimenti per arginare le condizioni della loro diffusione epidemica ovvero si adopera tale parte della epidemiologia per la ricerca scientifica  della malattia e la individuazione dei mezzi di controllo della stessa nella sua fenomenologia.

L’indagine analitica di verifica è dunque applicata per valutare la veridicità di ipotesi associate tra un evento ed un altro come tra fattori causali ed effettivi .

Si può ricorrere a tre fondamentali metodologie di studio:

1. Studi caso controlli
2. Studi di coorte
3. Studi di prevalenza otrasversali

In vero oggi tale metodologia risulta sorpassata e soppiantata da due sole metodologie poi allargate a quattro :

• Studi prospettici casi –controllo o di coorte
• Studi retrospettivi casicontrollo o di coorte
• Studi prospetticirandomizzati
• Studi retrospettivirandomizzati .

Lo studio di coorte corrisponde al momento essenziale epidemiologico che ci permette di sperimentare nuove terapie mediche e\o chirurgiche  e riabilitative .

Le indagini di incidenza e\o coorte [ Prospettive o Prospettiche ] anche se sollevano grandi problemi di ordine etico [necessaria autorizzazione di commissioni e\o comitati etici ] studiano le associazioni tra uno e più fattori di rischio di un fenomeno avverso come la morte e l’evento morte ; lo studio di coorte confronta un gruppo si soggetti esposti al rischio o fattore di indagine , il campione osservato deve essere ben definito ovvero omogeneo e standardizzato per le valutazioni comparative [ Macth test : 38-42 osservati con limite di confidenza del test a 80% - 100-150 con limite di confidenza a 95 % etc… ] .

Dunque i soggetti del campione di studio devono essere ben definiti nei loro caratteri personali come la età . il sesso etc…. [ omogenei] per non falsare l’indagine o renderla discreta [ manipolata ] e non continua  [ casuale ] e devono essere esposti a quelli o quei fattori di rischio per poi essere confrontato con un omogeneo ed equivalente gruppo campione di soggetti non esposti al fattore di rischio indagato.

Misura Della Associazione Del Rischio :

Tabella di Continenza 2x 2 = 1 grado di libertà

IR =a/e     IR non esposti = c/d

Il rapporto tra i tassi di incidenza degli esposti e dei non esposti ci darà il valore del rischio relativo [ RR] inteso come valutazione del rischio epidemico ammeso e\o non ammesso ; esso rappresenta la frequenza relativa con cui un fenomeno avverso come la morte e\o la malattia si verifica in una serie di eventi che riproducono il medesimo fenomeno oggetto di osservazione [ lavoro nelle miniere ed asbestosi , lavoro nelle risaie e Leptospirosi , patologie autoimmuni e patologia Timica etc…  ].

 

RR [ Rischio relativo ] = IR esposti / IR non esposti

RR = a/e

           c/f

 

dunque la misura della associazione si ottiene rapportando la incidenza degli esposti [ IR] con la incidenza dei non esposti , quando tale rapporto equivale ad 1 c\’è forte associazione [ Rischio ammesso o non ammesso a secondo del modello di studio] mentre se il rapporto è < ad 1 non c’è associazione tra fattori o variabili [ rischio ammesso e\o non ammesso a secondo del tipo di studio osservazionale ] .

generalmente quando il RR è maggiore di 1 c’è forte relazione tra fattore di rischio ed evento avverso osservato [ morte e\o malattia ] ; invece quando il RR è < ad 1 il fattore o variabile osservato esplicherà azione protettiva nei confronti dell’evento o fenomeno avverso [ morte e1o malattia] .

Secondo taluni calcolatori spesso errati il RR  può essere > di 1 e quanto maggiore ad 1 sarà il suo valore tanto maggiore sarà la associazione negativa della variabile o fattore di rischio associato alla malattia .

In vero tali calcolatori confondono il RR che può essere solo + o – o pari ad uno con l’ODDS Ratio con cui si quantifica la associazione negativa tra due variabili . tale OR si applica solo quando si dimostra la associazione positiva [ RR = 1] tra fattore positivo ed evento malattia e\o morte.

Quando OR è compreso tra 1-10 la associazione tra variabili [ fattore di rischio e malattia o morte ] non ha rilevanza scientifica , se OD > 13 sussiste rilevanza scientifica di tale associazione negativa intesa come RR non ammesso ; quando OR è compreso tra 10-13 il risultato risulta dubbio e da verificare con altri test inferenziali statistici come l’Hazard Ratio [ HR ] .

 

Misura di Eccesso di Rischio :

esprime la differenza tra il tasso di incidenza della malattia tra soggetti esposti e non esposti

Differenza tra i tassi :

RD = a/e – a/f = IR – IR e

 

Tali valori ci permettono di stimare l’eccesso di rischio tra gli esposti dovuto alla esposizione ; dai successivi esempi si potrà constatare che malgrado la associazione tra variabili [ cause ed effetti ] come la causa e la morte e\o malattia sia maggiore per la malattia A tuttavia più pericolosa e dunque più urgente sarà da profilassare la malattia B in quanto cagiona un maggior numero di malati cioè presenta un maggiore valore della   differenza  dei tassi di incidenza.

 

Malattia A : IRe = 10/ 1x10 –6     IRe = 2/ 1x10 –6

RR = 5            RD = 8/ 1x10 –6

Malattia B : IRe = 1000/ 1x10 –6     IRe = 500/ 1x10 –6

RR = 2            RD = 500/ 1x10 –6

1x10 –6 = 100.000 casi osservati

 

Dunque ricapitolando possiamo affermare che per effettuare uno studio di coorte si selezionano un gruppo di individui esposti ad un certo fattore di rischio come l’asbesto e si confrontano con un selezionato gruppo di soggetti non esposti a tale fattore di rischio . Negli studi di coorte tali soggetti vanno seguiti per lunghi periodi di tempo e si rilevano i casi di malattia nei due gruppi di categorie di persone o campioni appaiati di studio.

Si può in tale modo calcolare il tasso di incidenza di malattia  nelle due categorie cosicchè rapportando i due tassi avremo il cosiddetto rischio relativo [ RR] che ci darà informazione sulla qualità  piuttosto che sulla quantità [ misura ] della associazione tra causa e malattia . [ Rischio non ammesso > 1 ; Rischio ammesso < 1] .

Effettuando poi la differenza atra i due tassi di incidenza  si otterrà la reale informazione sulla incidenza della malattia cioè otterremo la reale misura dell'eccesso di rischio che equivale alla cosiddetta differenza tra i tassi[ RD]  .

Grazie a tale misura possiamo sapere quanti soggetti esposti possono contrarre la malattia mesotelioma pleurico perché esposti all’asbesto .

Il Rischio Attribuibile[ AR ] è uguale alla differenza dei tassi [ RD] diviso il taso di incidenza degli esposti [ IRe] ; tale rapporto viene espresso in termini % [ percentuali ] .

Tale rapporto ci permette di stimare la proporzione dei casi di malattia tra gli esposti doovuto alla stessa esposizione :

 

Es= IRe : 10/1000           IRnon-e : 5/1000

RD = 10/1000  -  5/1000

AR = RD / IRe %  = 5/1000  / 10/1000 % =[ 50%]

 

Dall’esempio sopra esposto si deduce e si capisce che il 80% dei soggetti con mesotelioma pleurico devono tale malattia alla loro esposizione con l’asbesto [ malattia professionale ] . Mediante semplici calcoli matematici con gli studi di coorte la formula del rischio attribuibile può così essere trasformata :

 

AR = RD/ Ire= a/e – c/f / a/e = a/e /a/fe – c/f / a/e = 1- 1/RR =

RR-1/RR

 

I vantaggi che ci offrono gli studi di coorte sono una corretta relazione temporale tra esposizione e malattia ; con tali studi i tassi di malattia possono essere calcolati direttamente .

Ci è consentito di valutare l’effetto di esposizioni rare , tali studi ci consentono di valutare gli effetti multipli dovuti ad una singola esposizione , inoltre tali studi di coorte ci forniscono una buona quantità di informazioni in ordine e emerito alle esposizioni osservate .

Tra le difficoltà ricordiamo una certa difficoltà nella loro esecuzione e fattibilità ; infatti bisogna disporre di appropriati gruppi [ campioni ] di soggetti da studiare ; bisogna poi disporre di appropriati record [ sistemi di archiviazione dati ] ed infine bisogna poter tecnicamente effettuare un completo follow – up dei soggetti o meglio campioni di studio.

Altro svantaggio di tali studio è la enorme quantità di tempo che richiedono quando sono prospettici per cui si preferisce ricorrere a quelli retrospettivi anche se meno attendibili in quanto spesso non pilotati secondo teorie derivanti da analisi descrittive di una ricerca descrittiva .

Inoltre negli studi di coorte retrospettivi possono mancare informazioni relative a potenziali “ Confounding” ; infatti bisogna considerare che la precisione degli studi di coorte è limitata dalla frequenza reale della malattia studiata [indipendente dalla esposizione a fattori di rischio individuati o studiati ] .

 

STUDI CASI - CONTROLLO

L’indagine retrospettiva casi – controlli studia la associazione tra uno o più fattori ri rischio ed un fenomeno avverso patologico o mortale confrontando la anamnesi di un gruppo di soggetti [ campione ] con le caratteristiche in esame [casi] ed un gruppo di soggetti [ campione appaiato ] senza la suddetta caratteristica cioè come controllo [ controlli] .

Negli studi di controllo si osservano soggetti esposti e soggetti non esposti ; in taluni casi i casi ed i controlli sono gli stessi soggetti osservati in un certo arco di tempo prima e dopo la esposizione al fattore di rischio ; logicamente il fattore età in tali campione non li rende omogenei .

I casi ed i controlli comunque si seguono nel tempo e si vedono quanti manifestano la malattia nei 2 gruppi di studio o campioni nell’arco di tempo considerato ; nello studio di coorte multivariato i campioni di studio possono essere più di due ed allora la analisi inferenziale consentirà di valutare separatamente od unitamente gli effetti di due o più fattori di rischio individuati [ Metanalisi Multivariata  con più gradi di libertà se si utilizza il Chi square test] .

Negli studi casi controllo si esaminano i soggetti malati e quelli non malati di mesotelioma pleurica e con la raccolta della anamnesi si valuta quanti soggetti dei 2 gruppi sono stati esposti all’asbesto e per quanto tempo  o meno [ se non esposti] .

 

Misura Della Associazione Del Rischio :

Tabella di Continenza 2x 2 = 1 grado di libertà

Malattia

+      -

esposizione +  a   b          a + c = casi

           esposizione  -  c   d          b + d = controlli

RR [ Rischio relativo ] = IR esposti / IR non esposti

RR = a/e

c/f

Rischio Relativo [ ODDS RATIO ]

OR = a x b/b x c = a/c  / b/d  =

 

Misura della associazione del Rischio

 

Quanto più alto sarà questo rapporto [ OR> 13] tanto maggiore sarà la probabilità  di associazione  tra causa e malattia.

Misura di Eccesso di Rischio :

Rischio Attribuibile %  AR

OR-1/OR = %

[ Hazard Ratio ]

OR-1/ OR

La formula espossta in & [ AR] e non % [ HR] ci indica la percentuale od un valore quantitativo di soggetti esposti che devono laloro malattia alla stessa esposizione ; risulta questo il test dirimente in caso di valori dei dati  dubbi estrapolati con l’ODDS Ratio Value[ OR = 10-13] .Tale  formula si ricava per analogia da quella ottenuta con gli studi di coorte ; comunque anche con questi studi di coorte casi  controllo  si stima la proporzione dei casi di malattia tra gli esposti per la stessa esposizione.

I vantaggi degli studi casi – controlli sono una loro grande efficienza statistica ed efficacia clinica applicativa ; tali studi controllati ci consentono di valutare ipotesi multiple [ analisi inferenziale multivariata ] ; sono studi controllati generalmente flessibili , fattibili ed in genere ci danno buone ed attendibili informazioni sulle malattie .

Tra gli svantaggi bisogna ricordare che questi studi non consentono di stimare direttamente i tassi di incidenza [ IR ] della malattia ; è difficile ottenere dati precisi sulla esposizione ; inoltre tali studi sono facilmente  suscettibili di Biases [Distorsione e manipolazione da parte di ricercatori  dalla scienza confutabile e coscienza corruttibile …] pertanto non sono indicati per indagare su esposizioni molto rare ed in alcune situazione la sequenza temporale esposizione malattia è difficile da stabilire.

 

ANZIANI

 

Nel mondo possiamo distinguere aree geografiche ad alta , media e bassa spettanza [ speranza ] di vita ; i paesi occidentali sono quelli considerati ad alta speranza di vita infatti qui la vita media della popolazione agli anni 2000 ha superato gli 80 anni di vita per toccare punte di oltre 100 anni di vita [ Vedi Campania e Sardegna in Italia ] .

Tale miglioramento della vita media si è ottenuto grazie al perfezionamento delle norme di prevenzione generale ed igienico sanitarie [ Alimentari – Sessuali – Mentali e Climatiche ] come quello delle costruzioni di fognature [ per direttive UE vietate quelle Miste ] , abitazioni  etc… . Tale processo evolutivo della specie umano è iniziato dagli anni che vanno dal dopoguerra per poi stabilizzarsi verso gli anni 70 anche se le attese di maggiore sopravvivenza della popolazione programmate negli anni 90 non sono state disilluse negli anni 2000 dove è aumentata la popolazione di vecchi ottuagenari e centenari per lo più con grande aspettativa di vita produttiva [ Capacità al Guadagno ed al lavoro Inprenditoriale et industriale ] .

Dunque tale aumento  della speranza di vita della popolazione soprattutto mediterranea e caucasica non sembra conseguire a progressi della medicina curativa ; l’invecchiamento della popolazione dipende dalla situazione demografica  attuale [ tendenza alla riduzione dei coefficienti demografici urbani ut in direttive UE e ripopolazione delle periferie ] , dalla biologia dell’invecchiamento geneticamente determinata [ Darwinismo selettivo] , da problemi sociali , morbosità  , disabilità della loro vita etc..

Per tale ragione oggi abbiamo riveduto il concetto di Persona anziana di cui riconosciamo due tipi di eccezioni :

Persone  > a 60 anni di vita  non più considerati vecchi ; definizionebiologica in funzione della quale è previsto che dopo tale etàsarebbero avviati i processi di deterioramento o meglio decadimentofisiologico psico fisico

Persone >a 65- 68 anni di età non più considerati vecchi fino alcompimento di almeno gli 80 anni di vita ; definizione sociale infunzione della considerazione della età media del pensionamentodella popolazione che oggi per direttive UE deve essere obbligatoriadopo 40 anni di versamenti contributivi previdenziali e 37 anni percoloro che hanno svolto almeno 5 anni di lavoro usurante ondeevitare l’aumento della incidenza delle morti bianche sul lavoro edelle malattie professionali .

Si presumeva che la popolazione degli anziani nel 1991 avrebbe rappresentato il 20 % della popolazione mondiale e nel 2000 il 50% ; attualmente si stima che 2/3 della popolazione anziana è di sesso femminile essendo gli uomini per motivi lavorativi più usurati ed esposti a rischio di morte per lavoro .

Inoltre sempre per motivi di lavoro usurante ed abitudini di vita gli Uomini anziani sono più esposti alla azione nociva di fattoti ambientali non compatibili con il processo di decadimento psico fisico che subentra soprattutto dal punto di vista metabolico nella età anziana  over 60 esposta a Lavoro usurante e non imprenditoriale e\o industriale Manageriale.

Oggi comunque si assiste ad un certo livellamento di tale fenomeno per le diverse abitudini di vita della donna anche ella esposta per motivi di lavoro a rischi di esposizione alla azione nociva di fattori ambientali [ aumento del ca mammario epidemicamente anche se la sopravvivenza è migliorata per il perfezionamento delle strategie terapeutiche etc… ] .

Comunque per il fenomeno della femminilizzazione della popolazione anziana abbiamo al 1990 in Italia circa 7.5 milioni di donne anziane di contro però a 3 milioni di uomini anziani .

Per biologia dell’invecchiamento intendiamo quelle modificazioni tessutali evidenti soprattutto a carico della Cute e degli annessi [ disidratazione dell’anziano ] , della massa e forza muscolare [ ipotrofia ed ipostenia] , della colonna vertebrale con disidratazione dei dischi intersomatici che tendono ad erniare attraverso i locus minor resistentiae dei legamenti intervertebrali anche essi disidratasti [ da qui la raccomandazione a mantenere nella età anziana sempre elevati i livelli di idratazione dell’organismo passando dalla assunzione di 1.5-2 litri di liquidi al giorno a 2-3 litri/die] .

Gli anziano soprattutto di sesso femminile sono colpiti dal fenomeno della osteoporosi ossea e metabolica che predispone a fratture definite patologiche.

In vero tali fenomeni di decadimento omeostatico dell’organismo possono colpire anche persone più giovani soprattutto se usurate da lavoro stressante dal punto di vista psicofisico [ disidratazione – diete ipocaloriche ed iperproteiche etc… ]; dunque tale fenomeno dipende da rigide abitudini di vita quali la dieta [ Preferita e consigliata la dieta mediterranea a 1500 calorie pro die] e la attività fisica oltre che la corretta idratazione del lavoratore etc….

Dieta Mediterranea a 1500 Kc

200 gr/die di pane e\o pasta= 800 Kc

100 gr/die di carni rosse =50 gr con funzione plastica e 50 gr con funzione energetica = 200 Kc

100 gr di Frutta e\o dolci =400-500 Kc

Totale 1500-1400 Kc dietaipocalorica x soggetto di 70 Kg [20Kc/die x Kg]

Dieta normocalorica = 30Kc/die  x Kg [2100-2200 Kc /die in soggetto di 70 Kg]

Dieta ipercalorica = 40Kc/die  x Kg [2800-3000 Kc /die in soggetto di 70 Kg]

Tale fenomeno dell’invecchiamento biologico sembra essere determinato anche da fattori ereditari infatti in molti soggetti già dopo i 30 anni di età si assiste a fenomeni di decadimento soprattutto psichico legato a fenomeni di degenerazione neuronale [ SNC = Ipotrofia dei poli dei lobi frontali con disturbi se non perdita della memoria = Schizofrenia o demenza giovanile da cause fisiche – chimiche generalmente dipendenze patologiche con s. paranoidee allucinatorieut in DSM V – o biologiche generalmente abusi vaccinali con encefaliti sclerosanti ] .

N.B : la diagnosi di Schizofrenia o demenza giovanileoggi non è ammessa senza la esecuzione di una TAC cerebrale che documenti una degenerazione spongioatrofica apecifica e diffusa della corteccia cerebrale , come la diagnosi di sindrome  paranoidea allucinatoria non è ammessa se non si escludono le 1900 patologie riportate in DSM - V.

Non è  ammessa diagnosi di s. paranoidea senza delirio allucinatorio , non è ammesso delirio sine allucinazione ma fisiologico atteggiamento comportamentale reattivo il delirio non allucinatorio logico – coerente – ammissibile e legittimo quando non derivante da dipendenza patologica DSM -V ed.[ sostanze psicotrope e stupefacenti : psicofarmaci - etilismo cronico in crisi di astinenza – eroina – COCAINA ].

Nelle persone anziane abbiamo anche riduzione della gittata cardiaca per una ipovolemia da disidratazione ed aumento della viscosità del sangue per cui in tali soggetti abbiamo un polso celere ; aumenta la frequenza cardiaca con rischio di tachiaritmie sopraventicolari soprattutto e della attività contrattile del cuore [ azione imotropa + con aumento del lavoro Cardiaco ] , per tale motivo aumenta la pressione sistolica  che non richiede alcuna terapia farmacologica ma solo un adeguato esercizio fisico [ attività sportiva ] riabilitativo permanente .

Le persone anziane possono presentare turbe dell’equilibrio soprattutto se di sesso femminile ed affette da osteoporosi , riduzione della capacità polmonare totale [ broncopneumopatia restrittiva da disidratazione e fibrosi polmonare soprattutto se fumatori ] e della produzione di ormoni sessuali soprattutto nelle donne con modifiche dell’Habitus  corporeo, perdita della libido  e dei caratteri sessuali con leucodistrofia vulvare e vaginale con dispareunia  etc… [ negli uomini invece si assiste al fenomeno inverso con ipertrofia prostatica per la subentrata riduzione fisiologica della funzionalità catabolica epatica con cui si degradano gli ormoni androgeni steroidei = iperandrogenismo con calvizie e ipertrofia prostatica che può anche necessitare in caso di Ca della Prostata di castrazione chirurgica o farmacologica ] .

Nell’anziano si avrà anche diminuzione della reattività a stimoli esterni come la termoregolazione ; tali fenomeni  irreversibili possono cominciare anche più precocemente in base al corredo genetico del soggetto [ Razza Ariana e figli di matrimoni tra consanguinei ] ; infine anche problemi sociali possono incidere sulla genesi della vecchiaia e lo stesso vale per lo stato civile del soggetto [ Vedovanza – nubilato – celibato- matrimoni bianchi o religiosi – solitudine o comunque astinenza da rapporti sessuali non protetti da condom che possono cagionare gravi alterazioni della funzionalità renale con quadri clinici ora anasarcatici ora di disidratazione  tessutale etc…] .

Alcuni accreditati studi epidemici hanno dimostrato ed accertato che il pensionamento è un fattore di rischio che aumenta la mortalità della persona anziana in quanto può cagionare abnormi sofferenze psico fisiche e stress molto grave che mandano in depressione l’anziano ; a tale fenomeno costante si cerca di ovviare affidando specifici incarichi a tali persone generalmente apicali per i pubblici dipendenti e manageriali per i privati con incentivi previdenziali come la liquidazione di conguagli anticipati di Pensione  [ per coloro che hanno maturato il massimo versamento contributivo previdenziale : 37 anni per il lavoro usurante e 40 anni per quello non usurante spetta pensione di anzianità con opzionale liquidazione di conguaglio di pensione pari a 30 anni anticipati di pensione e riduzione della Pensione massima a 2/3 ] .

La situazione e condizione economica dell’anziano anche svolge un ruolo determinante e molto importante infatti molti anziani , generalmente criminali e disonesti pubblici dipendenti come militari , politici e magistratisono ridotti ad uno stato di denutrizione proprio per la loro bassa pensione socialeridotta al solo peculio [ ex art 145 c.p. DPR n. 3/57- art 18 RD 306/43 - art 3 L.511/46 etc.. ] pari al 10% che lo stato deve al detenuto per il forzato lavoro sociale

N.B. :  Al 2020 in Italia circa 6000 euro annui come assegno di mantenimento = 500 euro mensili dei 100.000 –150.000- 500.000 per la reclusione militare ex art 56 c.p.m.p., che lo stato eroga a favore delle parti lese per la loro giusta detenzione: Totale 7 milioni di euro per ergastolo comminato da giudice ordinario e 35 milioni di euro x ergastolo comminato da giudice militare  x un totale massimo di 42 milioni di eurox ogni ergastolo comminato di concerto da giustizia ordinaria e militare  in sede  amministrativa etc.. ]

L’isolamento di tali soggetti o persone oggi si è molto sviluppato ed intensificato soprattutto tra le famiglie rurali che contraggono matrimonio prima dei 25-28 anni di età ; nella età anziana tali persone si ritrovano con figli adulti che hanno contratto matrimonio lasciando la famiglia patriarcale per cui frequenti sono i secondi matrimoni con prole contratti in età anziana  soprattutto da soggetti di sesso maschile ed iperfertili.

Inoltre il passaggio da una società rurale e famiglia patriarcale dove il nonno [ anziano o vecchio che sia ] ha un ruolo carismatico soprattutto in materia istruttiva ed educativa dei nipoti ha accentuato la solitudine di tali Persone spesso privati anche  della istruzione ed educazione dei nipoti demandata alla scuola pubblica  con grande sconforto ed abbandono degli anziani e dei vecchi.

Inoltre ad accentuare il fenomeno sussiste il passaggio da una società rurale ad una società industriale dove l’anziano od il vecchio pensionato se non ha maturato esperienza imprenditoriale e\o manageriale industriale ovvero gli anni di versamenti contributivi per aspirare al meritato conguaglio , perde la sua funzione produttiva intesa come capacità al Guadagno e\o lavoro .

Spesso i vecchi pi ottuagenari o centenari se non usufruiscono di laute pensioni  e\o rendite vitalizie perpetue , più degli anziani vengono abbandonati ed emarginati in ricoveri od in istituti rieducativi dove vivono in precarie condizioni spesso meritate per i crimini di cui si sono macchiati in età adulta.[ Vedi in Italia  ingiusta detenzione militare del centenario  Eric Pribke , del Poggiolini , Callisto Tanzi –Raffaele Cutolo  etc… ]

Comunque in Italia solo il 2% degli Anziani sono istituzionalizzati ; in altri paesi più civili invece come la Finlandia – Norvegia – Svezia – Inghilterra [6%] Paesi Bassi e Danimarca [ 5%]  ed altri  tale frequenza è molto più alta come la sopravvivenza a breve e lungo termine di tale popolazione  Geriatrica [ Anziani e Vecchi ].

Esiste poi il grande problema abitativo infatti molti anziani sono costretti a vivere in abitazioni disagiate e non idonee ad una loro valida assistenza soprattutto se subentrano condizioni di non autosufficienza ovvero in abitazioni prive di Bagni , scaldabagni impianti di riscaldamento e dunque molto umide e con affitti ovvero contratti di locazione troppo alti ovvero non alla portata della loro misera pensione sociale e dunque stato di indigenza.

Nella popolazione USA i problemi sanitari degli anziani per la loro elevata morbosità sono la Artrosi , le Artriti e le altre alterazioni articolari [ 44%] , abbiamo poi dopo i 65 anni di età disturbi della Vista [ 22% ] dell’udito [ 29%] che rappresentano gravi handicap per lo svolgimento di una normale vita sociale di relazione ovvero per lo svolgimento delle ordinarie occupazioni intese anche come attività ludiche integrative.

Possiamo poi avere malattie cardiache [22%] che richiedono una permanente attività di riabilitazione fisica , ipertensione [35 % ] disturbi o meglio malattie mentali  0-5 % ] come la demenza senile di Alzheimer equivalente senile della Schizofrenia .

Rivestono poi nella popolazione geriatrica un ruolo di rilevanza clinica e sociale le infezioni del tratto genito urinario che richiedono uso di cateteri , il diabete mellito ed altre sindromi metaboliche.

Altre malattie geriatriche sono considerate la malnutrizione con anemia sideropenica la quale può mimare i segni e sintomi clinici aspecifici delle patologie neoplastiche ; una dieta inadeguata con denutrizione può conseguire spesso a gravi o gravissimi disturbi della dentizione [ odontoiatici ] mal curati ; infine in età geriatrica sono molto frequenti incidenti traumatici spesso mortali [ Fratture ossee con embolie grassose ] che espongono i parenti e\o il Personale Sanitario Istituzionale addetto alla assistenza alla imputazione di abbandono di incapaci [ ex art 591 c.p. etc.. ] e la incidenza di malattie neoplastiche ..

In USA si stima che oltre il 50% degli Anziani under 65 anni di età [ < 65 anni] è completamente privo di denti [ edentulo ] per la dieta iperglucidica della popolazione giovanile ed adulta e per tale ragione in tale area geografica del mondo dove regna infallibile ed Onesta la Libera e Obbligatoria Assistenza Sanitaria Privata delle assicurazioni con libertà di mercato che consente di adeguare i premi di polizza agli standard sociali dell’assicurato si è proposto a favore dei soggetti geriatrici [ anziani e vecchi ] di non parlare più di malattia della vecchiaia o di malattie della Vecchiaia ma di disabilità senile cioè di INCAPACITA’ a svolgere le normali attività di vita sociale di relazione [ attendere alle ordinarie occupazioni intese anche come attività ludiche integrative ] con mancanza di Autosufficienza.

Gli indicatori di disabilità sono dunque i problemi di autosufficienza i quali pur non essendo strettamente medici creano domanda sanitaria ausiliare [ fisioterapia ortopedica – cardiopolmonare etc.. ] .

Tali deficienze funzionali o disabilità causano una limitazione funzionale e sociale con restrizione delle attività sociali le quali comportano un mancato guadagno ovvero un lucro cessante ed un danno emergente [ assistenza sanitaria ausiliare e specialistica continua e permanente ] ; in tale modo avremo un portatore di handicap incapace [ disabile ] di attendere alle sue ordinarie occupazioni in assenza di costosa assistenza sanitaria medica ed ausiliare [ da500 a 2000 euro/ die in Italia dal 2004 ] per competere nelle sue attività sociali .

Il Grado di disabilità in Italia è a discrezione del Giudice adito o del CTU ovvero medico sociale di ente previdenziale che avanza la siaua prima proposta impugnabile dinanzi ad una commissione medico legale pluridisciplinare del distretto sanitario di appartenenza soprattutto quando non si tratta di patologie tabellate dall’INPS ; in USA viene valutato con la Tavola di Townsed che considera la capacità funzionale del paziente .

Esistono difatti tavole Medico Legali con cui si valutano gli indici di relazione comunicativa dell’anziano e del vecchio con l’Esterno e gli indici di attività funzionale della popolazione geriatrica.

Gli Uomini appaiono essere più autosufficienti delle donne certamente per motivi endocrini e maggiore grado di istruzione  fin verso i 75 anni di età mentre dopo gli ottanta anni si ha una maggiore prevalenza di autosufficienza delle donne dovuto probabilmente alla loro maggiore sopravvivenza e minore  qualità  nonché quantità di vita lavorativa usurante .

Gli Aspetti Preventivi del fenomeno Vecchiaia si basano e raccolgono in 10 principi  [ OMS]:

Partecipazioni ai beneficidello Sviluppo socio economico della società

Gli anziani devono avere unaassistenza di base commisurata al Tenore di Vita che gli compete

Devono essere indipendentidal punto di vista socio economico e la assistenza di base [Remunerativa ]  deve essere orientata verso il raggiungimento ditale obiettivo

Devono partecipareattivamente e Liberamente alle Legittime scelte di Vita

Devono essere impegnatisocialmente

Devono facilmente accedereai servizi di Assistenza

Devono essere Mobili eProduttivi in funzione delle loro scelte di vita , quantità masoprattutto Qualità di lavoro svolto [ex art 4-66 cost. italianadiritto a retribuzione per prestazioni di maggiore esperienzalavorativa].

Gli interventi sociali dunquedevono intervenire sulle Pensioni , nutrizione [ Rimborso fiscaleper spese mediche  di assistenza anche se il Pensionato erogaPrestazioni su Se Stesso ex DPR 221/50 etc..]

Gli interventi sociali   devono intervenire sulla assistenza  domiciliare sanitaria e nonsanitaria riducendo al minimo la politica dei casi costosi esuperflui  di istituzionalizzazione ammessa solo in caso di nonautosufficienza non economica del soggetto Geriatrico.

È importante che il medicoche eroga assistenza di base valuti bene e filtri leospedalizzazioni inutili e  che la assistenza geriatrica medica siasempre erogata in Regime di Day Hospital o Day Surgery [ ChirurgiaMinore].
 

ALIMENTI

 

La conservazione degli alimenti implica problemi sia di ordine economico che sanitario ; la vita degli alimenti consta di tre momenti :

Abbiamo ilmomento della Produzione = I Tempo

Quellodella Manipolazione = II Tempo

Quellodello Stoccaggio = III Tempo

Questi momenti sono molto importanti per la salute della popolazione perché su di esi può agire la mano dell’uomo creando dei benefici o dei malefici per la vita e la salute degli Utenti.

La conservazione degli alimenti si propone di evitare la loro alterazione od adulterazione durante la produzione od il consumo ; in tale modo si può anche assicurare l’approvvigionamento a distanza della produzione e si può garantire la distribuzione nel tempo dei prodotti stagionali .

Dunque l’uomo può agire sui tre momenti della vita degli alimenti  in tre luoghi diversi :

Campo od Allevamento

Stoccaggio

Prodotto finale

La conservazione deglialimenti in campo od allevamento è molto importante ; infattiancora oggi il 40-50 % della produzione agricola mondiale vienedistrutta da parassiti e sicuramente sono da condannare quelledirettive UE che dichiarano commestibili prodotti di origineagricola che siano contaminati fino alla misura del 10-15 % da taliparassiti .

Direttive UE che nonconsiderano quanto costosi e pericolosi e non economici siano taliprovvedimenti che comportano maggiori costi di consumo per l’Utentedel prodotto il quale deve ricorrere a più rigide tecniche dicottura degli alimenti.

Inoltre contro tali parassitifino al 2014 si usavano costosi pesticidi [ fitofarmaci ] poiproibiti nel loro utilizzo da Direttive UE che fungevano sia dainsetticidi che da acaricidi [ anticriptogamici tossici per l’Uomo: Causa spesso di falso Addome acuto chirurgico dopo intossicazione] nonché ratticidi [ Cumadin] ed erbicidi .

Il cosiddetto PEST consistenei parassiti e negli altri agenti che studi controllati hannodimostrato essere nocivi per l’Uomo; i vantaggi di provvedimentiintrapresi contro tale PEST sono stati la eradicazione di alcunemalattie veicolate tramite gli insetti vettori come la malariaetc…destinate a riemergere nei bassi ceti sociali dopo leinconsulte direttive UE non badate su studi controllati e con cui siè abbassata la guardia su tale problema sociale pertinente laconservazione e la adulterazione degli alimenti .

Soprattutto nei paesisottosviluppati dell’Africa nera comunque tali rigidiprovvedimenti ci consentono ancora oggi di lottare contro la fame econtenere  paradossalmente i costi dei prodotti agricoli chepotranno con maggiore sicurezza essere più a lungo conservati .

Gli Svantaggi sono unatossicità acuta e cronica dei pesticidi , un considerevoleinquinamento ambientale  nonché lo sviluppo di una resistenza neiconfronti del pesticida e la facile modificazione di tale resistenzanonché dell’ecosistema che alimenta il business della ingegneriachimica di produzione ; fenomeno che a lungo andare fa lievitare icosti del pesticida e dunque dei prodotti di consumo  se non siadotta la scientifica  etica di una ricerca che deve esserefinanziata ed ammessa solo quando il rapporto tra costi e beneficideve sulla bilancia della valutazione comparativa protendere senpredal lato dei benefici a discapito dei costi.

I Pesticidi comunque se usatiin maniera smoderata attraversano il terreno e possono andare adinquinare le falde liquide profonde le quali poi richiedono lunghi ecostosi processi di bonifica ; molti di essi poi essendo volatilipossono andare ad inquinare l’ambiente atmosferico esercitandoanche una certa azione cancerogena.

L’inquinamento ambientaleatmosferico interessa l’aria quando si usano sostanze spraypesticida o quando il pesticida si volatilizza da piante e suolooppure quando evapora dall’acqua durante i processi industriali disintesi e produzione .

Abbiamo invece inquinamentodel suolo quando il pesticida viene applicato sulle piante mentre leacque sono inquinate direttamente tramite l’atmosfera [ acquesuperficiali ] ; od indirettamente tramite il suolo [ acque profonde] .

Infine abbiamo uninquinamento doloso da smaltimento industriale illegale dei residuidi lavorazione industriali con cui spesso vengono inquinate siaacque superficiali che profonde da criminali industriali che in talemodo pretendono di contenere i costi della loro produzione .

Requisiti ineliminabili  edinviolabili di un buon pesticida devono essere :

Efficacia a basso dosaggio

Selettività per il targetbiologico [ organismi bersaglio ]

Semplicità di utilizzo

Basso costo

Scarsa tossicità per l’uomo

Instabilità molecolare chene determina autodecomposizione ambientale.

Ancora oggi un pesticida cherisponda a tali requisiti non esiste .

La manipolazione del prodottofinito è volto ad evitare la alterazione degli alimenti dovuto allosviluppo di germi contaminanti ed alle attività enzimaticheintrinseche dell’alimento ; essa viene eseguita con mezzi fisici echimici

I mezzi fisici più usatisono il calore ed il freddo ; con il calore si distruggono i germi egli enzimi con la sterilizzazione degli alimenti in autoclave dopoconfezionamento in contenitori ermetici sottovuoto [ 120°c x 4 min– 115°c x 10 min- 100°c x 20 min . etc…. ] con successivorapido raffreddamento .

Altro mezzo fisico spessousato è la pastorizzazione  in cui i cibi vengono riscaldati atemperature inferiori rispetto a quelle della ebollizione dell’acqua[ 100°c] ; esistono diverse modalità di esecuzione di tale tecnicaperò tale metodica consente una conservazione limitata  nel tempo eviene usta per conservare latte , succhi di frutta etc….

Con il freddo possiamobloccare le attività enzimatiche dei germi  ; possiamo cosìeseguire una refrigerazione a < di 5°c  cosicché potremoottenere una conservazione di durata variabile ; con il freddo siriduce ma non elimina la riproduzione di germi , per taluni di essiviene soltanto temporaneamente bloccata  per un blocco delleattività enzimatiche e dei processi metabolici ad esse connessi .Col freddo abbiamo una riduzione della energia di attivazione dellereazioni enzimatiche e dunque della energia cinetica che èdirettamente proporzionale con la temperatura .

Il congelamento è unaprocedura che va eseguita o lentamente o rapidamente [ surgelamento] ; in quest’ultimo caso gli alimenti vengono portati da  unatemperatura ambiente di circa 20°c a – 18°c in meno di 4 oreformando cubetti di ghiaccio di almeno  o  circa 16 cm di lunghezza.

Si ottengono così cristallidi ghiaccio di diversa struttura ; tale procedura però comportaalterazioni delle caratteristiche nutritive ed organolettiche deiprodotti alimentari prime tra tutti il suo gusto ed i suoiretrogusti .

La disidratazione naturaleviene eseguita solo in ambiente domestico mentre spesso in ambienteindustriale alimentare si ricorre ad una disidratazione deglialimenti con aria calda veicolata in un sistema a tunnel o tramitepolverizzazione in  correnti di aria  quando si tratta di alimentiliquidi.

Abbiamo poi la disidratazioneper riscaldamento sottovuoto che però comporta una modificazionedel gusto , aroma [ retrogusto ] e colore  dell’alimento per cuipur essendo la disidratazione una procedura di basso costo ,tuttavia essa viene usata raramente.

La   LIOFILIZZAZIONEconsiste in un rapido congelamento a –30°c  che rende tutti iprodotti anallergici privandoli di cariche elettrostatiche negativedi superficie con le quali interagiscono le reagine del sistemaimmune [Ig E ] trasformando dunque i prodotti in sostanze inerti.

La procedura generalmenteusata per sostanze farmacologiche e protesi [ Vascolari –ortopediche ] risulta molto costosa ; infatti richiede lasublimazione [ passaggio dallo stato solido ad etereo ] del ghiacciocon leggero e blando riscaldamento [privazione di acqua ] . Laprocedura permette una perfetta conservazione degli oligoelementicome le vitamine , proteine allergizzanti e dei caratteriorganolettici del prodotto alimentare che può così esserefacilmente ricostituito.

I limiti di tale procedura   sono di natura tecnologica ed economica [ costi elevati ] per cuiessa va riservata per i prodotti medicamentosi sopra menzionati .

Leradiazioniionizzanti anchepossono essere utilizzate per la conservazione dei cibi od alimenti; difatti esse uccidono i germi patogeni che li contaminano .

In relazione ai dosaggiutilizzati possiamo ottenere radiosterilizzazione eradiopastorizzazione , in quest’ultimo caso vengono eliminati soloi germi patogeni .

Comunque l’uso di taliradiazioni ionizzanti non è scevro da rischi spesso non ammessiessendo il Rischio Relativo di avere effetti mutageni e\ocancerogeni > 1 .

LeMicroonde sono anche esse utilizzate per la conservazione del cibo ; levibrazioni che esse generano portano ad una vibrazione dellemolecole randomizzata  cosicché si ottiene un omogeneoriscaldamento dell’alimento come prodotto ; una difficoltà ditale metodica è il suo difficile impiego su larga scala per cuiviene la metodica utilizzata soprattutto in ambiente domestico perottenere un rapido ed omogeneo scongelamento dei prodotti e una loroomogenea e sterile cottura [ Forno a microonde]

GliAdditivi alimentari vengono largamente utilizzati per conservare e rigenerareil gusto degli alimenti , come il loro odore, colore etc.. [caratteristiche organolettiche ] . Sono sostanze prive di valore epotere nutritivo ed utilizzate dunque per scopo non nutritivo ; essipossono essere aggiunti all’alimento in tutte le fasi della sualavorazione , vengono aggiunti alle masse del cibo o sullesuperficie degli alimenti per conservarne le caratteristiche fisiche, chimiche  e\o fisico-chimiche evitando così  o per lo menoritardando l’alterazione spontanea del cibo [ adulterazione ] .

Nel contempo gli additiviimportano ed esaltano favorevolmente particolari caratteristiche diaspetto ,  di sapore , odore e consistenza del cibo .

Sono essi distinti in :

Additivi conservanti oconservativi come gli antiossidanti e gli antimicrobici  coneffetto conservativo secondario.

Additivi  addensanti ogelificanti che modificano la consistenza dei cibi [ gelificazioneo trasformazione in Gel]

Additivi Tensioattivi odemulsionanti che tendono a formare aggregati micellari in cibi acontenuto di grassi.

Additivi aromatizzanti checonferiscono retrogusti eclettici al cibo

Additivi coloranti usatidopo i processi di disidratazione che alterano il colore del cibo

Additivi usati come sostanzedi adornamento di superficie dei cibi

Additivi Vari [ VarieMiscellanee]

 

CONTAMINAZIONE

 

La più conosciuta è quellamicrobica  ma essa non è né la sola né la più importante ;infatti oggi in Italia sono pochi e quasi nulla i casi ditossinfezione alimentare . La causa principale degli squilibri   quantitativi nell’approvvigionamento alimentare è rappresentatadalla anomala distribuzione cronologica e geografica delle perditedovute alla contaminazione degli alimenti. Riconosciamo tre tipi dicontaminazione dei cibi :

Biologico

Chimico

Fisico

A : germiche contaminano possono essere patogeni e non patogeni ; i primicausano gravi patologie gastroenteriche , mentre i secondi alteranole caratteristiche organolettiche degli alimenti rendendolo ora  non commestibile ora disgustoso per il consumatore ma spesso conacquisite proprietà anche terapeutiche [ Fermenti lattici cheregolarizzano la flora batterica intestinale spesso rendendol’intestino anche meno suscettibile alle azioni cancerogeneambientali] .la contaminazione batterica è dovuta all’apporto ,sviluppo ed attività sul substrato alimentare di germi ed inparticolare di schizomiceti e miceti che producono micotossine. Lacontaminazione microbica può essere vista sotto un duplice profilo: *quantitativamenteessa è dovuta alla moltiplicazione dei saprofiti con conseguentealterazione dei caratteri organolettici degli alimenti chediventano non commestibili per la loro intrinseca tossicità. *qualitativamenteha interessa sanitario la contaminazione sostenuta da germipatogeni che provocano tossinfezione alimentare.La contaminazioneintrinseca si ha quando gli alimenti sono di per se contaminati dagermi patogeni come le carni di animali malati , i frutti di mare [mitili ] cresciuti e coltivati in acque infette etc… . L’alimentopuò essere anche contaminato in maniera estrinseca dall’Uomomalato o portatore sano che lavora in industrie alimentari o incucine ; infine la contaminazione può provenire dallo stessoambiente per conservazione del cibo in ambiente inadeguato , perl’uso di utensili sporchi o per l’azione di insetti vettori [mosche, formiche etc. ] . La contaminazione tramite vettoriprevalentemente deriva ed è garantita da mosche presentinell’ambiente di preparazione o consumo degli alimenti  da qui lanecessità di imporre sempre delle aree filtro per le cucine e lesale mense onde ridurre a zero tale incombente e flagellanterischio di contaminazione in talune aree geografiche del globoterrestre ritenuto LETALE .

B: la contaminazione chimicadegli alimenti è considerato un problema di crescente gravitànegli ultimi anni ; essa è legata e correlata con significativitàstatistica  in massima parte all’incremento della contaminazioneambientale non solo del suolo ma anche delle acque e dell’ariache si ripercuote direttamente e\o indirettamente sul consumatore.I principali gruppi di sostanze che sono in causa sono :

Metalli

Pesticidi

Antibiotici

Ormoni

Metalli:possono provenire dall’ambiente o dai contenitori degli alimenti; tra i metalli destano maggiore preoccupazione il Piombo [Pb] ed il Mercurio [Hg] i quali come metalli pesanti oltre che essere dotati di alta tossicità tendono ad accumularsi nei diversi tessuti  dell’organismo senza essere eliminati.

Pesticidi: Residui di antiparassitari si ritrovano con notevole frequenza a causa del loro larghissimo consumo ancora oggi ammesso e poco ristretto in paesi soprattutto non assoggettati alle rigide direttive UE , uso ed abuso che si fa di tali sostanze soprattutto in ambiente agricolo ma talvolta anche in ambienti di preparazione e consumo del prodotto alimentare .il loro reperto può essere di provenienza diretta [ vegetali contaminati ] od indiretta [ carne e latte di animali da allevamento per ingestione di mangime contaminato ]. I maggiori problemi sia tossicologici che ecologici sono rappresentati  dagli idrocarburi clorurati[ DOT= Diossine cancerogene  ] a causa della loro stabilità molecolare che ne rende problematico lo smaltimento e degrado ambientale.

Ab et Ormoni: altro problema di relativamente recente emergenza è la contaminazione delle carmi di prodotti di allevamento di residui di Ab ed ormoni usati in Zootecnia con obiettivi vari :

Incrementare la crescitadegli animali da allevamento

Migliorare il rendimentodella alimentazione

Miglioramento dellecondizioni sanitarie  veterinarie degli animali da allevamento

Accanto alle ben note attività a breve e medio termine di tali sostanze ampia considerazione ed approfondimento merita la tossicità cronica  di tali sostanze su cui al momento mancano dati certi e studi controllati soprattutto veterinari di sicurezza.

Certamente l’uso di Ab a scopo profilattico per evitare epidemie sugli animali da allevamento sembra che nell’uomo che li assume a dosi subterapeutiche possano favorire la insorgenza di farmaco - resistenze nei confronti di gemi patogeni . Certamente negli animali da allevamento tale pericolosa procedura farà emergere germi patogeni mutati sempre più aggressivi e farmacoresistenti si spera non ad entrambe le B- lattamine [ penicillinasi + cefalosporinasi ]

C: La contaminazione fisicadegli alimenti rappresentata soprattutto dalle radiazioni ionizzantisecondaria ad esplosioni nucleari [ Follow –out]  e più spessodall’inquinamento ambientale di residui o rifiuti radioattivi nonconsiderati ancora oggi in era nucleare dei veri divini tesorienergetici , permette la diffusione dei vari radionuclidinell’ambito delle catene alimentari . Essa è correlata allaelevata solubilità dello Sr 90 ; Cs 137, I 131et Ba 140 [ Stronzio– Cesio –Iodio e Bario radioattivi……. ] . la lorointroduzione spesso per criminali scopi bellici negli alimenti [ exart 263 u.c. c.p. RD 1161/41 – art  8 c.2 bxxv Statuto di Roma ]porta ad assorbimento ed irradiazione del tratto gastroenterico …….Spesso letale per le vittime che assumono il cibo contaminato damateriale radioattivo ad elevato dosaggio.
 

MALATTIE INFETTIVE

 

GENERALITA'

Per infezione si intende una invasione e modificazione nei tessuti e nel sangue di organismi superiori da parte di  microrganismi che in qualsiasi modo sono in essi penetrati .

La malattia infettiva è costituita dalle lesioni anatomo – patologiche e funzionali connesse alla infezione ; dal punto di vista biologico l’infezione è una particolare forma di parassitismo nella quale il parassita può esercitare una azione dannosa ed anche mortale dell’ospite.

Questo pertanto si può definire un parassitismo patologico per distinguerlo dal parassitismo saprofita o commensale nei quali è evidente che sussistono vantaggi da entrambi le parti.

La origine della malattia infettiva può essere di natura esogena cioè essa si manifesta come fenomeno spontaneo e non contratto nella comunità oppure come manifestazione nosocomiale nei servizi ospedalieri. Le malattie infettive possono avere una origine endogena cioè si manifestano a seguito e come risultato  del viraggio del commensalismo e\o simbiosi tra agente eziologico et ospite.

Ciò può conseguire ad una diminuzione della immunità naturale a stati immunopatologici ; tale fenomeno può essere cagionato anche da terapie immunosoppressive od alla assunzione di sostanze chimiche.

La evoluzione di tali malattie avviene in genere attraverso una serie di fasi ben distinte e di notevoli valoro epidemiologici e profilattici ; può essa assumere un andamento clinico RAPIDO cioè le manifestazioni cliniche compaiono qualche ora o qualche mese  dopo  il contagio ovvero la penetrazione del  germe od agente patogeno nell’organismo umano [ infezioni rapide] .

Oppure le malattie infettive possono avere una evoluzione lenta cioè le manifestazioni cliniche compaiono qualche anno dopo il contagio [ infezioni lente = esempio alcune affezioni degenerative del SNC - infezioni da virus lento come il KURU etc..] .La catena contagiosa è rappresentata dai classi 3 elementi che costituiscono anche il classico triangolo epidemiologico delle malattie :

1. Uomo
2. Ambiente
3. Agente causale

Le caratteristiche dell’agente causale sono di tipo genetico  , ospite specifico e\o ambiente specifico; le prime sono ad esempio la capsula del germe con le sue caratteristiche antigeniche , il tipo di respirazione del germe , la sporificazione , il tropismo  o Trofismo , le variazioni microbiche [ Mutagenicità]  dunque le mutazioni antigeniche , la tossigenicità etc… .Tra le caratteristiche ospite specifiche ricordiamo :

1. La cosiddetta Carica Microbica cioè la quantità di germicapace ovvero necessaria per cagionare infezione [ex art 438 c.p.   art 36 I Prot Convenzioni di Ginevra  = Infettività] .
2. La Patogenicità è l’attitudine dell’agente patogeno aprovocare malattia ; essa può essera valutata considerando ilrapporto epidemico Istat : Casi di malattia/ casi di infezione
3. La Virulenza è la attitudine  dell’agente patogeno aprovocare gravi Incidenti a volte MORTALI .
4. La Contagiosità è l’attitudine dell’agente patogeno apropagarsi cagionando ora epidemie comunitarie ora Pandemie Mondiali. Essa può essere considerata come un tasso di attacco  ecorrisponde alla cosiddetta incidenza cumulativa della malattia [ %dei malati della comunità in caso di epidemia] la quale equivalealla Prevalenza mondiale in caso di pandemia [ % di malati mondiali] . Nelle malattie rara anche se pandemiche la Incidenza cumulativadi una malattia corrisponde alla Prevalenza mondiale perché iltasso di incidenza cumulativa si riferisce alla sola popolazionemondiale dei malati.

PATOGENICITA’ :  casi di malattia /casi di infezione = 0-1

VIRULENZA  :  casi Gravi  /casi di malattia  = 0-1

Opportunismo :

i patogeni opportunisti sono quei germi in grado di aggredire l’ospite solo se i poteri di difesa dell’organismo risultano notevolmente abbassati  per cause indotte od intrinseche ; i patogeni opportunisti non necessariamente devono essere germi saprofiti dell’organismo recettivo di malattia da opportunisti.

Ogni germe patogeno ha un suo spettro di azione cioè può interessare una certa categoria di persone o di specie viventi.

Le caratteristiche ambiente specifico sono la temperatura , il PH , le radiazioni ionizzanti , assenza di O2 , presenza di nutrienti etc… I fattori di resistenza aspecifici dell’ospite sono :

1. Barriere fisiologiche delle porte di ingrasso dei germi patogeni [Cute e Mucose]
2. Fagocitosi nel sangue o nei leucociti [ linfociti – macrofagietc..] .
3. Risposta infiammatoria
4. Composizione biochimica dei tessuti .

Questi fattori di resistenza sono rappresentanti dei fattori di prevenzione che operano contro vari agenti patogeni.

Le caratteristiche dell’ospite sono : l’età, il sesso, la razza, l’occupazione lavorativa, il biotipo costituzionale [Costituzione fisica] , stato di salute e comportamento [ abitudini  alimentari , mentali , sessuali : Rispetto delle rigide norme igienico sanitarie].

I fattori fisici ambientali sono il clima , i disinfettanti naturali [ essiccamento , diluizione etc..]; mentre i fattori ambientali di natura sociale sono la abitazione , la educazione , lo stato socio economico .

Invece i fattori biologici sono i veicoli , i vettori ed i serbatoi di infezione :

• I serbatoi o riserva di infezione spesso sono le Personemalate o sane [portatori sani ] , le piante , gli animali , ilterreno , il materiale organico inanimato in cui un agente infettivonormalmente vive , si moltiplica e da cui dipende primariamente perla sua sopravvivenza producendosi per se stesso  in tale maniera dapoter essere trasmesso ad un ospite suscettibile.
• Veicoli di infezione sono formati da una sorte di elementiinanimati che costituiscono l’ambiente i quali sono in grado ditrasferire i germi patogeni da dalle sorgenti o serbatoi all’ospite; Aria – Polveri – Acqua – Alimenti etc.. ; bisogna benricordare che i veicoli a differenza dei vettori non sono animati mainanimati.
• Vettori di infezione sono esseri viventi [ in genere insettima anche l’Uomo ] i quali dopo aver assunto i parassiti od i germipatogeni dai prodotti morbosi o direttamente dal malato e\oportatore sano  li disperdono nell’ambiente oppure li inoculanodirettamente nell’organismo sano. Possiamo anche fare unadistinzione tra vettori Attivi e Passivi ; infatti i primipartecipano al ciclo vitale del germe il quale in parte si svolgenel vettore , i secondi non prendono parte al ciclo vitale del germepatogeno ma lo trasportano [Uomo sano portatore o malato  egeneralmente insetti come mosche e formiche : Salmonelle e Shighelle] .

Rapporti ospite parassita :

le sorgenti di infezione sono quei mezzi animati od inanimati da cui l’agente patogeno passa direttamente od indirettamente all’ospite..

N.B. : Riserva e Sorgente a volte possono coesistere ; esempio: Uomo e Malato – Portatore  sano o malato e Bestia malata o portatrice sana etc…

Una malattia trasmissibile sia all’uomo che all’animale si dice artropozoonosi ; portatore è il soggetto che ospita  l’agente patogeno e che sia capace di eliminarlo , che non presenta segni clinici apparenti di malattia determinata dallo stesso agente patogeno .

Distinguiamo un portatore precoce che comincia ad eliminare il germe durante la incubazione della malattia ; abbiamo poi il portatore convalescente che elimina il germe durante il decorso della malattia conclamata ed il portatore sano che non presenta mai segni della malattia ma diffonde i germi patogeni con rischio di epidemia e\o pandemia se trattasi di viaggiatore. Possiamo a tale uopo distinguere due diversi tipi di portatore in base alla durata della malattia :

1. Temporaneo  :Qualche settimana [ 2-4 settimane in Genere]
2. Permanente o cronico : qualche mese – anno o tutta la vita [ AIDS].

Trasmissione : la trasmissione ci descrive il movimento del germe patogeno dalla sorgente fino all’ospite recettivo; tale fenomeno può avvenire per contatto diretto [ Malattie veneree o sessualmente Trasmesse] : per contatto indiretto [Tramite veicoli e\o Vettori] oppure per trasmissione verticale [ Materno – Fetale].

 

PROFILASSI \ PREVENZIONE PRIMARIA

 

La profilassi è l’insieme di tutte quelle norme tendenti nell’Uomo a prevenire la comparsa delle malattie infettive , proteggendolo in vario modo dall’attacco di germi patogeni.

Nell’ambito della profilassi distinguiamo tre settori :

1. La profilassi diretta
2. La profilassi indiretta
3. La profilassi immunitaria

La profilassi indiretta consiste negli interventi sull’ambiente fisico e sociale [ Appannaggio della Società : Stato ]  così da eliminare i germi patogeni così da renderlo inadatto all’insediamento e propagazione dei germi patogeni.

A volte economicamente ed operativamente tale profilassi è la più comoda ; la profilassi diretta invece comprende una serie di norme che si adattano direttamente in presenza di un caso attuale di malattia infettiva .

La profilassi immunitaria  o specifica ha lo scopo di rendere gli organismi recettivi refrattari o sensibili in modo e grado  minore all’insulto ovvero alla azione patogena di agenti patogeni [ germi patogeno o saprofiti patogeni opportunisti] .

Norme per la profilassi diretta sono .

1. La denuncia obbligatoria della malattia infettiva ovvero la Notificaall’Ufficiale Sanitario competente per territorio da effettuareanche al solo sospetto clinico di malattia infettiva contagiosa [epidemica]
2. L’accertamento diagnostico
3. La inchiesta epidemiologica
4. L’isolamento  del o dei pazienti infetti [ Quarantena]
5. La disinfezione degli ambienti contaminati [ veicoli di infezione ]
6. La disinfestazione degli ambienti contaminati da vettori  diinfezione.

La denuncia obbligatoria è il primo passo per la individuazione dei casi clinici e dei serbatoi dell’infezione , essa fornisce indicazioni sull’andamento della epidemia e delle pandemie [ malattie endemiche] ; inoltre la denuncia orienta anche sulla direzione  delle  misure profilattiche e consente di giudicarne il valore socio economico oltre che clinico .

Secondo le vigenti norme internazionali chi deve fare la denuncia deve essere un Medico Abilitato all’esercizio della professione pena il procurato allarme c\o le autorità con le dovute sanzioni amministrative se non sussiste danno maggiore [ Attivazione su larga scala di inutili o costose misure di profilassi e Prevenzione ] .

Generalmente la denuncia obbligatoria viene effettuata per sospetto clinico dal medico curante dei pazienti o da ogni altro esercente la professione sanitaria regolarmente abilitato [ Veterinari  - Farmacisti  etc..] ovvero direttori di collettività  che devono essere in possesso di diploma di laurea obbligatoriamente ed abilitazione all’esercizio della atività pubblica e\o privata accreditata o non accreditata con lo Stato [ Alberghi – scuole etc.. ] mentre più di frequente la denuncia obbligatoria la cui violazione od omissione può comportare anche procedimento penale di ufficio [ ex art 361-364-438 c.p. etc..] viene eseguito da sanitario medico Abilitato all’esercizio della Professione Sanitaria [ Chirurgo e\\o Veterinario o farmacista] pubblico ufficiale esercente c\o pubblica infrastruttura sanitaria [ ospedali – policlinici etc..] ovvero  incaricato di un pubblico servizio esercente c\o pubbliche Amministrazioni o infrastrutture sanitarie accreditate col S.S.N. [ Ospedalità privata  convenzionata – laboratori di Analisi etc..] .

Vanno denunciate tutte le malattie infettive che rientrano nell’elenco il quale va aggiornato e redatto periodicamente dal ministero della Salute [ ex ministero della Sanità ] sulla scorta  di precisi dati istat [ Statistici   internazionali ] che vengono posti al vaglio di esperti della materia [ CSS : Consiglio Superiore di Sanità  Costituito da docenti universitari ed Ultraspecialisti e\o Cultori della Materia Sanitaria – generalmente Liberi Docenti o dottori di Ricerca – Medici Chirurghi , Farmacisti e Veterinari ] .

La denuncia va effettuata c\o il servizio di igiene e sanità pubblica della USL / ASL di appartenenza del paziente ; il servizio operativo deve essere :

1. Selettivo e non generico [ Oggi molti servizi malgrado latelematizzazione delle ASL sono ancora generici ]
2. Operativo [ Generalemnte oggi telematizzato : necessità di softwarealtamente specializzati ]
3. Accettato dalla ASL [ spesso se non accettato diventa operativo c\oil Comune di residenza del malato]
4. Differenziato [ in funzione delle esigenze territoriali edepidemiologiche – ancora oggi malgrado i servizi sianotelematizzati e non cartacei o manuali tale differenziazione nonsussiste ancora ]

Il sistema italian di notifica comunque più che essere sbagliato risulta obsoleto e datato , la notifica o denuncia obbligatoria ha il significato di e lo scopo di evitare la diffusione della malattia o meglio dei germi patogeni nelle comunità frequentate dal paziente .

Nel contempo con la notifica si consente allo Stato di intraprendere azioni profilattiche altrimenti avrebbe solo una funzione conoscitiva  di raccolta dati statistici ; oggi ci si propone di trasformare il controllo delle malattie infettive dalla sorveglianza sul malato alla sorveglianza delle singole malattie oppure delle comunità a rischio epidemico [coefficienti demografici – stato socio economico – frequenza di ambienti a rischio : Ospedali – Case di cura per anziani – Ambulatori etc.. ] .

Gli indicatori  di contagio oro – fecale [ tifo – Paratifo – Colera – Shighellosi – Epatite A etc..] , di contagio respiratorio

[ Influenza : Eccesso e picco di contagio del 1-10 % dal 31 marzo alle nostre latitudini con prevalenza di terapia antivirale costosa  ]  ; nonché indicatori di insalubrità ambientale [ TBC , Meningite C.S.E. ; Tossinfezioni alimentari etc..] ci consentono di effettuare tale tipo di sorveglianza e prevenzione sulle stesse malattie infettive .

Accertamento

Tale fase della profilassi si propone il seguente scopo :

1. Finalità diagnostiche e clinico – terapeutiche [ antibiogramma ;controllo microbiologico e monitoraggio della terapia medica etc..]
2. Epidemiologico  della malattia di interesse della sanità pubblica   e\o Privata [epidemiologia descrittiva dei fattori di trasmissionedella infezione : Contagio ]
3. Finalità preventiva [ ricerca di portatori sani e verifica delleopere di sanifica  e delle bonifiche .

Le principali tecniche di accertamento sono :

• La diretta :con prelievo , trasporto ed esame microscopico

Qui il germe va ricercato direttamente nell’organismo malato sul quale vanno fatte prove biologiche di isolamento ed identificazione del germe patogeno; tra le tecniche più rapide ed utilizzate ricordiamo quella della Immunofluorescenza. immunoenzimatiche [ ELISA]  , Gas cromatografia , centrifuga  immunoelettroforetiche  etc..

• Le indirette :

esse con prove sierologiche dimostrano le infezioni da parte di batteri , virus e miceti o parassiti [ sierologia delle infezioni ed infestazioni ] ; in tali  esame le tecniche più utilizzate sono :

1. RIA test .:radio immunologiche
2. ELISA  : immuno enzimatiche
3. Con Ab monoclonali [ Immunofluorescenza o con radionuclidi ]

Le strutture che operano ed agiscono nell’ambito del SSN sono :

1. Quelle con prevalente finalità epidemiologica :

• Strutture pubbliche
• Laboratori ospedalieri
• Laboratori multinazionali [ ex LIP : laboratory   of  International Prevention ]
• Stazioni zooprofilattiche

1. Quelle con prevalente finalità clinico terapeutiche :

• Laboratori privati non accreditati col S.S.N.
• Laboratori Privati accreditati col S.S. N. [ convenzionati ]
• Laboratori mobili o domiciliari di emergenza
• Laboratori di emergenza generalmente delle farmacie per esamiestemporanei etc..

L’isolamento delle sorgenti di infezioni si propone di circoscrivere il focolaio infettivo ; tale isolamento risulta di enorme ovvero rilevante e significativa importanza in caso di malattie esotiche o Tropicali , inoltre con esse si può attenuare  la circolazione interumana della malattia e quindi si riesce a limitare la diffusione ed il progresso della malattia generalmente endemica [ malattie dei viaggiatori] .

Inchiesta epidemiologica :

E’ il procedimento metodico che si esegue subito dopo aver acquisito la denuncia obbligatoria ; con essa si verifica e conferma la diagnosi e la eventuale epidemia ; questa ultima quasi sempre espressione di ritardata denuncia o ritardo diagnostico meno frequentemente di ritardo nell’inchiesta epidemiologica[ ex art 438 c.p. ] .

la epidemia va subito inquadrata e descritta analogicamente nel tempo [ Curva epidemica] , e tale operazione ovvero osservazione oggi eseguita telematicamente risulta molto più facile da  eseguire ed interpretare [ integrata da analisi inferenziale ]  ; inoltre va inquadrate e descritta nello spazio [ valutare la distribuzione geografica facendone una Mappatura ] ; infine essa va descritta ed  inquadrata nelle sue caratteristiche individuali [ età – sesso – razza – gruppo etnico – Religione dei malati …Ebrei di Lot generalmente omosessuali o Mosaici dolosi diffusori di enterovirus …..i  ex art 438-263 u.c.c.p. etc..] .

• Con la inchiesta epidemiologica si formulano ipotesi orientativesulle modalità di trasmissione della malattia [ ex art 438 –452c.p.] .

Disinfezione :

Consiste nella distruzione di germi patogeno o comunque dannosi [ patogeni opportunisti ] abitualmente non sporigeni ;

La Sterilizzazione è una metodica fisica o chimica in grado di distruggere qualunque forma di vita ed in particolare  tutti i germi  che siano patogeni o meno.

La Asepsi è una metodica che mira costantemente ad impedire l’apporto e la colonizzazione di germi su un substrato

La Antisepsi è una metodica che mira a neutralizzare l’azione di un germe distruggendolo od impedendone lo sviluppo e\o colonizzazione del substrato .

La Sanificazione invece riduce senza annullarli i livelli di contaminazione batterica  mantenendoli entro i limiti di sicurezza [ carica microbica non infettiva] quali indicati dagli standard di sanità Pubblica .

N.B. : Tali standard variano da Paese a paese e da Ambiente ad Ambiente in funzione di ben codificate variabili o fattori  di rischio epidemico .

La scelta del disinfettante a tale uopo va  valutata anche in relazione al Momento applicativo .

• Disinfezione continua  : esempio al Letto dell’Ammalato
• Disinfezione terminale : esempio in caso di malattia contagiosa
• Disinfezione Periodica ; effettuata nei locali pubblici ed ambientidi degenza
• Disinfezione preventiva : eseguita generalmente prima degliinterventi chirrugici sul malato e sull’ambiente rendendolosterile [ sale operatorie pressurizzate – Bagno del paziente inpolivinil pirrolidone iodio Gyn etc..]

PROFILASSI IMMUNITARIA

La profilassi immunitaria viene detta anche specifica perché è rivolta verso la prevenzione di una o più malattie singole o specifiche ; dunque tale tipo di profilassi ha un carattere specifico per ogni tipo di malattia infettiva ed ha lo scopo di rendere gli organismi refrattari o poco sensibili all’azione degli agenti patogeni  ovvero morbosi.

Viene tale profilassi applicata nelle persone sane che per speciali condizioni epidemiologiche si ritengono esposte al pericolo di determinate infezioni ; inoltre essa non esonera mai dalle altre pratiche di profilassi delle malattie infettive.

Le modalità di esecuzione sono le seguenti.

• Essa si realizza tramite un’opera di immunizzazione attiva conVaccini
• Oppure tramite un’opera di immunizzazione passiva od artificialecon sieri immuni [ Ig: Immunoglobuline neutralizzanti]

I vantaggi dei vaccini sono la sua durevole efficacia clinica mentre il principale vantaggio della sieroterapia ovvero della sieroprofilassi è la sua rapidità di azione.

Gli svantaggi della vaccinazione sono la sua lenta instaurazione e spesso scarsa efficacia clinica nonché pericolosità clinica , mentre svantaggi della siero terapia sono la breve durata e relativa generica pericolosità clinica [ reazioni anafilattiche nel paziente] .

In base a tali osservazioni si capisce e deduce che la vaccinazione sarà indicata per ottenere ed effettuare una difesa primitiva collettiva ed individuale dei soggetti a rischio di contagio di malattia infettiva , mentre la immunizzazione passiva è mirata alla prevenzione dei casi urgenti che comportano imminente pericolo per la vita del soggetto a rischio [Sieroprofilassi Antitetanica – Antirabbica etc..] .

La Vaccinazione va effettuata sempre prima che il soggetto ha contratto la malattia o meglio la infezione , unica eccezione sarebbe il caso della rabbia che avendo una lunga latenza di azione si può effettuare la vaccinazione anche dopo la esposizione a rischio di infezione del germe patogeno ; comunque anche in tale caso si preferisce agire subito con sieroprofilassi  prima che il germe patogeno si guadagna il SNC dove difficilmente il sistema immunitario riesce ad esplicare la sua azione terapeutica e\o profilattica ricordando che vaccinazione e sieroprofilassi non vanno mai associate tra loro in quanto si neutralizzano a vicenda.

• Per vaccinazione intendiamo una pratica con cuisi induce dunque una immunizzazione attiva nell’individuo arischio e\o non a rischio di contrarre malattia infettiva tramitesomministrazione di germe ucciso e\o attenuato.
• Per antibioticoterapia  invece intendiamo lasomministrazione di un chemioterapico che abbia efficacia clinicaovvero azione batteriostatica e\o battericida.
• Per Vaccino intendiamo un preparato in grado diconferire ad un soggetto recettivo verso una data malattia unaprotezione immunitaria nei confronti di questa malattia.

Questi ultimi sono costituiti da agenti infettivi patologici che hanno perso il loro potere patogeno [ germi uccisi e\o attenuati] ma conservato le proprietà immunogene.  In base alla loro composizione distinguiamo :

1. vaccini monovalenti quando sono costituiti da un unico ceppo digermi patogeni o batterico come nel caso dell’enterovaccinoantitifico che da cross reattività anche con altri ceppi patogeniaffini
2. vaccini polivalenti quando sono costituiti da più ceppi di unaspecie di germi patogeni come il vaccino antipolio; laddove vannobandite vaccinazioni polivalenti come quella antipapova virustetravalente che non da cross reattività con gli altri 34 sierotipiindividuati tra l’altro più frequenti epidemicamente e piùaggressivi clinicamente.
3. Vaccini Misti  quando sono costituiti da più germi patogeni dispecie diverse [ batteriche e\o virali ] come il vaccino TAB.
4. Vaccini associati generalmente costituiti da germi uccisi e dunqueda Ag con proprietà immunogene e dunque come tali molto pericolosiper il loro elevato potere anafilattogeno ; essi sono formati da Agdi tipo diverso ed in essi uno degli Ag aumenta il potere immunogenocome nel caso della vaccinazione obbligatoria DPT [ anti difterite –Anti poliomielite ed antitetanica ] che comunque per le ragionisopra esposte vanno somministrati separatamente per via I.M. [Anatetal] e per os [ Antipolio].

• TAB = Anti Tifo A- B
• DPT = Difterite – Poliomielite – Tetano
• DPPTT 0 fino al 1975 in Italia ancora in Usa = Difterite –Poliomielite – Pertosse – Tetano -TBC ]

I Vaccini possono essere antivirali , antibatterici od antitossine ;esistono vari tipi di allestimento ; per la inattivazione dei germi patogeni si possono usare i seguenti metodi :

1. Fisici . Calore  - Raggi U.V. – Ultrasuoni
2. Chimici : Formalina – etere – Acetone – ossido di etilene [Antrolene ] etc…

I germi per la attenuazione dei germi sono anche esi .

1. Fisici : Calore
2. Chimici : Antrolene
3. Colturali : Trapianti Ripetuti
4. Genetici : questi ultimi consistno nella azione sul corredo geneticodel germe così da renderlo avirulento ed immunoggeno [ engerixovvero vaccino francese anti epatite B ]: il tutto utilizzandotecniche di ingegneria genetica  ovvero di clonazione genica conintegrazione del genoma del germe patogeno il quale con talitecniche viene manipolato.

Un esempio di vaccino genetico e colturale  viene fornito anche dal vaccino antitifo ottenuto con tecnica di attenuazione  somministrandolo per via orale ; esso si ottiene dal mutante Gal – E del ceppo 21 a  nel quale si è avuto ovvero ottenuta una Ricostruzione  del LPS [ Lipopolisaccaride di membrana cellulare].

Oggi più di ieri alla luce anche della esperienza Covid 19 tali vaccini attenuati si preferisce non usarli se non addirittura proibirli perché in quasi tutti i casi si sono rilevati essere pericolosi per vari motivi ed inefficaci ovvero poco efficaci , anzi induttori di una selezione genica secondo legge daewiniani di ceppi patogeni ancora più aggressivi di quelli responsabili di piccole epidemie  le quali in tale modo vengono trasformate in vere pandemie irrefrenabili.

I vaccini sintetici consistono nella produzione  in vitro di catene polipeptidiche virali o batteriche in grado  di innescare una specifica reazione immunitaria ; i vantaggi di questi vaccini o meglio di questa tecnica sono una certa purezza  , sicurezza e relativa economicità ….. in vero tecnica più economica sarebbe quella della produzione di vaccini antigenici altrettanto puri uccidendo  i germi patogeni con l’ultracentrifuga e separando le proteine antigeniche immunogene in funzione del loro coefficiente di sedimentazioone [ S ] …… [ Cedrangolo : Biochimica Clinica Applicata ] .

Gli svantaggi di tali tecniche sicure e pure di preparazione di vaccini antigenici è la difficoltà nella identificazione del sito antigenico efficace clinicamente per molte malattie come la AIDS non esistente e per altre [ virosi respiratoie ]  facilmente mutante  secondo legge del polimorfismo genico di Darwin [ principio della Selezione Genica delle Specie Viventi in funzione della loro  capacità mutagena per adattamento ambientale ] .

Inoltre risulta difficile e costoso per la ricerca biomolecolare determinare nel caos delle mutazioni genetiche darwiniane la sequenza amminoacidica di tali popileptidi immunogeni ed efficaci clinicamente  nonché ricostruire la struttura tridimensionale [ terziaria ] dell’Ag immunogeno nonché quella quaterniaria od allosterica che gli conferisce affinità ai siti recettoriali anticorpali delle cellule regolatrici del sistema immunitarie [ linfociti T helper etc..] ; infine non si conosce ancora con precisione  di tali vaccini la loro reale efficacia clinica in VIVO a lungo termine.

N.B : Oggi in VITRO  con le tecniche di ricombinazione genica [ clonazione genica] si riesce ad introdurre nel genoma del virus del vaiolo i geni che codificano per Ag di numerosi germi patogeni ; in tale modo con la somministrazione di un solo germe patogeno attenuato [ Virus del Vaiolo ] possiamo ottebere la vaccinazione verso più germi patogeni . Ciò oggi è divenuto possibile grazie alla stabilità del genoma del virus del Vaiolo che risulta resistente alla Legge di Darwin a discapito della sua resistenza ambientale e dunque diffusione e sopravvivenza della specie vivente ; grazie a tale virus del vaiolo poco o nulla mutageno ed alle moderne tecniche di ricombinazione genetica  oggi, soprattutto la popolazione negra Africana recettiva e nella quale il virus del vaiolo è meno mutageno , può sperare nell’utilizzo di tali vaccini e  di tali tecniche sicure , poco pericolose ed efficaci anche per la Profilassi della Temibile AIDS .

Comunque i vaccini possono essere somministrati per via nasale anche se tale via è poco utilizzata ed è limitata alla somministrazione di vaccino anti influenzale attenuato .

La via parenterale risulta quella relativamente più sicura ma certamente più efficace per cui viene usata di elezione per la somministrazione di vaccini UCCISI ovvero vaccini con germi uccisi ; sono possibili reazioni locali di lieve rilevanza clinica o generali  ovvero sistemiche  anafilattiche più temibili e serie [ TAB – Antipolio di Salk o Sabin .. x os etc,,] .

La vaccinazione percutanea consiste nella deposizione del vaccino sulla cute scarificata e viene utilizzata di elezzione per la vaccinazione con germi vivi ed attenuati come quelli antivaiolo e anti TBC.

La via orale è da preferirsi a quella iniettiva onde evitare la comparsa di reazioni post vaccinali ; essa però conferisce una minore immunità rispetto a quella dei vaccini iniettati [ enterovaccino anti tifo – anti poliomielite di Sabin etc..] .

• I calendari di vaccinazione vengono vagliati e variati in funzionedel progredire delle nostre conoscenze scientifiche e spessoepidemiche delle malattie infettive , oggi si tende sempre adanticipare tali pratiche vaccinali quanto prima possibile  erenderle obbligatorie laddove di necessità e quando  lavaccinazione risulta efficace [ > 90% di immunità – 95-99 %] esicura [ RR di effetti collaterali e\o fenomeni avversi < 1] .

La Efficacia di un vaccino ci indica quanta protezione essa conferisce al soggetto da  sottoporre a profilassi .essa va valutata e verificata considerando la seguente Formula:

VE  = ARU – ARV / ARV - 100

VE = Vaccine Efficacy  [ efficacia del vaccino  %]

ARU =  Active Ratio Unvaccinated [ Tasso di incidenza Cumulativo della malattia nei non vaccinati

ARV = Active ratio Vaccinated [ Tasso di incidenza Cumulativo della malattia nei vaccinati ]

Se ne deduce che la efficacia clinica del vaccino è direttamente proporzionale al tasso di incidenza cumulativa della malattia infettiva nei soggetti non vaccinati ed inversamente proporzionale al tasso di incidenza cumulativa della malattia nei soggetti vaccinati.

• [Vaccinazioni anti influenzali ed Anti covid fallimentari ai sensi ditale Formula matematica elementare]
• Comunque se ARV è uguale a 0 la efficacia clinica del vaccino saràpari al 100 % , mentre se sarà uguale a valore di ARU ed allora laefficacia sarà uguale allo 0 % [Vaccino fallimentare per lo Stato e l’Azienda Produttrice –Distributrice e Commercializzante,  soprattutto se deve risarcirereazioni vaccinali  e fenomeni avversi tra cui la MORTE deivaccinati -- Luc Montagniere]

La vaccinazione antirosolia in genere viene effettuata nelle bambine prima della pubertà [ circa a 14 anni] mentre in USA preferiscono vaccinare tutta la popolazione entro i primi 2 anni di età o di vita.

Si è visto e  potuto osservare però che in questo secondo caso la efficacia del vaccino è del 70-80 % fino ai 30 anni di età del soggetto dopodiché si avrà abbassamento dei livelli di efficacia  e dunque possono insorgere vere e proprie epidemie che non giustificano i costo sanitari della procedura di profilassi a breve e lungo termine.

Quando invece il vaccino viene effettuato o meglio somministrato a circa 14 anni di età per tutta la vita la popolazione dei soggetti vaccinati  esso ha una efficacia clinica del 70-80 %  relativamente ammessa se i costi sanitari vengono contenuti con una profilassi attiva indirizzata soltanto verso le donne che rischiano di contrarre la malattia durante la gravidanza con gravi rischi Teratogeni per il prodotto delconcepimento [ Malformazioni cardiache come il Prolasso della Mitrale – 3% - ed encefaliti sclerosanti esitanti in schizofrenia o demenza giovanile di vario grado  - > 80 % : Triade di Salk Sabin : Rosolia Congenita – Prolasso della Mitrale – SCHIZOFRENIA con degenerazione scleroatrofica della corteccia cerebrale TAC documentata ] .

Da ciò si capisce che per effettuare vaccinazioni precoci bisogna usare vaccini molto efficaci [ >90%] la cui durata nel tempo sia prolungata , invece le vaccinazioni tardive possono essere effettuate anche con vaccini di minore efficacia clinica trovando in tali soggetti un sistema immunitario più maturo di quello del soggetto prepubere ; in tale modo la vaccinazione oltre che essere più efficace [ > 80% minimo ] risulta anche più duratura.
 

INFEZIONI NOSOCOMIALI

Sono quelle infezioni che si manifestano circa 3 giorni dopo il ricovero del paziente in ospedale ; infatti se esse si manifestano in tempi più brevi devono essere considerate infezioni Comunitarie .

Vengono spesso definite anche infezioni ospedaliere anche se il termine nosologico in  tale caso può essere considerato non esatto se non errato in quanto spesso la infezione avviene tramite contagio di portatore sano comunitario e  solo occasionalmente il contagio avviene in ambiente ospedaliero [ parenti ed amici del paziente e non personale ospedaliero né ambiente ospedaliero responsabili del contagio ] .

Quando gli autori le definiscono infezioni ospedaliere  essi le considerano vere malattie comportamentali perché in esse il comportamento dell’Uomo assume un ruolo eziologico certamente di rilevante significato clinico e biologico ; riveste una grande importanza soprattutto il comportamento del Personale Medico e paramedico ospedaliero in tali casi .

Il fenomeno delle infezioni ospedaliere incide sulla salute pubblica anche da un punto di vista socio – economico  mediante casi diretti determinati dal prolungamento della degenza ospedaliera anche se si da per inteso che l’ambiente ospedaliero dovrebbe essere dal punto di vista igienico sanitario più sicuro e meno pericoloso di quello comunitario…. .

Comunque studi  epidemiologici hanno dimostrato che soprattutto in chirurgia il rischio di infezioni ospedaliere aumenta in maniera direttamente proporzionale col prolungarsi dei giorni di degenza da circa 3-5 giorni [ one day surgery] ad oltre 10 giorni [ Chirurgia maggiore ] ; tale dato tuttavia deve prendere in considerazione che spesso la chirrugia maggiore è considerata chirurgia sporca od inquinante [ canale gastroenterico ] e pertanto il rischio di infezione ospedaliera viene considerato ammesso ma comunque prevenibile con le più moderne tecniche di profilassi antibiotica [ very very short Therapy con associazione in monodose di aminoglucoside I.M 40 min prima dell’intervento 3.5-7 mg /Kg ed B-Lattamina di ultima generazione Im 40-60 min prima dell’intervento o 20 min prima  40 mg / kg = 2 gr e.v in 100 cc di soluzione fisiologica …… RR infezioni ospedaliere < 1 = Infezioni ospedaliere < 1% dei ricoveri].

Abbiamo poi anche i casi indiretti di infezioni nosocomiali con danno socio – economico che si concretano con prolungate assenze dal posto di lavoro per  la necessità di quarantene dei pazienti ed in taluni casi del Personale sanitario che non ha rispettato elementari norme di prevenzioni igienico sanitarie in tale caso considerate di prevenzione di malattie professionali e non infortuni sul lavoro non essendo le malattie infettive Tabellate tra le patologie da infortunio sul lavoro [ INAIL ] .

Comunque le infezioni nosocomiali  hanno una lieve influenza sulla salute della popolazione essendo circoscritte al solo paziente che mantenuto in ambiente sanificato difficilmente può diffondere germi patogeni e causare epidemie [ ex art 438 c.p. ] con contagio di parenti e personale ospedaliero con altri pazienti ricoverati nello stesso nosocomio  e da qui alla intera popolazione ….. .

Tali patologie hanno una incidenza cumulativa del 5-10 % della popolazione ospedalizzata ; in alcuni paesi per tali infezioni nosocomiali abbiamo una frequenza relativa ovvero una incidenza cumulativa di mortalità dell’1% della popolazione dei pazienti ospedalizzati  ovvero ricoverati.

Considerando i casi che sfuggono alla osservazione ovvero alla denuncia obbligatoria di malattie infettive e contagiose si ritiene e pensa che circa un altro 2 %  dei pazienti contribuisce ai decessi e dunque all’aumento della mortalità per infezioni ospedaliere . Dal 1995 con la riforma Veronesi dei DRG e delle SDO [ schede di dimissione ospedaliera ] che tendono sempre più a ridurre i giorni di degenza e fare parsimonia di Ab terapia profilattica si assiste ad un notevole incremento di tale tasso di mortalità post degenza ospedaliera soprattutto nel campo della chirurgia maggiore cosiddetta sporca [ colo rettale ] dove il tasso di morbilità in termini di complicanza Fistola è salito dal 4-5 % al 25-30 % secondo le varie casistiche nazionali ed europee. Si ricorda che studi controllati hanno ampiamente confermato e dimostrato che il tasso di mortalità di tale chirurgia  è in stretto rapporto di proporzionalità con tale temibile e spesso ,ortale [ > 50 % ] complicanza sicuramente legata alla inefficace preparazione del colon operato , alla inefficace ab terapia profilattica ma soprattutto all’avvento della Chirurgia laparoscopica [ mininvasiva videoassistita ] di cui si abusa dimettendo il paziente im 3-5° giornata post operatoria omettendo di mettere a riposo la anastomosi digestiva per almeno 8-10 giorni ricorrendo alla NPT [ Nutrizione parenterale totale ] per almeno 5-7 giorni post operatori ovvero fino a quando il paziente non si ricanalizza ai gas per poi passare prima ad una dieta semiliquida ed infine ad una dieta solida quando il paziente si ricanalizza alle feci [ circo 8-10 giorni dopo l’intervento chirurgico quando la anastomosi digestiva ovvero la sutura circolare del viscere viene considerata chirurgicamente guarita e funzionale… ] .

Da ciò si capisce che le infezioni nosocomiali sono considerate oggi più del passato delle temibili malattie con elevato tasso di mortalità e per questo motivo in taluni paesi sono considerate le più gravi patologie da complicanze.

Nei confronti di tale problema sanitario socio economico si sono attivati una serie di  programmi di controllo delle infezioni ospedaliere caratterizzati da continui affinamenti delle tecniche di avanzata programmazione ed iniziale attivazione di programmi di prevenzione primaria e secondaria  con rigidi sistemi di  controllo .

Alla dimensione abnorme del problema hanno certamente contribuito la comparsa di ceppi resistenti di germi patogeni quale conseguenza dell’abuso qualitativo e quantitativo degli antibiotici ; inizialmente sono emersi temibili  Stafilococchi e STREPTOCOCCHI  Penicillina resistenti . Una elevata mortalità post operatoria in chirurgia , un elevato numero di incidenti post operatori , una prolungata degenza [ > 15 –30 gg] e l’aumento dei costi della ospedalizzazione sono fattori o variabili cliniche che hanno alimentato oculati studi epidemici del problema.

La eziologia delle infezioni ospedaliere è espressione complessa della interazione di numerosi e variabili fattori tra cui :

1. Agente microbico
2. Ospite
3. Ambiente

La origine infettiva risente di ulteriori fattori o variabili proprie dell’ecosistema ospedaliero; alta concentrazione di carica microbica per scarsa diluizione ovvero carenza di diluizione da parte di fattori ambientali , concorrenza ambientale di di batteri Gram  negativi e Pseudomonas aeruginosa come gli stafilococchi epidermidis oggi sono i maggiori responsabili di infezioni nosocomiali soprattutto in età neonatale , mentre lo streptococco fecalis e i colibacilli sono i frequenti responsabili delle infezioni nosocomiali della chirurgia maggiore sporca del grosso intestino soprattutto se eseguita in urgenza [ senza preparazione del colon né wash out operatorio] con temibili e spesso mortali fistole oppure inferioni delle brecce chirurgiche che comportano prolungate degenze [ > 30 gg] e reinterventi sulla parete addominale contaminata  anche se il paziente è stato operato con tecnica laparoscopica.

Gli streptococchi comunque sono in causa  più frequentemente del passato per le succitate motivazioni mentre i virus e i miceti solo nella recente epoca  Covid degli abusi vaccinali hanno assunto e consolidato il loro peso e costo economico  e clinico …. .

La prevalenze ed emergenza di germi patogeni Gram – costituisce motivo di grandi preoccupazioni cliniche ed epidemiche per la loro capacità di produrre endotossine e la loro elevata virulenza , inoltre i germi Gram- essendo privi del Cell Wall glicoproteico di membrana risultano poco sensibili alle comuni e maneggevoli B- Lattamine che agiscono proprio inibendo nei germi Gram + la produzione di tale componente proptettivo di cellule procariote.

Inoltre i germi Gram – hanno una maggiore capacità invasiva  e possono acquisire una poli Ab resistenza verso antibiotici già di per se poco maneggevoli come gli Aminoglucosidi che hanno minori DL-50 e DL-100 [ Dosi Letali 50 e 100 che impongono un dosaggio terapeutico non superiore a 3.5-7 mg /kg ….. di contro i 20-40 mg / hg pro die  delle B- lattamine e tetracicline in generale] .

Infine bisogna ricordare che i temibili germi Gram – presentano anche, a differenza dei germi gram + come i Clostridi  Bacilli Gram + anaerobi , una grande resistenza ambientale ed ai comuni disinfettanti [ perossido di idrogeno H2O2: Acqua ossigenata etc.. ] .

Oggi la prevenzione di tali infezioni viene effettuata agendo sui veicoli come le manovre invasive [ incannulamenti vascolari] oggi effettuate spesso da personale non qualificato ed in maniera indiscriminato [ senza utilizzo di guanti e kit sterili etc.. ]; nei paesi scandinavi [Finlandia Svezia – Norvegia ]considerati quelli tra in Europa più evoluti dal punto di vista sanitario abbiamo  una incidenza cumulativa di infezioni nosocomiali tra le più basse al mondo [circa il5-10 %].

In vero in Italia negli anni 80-90 si registravano incidenze di infezioni nosocomiali di circa il 2-3 % per cui di gran lunga inferiori a quelle degli standard europei ed Usa di sopra riportato [ 5-10%] ,a poi questo trend epidemico dopo la riforma Veronesi del 1995 è sensibilmente aumentato a discapito dell'immagine e valore della Sanità italiana  la quale non ha potuto tacere con omesse denunce obbligatorie tale fenomeno epidemico spesso mortale in chirurgia soprattutto per le sopra menzionate ragioni cliniche .

Ciò comunque sembra dipendere anche da un diverso criterio di valutazione , infatti in chirurgia anche una ferita suppurata deve essere considerata una infezione ospedaliera e ciò raramente viene considerata come in numerosi paesi al mondo come gli USA e l’Italia  prima che dal 2002 entrasse a far parte della UE . Tale adeguamento ha indotto i sanitari a denunciare e segnalare al registro nazionale Istat anche tali complicanze chirurgiche che erano strategicamente scomparse negli anni 90 per la prevenzione antibiotica e logicamente questo dirottamento di visione della complicanza non più considerata come evento imprevedibile ma Prevenibile ha determinato anche un aumento epidemico del Fenomeno avverso oggi statisticamente e clinicamente Non Ammesso [ RR > 1] .

Solo tale diversa visione clinica ed epidemica della complicanza infettiva chirurgica spiega perché in Italia soprattutto in età antecedente[ anni 80]  la profilassi Ab di principio e non di necessità del paziente chirurgico [ anni 90] si registravano tassi molto bassi di infezioni nosocomiali ; ma nello stesso tempo studi osservazionali epidemiologici di tale genere hanno potuto fare emergere che il 50 % ed oltre delle infezioni nosocomiali derivano dai reparti di chirurgia dove non si adottano le dovute misure profilattiche finalizzate ad arginare il fenomeno avverso spesso mortale per il paziente chirurgico.

Oltre alle manovre invasive strumentali [ chirurgia endovascolare etc.. ] altro veicolo di infezioni nosocomiali sono una Antibiotico non mirata di copertura eseguita con ab a largo spettro e non profilattica che rende i germi in causa non ben identificati con esami colturali ne testati con Antibiogramma più attivi o meglio mutageni e resistenti e dunque più virulenti .

Altro veicolo o meglio vettore di infezione devono essere considerate quelle persone che affluiscono nei reparti ospedalieri e le cui mani od indumenti contaminati possono fungere da vettore e veicolo di infezioni.

Alcuni disinfettanti col tempo se contaminati possono diventare essi stessi dei brodi colturali di germi patogeni contaminanti e come tali  possono fungere da veicolo di infezione anche essi [ temibile in tale senso e la contaminazione da Pseudomonas  Aeruginosa che predilige tali veicoli soprattutto nei reparti di chirurgia [ necessario al solo sospetto clinico di contaminazione sterilizzazione  dei contenitori in autoclave a 180° x 60 minuti ] .

Ciò vale soprattutto quando come disinfettanti si usano composti di ammonio  quaternario [ barrycital ] di sovente preferiti alla gluteraldeide ed ai derivati dell’acido formico ; questi ultimi prima di essere utilizzati prevedono sempre un antecedente lavaggio dei ferri e strumenti chirurgici con loro sterilizzazione in autoclave quale invece considerato processo facoltativo in caso di utilizzo dei derivati dell’ammonio quaternario i quali vanno utilizzati e preferiti soprattutto nelle urgenze chirurgiche quando non si usufruisce di strumentario sterilizzato [ N.B.: Generalmente la sterilizzazione degli strumenti dura poche ore dopo la procedura fisica con calore  e\o chimica  con ossido di etilene – Antrolene - effettuata] e poi subito smaltiti per evitare che diventano brodo colturale..

Dunque i composti dell’ammonio quaternario hanno breve efficienza e scarsa efficacia clinica per cui devono essere rapidamente cambiati ed adeguatamente smaltiti per evitarne la contaminazione .

Le mani del personale e delle persone che accedono in reparto sono i principali vettori , e se coperte da guanti anche se sterili veicolo, di infezione , in alcuni casi può fungere da veicolo anche l’ambiente ospedaliero quando non viene accuratamente ventilato.

In taluni casi epidemici la eccessiva  contaminazione dell’ambiente ospedaliero  richiede la chiusura di interi reparti ospedalieri e della camere operatorie  soprattutto se queste ultime non sono dotate di tecnologia pressurizzante .

I controlli in ambiente ospedaliero si eseguono tramite una profilassi diretta ; in tali casi la inchiesta epidemiologica viene eseguita con accertamenti volti alla sorveglianza del personale , dei pazienti e dello stesso ambiente che in casi estremi può richiedere anche la violazione della privacy degli interessati nel rispetto logicamente della dignità e del decoro della persona umana e della professione dei sanitari che comunque possono essere obbligati a tale scopo , pena la sospensione della loro attività sanitaria , a prelievi per test sierologici [ al solo sospetto di epidemia ] .

A tale proposito i controlli vengono eseguiti con schede codificate dove sono registrati tutti i sintomi del paziente dal suo ingresso in ospedale fino alla sua dimissione per fare diagnosi di quale malattia nosocomiale abbia potuto egli contrarre. Uno dei principali sintomi da ricercare è la presenza di febbre, qualora il paziente dovesse essere stato operato si controlla la ferita la quale se suppurata richiede la esecuzione immediata di un tampone sul quale si esegue un esame colturale ed un associato antibiogramma il quale poi indirizzerà verso una mirata terapia antibiotica.

Si controlla se il paziente ha eseguito esami colturali come tamponi faringei , copro ed urinocolture, tamponi vaginali se donna e quando un paziente è stato intubato in un reparto di terapia intensiva od in sala operatoria si esegue un esame dell’espettorato dal momento che in tali reparti spesso i tubi e le cannule usate per la I.O.T [ intubazione oro tracheale ] e la respirazione artificiale sono contaminati e fungono da veicolo di infezioni da candida albicans soprattutto quando non sono rispettate rigidamente le normali norme igienico sanitarie della asepsi ed antisepsi.

Tali pazienti vanno seguiti con prudenza diligenza e perizia fino all’atto della dimissione e spesso il loro trattamento deve essere multidisciplinare e concordato con l’internista infettivologo  per i casi più gravi che possono richiedere quarantena , dopo la dimissione in base alla raccolta dei dati anamnestici e clinici con la segnalazione in scheda dati dei sintomi clinici più orientativi per una corretta  diagnosi  possiamo risalire al tipo di infezione nosocomiale che è stata contratta o diffusa. [ indagine epidemiologica ex art 438 c.p. ] .

Oltre a tale scheda tecnica che serve al controllo dei pazienti  di sovente effettuato dall’ufficiale sanitario competente per territorio [ASL ] , si eseguono esami colturali mirati e controlli colturali sul personale sanitario indiziato del reparto e nello stesso ambiente ospedaliero utilizzando le cosiddette Piastre Rodak che permettono la conta delle cariche batteriche o meglio microbica [ anche virale e micetica ] su terreni di coltura selettivi ; tali indagini vanno eseguite anche sulle mani [ Palma delle mani ] del Personale sospetto o sui loro indumenti [ guanti sterili compresi ] generalmente con interventi di controllo di sorpresa .

Le Piastre così ottenute vengono lasciate in incubazione per circa 24 ore mentre si osservano anche gli atteggiamenti comportamentali dei soggetti denunciati alla autorità sanitaria in caso di epidemia  [ controllo igienico sanitario : Alimentare – Mentale per tossicomania  e Sessuale ] .

Dopo tale periodo di osservazione e di incubazione si valuta la carica batterica delle mani degli osservati , sospettati ; successivamente se il sospetto clinico è confermato si eseguono esami colturali sugli indumenti come i camici di lavoro

Del personale e campionamenti sui pavimenti e l’arredamento del reparto onde accertare se essi vengono realmente lavati con disinfettanti idonei ed efficaci.

Se la carica batterica è superiore ai limiti standard  si eseguono esami sui disinfettanti usati ; si procede dunque al campionamento sugli armadi delle stanze del reparto , sui carrelli soprattutto delle medicazioni nei reparti di chirurgia  che qui vengono usati.

Nelle sale operatorie si eseguono indagini a Random sui ferri chirurgici ; a tale uopo si usano brodi colturali in cui si immerge un ferro preso a caso e si lascia in incubazione per circa 24 ore dopodiché si valuta se il brodo colturale rimane limpido oppure tende ad intorbidirsi  .

Nel secondo ed ultimo casi si esegue un esame colturale per stabilire quale germe è in causa ; con le piastre Rodak possiamo anche esaminare l’ambiente aereo del reparto collegandolo ad aspiratori di aria [ sistemi aspiranti ] od ai condizionatori di aria .

In tale modo possiamo valutare quanti e quali germi sono presenti nell’ambiente ospedaliero controllato; tali indagini vanno eseguite soprattutto nei reparti di chirurgia che sono quelli maggiormente incriminati di infezioni nosocomiali ; non vanno trascurati i reparti degli immaturi [ puericultura ] presso le incubatrici dei neonati pretermine  spesso immunodepressi , e le degenze dove si eseguono manovre invasive [ terapie intensive e rianimazioni] , più di recente anche i reparti di chirurgia endovascolare  ed angioradiologia interventistica.

Di una urinocoltura bisogna valutare la carica batterica la quale per essere patologica  deve avere > 100.000 colonie/ml quando si prelevano urine sovrapubiche , mentre nei bambini tale carica batterica per essere considerata patologica deve risultare >50.000 colonie/ml .

Quando si ritrovano più agenti eziologici o meglio germi patogeni conviene ripetere il prelievo nel sospetto che esso sia stato contaminato nel corso della sua esecuzione o sia stato contaminato da un prelievo precedente .

Prima di eseguire una mirata antibiotico terapia  bisogna eseguire tale esame colturale con antibiogramma onde evitare la insorgenza di ceppi Ab – resistenti , questa ultima evenienza quasi di regola quando non si esegue una Ab terapia mirata da un Antibiogramma .

Per escludere una infezione del canale gastroenterico bisogna richiedere ed eseguire almeno due coprocolture le quali devono risultare negative per germi patogeni ad almeno  circa 24 ore di distanza l’una dall’altra onde escludere una eventuale contaminazione batterica in soggetto portatore sano come quello da Salmonelle Tifo e Paratifo… .

 

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

 

Sono sindromi gastroenteriche in genere determinate dalla ingestione di cibi contaminati da germi patogeni o dalle lor tossine ; tra gli agenti eziologici chiamati in causa ricordiamo il Clostridium Botulinum , gli stafilococchi enterotossici , le salmonelle , il Clostridium Perfrigens , il bacillo cereus ed il Vibrio Colerae Paraemolitico.

Tali patologie sono sottostimate nel 30-50 % dei casi perché le tossinfezioni alimentari  salvi rari casi epidemici non vengono denunciate per quanto sussista l’obbligo di denuncia sanitaria alla Autorità sanitaria locale [ Ufficiale sanitario] .

Inoltre di sovente per esse non è richiesto l’intervento del medico che ha obbligo di denuncia anche al solo sospetto clinico; infine focolai epidemici che con scalpore  storico si sono verificati in talune mense aziendali  a volte rimangono a lungo ignoti e non divulgati dai mass media  a causa della pubblicità negativa che ne deriverebbe  dalla loro divulgazione.

Esistono considerevoli difficoltà tecniche  in molti casi nella identificazione di alcuni agenti eziologici e delle loro enterotossine in materia diagnostica di laboratorio per tali affezioni , ne consegue un perfezionamento delle tecniche diagnostiche che temporaneamente all’inizio degli anni 90 ha fatto notevolmente aumentare la incidenza e la ubiquitarietà nel mondo delle tossinfezioni alimentari[T.A.].

Tale fenomeno temporaneamente è stato attribuito anche alla industrializzazione dei processi di produzione degli alimenti che inizialmente scarsamente rispettavano le rigide regole igienico sanitarie che oggi vengono imposte e tutelate con Direttive UE puntualmente aggiornate ed adeguate alle più recenti ed accreditate  ricerche scientifiche tranne casi eccezionali [ vedi autorizzazione all’utilizzo di farine inquinate od a base di acari ] .

Il fenomeno poi risulta oggi riacutizzato dalle tecniche di diffusione o meglio distribuzione e ristorazione collettiva soprattutto degli alimenti che spesso anche esse non vengono effettuato nel rispetto delle rigide regole igienico sanitarie alimentari .

Stesso discorso vale a proposito degli scambi internazionali di prodotti alimentari che impongono  rigidi sistemi di stoccaggio degli alimenti da esportare  ; scambi che sono molto aumentati negli ultimi decenni spesso violando principi logistici come quello di favorire la produzione e la esportazione di prodotti alimentari tra paesi vicini e non  logisticamente lontani tra loro ; a tale proposito vedi direttive economiche UE che dal 2004 limitano nei paesi europei il PIL Agricolo et industriale. In Italia esso è  limitato a 180 miliari di euro di cui 90 miliardi di PIL Agricolo e 90 Miliardi di PIL industriale con cui a stento si soddisfa il fabbisogno nazionale a discapito del fiorente export alimentare, che sussisteva prima del 2004, di produzione agricola ed industriale alimentare  del Sud Italia verso il Sud Africa …. Oggi quasi completo appannaggio della Germania dell’Est unico paese autorizzato per tale scopo a mettere le mani , con maggiori costi in termini logistici ed igienico  sanitari alimentari , sui fondi preposti a tale fine dell’UNESCO e dell’UNICEF.

Il Fenomeno dell’incremento epidemico delle T.A. sembra attribuibile anche all’aumento della produzione di prodotti a base di carne o comunque prodotti alimentari di origine animale  nonché all’aumento di portatori sani [ sia animali che Umani ] di germi patogeni responsabili di tali affezioni morbose.

Infine come sopra enunciato un aumento del trend epidemico registrato verso gli anni 90 di tali T.A. è certamente dovuto al miglioramento delle tecniche diagnostiche microbiologiche che si è ottenuto in tale periodo ; in Italia comunque tale Trend epidemico ha subito un drastico crollo dopo il 2004 quando con la applicazione di rigide direttive UE si  è ottenuto un processo di civilizzazione dell’industria alimentare nazionale con cui si è visto drasticamente ridurre la contaminazione degli alimenti da parte di gemi patogeni responsabili di T.A..

La causa più frequente per cui gli alimenti diventano veicoli di agenti tossinfettivi  sono .

La contaminazione dellematerie prime

Cattive tecniche dipreparazione degli alimenti

Cattive tecniche diconservazione

Presenza di portatori tra ilpersonale addetto agli alimenti o per una loro cattiva igienepersonale nonché violazione di norme igienico sanitarie lavorative[ Tutti tali lavoratori come i sanitari devono essere periodicamentealmeno ogni 6 mesi sottoposti a controlli rigidi sierologici .

Cattiva igiene dei materiali

Una catena contagiosa generalmente è formata da due agenti eziologici  ---- da una sorgente della infezione ---- da una modalità di trasmissione ---- e da un ospite. Per le T. A. la catena contagiosa  risulta costituita da :

Fattori legati all’agenteeziologico

Fattori legati all’Ospite

Fattori legati all’alimento

Fattori sociali

Fattori fisici

Tra i fattori legati al germericordiamo la loro patogenicità e virulenza , ciò dipende dallacapacità del germe di produrre eso e\o endotossine , dalla capacitàdi produrre spore e di sopravvivere nell’ambiente. Importanzariveste anche la capacità di moltiplicazione del germe e la suacarica contaminante cioè la capacità del germe di esplicare azionepatogena in funzione della sua carica ovvero concentrazionenell’ambiente [ alimento ] .

Tra i fattori legatiall’ospite ricordiamo il profilo genetico dell’individuo ,infatti molti individui sono resistenti ad alcune infezioni tra cuiproprio la T.A. mentre altri sono molto più sensibili per fattoriimmunitari. Esplicano ruolo determinante anche il biotipocostituzionale dell’ospite ed il suo stato nutrizionale , mentrealtre variabili significative sono il sesso e la età dell’ospitenonché il loro costume di vita [ commensali domestici o comunicommensali] .Nel bambino tali patologie possono manifestarsi in modomolto più acuto mentre per quanto riguarda il costume di vitadell’ospite bisogna considerare che molte T.A sono legate  allaattività lavorativa ovvero alle abitutdini lavorative ed alimentaridel soggetto a rischio.

Tra i fattori legatiall’alimento ricordiamo il  suo contenuto di acqua la cui assenzablocca la crescita dei batteri [favorire cibi disidratati – bencotti e\o essiccati – stagionati ] , il valore del PHdell’alimento che può stimolare od inibire la crescita di germispecifici [ favorire cibi a PH Acido : latticini  e derivati :Yougurt etc..] , la presenza di sostanze nutritive ed O2 [Potenziale REDOX] nonché la temperatura dell’alimento che puòfavorirre od inibire la crescita dei batteri .

Tra  i fattori sociali   ricordiamo i costumi alimentari della popolazione di appartenenza odospitante il soggetto a rischio non ammesso di T.A , le condizionieconomiche del soggetto e\o della popolazione a rischio , le loronorme legislative che regolamentano in materia di igiene sanitariaalimentare ed infine la educazione sanitaria del soggetto e dellapopolazione a Rischio non Ammesso > 1 di T.A.

Tra i fattori fisici infineabbiamo il clima , la localizzazione geografica e la strutturageologica del terreno eventualmente contaminato della popolazione arischio di epidemie di T.A.

I momenti della catena contagiosa delle T.A sono gli agenti causali i quali devono trovarsi nell’ambiente nel quale l’alimento è prodotto e manipolato ; ogni agente causale qui deve avere una sua sorgente e serbatoio da cui poi raggiunge il prodotto  indiziato del fenomeno avverso [ RR>1] ; pertanto esso poi deve essere trasmesso dalla sorgente o dal serbatoio al suo target alimentare il quale a sua volta deve favorire la crescita del germe patogeno facendogli da pabulum.

L’alimento deve mantenersi commestibile entro limiti di temperature compatibili con la moltiplicazione dei germi e per un periodo di tempo sufficientemente lungo , così da permettere il raggiungimento di una carica batterica  tale da non causare l’infezione pena il contagio del soggetto o della collettività dove si ha episodio epdemico di T.A [ ex art 438-452 c.p. etc..] .

Lo steso discorso vale per le temperature  che devono essere raggiunte per un certo periodo di tempo perché i germi patogeni producano le tossine necessarie per cagionare una intossicazione individuale o collettiva.

La quantità di alimento ingerito deve contenere una quantità di germi  o tossine tali da superare la soglia limite di sensibilità o suscettibilità recettiva  al contagio del soggetto che ha ingerito l’alimento contaminato.

Per la profilassi del fenomeno posiamo agire direttamente od indirettamente in senso immunitario [ Profilassi attiva e\o passiva ] ; la profilassi diretta consta di una fase primaria in cui si individua il germe patogeno ed il cibo incriminato e si esegue la denuncia obbligatoria all’ufficiale sanitario di zona eventualmente indicando il numero di lottizzazione del cibo indiziato , Rientra in un programma di profilassi primaria anche l’isolamento del malato [ quarantena ] contagiante soprattutto nei casi più gravi clinicamente che richiedono ospedalizzazione del paziente ; il provvedimento va adottato anche in casi selezionati in cui la possibilità di contagio risulta più limitata [ forme lievi]  con quarantene domiciliari  generalmente in seconde case presso comuni a basso coefficiente demografico onde limitare al minimo il rischio di contagio nelle grandi comunità urbane  e metropolitane [vedi casi di salmonellosi in raparti di neonatologia] , si  procede poi in termini sempre di prevenzione primaria finalizzata ad identificare ed allontanare il germe patogeno dalla sede del focolaio epidemico ad opera di disinfezione e sanificazione degli ambienti e delle attrezzature dove il malato od il portatore sano ha operato disseminando con colpa [ ex art 452 c.p. ] o con dolo [ ex art 438 c.p.] il germe patogeno in causa..

Si procede poi con una inchiesta epidemiologica in termini di prevenzione secondaria per individuare i soggetti malati asintomatici ed i portatori sani individuando eventuali altri germi patogeni in causa dunque coadiuvando e perfezionando  anche la opera di prevenzione primaria nel corso della quale si individuano i cibi incriminati della epidemia, la ricerca epidemica va fatta tra gli alimenti assunti dai pazienti sintomatici nelle ultima 24-48ore e di essi si studiano le caratteristiche. Dunque con tale inchiesta epidemiologica si identifica  il germe patogeno in causa [ indagini crociate sui residui alimentari e sui pazienti - Cross Tests] e si valutano le eventuali deficienze o violazioni delle norme igienico sanitarie  ovvero igienico organizzative dei locali dove l’alimento incriminato è stato preparato e\o consumato .Bisogna informarsi sui metodi di preparazione e conservazione dell’alimento e dei cibi ed accertarsi dello stato di salute del personale addetto alla preparazione e distribuzione degli alimenti.

La profilassi indiretta agisce sulla igiene personale che prevede il frequente  e continuo nonché tecnico lavaggio delle amni  prima della manipolazione del cibo e tra le varie operazioni quando si usa il WC e dopo colpi di tosse e starnuti o dopoaver usto fazzoletti etc… ; bisogna curare la integrità , la pulizia e il ricambio degli indumenti e del vestiario dei lavoratori che manipolano alimenti ; bisogna allontanare dalla manipolazione dei cibi il personale affetto da diarrea , vomito , infezioni suppurative strepto e stafilococciche delle mani eventualmente lesionate  e degli occhi [ soprattutto se soggetti affetti da cheratocongiuntiviti purulente ] etc.. .

Si deve poi eseguire una ricerca periodica e seriata nel tempo dei portatori sani e delle norme igienico sanitarie ; infine la profilassi indiretta deve provvedere al rispetto delle norme igieniche nelle mense sede di consumo dei cibi a rischio di contaminazione ; qui le superficie dei tavoli devono essere lavabili e come tali lisce e di materiale che non interagisce con gli alimenti . La pulizia delle suppellettili va  eseguita con detergenti appropriati non tossici per l’uomo , buoni emulsionanti e facilmente rimovibili ; molto efficaci sono i derivati dell’ac.formico [ Lysoform ] e gli ammoni quaternari [Cifammoniacal  etc.. ]utili per il lavaggio e la disinfezione anche dei pavimenti .

Bisogna spesso ricorrere alla sterilizzazione dei locali che devono essere ben ventilati a differenza della sale operatorie dove si deve ridurre a zero il ricircolo dell’aria possibilmente pressurizzando l’ambiente per creare il sottovuoto in sede di sterilizzazione dell’ambiente chirurgico [ sale operatorie pressurizzate ] . I locali sede di preparazione e consumo degli alimenti devono inoltre essere ben illuminati  e dotati di aree filtro per evitare il passaggio di insetti vettori di germi patogeni , tali locali devono inoltre essere spaziosi , facili da pulire e protetti con le suddette aree filtro di accesso dalle infestazioni di ratti [ vettori di yersinie pestis e leptospire] , volatili [ virosi respiratorie ] ed insetti [ mosche e formiche : Streptococchi -–stafilococchi – shighelle e salmonelle …. T.A. ].

I rifiuti ed i residui alimentari devono essere allontanati da tali ambienti con idonee modalità e con il rispetto dei percorsi ; non deve mancare poi una opera di disinfestazione periodica e\o  continua di tali locali con prodotti non tossici [ Pibetrine – Usa etc.. ] .

Per quanto riguarda la preparazione del cibo se è possibile si dovrebbe evitare il contato diretto del cibo delle mani  soprattutto se l’operatore presenta lesioni di continuo dei tegumenti i quali vanno subito allontanati da tale attività.

In particolare carni e pollame vanno cucinati secondo tempi e temperature con cui si assicura distruzione di batteri e loro tossine eventualmente prodotte.

Maggiore attenzione andrebbe riservata ai grossi pezzi di carne di cui è preferibile ridurne le dimensioni ; per i cibi che vengono mantenuti caldi fino al consumo  si dovrebbero utilizzare  temperature di cottura > 63°c  per poi mantenerli a temperatura < a 10°c . La conservazione degli alimenti non disidratati né sterilizzati si può effettuare nel refrigeratore per pochi giorni a 1-5 °c e con temperature relativamente più alte per frutta e verdure che vanno conservati nella parte più  alta  del congelatore o del frigorifero rispetto alla carne , il pesce ed il latte . Il congelamento a –18°c consente conservazione per tempi molto più lunghi ; inoltre va effettuata una separazione netta fra alimenti crudi e cucinati o cotto onde evitare contaminazioni crociate.

La profilassi immunitaria [ sieroprofilassi ] va eseguita solo in caso di botulismo somministrando antitossine al solo sospetto diagnostico del caso o dei commensali ; la vaccinoprofilassi è quasi inesistente , solo in  casi eccezionali  va eseguita in personale  di laboratori che lavora sul botulismo e che dunque va protetto tramite somministrazione di anatossine a scopo vaccinale.

 

BOTULISMO

 

È sicuramente la più grave delle tossinfezioni , la sua diffusione è ubiquitaria anche se la incidenza è molto bassa ed il suo trend epidemico tende a rapida discesa negli ultimi 20 anni come per tutte le altre  T.A per le motivazioni in antefatto argomentate.. La affezione  è  provocata  dalla tossina del clostridium botulinum , un germe gram + anaerobio , sporigeno  e distinto in 7 sierogruppi o tipi [ A-G ]  in funzione delle tossine prodotte [ esotossine] . Lo sviluppo della forma vegetativa richiede le seguenti condizioni  :

PH = 4.5 – 8.9

Umidità Relativa = 30 %

Temperatura ottimale 33-35 °cmax 33-48°c

[ NACL ] max 8%

incubazione 12-36 ore [ range3-h –6 gg]

Le esotossine sono di natura proteica con PM = 90.000-900.000 Daltons [ Peso Molecolare ] ; inoltre sono termolabili a 80°c x 20 min mentre sono resistenti all’acidità gastrica e sono prodotte sotto controllo fagico.

Presentano un alto grado di tossicità nel topo animale da esperimento infatti la dose letale media [ DML = DL 50] è pari a 0.0006/kg ; tali esotossine sono facilmente assorbite ed agiscono a livello delle sinapsi delle placche neuromuscolari o motrici bloccando la trasmissione colinergica.

Epidemiologia :

USA – CANADA [ Tipo A]

Europa centrale edOccidentale [ Tipo B]

Russia  - Germania –Giappone [Tipo G]

In Italia il Botulismo è alquanto raro infatti nel 1976 si sono avuti solo 37 casi registrati ovvero denunciati , nel 77 circa 14 casi e nell’85 solo 21 casi ; il botulismo di tipo A consegue alla assunzione di conserve vegetali domestiche ; il tipo B alla assunzione di carne insaccata ed il Tipo E consegue alla assunzione di derivati del latte. Si registrano anche negli ultimi anni soltanto piccoli focolai epidemici ma sempre con un elevato taso di letalità [ circa 70 % ] probabilmente per il basso livello di guardia del fenomeno che comporta una diagnosi tardiva della più temibile T. A. .

 

STAFILOCOCCO ENTEROTOSSSICO

 

È stato identificato recentemente verso gli inizi degli anni 90 quando sono stati anche tipizzati numerosi dei suoi sierotipi; epidemicamente è la T. A . più frequente ed è sostenuta da ceppi di cocchi gram + aerobi-anaerobi facoltativi tipicamente disposti a grappolo , mannitolo e coagulasi positivi  resistenti a [  ] di NaCl  > 10% .

Il loro Range tecnico di sviluppo si ha tra i 6-7 ed i 46.6 °c ; producono 5 diversi tipi di enterotossine [ A-E] di natura proteica eP.M. di 30.000-35.000 D [ Daldons] molto stabili al calore [ 100°c  x 130’min; 110°c x 60’ min: 120°c x 20’min ].

Le tossine sono resistenti alla azione enzimatica  e la lor produzione avviene sotto controllo fagico  e plasmidico a partire da forti cariche infettive di germi patogeni ovvero cariche microbiche. La  incubazione dura 2-4h [ max 1-6h ] , dal punto di vista epidemiologico rappresenta la eziologia più frequente nel mondo e più comune in Italia di T.A. .

Risulta difficile quantificare il fenomeno epidemico in quanto raramente viene denunciata alle autorità di sorveglianza sanitaria [ Ufficiale sanitario] e come tale notificata e rubricata nei registi Istat nazionali.

Gli alimenti in causa ovvero contaminati sono in genere il latte ed i suoi derivati , i dolci  e la carne in genera anche sono spesso indiziati ; le sorgenti di infezione sono generalmente l’Uomo [ portatori cutanei , nasali e faringei ] e gli animali ; raramente si ha esito letale della affezione mentre è inutile l’assunzione di Ab perché la patologia è causata dalla tossina .

SALMONELLOSI

Anche questo tipo di T.A. è in netto aumento; esistono circa 1900 diversi sierotipi di salmonelle ; sono questi germi gram – mobili od immobili aerobi  anaerobi facoltativi con una temperatura ottimale di sviluppo di 35-37°c [ Range 5-47°c] ; crescono a PH = 6.5-7.5 [ Range 4.5 –9] ; sono inattivati a 60°c x 50 min  ma resistono a [  ] di NaCl fino al 10% .

Provocano febbre tipo paratifoide , enterocoliti acute specie in età pediatrica gravissime in quanto necrotizzanti , mentre nell’adulto solo banale T.A. ; la loro incubazione ha durata di circa 8-10 h  , sintomi principali sono la diarrea , il vomito e la febbre , essi durano 2-5 giorni circa in funzione dei seguenti fattori :

Invasività del germepatogeno

Endotossiemia

Esotossine [ enterotossine]

Caricainfettante [ 10 5germiminimo = 100.000 x cc]

Reattività dell’ospitelegata alla sua età [ adulto – pediatria – geriatria ]

Dal punto di vista epidemiologico tale T.A è in netto incremento soprattutto nei paesi industrializati e nei centri metropolitani in relazione allo sviluppo della alimentazione collettivi in spazi aperti [ Ristoranti – Pub con alto coefficiente demografico od affollamento ] esposti alla contaminazione dei cibi , in relazione alle interrelazione dei mercati alimentari oggi meno controllati del passato per il dilagare della corruzione e della concussione oltre che della manifesta inettitudine in campo sanitario  governativo [ Vedi Scandali Covid Related del CSS – Consiglio Superiore di Sanità] , e per l’inquinamento dei mangimi  degli animali di allevamento .

La malattia è più incidente dal punto di vista cumulativo nei periodi estivi  e gli alimenti a rischio sono la carne , le uova, il latte  ed i suoi derivati , i molluschi o mitili di mare etc…. ; la mortalità è molto bassa [ circa 1%] nella popolazione adulta mentre può essere molto più elevata nelle età estreme  pediatrica e geriatrica .

È frequente ritrovare portatori cronici che possono essere la stessa sorgente di infezione insieme agli animali [ bovini , equini , ovini , suini volatili e pollami etc.. ] ; le carni possono contaminarsi intra vitam [ zoonosi ] o post mortem in macelli, nelle macellerie o per opera del personale di cucina ; il latte in genere si contamina dopo la mungitura.

 

CLOSTRIDIUM PERFRIGENS

 

Sono germi bacilli gram + sporigeni , immobili , capsulati , anaerobi obbligati con temperatura ottimale di 43-47 °c [ Range 6.5-50 °c] , le spore resistono a 100 °c ; al PH di 5-9 ed alla [  ] massima di NaCl  del 5% anche mostrano resistenza.

Producono 5 diverse esotossine [ A-E] ; il tipo A colpisce Uomo e Aninali [ Bovini et Ovini ] . E una tossina  proteica di P.M di 30.000 – 40.000 D e viene prodotta a livello intestinale per cui si parlerà di infezione alimentare e non di intossicazione alimentare come nella salmonellosi nel senso che le tossine vengono prodotte in loco e non vengono assunte già prodotte nell’alimento.

Il periodo di incubazione è di circa 10-12h e si manifesta con dolori atroci addominali simili a quelli della Shighellosi epidemicamente più frequente soprattutto in USA, diarrea non sanguinolenta che consente di fare d.d. con la shighellosi e raramente vomito ; di solito la affezione come la shighellosi  ha esito favorevole e si risolve in 12-24 h . Da un punto di vista epidemiologico la malattia è ubiquitaria anche in paesi sviluppati come gli USA dove nel 1968 si sono registrati circa 16.000 nuovi casi ; in Italia manca l’obbligo di denuncia di tale fugace affezione per cui il suo studio epidemico risulta complesso . comunque non sembra avere andamento stagionale . La epidemia si verifica in collettività e gli alimenti in causa sono la carne cotta e conservata  a temperatura  ambiente come si usa nei luoghi di ristorazione dove si consuma su larga scale ; la sorgente dell’infezione generalmente è l’animale  dove il germe causa grave e spesso mortale sepsi , altra sorgente risulta l’uomo che elimina il germe con le feci e l’ambiente dove sono reperibili le spore del germe .
 

TIFO

 

La eziologia di questa malattia è riconducibile alle salmonelle , germi a forma di bastoncelli asporigeni , Gram -  e mobili per mezzo di flagelli peritrichi [ sono immobili soltanto le S2 ovvero le Salmonelle gallinarum e le Pollorum] ; il germe cresce su tutti i terreni di coltura , durante la fase S [ Sintesi del materiale genetico]  della riproduzione cellulare formano colonie rotonde o convesse ed a superficie liscia . nella fase R [ Sintesi delle Proteine  e Replicazione ] formano invece colonie a contorni  irregolari e superficie rugosa e secca.

Tra le caratteristiche biochimiche ricordiamo che fermentano con produzione di gas il glucosio , il maltosio , il mannitolo ed il sorbitolo ; non sono invece capaci di fermentare il saccarosio ed il lattosio , inoltre fermentano idrogeno solforato [ H2S] e non attaccano l’Urea in quanto esse sono prive dell’enzima Ureasi .

Sono sensibili al calore ed ai comuni disinfettanti e resistono nell’ambiente per circa 120 giorni , di solito sono reperibili nelle feci per tale periodo di tempo [ terreno colturale : Coprocoltura] .

Per quanto riguarda le caratteristiche antigeniche in tutte le salmonelle distinguiamo 2 Ag somatici :

1. L’antigene R si evidenzia solo in fase R
2. L’antigene O si evidenzia solo il fase S

Il secondo antigene somatico è di natura polisaccaridica  e costituisce la endotossina batterica ,  sembra essere costituito da almeno 61 fattori antigenici diversi .

L’antigene V 1 so reperta nelle salmonelle Tifi e Paratifi , esso è un polimero dell’ac. N-acetil aminoesuronico , è capace di ostacolare la agglutinazione dei ceppi da parte dei sieri anti –O corrispondenti.

Abbiamo poi gli antigeni H [ Flagellari ]  di natura proteica , essi comprendono numerosi fattori antigenici reperibili sia in fase 1 che in fase 2 ; sulla base degli antigeni O ed H Kauffman e White hanno identificato altri 1400 sierotipi di salmonelle , inoltre sulla base degli Ag O sono stati identificati altri 430 ceppi di germi e sulla base degli antigeni H parecchie altre  centine di specie patogene .

Per quanto concerne la patogenesi di questa malattia bisogna subito dire che essa viene trasmessa tramite un circuito oro – fecale ; resistono alla barriera acido gastrica , si localizzano nell’ileo e nel cieco per poi da qui raggiungere le placche di Peyer ed i follicoli linfatici dei linfonodi mesenterici dove vanno incontro ad una moltiplicazione primaria.

Poi i germi patogeni attraverso io dotto toracico passano nel torrente circolatorio e si localizzano nella milza , midollo osseo e fegato ; tramite la bile si avrà infezione della colecisti e dunque una invasione secondaria dell’intestino , ed in questi casi avremo gravi danni alle strutture linfatiche con formazione di ulcere e\o aree di necrosi

• La salmonellosi è una malattia poco immunizzante , la suaguarigione clinica è compatibile con la persistenza della infezione[ portatore sano] per cui nel 100 % dei casi si avranno ricadute ;inoltre la guarigione conferisce una protezione assai mediocre neiconfronti di una reinfezione [ 20%] .La resistenza alla infezione èlegata alla azione della barriera gastrica [ carente nei soggetti diGruppo sanguigno A + cosiddetti acloridrici e dunque più recettivi]ed al numero dei germi patogeni ingeriti  [ Hornich] .
• 10 3 germi : carica innocua
• 10 5 germi : tasso 25 % di infezioni [ DL 25 epidemia]
• 10 7 germi : tasso 50 % di infezioni [ DL 50 epidemia]
• 10 9 germi : tasso 100 % di infezioni [ DL 100 epidemia]

tale malattia è diffusa e spesso mortale soprattutto nelle età estreme [ pediatria e geriatria ] in tutte le nazioni a basso livello sociale , l’Italia continua ancora oggi a far registrare il più alto tasso di morbilità e recentemente di mortalità in tutto l’ambito europeo …… .

la distribuzione epidemica [ trend epidemico ] vede per età e sesso maggiormente colpiti bambini , adolescenti e giovani adulti , non vi sono significative differenze tra i due sessi anche se nel passato le donne erano più esposte alla infezione.

La malattia è più frequente nella stagione estiva ed autunnale per il maggiore consumo di bevande non controllate , per la temperatura ambientale che favorisce lo sviluppo delle salmonelle , per la balneazione in acque inquinate , e lo spostamento di una notevole parte della popolazione verso zone rurali campestre dove più alto è il rischio di contagio.

Riserva della infezione è l’uomo malato o portatore sano , inoltre le salmonelle del paratifo di tipo B possono di frequente anche contaminate gli alimenti ; gli uomini ammalati possono eliminare le salmonelle con le feci fino a 7-8 settimane [ circa 2 mesi ] dall’inizio della sintomatologia , possiamo poi avere i cosiddetti portatori sani cronici.

Le modalità di trasmissione della malattia possono essere quelle dirette tramite le mani e quelle indirette tramite gli alimenti e le acque contaminate.

La profilassi diretta del tifo si esegue tramite una notifica [ denuncia obbligatoria di malattia contagiosa ] obbligatoria al solo sospetto clinico  diagnostico ; si prosegue poi all’accertamento diagnostico ; quest’ultimo si esegue con emocolture

Nella fase iniziale della malattia prelevando 2-3 ml di sangue ed allestendo un brodo nutritivo semplice.

L’accertamento diagnostico può essere eseguito anche con la tecnica della sieroagglutinazione di Widal con la quale si ricercano gli Ab anti –O ed Anti –H; tale prova diagnostica si esegue diluendo il siero del paziente [ diluizione 1:50- 1:400] così da ottenere una sospensione di bacilli tifici con alcool [ sospensione O ] o con formolo [ sospensione H] .

Gli antigeni H si ottengono dopo incubazione a 37C°  per 3-4 h , mentre gli antigeni O si ottengono dopo incubazione a 52C°  per 16-18 h.  Il Titolo anticorpale si definisce positivo quando >1: 100 .

Gli anticorpi anti H sono segno di una infezione pregressa da salmonelle , mentre gli anti O sono segno laboratoristico di infezione attuale ovvero in atto ; sempre per eseguire un accertamento diagnostico possiamo eseguire una coprocoltura con cui si prendono le feci e si esaminano direttamente o dopo arricchimento con selenite Broth su terreno poco selettivo all’Agar così da valutare se i germi fermentano il lattosio .

Quelli che fermentano lattosio vengono eliminati , mentre su quelli che non fermentano il lattosio si eseguono prove biochimiche come quella della agglutinazione con sieri polivalenti  e monospecifici; dopo l’accertamento diagnostico si esegue l’isolamento ospedaliero o fiduciario dell’ammalato [ quarantena].

Si prosegue con la inchiesta epidemiologica con cui è necessario raccogliere dati anamnestici sulle località frequentate dal malato ; sulle sue abitudini alimentari , si cercano poi i portatori e nelle epidemie si effettuano ricerche ed accertamenti sugli approvvigionamenti generalmente idrico , del latte e degli alimenti sospetti [  uova e dolci] .

La disinfezione deve essere continua per le stoviglie , indumenti ed oggetti contaminati ; le feci e le urine vanno miscelate con soluzione saponata di cresolo al 5% o con latte di calce al 20% e riversate per lo smaltimento dopo 1-2 ore di contatto. Si esegue infine una disinfestazione con insetticidi e topicidi per eliminare mosche e topi spesso vettori di infezione.

La vaccino profilassi può essere effettuata con vaccini di germi uccisi ed inattivati oppure con vaccini di germi attenuati ma viventi ; nel primo caso si usa una sospensione di salmonelle tifi e paratifi inattivati con formolo ed acetone [Vaccino TAB] , essi possono essere somministrati per via sottocutanea [ s.c.] intramuscolo [ i.m.] o per os [ via orale] .

Per via parenterale se ne somministrano 3 dosi distanziate di una settimana , invece per os si somministrano per prescrizione 6 compresse  rivestite [ 2 x 3 giorni ] ; comunque tali vaccini conferiscono una blanda ed inefficace immunità del 60-80 % per circa 3 anni anche se a loro vantaggio presentano il basso costo e la relativamente elevata sicurezza. Il secondo vaccino invece è quello attenuato preparato con uno stipite o ceppo mutante biochimico di salmonelle tifi [ Ty 21a] , esso si somministra per os in 3 dosi e conferisce una immunità efficace  del 90 %  per circa 3 anni . Tale vaccinazione non è obbligatoria per tutte le classi sociali ad eccezione per personale di servizio ed assistenza addetto alle cucine e negli esercenti disinfezioni nelle lavanderie oppure attività di pulizia negli ospedali ed istituti di cura. Lo stesso discorso vale per gli addetti ai servizi di approvvigionamento idrico e la raccolta o smaltimento di rifiuti, la raccolta e lo smercio di latte e dal 1985 anche gli addetti alla produzione, manipolazione, distribuzione e commercializzazione [vendita ] di derrate alimentari [ sostanze alimentari ] devono obbligatoriamente sottoporsi  alla vaccinazione ed a controlli preventivi di accertamento.

I portatori sani così individuati devono essere allontanati dal luogo di lavoro e decontaminati ; devono e possono essere riammessi al lavoro solo dopo che la terapia decontaminante ha reso negative le loro coprocolture : almeno 3 consecutive a 24 h di distanza l’una dall’altra.

Il medico provinciale può decidere di rendere obbligatoria la vaccinazione a tutta la popolazione di sua competenza territoriale in caso di epidemia od ad intere collettività in caso di minaccia di epidemia , in tali casi maggiore riguardo va rivolto et osservato verso gli addetti ai pubblici servizi.

La vaccinazione inoltre va raccomandata nei bambini e negli adolescenti da ammettere nelle colonie estive e nei campeggi nonché nel personale quivi addetto; il trattamento dei contatti va effettuato con la sorveglianza sanitaria per almeno 20 giorni a partire dall’ultimo contatto sospetto od a rischio , si ricercano portatori sani tra i conviventi di coloro che abbiamo coprocolture positive e si sorveglio questi fino alla loro definitiva bonifica.

Gli addetti a particolari attività lavorative [ Alimenti – Attività Sanitarie : Medici – Veterinari  etc..] devono sospendere la loro attività per circa 20 giorni al solo sospetto di contatto a rischio e possono riprendere la loro attività solo dopo che due coprocolture sono risultate negative a distanza di 24 h l’una dall’altra.

Quando si individua un portatone è necessario che questi riguardi la sua igiene personale ; deve escludersi  da ogni attività lavorativa che comporti la manipolazione di cibi.

La bonifica del soggetto viene eseguita con terapia Ab e nei casi resistenti con Terapia chirurgica [ colecistectomia ] ; in tali casi la riammissione nella collettività soprattutto lavorativa può avvenire solo dopo negatività di almeno 6 coprocolture a distanza di un mese l’una dall’altra [ 36 mesi = 3 anni] .

La bonifica ambientale richiede una maggiore vigilanza e prevenzione delle sorgenti e delle reti di distribuzione idrico [acquedotti ] ; bisogna poi eseguire un razionale allontanamento e smaltimento di rifiuti liquidi , infine deve necessariamente essere eseguito un accurato controllo degli alimenti .

 

COLERA

 

È questa una malattia ancora molto diffusa nel mondo per quanto sia stata significativamente debellata; la eziologia è riconducibile al vibrione del colera od al vibrione paraemolitico che appartengono al genere delle vibrionacee , si tratta di un bacillo piccolo e mobilissimo a forma di virgola e Gram - , asporigeno ed acapsulato .

Esso è insensibile ai disinfettanti ed al calore [65C° x 15’] al fenolo [0.3% per pochi minuti] all’essiccamento per circa 3 ore ed al PH acido ; sopravvive nell’acqua marina per 10-15 giorni alla temperatura estiva di circa 33C° e per 50 giorni alla temperatura invernale di 5-10 C° .

Il maggior veicolo di trasmissione di tale malattia risulta proprio l’acqua di mare ; possiamo a tale proposito distingure i vibrioni classici dal vibrione EL- TOR , entrambi sono ossidasi positivi cioè trasformano la fenil-indocianina in circa 3 secondo dal colore indofenolo [ viola ] al colore rosso porpora od amaranto ; inoltre il biotipo EL – TOR può dare una emolisi variabile mentre il biotipo classico non da emolisi; essi fermentano molti zuccheri ad eccezione dell’Arabinosio; presentano anche essi l’antigene H come le salmonelle [ Ag Flagellare] termolabile e l’Antigene O somatico e termostabile .

Di quest’ultimo antigene se ne distinguono 6 gruppi ed i vibrioni colerici appartengono al 1^ gruppo , essi contengono un antigene specifico A presente in tutti i gruppi e 2 Antigeni Principali B -C variamente distribuiti.

Ogawa [ AB] , Inaba [ AC] ed Hikoshima [ ABC] sono i tre sierotipi dei vibrioni colerici o del colera considerati patologici ovvero patogeni ; abbiamo poi vibrioni non agglutinanti [ NAG – Vibrio] che non agglutinano in presenza di siero anticolerico polivalente anti O .

La importanza epidemiologica di quest’ultimo è ancora in corso di studio e la problematica della sua mappatura epidemica risiede nella difficoltà diagnostica da parte di medici inesperti della materia che curano come banali gastroenteriti con antibiotici a largo spettro tale affezione che spesso anche nelle forme epidemiche può passare inosservata quando non cagiona morti.

Molte di tali forme inoltre sembrano essere apatogene trasformabili per cui passano come asintomatiche vere e proprie epidemie che hanno trasformato in alcune aree geografiche tale germe come un vero saprofita della specie umana ; comunque tali germi superano la barriera gastrica  quando il pasto è copioso e ricco di proteine che neutralizzano la acidità gastrica ; il fenomeno è più sentito nei soggetti acloridrici sec Johnson [ Gruppo sanguigno A +] ; giunti nel tenue producono una esotossina che attiva l’enzima adenilato ciclasi portando alla formazione di cAMP in elevarìte concentrazioni così determinando una ipersecrezione di acqua ed elettroliti per cui avremo disidratazione del paziente che a volte può essere anche letale  soprattutto nelle età estreme [ Pediatria e Geriatria].

Tale fenomeno cessa dopo circa 24-36 ore quando rigenera l’epitelio mucoso intestinale .

N.B : la esoenterotossina prodotta dal vibrione si attacca rapidamente ed irreversibilmente alle cellule enterocitiche determinando la morte per lisi.

Tale malattia è endemica in alcune regioni dell’Asia ; dal 1817 al 1899 si sono susseguite ben 6 pandemie e nel 1961 l’Italia è stata interessata dalla 7^ pandemia che è rimasta in fase attiva fino alla fine degli anni 80 toccando un picco epidemico nel 1973  quando la malattia ha colpito e flagellato soprattutto la regione Campania dove sono stati registrati i maggiori numeri di casi clinici per coefficiente demografico [ prof. Livio Finelli ] ovvero la maggiore incidenza epidemica nella storia di tutte e 7 le pandemie.

Questa ultima pandemia ha interessato Napoli nel 1973 quando diligentemente il Professore Livio Finelli Medico chirurgo infettivologo specialista e Libero Docente  in malattie tropicali dell’ospedale  Cotugno di Napoli effettuò con diligenza ed arguzia clinica la prima notificazione [ denuncia obbligatoria ] della malattia che da anni passava inosservata nella regione .Tale pandemia era determinata proprio dall’aggressivo vibrio EL- Tor ed sierotipo OGAWA.

Nelle zone endemiche vengono colpiti soprattutto i bambini mentre nelle zone non endemiche prevalentemente gli adulti e gli anziani ; inoltre generalmente viene colpito il sesso maschile che per ragioni di lavoro è soggetto ad una maggiore mobilità [ viaggi di lavoro ] ; tale malattia è più frequente nelle zone a basso livello socio – econonico, inoltre l’andamento stagionale della malattia varia da località a località ovvero è funzione della latitudine dell’area endemica , generalmente più colpiti sono i tropici  per ragioni non ancora ben conosciute  poiché a tale latitudine le alte temperature dovrebbero determinare una minore resistenza e sopravvivenza dei vibrioni nelle acque contaminate.

L’uomo è la unica riserva di infezione e la sua contagiosità in genere è breve e limitata a pochi giorni per i soggetti malati e di alcuni mesi [ raramente anni ]  per i portatori cronici [ fino ad 8 anni per il biotipo El – Tor] .

La trasmissione indiretta avviene tra Uomo ed Ambiente [ acque contaminate] ed Uomo , mentre imprtanza secondaria riveste la trasmissione per via diretta tra uomo ed Uomo .

La profilassi diretta si avvale di una notifica [ denuncia ] obbligatoria al solo sospetto diagnostico [ paziente con classica diarrea profusa e feci a palle di riso ] anche se però onde evitare inutili episodi di panico bisogna sempre procedere con cautela all’accertamento diagnostico.

Bisogna comunque eseguire un isolamento ospedaliero del malato [ quarantena] in appositi reparti specialistici , si esegue dunque un accertamento diagnostico che consisterà in un esame microscopico e colturale delle feci sospette per poi proseguire con una inchiesta epidemiologica  in cui si ricerca la origine della infezione , si scoprono i frequenti casi non notificati e si individuano i contatti a rischio di diffusione epidemica.

La disinfezione delle feci e del vomito del paziente  si esegue con latte di calce al 20 % o con creolina al 10% oppure con il cloro e gli ipocloriti , la disinfezione dell’ambiente si esegue con formaldeide ed infine con insetticidi si esegue la disinfestazione dalle mosche e formiche vettori di infezioni.

L’accertamento diagnostico si esegue con esame microscopico delle feci acquose ; qui si identificano facilmente i vibrioni per la loro forma e mobilità la quale cessa dopo 3-5 min dalla esposizione con siero anticolerico ; oppure possiamo usare per fare diagnosi Ab fluorescenti.

Si può poi eseguire un esame colturale delle feci del malato e del portatore  ponendole in acqua peptonata ed allestendo terreni selettivi  come l’Agar TBCS che presenta un colore verde ; quando il colore del terreno vira verso il giallo si esegue il test delle ossidasi ed i germi positivi a tale test si agglutinano con siero polivalente o soluzione fisiologica .

Su tutti i casi positivi per i vibrioni si devono poi eseguire le prove biochimiche ; possiamo anche eseguire una chemioprofilassi di massa o estensiva a tappeto i cui vantaggi soprattutto economici sono molto dubbi , quando siamo in paesi a basso livello igienico sanitario e con casi di epidemia . La chemioprofilassi selettiva e mirata viene effettuata in soggetti esposti in misura maggiore al rischio ovvero al pericolo di contagio oppure viene eseguita sui contatti a rischio , la chemioprofilassi elettiva infine viene eseguita per la bonifica dei portatori.

Nel 1^ caso [ Chemioprofilassi di massa] su usano sulfamidici a lenta eliminazione [ Bactrim : Sulfametossazolo; Cotrimossazolo  800 mg + trimetropim 400 mg ] controindicati solo in caso di reazioni cutanea e\o diatesi allergica  del paziente con crisi emolitiche ; nel 2^ caso [ Chemioprofilassi elettiva ] essa viene effettuata con sulfamidici a lenta eliminazione o con pirimetamine come il trimetropim [ 400 mg /die] ed il sulfametossazolo .

In alternativa può essere utilizzata la Nitrofurantoina , infine per eseguire una chemioprofilassi selettiva usiamo il CAF [ Cloramfenicolo ] oppure le tetracicline  eventualmente associate al Bactrim [Sulfametossazolo classico della Bayern ].

La profilassi immunitaria va eseguita con vaccino batterico completo inattivato ovvero attenuato con il fenolo , è un vaccino bivalente con i 2 sierotipi Inaba ed Osawa ; viene somministrato per via sottocutanea o per via intramuscolo [parenterale ] con siringhe o per iniezione senza ago .

La sua efficacia è alquanto scarsa [ 40-50 %]  e la pratica pericolosa e non sicura e di breve durata [ circa 4-6 mesi ] ; possiamo con esso avere effetti collaterali locali [ infiltrati dolenti ] oppure generali [ rialzi termici  con encefaliti e miocarditi]; negli adulti si somministrano 2 dosi con 1-2 settimane di intervallo mentre nel bambino anergico si possono eseguire anche 3 dosi ma con maggiori rischio di complicanze soprattutto di tipo sistemico.

Recentemente agli inizi degli anni 90 sono stati allestiti vaccini con anatossina colerica altamente purificata [ ottenuti alla ultracentrifuga sec tecnica di Cedrangolo] ed Ag purificati od addizionati di adiuvanti [ idrossido di alluminio ] che dovrebbero conferire maggiore immunità e dunque essere èiù efficaci [ > 80 % ] e nel contempo essere più sicuri e dunque tollerati dall’Utente.

La profilassi internazionale si effettua comunicando entro 24 h a mezzo Telex [ telematico ] un primo caso di colera alla OMS [ Primo caso segnalato in Italia a mezzo Telex nel 1961 fu eseguito  a firma dei Prof Ferruccio di Lorenzo e Livio Finelli ] e notifica obbligatoria nelle successive 24 h nello zona infetta od epidemica.

Si esegue poi una sorveglianza sanitaria per 5 giorni delle Persone provenienti dalla zona infetta  , infine bisogna eseguire delle coprocolture nei soggetti viaggiatori provenienti dalle zone infette od epidemiche.

Altre misure profilattiche sono il miglioramento delle condizioni economiche delle zone a rischio epidemico con un razionale smaltimento dei liquami vietando sistemi e reti fognarie miste e favorendo i sistemi unitari ai duali o doppi , nonché incentivando un risanamento ambientale mirato a riqualificare dal punto di vista igienico sanitario le zone a rischio di diffusione epidemica della malattia infettiva.

 

MENINGITI

 

La meningite cerebrospinale epidemica [ M.C.S.E.] è una malattia infettiva che ha un andamento clinico acuto ; è contagiosa ed è in continuo  incremento epidemico in varie zone del mondo dove costituisce un grave problema di sanità pubblica [ Africa – America del Sud – Europa] .

Il germe in causa è la neisseria meningitis o meningiditis cioè una delle due forme patogene per l’uomo di tale germe ; infatti l’altra forma patogena per l’uomo e quella della gonorrea negli ultimi danni considerata anche essa responsabile di episodi epidemici di meningiti per la modifica delle abitudini sessuali della popolazione e lo scarso rispetto di norme  igienico sanitarie [ Norme igienico sessuali  : Utilizzo del Condom soprattutto nei contatti a rischio ] .

Esistono poi quattro tipi di neisserie non patogene per l’Uomo [ Sicca – Mucosa – Flavescens et Sublania ] ; queste sono comuni saprofiti delle alte vie respiratorie .

Le Neisserie sono cocchi Gram - disposti in coppie, asporigeni, immobili e spesso a localizzazione intracellulari per cui difficili da debellare quando cagionano infezioni in quanto sono necessari contro di esse non solo Ab verso cui esse non resistenti ma anche Ab che raggiungono il germe patogeno all’interno delle cellule infettate e dunque superando il bilayer fosfolipidico delle membrane delle cellule infette eucariote [Ab Liposolubili o comunque con carrier intracellulare] .

Malgrado siano dei germi aerobi , tuttavia la loro crescita è favorita dalla presenza del 5-10% di CO2 ; la loro crescita inoltre è favorita al PH neutro di 7.4 ed alla temperatura di 37 C° [ Cavo Orale et Ambiente vaginale da cui il termine Gonococco : dal Greco Classico ---- = Donna].

La loro crescita colturale è difficile in quanto richiedono la presenza di terreno di coltura con sostanze organiche complesse come il siero , il liquido ascitico ; richiedono dunque terreni di coltura selettivi e risultano germi fragili perché possiedono enzimi autolitici per cui vanno facilmente incontro ad autodistruzione ; le neisserie sono poi distrutte dal calore , dalla luce solare e dai comuni disinfettanti [ polivinil pirrolidone Iodio Gyn ] , infine in laboratorio possono essere conservate solo sotto forma liofilizzata .

Le colonie formate da neisserie nonproducono pigmenti ; sono ossidasi positive e non crescono alla temperatura di 22C°; inoltre fermentano glucosio e maltosio senza produzione di gas; non fermentano Lattosio Levulosio e Saccarosio.

Tali germi presentano un enzima Citocromo – Ossidasi che agisce sulla Fenil-indioamina trasformando questa sostanza nel giro di 2-3 secondi circa dal colore indofenolo [ viola] al colore rosso porpora [ rosso amaranto]; tale TEST oggi viene utilizzato per fare esame colturale .

Le caratteristiche antigeniche di tali germi sono la cosiddetta Sostanza – P la quale altro non è se non una nucleoproteina somatica , abbiamo poi il polisaccaride di parete  gruppo specifico ed a tale proposito distinguiamo oltre 9 gruppi sierologici taluni emergenti di nuova generazione mutante e particolarmente aggressivi [ Ubiquitarie delle alte vie respiratorie e basse vie urinarie . Faringotonsilliti gonococciche e meningococciche aggravate da MCSE ; comunque distinguiamo 4 gruppi principali [ A-B-C-D] e 5 gruppi sierologici minori [ X-Y-Z-Z1-W135] .

In passato si pensava che la patogenicità delle neisserie dipendesse dalla loro localizzazione intracellulare cme per i Micoplasmi  e le Clamidie [ patogeni intracellulari ] , siè poi visto che la loro patogenicità è extracellulare e solo la loro resistenza alle terapie risulta legata alla loro presenza nelle cellule infettate dove difficilmente possono essere raggiunte dall’agente antimicrobico; comunque la patogenicità extracellulare è legata alla capsula che protegge il germe dalla fagocitosi .

Nella infezione da neisseria Meningitis distinguiamo tre momenti patogenetici o meglio periodi della temibile e spesso letale malattia:

1. il primo periodo è detto rinofaringitico e si manifestaspeso subdolamente senza manifestazioni cliniche oppure con unalieve flogosi delle alte vie respiratorie che passa inosservatasoprattutto se in causa è il gonococco e non il meningococco [portatore Sano ex art 438 –452 c.p.] ; tale localizzazzione delgerme alle mucose faringee sembra essere favorita dall’ambienteumido e dunque dalla presenza  di mucose umide e ricche di CO2. Soloin taluni casi isolati e nei soggetti a rischio [ immunodepressidelle età estreme ] tale periodo evolve verso
2. il 2^ periodo della malattia o batteriemico ; tale fenomenosembra che avvenga per la infiltrazione del germe delle vielinfatiche e ciò avviene in concomitanze di altre infezioni virali[ virosi respiratorie stagionali ] che fanno ridurre i livelli di IGA secretorie presenti presso le mucose dell’Orofaringe.
3. Il 3^ periodo o meningitico può conseguire secondo alcuniautori soltanto alla fase batteriemica ; in questa fase sono invasidal germe patogeno gli spazi subaracnoidei in maniera indiretta pertropismo del germe . secondo altri autori più accreditati inletteratura scientifica tale fase meningitica sarebbe legata ad unaazione meningitica diretta che avviene tramite i seni paranasaliinvasi dal germe soprattutto in presenza di sinusiti virali . Dalseno etmoideo il germe si guadagnerebbe poi gli spazi subaracnoideicagionando la MCSE. Di contro altri autori meno accreditati oggi inletteratura scientifica ritengono che le neisserie non raggiungonomai tali spazi subaracnoidei per via transetmoidale ma sempre pervia ematica e ciò ci permetterebbe di capire perché la fasemeningitica deve precedere sempre quella della Batteriemia ma nonspiega la frequenza con cui soprattutto in età pediatrica simanifestano le cosiddette meningiti fulminanti del bambino in cuimanca la fase settica da batteriemia generalizzata.

Comunque nei primi 6 mesi di vita il nostro organismo presenta una immunità naturale verso il meningococco conferita dalle Ig-G trasmesse dalla madre immunizzata al bambino nei primi 30 giorni di vita e poi prodotte [ Ig-M ] dal bambino se sensibilizato. Dopo i 6 mesi di vita fino ai 2 anni di età invece l’organismo sarà estremamente suscettibile a tale germe perché vengono a mancare le Ig-G della madre già dopo 30 giorni di vita  e solo dopo i 12 anni di vita il soggetto riacquista una nuova resistenza immunitaria di maturazione immunologica autonoma verso questa ed altre malattie infettive. Ciò secondo alcuni autori spiegherebbe la maggiore frequenza in età pediatrica di forme fulminanti e letali di MCSE in età pediatrica.

È questa comunque una malattia molto frequente in zone ed aree geografiche ad elevata densità popolare [elevato coefficiente demografico] ; nelle zone a clima secco - caldo dove le ondate epidemiche insorgono in maniera irregolare.

I territori Africani sono veri focolai endemico – epidemici di tale temibile e spesso mortale malattia ; qui il rischio di contrarre la malattia risulta elevato [ Africa a sud del deserto del  Sahara  , Niger , Ciad , Sudan etc … ].

In Italia negli ultimi anni l’andamento di questa malattia è stato piuttosto regolare e le sue ondate epidemiche ben controllate ; dagli ammalati bisogna isolare i germi responsabili della epidemia ; [ Gruppo A] , ed i germi responsabili dei casi sporadici di epidemia [ Gruppi  B e C  ] ; in vero relativamente recenti segnalazioni dagli anni 90in varie nazioni indicano una inversione di tendenza alla diffusione dei sierogruppi e la emergenza di nuovi sierotipi patogeni più aggressivi.

La saliva del portatore sano e del malato può essere considerato  il serbatoio e il veicolo della infezione di questa malattia; si ha così una trasmissione diretta interumana tramite goccioline di saliva , molto di frequente sono in causa portatori sani che sappiamo essere resistenti alla terapia antibiotica e responsabili della classica trasmissione interumana  occasionale e sporadica  od epidemica [Killer Kiss: soprattutto Medici Chirurghi e sanitari in generale ] .la incubazione della malattia dura 2 –10 giorni circa ; tutte le età sono colpite ma il picco epidemico interessa l’età adolescenziale , inoltre con maggiore frequenza sono interessate le reclute [ Neisserie gonorrea in causa] ed i bambini in età prescolare [neisserie meningitis]  ovvero nei primi 5 anni di vita [ 70%] .

Le stagioni in cui si registrano il maggior numero dei casi sono la fine dell’inverso e l’inizio della primavera; la profilassi diretta di questa malattia si effettua con la denuncia obbligatoria [ ex art 361-364 c.p. etc..] , si effettua poi un accertamento diagnostico cioè esami microscopici del Liquor e dell’essudato delle petecchie reperibili già nella 2^ fase della malattia [ batteriemica ] legata alla apoplessia delle capsule surrenaliche  [ S. Watherhouse Friedrichsem ] secondo taluni responsabile delle forme fulminanti secondo altri solo di forme letali ma non fulminanti dell’Adulto quasi sempre assente nell’infanzia probabilmente per il minor calibro dei vasi che irrorano le capsule surrenaliche che non lasciano passare i meningococchi agglutinati.

L’accertamento diagnostico si effettua anche con la ricerca colturale del germe sul palato del paziente e pertanto si avvale del facile, economico e rapido tampone faringeo ; per tale esame si usano terreni selettivi per le neisserie , la colorazione di Gram negativa e il test delle ossidasi ci consentono di fare diagnosi di certezza anche prima della microscopia. Comunque per l’accertamento diagnostico si può anche ricorrere alla controimmunoelettroforesi ed al test di agglutinazione su vetrino prima dell’esame microscopico diretto per la individuazione del germe patogeno.

Si ricorre dunque all’isolamento ospedaliero del paziente fino a 48 ore dopo l’inizio della terapia ; si effettua poi una inchiesta epidemiologica [ indagine epidemiologica ex art 438-452 c.p. etc..] onde individuare anche eventuali responsabili e\o responsabilità , si individuano dunque i contatti a rischio o sospetti  da sottoporre a rigida sorveglianza ed eventuale chemioprofilassi se positivi … .

Il paziente può essere riammesso nella comunità solo quando al termine della terapia avremo almeno 3 esami batteriologici negativi distanzianti 24 h l’uno dall’altro.

Infine per una buona ed efficace profilassi si ricorre ad una diligente  ed attenta disinfezione che sarà continua a letto del malato , tale disinfezione è rivolta contro i secreti orali e nasali e gli oggetti contaminati dal malato ; al termine della terapia sarà sufficiente una semplice pulizia ed areazione del locale che consente la diluizione di una eventuale carica batterica patogena.

La prevenzione nei confronti dei parenti del malato consisterà in una loro sorveglianza sanitaria per 10 giorni a partire dall’ultimo contatto col malato ; si ricercano eventuali portatori sani con esami batteriologici [ tamponi faringei] infine tutti i contatti stretti devono essere sottoposti a profilassi vaccinale o vaccinica .

Per quanto concerne la  profilassi scolastica bisogna sorvegliare tutti gli alunni che hanno avuto contatti coi soggetti delle classi interessate dal caso o dai casi clinici diagnosticati senza seminare panico nelle collettività ; vanno sorvegliati soprattutto gli alunni che si sono assentati dalla frequenza scolastica  per un periodo superiore ad 8-10 giorni dall’ultimo contatto col piccolo paziente  , bisogna poi ben areare i locali frequentati dal caso clinico per una accurata e corretta disinfezione  La Chemioprofilassi è limitata ai componenti della collettività [nuclei familiari, classi scolastiche, caserme  etc.. ] , la esecuzione di una chemioprofilassi di massa è sconsigliata perché costosa ed inutile oltre che inefficace per la bonifica di portatori , impresa ritenuta spesso impossibile perché facilmente possono insorgere ceppi di germi resistenti ai sulfanidici ed agli antibiotici in generale .

Comunque per eseguire una efficace e diligente chemioprofilassi si usano Sulfamidici a lenta eliminazione ; in genere si somministra  la SULFADIAZINA per circa 2 gg ; poi se esiste e si rileva resistenza verso tale farmaco può essere somministrata la Minociclina la quale può dare complicanze vestibolari e cocleari [ Aminoglucoside] oppure si usa la sicura Rifampicina verso cui però anche può insorgere resistenza [.

N.B.:è questo un efficace farmaco antitubercolare quando associato al PAS, all’Etambutolo ed alla Streptomicina quest’ultima oggi abbandonata per la cura della TBC proprio per i suoi sinergici effetti collaterali a carico dell’apparato cocleare e vestibolare dell’orecchio interno del paziente che deve somministrare il farmaco ad elevato dosaggio  .

La profilassi immunitaria della malattia viene effettuata con vaccini attenuati vivi ed arricchiti con frazioni di polisaccaridi A-B-C [germe ucciso]; i polisaccaridi A-C sono innocui ed immunogeni mentre il tipo B non è immunogeno per cui esplica una reazione immunitaria di breve e fugace durata per lo più inefficace.

Negli anni 90 è stato allestito un vaccino costituito e preparato con una proteina di membrana cellulare procariota esterna di un MENINGOCOCCO di sierogruppo B e sierotipo 2 [ Cosiddetto Ag B2] .

Negli adulti di tale vaccino se ne somministra  una  dose di 50 mg  , mentre nei bambini e nei neonati [ 6 mesi 2 anni] 2 dosi per un totale di 100 mg , tali vaccini vanno somministrati per via sottocutanea [ s.c.] od intramuscolare [ i.m. ] dunque per via parenterale , sono sicuri perché costituiti da Ag di germe ucciso e purificato che conserva efficace proprietà immunogena per cui conferisce una immunità del 90 % per più di tre anni e sono vaccini siero gruppo specifici. Oggi nei paesi in via di sviluppo si usano 2 strategie di vaccinazione  :

1. Vaccinazione di circostanza
2. Vaccinazione di contenimento

Nel secondo caso bisogna vaccinare l’intera popolazione a rischiodi contagio epidemico per cui bisogna strategicamente stabilire edefinire con esattezza  la età dei soggetti da vaccinare  ed ilterritorio su cui si deve intervenire per contenere la epidemiadenunciata.

La sua applicazione richiede  una accurata ed efficace sorveglianzaepidemiologica , una disponibilità di personale sanitarioaddestrato e preparato per contenere la epidemia  , una adeguataquantità di vaccino ed una indipendenza decisionale della AutoritySanitaria [ in Italia Ministero della Salute et PCM] .

• Vaccinazione sistematica :in questo caso pervalutare la durata dell’effetto immunizzante è necessariosomministrare dosi di richiamo , tale tipo di strategia divaccinazione viene eseguita o meglio applicata solo nei lattanti arischio epidemico ed ha una lunga ed efficace durata di azione .
• Ulteriori misure profilattiche generiche sono :

1. Evitare contatti a rischio diretti se non necessari
2. Ridurre l’affollamento dei locali
3. Aumentare la ventilazione non artificiale dei locali
4. Aumentare la ventilazione soprattutto nei mezzi di trasporto[pubblici e\o privati] se presente assembramento.
5. Aumentare la Ventilazione nei locali a rischio di assembramento [Ambienti di Lavoro , scuole, dormitori pubblici e di caserme ,collegi , orfanotrofi etc… ]

 

INFLUENZA

 

Questa malattia è già conosciuta dall’Uomo dai tempi antichi ;il termine fu dato e coniato universalmente nelle varie lingue dastudiosi italiani nel 15° secolo [ 1400] quando si ebbero delleepidemie che si pensava fossero cagionate dalla influenza dellestelle [ stagionali [ ; in francese tale malattia è definitaGRIPPE’ .

Essa rappresenta un grande problema di sanità pubblica per la suaelevata mortalità nei periodi di massima incidenza epidemica e peril suo elevato costo socio-economico , è una malattia altamentecontagiosa ed infettiva cagionata da ortomixovirus ; tali virus sonodi forma sferica con capside elicoidale che contiene il patrimoniogenetico costituito da 8 segmenti di RNA, nel virione troviamo ancheuna nucleoproteina ed una polimerasi , il tutto risulta racchiuso eprotetto da una proteina Antigenica con elevato potere immununogenoma anche mutageno.

All’interno abbiamo il Peplos costituito da un doppio stratolipidico in cui sono impilate le emoagglutinine [ Antigene H ] e laNeuroaminidasi [ Antigene N ] ; tali virus resistono per qualchesettimana alla temperatura di 0-4C° , alla temperatura di –70 C°molti mesi mentre a 56 C° sono inattivati entro pochi minuti [ pocoresistenti al calore ed alle alte temperature] .

Infine tali virus perdono la loro infettività quando trattati conetere, fenolo , formalina ed altri disinfettanti allo stato liquidoo gassoso [ Antrolene = ossido di etilene ] ; i virus simoltipèlicano nel liquido amniotico ed allantoideo di embrione dipollo.

• Tale moltiplicazione è inferiore nelle cellule umane ed animali [cellule colturali o colture cellulari] .

La loro struttura antigenica consta di un Ag interno oribonucleoproteina [ RNP ] che è tipo specifico [ A-B-C]; abbiamopoi gli antigeni dell’involucro che ci consentono di differenziarei virus in sottotipi e varianti antigenici , questi antigeni sono leemoagglutinine  e le Neuroaminidasi.

Spesso tali Ag vanno incontro a mutazioni Maggiori [ AntigenicShift] od a mutazioni minori [ Antigenic Drift] , le variazioniminori o deriva antigenica sono il risultato della selezioneimmunologica di un mutante naturale secondo legge di Darwin [polimorfismo genico da selezione genica ] ; tale mutante naturalenon viene neutralizzato dagli anticorpi contro il ceppo precedente ecosì consente la sopravvivenza della specie in tale casoconsiderata vivente con riserva trattandosi di virus e non dicellule né eucariote né procariote [ Fenomeno della PressioneImmunologica ] .

Le variazioni maggiori o spostamento antigenico consistono inun cambiamento naturale e radicale delle molecole o nucleoproteine [RNP ] e coinvolge la ricombinazione di segmenti diversi di RNA.

Secondo le ipotesi di alcuni autori tali variazioni o mutazionimaggiori scaturiscono dalla ricombinazione tra un virus provenientedal regno animale o serbatoio animale ed un virus già presentenell’Uomo oppure può aversi una trasmissione diretta del virusdagli animali serbatoio.

La denominazione degli stipiti influenzali può essere designata indue modi :

1. Secondo il tipo di nucleoprotenina [ Hong – Kong = OrigineGeografica ; 1numero seriale ; 1968 anno di isolamento = Hong–Kong 1-1968 ]
2. Oppure considerando gli antigeni H-N  : Hong –Kong 1/68H3N2…. .

Patogenesi :

I virus influenzali penetrano bene nelle vie respiratorie dove simoltiplicano selettivamente nelle cellule ciliate caliciformiprovocandone la necrosi ; l’Ag H determina la adesione del germepatogeno ovvero del virus sulla superficie cellulare mentre l’Ag Nla fuoriuscita  del virus dalla cellula infetta.

La malattia ha un periodo di incubazione brevissimo  ossia di 1 gg ela durata minima di 3-4 giorni e massima di 10-15 giorni neisoggetti immunodepressi , la epidemiologia della affezione è legataa tre gruppi di fattori :

1. Caratteristiche dell’agente patogeno
2. Esso può subire variazioni antigeniche o mutazioni maggiori e\ominori a carico degli  Ag H-N
3. Esso può subire variazioni  Antigeniche non dovute da mutazionigenetiche né da ricombinazioni

• Nel terzo caso sono in causa soprattutto sierotipi di gruppo Aresponsabili di pandemie intervallate di 10-15 anni.
• Il virus di Tipo A sia di Tipo B può essere interessato esoggetto a vaziazioni antigeniche minori degli Ag H-N forse causateda mutazioni spontanee ; in questo caso possono aversi epidemielocalizzate con una frequenza di 1-3 anni.

Tale malattia viene trasmessa per via aerogena diretta e\o indiretta; in entrambi i casi sono coinvolte le goccioline di salive delsoggetto malato ; i germi avranno una migliore sopravvivenza incondizioni di umidità e bassa temperatura e resiste sullesuperficie fino a 24 ore.

La recettività alla infezione è massima in soggetti di età tra i5 ed i 14 anni ; nelle pandemie sono interessati anche soggettidella fascia di età dei 23-24 anni mentre la popolazione piùanziana è coinvolta soprattutto nelle epidemie.

La letalità di tale malattia è data e dipende soprattutto dallesoprainfezioni batteriche che possono portare a gradibroncopolmoniti batteriche . Tali soprainfezioni batterichedipendono dallo stato di salute del paziente, infatti sono frequentinei cardiopatici , nei defedati , nei bambini e negli anziani ed incoloro che soffrono di malattie croniche renali, broncopolmonari  enon .

Negli anni 80 hanno circolato i seguenti 3 sottogruppi di virus:

1. A/H3 N2
2. A/H1 N1
3. B

• Da ciò si capisce perché dagli anni 90 si fa uso di potenti mapericolosi e spesso inefficaci vaccini trivalenti .

Nelle zone a clima tropicale la influenza non ha nessun andamentostagionale ; mentre nelle zone a clima temperato come alla nostralatitudine [ 42° meridiano ] la malattia ha andamento stagionale edè più frequente nel periodo invernale .

La principale riserva di infezione è l’uomo malato o portatoresano [ riserva primaria], solo in pochi casi la riserva di infezionesono gli animali ; inoltre la contagiosità di un individuo dura da1-2 giorni prima fino ad 1-2 giorni dopo la manifestazione dellasintomatologia ..

Oggi la profilassi diretta della malattia si effettua eseguendo unanotifica obbligatoria , un accertamento diagnostico , un isolamentodomiciliare del malato , una inchiesta epidemiologica  ed unadisinfezione continua delle secrezioni nasali del malato [fazzoletti ed oggetti di uso personale  : Spazzolino per denti –stoviglie etc..] .

Un esame microscopico in tale malattia si esegue con la tecnicadegli Ab Fluorescenti con cui si evidenzia il virus contenuto nellecellule infette ; gli strisci si preparano con il materiale dilavaggio nasale [tamponi nasali et orofaringei];  in genere itamponi si eseguono dopo Ab terapia con streptomicina e\openicilline quando tale terapia non sortisce risultati terapeutici ela malattia di protrae dopo i 5 giorni.

Per tale motivo la OMSraccomanda di iniziare terapia antibiotica sempre dopo i primi 5giorni di malattie delle alte vie respiratorie anche ai fini di unadiagnosi differenziale tra affezioni respiratorie virali ,generalmente benevoli nella loro evoluzione clinica ed autorisolventi , e le affezioni batteriche che invece richiedo terapiaantibiotica.

Dunque si cerca di isolare il virus nei casi di epidemie nei primi3-5 giorni di malattia , dal tampone faringeo ; si trattageneralmente il campione con streptomicina e\o penicillina e siinocula il virus nella cavità amniotica dell’uovo embrionariocosì da poter effettuare una coltura e ricercare gli Ag H; per laricerca dell’Ag N invece si inocula il virus in cellule renali discimmia dove il germe esplica una azione citopatica.

La identificazione si esegue su sieri immuni tramite le prove diinibizione della emoagglutinazione e fissazione del complemento .

La vaccinoprofilassi viene eseguita con vaccino composto da virusucciso di tipo A e B [ vaccino trivalente ] ; in tale vaccino non èincluso il virus di tipo C  perché è stato raramente isolato ;abbiamo poi pericolosi vaccini a virus inattivato od attenuatointero [ vivo] il quale viene coltivato a basso costo in embrioni dipollo dove viene attenuato e purificato . La inattivazione oattenuazione avviene tramite trattamento con formalina oB-propriolatone , esso viene allestito annualmente secondodisposizioni della OMS che sono negli ultimi decenni divenute sempremeno rigide e più clienteliste   così da rendere molto piùaggressivo tale virus selezionatosi geneticamente nel rispetto dellalegge di Darwin.

Abbiamo poi ilvaccino a virus disgregato od ucciso più efficace esicuro ossia meno pericoloso ; esso viene utilizzato soprattutto percoloro che non sono mai stati esposti all’Ag [ Bambini ] , èmolto costoso per la sua tecnica di allestimento . Tale Vaccinopurificato contiene solo gli antigeni H ed N e si ottiene rompendoil virione ed estraendo le proteine virali immunogene dal peplos   con la ultracentrifuga in funzione del loro coefficiente disedimentazione [tecnica di Cedrangolo] .

Il vaccino intero [ vivo ed attenuato ] pericolosamente risulta ilpiù immunogeno e reattivo mentre quello ucciso e disgregato è ilmeno immunogeno e reattivo ma per tale ragione non meno efficace ;essendo più sicuro può essere usato a più dosaggi dunque risulltacertamente più costoso in termini sia di allestimento che digestione della pratica vaccinale  indicata soprattutto nei bambinima anche negli adulti con ipersensibilità allergica [ diatesiallergica].

• A/ Leningrado 360/86 [H3N3]
• A/ Taiwan 1/86 [ H1 N1]
• B/ Ann Arbor 1/86

Tale vaccino trivalente deve essere somministrato per viaparenterale [ S.c.  e\o I.m.] in due dosi distanziate l’unadall’altra di 4 settimane [ 1 mese ] , oppure si può anchericorrere ad una unica dose vaccinale ; in entrambi i casi bisognaagire entro il15 novembre altrimenti la procedura risultainefficace.

La sua efficacia è del 75-80 % , essa diminuisce nei soggettianziani immunodepressi [ terapia cortisonica  cronica  etc..] ed insoggetti affetti da patologie cronico degenerative di tiponeoplastico [ Neoplasie] .

È necessario comunque vaccinare gli anziani di età >65 anni , ibambini , i defedati e gli addetti ai pubblici servizi [cosiddettifragili oppure esposti a rischio non ammesso] .

La chemioprofilassi come da raccomandazioni sopra esposte della OMSnon viene più eseguita di routine ovvero su larga scala   soprattutto con antibiotici , mentre inefficace risulta quellaeffettuata con farmaci antivirali come i cloridrati di amantidina .

La profilassi internazionale si effettua facendo la notifica diepidemie , non tutti dagli anni 90 sono concordi sulla notifica dicasi sporadici e non epidemici come per le più banali virosirespiratorie ; ai fini della profilassi invece risulta importanteidentificare il ceppo virale in causa e valutarne la capacitàmutagena da cui dipende la sua aggressività clinica , bisogna poieseguire una continua sorveglianza immunologica ed epidemiologicadella malattia segnalando soltanto la emergenza di ceppiparticolarmente virulenti ed aggressivi [ in genere con cadenzadecennale ] e producendo laddove di necessità sufficienti dosi divaccino comunque da usare con zelo e parsimonia nei soggetti arischio non ammesso  di malattia [ RR> 1 per fenomeno avversomorte] .

 

POLIOMIELITE

 

Questa malattia viene considerata vecchia come il mondo in quantoconosciuta e segnalata anche nei testi biblici che secondo alcunistudiosi della materia risalirebbero a civiltà antecedenti a quelleGreco – Romane fondatrici della Scienza Medicale.

Sembra che proprio l’agente eziologico di tale malattia sia statoutilizzato criminosamente dal Mosé per cagionare la morte deiprimogeniti e le funeste calamità che colpirono la popolazionesovrana egiziana in cui seminò il “Profeta ebreo” più volteepidemie precedute da ofidiche ovvero velenose minacce, utilizzandocriminosamente segreti medicali; il Mosè  progenitore di unapopolazione ebraica così maledetta nei millenni e castigata dalloro Unico  Dio malvagio ed implacabile……

Fatta tale premessa biblica e storica della malattia bisogna subitoosservare che questa patologia infettiva si sta eradicando pianpiano con grandi sforzi delle popolazioni in termini di risorseeconomiche e di energie umanitarie ; la sua eziologia èriconducibile al un enterovirus o meglio ad un picornavisur dellafamiglia degli enterovirus anzi il più temibile di tutti glienterovirus che al Microscopio ottico appare con morfologiaicosaedrica del diametro di 27-30 Amstrong [ A°] , con nucleoribonucleoproteico circondato da un capside proteico a 32 captomeri.

Tale virus è molto sensibile al calore [ 50-55 C° in 30 min] , airaggi U.V. ed all’essiccamento con Iodio , cloro etc.. .

Resiste ad un PH basso [ Acido [ circa PH3] come quello che si trovanello stomaco , resiste al congelamento, all’etere ed alcloroformio . Tra le sue caratteristiche colturali ricordiamo cheesso è inoculato in cellule animali come quelle renali di scimmia ,di cervello di topo , in quelle amniotiche umane , su quelle HELa[Epatiche Lobulari] ed HEP2 [Epatiche Periportali] sulle qualiesplica effetti citopatici .

In base alle caratteristiche antigeniche riconosciamo 3 sierotipi :

1. Tipo 1 o Brunhilde
2. Tipo 2  o Lansing
3. Tipo 3 o LEON

• Nel virus riconosciamo due importanti antigeni  e cioè l’Ag  C [Termostabile] e l’Ag D [ completo e termolabile] .
• L’Uomo è generalmente è il solo ospite naturale ,sperimentalmente il virus può interessare anche i primati , ilratto, topi ed hamster [ cavie ] , tuttavia di recente sembra chela diffusione internazionale del germe patogeno si sia scopertoavvenire attraverso vettori volatili e tra i maggiori incriminatisarebbero Aironi , Gavbbiani e colombi viaggiatori che andrebberosorvegliati  in casi di epidemie.

La infezione consta di 4 fasi :

nella 1^ fase o digerente il virus attraversa la mucosaorofaringea ed intestinali raggiungendo i vasi linfatici , nel 1^caso si colloca nelle tonsille dell’anello di Waldayer [ palatine, linguali, faringee  etc..] mentre nel secondo caso sonointeressate le palcche di Peyer del mesentere.

Dunque nella 2^ fase o linfatica il germe patogeno raggiungei distretti linfatici  o linfonodali per  cui il virus raggiunge ilsangue del torrente ematico con evoluzione verso la 3^ fase oViremica .

In ultima 3^ fase Viremica o Neurologica igermi patogeni vanno ad invadere il SNC ed altri tessuti dove sireplicano per poi interessare sempre il s.n.c. e perifericotrattandosi di un Virus Neurotropo.

Fortunatamente nel 90-95 % dei casi le infezioni decorrono inmaniera inapparente , nel 4-8% dei casi abbiomo delle forme lievi edabortive della malattia mentre la forma grave paralitica dellamalattia si manifesta solo nell’1-2% degli individui che hannocontratto la infezione.

Il virus è presente nel sangue 3-7 giorni la esposizione ovvero lasua assunzione , persiste nelle feci fino a 12-14 settimane mentrealberga nella gola [ Fauci ] per circa 15-17 giorni [ France KillerKiss degli adolescenti non vaccinati].

Dopo la infezione ritroveremo perennemente ovvero per sempreanticorpi  protettivi nel sangue neutralizzanti contro il virus ,mentre gli anticorpi fissanti il complemento persisteranno per solo1-5 anni .

Tra i fattori favorenti la malattia ricordiamo il sierotipo [ Leonil più aggressivo]  e la virulenza del  germe patogeno ed alcunicaratteri legati all’individuo o paziente come la familiaritàessendo maggiormente recettiva all malattia conclamata o paraliticala popolazione ebraica [ HLA B-27 linked] , altri fattori ovariabili determinanti sono la età , il sesso , la tonsillectomia ,stress, gravidanza ed iniezione di Ag adsorbiti [ vaccinazione] .

La patologia prevale in soggetti adulti di sesso maschile , sembrache la tonsillectomia come la appendicectomia in età prepuberalefavoriscono la localizzazione bulbare del virus e  della malattia intali casi addirittura ad evoluzione mortale. Tale malattia comunquepresenta una distribuzione geografica universale con grandivariazioni locali , infatti popolazioni a condizioni economichescadute presenta una alta frequenza della malattia soprattutto neiloro bambini di 6 mesi –4 anni di età, nelle popolazioni invecead elevato livello socio – economico sono colpiti prevalentemente   individui di 5-14 anni di età con picco di frequenza in etàadolescenziale epoca dei primi baci passionali tra soggettivaccinati portatori sani del germe e non vaccinati.

Bisogna a tale uopo ricordare che la malattia conclamata paraliticaè quasi esclusivo appannaggio della popolazione adulta nonvaccinata  e dunque di età avanzata , per quanto riguardal’andamento stagionale della malattia essa è più frequente inestate ed autunno nelle zone a clima temperato mentre nelle zonetropicali è presente tutti i mesi dell’anno.

L’uomo può essere considerato l’unica riserva di infezione ; lacontagiosità è molto elevata  e va 7-10 giorni prima e dopo lainsorgenza del quadro clinico , in tale periodo il virus è presentein elevate [  ] nel faringe e nelle feci del soggetto. La malattiaviene trasmessa generalmente per via orale e più raramente per viaorofecale [ ppolazioni a basso livello igienuco – sanitario] . latrasmissione per via orofaringea è più frequente nelle popolazionead elevato livello socio economico e culturale dove paradossalmentele vaccinazioni obbligatorie spesso vengono eluse per timore direazioni avverse .

Veicolo di trasmissione della infezione sono le acque e gli alimenticontaminati mentre vettori possono essere le mosche ed altri insettidomestici come le formiche ; la profilassi diretta della malattia siesegue con una notifica obbligatoria di solito limitata alle formeparalitiche , si procede con un accertamento diagnostico ricercandoil virus nelle feci e secrezioni faringee del paziente sospettomalato [ tampone faringeo ] e nel tessuto nervoso [ Post Mortemnelle forme Letali ] nonché coltivandolo su diversi substraticellulari.

Si possono poi fare le prove sierologiche ricercando i vari classiAb  neutralizzanti e fissanti il complemento ; il paziente dunque vasottoposto ad isolamento ospedaliero che in Italia dura circa 4 –5settimane [ Quarantena ] mentre in USA circa 1 settimana avendo lamalattia una scarsa importanza epidemica soprattutto per le rigideprofilassi vaccinali su larga scala della  popolazione.

Con una accurata inchiesta epidemiologica si individuano i  serbatoie le sorgenti di infezione , si accertano eventuali forme lievi efruste di malattia non diagnosticate tra i contatti del malato ,   oggi comunque malattia  rara per la rigida campagna vaccinaleobbligatoria tenutasi in Italia ormai da quasi un secolo così dadebellare tale malattia nel periodo della II Guerra mondiale vero eproprio flagello probabilmente arma biologica spesso utilizzatacriminosamente dalla popolazione ebraica per questa ragione non atorto perseguitata e spesso dopo morti sospette smaltita pertermovalorixzzazione [ cremazione] .

Si prosegue poi con una accurata disinfezione delle secrezionifaringee del paziente , delle feci  edegli oggetti del malato [stoviglie , spazzolini dei denti etc..] ; infine si procede alladisinfezione e disinfestazione dei locali frequentati dai malati .

Bisogna poi eseguire un corretto trattamento dei contatti ; ilbambino contaminato anche se asintomatico va allontanato dallascuola per almeno 15 gg [ circa 30 giorni ] oggi procedura menocostosa socialmente grazie alla possibilità tecnologica della DAD [didattica a distanza o Telemetatica] ; si esegue dunque una rigidasorveglianza sanitaria e si somministrano gamma – glòobuline neibambini non vaccinati e notevolmente  esposti alle infeziomi .

Comunque rientra nei programmi di educazione sanitariasensibilizzare la popolazione verso la vaccinazione obbligatoria daeseguire in età prescolare ed escludere dalle iscrizioniscolastiche la popolazione non vaccinata per quanto obbligo di legge[ DPT] ; dunque la profilassi immunitaria [ obbligatoria su tutta lapopolazione in Italia ex art 32 cost. italiana  , ed in USA ] vaeseguita con vaccini somministrati per os costituiti da virusviventi ed attenuati od inattivati [ soprattutto nei soggettisottoposti ad esposizione al Rischio non ammesso anche limitato ] .

Oggi abbiamo a disposizione 2 diversi tipi di vaccino : il primo èquello inattivato con germe attenuato di SALK [trivalente ]costituita da tre tipi diversi di poliomavirus coltivati in cellulerenali di scimmia ed inattivati con Formolo  e\o B- Propiolattone [di recente si usa anche l’ossido di etilene gassoso : Antrolene  abasse dosi e per breve tempo ] .

Esso viene somministrato in 4 dosi per via parenterale [ sottocutee\o intramuscolo ] e come tale risulta alquanto pericoloso e dunquepoco sicuro per le reazioni locali e sistemiche che esso può dare ;tale vaccino inoltre risulta , soprattutto in età pediatrica pertale ragione di scarsa compliance per gli utenti , ibfatti vienesomminstrato in 4 dosi con un richiamo a 2 anni di età.

La immunizzazione primaria efficace viene raggiunta solo dopo la 3^inoculazione quando la protezione conferita dalla pratica vaccinaleraggiunge il 95 % ; secondo autori Americani essa sarebbe sicura inquando non darebbe reazioni e complicanze . essi riferiscono assenzadi tali complicanze e reazioni al vaccino .

Difatti tale loro affermzione ha parecchi riscontri contrari , unostato febbricitante molto grave spesso molto grave con segni dimeningismo [ segni di irritazione meningea : Binda – koerning eBrunzinsky quest’ultimo assente spesso per la immaturità delleradici spinali del neonato  associati a s. tonico cloniche daipertemia e segno degli  occhi atteggiati a sole calante: “encoucher de Soleil”  ]  vengono con tale pratica riferiti in quasila totalità dei neonati vaccinati per via sistemica .

Tra gli svantagi del vaccino di SALK comunque rimane il suo elevatocosto di produzione  inammissibile per un vaccino attenuato e nonucciso e purificato nonché relativamente inefficace perchérichiede almeno 3 dosi per raggiungere una efficace del 95 %considerata statisticamente significativa.

Altro svantaggio dunque di tale pratica vaccinale risulta la sua viadi somministrazione [ periodica e parenterale ] , inoltre necessitadi dosi di richiamo che rendono ancora più costosa la praticapiuttosto che il costo del prodotto il quale come tale comunquerisulta anche pericoloso e non sicuro.

Pertanto per ottenere con tale vaccino una maggiore efficaciaclinica in termini di prevenzione sono necessarie almeno 5somministrazioni che non impediscono del tutto la comparsa dellamalattia anche in soggetti regolarmente vaccinati.

Il 2^ vaccino è quello ottenuto da SABIN , esso è costituito datre ceppi attenuati di poliovirus [ poliomavirus 1-2-3] coltivati sucellule renali di scimmia; si somministrano per via orale in 3-4dosi su zollette di zucchero per rendere gradevole il sapore amarodel vaccino soprattutto ai bambini .

Tale pratica oltre che essere sicura e poco pericolosa conferiscecon buona compliance per gli utenti una immunità o meglio unaimmunizzazione primaria del 100% ; dal 1966 tale vaccinazione èstata resa obbligatoria in Italia ed il suo schema di esecuzione oprotocollo è il seguente :

1. Prima dose nel corso del 3° mese di vita
2. Seconda dose non prima della 6^ settimana dalla prima dose enon dopo la 8^ settimana da tale dose starter [ 5° -6° mese divita]
3. Terza dose dal 10° al 17° mese di vita ma non prima di 120giorni dalla dose starter [ 1° dose ] generalmente ad 1 anno divita [ 12 mesi ]
4. Quarta dose al 3° anno di età [ 36 mesi ] e con unintervallo non inferiore ad un anno dalla 3^ dose

Con tale vaccinazione ovvero pratica vaccinale sussiste il rischioche possa insorgere una paralisi con una frequenza di 1caso/ 6milioni di vaccinati [ in Italia 10 casi per tutta la popolazioneper il vaccino di Tipo 1]  di 1 caso /2.5 milioni di abitanti [inItalia circa 30 casi per tutta la popolazione per il Vaccino di Tipo3] .

Altro rischio significativo con la pratica vaccinale di massa èquello che si possono  selezionare ceppi mutanti neuropatogeni moltopiù aggressivi ; comunque tale vaccino di Sabin è controindicatoin soggetti con affezioni acute febbrili e disturbi intestinali inatto, in gravidanza , in trattamento cortisonico nonché dopotonsillectomia .

La sua efficacia del 100% si ottiene già dopo la 1° dose , inoltrela resistenza intestinale di tale virus consente di interrompere lacircolazione epidemica del virus della poliomielite che scompareanche dalle feci del portatore sano orofaringeo .

Tale vaccino di SABIN oggi viene utilizzato per eseguire sicure edefficaci campagne vaccinali di massa cosicché oggi la poliomielitepuò essere considerata una malattia quasi del tutto eradicata nelmondo in barba alla popolazione ebraica che né ha sempre fatto neimillenni un criminale utilizzo come loro arma biologica [exart 438-263u.c c.p. etc…].

La profilassi internazionale si esegue segnalando alla OMS i casi diepidemia , seguendo la evoluzione della stessa epidemia edindividuando il ceppo e tipo di virus in causa  responsabile di taleepidemia.

I soggetti che vanno in zone endemiche devono eseguire iniezioni omeglio dosi di richiamo con vaccino trivalente ; altre misureprofilattiche efficaci sono una attenta e diligente educazionesanitaria della popolazione in caso di epidemie; si somministrasempre una dose di vaccino Sabin orale nelle classi di età piùsuscettibili , si evitano contatti non necessari come strette dimano e baci con abbracci  soprattutto nelle zone endemiche , sievitano condizioni di stress che riducono le difese immuni neisoggetti residente in zone endemiche e si evitano interventichirurgici non necessari [ Chirurgia Minore demandata al terminedella epidemia] di elezione soprattutto di tipo ORL [ naso e gola :Tonsillectomie – adeinodectomie etc..]  .

Si devono proteggere gli animali dalle mosche , si devono lavarebene frutta e verdure che si sospetta essere contaminate dalle fecidi acque provenienti da aree epidemiche , bisogna vietare lacostruzione e\o utilizzo di sistemi fognari misti i quali andrebberodismessi o modificati a favore di reti fognarie uniche [ unitarysystem] o duali [ Double system ] onde evitare che i campi sianoirrigati con acque contaminate e gli animali contribuiscano alladiffusione epidemica dei germi patogeni [ volatili ] , inutilericordare che va sempre curata la pulizia delle mani senza chequesti venga confuso per un segno psicopatologico schizofrenico[idee ed atteggiamenti stereotipati] o paranoideo [ ideaparassitaria paranoica] .

Risulta importante considerare che le analisi dei rapporti costi /benefici economici , costi /utilità ed efficacia clinica di talevaccino e vaccinazione [ pratica vaccinale ] ha evidenziato un nettoe statisticamente significativo decremento della frequenza epidemicadella malattia con risparmio di miliardi [ ora di dollari , ora dieuro , ora di sterline e Franchi ma soprattutto di YEN…… ] daparte delle società nei confronti di questa malattia … .

 

TETANO

 

È una malattia infettiva non contagiosa oggi limitata alle pochezone endemiche ; la eziologia è riconducibile ad un clostridio cioèun bacillo mobile  per ciglia peritriche; Gram + e sporigeno ; laspora è rotondeggiante e sita in zona terminale per cui il germeassume una forma a bacchetta di tambura [ Drum Stick] .

Cresce sui comuni terreni di cultura , è anaerobio ed nel teereenoall’agar- sangue assume una crescita  cosiddetta a ricio di mare.La spora resiste alla ebollizione [ 100C°] per circa 8 minutimentre nell’ambiente può persistere anche per 15 anni , inoltreresiste ai comuni disinfettanti in basse [  ] solo per tempi brevi .

Viene inattivato nell’ambiente ad alte temperature e colprolungato contattomcon formalina e cloro ; tra i caratteribiochimici ricordiamo che produce H2S [ Idrogeno solforato ] ,fermenta numerosi zuccheri e produce indolo.

Presenta 2 antigeni somatici O e parecchi antigeni flagellari H inbase ai quali oggi distinguiamo 10 sierotipi diversi ; la spora puòpenetrare nel nostro organismo attraverso lesioni di continuo dellacute dove si localizza e si moltiplica producendo una esotossina .

Tale spora è sensibile alla fagocitosi ed essendo anaerobia ilgerme potrà formarsi solo se in  tali zone contaminate ovveroinfette si abbassa il potenziale di ossido riduzione [ REDOX] ; talecondizione è spesso resa possibile dalla contaminazione del locussede di infezione da parte di batteri aerobi , quando le ferite sonoprofonde generalmente agli arti inferiori di soggetti diabetici econ ACOAI [ Arteriopatia ostruttiva] oppure se sussiste necrositessutale.

La tossina prodotta viene chiamata Tetatospasmina ; essa per vialinfatica raggiunge direttamente le corna anteriori del midollospinale mentre per via neurogena va prima alla placca neuromuscolareterminale dei neuroni dei nervi motori per poi attraversare ilcilindrasse dei neuroni e raggiungere le corna anteriori del midollospinale.

Presso tali corna anteriori essa determinerà la inibizione deineuroni [ Sinapsi] inibenti del circuito gamma cagionando unaipereccitabilità ovvero un aumento della eccitabilità riflessa percui clinicamente si avranno spasmi muscolari incontrollabili diprogressiva frequenza ed astensione ; u esempio sarà il classicoTRISMA Tetanico che interessa i muscoli dellamasticazione e può  manifestarsi clinicamente col cosiddetto RisusSardonicus…… .

Tale malattia ha una distribuzione geografica considerataCosmopolita in quanto determinata da carenze sociali generalemnte dinatura politica delle zone endemiche distribuite in tutto il mondo ;è più frequente nelle zone tropicali ed equatoriali in paesisottosviluppati dove non viene praticata la vaccinazione di massadella popolazioni per esigenze economiche politiche del paesepiuttosto che per ignoranza della popolazione .

In Italia si assiste dagli anni 80 ad una lieve ma costantediminuzione della malattia anche se la sua letalità è aumentatadal 1961 al 1981 e dal 2001 al 2011 in cui i casi notificati sonomolto diminuiti ma la  tendenza a vaccinare nei termini sanitari ibambini risulta molto diminuita , forse la emergenza Covid 19tenderà a modificare tale insana abitudine popolare degli ultimidecenni di non vaccinare i bambini per quanto obbligo di legge [DPT= Difterite – Poliomielite e TETANO] .  La distribuzionedella malattia per età è alquanto uniforme ad eccezione del primoanno di vita; il tetano neonatale si verifica quando il cordoneombelicale è tagliato in modo non sterile , tradizionalmente ilsesso maschile è quello più colpito fin dall’epoca Greco Romanaper la attitudine alle armi di tale sesso , tuttavia recentemente siassiste ad un equilibrio tra i due sessi della distribuzioneepidemica della malattia per la obbligatoria vaccinoprofilassi  dimassa ma soprattutto durante il servizio di leva delle reclute con dosi di richiamo .

In Epoca Greco romana gli unici casi riferiti di Tetano nella donnaerano quelli post partum oggi come allora quasi scomparsi per letecniche di sterilizzazione degli strumenti utilizzati le praticheostetriche; per motivi etici sanitari in tale epoca storica Greco –Romana non esano descritti casi di infezioni da pratiche abortivequali invece frequentemente denunciati negli anni 61-81 soprattuttoin Italia.

La malattia comunque è più frequente in ambienti rurali [contadini . allevatori di bestiame  etc..] piuttosto che in quelliUrbani ; nelle regioni a clima temperato tale malattia è piùfrequente in estate ed in autunno mentre nelle regioni a climatropicale è più frequente nella stagione umida.

La trasmissione della malattia avviene tramite le feci di animaliche allocano tale germe nel loro intestino ; tali feci per via oralecontaminano altri animali oppure disseminate nel terreno e sullasabbia delle spiagge marine  soprattutto imbrattando le feritedell’uomo cagionano la malattia del tetano .

Il periodo di incubazione della malattia è molto variabile infattinei casi  gravi è molto breve mentre nei casi lievi può essereanche molto lungo ; possiamo avere un tetano traumatico chirrugico ,ostetrito , neonatale , abortivo o medico quando non si conosce orisale alla porta di entrata del germe patogeno.

La profilassi diretta si esegue effettuando una notificaobbligatoria , si compie poi un accertamento diagnostico di tipoclinico oppure si possono poi isolare i germi dalle lesioni edallestire delle colture anaerobie , oppure si può eseguire un esamemicroscopico ; inoltre si può con la immunofluorescenza anchecercare direttamente la tossina tetanica.

In questa malattia l’isolamento ospedaliero del paziente ha solouno scopo assistenziale e non preventivo epidemico, inoltre lainchiesta epidemiologica è inutile in caso di tetano traumaticomentre è importante ed essenziale in caso di tetano medico pervalutare la responsabilità di tale malattia [ spesso sterchi dicavalli lasciati sulle spiagge e\o per le strade urbane…. ] .

Si deve poi eseguire una estemporanea disinfezione della ferita conossidanti , inoltre è necessaria una continua disinfezione delmateriale di medicazione delle ferite e dello strumentariochirurgico in autoclave  a120C° x 15 min oppure con stufa a 170 C°per 2 ore.

Dal 20/05/1968 in Italia la vaccinazione contro questa malattia  èdiventata obbligatoria ma va eseguita con anatossina [Ramon 1923]purificata ed adsorbita ; ne vengono somministrate 3 dosi per viasottocutanea od intramuscolo [parenterale ] , la 1^ dose vienesomministrata al 3^ mese di vita , la 2^ dose dopo 6-8 settimanedalla dose starter e la 3^ dose dopo 10-17 mesi di vita [Vaccinazione DPT] , si eseguono poi richiami ogni 5-10 anni .

Tale vaccinazione conferisce una immunità del 100 % a partire dauna settimana dopo la 1^ dose per cui il neonato può essere in talemodo tutelato dal rischio di malattia neonatale poiché nei primi 3mesi di vita si giova della immunità passiva conferitagli dallamadre [ Ig G Placentari ] ; la vaccinazione è controindicata incaso di agammaglobulinemia .

La sieroprofilassi può essere eggettuata con siero anti tossina dicavallo col rischio però di avere reazioni allergiche ovveroanafilattiche in soggetti sensibilizzati e\o con diatesi allergica ,si possono usare anche globuline umane iperimmuni che sono del tuttoinnocue anzi dotate di una maggiore efficacia clinica  anche sesussiste sempre il rischio generico derivato dalla somministrazionedi emoderivati …… .

Si somministrano in genere 250 UI nel bambino e 500UI [ Ig Immuni .Ig Tetano]  nell’adulto entro le 24 ore successiva ad una traumache abbia cagionato lesioni di continuo sporche dei tegumenti  ppure3000-5000 UI di siero di cavallo ; in entrambi i casi la immunitàpassiva dura solo 3-4 settimane [ 1 mese] .

Dal 1981 la vaccinazione antitetanica [ DPT ] è obbligatoria pertutti i neonati , per tutti i lavoratori più esposti alla malattia[ agricoltori  , allevatori , spazzini o netturbini ] , e per tuttigli sportivi all’atto della loro affiliazione al CONI [iscrizionealle federazioni come atleti agonisti] .

• Il trattamento profilattico del traumatizzato consiste in :

1. Trattamento locale delle ferite : si allontanano dalla feritafrustoli necrotici [ courettage] tessutali e coaguli di sangue ocorpi estranei e si disinfetta con acqua ossiggenata [ H2O2] …Perossido di Idrogeno.
2. Si possono somministrare Ab per via generale sistemica parenteraleo per os per circa 5-10 giorni
3. Si esegue una profilassi specifica con vaccino e\o Ig umaneiperimmune[ nota bene non vanno mai associate tra loro altrimentisi neutralizzano ] , generalmente somministrando entro 24 ore le IgUmane e dopo 30 giorni la anatossina inattivata [ Anatetal]

Si deve in tali casi raccogliere una accurata anamnesi del pazientecioè si deve chiedere se il soggetto traumatizzato è statoregolarmente vaccinato se negli ultimi 5-10 anni ha eseguito dosi dirichiamo , infatti se il paziente è stato vaccinato da circa 1-5anni non si effettua nessun trattamento profilattico .

Quando la vaccinazione o l’ultimo richiamo è stato eseguito daalmeno 6-10 anni si somministra solo una dose di richiamo , se lavaccinazione risale a più di 10 anni si somministrano prima IGumane ipeimmune e poi dopo 30 giorni si esegue dose di richiamo  delvaccino .

Quando il paziente riferisce di non essere stato vaccinato oppurepresenta una anamnesi incerta si somministrano subito entro 24 h daltrauma Ig Umane iperimmune e poi dopo 30 giorni si esegue un ciclovaccinale completo .

 

DIFTERITE

 

È una malattia infettiva e contagiosa , ad andamento acuto epatogenesi tossica , diffusa ed ubiquitaria  anche se attualmente innetto decremento epidemico grazie ai provvedimenti di  profilassivaccinale .

L’agente eziologico è il corinebacteri difteriae , un bastoncelloimmobile asporigeno acapsulato , Gram + con granuli intercromaticialla periferia che ci consentono di distinguerlo dal corinebatteriapatogeni (pseudocorinebatteri difteriae).

Tali germi sono aerobi – anaerobi facoltativi , crescono allatemperatura corporea umana di 35-37C° ; presentano una crescitastentata sui comuni terreni di coltura mentre lo sviluppo ottimale   lo ottengono sul terreno di Loeffler.[ su Agar al Tallurito di K] .Si distinguono su tale terreno perché formano un alone rosso ,clinicamente ne distinguiamo una forma gravis , una mitis ed unaintermedia ; tali germi sono termosensibili a 58C° per 10 min ,vengono distrutti dalle radiazioni U.V. e da  tutti i comunidisinfettanti , resistono all’essiccamento , fermentano ilglucosio ed il maltosio senza produrre gas  ed inoltre sono catalasinegativi.

Il germe penetra per le vie aeree nelle mucose dove si moltiplica ,qui produce una esotossina che per via ematica raggiunge gli organibersaglio [ Target] ossia :

1. il cuore
2. i reni
3. i surreni
4. il fegato
5. i polmoni
6. il SNC

presso le mucose forma membrane difficili da staccare infatti sanguinano facilmente e si riformano rapidamente  ostacolando ed a volte bloccando la respirazione [ Forma gravis : Groupe laringeo con Tirage e corneage] .

tali membrane comunque oggi sono di raro riscontro clinico essendo la malattia quasi del tutto debellata soprattutto nella sua manifestazione clinica grave; la difterite infatti pur essendo una malattia ubiquitaria è in forte diminuzione epidemica nei paesi più sviluppati [ USA – EUROPA – Regno Unito ] dove è obbligatoria la vaccinoprofilassi , in taluni paesi come la Olanda e la Scandinavia addirittura dati statistici fanno registrare la totale scomparsa della malattia sia come forma sporadica che epidemica.

In Italia la malattia malgrado la vaccinazione obbligatoria è in forte calo ma non scomparsa del tutto soprattutto nelle periferie rurali dove si omettono ancora le vaccinazioni obbligatorie , inoltre le previsioni statistiche fanno registrare un suo incremento per l’abbandono dal 2010 delle pratiche vaccinali obbligatorie spesso eluse anche dalla popolazione più sviluppata che nitre grande sfiducia informativa e culturale sull’arte medicale [ vedi Ratzingher  in ordine alla prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse – mass media che divulgano di errori sanitari – emergenza Covid 19 utilizzata per soggiogare le masse ed alienarle dal mondo del lavoro in violazione di art. 1 Cost. Italiana  ex art 267-283-438 c.p. etc..] .  La distribuzione per età della difterite è in relazione allo stato immunitario ; è una malattia tipica della età prescolare anche se di recente si assiste ad una inversione della tendenza per le motivazioni profilattiche sopra esposte spesso eluse e per la tendenza della popolazione ad istruire ed educare i propri figli Personalmente come art 29-30 cost. comanda al massimo ricorrendo alla DAD [ didattica a distanza o telematica ] che allontanano gli studenti dalle masse scolastiche dove si pretende la certificazione delle vaccinazioni obbligatorie.

La malattia nelle regioni a clima temperato è più frequente in Autunno ed Inverno mentre nelle regioni a clima tropicale nella stagione umida; la nostra riserva di infezione è l’Uomo malato od il portatore rinofaringeo  che può essere convalescente , sano [ vaccinato ] o malato [ cronico] .

Portatori più frequenti sono i bambini anche se tali soggetti tendono a scomparire nella popolazione vaccinata per le scarse capacità mutagene del germe , inoltre la contagiosità della malattia è ridotta a pochi giorni dal trattamento con penicillina e\o eritromicina [ macrolidi] ; il contagio può avvenire per via diretta attraverso le goccioline di saliva [particelle di Flugge degli starnuti come nella TBC] oppure la trasmissione può avvenire  per via indiretta attraverso gli alimenti  , oggetti , polveri etc...

Il periodo di incubazione della malattia in genere varia da 1 a 7 giorni, in media essa dura 2-5 giorni ; anche per tale malattia per eseguire una corretta profilasi diretta bisogna ricorrere ad una notifica obbligatoria al solo sospetto clinico , ad un avccertamento diagnostico con esame microscopico colturale  con  tamponi faringei, e con prove biologiche ripetute e seriate.

Si procede all’isolamento ospedaliero del malato fino alla sua guarigione batteriologica [ Quarantena] cioè quando si avranno 3 tamponi faringei negativi a distanza di 24 h.

Con la inchiesta epidemiologica si ricercano i portatori sani e gli eventuali contatti , infine eseguiamo una disinfezione continua degli oggetti contaminati dalle secrezioni nasali ed orofaringee del malato ; infine bisogna  pulire il locale dove ha soggiornato il malato con acqua e sapone  e lasciarlo ventilare .

La vaccinoprofilassi si esegue con anatossina cioè dalla esotossina estratta da un infiltrato di coltura di corinebatteri difteriae ed inattivata col calore e\o formolo.

Abbiamo 2 tipi di anatossina , quella fluida e quella adsorbita con idrossido di alluminio o fosfato di calcio , tali vaccini vengono somministrati in 3 dosi per via parenterale [ s.c. e\o i.m ] e negli stessi tempi della anatossina tetanica [ DPT: 3 6//8-12/18 mesi ].

All’inizio tale pratica vaccinale conferisce una significativa protezione del 98% ma già dopo 6 anni tale efficacia protettiva scende al 70% , e dopo 10 anni al 50% per cui ogni 5-6 anni vanno effettuate dosi di richiamo per ripristinare la efficace immunità ; in vero tale forzatura della pratica vaccinale molto sentita in USA nei paesi europei viene da molti studiosi rigettata per le seguenti motivazioni:

1. studi controllati epidemiologici soprattutto in USA hanno potutoinconfutabilmente dimostrare che eccessive pratiche vaccinalicagionano un incremento epidemico delle malattie degenerative delSNC come la Sclerosi a Placche .
2. le dosi di richiamo sono inutili e pericolose clinicamente perchépossono cagionare reazioni anafilattiche in soggetti sensibilizzati,il soggetto si autoimmunizza se viene a contatto col germe patogenoche cagiona forme subcliniche [asintomatiche]  di malattia  con cuiviene ripristinata efficiente immunità nonché costoseeconomicamente

il trattamento dei contatti a rischio epidemico consiste nell’allontanamento di tali soggetti dalla collettività e soprattutto dalle grandi comunità urbane [ utilizzare soprattutto seconde case in luoghi periferici a basso coefficiente demografico] e nella loro  sorveglianza sanitaria continua ; bisogna poi ricercare i portatori ed eseguire un accurato trattamento profilattico  . I portatori vengono trattati con Penicillina [ 600.000 –1.2 milioni di UI = 600 mg / 1.2 gr pro die per 7 gg ] o con eritromicina [ macrolidi 20-40 mg / Kg/ die  per 5-7 gg ] , in caso di resistenza a tali terapia bisogna rcorrere a tonsillectomia ed adenoidectomia profilattiche .

l’accertamento diagnostico si esegue con tampone rino - faringeo su cui si esegue un esame microscopico diretto per fluorescenza oppure si seminano i germi su terreni di coltura  selettivi come quello al Tellurito di K o di Loeffler , dopodiché si eseguono in sequenza un esame microscopico , prove biocon test biochimici  e di tossigenicità prima in vitro e poi in vivo su animale da esperimento .

• Si può poi valutare la reazione alla prova di Schick per sapere seil soggetto è immune o sensibile agli Ag dei corinebatteridifteriae :

RABBIA

 

È una malattia molto antica che può essere considerata una Zoonosi perché viene trasmessa all’Uomo dagli animali spesso anche domestici ; è una malattia quasi ubiquitaria nel mondo e l’agente eziologico sembra esere un Rhabdovirus  a forma di proiettile dai diametri di 180-75 nm [ nanometri] .

Ha nucleo ribonucleoproteico e con proiezioni periferiche glicoproteiche ; presenta 2 tipi di antigene e cioè uno periferico glicoproteico che stimola la produzione di Ab neutralizzanti e protettivi ed uno interno nucleoproteico che stimola la produzione di Ab precipitanti e fissanti il complemento .

Distinguiamo il virus selvaggio di strada che si seleziona dagli animali e dall’Uomo malato  e quello fisso che viene usato per comporre vaccini il quale viene estratto da cellule del  cervello  di coniglio . Il virus da strada presenta un periodo di incubazione più lungo ed è più affine per il tessuto nervoso ; inoltre è più virulento se inoculato , determina una forma clinica della malattia più grave e stimola la formazione dei corpi del Negri cioè delle formazioni intracitoplasmatiche eosinofile rotondo od ovali che sono espressione di replicazione  virale.

Tali virus sono distrutti alla temperatura di 58C° per 30 min . , resistono alla temperatura di 4 C° per 4 settimane [ 1 mese] e sono resistenti al Mertionato, Antrolene [ ossido di etilene ]  ed al Fenolo [0.5% ] .

Sono invece sensibili all’etere , ai raggi U.V. al formolo al B- propionolattone ed agli acidi ed alcool forti ; presentano una spiccata affinità per il tessuto nervoso e le ghiandole neurosecernenti; inoltre crescono anche in cellule renali di varie specie animali , su fibroblasti embrionari [ cellule mesodermiche ] di pollo e anitra, ed il loro effetto citopatico non è sempre evidente .

Patogenesi

Il virus penetra mediante il morso o la contaminazione di cute e\o mucose non integre da parte della saliva di vettori animali ; rara è la trasmissione per via aerogena ; il virus dopo la penetrazione permane in situ per alcuni giorni per poi propagarsi al SNC tramite i nervi periferici tra le cellule e spazi endoneurali.

Si localizza dunque presso le cellule nervose replicandosi e danneggiandole , in seguito si porta alle ghiandole mucipare grazie ad un sistema di trasporto centrifugo sempre mediato dai nervi periferici.

Epidemiologia

La malattia è largamente diffusa, manca solo in poche regioni della Scandinavia  , Inghilterra ed Australia ; la sua incidenza è elevata in numerose specie animali selvatiche e domestiche ; nell’Uomo secondo dati ufficiali della OMS la sua incidenza è molto elevata e il tasso di mortalità della affezione è del 100% [ malattia letale TI : circa 1000 casi / anno ] ; tale tasso di incidenza risulta molto più alto per gli animali selvatici dove si registrano circa 15.000 nuovi casi / anno .

In Italia tale incidenza era piuttosto sostenuta fino al 1950 per la scarsa e precaria organizzazione dei servizi veterinari distribuiti sul territorio ; i primi casi denunciati nell’Uomo si sono avuti nel 1977 ed agli anni 90 la malattia ha raggiunto le zone della dorsale appenninica  con una velocità media di 50km/anno ; c’è anche un progressivo aumento delle specie animali coinvolte dalla malattia . Alla fine del 1990 si sono registrate circa 40 vittime di cui 7 morsicate da volpi e le altre da cani ; per tale ragione distinguiamo 2 forme epizoologiche della malattia e cioè :

1. La rabbia domestica od urbana
2. La rabbia selvatica

La rabbia silvestre è sostenuta da diverse specie animali e rappresenta un vero serbatoio della malattia [ conigli selvatici, lepri , altri roditori come topi e scoiattoli , pipistrelli portatori , canidi selvatici . volpi , lupi etc..] . In periodi epidemici le specie coinvolte provvedono esse stesse ad alimentare i focolai urbani con gravi danni economici [ bovini , ovini , suini aggrediti da cani contagiati e malati con gravi danni agli allevatori di bestiame ] e riflessi sulla patologia umana .

In tali casi risultano problematici anche gli interventi profilattici ; la rabbia urbana è sostenuta da animali domestici come  cani . gatti , bovini etc.. , accidentalmente può essere coinvolto l’Uomo soprattutto a seguito del randagismo ed in relazioni a variabili come la età , il sesso , la attività lavorativa , situazione socio – economico della regione colpita dal fenomeno ed efficacia dei mezzi di controllo e sorveglianza soprattutto veterinaria.

La trasmissione avviene dalla riserva animale che col morso e\o la saliva di animali che possono infettare l’Uomo o l’animale domestico , rara è la trasmissione per via aerogena anche se descritta in letteratura scientifica accreditata  da parte dei pipistrelli .

La profilassi diretta consiste nella denuncia dei casi umani ed animali e dei morsi di animali sospetti rabbici , si prosegue con un isolamento ospedaliero del malato a scopo assistenziale e non epidemiologico , comunque bisogna sempre proteggere il personale addetto alla attività assistenziali dalla saliva contaminata del paziente [ utilizzare sempre guanti in lattice di protezione , mascherina protettiva delle mucose orale , nasale e congiuntive] ; si esegue poi una inchiesta epidemiologica per la ricerca delle fonti di infezione e si individuano eventuali altri soggetti morsicati e\o contagiati  ed infine eseguiamo una accurata disinfezione degli oggetti letterecci contaminati dal paziente generalmente col le sue secrezioni come la sua saliva ed escrementi .

Esistono numerosi tipi di vaccino per contrastare tale malattia , per molti anni è stato utilizzato il virus fisso parzialmente inattivato od attenuato o totalmente inattivato [ Pasteur – Fer,mi ]; oggi i vaccini maggiormente utilizzati sono il DEV e l’HDLV.

La inattivazione del virus si ottiene con l’essiccamento , il calore , fenolo , formolo , raggi U.V. , B – proprionolattone , ossido di etilene [ Antrolene ] etc… ; tali vaccini vengono somministrati per via sottocutanea [ sull’addome] e si eseguono lunghi cicli vaccinali [ circa 21 dosi] con richiami ogni 10-20 gg.

Oggi si tende ad utilizzare virus totalmente inattivati e non coltivati  su tessuto nervoso in quanto questi totalmente inattivati [ uccisi ] risultano meno rischiosi , più facili da conservare e produrre , dopo la vaccinazione è necessario verificare la risposta immune ; inoltre oggi spesso si ricorre anche a vaccinazione preventiva in particolari classi ri lavoratori a rischio e nella popolazione dove si registrano aree endemiche soprattutto tra gli animali domestici .

Bisogna però considerare che nessun vaccino assicura protezione sicura per cui urge sempre associare siero ed Ig Umane laddove sussiste fondato sospetto clinico di morso da animale rabbico , la profilassi vaccinica onde evitare neutralizzazione  delle procedure va iniziata sempre 30 giorni dopo la siero profilassi .

Il vaccino più noto oggi e commercializzato e quello HDCV ottenuto da virus di colture di fibroblasti umani inattivati con B-proprionolattone ; di esso si somministrano subito 6 dosi ai tempi : 0-3-7-14-30 e 90 gg post contagio , mentre a scopo preventivo si somminisrano tre dosi ai tempi 0-3-5 gg e dopo 90 giorni si esegue una dose di richiamo .

Si vaccinano anche gli animali a scopo preventivo [ cani – gatti – erbivori ] con ceppi viventi di virus attenuati = FLURY tipo LEP per i cani  , vaccino che si somministra in unica dose di 1 ml/i.m. ed ha una durata di circa 3 anni  [Vaccinazione obbligatoria per cani domestici e di allevamento ] , il FLURY tipo HEP invece si usa in cani . gatti e bovini di allevamento si somministra in 1-2 dosi variabili i.m. in funzione del peso dell’animale e dura circa 1 anno [molto più costosa e meno efficace].

Abbiamo poi il vaccino ERO ottenuto da coltivazioni su cellule renali di maiale , vaccino universale usato per tutti gli animali domestici , di allevamento e\o selvatici di aree endemiche di malattia , esso si somministra in unica dose i.m. ed ha durata di 1-3 anni a seconda della specie animale trattato ; oggi considerato nel campo dell’allevamento il vaccino più utile ed efficace oltre che meno costoso economicamente  per quanto la scienza in tale campo offre sempre prodotti più utili ed efficaci ma non ancora meno costose quale dovrebbe essere il principio etico ed economico della corretta scienza medicale chirurgica e\o veterinaria .

Il trattamento profilattico dei soggetti esposti si esegue con l’immediato ed accurato lavaggio delle ferite infette con H O2 [ perossido di idrogeno – Acqua ossigenata] e sapone ; si procede con una accurata disinfezione con composti di ammonio quaternario [ sali ] ed etanolo , tintura di iodio , polivinil pirrolidone iodio [ betadine chirrugico  o sapone ] etc….. .  Si deve quindi applicare localmente il siero [ 40 UI / kg ] ed Ig specifiche [20 UI/kg] ; si somministrano Ab e non si suturano le ferite secondo il principio del più Grande Chirurgo inglese dopo Longmire [ Sauerbruck : Mai chiudere i ladri e gli assassini nella propria  casa ].

Quando possibile bisogna sempre tenere in osservazione l’animale sospetto rabbico responsabile della aggressione e\o delle lesioni [ morsi – graffi etc..] ; inoltre risulta sempre diligente e prudente oltre che peritale in tali soggetti associare una siero profilassi e\o una vaccinazione di richiamo antitetanica.

Le misure profilattiche da adottare negli animali domestici consiste nel non abbatterli ma osservarli per circa 10 gg ; combattere il randagismo , vigilare la detenzione ed importazione abusiva di animali non controllati né vaccinati , evitare contatti con specie selvatiche come la caccia . Nei confronti degli animali selvatici si adottano misure profilattiche come una riduzione della loro popolazione vettrice del germe patogeno con la caccia e le esche avvelenate senza però alterare l’equilibrio dell’ecosistema , dunque vaccinando un certo numero di esemplari per salvaguardare la specie che altrimenti andrebbe in estinzione con alterazione della fauna dell’ecosistema ; oggi piuttosto che utilizzare esche avvelenate che alterano l’equilibrio dell’ecosistema uccidendo anche animali non vettori si preferisce utilizzare esche vaccinali  contenenti virus uvvìccisi e\o attenuati dopo cattura con trappole ma tale pratica risulta spesso molto difficoltosa e costosa oltre che poco sicura ed efficace.

L’accertamento diagnostico si esegue ricercando il virus nella saliva , liquor , urine ed altre secrezioni in vivo ; dopo la morte si esegue la ricerca del virus nel tessuto cerebrale [ accertamento diagnostico post – mortem] ; tale tessuto viene inoculato in animali da esperimento per fare diagnosi oppure si ricercano i corpi del Negri e del Volpino nel tessuto cerebrale infetto ; si possono anche allestire colture cellulari per eseguire l’accertamento diagnostico e su queste si eseguono tecniche diagnostiche di immunofluorescenza .

Con tecniche sierologiche infine possiamo ricercare Ab neutralizzanti o fissanti il complemento , mentre scarsa importanza e valore diagnostico riveste la valutazione della efficacia della vaccinazione .

 

AIDS

 

È una malattia infettiva contagiosa ad elevata mortalità che preferenzialmente colpisce il sistema immunitario esponendo il paziente a contrarre infezioni multiple ed alcuni tipi di tumori molto aggressivi.

I primi focolai epidemici si ebbero a Los Angeles  e New York nel giorno 31 luglio 1981 quando si ebbero i primi 41 casi di malattia conclamata  esplosi in forma epidemica in una comunità di gay  che organizzava viaggi di vacanze per le Hawai . Si manifestarono in quelle circostanze in tali pazienti affezioni ben definite come la polmonite da pneumocistis carinii ed il sarcoma di Kaposi a cui si associarono infezioni da germi opportunisti tipiche di ospiti immunodepressi.

Il primo retrovirus umano agente eziologico della malattia fu scoperta a Bethesda [ USA] nel 1980 e fu definito HTLV [Human T Lymphocite Virus ] , da tale epoca ne sono stati scoperti fino agli inizi degli anni 90 almeno altri 5 sierotipi a dimostrazione della loro elevata capacità mutagena.

L’HTLV – I  è responsabile di gravi leucemie e Linfomi a cellule T , il II di leucemie e linfomi a cellule T e Capellute  B ; il III della classica AIDS conclamata; il IV anche se scarsamente patogeno anche poteva causare la AIDS  mentre il V sembra essere responsabile secondo alcuni autori di una leucemia o meglio linfoma senza coinvolgimento ematologico  a cellule T con localizzazione cutanea [Sindrome di Sezary] .

L’agente eziologico oggi viene etichettato come HIV [ Human Immunodeficience Virus ] ed è un retrovirus del diametro di circa 100 nm costituito da un involucro esterno [ envelope]  da un nucleotide interno [ core ] contenente il patrimonio genetico del germe ad RNA [ Ribonucleoproteina ] .

Dunque il suo patrimonio genetico è costituito da un genoma ad NA che comprende il gene GAG  il quale codifica per le proteine strutturali interne del virione ; il gene POL codifica per la trascriptasi interna ovvero per la DNA – Polimerasi RNA dipendente ed infine il gene ENV codifica per le proteine dell’involucro esterno come sopra definito : Envelope .

Contro gli antigeni codificati dai geni Pol ed ENV sembra che vengano prodotti Ab temporaneamente protettivi che mantengono a lungo latente la malattia e che stimolano sprovveduti scienziati a produrre vaccini contro un germe che nei secoli già è molto mutato diventando iperaggressivo , il rischio di abuso di pratiche vaccinali è certamente quello di trasformare il suo trend epidemico facendolo gemellare con quello dei virus della epatite virale dove è sufficiente una carica virale molto minore di quella dell’HIV per contagiare il target umano ….

A differenza degli altri retrovirus l’HIV  presenta il gene LOR che attiva la trascrizione dei tre geni GAG – POL - ENV ; inoltre nel core del virione distinguiamo numerose proteine Ag come la P24 e la P 55 contro cui sono prodotti Ab fin dall’inizio della malattia , mentre contro gli Ag P41 sono prodotti Ab soltanto nelle fasi conclamate della malattia ; per tale motivo tale valutazione sierologica può essere utilizzata per il monitoraggio per paziente contagiato dal virus mortale.

Presso l’envelope del germe invece ritroviamo Ag glicoproteici  che permettono il legame del virus ai recettori dei linfociti OKT4 + [ T Helper ] [ GP 20 – GP 41- GP 160]

L’HIV come tutti i retrovirus possiede nella sua particella virale  la T.I. enzima che consente al RNA di essere copiato in DNA andando contro il dogma genetico della trascrizione unilaterale da DNA ad RNA [ Trascrizione invertita o contro natura ] ; come tale il DNA trascritto dalla T.I: acquisisce il potere di inserirsi [ integrarsi ] nel patrimonio genetico delle cellule infette in maniera permanente integrato nel loro nucleo .

La principale cellula  bersaglio dell’HIV è il linfocito T helper il quale viene invaso dal virus il cui DNA si integra nel suo genoma ; come risultato della infezione il virus rimane per tutta la vita nell’individuo infetto ed i suoi linfociti rimangono potenzialmente infetti ed infettivi  , tale ultima condizione rende problematica anche l’utilizzo di tecniche di sieroprofilassi e la sieroterapia in tali soggetti  in quanto tale procedura potrebbe far precipitare il paziente in una fase conclamata della malattia per la induzione di una immunodepressione selettiva [ Riduzione dei linfociti infetti t helper] , ovvero favorirebbe la esemplare strategia biologica del germe patogeno.

Dunque il virus penetra nei linfociti T helper OKT4 + qui produce la trascriptasi inversa , il suo genoma che si integra nel DNA del virus permettendo la replicazione del virus il quale poi fuoriesce per gemmazione .

Si ritiene affetto da AIDS un individuo che presenta ,

Una forma morbosa chesuggerisce uno stato di deficienza della immunità cellulo-mediatapurchè il soggetto :

Non sia affetto  da malattiao processi morbosi ovvero fattori predisponenti che siano causa o   siano associati allo stato di immunodeficienza

Le manifestazioni cliniche morbose associate a tale malattia sono infezioni protozoaria ed elmintiche , fungine batteriche [pneumocistis carinii ] e virali [ citomegalovirus . herpesvisur etc..] ; inoltre frequenti sono tumori come il  SARCOMA DI KAPOSI  .

Bisogna però considerare che le risposte immunitarie cellulo mediate sono ridotte anche in caso di tumori del SRE ed in corso di terapie immunosoppressive  per patologie autoimmuni o terapie antirigetto di trapianto di organi .

In ogni caso la AIDS si manifesta generalmente in giovani  maschi omosessuali con linfoadenopatia generalizzata , febbre , sudorazione notturna e calo ponderale [ > 10% in 3 mesi senza restrizioni nutrizionali : diete ] meglio inquadrato come rapida cachessia spesso associata anche a calo delle funzioni gnostiche superiori.

Epidemicamente  la AIDS è diffusa in tutto il mondo ma i principali focolai epidemici fino agli inizi degli anni 90 erano localizzati in America ed Africa  raramente in alcuni paesi occidentali quali proprio l’Italia.

Nella popolazione occidentale i soggetti a rischio sono i giovani maschi omosessuali ed i tossicodipendenti , ci sono poi gli emofiliaci , i trasfusi fino agli inizi del 2000 , i politrasfusi ed i partners di soggetti malati di AUDS .

Nella popolazione Africana non esistono tali categorie a rischio per cui si assiste ad una rapida diffusione della infezione in maniera epidemica nella popolazione generale.

Tutte le età della popolazione può essere colpita anche se la infezione è più frequente nei soggetti tra i 20 –50 anni di età ovvero tra gli individui sessualmente attivi ; in causa sono soprattutto i tossicodipendenti di 30-35 anni ed i trasfusi o gli emofiliaci con più di 54 anni che anno contratto la malattia negli anni 90 quando la malattia sierologicamente non era ancora ben conosciuto ed il sangue non testato per l’HIV.

Nei paesi industrializzati sono colpiti soprattutto individui di sesso maschile mentre nell’Africa equatoriale epidemicamente non si registra differenza di incidenza della malattia tra i due sessi ; l’Uomo è la sola riserva e serbatoio di infezione e la trasmissione della malattia avviene tramite contatti sessuali , uso promiscuo di siringhe , trasfusioni di sangue infetto [ in particolare i concentrati di fattori della coagulazione che non vengono sottoposti a trattamenti sterilizzanti ], inoltre il virus può essere trasmesso anche per via materno fetale .

Attualmente la saliva non è considerata veicolo di infezione anche se qui il virus è presente in bassa carica virale non infettante  ovvero in bassa [  ] ; un solo caso al mondo ad oggi e con forti dubbi e perplessità è stato implicato alla assunzione di latte materno nel quale anche è presente il virus a basse [  ]  non infettanti.

La profilassi diretta della malattia si effettua notificando [ denuncia obbligatoria ]  obbligatoriamente la malattia al registro dell’Istituto superiore di sanità [ registro ISTAT epidemiologico ] ; si prosegue poi con un accurato accertamento diagnostico con l’isolamento del virus , con prove sierologiche e con test immunologici.

I pazienti generalmente sono già segnalati alle Autorità giudiziarie per altre cause [ prostituzione e traffico di sostanze stupefacenti ]  comunque devono subire un isolamento ospedaliero obbligatorio [ ex art 32 cost.] in reparti specializzati ; inoltre bisogna eseguire una accurata inchiesta epidemiologica per stabilire la modalità di contagio ed individuare responsabili e responsabilità [ ex art 438-452 c.p. etc… ].

La disinfezione soprattutto degli ambienti contaminati deve essere continua e terminale  ed effettuata con gluteraldeide allo 0.2%x 5 min , con alcool etilico al 20% x 10 min , con ipoclorito di sodio allo 0.1% x 10 min ; con i sali di ammonio quaternario [ QAC] allo 0.08 % x 10 min ; o con H2O2 [ acqua ossigenata ] allo 0.3 % x 10 min.

L’isolamento del virus viene effettuato dai linfociti T infetti tramite prelievo di sangue dal circolo periferico , o dal midollo osseo , e linfonodi ; infine il germe può essere isolato in maniera meno invasiva e più riservata dalla saliva e\o dallo spema del soggetto sospettato [ ex art 438-452-263 u.c. c.p. etc.. ] .

La presenza  del virus nelle cellule infette viene dimostrato mediante la ricerca della T.I in liquidi sopranatanti oppure tramite la propagazione del virus tramite semina in liquidi sopranatanti dalle colture infette alle colture di linfociti T e qui ricercando la T.I. . Si può anche ricorrere alla ricerca diretta del virus tramite M.E. [ Microscopio elettronico ] , con tecniche di immunofluorescenza , con test RIA [ Radioimmunologici ] ed immunoenzimatici [ ELISA ] .

Le prove sierologiche sono volte alla ricerca degli Ab  ed anche queste possono essere eseguite tramite test immunoenzimatici , radioimmunologici o con l’analisi Western Blot .

Si ricercano in tale modo gli Ab contro gli antigeni del core [ P41-P24] presenti in tutti i pazienti con AIDS conclamata ; e nel 90 % dei pazienti asintomatici [ Pre AIDS ] ; altro test molto utilizzato è quello della Anergia cutanea oppure possiamo andare direttamente a calcoòate il numero assoluto di di linfociti T helper [< 400 ml] .

Le attuali prospettive nella ricerca del vaccino sono quasi tutte abbandonate sia dalle scuole francesi di Luc Montagnier sia Americane di Robert gallo per le sopra enunciate problematiche ; comunque fino agli inizi degli anni 2000 erano orientate secondo tre  principali direttive .

Vaccino che induce laformazione di Ab in grado di bloccare l’attacco del virus allecellule target [ bersaglio ]

Vaccino con Ab anti -idiotipo che blocca i recettori del virus nel linfocito

Vaccino cross reattivo cheinduce la produzione di Ab anti T.I.

Oggi la migliore raccomandazione per una profilassi indiretta della malattia per evitare di contrarre la malattia rimane la astensione [ astinenza sessuale ] dai contatti a rischio con soggetti malati od a rischio in modo particolare nei paesi dove la malattia è endemica o comunque usare misure profilattiche idonee e clinicamente efficaci anche per tutte le altre malattie sessualmente trasmesse [ Uso del CONDOM ] .
 

MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE

 

Tali malattie generalmente non sono sostenute da germi patogeni ma hanno decorso prolungato con fasi di remissione e recidive o ripresa di malattia ; inoltre esse hanno spesso una eziologia multifattoriale con forte e rilevante impronta sociale. Esse sono:

1. Le malattie cardiovascolari
2. Le malattie neoplastiche
3. Il diabete mellito e le malattie del ricambio in genere
4. La BPCO [ broncopneumopatia cronica]
5. Le carie dentarie
6. Le tossicomanie
7. L’alcolismo
8. Altre

Nel 20° secolo si sono molto sviluppate per l’avvento dellaantibiotico terapia , delle vaccinoprofilassi diligenti e miratenonchè degli interventi igienico ambientali  che hanno notevolmenteridotto la incidenza e prevalenza delle malattie infettive diorigine ambientale o naturale  e non dolosamente cagionate ;patologie infettive che all’inizio del secolo in erapreantibiotica rivestivano una maggiore importanza al mondo tanto daessere epidemicamente considerata la prima causa al mondo di morte.

Oggi esse dopo l’avvento della fecondazione assistita sicontendono epidemicamente solo il 5° posto come cause epidemiche dimorte con le malattie rare genetiche anche se la epidemia (dolosa daabusi vaccinali ex art 438 c.p. ) ha fatto nel 2020 variare taletrend epidemico.

Tuttavia  oggi taluni autori ritengono nel 21° secolo di spodestaretra le patologie, principali cause di morte quelle da alterazionedel metabolismo e del ricambio che godevano del loro 3° posto inclassifica come cause di morte della popolazione mondiale perlasciare tale podio ai Traumi ed alle  patologie , spesso cronicodegenerative, post traumatiche od  ortopediche in generale . Talevariazione del trend epidemico risulta certamente condizionato dallenumerose azioni belligeranti che si sono viste susseguirsi sullaTerra dopo lo spregevole ripudio da parte della Santa Fede deiDiritti Universali dell’Uomo  ut in assemblea delle Nazioni Uniteratificati in Statuto con Assemblea generale del 10-12-1948 concriminoso disfacimento politico militare di quanto sancito inConcilio Vaticano II ; nonché alla maggiore sensibilizzazione delpaziente affetto da sindrome metabolica e la sua migliore compliancealle efficaci terapie che compensano e curano , ma non guarisconotali temibili patologie cronico degenerative come il diabete , laobesità , le dislipidemie etc…

Cause di Morte nel 21° secolo:

1. Patologie Cardiovascolari
2. Patologie Neoplastiche
3. TRAUMI
4. BPCO
5. Malattie rare o genetiche
6. Malattie del ricambio e del metabolismo
7. Tossicomanie
8. Altre

Bisogna dunque considerare che i fattori causali delle malattie infettive possono essere ambientali o naturali ma anche dolosamente diffusi [ epidemie ex art 438 c.p.  Armi Biologiche ut in art 36 I Protocollo -II Prot  Convenzioni di Ginevra etc..] ma gli agenti causali sono sempre Unici e specifici [ Germi patogeni o patogeni opportunisti] .

Inoltre il periodo di incubazione di queste malattie è molto breve ed il loro decorso acuto generalmente ad esito favorevole ; esse determinano uno stato di immunità ed i miglioramenti terapeutici abbreviano il decorso di tali malattie che raramente cronicizzano [ Epatiti Virali – AIDS etc… ] senza perdonare nei casi specifici.

Le malattie cronico degenerative [ MCD ] dal canto loro sono causate da fattori ambientali e sociali aspecifici e multipli [ cosiddetti fattori di Rischio ] inoltre presentano lunghi periodi di incubazioni quali comunque spesso riconosciuti anche a talune malattie infettive come la AIDS le quali molti autori comunque nosologicamente ripudiano dalle MCD.

Il decorso clinico delle MCD è cronico dunque lento ed il loro esito è generalmente sfavorevole terminando con l’exitus del paziente il quale nei più dei casi può essere curato anche efficacemente ma non guarisce.

Nelle MCD manca lo stato di immunità  ed i miglioramenti terapeutici ne allungano il decorso clinico in taluni casi migliorando la qualità e quantità di vita del paziente.

Il fattore di rischio rappresenta una VARIABILE,  spesso statistica quando studiata epidemicamente  con Trials clinici  controllati , associata ad una malattia in maniera significativa [ non necessariamente con livelli di significatività statistica] e costante la quale deve comparire ed agire necessariamente prima e mai dopo la comparsa della MCD.

Spesso intervengono e concorrono più fattori di rischio nella genesi di una MCD i quali si associano in maniera cosiddetta sindromica [ Sindrome Metabolica nelle malattie cardiovascolari .:Ipertensione arteriosa- Obesità – Diabete – Dislipidemie – Fumo di Sigarette] ; inoltre lo steso fattore di rischio può determinare e cagionare più malattie generalmente cronico degenerative.

Studiando queste malattie dunque è importante e determinante stabilire quale fattore di rischio cagiona la malattia e quando e quale di esso può essere eliminato e\o modificato da interventi preventivi del piano epidemiologico ; in tale caso il fattore di rischio viene definito : MARCATORE di RISCHIO .

Alcuni esempi di marcatori di rischio epidemico sono la età , il sesso , la razza  , il lavoro [ stress] del paziente che possono avere grande influenza in malattie quali l’infarto del miocardio [ IMA] .

La popolazione a rischio è quella esposta ad uno o più fattori di rischio o marcatori associati nel piano epidemiologico ad una certa MCD ; a tale uopo dobbiamo fare una distinzione tra popolazione esposta a Rischio ed alto rischio epidemico.

I fattori di rischio inoltre possono essere di natura ambientale  od individuali ereditari ; tra i secondi individuiamo il sesso , la razza e l’età mentre la ereditarietà generalmente è un fattore di rischio di valore intermedio difficilmente si tratta di malattie ereditate secondo caratteri mendeliani più frequenti sono i casi di familiarità dove il carattere ereditario presenta una penetranza incompleta ovvero non agisce se non si associa ad esso un fattore di rischio esterno od ambientale.

Abbiamo poi fattori di rischio come il fumo di sigaretta , l’uso ed abuso di sostanze psicotrope e \o stupefacnti , gli abusi vaccinali che vengono definiti e ben etichettati di tipo comportamentale ; tra essi taluni elencano anche il profilo caratteriale del paziente [ carattere o nucleo della Personalità inteso come atteggiamenti comportamentali reattivi e spontanei a stimoli esterni ] , la classe sociale di appartenenza [ categoria sociale] la dieta e le abitudini voluttuose di vita [ pratica di Sport – stile di vita circadiano o dissoluto etc..] e di lavoro [ generalmente ex art 4-36 cost. italiana rappresenta fattore protettivo o Variabile Protettiva un Lavoro esperito in funzione delle attitudini  del lavoratore ovvero secondo le sue scelte e possibilità ;  come tale privo di Stress e dunque Redditizio ] .

Distinguiamo poi  tra i fattori ambientali quelli che rappresentano i maggiori marcatori di Rischio per il paziente o la popolazione di pazienti esposti ed osservati ossia il loro ambiente di vita e di lavoro .

La prevenzione consiste in una serie di interventi primari , secondari e\o terziari intesi ad evitare la insorgenza di una malattia  generalmente MCD e quando ciò non sia possibile ad evitare la sua progressione ed aggravamento clinico.

L’intervento preventivo può agire a tre livelli ; infatti distinguiamo una prevenzione primaria che si effettua prima della insorgenza di una malattia generalmente su larga scala  , abbiamo poi una prevenzione secondaria  o di secondo livello che viene esperita quando la malattia gode di un suo periodo di latenza più o meno lungo ovvero quando essa si trova nelle fasi iniziali di esordio clinico o subclinico ed il paziente gode ancora di condizioni  paucisintomatiche o addirittura asintomatiche .

Infine la prevenzione terziaria o di terzo livello viene effettuata dopo la comparsa della malattia ed è finalizzata alla profilassi delle eventuali complicanze di quella malattia la quale deve necessariamente essere organica e curabile anche se non guaribile.

Con la prevenzione primaria si agisce a livello eziologico , con la secondaria a livello patogenetico e con la terziaria sulle complicanze di MCD.

La prevenzione primaria è finalizzata soprattutto ala individuazione dei fattori di rischio per poi eliminarli laddove possibile, tali fattori di rischio possiamo trovarli o nell’uomo sul quale dobbiamo  fare opera di educazione e\o rieducazione sanitaria oppure li ritroviamo nell’ambiente sul quale bisogna effettuare opere di bonifica  oppure interventi con cui si impediscono ulteriori situazioni di degrado  ambientale nocivi per la salute dell’Uomo che in tale ambiente vive.

La prevenzione primaria sull’ambiente consiste in approfonditi studi di documentazione spesso storici per ricercare la fonte di inquinamento del luogo esaminato [ spesso inquinato da fenomeni idrogeologici e\o geofisici millenari- zone vulcaniche – laghi marini etc..] .Bisogna poi con la prevenzione primaria controllare la efficacia dei provvedimenti profilattici adottati anti inquinamento e migliorarne le misurecon progressi tecnologici [ sistemi di bonifica e miglioramento ambientali: rinfoltimenti boschivi , prosciugamento di paludi soprattutto se provenienti da laghi marini etc… ] .Con gli interventi operativi si eliminano invece  le fonti di inquinamento così da ridurre l’inquinamento entro limiti compatibili di tolleranza.

Gli interventi operativi di prevenzione primaria sull’uomo sono finalizzati alla correzione ovvero educazione e\o rieducazione del suo comportamento [ Fumatori – tossicomani- etilisti cronici  etc..] ; contro l’alcolismo possiamo agire con una ampia campagna informativa effettuata su larga scale vertente sui danni che arreca tale vizio parziale di mente [Psicosi paranoidea secondaria o temporanea  con delirio allucinatorio e crisi di astinenza da dipendenza fisica] ; possiamo qui agire poi aumentando il prezzo degli alcolici ovvero con una politica del proibizionismo soprattutto minorile limitandone gli spacci quantitativamente [ luoghi di vendita ] e qualitativamente [ distribuendo bevande a basso tasso alcolico : < 11°C] .

Contro il fumo di sigaretta possiamo agire con una accurata educazione sanitaria e vietando il consumo di tabacco in luoghi pubblici [ proibizionismo ambientale] ; contro la iperalimentazione possiamo agire con una educazione sanitaria alimentare anche qui con una politica del proibizionismo della produzione , distribuzione e commercializzazione con relativo consumo di alimenti nocivi per la salute.

Infine contro la sedentarietà possiamo agire facendo propaganda di una vita vissuta all’aperto in luoghi campestri e\o marini  dove svolgere adeguata attività sportiva.

Comunque i tre interventi di prevenzione si devono succedere nel tempo per cui la prevenzione terziaria deve sempre agire negli stadi più avanzati della malattia mentre la prevenzione secondaria si basa soprattutto sull’accertamento diagnostico precoce in fase preclinica della malattia cronico degenerativa  e sul trattamento della fase asintomatica della malattia [ prevenzione patogenetica molto discussa negli anni 90 soprattutto a carico delle malattie cardiovascolari ].

Per effettuare opera di prevenzione secondaria si eseguono soprattutto sulla popolazione umana, ma di recente anche su quella animale a rischio , interventi di Screening di massa [ su larga scala] diagnostici il cui scopo è quello di isolare da un gruppo di soggetti osservati o meglio studiati [ testati ] apparentemente sani , coloro che hanno una maggiore probabilità statistica di avere effetti di una certa malattia di cui sono stati esposti a fattori di rischio , così da effettuare una diagnosi precoce e se del caso e di necessità formulare l’inizio di immediati trattamenti terapeutici precoci e dunque preventivi.

I criteri con cui si programma uno screening  sono la valutazione della importanza clinica ed epidemica e dunque socio– economica  della malattia target del programma di prevenzione ; dunque di tale MCD oggetto di prevenzione secondaria si valuta la frequenza epidemica, la sua gravità clinica e sociale , e la sua evoluzione .

Bisogna poi considerare se realmente allo stato attuale dell’arte medicale esistono validi ed efficaci mezzi di cura finalizzati al miglioramento della qualità e\o della quantità di vita dei pazienti , infine vanno considerate le caratteristiche dell’esame di screenin g diagnostico ossia la sua semplicità di esecuzione , scarsa invasività , relativo basso costo rispetto ai benefici socio – economici e clinici , la  compliance dei soggetti che ad esso si devono sottoporre.

Inoltre vanno di tali esami di screening considerati la sua rapidità di esecuzione direttamente proporzionale alla sua semplicità , la attendibilità diagnostica intesa come sensibilità [ basso numero di falsi negativi ] piuttosto che specificità [ basso numero di falsi positivi] , la sua economicità intesa come rapporto tra costi remunerativi e benefici sociali , costi ed utilità clinica , costi ed efficacia clinica nonché la sua facilità di applicazione clinica e giuridica.

Lo screening ancora oggi riveste grande importanza per la prevenzione del cancro del colon retto , esso viene eseguito tramite una esplorazione rettale annuale in soggetti a rischio oltre i 40 anni di età [ test al guaiaco positivo almeno 2 volte a distanza di 7 giorni – Hemoccult Test delle feci] ; dunque annualmente bisogna dopo tale età ricorrere sempre alla ricerca del sangue occulto nelle feci in soggetti sopra i 50 anni di età ; in questi ultimi bisogna anche eseguire una rettosigmoidoscopia ogni 2 mesi per circa 3-5 anni consecutivi quando il test risulta positivo con eventuuale asportazione endoscopica con ansa  diatermica di lesioni polipoidi sospette che vanno inviate all’esame istopatologico , e col gettone o bottone diatermico previo biopsie perilesionali per i polipi sessili a larga base di impianto sospetti [ < a 2 cm di diametro ] ricordando che tali ultime lesioni vanno asportate sempre chirurgicamente quando la loro base di impianto risulta >di 2 cm di diametro

N. B. : Bisogna fare Attenzione a non confondere per lesioni polipoidi sanguinanti le frequenti e comuni emorroidi interne.

Lo screening riveste grande importanza preventiva anche per il Ca della mammella ; qui la donna dopo i 20 anni di età deve eseguire manualmente un autoesame  [ autopalpazione ] alla ricerca di frequenti patologie a rischio di degenerazione maligna [ Fibroadenomi a rischio di Cistosarcoma Filloide] ; tra i 20 ed i 40anni di età almeno ogni tre anni devono ricorrere ad esame clinico e dopo i 40 anni tale esame clinico [ visita medica senologica ] va eseguita ogni anno sempre rimanendo rigida la educazione sanitaria alla auto palpazione mensile per individuare precocemente noduli sospetti.

Le donne inoltre tra i 35 ed i 46 anni di età devono eseguire una mammografia [ oggi preferita e soppiantata da una transilluminazione ad alta definizione ] ogni 1-2 anni mentre in donne con più di 50 anni dobbiamo eseguire tale esame ogni anno.

Anche per il ca della cervice uterina a scopo preventivo si esegue una visita ginecologica ogni 3 anni tra i 20 ed i 40 anni soprattutto se soggette a rischio [ prostitute – pornostar - donne avvezze a sesso promiscuo con scambio di partners etc.. ] ; dopo i 40 anni di età tale esame andrebbe eseguito in tutte le donne anche non a rischio ogni anno

N.B. : Bisogna fare Attenzione a non confondere la dispareunia da cancro della cervice uterina con la degenerazione scleroatrofica  vulvo vaginale della donna in menopausa. Fisiologica Leucoplasia Vulvo Vaginale che spesso coinvolge anche la  Porzio .

Il PAP test [ Test di Papanicolau] va eseguito nelle donne a rischio di 20 –65 anni per due anni consecutivi e poi ogni 3 anni a scopo di screening [ donne a rischio solo coloro che hanno contratto una infezione sessualmente trasmessa da herpes simplex di tipo i od orale e\o di tipo II genitale ] .

Pap test sta per Papanicolau ed indica lo screenine di massa delle donne a richio con tecnica di colorazione positiva per la CIN  :  Cercical intraepithelian Neoplasm ovvero displasia grave della mucosa della cervice uterina meglio definito come carcinoma in situ od intraepiteliale .

Erroneamente soprattutto stolti ed ignoranti autori della letteratura italiana poco accreditati nella letteratura scientifica internazionale ritengono e dichiarano erroneamente che tale termine stia ad indicare che lo screening dell’infezione da papova virus il quale studi controllati hanno dimostrato essere spesso associato a ca del retto e non a ca della cervice uterina dove l’agente causale imputato sembra essere l’herpes virus che integra il suo genoma in tali cellule di cui mostra trofismo . Genoma che codifica per oncoproteine di membrana  responsabili della cosiddetta perdita della inibizione di contatto delle cellule labili epiteliali le quali come tali vann incontro a degenerazione proliferativa neoplastica . lo stesso meccanismo patogenetico biomolecolare viene riconosciuto dagli accreditati autori della letteratura scientifica  al papovavirus per il ca del colon retto [ e qui sembra identificata la oncoproteine markers nel cosiddetto antigene TAG -72] come al virus della epatite B per la patogenesi del HCC [ epatocarcinoma su cirrosi ] .

La prevenzione terziaria si identifica  nel ricupero e la riabilitazione [ ex artt 109-112 DPR 309/90 etc.. per esempio] dell’uomo inabile per tossicomania od invalido , convalescente od ammalato .

Tale riabilitazione intesa come prevenzione terziaria oggi riconosce tra i principali utenti che comportano oltre il 60 % della spesa pubblica coloro che presentano malformazioni congenite od acquisite soprattutto dell’apparato locomotore  che richiedono una permanente e costosissima riabilitazione [ costo di circa 1000 euro pro die in Italia ed Europa secondo standard Comunitari UE dal 2004] ; tra tali soggetti che necessitano di attività riabilitativa temporanea abbiamo poi gli infortunati sul lavoro e per incidenti stradali , tra i permanenti  abbiamo poi  gli emiplegici da lesioni midollari spinali , i cerebrolesi [ ciechi . sordo muti etc.. ] che comportano spesso anche spesa sociale  superiore [ fino a 2000 euro pro die  se non autosufficienti : Alimentazione artificiale – ventilazione assistita etc.. [Vedi casi Englaro , Terry, Welby, Fabo  etc.. ] ed i minorati psichici [ schizofrenici con vizio totale di mente per  psicosi organica o primitiva – idiopatica da Cause Chimiche – ex art 600-602-263 u.c. c.p. S. Reye : Encefalopatia epaticada assunzione a dosaggio non terapeutico di neurolettici o shock insulinico usati criminosamente per effettuare incostituzionali ovvero illegittime terapie d’urto in violazione di quanto sancito da art. 2- 27 cost. italiana etc..; Psicosi organiche  colpose da paracetamolo generalmente  - ex art 590 c.p – e\o  di necessità da cefoperazone  con effetto Antabuse nelle angiocoliti infettive degli etilisti cronici ; fisiche  come quelle indotte criminosamente con elettroshock da contatto o da distanza – con Taser etc..; o biologiche: da infezioni virali in genere come quelle da vaccini di germi attenuati , psicosi con encefaliti sclerosanti indotte da malattie esantematiche generalmente e soprattutto se contratte in era prenatale : demenza giovanile  etc… ].

Tale prevenzione consta di 2 livelli funzionali ; al 1° livello si prevedono quali possono essere le complicanze di una malattia conico degenerative dopo il trattamento laddove questo fosse possibile [ esempio somministrazione di testosterone nel soggetto affetto da schizofrenia congenita ed idiopatica : Chimica o biologica ? Aumento della aggressività con  tendenza alla criminalità  ed a  delinquere ] .

Al 2° livello funzionale si procede al trattamento riabilitativo laddove possibile e\o di necessità per il recupero della residua funzione psicofisica  [ Rigida educazione del piccolo schizofrenico ad indirizzo soprattutto giuridica per evitare e reprimere lo sviluppo delle sue attitudini delinquenziali e criminali ] .

La riabilitazione di un paziente colostomizzato prevede il superamento di problemi psicologici ed anatomo – funzionali; in una prima fase si prepara il paziente con un colloquio ed una accurata informazione ; nella 2^ fase si valuta la invalidità successiva all’intervento chirurgico quale può essere una incontinenza fecale e la emissione incontrollata di Gas ; infine nella 3^ fase si provvede al recupero funzionale intestinale , si cura l’equilibrio psicologico  per il reinserimento sociale curando adeguatamente la stomia.

A tale uopo si ricorre alla cosiddetta Chirurgia riabilitativa funzionale riconvertendo un Hartman se possibile e ristabilendo il fisiologico transito intestinale con ricupero delle funzioni sfinteriale , oppure si procede dopo le amputazioni addomino perineali per ca  del 1/3 inferiore del retto, laddove la spettanza e le aspettative di vita del paziente lo ammettono e consentono , con una anastomosi colo anale ultra bassa tramite Pull trought trans anale . Logicamente intervento che non consente il ricupero funzionale di altre funzioni come quelle della sfera urogenitale [impotenza erigendi e dunque coeundi , eiaculazione retrograda le quali comunque destano non minori problemi nel ricuupero funzionale del paziente chirurgico [ necessità di posizionare protesi peniene per salvare il matrimonio del paziente , ricorso a prelievi intravescicali di sperma per fecondazione assistita soprattutto se paziente giovane e con lunga spettanza ed aspettativa di vita : generalmente pazienti con intervento sec. Miles per cause traumatiche  come F.A.F . ferite da arma da fuoco etc.. ] .

In tali pazienti poi si deve ricuperare la funzione intestinale con un adeguato regime dietetico , con tecniche di irrigazione [ clisteri] e praticando il biofeedback con cui il paziente impara a riconoscere il transito intestinale [riabilitazione essenziale per il ricupero anche del paziente paraplecico] .

Il ricupero dello stoma temporaneo o permanente avviene tramite norme igienico sanitarie , mentre il recupero psico fisico del paziente si può ottenere sdrammatizzando la situazione con colloqui e filmati , incentivando una certa attività fisico sportiva oppure ricorrendo alle tecniche chirurgiche riabilitative sopra esposte.

 

MALATTIE CARDIOVASCOLARI

 

Queste malattie hanno una grande importanza sociale , tra le più importanti ricordiamo :

1. Le cardiopatie coronariche [ infarto del miocardio e cardiopatiaischemica] od ATS [ Aterosclerosi ]
2. Le cardiopatie reumatiche
3. Le cardiopatie congenite
4. Le cardiopatie post traumatiche
5. La ipertensione  arteriosa
6. La ischemia cerebrale [ ATS]
7. Le emorragie cerebrali

Le cardiopatie reumatiche generalmente conseguono ad infezioni del cavo orofaringeo da streptococco piogeno, meno frequenti sono quelle conseguenti al infezioni dell’apparato genito urinario e quelle conseguenti a patologia settica conseguenza di ascessi pararettali [Pelvirettali superiori al muscolo elevatore dell’amo ed ischiorettali,sottostanti al muscolo elevatore dell’ano ].

Esse in Italia contribuiscono al 2.3 % della mortalità per malattia cardiovascolare ; la sua incidenza risulta maggiore nel sesso femminile ; inoltre nelle regioni meridionali è la principale causa di morte per le età inferiori ai 15 anni .

Le cardiopatie congenite invece rappresentano la principale causa di morte nel 1° anno di vita e molte di tali morti sono considerate evitabili se la ecografia prenatale viene eseguito da personale esperto della materia [ cardiologo e non ginecologo ] ; pertanto si consiglia dopo il primo trimestre di gravidanza di far eseguire almeno una ecografia di controllo ad un esperto cardiologo di concerto col ginecologo , quest’ultimo certamente più esperto nell’effettuare diagnosi prenatale di altre patologie malformative del prodotto del concepimento in genere del canale gastroenterico [polidramnios] o delle vie Urinarie [ oligoidramnios].

Tale diagnosi prenatale si ritiene spesso essenziale per organizzare una urgente correzione della malformazione  cardiaca in età neonatale [ entro addirittura poche ore dalla nascita ] ed in alcuni casi eccezionali riportati in letteratura scientifica internazionale pilotare il parto per organizzare un trapianto di cuore da prodotto del concepimento donatore non compatibile con la Vita [ generalmente neonati anencefali ] .

Le cardiopatie congenite comunque solo in  1/3 dei pazienti o casi clinici non cagionano la morte e tale popolazione di pazienti malformati rappresentano un gruppo di soggetti in cui sono fortemente ovvero in maniera gravissima compromesse le capacità vitali e\o sociali.

Le ischemie cerebrali generalmente sono  sostenute da fenomeni trombo embolici o da emorragie queste ultime nosologicamente oggi distinte dalle ischemie cerebrali le quali non  ne rappresentano momento né eziologico né patogenetico in quanto il loro momento eziologico va individuato nella malattia ipertensiva arteriosa ed il momento patogenetico nella rottura traumatica dei microaneurismi a Bacca [ generalmente congeniti ed asintomatici più raramente secondari  da microangiopatia ATS – Diabete mellito -] dei vari arteriosi cerebrali del poligono di Willis.

Comunque la mortalità da patologia cerebrovascolare  piuttosto che da insufficienza ischemica cerebrovascolare sta riducendosi di frequenza epidemica in tutti i paesi del mondo [ soprattutto le forme emorragiche ] probabilmente per la sensibilizzazione della popolazione verso il trattamento precoce ed efficace  della ipertensione arteriosa e l’indirizzo di tali pazienti verso corretto e sano stile di vita  con diete ipercaloriche ed esercizio fisico anche in età avanzata [ soggetti ottuagenari ] .

La ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio per le arteriopatie cerebrali e coronariche [ fattore di rischio cardio vascolare] ; la cardiopatia ischemica invece è lo squilibrio metabolico tra la richiesta di ossigeno del miocardio e la possibilità di trasporto di O2 attraverso la circolazione coronarica ostruita od occlusa generalmente per patologia ATS  [Aterosclerosi ], questa ultima considerata  patologia sistematica ed ubiquitaria arteriosa vascolare  e non già topografica loco regionale limitata ai soli vasi arteriosi coronarici e\o cerebrali [ associazione con ACOAI . Arteriopatia cronica ostruttiva arti interiori etc..] .

Comunque la cardiopatia ischemica consegue ad arteriopatia arteriosclerotica delle coronarie nella maggioranza dei casi ; più rari sono i casi di arteriopatia corornarica cagionata da infezioni specifiche [ LUE o sifilide terziaria ] mentre frequenti sono anche i casi di embolia coronarica , vaso spasmo coronarico da sostanze utilizzate a scopo non terapeutico [ sostanze psicotrope e\o stupefacenti quali vietate da art 52 DPR 221/50 - L.689/1981 etc… ] .

N.B . : La principale causa di morte dopo la S. di Reye o s. neurolettica maligna , per uso di sostanze psicotrope somministrate a dosaggio non terapeutico quali utilizzate per le criminali terapie d’urto dagli psichiatri , sanitari spergiuri et radiati  dalla etica medicale , è proprio la cosiddetta S. della morte coronarica improvvisa da vasospamo coronarico diffamatoriamente fatto passare per intossicazione acuta da cocaina … nonchè la cosiddetta S. di Morgagni Adams Stockes da BAV [ Blocco atrio ventricolare ] di III Grado senza attivazione di pace maker ventricolare .

In caso di Lue terziaria [ generalmente Sifilide mal curata o non curata ]  come sopra segnalato possiamo avere cardiopatia ischemica da stenosi  delle stomie ostiali coronariche a causa di una arterite cosiddetta luetica  la cui diagnosi differenziale può essere fatta solo altavolo autoptico con le altre rare arteriti coronariche generalmente autoimuni [ takayasu – kawasaki etc..] oggi molto più frequenti del passato per l’uso e l’abuso di talune nuove molecole psicofarmacologiche le quali cagionano malattie autoimmuni temibili  Tiroidite di Hashimoto – S. di Sjogren etc.. ].

Le manifestazioni cliniche possono essere acute come una angina pectoris spesso assente nel paziente diabetico per una concomitante neuropatia autonomica, la neurite ottica con accecanti scotomi da variazione di postura [ ortostatiismo ] invece frequente esordio clinico della affezione nel paziente diabetico , IMA [infarto acuto del miocardio ] e la temibile sindrome della cosiddetta Morte improvvisa sopra ricordata che spesso porta al tavolo autoptico e\o medico legale il soggetto per effettuare una diagnosi corretta ed eziologica post mortem sospetta.

Le manifestazioni cliniche possono essere poi cronichesintomatiche  come una insufficienza cardiaca in genere congestizia dilatativa , aritmie generalmente mrtali se ventricolari ; oppure croniche asintomatiche  come le ischemie cardiache subendocardiche  o transmurali post traumatiche [ Traumi cardiotoracici ] diagnosticabili solo con un ECG valutato da un esperto elettrocardiografista. [ Generalmente un Chirurgo Vascolare che osserva almeno 1500 pazienti arteriopatici all’anno piuttosto che un internista che ne osserva soltanto meno di un terzo di tale numero] .

Tra le manifestazioni cliniche croniche  possiamo avere anche una Sindrome intermedia [ angina preinfartuale od angina instabile ] la quale va distinta dalle forme maligne vere e propie MCD.

Le patologie cardiocircolatorie rappresentano la prima causa di morte nei paesi industrializzati anche se tale trend epidemico tende a modificarsi a favore delle patologie oncologiche e dei Traumi bellici ; solo temporaneamente il trend epidemico è stato criminosamente pilotato da criminali governanti verso una prevalenza mondiale delle malattie infettive epidemiche come principale causa di morte [ Emergenza Covid 19 – come avvenne per la Influenza Spagnola alla epoca dei Savoia ] ; rilevanti dal punto di vista epidemico sono le malattie coronariche ovvero le cardiopatie coronariche  ed i disturbi cerebrovascolari .

Le cardiopatie reumatiche rappresentano un problema minore nei paesi industrializzati e civilizzati anche se sono più frequenti epidemicamente nei ceti sociali più bassi considerati a maggior rischio di patologie cardiocircolatorie per i loro insani costumi di vita [ tendenza al fumo di sigaretta, vita sedentaria, nel caso specifico prostituzione ed omosessualità etc..] , tale discorso non vale per i paesi poco industrializzati e per le periferie dove esistono ceti sociali rurali ancora poco civilizzati in senso informativo circa la prevenzione della malattia reumatica.

Comunque per tali malattie cardiovascolari si può assistere ad un significativo risultato in termini di riduzione della mortalità tramite una diligente e peritale opera di prevenzione con cui possiamo in fase primaria eliminare fattori di rischio ed in fase secondaria effettuare terapia precoce della MCD ; a tale uopo basta ricordare che il principale fattore di rischio coronarico imputato da studi di coorte di prevenzione primaria  quando cronicamente responsabile nel soggetto osservato  dopo dieci anni determina l’aumento del rischio di accidenti cardiovascolari nell’Uomo del 90 % rispetto alla popolazione sana non esposta che ha un rischio generico di MCD cardiovascolare del 10 % e specifico di accidenti acuti cardiaci e\o cerebrovascolari  inferiori all’1% solo se esposto a fumo passivo e pari a zero se non esposto a fumo passivo [ logicamente in assenza di s. metabolica ] . Dopo 10 anni di prevenzione primaria con astinenza dal fattore di rischio fumo di sigarette studi controllati di coorte [ Trials Controllati ] hanno potuto dimostrare che anche il forte fumatore [ > 20 sigarette /die] rientra nel rischio  ammesso della popolazione non esposta  [ 10% Rischio generico di malattia e mai inferiore ad 1%  per RR specifico di accidenti acuti] logicamente se non affetto da S. metabolica]

Comunque i tassi di mortalità delle cardiopatie coronariche hanno mostrato in molti paesi alla analisi descrittiva e retrospettiva dei dati epidemici valori crescenti fino agli anni 60-70 ; dopo tale ventennio si è assistito ad una netta deflessione di tali tassi in molti paesi della Europa ed Orientali mentre studi statistici al contrario hanno evidenziato un incremento delle cardiopatie  ischemiche e coronariche nella popolazione generale anche negli anni 80 et 90 .

Caratteristiche epidemiologiche sono una notevole differenza dei tassi di incidenza e della mortalità della cardiopatia ischemica nelle varie popolazioni del mondo ; tali differenze sono correlate ai diversi livelli e distribuzione [ trend ] dei fattori di Rischio . Gli studi eseguiti sulle popolazioni emigrate hanno ampiamente dimostrato che queste acquisiscono il rischio di ammalarsi e dunque la incidenza delle popolazioni dove sono emigrate.

Tali popolazioni presentano valori elevati di colesterolo [ >250 mg % ml] mentre la trigliceridemia non sembra svolgere un ruolo importante in termini di fattore di rischio coronarico.

Studi sperimentali suggeriscono un effetto diretto dei fattori di rischio sul conseguente tasso di incidenza della cardiopatia coronarica ; i tassi di mortalità sono in salita in talune popolazioni ed in discesa in altre , comunque i principali fattori di rischio sulla popolazione esposta  sono :

1. Ipertensione arteriosa
2. Ipercolesterolemia soprattutto se di tipo III familiare [ Deficitgenetico di APO protein E]
3. Fumo di sigaretta.

La dieta è di fondamentale importanza nella genesi delle cardiopatie ischemiche dal momento che regolamenta la distribuzione delle lipoproteine  influenzandone la concentrazione ematica.

Da studi epidemiologici risulta un aumento del rischio cardiovascolare in soggetti con elevati livelli di colesterolo nel sangue circolante ; infatti la maggiore frequenza di ipercolesterolemia si rileva nei soggetti coronariopatici ; inoltre la mortalità è più elevata nei paesi con livelli medi di colesterolemia più alti [ USA – Finlandia ] rispetto a quelli con valori più bassi [ medio ed estremo oriente] .

La dieta dei popoli dei paesi ad alta incidenza epidemica di tali MCD risulta ad elevato tenore di grassi saturi [ >15 % delle calorie / die] e da ul elevato tenore di colesterolo ; invece sarà basso il tenore dei carboidrati completi [ < 50%] e delle proteine di origine vegetale .

Si ritiene che esiste un valore lipidico basale per ciascun individuo  in funzione del genotipo , non influenzato dalla dieta e su cui poi agisce la dieta abituale aumentando più o meno i valori ematici del colesterolo funzione del fenotipo genetico [ espressione del substrato genetico in funzione del fattore ambientale dieta] .

In realtà i molti geni che regolamentano il metabolismo  sono distribuiti a caso nelle popolazioni [ Mutazioni shift] per cui la distribuzione ematica di lipidi  dipende soprattutto dal fattore ambientale [Fenotipo ] dieta piuttosto che dal fattore genetico [ genotipo ] che in tali casi si esprime non secondo regole Mendeliane ma secondo  criteri di familiarità [ tendenza alla obesità – ipercolesterolemia o dislipidemie in generale -  diabete mellito HLA B 27 Linked etc..] .

Considerando le popolazioni intere nella loro globalità notiamo ed osserviamo che fattori socio – economici , culturali e dietetici sono molto importanti nel determinare i livelli di colesterolo ematici [ colesterolemia ] , in contrasto ovvero di contro considerando il singolo individuo la dieta riveste una minore importanza epidemica della patologia cronico degenerativa o sociale come fattore di rischio rispetto al fattore ereditarietà meglio inteso come familiarità ovvero tendenza genetica ad ammalarsi della MCD oggeto di osservazione epidemica  nonché nei confronti degli altri fattori di rischio che espletano azione diretta sulla eziopatogenesi della MCD.

Il ruolo delle lipoproteine ematiche è stato ampiamente evidenziato da esperienze cliniche ed epidemiche ; questi studi dimostrano una evidente e spesso statisticamente significativa relazione tra livelli ematici di lipoproteine ed aterosclerosi e\o cardiopatia ischemica.

La associazione appare molto evidente tra colesterolemia totale ed incidenza epidemica di coronariopatie ; invece non sembra vi sia relazione tra coronariopatie e trigliceridemia [ livelli epatici di trigliceridi : TGC].

Evidente e significativa invece è la relazione od associazione tra colesterolemia e livelli ematici di lipoproteine a bassa densità [ LDL Low density lipoprotein] che di essa fanno da carrier per la mobilitazione ; comunque i livelli medi della colesterolemia totale variano ampiamente tra le varie popolazioni mondiali osservate [ Usa elevati – Giappone bassi].

I valori medi della colesterolemia alla nascita hanno  similitudine nelle varie popolazioni ma già in età giovanile raggiungono rapidamente le differenze osservate negli adulti del paese che essi occupano e non quelle rilevate nel suo paese di origine se il soggetto risulta un emigrato.

Dunque i livelli medi di colesterolo degli emigrati tendono a raggiungere quelli dei popoli del paese dove egli è emigrato siano essi più alti o più bassi a dimostrazione che il fattore ambientale rappresenta la vera variabile preddittiva del rischio di tali soggetti e non il fattore genetico , etnico e\o razziale [ genotipo] .

La maggior parte dei casi di coronariopatia capitano [ 75 %] nella popolazione definita standard – normale dagli esami di laboratorio [ colesterolemia 200-300 mg% ml secondo i vari reattivi utilizzati] ; invece solo il 20& dei casi si verificano in soggetti con valori di colesterolemia > a 300-400 mg % ml di sangue.

Infine bisogna ricordare che esiste una relazione inversa tra cardiopatia ischemica e livelli di colesterolo ematico sotto forma di HDL come se questa lipoproteina ad alta densità [ High Density Lipoprotein ] svolgesse un ruolo protettivo .

• LDL = 70 % colesterolo
• HDL = 30 % colesterolo

La ipertensione arteriosa aumenta il rischio di cardiopatiaischemica in modo  continuo , libeare e proporzionale al cresceredella pressione sanguigna e tale rischio può essere superiore anchefino a circa 4 volte  nel soggetto iperteso rispetto a quellonormoteso od ipoteso .

Quanto a tale temibile fattore di rischio si aggiungono altrifattori di rischio come il fumo di sigarette e la ipercolesterolemiail rischio coronarico può salire ed aumentare anche fino a circa 10volte .

Il rischio di cardiopatia ischemica è maggiore nei fumatoririspetto ai non fumatori [ circa il doppio ] specie nei soggetticomparati dopo i 60 anni di età  ed è direttamente proporzionatoal numero di sigarette fumate pro die [ generalmente > 20] ;sembra che la azione patogena o meglio il momento patogenetico siaespletato tramite la Nicotina che agisce sul SNS [ sistema nervososimpatico o componente simpatica del sistema nervoso neurovegetativo] o con la CO2 che provoca danno endoteliale diretto.

Per la patologia cardiovascolare possiamo avere fattori di rischioimmodificabili [ marcatori di rischio ] come la età , il sesso laereditarietà [ ipercolesterolemia familiare o dislipoprotidemia ditipo III secondo la classificazione di Friedrichs da deficit di APO–E]  e la personalità del soggetto [ obesità patologica dadisturbo del comportamento alimentare dove patologica è sicuramentela obesità e non il comportamento spesso reattivo a problemiendocrino metabolici : DSM–V ed.] . Abbiamo poi i cosiddettifattori modificabili come quelli controversi in letteraturascientifica internazionale accreditata  [ oligoelementi presentinella dieta , durezza dell’acqua assunta , zuccheri e lipidiqualitativi e quantitativi assunti con la dieta etc..]  e quelli noncontroversi definiti in letteratura scientifica come Maggiori [iperlipidemia , fumo , attività fisica , dieta ricca di acidigrassi polinsaturi con azione protettiva etc..] o come Minori [ipertiroidismo con ipertensione maligna , aumentato metabolismobasale  quest’ultimo da molti autori considerato fattoreprotettivo , alterata tolleranza ai glucidi , diabete latente etc..] .

La prevenzione primaria qui si avvale come in molti altri campiapplicativi ddi una diligente e maniacale educazione sanitaria conrigide misure sanzionatorie a carico soprattutto di coloro chearrecano danni alla salute pubblica intesa come salute dellacollettività  [ Multe salate per i fumatori attivi che danneggianoi fumatori passivi etc..] .

La prevenzione primaria si avvale di metodiche rivolte contro lebasse e le alte incidenze epidemiche ; invece la prevenzionesecondaria si effettua tramite depistage [ screening] dellapopolazione a rischio o generale [fumatori cronici , fumatoripassivi , obesi , diabetici etc..] generalmente misurando lapressione arteriosa per individuare i soggetti a maggiore rischio ericorrendo a trattamenti precoci in soggetti con segni e\o sintomipremonitori o con stadi precoci asintomatici di malattia . laprevenzione terziaria consiste nella riabilitazione del pazientegeneralmente infartuato con una maniacale attività riabilitativache deve durare minimo 6 mesi e prolungarsi per almeno 2 anni , neicasi più gravi la riabilitazione a scopo preventivo terziario devepermanentemente essere esperita dal soggetto per tutta la vita sottola guida e tutela di esperto sanitario [ cardiologo  specialista –chirurgo vascolare – cardiochirurgo etc… costo medio dal 2004 inItalia 500 euro pro die se paziente internista – 1500 euro pro diese paziente operato a cielo aperto e\o con tecniche conservativeendovascolari  ] .

 

CA MAMMARIO

 

Tale cancro rappresenta la principale causa di morte nelle donne perpatologia oncologica ; tra tutti i tumori rappresenta la 4^ causa dimorte dopo i tumori broncogeni [ dei bronchi e polmone] , stomaco  ecolon retto.

Tale malattia presenta un diverso IR [ incidence ratio ] nelle variearee geografiche ; infatti abbiamo zone ad alta , media e bassaincidenza . La OMS [ Organizzazione mondiale della Sanità ]individua sulla base di adeguate proiezioni 4 aree geografiche adiverso trend  epidemico :

1. Aree ad elevata mortalità con più di 30 morti x 100.000 abitanti/anno che comprendono il Nord America e l’Europa Settentrionale
2. Aree a media – alta mortalità con 21- 30 morti x 100.000abitanti /anno che comprendono la Oceania  e l’Europa Occidentale
3. Aree a media – bassa mortalità con 16- 20 morti x 100.000abitanti /anno che comprendono l’Europa Meridionale , parte diquella orientale ed il Sud America con clima temperato .
4. Aree a bassa mortalità con <10  morti x 100.000 abitanti /annoche comprendono l’Asia , l’Africa , l’America centrale e delSud  con  clima tropicale .

In Italia i tassi di incidenza mostrano una uniforme distribuzioneed una certa contrazione della incidenza tra Nord e Sudprobabilmente quale risultato positivo di diligenti campagne dieducazione sanitarie con eliminazione di fattori di rischiocancerogeno quale provvedimento di prevenzione primaria.

Comunque ancora oggi dati statistici registrano valori di tali tassipiù sostenuti [25- 30 morti x 100.000 abitanti /anno ] nelleregioni nord occidentali dell’Italia , abbiamo invece valori medioalti nelle regioni Nord Orientali , centrali ed in Sardegna , valorimedio bassi nelle regioni meridionali e nella Sicilia , minimi [12-14 morti x 100.000 abitanti /anno] in Molise , Basilicata eCalabria.

I tassi di incidenza hanno una distribuzione epidemica [ Trend] cheriproduce e ricalca modelli di distribuzione dei tassi di mortalità; agli anni 90 la popolazione femminile Nord Americana e NordEuropea rappresentava il 18 % della popolazione mondiale femminile econcentrava circa il 50 % di tutti i casi di ca mammario consideratoqui vera patologia e piaga se non flagello socio economico .

Difatti qui il RR [ Rischio relativo non Ammesso > 1] era 5-6volte  superiore ovvero maggiore di quello delle donne Asiatiche edAfricane ; in passato dunque la curva di incidenza di tale tumore sisovrapponeva a quella della mortalità per la scarsa efficacia dellestrategie terapeutiche soprattutto in termini di prevenzioneprimaria e\o secondaria.

Col passare del  tempo le due funzioni  statistiche descrittive sonoandate allontanandosi l’una dall’altra esprimendo così unmiglioramento delle possibilità soprattutto di prevenzionesecondaria e della terapia in stadio precoce della malattia conmiglioramento delle sopravvivenze a breve e lungo termine tanto chegià verso la fine degli anni 90 circa l’80% delle donne affetteda ca mammario morivano per causa diversa da tale MCD trattata inmodo multidisciplinare [medico oncologico – Chirurgico e radiante].

Il Trend Temporale della malattia ha un andamento globale medio inascesa ; nell’ambito di tale tendenza epidemica più marcatiincrementi sono individuabili nella Europa occidentale ed inGiappone , paese nel quale sono stati registrati aumenti di oltre il30 %  dei casi negli ultimi 40 anni probabilmente per l’aumentodella vita media di tale popolazione con tendenza allaindustrializzazione e civilizzazione soprattutto in ambitosanitario.

Nel nostro paese l’incremento di tale tendenza è più moderatoinfatti l’incremento medio nazionale difficilmente supera il 9-10% annuo grazie alle efficaci opere ed interventi di prevenzioneprimaria e secondaria.

Ancora oggi i fattori di rischio di tale malattia non sono benconosciuti od ammessi da tutti gli studiosi della materia anche semotivi di ordine socio – economico e culturale influiscono moltosul far chiarezza e definire la reale eziologia della malattia ed isuoi momenti patogenetici .

Le ipotesi patogenetiche sono numerose : infettive , cancerogenechimiche e\o fisiche ; resta comunque importante la durata e laentità della esposizione mammaria a tali fattori di rischio dellamalattia i cui momenti patogenetici non sono chiariti dal punto divista clinica come invece appaiono ben delineati  dagli anni 80 dalpunto di vista biomolecolare.

Si considerano tra i significativi fattori di rischio sicuramentequelli Ormonali [associazione di estrogeno e Progesteronesoprattutto ad alto dosaggio assunti per scopo contraccettivo ….]; tali fattori di rischio possono essere distinti in variabilistatistiche demografiche  riproduttive , variabili genetiche ecostituzionali , abbiamo poi variabili iatrogene e nutrizionali evariabili diverse o varie. Le prime sono:

1. il sesso
2. l’età
3. la razza
4. lo stato socio-economico
5. l’età della prima gravidanza
6. la storia e durata dell’attività mestruale

Su queste variabili spesso non possiamo intervenire per effettuareopera di prevenzione primaria e\o secondaria ;il sesso rappresentaper questa malattia un classico marcatore di rischio , infatti nelsesso maschile il ca mammaria generalmente è molto più aggressivodal punto di vista clinico sicuramente per fattori anatomicipiuttosto che ormonali però epidemicamente rappresenta solo l’1%di tutti i tumori .

L’età delle pazienti presenta un andamento in ascesa , infatti lamalattia tende a comparire dopo i 40 anni di età mentre rari edeccezionali sono i casi diagnosticati prima dei 20 anni di età.

Tale tumore dunque presenta stretti rapporti di relazione ovveroassociazione epidemica con la menopausa delle pazienti ; infatti inalcuni paesi si nota  una certa diminuzione del rischio dopo i 60anni di età ; probabilmente variazioni ormonali checontraddistinguono la donna in menopaosa potrebbero giocare un ruolodeterminante sulla eziopatogenesi della MCD .

Altro fattori di rischio importante e su cui si dibatte inletteratura scientifica internazionale risulta  una lunga attivitàmestruale che dura dal menarca fino alla menopausa , infatti siosserva che un menarca precoce [ 10 anni di età classico delledonne africane ed asiatiche] comporta un rischio circa 2 voltemaggiore nelle donne di razza caucasica per cui qui sembra influentesul fattore di rischio più la variabile razza piuttosto che quellaormonale .

Lo stesso discorso vale per le donne con menopausa tardiva che hannoun rischio maggiore di contrarre il ca mammario circo 2 voltesuperiore ; qui il fattore ormonale sembra giocare un ruolodeterminante ma dubbio infatti la menopausa tardiva intercorre nelledonne pluripare [ circa 1 anno di ritardo per ogni gestazione ] che   sono a lungo esposte al fattore di rischio ormonale estroprogestinico  durante ogni gravidanza  che non rappresenterebbesecondo alcuni autori fattore protettivo mentre per altri sarebbe unsignificativo fattore protettivo per le mammelle della donna.

Comunque donne che portano a termine una gravidanza dopo i 35 annidi età  presentano un rischio di contrarre la malattia circa 3volte superiore delle donne che hanno portato a termine unagravidanza prima dei 20 anni di età con rischio di contrarre il camammario quasi nullo .

Qui prende piede secondo molti autori una teoria patogeneticainfettiva che soppianterebbe quella ormonale ; infatti dopo i 35anni di età la donna con l’allattamento al seno ha un maggiorerischio di contrarre infezioni [ mastiti da allattamento ]  rispettoalla donna di 20 anni di età sicuramente per fattori di ordineimmunitario .

Difatti la prime donne, soprattutto se anamnesticamente riportano dimastiti da allattamento, presentano epidemicamente una maggioreincidenza di aggressivo ca papillifero intraduttale [Aggressivo caindifferenziato ] rispetto alle donne che hanno allattato prima deiventi anni di età dove risulta più frequente il ca differenziatodella mammella [ Sieroso o Mucinoso ] e lo scirro mammario dallaevoluzione clinica più benevole.

Inoltre il ca papillifero indifferenziato intraduttale sembraepidemicamente più frequente insorgere in donne di basso cetosociale e di razza ebrea [ Prostitute] che vivono nello scarsorispetto di norme igienico sanitarie ed esordisce nel 15 – 20 %dei casi con una mastite carcinomatosa ; inoltre per la suamulticentricità , caratteristiche biologiche molecolari  e  anatomopatologica lascia fondati sospetti su una ipotesi patogeneticainfettiva da associazione di papovavirus e colibacilli che siguadagnano i duttuli e gli acini ghiandolari per via retrogradaintraduttale esplicando poi lenta azione patogenetica nel tempo inrelazione soprattutto con le condizioni immunitarie delle pazienti.

Dunque le nullipare secondo taluni autori avrebbero un RischioRelativo  [ RR] di avere il ca mammario circa 3 volte maggiorerispetto alle donne con prole anche se dati epidemici non fannoemergere ciò se non nelle donne che hanno fatto uso dicontraccettivi orali ; gli aborti non sembrano avere influenza sutale incidenza di malattia  soprattutto se intervenuti nel primosemestre di gravidanza , mentre quelli patologici subentrati dopo il3° mese di gravidanza sembrano esplicare azione protettive come legravidanze sul rischio di ca mammario.

Comunque ancora oggi non è stato ancora accertato e chiarito constudi controllati se l’allattamento della donna al seno dellaprole ha un effetto protettivo nella incidenza del ca mammarioquando non comporta mastiti da allattamento [eseguito nel rispettodi norme igienico sanitarie : evitare l’allattamento al seno incaso di stomatite del lattante senza comunque precludergli colbiberon l’assunzione del latte materno  etc..] .

La razza Asiatica come la popolazione  Africana  risultano le menosuscettibili a tale tipo di tumore per motivi ancora ignoti. Essepresentano una bassa incidenza della malattia ; di contro la razzaebraica e quella caucasica sembrano essere quelle maggiormentecolpite, tali osservazioni lasciano adito ad ipotesi patogenetichedi tipo immunitario.

Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che popolazioniemigrate da zone a bassa incidenza [ ASIA] in paesi ad elevataincidenza [ USA] tendono ad assumere le caratteristiche dellapopolazione in cui sono stati trapiantati a testimonianza chefattori ambientali devono svolgere un ruolo molto importante .

Lo stato socio economico della popolazione ci spinge anche ladistribuzione geografica della malattia ; infatti questo tumoretende a manifestarsi nelle popolazioni ad elevato tenore di vitadove si propugna il controllo delle nascite con l’uso dicontraccettivi orali  per mantenere basso il coefficientedemografico e di conseguenza alto il tenore di vita dellapopolazione.

Le variabili genetiche o costituzionali che caratterizzano il camammario sono il peso del soggetto , la sua storia familiare, e laeventuale presenza di condizioni cliniche benigne [ Adenosclerosi ,Adenomi . mastopatia fibrocictica]  o lesioni  precancerose [iperplasia maligna nodulare].

A proposito del ruolo della storia familiare tali donne presentanospesso precedenti anamnestici molto importanti ; in tali pazienti lapatologia appare molto precocemente , spesso è bilaterale ,multifocale [ multicentrica] ed a rapido andamento od evoluzioneclinica rispetto alla popolazione generale ; in tali casi anchel’istotipo della malattia funge da Marker prognostico infatti sitratta generalmente della forma indifferenziata dell’Adenoca [papillifero intraduttale] .

Il rischio è maggiore in donne sorelle o madre e figlie di pazientiaffetti da ca mammario sviluppatosi prima della gravidanza ; in esseil cancro si manifesta 10 anni prima rispetto alla madre o lesorelle se maggiori di età  il che fa sospettare  ed accreditareuna ipotesi patogenetica infettiva in cui il virus probabilmente conelevato potere mutageno tende ad essere sempre più aggressivo ;tali persone dunque rappresentano quei soggetti a rischio in cuidobbiamo effettuare una opera di prevenzione secondaria conscreening di massa.

Il rapporto tra Ca mammario e tumori benigni è molto complesso , sipuò però sostenere che soggetti particolari portatori di lesionibenigne presentano un rischio di ammalarsi di cancro variabilesecondo il tipo di lesione ; per quelli affetti da mastopatiafibrocistica abbiamo un Riscgio relativo [ RR ] di ammalarsi dicancro circa 1-2 volte maggiore rispetto alla popolazione sana . Invero la mastopatia fibrocistica non viene considerata lesioneprecancerosa come la iperplasia maligna che inesorabilmente evolveverso la degenerazione neoplastica ma una condizione precancerosa arischio soltanto di cancro probabilmente perché  non consente difare diagnosi precoce di iperplasia maligna ovvero di nodulosospetto maligno in mammelle multinodulari.

La obesità soprattutto nelle donne, dove il tessuto adiposo èricco di enzimi come la Aromatasi che converte anche le bassi dosicircolanti di testosterone in estrogeni causando iper estrogenismo ,comporta un alterazione dell’equilibrio estro progestinico ;condizione endocrina di squilibrio che può portare al Ca mammario ,dunque anche questa condizione clinica può essere consideratafattore di rischio [ condizione ma non lesione precancerosa dalpunto di vista anatomo – patologico] .Tra le variabili iatrogene enutrizionali ricordiamo :

1. le radiazioni ionizzanti ,
2. gli ormoni sessuali
3. la dieta .

Le radiazioni ionizzanti sono associate a numerose neoplasie comequelle ematologiche [ leucemie] ed allo stesso ca mammario quandoesse nel passato venivano usate per la cura della TBC e dellamastite puerperale …. ; in tali condizioni o meglio situazionicliniche le donne sono esposte a radiazioni esterne , anche l’abusodella esecuzione delle mammografie ed eccessivi dosaggi diradiazioni ionizzanti usati come radioterapia  nel protocollo Quart[Veronesi : Quadrantectomia + radioterapia sulla mammella residua]della scuola Milanese del S. Raffaele non desta poche perplessità epolemica in sede di letteratura scientifica internazionaleaccreditata .

Per tale motivo negli ultimi decenni si è andata sviluppando laecografia diagnostica prima e la fluoroscopia poi[Transilluminazione ad alta definizione dell’immagine ] che hannooggi quasi soppiantato in tale campo diagnostico , come in tantialtri , le cosiddette moderne tecniche diagnostiche per immagine [TAC con radiazioni ionizzanti ed RMN con campi magnetici] rispettoalle quali risultano meno costose in termini economici e clinici emolto più utili in termini di maneggevolazza e facilità diesecuzione laddove la interpretazione dell’immagine rimane sempreappannaggio dell’esperto anatomico chirrugo…. .

Lo stesso discorso negli ultimi decenni vale per la chemioterapiaantineoplastica che ha soppiantato la radioterapia ma è ancoralontana dal raggiungimento dei risultati ottenuti dalla chirurgia   in tale campo applicativo della prevenzione secondaria e terziariadi malattia [ diagnosi precoce con interventi conservativi :Tumorectomia Francese a la demandé e ricostruzione protesica perevitare destabilizzazione ergonomica della gabbia toracica dellepazienti operate] .

Comunque tali agenti fisici nocivi [ RX] agiscono soprattutto sulledonne nel periodo della loro vita post puberale , cioè nel periododella adolescenza ; per quanto riguarda l’uso e l’abuso deicontraccetivi orali [ pillola del giorno dopo soprattutto] con studicontrollati è stato ampiamente dimostrata la loro forteassociazione col ca della mammella ; la azione cancerogana comunquenon sembra essere esplicata dalla azione diretta degli estroprogestinici che vengono assunti dalla donna in periodo fertiledella sua vita ma dagli squilibri ormonali che essi determinano.

Sembra che tali contraccettivi assunti ad alti dosaggi possanoindurre uno stato diabetogeno che avvalora la ipotesi patogeneticainfettiva, questa volta sostenuta da colibacilli [ Escherichia Coli] i quali trovano il loro pabulum in tessuti ad elevato contenuto diglucosio [ dotti galattofori ] e sembrano essere essi con l’ausiliodei profaghi i responsabili di quelle tecniche biologiche diclonazione genica con cui il genoma di taluni virua [ papovavirus]si guadagna il DNA delle cellule eucariote [ cellule epteliali deidotti galattofori] .

Infine abbiamo i fattori di rischio dietetici ; infatti unaassunzione eccessiva di grassi porta ad obesità che per le sopraesposte motivazioni endocrine rappresenta fattore di rischiopredisponente il ca mammario.

Tra le variabili diverse ricordiamo la azione del fumo di sigarettae delle tinture per capelli ; fattori di rischio su cui i datiepidemici sono ancora molto incerti , non precisamente dimostrati  emolto discordanti malgrado siano stati presi più volte deiprovvedimenti preventivi [ sigarette con filtro elettronico ,timture senza additivi cancerogeni  etc..] .

Il ruolo di molti virus nella eziopatogenesi oggi è ancora suppostoe molto discusso  per quanto dati epidemici lasciano fondatisospetti su tale associazione tra variabili [ frequente il ca nelledonne con mastite puerperale , prostitute di razza ebraica spessocontagiate da Herpes Virus simplex II  e Papovavirus etc.. ] .

Invece fortemente dimostrata e la associazione del ca della mammellacon fattori di rischio come il fumo di sigaretta e la tintura percapelli comunque variabili frequenti in donne di medio - basso cetosociale e dai facili e lussuriosi costumi di vita . Ricapitolandopossiamo affermare che il prototipo di donna candidata al camammario sarà :

1. una cinquantenne
2. obesa
3. di razza caucasica
4. abitante in un paese dell’emisfero occidentale
5. ad elevato stato socio economico
6. con menarca antecedente ai 12 anni di età
7. con menopausa tardiva
8. con gravidanza a termine dopo i 35 anni di età
9. la cui madre e\o sorella abbiano presentato un ca bilaterale delseno
10. per la ragione di cui al punto 9 sono morte prima della menopausa
11. deve avere una storia anamnestica di mastopatia fibrocistica cherende difficoltoso l’autopalpazione e l’esame clinico
12. deve essere stata esposta a radiazioni ionizzanti durante laadolescenza
13. deve praticare una dieta ipercalorica ad elevato contenuto digrassi saturi [ colesterolo precursore di ormoni sessualisteroidei] per cui obesa con iper estrogenismo

Per tale cancro abbiamo dunque una eziologia multifattoriale anchese i fattori ormonali sembrano svolgere un ruolo preponderante ;infatti le cellule mammarie presentano recettori per gli estrogeniche esaltano la attività della prolattina cosicché viene esaltatala sintesi proteica e le mitosi cellulari.

La prevenzione primaria risulta per tale MCD complessa in quantomolte variabili o fattori di rischio sono ineliminabili come la etàdella paziente , il sesso , la razza  e su di essi non possiamoagire con misure preventive ; possiamo invece agire sulla età dellaprima gravidanza , sulla obesità con una dietaadeguata , sulleradiazioni ionizzanti  etc.. , inoltre possiamo anche ricorrere allariduzione di contraccettivi orali producendo , commercializzando e   prrescrivendo quelli a minore [  ] di estro – progestinici econsigliando di evitare la pillola del giorno dopo [ Novagyn 5 cp x3 giorni poi 3 cp  x 2 gg ] incentivando l’utilizzo dei CONDOM concui si fa anche prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse.

La prevenzione secondaria si esegue educando le donne ad unautoesame [ autopalpazione mensile] che deve eseguire ogni donnadopo i 20 anni di età soprattutto se presenta fattori di rischiogenetici ; tale autoesame va eseguito circa una settimana dopo lemestruazioni ; inoltre le donne tra i 20-40 anni di età devonoeseguire un esame clinico almeno ogni 3 anni [ 20 –30 anni ] edogni 2 anni [ 30-40 anni ] ; annualmente tale esame va eseguito dopoi 40 anni di età .

La mammografia va eseguita tra i 35 ed i 40 anni di età , se neesegue una o due [ casi sospetti] dopo i 40 anni di età edannualmente dopo i 50 anni di età , oggi ad essa viene preferita laindagine ad alta definizione per transilluminazione  o lafluoroscopia con basse dosi di RX utilizzando la tecnicadell’elaboratore analogico per la sottrazione di immagine .

I soggetti a rischio in cui è necessario eseguire lo screening sonoquella popolazione di donne esposte a fattori di rischio; taliindagini infatti ci consentono di fare diagnosi precoce esoprattutto nelle donne con mastopatia fibrocistica di fare diagnosidi malattia quando le neoplasie hanno  dimensioni non ancorapalpabili .

Comunque tra le numerose indagini usate per la prevenzione primariaoggi la mammografia tende ad essere sostituita dallatransilluminazione ad alta definizione di immagine, entrambi leindagini in mani esperte sono molto sensibili ; per anni hanno fattoda padrone della materia la mammografia e la termografia ,quest’ultima non molto sensibile perché ci da molti falsipositivi .

La prevenzione terziaria infine si esegue nelle donnemastectomizzate alle quali deve essere fornito subito un supportopsicologico informativo ; esse non vanno mai abbandonate nématerialmente né moralmente in quanto frequenti sono i suicidi intale categoria di Persone , dopo l’intervento chirurgico essenecessitano di una diligente e peritale fisiokinesiterapiasoprattutto quando si eseguono mastectomie allargate interventispesso mutilanti ed invalidanti [Halsted – Patey ] ; per evitareciò si preferisce e propugna una diagnosi precoce per eseguireinterventi meno demolitivi e devastanti come la Madden [ mastectomiatotale semplice preservando i muscoli pettorali ] o le tumorectomiea la demande facendo cadre le trance  di sezione in un cm di tessutosano così da ottenere un Residuo tumorale micro e macroscopiconegativo all’esame istopatologico [ R=0] . per evitare alterazioniergonomiche della gabbia toracica si propugna da parte di numerosiAutori come lo Scrivente la esecuzione di una Madden bilateraleprofilattica. La chirrugia in tali donne spesso un ruolodeterminante anche ai fini della prevenzione terziaria di quellealterazioni ergonomiche della cassa toracica che degenerano inatteggiamenti prima e deformità scoliotiche poi; qui laricostruzione protesica della mammella amputata aiuta e giovasicuramente in maniera significativa alla donna   mastectomizzatasia dal punto di vista psicologico che organico .

Più difficile risulta la chirurgia riabilitativa della donnamastectomizzata finalizzata alla riabilitazione e reinserimentosociale della paziente quando lo svuotamento ascellare per unalinfoadenectomia stadiativa cagiona un edema da linfostasi dell’artosuperiore. In tale caso solo delicati e complessi interventi  dimicrochirurgia ricostruttiva dei vasi linfatici , generalmenteeseguiti con autoinnesti venosi , consentono di otteneresoddisfacenti risultati clinici ed efficace riabilitazione socialedella sfortunata e malcapitata paziente .

 

CA POLMONARE

 

È la più frequente neoplasia  maligna  al mondo che colpisce ilsesso maschile [ Finlandia – USAan Bretagna – Italia] ; essa èin natta ascesa sia per quanto riguarda la sua incidenza quanto perla sua mortalità ; infatti come quello del pancreas vieneconsiderato un Tumore che non Perdona essendo uno dei tumori che   meno riusciamo a curare .

Tale neoplasia come negli anni 80-90 in USA è responsabile del 15 %della mortalità  da tumore  e del 5 % della mortalità in generaleovvero di tutte le cause di morte.

Le terapie ancora oggi sono inefficaci e spesso prive di successoper cui la mortalità per tale tumore ha un andamento epidemicoquasi sovrapponibile a quello della morbosità ; inoltre tale tumoretende a metastatizzare precocemente e diffusamente tanto che pertaluni istotipi [ Microcitoma od indifferenziato a piccole cellule :Oath Cell ] in letteraturascientifica internazionale accreditata  si ritiene che la chirurgiavada evitata in tali pazienti essendo le curva di sopravvivenza ,dopo la diagnosi , della chirurgia e della terapia medicaconservativa sovrapponibili [ media 3 mesi di vita di sopravvivenza]. In vero ancora oggi molto autori dibattono su tale materia dicontesa propugnando una chirurgia Palliativa anche per ilmicrocitoma Polmonare per i due etici motivi di seguito esposti:

1. oggi con le tecniche microchirurgiche la neurochirurgia riesce atrattare con efficacia clinica accettabile anche metastasicerebrali le quali sono le responsabili di morte di tali pazientisia se trattati con terapie mediche  che chirurgicamente .
2. il paziente ha il diritto di scegliere quale morte incombente possaessere da lui scelta , anche se con costi maggiorati della spesapubblica , dinanzi ad una decisione dicotomica tra la soffertainondazione polmonare da rottura della neoplasia nelle vierespiratorie , o la soave morte per coma da metastasi cerebrali chefacendo erniare lentamente  sul tronco encefalico le tonsillecerebellari cagionano la morte del paziente in maniera indoloretramite arresto cardiorespiratorio da compressione del nucleocardiopneumoenterico del Bulbo encefalico.

Oggiil rapporto maschio femmine [ M:F] tende alla unità per vari motiviepidemiolòogici ; primo tra tutti la esposizione delle donne dopola loro emancipazione al principale fattore di rischio cancerogenoossia il fumo di sigaretta e poi per la loro massicciapartecipazione ad attività lavorative industriali che espongonoalla inalazione di idrocarburi policiclici [ Antracene –Benzopirene e loro derivati ]  riconosciuti potenti agenti chimicicancerogeni per le vie respiratorie e la cute.

Tale rapporto di incidenza tra maschi e femmina è così passato dal9:1 – 8:1 fino all’odierno rapporto di 1: 1 ; nella popolazioneUSA tuttavia tale rapporto mantiene ancora una significativadifferenza di 4:2 malgrado le misure preventive adottate dai datoridi lavoro soprattutto in ambiente industriale [ posizionamento diefficienti ed efficaci filtri sulle ciminiere enegli impianti di areazione delle industrie dove si produconoidrocarburi policiclici.

Dunque tale trend epidemica risulta ancora oggi imputabile alladiffusione del fumo di sigarette  malgrado la introduzione deifiltri elettronici per evitare la inalazione di idrocarburipoliciclici piuttosto che della nicotina che determina dipendenzafisica e psichica ; ciò vale soprattutto per spiegarel’aumento della incidenza di tale cancro nel sessofemminile.

Il tasso di mortalità del ca mammario nella donna dagli anni 90 haquasi raggiunto quello del ca mammario malgrado il suo tasso diincidenza sia molto più basso e ciò sempre per gli scarsi effettiterapeutici ottenuti per il ca polmonare di contro alperfezionamento tecnico ed il miglioramento della efficacia delleterapie del ca mammario che oggi consente di ottenere anchesopravvivenze a 20 anni  dalla epoca della diagnosi ed una mortalitàvicino al 20 % del totale delle pazienti con morte per altra causadi circa l’80 5 delle donne affette da ca mammario . logicamentese adeguatamente e strategicamente trattato.

In Italia dati Istat hanno fatto registrare per il ca polmonare unamortalità  di 58 uomini e 7 donne /100.000 abitanti ; inoltre taleneoplasia colpisce soggetti con oltre 40 anni di età e generalmenteforti fumatori o lavoratori del carbone e delle acciaierie.

Il tasso di incidenza negli anni 70-80 del ca polmonare è salito da45 a 64 nuovi casi x anno / 100.000 abitanti ; inoltre la malattia èmolto più diffusa in alta Italia probabilmente per il maggioreinquinamento atmosferico [ vedi caso ILVA in Puglia  degli anni 2010e caso Medico Legale del Dr. Pierpaolo  Brega Massone OnestoChirurgo Toracico italiano da criminali e disonestimagistrati  calunniato e diffamato di Peculato eCorruzione aggravata da  Omicidi aggravati  per aver operato oltre500 ca polmonari in 5 anni nella sola clinica S. Rita di Milano alcosto pattuito di soli 28.000 euro mensili di contro i 35.000 qualiprevisti da direttive Economiche UE e rifiutandosi di eseguire laEutanasia dei pazienti].

Comunque il tasso di mortalità in Italia Settentrionale di tale MCDmalgrado le rigide misure preventive ambientalistiche si èstabilito anche agli anni 2020 intorno ai 70-90 nuovi casi annui/100.000 Ab. Di contro il tasso di incidenza della Italia centromeridionale che escludendo la Puglia sede di disastro ambientaleconta solo 40-50 nuovi casi annui /100.000 Ab.

In vero per anni il tasso più alto  di mortalità negli anni 90 erastato rilevato in Liguria con 85-90 nuovi casi x anno /100.000Ab ;per tale ragione la distribuzione geografica di tale tumore risultamolto simile a quella del ca della mammella . Tra i fattoriambientali determinanti ricordiamo quelli demografici e geneticicome la età , il sesso, la razza . lo stato socio economico delsoggetto.

Il tumore infatti predilige soggetti di 40 –70 anni di età anchese la maggiore frequenza epidemica di tale cancro si registra nellafascia di età di 50-60 anni ; è maggiormente colpito il sessomaschile ancora oggi anche se sussiste una netta ascesa dellaincidenza nelle donne tanto è che in USA il rapporto tra M:F non èpiù come negli anni 70-80 di 5:1 ma di 4:2 . Risultano inoltrecolpite maggiormente le bassi classi sociali dove e maggiormentesviluppato il VIZIO del fumo di sigarette , inoltre in USA si ènotato che la massima incidenza della malattia si ha nellapopolazione Negra e negli Hawaiani  mentre più bassa è laincidenza nella popolazione bianca , cinese , giapponese , ispanicie indiani  d’America [ popolazione e tribù Yaqui :fumatoricronici spesso h 24 per motivi religiosi ] questi ultimiparticolarmente resistenti agli insulti cancerogeni degliidrocarburi policiclici.

In tali popolazioni lo stesso comportamento dunque assumono i tassidi mortalità anche se con valori minori  probabilmente per lamaggior capacità tecnica di trattamento della affezione e laincidenza di istotipi meno aggressivi come gli adenocarcinomi   differenziati o periferici trattabili facilmente con tecnicamininvasiva o conservativa [ Wedge Resection Toracoscopiche] .

Per ragioni ancora oscure negli ultimi decenni si registrano tassidi mortalità particolarmente alti nelle donne cinesi affette da Capolmonare in accordo con quanto epidemicamente si verifica nellapopolazione cinese di Singapore ed Hong – Kong ;  il PATTERN ditale anomalo fenomeno non può essere spiegato col fumo di sigarette.

Certamente subentrano anche fattori genetici nella eziopatogenesi ditale malattia ; difatti tali pazienti presentano alti livelliematici dell’enzima argil-idrossicarbon idrossilasi [ AHH] ilquale ha collocazione microsomiale e e la cui attività sembraessere indotta dagli idrossicarburi policiclici [ Antracene ,dibenzoantracene – Pirene . dibenzopirene etc..] e da altri similisubstrati.

Dunque il fumo ingenerale [ di sigaretta , industriale , agricolo etaltri] determina una induzione enzimatica e la popolazione degliesposti al fattore di rischio cancerogeno presenta livellienzimatici di tale enzima attivato [ AHH] che in essi è anche piùattivo [ Maggiore induzione] ; la attività quantitativa equalitativa di tale enzima sembra essere geneticamente determinata eregolata e ciò spiegherebbe la diversa  azione del fattore dirischio in funzione delle caratteristiche genetiche e razziali delsoggetto esposto al Rischio comunque come tale non ammesso.

La funzione di tale enzima sembra essere quella di trasformare icancerogeni nelle loro forme attive e di potenziarne la azione ;studiando in vitro la sua induzione possiamo distinguere soggetticon alto , medio e basso livello di rischio oncologico ovverocapacità di induzione del tumore polmonare.

Il 30 % di forti fumatori presenta alti livelli di tale enzima ;esso agisce ossidando numerosi idrocarburi attivandoli o megliotrasformandoli in sostanze più tossiche e dunque cancerogenepredisponendo così od inducendo lo Spietato Ca Polmonare.

Abbiamo dunque fattori ambientali e comportamentali come il fumo disigaretta , la attività lavorativa e l’inquinamento ambientaleche rappresentano le principali variabili associative con tale MCD ;la frequenza della malattia è infatti 4-40 volte maggiore neifumatori rispetto ai non fumatori e tale rischio può diventareanche superiore [ fino a 100 volte] se si tratta di forti fumatori [> di 20 – 40 sigarette /die] .

Il rischio di sviluppare il ca polmonare è correlato alla età incui si sviluppa il Vizio del fumo da taluni considerata abitudine inquanto erroneamente si pensa che la nicotina induca solo dipendenzapsicologica e non fisica.

In realtà il tabagismo in taluni paesi al mondo viene consideratavera dipendenza patologica e nociva e da perseguitare per lo menonei luoghi pubblici per la azione passiva che esso esplica anche suisoggetti non fumatori.

Importa clinica ed epidemica svolge anche la durata dellaesposizione , in numero di sigarette consumate pro die [ il rischiorelativo RR di colui che fuma oltre 20 sigarette / die è di 20:1] ;inoltre è importante anche il tipo di sigarette fumate infattiquelle più nocive sono quelle senza filtro generalmente preparateartigianalmente associando al tabacco altre erbe nocive e tossichecome la Hashish e la Marjuana  che hanno maggiore  e più duraturopotere combustibile …. essendo  erbe anche a maggior contenuto dicatrame …. ; infine il rischio di ammalare dipende anche dal mododi fumare  in quanto esso aumenta quando si inala profondamenteesponsndo maggiormente e in maniera più duratura l’alberorespiratorio alla azione cancerogena degli idrocarburi soprasegnalati.

Con la cessazione dell’abitudine si ha una progressiva riduzionedel rischio ; il fumo contiene almeno 3600 composti evidenziabilicon analisi gascromatografiche , tra queste sostanze ricordiamo gliidrocarburi policiclici , l’Uretano , il vinil cloruro ed ilPolonio 210.

Il fumo di sigari e di pipa sembra essere un fattore causale diminore importanza clinica ed epidemica anche se alcuni Autori dellaletteratura scientifica escludono tale convinzione spiegando ilfenomeno solo con la minore diffusione di tale  tipo di fumo spessoappannaggio di popolazione anziana ; anche la Tribù indianaamericana Yaqui comunque vieta ai giovani elementi della comunitàdi avvicinarsi al fumo di pipa prima dei 40- 50 anni di età e soloi sommi sacerdoti ovvero Stregoni della comunità sono ammessi atali usanza ; ciò avvalorerebbe le ipotesi patogenetiche del cancropolmonare sopra esposte.

Il fumo passivo invece rappresenta un serio problema sociale disanità pubblica ; invece tra i fattori di rischio occupazionali pertale MCD ricordiamo le radiazioni ionizzanti a cui sono esposti iminatori di Uranio , gas come la mostarda azotata volatile a cuisono esposti alcuni lavoratori ; Arsenico , Asbesto e Nichel nonchébis-cloro-metil-etere a cui sono esposti i lavoratori di talunisettori  industriali.

La popolazione esposta all’Asbesto presenta un RR [ rischiorelativo ] circa 6-10 volte superiore di contrarre ca polmonare,pleurico e\o peritoneale rispetto a quello della popolazione nonesposta a tale fattore di rischio cancerogeno;

in uno studio prospettico su 17.800 lavoratori a contatto conl’Asbesto sono stati osservati i seguenti dati :

• la morte per Asbestosi avviene nel 7% delle esposizioni
• la morte per Ca Polmonare avviene nel 20% delle esposizioni
• le fibre dell’Asbesto implicate chiaramente con il ca polmonaresono principalmente 4:

1. Crisalite
2. Amosite
3. Anthofillite
4. Crocidolite [solo in animali ]

Lalatenza clinica tra esposizione ed insorgenza di ca polmonare è inmedia di 30-35 anni anche se raramente possono svilupparsi neoplasieprima di 10 –15 anni .

Ilrischio di ammalarsi è molto più alto  , e dunque la latenzaclinica sarà più corta, quando si associa la esposizioneall’asbesto al fumo ed alle radiazioni ionizzanti in manierasinergica [ Sinergismo fattoriale] .

Le correlazioni tra ca polmonare ed inquinamento atmosferico nonsono,  state ancora bene dimostrate , probabilmente il fenomenoambientale è responsabile di solo un numero ridotto e sporadico dicasi clinici [ circa il 5% dei casi] .

Invece numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato associazionetra alcolismo e Ca polmonare anche se non sono ancora chiarite esicure le correlazioni tra alcool e tale malattia cronicodegenerativa .

La prevenzione primaria si pone come obiettivo quello di abolire ilfumo di sigarette stimando cos’ una riduzione della mortalità dicirca l’80 % ; ci si propone anche di ridurre la esposizione asostanze cancerogene negli ambienti di lavoro .

Ilprimo obiettivo viene conseguito modificando il modo di utilizzareil tabacco ricorrendo alla produzione , distribuzione ecommercializzazione di forme meno pericolose per la salute come lapipa e il sigaro anche se tale provvedimento non da tutti ècondiviso ovvero considerato efficace  misura di prevenzione.

Possiamo anche modificare la composizione della sigaretta così daottenere una riduzione del consumo del tabacco aumentandone ilprezzo ed informando l’utente del rischio del fumo ; oggi lesigarette vengono modificate applicando filtri eventualmenteelettronici o modificando il contenuto di catrame e nicotina masoprattutto quello di catrame che contiene sostanze cancerogene  enon tanto quello di nicotina che soddisfa il Vizio ed evita le crisidi astinenza  spesso gravi con disturbi comportamentali del soggettoche possono nei casi più gravi anche portare a delirioallucinatorio [Fumatori di cannabinoidi e derivati] .

Oggi si cerca con studi epidemiologici di valutare se taliaccorgimento ovvero provvedimenti preventivi veramente sortisconobenefici  nei confronti del ca polmonare , cardiopatia ischemica ebroncopneumopatia cronica .

Invero da studi di coorte eseguiti in Gran Bretagna emerge cherealmente adottando tali provvedimenti preventivi si possonoottenere validi e significativi risultati ; di contro la prevenzionesecondaria nei confronti di tale malattia ancora oggi risultaalquanto deludente , essa comunque può essere eseguita con duemodalità :

1. RX del torace nei soggetti a Rischio
2. Esame citologico dell’espettorato ai primi sospetti clinici

La attivazione di tale screening non è stato ancora dimostrato e c’è il rischio di avere falsi positivi [ scarsa specificità dei test] che devono inutilmente sottoporsi alla costosa broncoscopia  ; inoltre tali indagini non assicurano una diagnosi precoce per la elevata aggressività della patologia che in pochi mesi uccide il paziente e dunque la probabilità di cure efficaci tranne in taluni istotipi [adenocarcinoma differenziato o periferico con casi di sopravvivenza anche a venti anni]. , per questi motivi se ne deduce che il rapporto costi/benefici per la prevenzione di tale MCD è certamente svantaggioso socialmente e spesso inutile ed inefficace clinicamente.

La RX del torace va eseguita di Routine solo su taluni gruppi di popolazioni esposte ad alti  rischi  ed anfrebbe eseguita 3 volte l’anno cioè ogni 4 mesi minimo con eccessivi costi della metodica  e pochi vantaggi perché il tumore può uccidere anche in soli tre mesi [ Microcitoma] ……. .

Bisogna osservare che tale metodica di screening risulta oltre che costosa economicamente anche pericolosa clinicamente perché espone il paziente ad elevati dosi di radiazioni ionizzanti con cui si aggravano le condizioni di rischio oncologico ; d’altro canto l’esame citologico dell’espettorato da spesso falsi negativi [ scarsa sensibilità ] o falsi positivi [ scarsa specificità e dunque attendibilità diagnostica  : Veri Positivi / falsi  pos. + falsi neg  x 100] .

Se ne deduce che spesso bisogna in tali soggetti a rischio ricorrere alla costosa broncoscopia per individuare la eventuale sede del tumore quando di piccole dimensioni e centrale [ infiltrante dall’ilo od epidermoide – spino cellulare- classico tumore del Polmone associato a fumo di sigarette ]

Per il futuro si prospetta l’uso di markers tumorali  attendibili o meglio di marcatori sierici del ca polmonare che ancora oggi sono non specifici di neoplasia polmonare per cui non ci consentono di fare d.d. con i tumori metastatici o secondari del polmone [ generalmente multicentrici]  epidemicamente anche essi molto frequenti .

I Markers oggi utilizzati comunque possono tornare utili per un efficace ed utile monitoraggio delle terapie e ricercare eventuali metastasi  di tumori occulti [ generalmente ossee  e\o cerebrali] [ Alfa – FP; CEA – fosfatasi alcalina placentare , Fosfatai alcalina prostattica (PAP ) PAS ( antigene prostatico specifico per metastasi polmonari); Poliamine come la SPERMINA e la Spermicidina … oggi in disuso .

Prospettive future sono la ricerca di Ab specifici circolanti per gli Ag di superficie delle cellule tumorali e lo studio della capacità citotossica dei linfociti T in vitro nei confronti delle cellule neoplastiche.

Realtà affermate oggi giorno sono alcune  nuove metodiche diagnostiche per immagini utilizzate però più per scopi scientifici di monitoraggio delle terapie mediche come la costosissima  PET ( Tomografia ad emissione di positroni che consente anche di fare diagnosi precoce studiando l'esaltato metabolismo glucidico delle cellule neoplastiche) e la Transilluminazione del torace ad alta definizione di immagine che oggi tende per il suo minor costo e quasi nulla pericolosità clinica a soppiantare  la obsoleta ed inefficace Schermografia di massa per scopi di prevenzione secondaria [ screening  di massa della popolazione ad  elevato  rischio di ca polmonare ] .

 

TOSSICODIPENDENZE E TSO (SERT)

 

Il Riconoscimento delle tossicomanie come malattie sociali risale al 1961 ; la OMS definisce come droga quelle sostanze che introdotte nell’organismo vivente possono modificarne uno o più funzioni.

Farmacologicamente si definisce droga ogni sostanza chimica naturale o artificiale [ di laboratorio] che modifica  LA PSICHE  umana [ Psicotropa o Stupefacente] per cui in questa definizione sono inclusi anche l’alcool , il Tabacco , gli PSICOFARMACI [ Farmaci cosiddetti di IV classe assoggettati alla sorveglianza Sanitaria delle Autorità  Competenti – primo tra tutti Gli Ordini Professionali  Sanitari: Farmacia – Medicina e Chirurgia – Medicina Veterinaria etc… ] etc…..

In termini legali si definisce droga ogni sostanza il cui uso si suppone determini un danno individuale o sociale [ collettivo ] in Italia primo tra tutto la riduzioneo la incapacità  al lavoro del singolo individuo che assume la sostanza psicotropa o stupefacente ; per tale ragione tale definizione individua :

Drogheillegali proibite al traffico ed all’uso : eroina , Allucinogenidiretti od indirett [ LSD ]i , cocaina con effetti rebound devastanti nella performancelavorativa etc…

Droghecontrollate o sorvegliate di cui è proibito e punito soltanto l’Usoo l’Abuso non medico o comunque per scopi non medicali qualiquello condannato con art.74 di DPR 309/90 agliPsichiatri  in ordine agli Psicofarmaci; utilizzati a lorocondannato parere [ Dichiarazione di Helsinki 1949] per indebolireil fisico e la mente di individuo organicamente sano a scopoterapeutico…..[ex art 600-602-263 u.c. c.p.  induzione e mantenimento  di stati diAlienazione : S Paranoidee Allucinatorie e demenzegiovanili da  somministrazione di farmaci a  dosi non terapeutiche   Generalmente a dose letale 80] come le Anfetamine , morfina ,barbiturici , neurolettici ad alto dosaggio , Mao inibitori , salidi litio etc… . N.B . I neurolettici a basso dosaggio sono ancoraoggi considerati tra i migliori farmaci utilizzati ingastroenterologia come eucinetici, la morfina risulta ancora oggi ilpiù efficace farmaco per la terapia antalgica del pazienteoncologico terminale [ ca Pancreas e Stomaco ] ed i barbiturici ifarmaci più efficaci per controllare crisi maniacali  delcocainomane o dell’eroinomane socialmente pericoloso quando incrisi di astinenza  .

Con il termine di droga inoltre si indica comunemente  una sostanza di cui si ABUSA  generalmente in abuso di professione sanitaria [ farmacia – Medicina e Chirurgia – veterinaria ] per motivi di Lucro [ ex art 648 –648 bis-ter c.p. etc…] o di segreti scientifici ed industriali [ ex art 623-363 u.c. c.p. etc… ] ; si indicano con tale termine dunque sostanze psicotrope di origine naturale [ oppio] sintetica [ Metadone]  o semisintetica [ eroina ] che abbiano una attività biologica terapeutica o non terapeutica speso dipendente dai loro dosaggi e dalle indicazioni alla loro applicazione clinica.

Esse comunque in generale sono condannate giuridicamente ed eticamente in quanto vengono utilizzate sempre in modalità che devia dalla pratica medica o medicale [ quest’ultimo termine sta ad indicare la simbiosi nell’arte pratica del Medica tra scienza inconfutabile e mora o meglio etica incorruttibile ] o dalla consuetudine sociale inteso come interesse comune  o Collettivo Generale  che impone la Tutela dei Beni non Disponibili dell’UOMO [ Vita – Salute – Capacità a Procreare] .

I fattori di rischio  legati a questa condizione clinica considerata oggi come nel passato una piaga sociale mondiale possono essere  legati o relativi alla droga utilizzata , ovvero al farmaco , all’individuo che li assume , oppure a questioni familiari e\o sociali . Le conseguenze del loro uso e\o abuso sono principalmente quattro :

Tossicità

Tolleranza

Dipendenza fisica

Dipendenza psichica

Latossicitàconsiste nel danno psicofisico che comporta la assunzione [ psiconevrosimaniaco depressive croniche del cocainomane , s.paranoidea condelirio allucinatorio nel cocainomane ovvero dopo s. neuroletticamaligna , sindrome di Reye ovvero epatica grigia da neurolettici ,cardioniopatie da assunzione di eroina e\o cocaina etc.. ] .

N. B . .La sindromeparanoidea può essere diagnosticata solo se il paziente lamenta con coscienza[ lucido delirio] allucinazioni uditive e\o visive generalmente ,bisogna ricordare il rigido principio per non errare diagnosi del“sine allucinazione sine delirio” pertanto il delirio nonassociato ad allucinazioni e\o illusioni intese come erratepercezioni sensoriali e non ideative delle cose reali non vaconsiderato disturbo patologico [ DSM – V edizione ] maatteggiamento comportamentale fisiologico reattivo se nondipendente dalla assunzione di sostanze psicotrope e\o stupefacenti .

Infine bisogna ricordareche per allucinazione a differenza  della illusione si intende nonuna percezione sensoriale distorta di cose reali ma la percezionesensoriale di cose irreali ovvero inesistenti. …… . Infinebisogna ricordare che nel dipendente patologico risulta frequente ladiagnosi di una afasia sensitiva motoria quale conseguenza del piùfrequente delirio illusionista piuttosto che allucinatorio checomporta un linguaggio ed un disturbo della ideazione definitoallegorico invertito [ DSM – V ed.] con cui il paziente illuso edelirante descrive con termini metafisici le cose fisiche alteratenella loro percezione [ Vedere il Medico come Gesù Cristo , ilPrete come il Becchino etc…. ]

LaTolleranza consiste nella necessità di aumentare il dosaggio della sostanzapsicotropa o stupefacente per mantenere inalterato il suo effettobiologico ;

Ladipendenzafisica è quelfenomeno avverso con cui la brusca sospensione della sostanzapsicotropa o stupefacente cagiona grave crisi di astinenza ; lacrisi di astinenza  tanto più grave e può anche essere mortalequanto più alto è il dosaggio della sostanza sospesa nella suasomministrazione . Con falsità e reticenza studi poco accreditatiin letteratura scientifica internazionali riferiscono di assenza di   dipendenza fisica  per le sostanze psicotrope [ psicofarmaci ] lacui sospensione brusca, soprattutto dopo somministrazione di altidosaggi di psicofarmaci,  cagiona la morte della vittima in molticasi dissimulata come suicidio da fenestrazione per deteriorareelementi di prova in giudizio…….

Comunque tali autori siostinano ancora negli anni 2000 a dichiarare che la dipendenzafisica come la Tolleranza mancherebbero nelle tossicomanie dacocaina mentre sarebbe massima nelle tossicomanie da oppioidi ebenzodiazepine ….

Ladipendenzapsichicaè una condizione clinica  considerata patologica soltanto neldipendente patologico e non nel consumatore occasionale di sostanzenon necessariamente psicotrope [ cioccolata , caffè , The etc… ]in cui il paziente tossicomane anche dopo il divezzamento  dallasostanza lamenta sofferenza psichica dal ricordo del vissuto datossicomane e vive la sofferenza morale della privazione dellasostanza psicotropa e\o stupefacente . Risulta frequente condizionericorrente nell’etilista cronico riabilitato come nel consumatoredi oppioidi e cocaina mentre è rara  nell’eroinomane soprattuttose rapidamente rieducato in quanto questi dopo le prime assunzionidella droga vive devastanti effetti flash di memoria i quali loportano spesso spontaneamente ad allontanarsi dalla droga.

Tale fenomeno anche se confalsità e disonestà scientifica  nonché spesso con corrottacoscienza da psichiatri non segnalato dopo la assunzione di sostanzepsicotrope , tuttavia risulta molto frequente e descritto daletteratura scientifica internazionale accreditata  non dipsichiatria  quale fenomeno avverso significativo statisticamente [RR > 1 : Rischio Relativo non ammeso ] dopo la assunzione cronicadi tranquillanti maggiori [ tali sono considerati dagli accreditatiautori psicofarmaci con attività ansiolitica ] come lebenzodiazepine la cui dipendenza psichica spesso cagiona anche lamorte per veri suicidi del soggetto logorato da numerose nottiinsonni .

Dunque perdipendenzapsichica intendiamo una condizione clinica patologica che consiste in unasofferenza morale indotta nell’individuo svezzato dalla droga ilquale sente il bisogno psicologico con cui viene reso schiavosoggiogato di assumere nuovamente la droga per procurarsi piacerevoluttuoso morale o fisico od evitare una crisi di astinenza dellacui insorgenza vive l'incubo schiavizzante ….. .[ ex art600-602-623-263 u.c. c.p.120c.p.p.etc… ] che lo priva della capacità di Autodeterminazione eGiudizio anche dopo lo svezzamento [ exart 3 L.511/46 – Vedi sentenze e codice che disciplinano la JDDC*of Arkansas  etc…]scemandonedunque grandemente le capacità Giuridiche ……per indebolimentotemporaneo o permanente della mente ovvero delle sue funzioniGnostiche superiori..

 

*JudicialDisability Disciplinary Commission

 

Tossicomania [ Drug Addiction] è uno stato di intossicazione cronico indotto dalla assunzione econsumo ripetuto di un farmaco ovvero di una sostanza psicotropa e\ostupefacente , comporta tale condizione psicopatologica [ dipendenzapatologica]  un desiderio smodato e smoderato che degenera innecessità quoad vitam et valetudinem di di continuare a consumareed assumere la sostanza che diventa farmaco velenoso e di ottenerlocon ogni mezzo anche illegittimo .

Abbiamo intali soggetti psicopatologici indotti [ ex art 600-602 c.p. ] eridotti a schiavi tolleranza e dipendenza psichica ed in generedipendenza fisica agli effetti del farmaco che li rende socialmentepericolosi per loro stessi e per la collettività fino alsopraggiungere di una sentenza passata in giudicata che ne disponeil ricupero obbligatorio [ ex art 32 cost. italiana ] ut in articoli109-112 DPR n. 309/90 [N. B : unici casi previsti dalla legge italiana per la disposizionedi TSO dal 1990 ex art 74 DPR 303/90 art 7-8 Statuto di Roma in lege232/99  etc…. ] .

Caratterizzala tossicomania da tutti gli altri trattamenti con sostanzemedicamentose l’effetto lesivo che esplica il farmaco neiconfronti dell’individuo il quale fa uso e\o abuso di droghearrecando anche nocumento alla collettività intesa come entitàsocio economica ; tale fenomeno tossicomane risulta più graveparadossalmente per le sostanze psicotrope ovvero per i psicofarmacii quali vengono utilizzati a dosaggio ed a scopo non terapeutico perindurre indebolimento nel fisico e nella mente  in soggetti sani daspergiuri sanitari non più in USA qualificati come Medicine Doctorma Physician in Psychiatry  essendoessi radiati dagli albi professionali .

L’Abitudine[ DrugHabituation ] èuna situazione clinica ovvero una condizione che consegue alcontinuo e ripetuto  uso del farmaco a scopo non terapeutico ; essaè caratterizzata dal desiderio [ ma non dalla compulsione checaratterizza la crisi astinenza della dipendenza fisica] diconsumare il farmaco per procurarsi un senso di benessere psichicopiuttosto che fisico il quale esso ingenera.

In ordine alla abitudineabbiamo una scarsa o nulla tendenza ad assumere dosi aumentate delfarmaco ed un certo grado di dipendenza psichica ma difficilmente siarriva con tali sostanze alla dipendenza fisica con crini diastinenza [ Metadone ].

In caso di abitudine possiamoavere lesioni lesivi sull’individuo che assume il farmaco anchesedi grado alquanto variabile ; le droghe comunque possono causarepatologie dirette infatti una intossicazione acuta spesso risultamortale [ 80% dei casi ] od invalidante [ restante 20 % dei casi ]come si verifica in crisi di astinenza o dopo la s. neuroletticamaligna [ S. Reye ] per la drastica sospensione non graduale delladroga o la assunzione ovvero più spesso la criminalesomministrazione di farmaco a dosaggio non terapeutico .

Oltre alle intossicazioni   acute possiamo avere le intossicazioni croniche e le complicazionilegate alla somministrazione per  via parenterale della sostanzachimica o droga  [ AIDS – Epatiti virali etc… ] tanto perricordare altre cause dirette di patologie che conseguono allaassunzione di sostanze psicotrope e\o stupefacenti.

Le patologie indirettecausate dall’assunzione di droghe sono legate allo stile di vitadel tossicomane , al suo stato nutrizionale spesso carente ed allesue scarse condizioni igieniche nonché alla promiscuità della vitadi relazione [ igiene sanitaria – alimentare , sessuale e mentale   di totale decadenza] .

I dannipiù gravi sono in genere conseguenza di una malnutrizione che puòcagionare gravi infezioni ovvero un aumento della frequenza diprocessi infettivi ; inoltre il tossicomane va facilmente incontro alesioni traumatiche da incidenti stradali o per incidenti domestici; frequenti soprattutto dopo la assunzione di droghe pesanti come ilCrack [ Miscela di Cocaina – eroina e fentanile ] il riscontro di lesioni traumatiche da crisi pantoclastiche deltossicomane impegnato con ciecodelirio allucinatorio in atarattiche  imprese criminose [ rapine – omicidi –stupri indiscoteche etc… ] dove la riduzione della soglia del dolore rendela crisi più pericolosa in quanto meno reattiva agli stimolinocivi.

Possiamo distinguere trecategorie di droghe :

Psicolettici o depressivianalgesici : sostanze  che deprimono la attività cerebrale [barbiturici , oppiacei  , neurolettici etc…]

Psicoanalettici : sostanzestimolanti che eccitano la attività cerebrale [ tabacco connicotina , cocaina , anfetamine , xantine metilate  come teina ecaffeina etc… ]

Psicodislettici : droghepsichedeliche che alterano la percezione cagionando allucinazionigeneralmente associate a delirio [ cannabis , allucinogeni = LSD -alcool etc.. ]

Tra i derivati dell’oppioricordiamo la morfina, la codeina e la eroina; l’oppio è illattice che si ottiene dalla pianta disseccata . esso si ottiene perincisione delle capsule non ancora mature del papaver – sonniferus.

Le piantagioni e lacoltivazione che rifornisce il suo mercato illecito si trovano inThailandia  , in Birmania e Messico [Droghe naturali ] . Glialcaloidi dell’Oppio  sono la Morfina [ 9-14 % ] , la codeinamolto più costosa sul mercato farmaceutico [ 0.3-0.4 %] , lapapaverina vasodilatatrice anche essa costosa sul mercatofarmaceutico [ 0.8 %] ela narcotina [ 5%] . Esso  deve esserelasciato fermentare con l‘Aspergillus  Niger e come tale puòessere fumato oppure da esso si può estrarre la Morfina da cui siproduce poi la più potente eroina [ Droga di sintesi o laboratorio].

La Morfina comunquerappresenta  il più potente alcaloide dell’Oppio di cui determinala azione  farmacologica o meglio la azione sul SNC dove esplicaazione analgesica ; porta a sonnolenza e torpore mentale ,depressione dei centri respiratori  e depressione del riflesso dellatosse [ codeina ] con possibile ristagni di muchi su cui laimmunodepressione da esso indotto favorisce mortali polmonitibatteriche nell’eroinomane generalmente immunodeficiente acquisitoaffetto anche da AIDS ed Epatite Virale . Abbiamo nelleintossicazioni  acute nausea ,vomito e miosi  serrata .

In caso di intossicazioni   acute [ overdose da eroina]sono patognomonici la miosi  e lainibizione dei centri respiratori con grave e spesso mortaleinsufficienza respiratoria .

La morfina  esplica  la suaazione anche sul canale gastroenterico o meglio sull’apparatogastroenterico dove inibisce la secrezione di HCL e la motilitàgastroenterica determinando Costipazione simile all’effettoindotto con alti  dosaggi dai neurolettici  [ sindrome neuroletticamaligna o sindrome epatica grigia ] .

Presso il sistema endocrinocagiona aumento dei livelli di ADH e GH inoltre alterando lafunzionalità cortico surrenalica causa una ridotta resistenza allostress con destabilizzazione delle membrane delle cellule delsistema immune determinando ora diatesi allergica con degranulazionedei mastociti ora immunodepressione umorale e cellulo mediata ; daqui la necessità spesso di associare nel soggetto in overdose daeroine la somministrazione di naloxone [ Narcan 1-2 fl e.v. ]  conquella di un corticosteroide stabilizzatore di membrane cellulari  [1-2 gr e.v. di idrocortisone : Solumedrol – Fòebocortid etc.. ]soprattutto per la frequente associazione in tali soggetti direazioni anafilattiche indotte da sostanze allergiche utilizzate pertagliare la droga .In tali tossicomani per la inibizione dellasintesi di ormoni sessuali possiamo avere riduzione della libido enelle donne anche amenorrea ; inoltre per l’azione sull’apparatocardiovascolare avremo ipotensione ortostatica da vasodilatazionedel circolo periferico con decentralizzazione del flusso ematico .

L’Eroina è il derivato  semisintetico della morfina , la sua durata diazione è minore anche se la sua latenza è minore [ azione piùprecoce] potendo tale sostanza passare la BEE molto più facilmente[ Diacetil  Morfina = eroina : Droga semisintetica].

IlMetadone è una sostanza di semisintesi non oppiacea ma con azione Morfinasimile [ Morfin like ] ; è ben assorbita per os e la sua durata diazione è piuttosto lunga [ circa 24 ore ] ; esso viene utilizzatonella pratica clinica per la disintossicazione del tossicomane, cometrattamento sostitutivo, generalmente sottoposto a LibertàVigilata;misura cautelare necessaria  per evitare  che egli torna a spacciarela sostanza stupefacente e assuma nuovamente la droga per garantirsila impunità dalle attività di spaccio [ ex art 87 c.p. etc… ] .

N.B. : La Libertà vigilata è una misura cautelare non detentiva chenon può avere durata inferiore a 12 mesi per cui essa non trovaapplicazione se non associata a pena detentiva , generalmente dellospacciatore di sostanze psicotrope e\o stupefacenti , di tale durata. essa pertanto deve essere commutata per il dipendente patologicoin affidamento ad istituto di ricupero in assenza di pena detentivae tale misura non detentiva[ ex artt 109-112 DPR 309/90 etc…] puòavere durata minima di 15 giorni e massima di anni due . Non sonoammesse [ ex art 286 c.p.p. ] misure cautelari finalizzate allainduzione e \o mantenimento dello stato di alienazione [ x art600-602 263 u.c. c.p. art 27cost. italiana etc.. ]

Letossicomanie da oppiacei  è caratterizzata dalla rapida tolleranzae dipendenza psicoficica ; la tolleranza si stabilisce solo quandole somministrazioni della droga sono continue nel tempo e nonoccasionali  o saltuarie ; inoltre essa si allieva in breve temposospendendo l’uso della droga .

Per taleragione riconosciamo il periodo di intossicazione acuta da droga [da overdose ] e quello che subentra dopo la sospensione quando vienemeno il fenomeno della tolleranza ed il tossicomane ritorna alledosi assunte prima della sospensione della droga da cui si èsvezzato ; generalmente tali intossicazioni acute sono le più gravie spesso letali clinicamente perché colpiscono la popolazione diconsumatori di droghe di ceto sociale più basso e come taleignorante della materia. Mai dopo il protocollo di ricupero per ladisintossicazione del tossicomane [ ex artt 109-112 DPR 309/90etc..]  ritornare ad usare le alte dosi della droga antecedenti allaprocedura clinica di ricupero.

Ladipendenzafisica si evidenzia quando si sospende l’uso cronico della droga o megliodella sostanza stupefacente e soprattutto della sostanza psicotropamalgrado moltidisonesti e spergiuri sanitari psichiatri non riconoscono per tali sostanze psicotrope crisi di astinenzaquale difatti sussiste spesso grave e con elevata letalità dopo lasospensione rapida di tali sostanze le quali nascono poisostanzialmente per l’uso a basso dosaggio per scopo cardiologicoe\o gastroenterolico [crisidi astinenza  mortali cagionano tali psicofarmaci tranquillantimaggiori o minori che siano con atroci coliche addominali ,costipazione e bradie\o tachiarirmie mortali]

La crisi di astinenzaespressione di una dipendenza fisica si concreta anche dopo lasomministrazione  di farmaco antagonista della droga come ilnaloxone [ Narcan] ; infatti presso il SNC abbiamo recettorispecifici per gli oppiacei  a cui si legano anche alcune sostanzeendogene dette encefaline ed endorfine che regolamentano lapercezione del dolore e modulano la emotività e la affettività.

La produzione di questesostanze endogene è inibita a feedback dagli oppiaci per cui dopola loro somministrazione venendo a mancare le encefaline e leendorfine endogene insorgerà la crisi di astinenza   fino a quandole strutture nervose non riprendono la loro produzione endogenaessendo venuta meno la lorro somministrazione esogena sostitutiva edinibente.

La crisidi astinenza da oppiacei concreta le condizioni cliniche delladipendenza fisica e le medesime che si concretano nel soggettosottoposto a trattamento psicofarmacologico dove in causa però nonsono le encefaline e ele endorfine ma altri fattori umorali cherichiedono tempi di ricupero molto più lunghi i quali generalmentenon sono inferiori a 15 giorni ma possono richiedere anche fino adue anni per il recupero del soggetto divenuto dipendente.[ exart 600-602-623-263 u.c. c.p. etc… ] .

Non siconoscono ancora i meccanismi che sono alla base della dipendenzapsichica ; essa risulta più sentita per le sostanze psicotrope dove lasofferenza fisica del dipendente patologico legata alla dipendenzafisica lascia il soggetto psichicamente molto più provato .

N. B : Terapie d’urtoda bandire anche se ancora previste in DSM ai fini di una periziapsichiatrica di ufficio per valutare la tendenza dell’individuaalla dipendenza patologica ; comunque pratica bandita dalla leggeitaliana in ordine ad  artt 74 DPR 309/90 artt 51c.364c.2 c.p.p.artt257u.c. - 263 u.c. c.p. possibile eseguire la pratica solo su Spiepolitico – militari e mercenari non tutelati dalle garanzieriservate ai prigionieri politici ex art 22 cost. e di guerra art46-47 I Prot. Convenzioni di Ginevra in L.762/85  etc…. .

Ladipendenza psichica comunque consiste nella compulsione ad assumerela droga ovvero la sostanza psicotropa e\o stupefacente  che diventalo scopo di vita  del soggetto divenuto schiavo il quale l’interesseper il mondo esterno e si distacca dalla realtà sociale   crogiolandosi nell’oblio della sostanza psicotropa e\ostupefacente di cui ormaiSCHIAVO ed ALIENATO.

 

INTOSSICAZIONI ACUTE

 

Conseguono ad una eccessivasomministrazione della sostanza per un errore di valutazione delconsumatore e più raramente per un errore in eccesso del tagliatoreo produttore della sostanza ; generalmente avviene quando si usa lasostanza per la prima volta o quando il soggetto è disintossicato epoi ritorna alla somministrazione di dosi che ormai non regge più .

Intossicazioniacute si possono avere anche per la associazione della sostanza conaltre droghe [ Cracke.v.associando cocaina e fentanile] o per tagli con sostanze tossicheper lo più con elevato potere anafilattico [allergeni potenti e mortali usati dagli spacciatori braccati pereliminare testimoni scomodi soprattutto se trattasi di  corrotti ecriminali funzionari delloo stato e\o delle forze armate dovefrequente è l’utilizzo di tale criminosa strategia:Vediin Italia negli anni 2000 ex art 623-263 u.c. c.p.casiCucchi–Cerciello Rega – Luidi Sacchi, in USAstesso fenomeno tra agenti della CIA et FBI etc…].

Tra lesostanze adulteranti che principalmente sono in causa per taledrammatico  e criminoso fenomeno vi sono gli psicoanalettici e glipsicostimolanti  come la caffeina , la cocaina , lastricnina , e le anfetamine .

Abbiamo poi casi in cui vieneusato zucchero come il glucosio , lattosio , fruttosio , maltosio esaccarosio ; sedativi come i barbiturici , benzodiazapine conattività ansiolitica e come tali considerati da molti autorifarmacologi Tranquillanti maggiori e non minori [ Meprobamato –Mebubamato – Metaqualome ] ; antipiretici analgesici come laaspirina e la fenacetina ; sostanze inerti come il talco e l’amidood anestetici locali come la procaina .

Di recente si utilizzaanche aggiungere e tagliare le dosi con tranquillanti consideratiminori dai farmacologi più accreditati in letteratura scientificaper la loro più bassa attività ansiolitica rispetto a BZD ebarbiturico ma di più facile reperibilità commerciale per l'Abusoche di essi si è diffuso nella criminale pratica clinica dipsichiatri [farmaci Neurolettici ] .

La stricnina è la sostanzapiù usata a tale scopo per il suo sapore amaro che si confonde conquello della eroina e cocaina ; il consumatore in tale modo vieneconfuso e dopo la sua assunzione essa ha effetti opposti a quellidella eroina e la sua dose tossica corrisponde a circa 30 –40 mg .

Nella eroina cinese [ BrownSugar] abbiamo il 30-40 % di caffeina ed il 10% di stricnina ; essipossono con tale associazione giocare anche un ruolo potenziante laazione della droga nei suoi effetti biologici negativi e non [tossici] .

L’effetto tossico dellasostanza comporta un aumento del tono muscolare [ ipertoniamuscolare ] fino ad avere un vero opistotono tetanico ; inoltre sonoesasperati i riflessi tendinei fino allo scatenamento di convulsioni[ crisi tonico – clonico ] per cui in tali soggetti bisogna fared.d. con crisi di astinenza da oppiacei .

Comunquein tali soggetti la coscienza è integra e la morte generalmentesubentra per insufficienza respiratoria da tetania dei muscolirespiratori o per angioedema di Quincke per reazione anafilattica ;il protocolo terapeutico in casi di emergenza medica prevede lasomministrazione ex adiuvantibus di 2 fiale di narcan con 2 Gr diidrocortisone ed intubazione del paziente che richiede assistenzarespiratoria [ costodella procedura 2000 euro pro die ] .

Leintossicazioni acute da oppiacei [ overdose da eroina ] sonocaratterizzate da uno stato di sopore [ coma ] che evolve verso uncoma vigile e lieve prima ma  profondo poi ; abbiamo depressione deicentri respiratori con bradipnea prima e apnea poi ; miosi serratache può essere mascherata [ annullata ] quando sono associateassunzioni di altri farmaci midriatici [ cocaina – anfetamine ]  .

Inoltresono ridotti i riflessi tendinei , abbiamo ipotensione davasodilatazione periferica con decentralizzazione del flusso ematico, la cute appare fredda e cianotica . Per fare corretta e rapidadiagnosi bisogna conoscere bene la anamnesi del paziente ed eseguireun attento esame clinico volto alla ricerca dei segni di punturaspesso nel soggetto non tossicomane eseguita con violenza sullapersona [ segni di colluttazione che depongono per lasomministrazione iatrogena ] .

In tali soggetti puòsubentrare un letale edema polmonare da ARDS [ Acute ResoiratoryDistress Syndrome ] per la azione nociva espletata dalla stessaeroina o dalla stricnina sulla membrana alveolo capillare dalversante ematico [ sindrome delle membrane ialine dell’adulto ] ;da qui la necessità di utilizzare sempre in bolo unico exadiuvantibus un dosaggio massivo e.v. di faramaco stabilizzatore dimembrane cellulare per evitare la degranulazione dei mastociti   destruente la barriera alveolo capillare BAC dei polmoni : 2 gr e.v.di idrocortisone = Solumedrol – febocortid  fl 2r e.v. ] .

L’edema   polmonare interstiziale in tali soggetti dunque subentra per laliberazione di mediatori solubili a basso peso molecolare dellainfiammazione indotta dalla stessa eroina , abbiamo ipossia che seassociata alla liberazione di istamina dai mastociti determinaipercoagulabilità capillare e fuoriuscita di liquidi negli alveolimentre più raramente la morte subentra per depressione respiratoriaprolungata dalla omissione o ritardo di soccorsi adeguati .

Iltrattamento delle intossicazioni acute [ overdosi di eroina ] vaeseguita con antidoti specifici come il naloxone [ Narcan ] di cuine esistono fila e di 1 ml con 0.4 mg di principio attivo [ Naloxone] .

Questofarmaco è un antagonista puro che ci consente di fare anchediagnosi ex adiuvantibus soprattutto nei frequenti casi occorsi intrafficanti fortunati che trasportano o meglio trafficano lasostanza tramite assunzione di ovuli ripieni di droga i quali spessodigeriti dai succhi gastrici si rompono nell’intestino doveavviene un assorbimento intestinale che cagiona intossicazione acutada eroina .

Menofortunati sono gli ignavi trafficanti di cocaina la cui sorte intale evenienza risulta quasi sempre letale per la azione sui vasisplancnici della cocaina assorbita [ infarto celiaco mesentericomortale ].

Comunquenelle overdosi di eroina la somministrazione di naloxone comeantidoto può essere facilmente ripetuta fino al raggiungimentodell’efficace risultato terapeutico : il salvataggio della vitadel tossicomane o del malcapitato avvelenato [ex art 280-289 bisc.p. etc.. ] .

Dietrotale problema sociale vi sono criminali giri di interessi economicie politico ,militari  dove l’utilizzo di sostanze psicotrope estupefacenti rappresentano dal medioevo cattolico il mezzo persoggiogare i popoli e le masse quando aumentano con essi icoefficienti demografici e con essi la criminalità delle massesociali .

Daqui la terapia sociale volta soprattutto a ridurre nelle metropoli icoefficienti demografici e ripopolare le periferie nei limiticonsentiti dalle direttive UE dove risulta più facile e costosotrafficare sostanze stupefacenti e psicotrope ; d’altro cantonelle periferie bisogna combattere la fiorente intensificazionedelle coltivazioni di papaveri , cannabis indiana e coca onderendere meno accessibile al consumo delle droghe la popolazione   delle periferie industrializzate come da recenti direttive UE cheprevedono nelle metropoli soltanto gli agglomerati amministrativi .

Leprincipali aree di coltivazioni dei papaveri per tali ragioni [persecuzione della coltivazione per scopi illegali ] si trovano inpaesi Asiatici come la Turchia , Iran , India , Pakistan edAfghanistan ] , ed in paesi orientali come il Laosla Birmania e la  Thailandia [ Triangolo dell’oro bianco ] mentrescarsa è tale produzione di oppio nella America centrale e del sud[Messico e Argentina ]  dove più diffuse sono le piantagioni dicoca  per uso locale .

Infinebisogna ricordare che parte del prodotto di tali paesi orientalirisulta utilizzato negli stessi paesi di produzione dove l’uso  ditali sostanze risulta legale  e rappresenta costume di vita  spessoinviolabile per loro opinabili motivi religiosi [utilizzoregolamentato,  ma non abuso, riservato a specifiche categoriesociali – Ministri del Culto Generalmente Pagano ]

 

Tossicomanie

 

La canapaindica è diffusa in tutto il mondo infatti essa viene utilizzataper la produzione di cordame ; il suo principio attivo è il delta9 tetraidrocannabinolo , tale pianta è ubiquitario anche se predilige crescere in ambientecaldo umico .

La marijuana è unapreparazione mista dell’intera pianta la cui concentrazione delprincipio attivo è pari al solo 1-3 % .

La hashishè ottenuta dalla influorescenza della pianta con concentrazione delprincipio attivo del 20% ; sui mercati dell’illecito di recente [anni 90-2000] è stato introdotto l’olio di hashish il cuicontenuto ovvero concentrazione di THC [tetraidrocannabinolo ] puòessere superiore al 30%. , oggi reperire tale materiale risulta   molto più difficile e raro per gli elevati costi che comporta laproduzione di tale prodotto più facile da trafficare.

I derivatidella canapa indiana vengono in genere assunti per inalazione delfumo mescolati al tabacco in sigarette confezionate ad uso delconsumatore fumatore [ Spinelli ] , oppure possono essere assuntiper os miscelati a dolci e\o bevande. Il THC è farmacologicamentemolto attivo sul SNC ed altri apparati ; nel siero modifica la [  ]5.HT [ 5 idrossitritamina ] aumentando e diminuendo la [  ] di N.A [Noradrenalina di cui precursore] . Per tale motivo svolge una azioneanticonvulsiva ed analgesica innalzando la soglia del dolore erendendo spesso il soggetto che la assume socialmente pericoloso ,essa esplica anche azione ipotermizzante rendendo il soggetto moltopiù resistente anche alle basse temperature ambientali.

Sull’apparatocardiovascolare causa aumento della frequenza cardiaca reattiva edipotensione ortostatica da vasodilatazione periferica ;sull’apparato respiratorio esplica azione cancerogena in vitrosulle cellule polmonari  in modo sinergico col fumo di sigarette adato contenuto di idrocarburi policiclici [ Antracene , Pirene ,benzoantracene , benzopirente di benzo antracene e\o pirene tc… ].

Sulsistema endocrimo il THC induce una diminuzione dei livelliplasmatici di testosterone causando una diminuzione della libido ;secondo taluni autori tale sostanza può determinare anche lariduzione dei T Linfociti anche se su tale affermazione non tuttisono concordi ; come tutte le sostanze psicotrope causa dipendenzapsichica ma non sembra causare dipendenza fisica con crisi diastinenza se non dopo prolungate assunzioni ; la dipendenza psichicasi manifesta con facile irritabilità del soggetto mentre ladipendenza fisica con crisi deliranti allucinatorie che degeneranoin una sindrome paranoidea.

Comunquegli effetti della dipendenza fisica e psichica variano in funzionedel nucleo della Personalità del soggetto affetta da taledipendenza patologica ovvero dai suoi atteggiamenti comportamentalida cui scaturisce il suo nucleo della persona umana e la sua maturapersonalità e dunque dal suo grado di istruzione e dal suoquoziente intellettivo . Le azioni più devastanti indotte da taledipendenza patologica , come per tutte le altre dipendenzepatologiche, si hanno nei soggetti con più basso quozienteintellettivo e basso grado di istruzione sociale [ Studenti in cuiancora non è maturo il loro nucleo della Personalità ovvero laloro Persona Umana è ancora fragile ed in costruzione ] .

Il THCviene facilmente inattivato alla luce ed aria per cui in talicondizioni può avere  scarsa effetto biologico ; infine bisognaconsiderare  che esiste una diversa sensibilità individuale alprodotto in funzione delle diversità quantitative e qualitative ,geneticamente determinate , degli enzimi microsomiali  , a bassedosi dopo le prime assunzioni possiamo avere depressione del tomodell’umore e senso di benessere a cui successivamente fa seguitouno stato di euforia per effetto rebound. . La reazione emotiva allaassunzione della droga dipende anche dallo stato d’animo delsoggetto consumatore ; ad alte dosi compaiono o si slatentizzanocome dopo le terapie d’urto psicofarmacologiche in corso diperizia psichiatrica gravissime e spesso permanenti reazionipsicotiche acute che possono richiedere anche lunghi tempi di attesaper ottenerne la scomparsa , i soggetti riferiscono come per leprime assunzioni di eroina effetti flash ovvero allucinazioni visiveed uditive come ricordo dell’effetto della sostanza assunta . Losteso fenomeno viene riferito dai piccoli pazienti della chirurgiapediatrica dopo la somministrazione intramuscolo [ 1 mg /kg] od e.v.[ 0.1 mg /kg] di Ketamina [ Ketalar ] farmaco induttore in chirurgiapediatrica della anestesia generale ; dopo tale somministrazione ilpiccolo paziente lamenta un quadro psicotico acuto con delirioallucinatorio di riverbero che dura da 36 mesi a 2 anni ; per questaragione risulta sconsigliabile la chirurgia  di elezione in etàpediatrica fino al compimento dell’infante dei suoi 6-7 anni dietà quando si può ricorrere ad altri tipi di induzione dellaanestesia generali meno dannosi per la psiche organica del giovanepaziente .

N.B.:La  induzione della anestesia generale dai 6 anni di vita deipiccoli pazienti può essere eseguita  con barbiturici : Tiopentaleal dosaggio di 5 mg /kg in die starter e poi mantenimento ogni 20min dopo 40 min al 50% della dose starter ; ovvero con la miscelamicronizzata di Althesin [ Alfexololone et Alfedolone]  = Propofolal dosaggio di 2.5 mg /kg starter e poi il 50% della dose starterogni 40-20 min ] .

Nelle intossicazioni acute daTHC abbiamo non solo reazioni psicotiche ma anche gravi reazionineurovegetative [ vere s. neurodistoniche ] con stato ansioso ,tachicardia spesso parossistica che degenera in fibrillazioneatriale,  tremori e difficoltà nella concentrazione , attenzione ,perdita di memoria e dellacapacitàideativa e spesso della capacità di autodeterminazionee di Giudizio della proprie azioni [ ex art 88 c.p. ilsoggetto solo in tali casi e condizioni cliniche patologiche didipendenza può perdere  totalmente la sua capacità di intendere edi volere ] .

A dosi tossiche [ circa200-400 mg /die ] compaiono sindromi letargiche con  incoordinazionemotoria , dolori addominali , stato confusionale e disorientamento ;comunque i fattori individuali da cui dipende la diversa reazionealla assunzione di droga  possono essere come di seguito elencati:

Età

Sesso

Razza

Personalità

Stato di tossicomania

Assunzione di altre droghe

Soggetto con segni esintomi di altre dipendenze patologiche [ Turbe psichiche reattive adipendenza patologica ut in DSM  - V edition  ]

I tossicodipendenti nel 12 % dei casi hanno meno di 18 anni e quasi il 74 % presenta tra i 18 ed i25 anni di età ; in linea di massima gli adulti a differenza dei giovani hanno la tendenza ad assumere e consumare  sostanze socialmente accettate e localmente tollerate come il fumo [ tabagismo ], l’alcool [ etilismo cronico ] , la cannabis ed altre droghe cosiddette leggere.

Fino agli anni 70 il tossicodipendente seguiva un percorso od iter che lo portava dal consumo della cannabis prima a quello dell’LSD ed eroina poi ; oggi invece il tossicomane generalmente è un soggetto più giovane di età e di personalità molto più debole per cui egli alla ricerca di nuove forti emozioni di vita arriva subito al consumo di eroina quando di basso ceto sociale [ droga dei poveri acquistata a circa 1 euro a dose e rivenduta dagli spacciatori al costo di 5-7 euro ---- anni 2000] ed alla cocaina quando è di più alto ceto sociale [ droga dei ricchi acquistata dagli spacciatori a circa 5-7 euro x dose di 10 gr cosiddetto pippotto e rivenduta a circa 50 euro a dose di 10 gr -----anni 2000 quartiere Scampia in Napoli e Magliana di Roma vedi caso Cerciello Rega – Sacchi – 70.000 euro x 10 Kg di cocaina -  e Cucchi  ]

Per quanto sopra esposto oggi la età media degli eroinomani e cocainomani è scesa dai 25 anni ai 18 anni anche perché nel teatro dello spaccio delle sostanze stupefacenti entrano sempre più prepotentemente le gang di minori le cui leggi dello stato italiano e le leggi internazionali sono più tolleranti nei loro confronti in materia di criminalità di guerra e contro la umanità.

Inoltre il rapporto M:F per le tossicomanie anche se vi è una maggiore tendenza e diffusione nel sesso maschile negli USA tale differenza del fenomeno è meno sentita e tale rapporto anche se costante su 2:1 tende da anni ad un pericoloso livellamento a differenza della dipendenza da BZD molto più diffusa nel sesso femminile le cui dipendenze patologichedegenerano più facilmente in suicidi ed omicidi [ vedi in Italia anche Rapporto Antigone e casi di uxoricidi suicidi nei penitenziari di giovani donne dipendenti patologiche ] .

Un ruolo determinante nella eziopatogenesi di tali tossicomanie rivestono la presenza di turbe psichiche infantili in tali soggetti generalmente figli di dipendenti patologici che fanno assumere in giovani età ai loro figli tali droghe ; tali turbe generalmente colpiscono e provano il giovane dipendente tra i 6 mesi di vita [ neonati di madri tossicodipendenti ] ed i 3 anni di vita [ attenzione alla tecniche di induzione della anestesia generale in età pediatrica ; bandire il Ketalar e riservarlo solo ad uso veterinario perché anche i bambini hanno un loro vissuto ricordo inconscio di esperienze allucinatorie : S. del Deja Vie  : Sindrome francese psichiatrica infantile del già vissuto ] .

Durante il suddetto periodo di vita del giovane tossicomane è possibile individuare esperienze psichiche legate ad un ambiente frustante capace di incidere negativamente sulla nascita e maturazione di quella parte centrale della Personalità [Nucleo ] da cui scaturisce il proprio Io od es [ modo di essere comportamentale ] ; in tale periodo della vita esperienze allucinatorie soprattutto lasciano un profondo ricordo, non da tutti gli scienziati psichiatri riconosciuto , nel conflitto tra conscio ed inconscio del tossicomane [ Conflitto dell’es tra ego e superego spesso allucinatorio nella sua distorta ed ortodossa percezione  sensoriale ed ideativa = sentirsi irreale in un mondo irreale ricercato nell’uso della droga quale conseguenza della crisi dell’ego reale   ] .

In tali soggetti vanno sempre intrapresi trattamenti comportamentali [ behavoriali ] finalizzati a vincere la crisi dell’ego del tossicomane il quale deve essere invitato ad avvicinarsi al suo mondo reale soprattutto lavorativo all’insegna di principi umani e Giuridici [ ex art 2-4-36 cost. italiana art 55 ss statuto dell’ONU  etc.. ] ; tra le esperienze del deja vie del tossicomane vanno ricercate in sede psicoanalitica quelle più importanti ed incisive sulla formazione della sua Personalità e dunque i rapporti che sono sussistiti nei primi tre anni di vita tra madre e bambino .

Spesso in tali soggetti si scoprono carenze di cure materne o lo sviluppo di emozioni affettive in ambiente scolastico primario quale conseguenza di maltrattamenti di minori od episodi di separazioni coniugali o tradimenti che vanno duramente perseguitati almeno fino al compimento del 14^ anno di vita dell’ultimo dei figli [ ex art 570 c.p. ] ; spesso la tossicomania scaturisce da rapporti familiari e scolastici educativi  qualitativamente scadenti e come tali essi sarebbero alla base degli effetti deleteri psicologici e caratteriali tipici degli adolescenti disadatti [ fase dello specchio infranto oggi fenomeno quasi sconosciuto dal 1975 dopo l’allontanamento giuridico e coatto dagli istituti di educazione e rieducazione minorile dei ministri del culto cattolicoi quali spesso fomentavano condizionamento di disadattamento sociale dei minori rendendosi responsabili di favoritismi e atti di bullismo per motivi puramente religiosi ] .

Altro fattore predisponente la tossicomania minorile è l’uso e l’abuso di droghe legali come il tabacco e l’alcool ; infatti le tossicodipendenze sono circa 10 volte più frequenti tra alcolisti [ etilisti cronici ] e fumatori di tabacco . Tra i fattori predisponenti familiari e sociali ricordiamo i casi di dissociazione familiari [ genitori  separati . divorziati o morti ] , situazioni familiari di tossicodipendenza [ figli di etilisti cronici e tossicomani ] , abbiamo poi una certa influenza dello stato socio – economico del soggetto , dell’ambiente di vita e lavorativo soprattutto e delle amicizie in generale.

Molto di recente,  con accentuazione in era Covid 19, si è avuta una recrudescenza della induzione e mantenimento in stato di schiavitù iatrogenamente indotto come negli anni 80 dalla magistratura criminale e corrotta nonché  dalla classe tiranna dei politici da essi soggiogata e pilotata [ Vedi caso Cucchietc… ] . Tale recrudescenza del fenomeno sicuramente scaturisce dalla debolezza giuridica dei magistrati della corte dell’AJA  obbligati a reprimere duramente tale tipo di criminalità ma soprattutto dalla debolezza di una magistratura ed Autorità Governativa  italiana ed internazionale la quale diventa malvagia ed impotente dinanzi all’irreparabile errore giudiziario che deve risarcire di tasca propria……

Comunque il 50 % delle famiglie di tossicomani presenta episodi psicopatologici da dipendenza patologica come suicidi , omicidi e rapine , stati depressivi rebound , gravi stati nevrotici con sintomatologia maniacale ed allucinatoria da crisi di astinenza, alcolismo e tossicomania  [ N.B. dal 1990 la più accreditata letteratura scientifica internazionale anche in campo psichiatra non ammette più sindrome delirante allucinatoria paranoidea in assenza di Crisi di Astinenza da Dipendenza patologica– Vedi DSM – V ed – Cassano etc….]

Per quanto concerne il trend epidemico delle tossicomanie dal punto di vista socio economico apparentemente esse tendono a diffondersi in tutte le classi sociali , nella realtà sono più frequenti nelle categorie sociali più abbiette e con basso livello culturale dove la incapacità educativa dei genitori impone l’affidamento dei figli ad istituti scolastici [ ex art 29-30 cost. ] ancora oggi la classe docente ha grandi responsabilità nella diseducazione igienico sanitaria e mentale del giovane discente al quale spesso sono concesse non poche tolleranze prima di tutte la possibilità di accesso al fumo di sigarette .

Oggi si assiste ad una maggiore frequenza di tossicomanie in Studenti che accedono alla scuola dell’obbligo e non obbligatoria pubblica rispetto a coloro che subiscono una istruzione ed educazione privata soprattutto  se indirazzatta all’avviamento dello Sport del giovane discente il quale in tale modo viene istruito ed educato ad uno stile di vita sano dal punto di vista igienico sanitario  alimentare , sessuale e mentale per quanto tale strategia educativa all’insegna del motto latino della “Mens sana in corpore sano” sia tacciata di insana educazione pagana ed epicureismo dal mondo insano cattolico e cristiano soprattutto i quali propugnano una educazione prevalentemente di stile Socraticodove il giovane discente deve provare il piacere e la  sofferenza delle esperienze di vita senza avvalersi degli insegnamenti dei docenti e reverendi Maestri di Vita……[ Provare per credere e comprendere come in scandaloso abbandono dei discepoli del Cristo Giovanni par 6 cfr 56-67] .

È da premettere che i metodi utilizzati per valutare il trend epidemiologico delle tossicodipendenze possono essere di due tipi .

Metodi oindici indiretti con cui si valuta il numero di decessi o costosiricoveri per overdose, numero di reati correlati all’uso di drogheetc..

Metodi odindici diretti volti ad indagini con questionari od interviste   oppure con la ricerca mediante ausilio di ex tossicodipendenti pervalutare con accurato recruitment il numero reale degli utenti deiSERT [ Servizi sociali per il ricupero delle tossicodipendenze] .

Con tali strategie in USA si è stimato un trend [ incidenza ] epidemico delle tossicodipendenze in generale agli inizi degli anni 90 di circa 6 casi di TCD x ogni 1000 abitanti ; in Europa tali tassi sono molto più alti soprattutto a causa del mancato proibizionismo giuridico e politico verso la assunzione di alcool oggi divenuta piaga sociale soprattutto nei giovani under 18 anni di età .

Comunque in paesi come la Francia , Danimarca , Lussemburgo e paesi bassi in generale [ Olanda e Belgio ] abbiamo il più elevato tasso di incidenza al mondo ci TCD [ circa 19 casi x ogni 1000 abitanti ] mentre con stranezza epidemica bassi sono i tassi di incidenza e dunque i casi di TCD in Germania [ < 0.6-0.8  x 1000 abitanti ] .

In Italia il più alto tasso di incidenza lo si rileva nella regione Lazio con con 11 TCD x ogni 1000 abitanti , negli ultimi anni il numero di decessi per overdose o crisi di astinenza dopo un iniziale Plateau sembra si sia stabilizzato anche se tende sempre verso un catastrofico aumento  malgrado il perfezionamento delle tecniche di rianimazione apprese anche da personale non sanitario  se non dagli stessi TCD ed adottate tempestivamente in caso di intossicazioni acute [ somministrazione di naloxone ].

Il Numero di decessi da overdose di eroina agli anni 90 era di circa 260 nuovi casi x anno; oggi tale bollettino di guerra risulta molto aumentato per la delittuosità associata alle tossicomanie [ circa il 90 % dei sinistri stradali sono dovuti alla guida in stato di ebbrezza alcolica o sotto effetto di sostanze psicotrope e\o stupefacenti ] .

La prevenzione primaria del fenomeno è indirizzata a popolazioni vergini del fenomeno cioè in quelle persone che non assumono e non hanno mai assunto droghe  mentre gli approcci di prevenzione secondari sono di due tipi :

Mutazionedella disponibilità delle droghe favorendo il proibizionismo per ledroghe leggero e combattendo ogni forma di liberalizzazione delledroghe in generale soprattutto bandendo l’uso delle sostanzepsicotrope [ psicofarmaci trampolino di lancio delle dipendenzepatologiche in generale ] che oggi in eredi lock down rappresentano il criminale strumento nelle mani di Tirannigovernantiper soggiogare popoli di elevato grado sociale e culturale .

Riduzionedella domanda per abbattere i redditizi mercati delle droghe cheoggi più del passato si avvalgono di spergiuri sanitari [psichiatri e farmacisti ] per avere disponibilità di materia prima[ neurolettici – barbiturici – Fentanile – BZD etc… ] pertagliare le droghe e commercializzarla su larga scala a minor prezzoe con illecito finanziamento statale .

Comunque una  riduzione della disponibilità possiamo ottenerla riducendo la produzione illecita e la distribuzione delle droghe [ Traffico ] ma non certamente liberalizzando il fenomeno come si propugna in taluni paesi occidentali [ paesi bassi]; in tal senso sicuramente misure economiche efficaci sono state quelle di fiscalizzare il fenomeno per ottenere un rigido controllo del traffico generalmente associato a grandi flussi di danaro proveniente da affari illeciti [ ricettazione e riciclaggio di danaro proveniente da rapine – omicidi Vedi casi Versace,  Armani- Reggiani Gucci etc…quest’ultimo  con 2 miliardi di vecchie lire italiane dirottati vs il traffico di sostanze stupefacenti  venezuelano sud americano etc… ] .

Bisogna poi eseguire rigidi controlli medico sanitari o meglio igienico sanitari a carico di medici spergiuri o manifesti inetti e farmacisti per arginare il fenomeno di recente frequente in tali decadenti categorie sociali in un contesto politico militare di corruzione e criminalità di guerra ; necessita rafforzare ed irrigidire la legislazione che regolamenta la materia oggetto di contesa , dunque potenziare la lotta contro i traffici illeciti , e controllare il rigido rispetto delle leggi vigenti combattendo la corruzione e concussione dei tolleranti e compiacenti  addetti alla rigida sorveglianza [ Forze dell’ordine,  Autorità di polizia Giudiziaria e di Polizia Finanziaria spesso speculatrici del fenomeno – Frequente trovare essi tra i consumatori e spacciatori di droghe  sequestrate e\o confiscate ovvero  sottratte al mercato lecito farmaceutico]

La prevenzione primarianelle scuole deve essere attivata sia dal punto di vista formativo che educativo sia sotto l’aspetto informativo allontanando in maniera coatta i cattivi esempi derivanti da docenti e\o discenti [ sospensioni didattiche ] con scarsa educazione igienico sanitaria in materia mentale  e spesso anche sessuale ; i giovani discenti in formazione devono essere distratti ed allontanati dal fenomeno cercando alternative sportive e ricreative che non siano altrettanto voluttuose e non igienico sanitarie dal punto di vista mentale , alimentare e sessuale.

La prevenzione secondariasi effettua con diagnosi precoce del fenomeno , essa è indirizzata a soggetti che fanno uso saltuario od occasionale di droghe per evitare la loro evoluzione verso la tossicomania [ Abuso ] ;

Infine abbiamo l’obbligo di Prevenzione terziariache garantisce la risocializzazione del soggetto e tende ad evitare complicanze come il contagio con HIV e\o HBV ovvero la contrazione di malattie come la AIDS e\o le epatiti virali . Nei tossicodipendenti conclamati può essere necessaria a tale scopo riabilitativo anche il ricovero coatto [ TSO ] per la sua disintossicazione , con la sua costosissima ospedalizzazione [ circa 2000 euro / die dal 2004 in DRG come per la assistenza rianimatoria ] si iniziano terapie di ricupero riabilitative sostitutive della sostanza psicotropa e\o stupefacente [ metadone in generale e mai dal 1990 psicofarmaci ] .

Il trattamento disintossicante oggi viene eseguito ancora con l’efficace METADONE  purtroppo anche esso molto costoso per le sue sofisticate tecniche di produzione , per tale ragione oggi si tende ad abbandonare l’uso anche di tale sostanza che cura ma non guarisce dalla tossicodipendenza ; in genere il trattamento con metadone dura da 15 a trenta giorni di ricupero dopo dei quali il dipendente patologico lamenta soltanto lunghi periodi di dipendenza psichica ma jnon crisi di astinenza che lo rendono socialmente pericoloso.

Per tale ragione oggi molti autori in lettetratura propugnano il ricorso a tecniche di ricupero molto più rapide ed efficaci che prevedono l’uso della clonidina [ farmaco alfa 2 bloccante ] farmaco anti ipertensivo risultato efficace anche sulla  neurotrasmissione mediata da encefaline ed endorfine .

La clonidina consente il ricupero del dipendente patologico da oppiacei con maggiore facilità di esecuzione e maggiore maneggevolezza e compliance del paziente anche fuori dall’ambiente ospedaliero essendo rare le crisi fisiche di astinenza quando si usa tale tipo di farmaco.

Bisogna nel dipendente patologico sempre ricorrere ad un approccio di supporto comportamentale rieducativo di tipo psicoterapeutico da eseguire in ambiente sanitario e rivolto soprattutto alla famiglia del soggetto affetto da dipendenza patologica ovvero il procedimento di ricupero va eseguito in ambiente residenziale [ comunità terapeutiche ] con minori costi.

Le comunità terapeutiche si fondano sui seguenti presupposti :

Ildipendente patologico deve abbandonare la situazione socio –ambientale dove è maturata la Tossicomania ,

Ildipendente patologico deve essere inquadrato in una nuova situazionesociale ed ambientale dove può giovarsi di rapporti riabilitativi elavorativi di analoga esperienza [ ex art 4-36 cost. ] se non piùredditizi per impedire il suo ritorno agli antecedenti criminaliambienti dello spaccio e del consumo di droghe .
 

ORGANIZZAZIONE SANITARIA

 

Solo nel 1958 ovvero 12 anni dopo la istituzione della Repubblica Italiana e circa 65 anni fa datando la presente lezione al 2023 , veniva istituito il Ministero della Sanità oggi stoltamente divenuto ministero della Salute in sovvertimento dei codici militari e degli statuti istituzionali internazionali.

Prima della sua istituzione infatti tutti problemi e le problematiche di pertinenza sanitaria afferivano al ministero degli interni ; storicamente una seconda grande svolta nel mondo della Sanità nazionale italiana  avviene nel 1978 quando emulando parzialmente il modello della sanità Americana uscita dalla disfatta riforma del 1970-1975 in cui si cercò di deprivatizzare il fiorente , redditizio ma anche efficace s.s.n. Americano delle assicurazioni Private , in Italia con la legge n.833 del 23/12/1978 viene istituito il  Servizio Sanitario Nazionale [ S.S.N.] .

Con tale legge istituzionale ad ogni regione è affidata la costituzione , gestione e responsabilità di funzionamento  delle U.U . S.S. L.L [[ USL Unità Sanitarie Locali oggi aziendalizzate in ASL : Aziende Sanitarie Locali] con il coordinamento ed integrazione dei servizi sociali  con quelli sanitari ; per tale ragione nel 1980 si avvia la riforma o meglio realizzazione della prima riforma sanitaria.

Successivamente vi sono state numerose altre riforme della Sanità tra le quali quella in abbozzo poi con disfattismo economico non realizzate vale ricordare quella del ministro Francesco di Lorenzo con cui si promuove nel 1992 in ordine alla Costituzione Italiana [ art 38 u.c. ] la privatizzazzione sul modello Americano del servizio sanitario italiano tramite Onesti ed efficaci servizi assicurativi italiani non obbligatori e riservando con esenzioni parziali o totali [sistema dei Tickets ] la assistenza pubblica soltanto alla popolazione indigente .

Purtroppo tale encomiabile svolta e riforma  viene abbandonata con disfattismo economico che vede dal 1995 [ Riforma Umberto Veronesi] elevarsi a picco la spesa pubblica sanitaria passando da un misero 30% al 60% della Spesa pubblica Nazionale con un debito pubblico  cagionato da viaggi della Speranza all’estero da Rimborsare , di 11 miliardi annui per la sola Regione Campania [ scesi solo in emergenza Covid 19  con il cosiddetto Lock Down a circa 6-7 miliardi di euro annui … ].

Con la Suddetta Riforma Veronesi si passa alla quasi totale assistenza obbligatoria  monopolizzata da uno stato fallimentare che non potrà mai assistere oltre 60 milioni di cittadini tanto più se li trasforma in indigenti costretti a rivolgersi ai grandi sanitari Medico Chirurghi che hanno trovato rifugio politico in paesi esteri spesso extraeuropei.

Tutto ciò portò subito a fallimento entro soli 5 anni il s.s.n. del regime dopo Vietnam del Presidente fallimentare Johnson , dittatura presidenziale post Kennediana  che termino nello spargimento di sangue pilotato proprio dalle aristocratiche classi sociali Americane. Comunque in Italia tale politica dei DRG [ Diagnosis  or diseases Related Group] e delle SDO [ Schede di Dimissione Ospedaliera  Funzione della retribuzione dell’Opera sanitaria : Medica – Chirrugica – Rianimatoria – Riabilitativa etc… ] regna ancora Tiranna con gravissimo disfattismo economico di una politica dello Sterminio dei popoli ancora alla data odierna [ 2023-2024] .

Il Sistema o servizio Sanitario Nazionale è costituito dal complesso delle funzioni , strutture , servizi ed attività  verso cui in Tempo di Guerra [ ut in libro III Titolo IV c.p.m.g. ] come di pace [ art 90 I Prot. Artt 9-14 II Prot. Convenzioni di ginevra etc..] Obbligo di Venerabile Rispettoda parte dei popoli come delle Forze Armate .

Tale sistema è destinato alla Promozione , Mantenimento e Ricupero della Salute fisica , psichica e morale di tutta la popolazione senza distinzione di condizione individuale o sociale e rispettando modalità che assicurano la eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio reso [ Art. 1] logicamente nei termini previsti da art. 2 di cost. italiana  ossia senza offendere la dignità ed il decoro della persona umana ed individuale [ art 38 u.c. cost. italiana ] .

In passato esistevano enti che gestivano problemi sanitari in base a fasce sociali per cui i cittadini venivano diversamente assistiti in base alla loro classe sociale [ Enti previdenziali ] ; obbiettivi della legge sono il selezionamento delle attività di prevenzione ispirando la gestione del servizio sanitario all’uso razionale delle risorse economiche ed umane ; altro obiettivo della legge istitutiva è la promozione di campagne educative dei cittadini finalizzate alla partecipazione degli stessi al conseguimento di tali obiettivi [ evitare gli sprechi  ed esaurimento delle risorse].

Per rafforzare tali obiettivi nel 2018 con la legge n. 3 della Riforma Beatrice Lorenzin si è stoltamente voluto Privare agli enti di diritto pubblico istituzionali [ ordini professionali  istituiti con DLCPS n. 233/46 et DPR 221/50 – FNOMCEO ] del loro efficace ed utilissimo Ruolo Assistenziale quale sempre riconosciuto ad essi  fin dai tempi delle Casse Mutue previdenziali in termini di  mansioni assistenziali sostitutive e di emergenza ovvero ausiliari assistenziali quali anche riconosciute con riformato art.117 cost. italiana , con quello unicamente amministrativo di coordinamento  con  le amministrazioni locali e\o governo centrale . Attività di cooperazione e coordinamento amministrativo le quali sono sempre state appannaggio di un forte ed incorruttibile Governo centrale per la loro primaria importanza amministrativa  ovvero diritto di prelazione amministrativo e di competenza del Supremo Organo di Sorveglianza Sanitaria istituito con DPR 221/50 : la Commissione Centrale di inchiesta Parlamentare ovvero CCEPS [ Commissione Centrale degli Esercenti Professioni Sanitarie ] .

Funzioni dello Stato sono soprattutto in Tempo di guerra la programmazione logistica generale coordinando ed indirizzando gli altri livelli dirigenziali così da creare Armonia tra gli obiettivi della programmazione sanitaria e quella economica del paese [ CIPE : Comitato interministeriale della Programmazione economica : Consiglio dei Ministri] .

Il Parlamento tramite il piano sanitario nazionale stabilisce le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali del S.S.N.

Il Piano sanitario nazionale consente di promuovere in ogni regione la gestione sanitaria per la tutela della salute della intera popolazione nazionale o territoriale ; funzioni della Regione sono la programmazione preventiva  di piani sanitari territoriali  oggi da concordare con gli ordini professionali e la FNOMCEO [ legge n.3/2018 etc..] considerando però gli obiettivi della programmazione e le risorse economiche del fondo di Tesoreria regionale [ oggi per Trasparenza Amministrativa  obbligatoriamente resi pubblici ] .

Funzioni dei comuni sono la erogazione di prestazioni ai i cittadini direttamente o mediante strutture private convenzionate [ ex art 32 cost. Centri Vaccinali – SERT – UOSM etc..]

Per USL oggi ASL intendiamo le unità o distretti sanitari locali organizzati in aziende sanitarie con il complesso di presidi , uffici, servizi di comuni singoli od associati e comunità montane le quali in un ambito territoriale determinato assolvono a compiti del S.S. N. [ art 10 L.833/78 s.m.i. etc..] .

Ogni USL ovvero distretti di ASL ha un suo Range di assistiti [ Utenti ] che generalmente andava da 50.000 a 200.000 soggetti o cittadini ; oggi tali Range per l’aumento della popolazione e la riduzione delle risorse economiche tende ad essere sempre maggiore a discapito della qualità delle Prestazioni erogate dal servizio nazionale.

 

STATO

PDR

Presidenza della Repubblica

 

CIPE                                                                                     Governo                                 Consiglio Sanitario Nazionale [*]

PCM

Presidente del Consiglio dei ministri

 

CSS : Consiglio Superiore della Sanità [*]     Ministero della Sanità oggi Salute     Istituto Superiore di Sanità

Istituto per la Prevenzione

e Sicurezza del lavoro

 

REGIONE

Governatore o Presidente

Presidi e Servizi Multiregionali

Assistenza Previdenziale Ausiliare

FGVS – FGVES

[Fondi di Garanzia per le Vittime della strada e Sanità ]

 

Comuni

USL - ASL

Distretti Sanitari di forza

Art 32 cost.

Centri Vaccinazioni obbligatorie

- SERT  -

Ricupero tossicodipendenze generalmente  da Eroina

Dipendenze Fisiche

- UOCSM -

Dipendenze Psichiche

Ricupero soggetti socialmente Pericolosi per uso di sostanze psicotrope o stupefacenti

con sentenza passata in Giudicato

Ex DPR 309/90 Etilisti Cronici e \o Cocainomani

[*] Funzione Consultiva e\o Propositiva Mai Esecutiva
 

 

TECNICHE DELLE COSTRUZIONI EDILI SANITARIE

 

Tale capitolo della trattazione certamente risulta il più difficile e complesso da comporre non tanto per la marginale competenza della materia  alle discipline sanitarie ma per la eterogeneità di vedute delle varie popolazioni e civiltà in ordine a taluni requisiti minimi e massimi che tali strutture destinate all’esercizio delle professioni sanitarie devono avere.

Storicamente già le antiche civiltà Greca e Romana con i loro sinedri e sinagoghe hanno lanciato le basi tecniche e scientifiche per la costruzione , restauro e ricostruzione di tali infrastrutture in ordine ad andamenti epidemici delle malattie.

Già nelle antiche sinagoghe esisteva il concetto delle aree filtro dei pazienti e le aree di emergenza epidemiche poi in età medievali divenuti i cosiddetti lazzaretti dove curare i pazienti affetti da malattie infettive epidemiche , solo però nel 1800 si è arrivati alla conclusione che tali accorgimenti andavano adottati soltanto per gravissime patologie che interessavano l’albero respiratorio come la TBC  che portavano alla istituzione dei cosiddetti sanatori.

Inoltre risulta problematico nei vari paesi e civiltà trovare degli accordi universali in ordine alle tecniche di costruzione edile delle infrastrutture sanitarie , fattori di ordine epidemico , demografico ed geologico spesso incidono molto sulla scelta della tecnica costruttiva da adottare per risolvere esigenze del territorio quando si parla di regimi sanitari che abbracciano un ideologia  politica cosiddetta di sinistra hegeliana [ comunista] ovvero se si tratta con regimi sanitari che adottano i più sani principi di una ideologia democratica e repubblicana di destra hegeliana rivolta  più che altro a  risolvere uno dei tre cardinali problemi politici che nella storia dei tempi ha interessato la classe dirigente Aristocratica o repubblicana che sia .

1. La Gestione della Sanità siapubblica che Privata
2. La istruzione Pubblica di baseper rendere efficiente ed autonoma la popolazione
3. La difesa del Territorio dapopolazioni ostili che compiono atti di aggressione.

Sulla scorta di tali tre cardini punti inderogabili devono essere costruite delle infrastrutture sanitarie idonee all’utilizzo a cui esse sono destinate.

Una adeguata ed idonea Infrastruttura sanitaria dunque deve consentire nel contempo la gestione di pazienti indigenti i quali possono , ma non obbligatoriamente , usufruire di un servizio assistenziale pubblico garantito da servizi previdenziali statati .

Nel contempo essa deve garantire la possibilità a liberi professionisti l’accesso di quei pazienti che optano per una Libera Scelta dei Sanitari di Fiducia eventualmente integrando spese sanitarie considerate voluttuose per lo stato assistenziale a quelle eventualmente garantite dallo stato assistenziale.

Tali infrastrutture obbligatoriamente devono essere dotate di aree adibite alla didattica teorica e pratica sia formativa pre laurea sia perfezionante post laurea.

Infine tali infrastrutture devono essere equipaggiate e dunque costruite in modo tale da poter affrontare gravi esigenze belliche od geologiche che possono in qualsiasi momento atteso od imprevedibile l’utenza di competenza della infrastruttura [ Grandi Calamità naturali come inondazioni – terremoti etc.. o conflitti armati  intra ( Guerre ) e\o internazionali come le Guerre civili , le insurrezioni armate etc..]

Per quanto riguarda il primo requisito fattori o variabili determinanti la scelta tecnica di costruzione edile sono certamente le caratteristiche Geologiche del territorio dove si deve costruire  la infrastruttura ed il coefficiente demografico del bacino di utenza che si intende coprire.

Terzo fattore da considerare di secondo livello sarebbe il trend epidemico delle malattie  del territorio di utenza ; a tale proposito si deve considerare che oggi più di ieri si valuta alla luce della industrializzazione che le moderne civiltà comportano alla stessa stregua costruire una infrastruttura nelle periferie ripopolate dal processo di industrializzazione con la costruzione o restauro di adeguamento di infrastrutture destinate ad una Utenza urbana metropolitana .

In vero qui il fattore epidemico svolge certamente un ruolo di primo livello piuttosto che di secondo livello come sopra dichiarato in quanto la industrializzazione delle periferie ha comportato una nuova distribuzione del trend epidemico di malattie soprattutto da cause professionali e\o ambientali ridotte di frequenza  nelle città metropolitane rispetto alle periferie industrializzate .

Oggi certamente anche una infrastruttura di I Livello funzionale di un centro metropolitano non può essere privata di un reparto UTIC [ Unità intensiva Coronarica ] con annessa cardiochirurgia  quale invece ammesso solo in infrastrutture sanitarie di II Livello Funzionale [ Di alta specialità] edificate nelle periferie .

Discorso inverso vale per le patologie dell’apparato respiratorio e dunque per i reparti di pneumologia e chirurgia Toracica i quali necessariamente devono essere potenziati nelle periferie industrializzate anche se qui l’inquinamento ambientale con tali provvedimenti adottati con Rigide direttive UE dovrebbe essere molto più diluito a favore della prevenzione delle temibili patologie ambientali e professionali che la industrializzazione comporta.

Per quanto concerne il secondo requisito bisogna solo osservare che esso varia a secondo se si tratta di una infrastruttura sanitaria universitaria destinata alla formazione di professionisti [ ex art 34 cost. italiana ] oppure se si tratta di una struttura ospedaliera pubblica e\o privata destinata al perfezionamento di professionisti ormai già formati [ ex DPR 162/1982 in Italia] . Certamente le esigenze sono le stesse ma le spese obbligatoriamente devono essere in pareggio malgrado gli obiettivi didattici siano sostanzialmente diversi per problematiche teoriche e tecniche.

Per quanto riguarda il terzo e più problematico requisito c’è da osservare che una adeguata ed idonea infrastruttura sanitaria sia universitaria che ospedaliera deve essere sia in tempo di Pace che di Guerra idonea a garantire permanentemente il servizio Venerabile erogate dagli intoccabili sanitari ai sensi delle leggi intra ed internazionali quali garanzie delle convenzioni di Ginevra [ ex art 90 I Prot. – artt 9-13 II Prot L.762/85 in Italia] .

Anche imprevedibili e\o imprevedibili calamità naturali devono essere  garantite da tali infrastrutture le quali soprattutto in tali esigenze devono essere costruite in modo tale che il loro servizio non sia interrotto o limitato.

Spesso soprattutto nei dissidi interni [ Guerre civili e\o insurrezioni armate ] le leggi militari non vengono rispettate e non di rado soprattutto nelle periferie calamità naturali comportano una inadeguatezza funzionale della infrastruttura che spesso deve addirittura essere evacuate perché inagibile oppure non è sufficiente ad erogare il servizio per la intera utenza  del territorio.

Se ne deduce che sia nei tempi di pace come quelli di Guerra tali infrastrutture devono essere costruite rispettando rigidi criteri antisismici,  più facili da applicare nelle infrastrutture universitarie generalmente ad architettonica con sviluppo orizzontale  [ padiglioni di minimo 2 piani o livelli e max 4 piani o livello ] rispetto a quelle ospedaliere soprattutto urbane a sviluppo architettonico  generalmente verticale [ minimo 24 piani  oppure tre ale verticali di 8 piani più lazzaretto per le malattie infettive annesso .

Per motivi logistici e bellici tali infrastrutture sia di I che di II Livello dovrebbero essere costruite fuori dalla portata dei luoghi sede di conflitti bellici [ ex art 416 bis c.p. nelle periferie in luoghi dove non si può scorrere in armi… campagne] . nei centri urbani dovrebbero essere costruite in luoghi lontani dalle sedi dei militari [ aeroporti militari caserme etc… ] onde evitare che i civili siano coinvolti nel conflitto o che alti traditori si facciano scudo dei civili in tempo di Guerra [ ex art 8 c.2b xxiii Statuto di Roma ] .

Devono tali infrastrutture necessariamente essere dotate per esigenze logistiche di parcheggio per autoambulanze e di pista per l’atterraggio di mezzi di emergenza generalmente elicotteri , requisito non necessario se costruiti in prossimità di aeroporti civili protetti dalle convenzioni di Ginevra.

Devono essere dotati di adeguata segnaletica notturna e diurna che in caso di conflitto ne determina con le sue effigie garanzie di sicurezza da attacchi bellici  ed in taluni casi [ generalmente paesi orientali che non aderiscono alle convenzioni internazionali ] anche di appropriato sistema di difesa di intercettazione di pericoli e loro neutralizzazione [Famose e famigerate per la loro efficacia ed efficienza bellica le installazione di Stazioni Radar e Contraeree posizionate sui cosiddetti Santuari  o DejoVietnamiti e Coreani  sede di Supremi Capi Religiosi , Militari e Sanitari …. Grandi logge di Oriente e\o Supremi Consigli dei 33…. come segnalati in dossier inviati da Mc Namarra 1° Ministro della Difesa USA  a Johnson  nel 1966 ] .

Comunque per rendere più agevole e meno pedissequa la trattazione si prenderanno ad esempio le più prestigiose strutture architettoniche sanitarie costruite al mondo quale esempio miliare di una moderna infrastruttura sanitaria senza nulla togliere alle intramontabili ed avanguardiste strutture ospedaliere costruite in era borbonica sui territori francesi e italiani .

Magico ed esemplare esempio di adeguata infrastruttura ospedaliera adibita anche alla didattica ed alla ricerca scientifica privata risulta certamente a tutt’oggi il Texas Medical Center di Boston che rappresenta con la prestigiosa Università di Bethesdala vera simbiosi tra i due modelli architettonici sopra esposti .

Il Primo presidio prestigioso vanta di una Unica grande torre sanitaria circondata da una vera cittadina  ospedaliera dove non mancano ricoveri per i parenti dei numerosi pazienti che giungono dalle più varie parti del mondo , ricoveri per giovani professionisti che prestano opera sanitaria retribuita per perfezionare il loro bagaglio tecnico , teorico e pratico sanitario , centri per la riabilitazione dei pazienti e centri sportivi per  consentire la formazione di Atleti per lo più professionisti sanitari Appassionati dello Sport .

Non mancano numerose piste per l’atterraggio di elicotteri e dunque quei requisiti massimi Logistici che rendono la Infrastruttura competitiva anche se nel progetto copiata dall’intramontabile progetto borbonico del Ville Juif de Paris dove da torre di una cittadina ospedaliera prima ed universitaria poi fanno il Paul Rosseau, il Saint gerard ed il Gustave Brousseau . il progetto miniaturizzato ricalca quello del centro direzionale di Napoli destinato nel suo progetto alla formazione universitaria soprattutto delle nuove prestigiose  scuole ospedaliere napoletane [ ospedali riuniti in polo universitario]  e poi da corrotti e concussionari magistrati napoletani dirottati verso criminose ormai trentennali attività forensi con grande dispendio di risorse e di energie  degenerate  infine nel 2004 nella necessita della costruzione del nuovo ospedale del mare costato oltre 2000 miliardi di euro di cui oltre 1000 versati a rimpinguare il fondo di tesoreria regionale destinato al finanziamento della attività assistenziale sanitaria pubblica e privata convenzionata del territorio.

Esempio planimetrico per una infrastruttura sanitaria universitaria

[ Policlinico di Bethesda – progetto copiato dal Beguinot Ingegnere edile dei policlinici di Napoli e Catania ]:

1. Utenza 3000 Studentiuniversitari x anno
2. Utenza sanitaria 15 milioni diabitanti 2600 posti letto min –5000 max
3. 50 padiglioni  sanitari diminimo 400 posti letti +
4. 2 Torribiologiche per la ricerca biomolecolare , la didattica e la attivitàassistenziale .
5. Ogni padiglione deve esseredotato:

• di 200posti letti per la Medicina e 200 posti letti per la Chirurgia –
• Piano terra per ambulatoriaccesso per le emergenze mediche e\o chirurgiche se appartenenti alpolo di emergenza
• Uscite disicurezza:  almeno due di cui una dotata di sistema antincendio
• Aule adibite alla didattica   minimo 100 posti a sedere max 300
• 1° sottosuolo per Lavanderiae Farmacia – Tunnel per trasferimento preferenziale di pazienti
• 2° sottosuolo per losmaltimento dei rifiuti e Stabulari di ricerca

1. Ogni Torre biologica deveessere dotata :

• Minimo 25 piani o Livellifunzionali : uno per ogni padiglione assistenziale e di ricerca [Per ricerca biomolecolare]
• Aule per la didattica : minimo1500 posti  max 3000 posti a sedere
• 1° sottosuolo per laboratoriodi I livello assistenziale con Tnnnel di connessione interpadiglioni
• 2° sottosuolo per smaltimentodi rifiuti speciali
• Ogni livello deve esseredotato di laboratori per la ricerca biomolecolare e di stabulari perla ricerca clinica di I  e II fase sperimentale [ Studi sperimentalidi farmacodinamica e farmacoterapia Animale ]

1. Obbligatoria casa degliStudenti per ricovero degli Studenti meritevoli stranieri – SalaMensa per Discenti
2. Impianto sportivo [possibilmente palasport ] + centro di Riabilitazione
3. Obbligatorio ricovero [Hotels]  per ricovero di parenti di pazienti  Stranieri
4. Obbligatorio ricovero [Hotels] per ricovero di Operatori Sanitari  Stranieri – Sala Mensaper Docenti [Observer  etc..]
5. Deposito autoambulanze –Pista di atterraggio e decollo elicotteri

N.B. La infrastruttura deve essere dotata di servizio di trasporto  tra padiglione su Rotaie o Autobus e tutti i padiglioni devono essere circondati da una flora adeguata a garantire un adeguato clima ambientale ad elevato concentrazione di O2 – Bassa umidità e accettabile carica batterica [ Piante sempre verdi che per tutto l’anno  consentono adeguata ossigenazione delle infrastrutture facendo da filtro per acqua e germi patogeni : preferite zone pianeggianti  non collinari né montagnose e lontane dal livello del mare per questioni di pressione ed umidità atmosferica].

Esempio planimetrico per una infrastruttura sanitaria ospedaliera

[ Texas Medical Center – progetto copiato dal Romei  Ingegnere ed Imprenditore  edile del centro direzionale di Napoli]:

1. Utenza 3000 Sanitari inPerfezionamento post universitario  x anno [ Corsi diPerfezionamento e\o ECM retribuiti]
2. Utenza sanitaria 15 milioni diabitanti 2600 posti letto min –5000 max
3. 3 Torri:   Ogni Torre deveessere dotata di minimo 24 piani o livelli funzionali assistenziali:

• di 200posti letti per la Medicina e 200 posti letti per la Chirurgia  xogni livello assistenziale o funzionale con annesse sale operatorie–
• Piano terra per ambulatori -accesso per le emergenze mediche e\o chirurgiche al polo diemergenza Medico Chirurgico ed Ostetrico – laboratori di analisicliniche – radiodiagnostica [ Diagnostica per imaging di III e IVGenerazione : Ultrasuonologia Diagnostica ed interventistica –Camera di Transilluminazione ] No Radioterapia e Radiologiainterventistica
• Uscite disicurezza:  almeno due di cui una dotata di sistema antincendio
• Aule adibite alla didattica   minimo 1500 posti a sedere max 3000

1. Padiglione annesso per :

• la diagnosi e la cura dellemalattie infettive Mediche e Chirurgiche [ 400 posti letti con salaoperatoria ]
• 1° sottosuolo per Lavanderiae Farmacia –
• 2° sottosuolo per losmaltimento dei rifiuti e se autorizzati  Stabulari di ricerca

1. Obbligatoria casa degliObserver [ Hotels]  per ricovero degli Observer  Sanitari  Stranieri–Sala Mensa dipendenti-
2. Impianto sportivo [possibilmente palasport ] + Centro di riabilitazione
3. Impianto per la ristorazione [cucine] dei degenti
4. Obbligatori Ricoveri [ Hotels]per ricovero di parenti di pazienti  Stranieri
5. Deposito autoambulanze –Pista di atterraggio e decollo elicotteri
6. Inceneritore [Termovalorizzatore a norma di legge ]

 

Raccomandazioni

La infrastruttura deve essere dotata di servizio di trasporto su Rotaie o Autobus e tutti i complessi operativi  devono essere circondati da una flora adeguata a garantire un adeguato clima ambientale ad elevato concentrazione di O2 – Bassa umidità ed accettabile carica batterica [ Piante sempre verdi che per tutto l’anno  consentono adeguata ossigenazione delle infrastrutture facendo da filtro per acqua e germi patogeni : preferite zone pianeggianti  non collinari né montagnose e lontane dal livello del mare per questioni di pressione ed umidità atmosferica].
 

 

TECNICHE DI LABORATORIO

 

Con lo studio della emostasi possiamo fare una valida panoramica su quelle che sono le applicazioni cliniche della Igiene Speciale ad indirizzo tecnico di Laboratorio ; i principali errori di laboratorio che sono alla base delle vertenze giudiziarie  si concretano proprio in una erronea applicazione igienico sanitaria di tali tecnica . Lo Studio della Emostasi rappresenta un utile ed efficace strumento didattico igienico sanitario per evitare che chi lavora nel firmamento delle stelle della sanità possa intercorrere in errori di Laboratorio più che di interpretazione degli esami di laboratorio i quali spesso ingiustamente offuscano la luce di tali stelle brillanti nel panorama della Sanità.

Emostasi : Il suo fine è quello di creare un trombo presso le sedi di lesioni vasali ; le piastrine garantiscono il primum movens di tale fenomeno aderendo alle pareti vasali lesionate ovvero all’endotelio leso liberando TBX [ Trombossani] e tramite il fattore VIII della coagulazione aderiscono al collageno .

La lesione endoteliale comporta la esposizione di recettori subendoteliali [ fosfolipidi carichi negativamente ] inoltre tale situazione clinica determina la attivazione dei fattori coagulanti della adesione [ XII –XI – IX] ; a tale punto del fenomeno si verifica una cascata coagulativa con attivazione della protrombina e trombina che trasforma il fibrinogeno in fibrinogeno polimerico e fibrina  successivamente .

Tali enzimi sono regolati dalla antitrombine III e dalle proteine S et C ; queste ultime agiscono inibendo il fattore VII attivato ; la fibrina poi viene catabolizzata dalla plasmina che si forma dal plasminogeno attivato da fattori tessutali [TPA = Attivatore tessutale del plasminogeno] .

Fattori  K dipendenti sono i fattori VII , la protrombina [ Fattore II] , il IX – X ; la cascata emocoagulativa si verifica in presenza di ca++  che permette la formazione di ponti elettrostatici tra fosfolipidi di membrana esposti [ III = Fattore pistrinico ] e fattori k dipendenti .

N.B: La assenza di vitamina K comporta mancata glicosilazione dei fattori K dipendenti che risultano così inattivabili ed inefficienti.

Il tempo di protrombina [ PT] si testa con la tromboplastina con cui si valuta la efficienza della via estrinseca della cascata emocoagulativa ; questa è garantita dai fattori VII – X – V e II [ protrombina ] oltre che il I [ Fibrinogeno ] .

• Tromboplastina = fattore estratto dal cervello di Scimmia

Il Tempo di tromboplastina parziale [ P TT]  consente lo studio della via intrinseca della cascata emocoagulativa testando i fattori  XII – XI – IX e VIII oltre a quelli della via comune [ X- V- II] laddove invece il PT consente lo studio della via comune e ed il fattore III .

Per lo studio della emostasi non basta eseguire le prove emogeniche [ PT- PTT ed oggi anche INR] ma è necessario  anche studiare il numero e la funzione delle piastrine frequenti cause di errori di laboratorio [ artefatti e\o errori tecnici veri ] ; le piastrine possono avere difetti funzionali spesso misconosciuti al paziente e che vengono scoperti solo quando egli deve essere sottoposto ad interventi chirurgici ,tali difetti funzionali possono essere di vari gradi e conseguono ad alterazioni di membrana dove vi sono i recettori dei fattori della coagulazione oppure possono essere difetti piastrinici riguardanti il releasedi fattori procoagulanti  come i ca++ , ADP , TBX etc… .

Quindi urge in vitro studiare la aggregazione piastrinica in presenza di collageno et ADP ; test di aggregazione piastrinica dunque vengono eseguiti con ed in presenza di :

• ADP
• Collageno
• Epinefrina
• Ac. Arachidonico

Il tempo di emorragia è patologico quando supera i 7 secondi ; nelpost operatorio tra la 1^ e la 7^  giornata urge uno screeningemorragico per il rischio trombotico .

Preoperatorio :

• PT
• APTT
• Conta piastrinica
• Aggregazione piastrinica = % di riduzione della funzione pistrinica
• Tempo di emorragia  deve essere < a 7 sec.

N. B : se la conta pistrinica è normale ed il tempo di emorragia è alterato dobbiamo sospettare una trombocitopatia se il PT e APTT sono normali.
 

N. B : Il  tempo di emorragia può essere alterato per alterazione delle piastrine in senso numerico o funzionale ; urge dunque eseguire in caso di una alterazione la conta delle Pt ed un test di aggregazione ; frequenti sono gli artefatti che inducono ad errore di laboratorio in caso di CID [ Coagulazione intravasale disseminata ] che può essere facilmente trattata  con semplice trasfusione di sangue fresco e\o somministrazione di eparima ma tuttavia spesso la sua diagnosi proprio per errore tecnico o artefatto di laboratorio vene fatta al tavolo operatorio [ laparotomia esplorativa in cui si rileva associata ischemia anossica arteriosa e stagnante venosa dei visceri ] .

Dalla OMS per tale ragione un aumento della [ ] del fibrinogeno > di 300 micro gr % ml [ dl]  dopo i 40 anni di età è stato riconosciuto come rischio trombotico  e dunque soggetto a rischio di accidenti vascolari acuti e di CID in maniera statisticamente significativa [ RR > 1] .

Viceversa una carenza di fibrinogeno da epatopatia o congenita è un grave fattore di rischio emorragico che richiede la somministrazione di fibrinogeno .

Risulta più difficile da curare la disfibrinogenemia in cui il fibrinogeno è normale come [  ] ma biologicamente inattivo perché in tale caso la somministrazione esogena comporta aumento della viscosità ematica con aumento del rischio trombo embolico del paziente a livelli statisticamente non ammessi [ RR > 1 ] .

CID : Consumo di pt e fattori della coagulazione [ Spesso la ipopiastrinemia per artefatto non viene rilevata a seguito della emoconcentrazione del paziente].

• Terapia eparinica = controllo con PTT e fibrinogeno e non con contaPt per la emoconcentrazione del paziente
• Iperfibrinolisi = dissoluzione dei coaguli
• Terapia con EACA [ ac e-amino caproico ] rischio non ammesso ditrombosi rebound [ RR > 1]
• Efficace terapia con sangue fresco

La CID rappresenta un tipico e valido esempio di ipercoagulabilità con iperfibrinolisi secondaria che cagiona errore di laboratorio per artefatto od errore tecnico .

Sono necessari test sofisticati e mirati per evidenziare gli stadi di ipercoagulabilità del paziente [ Trombosi iniziale e CID Finale ] ; essi sino basati sulla dimostrazione degli effetti della trombina libera circolante:

1. Stimola la aggregazione piastrinica e riduce il numero di Ptcircolanti
2. Riduce il livello di antitrombina III per consumo e delle alfa2 – macroglobuline
3. Favorisce la conversione del fibrinogeno in Fibrina [ Aumentodegli FDP = fattori di degradazione del Fibrinogeno]
4. Riduzione della fibrinogenemia [ < a 100 mg%] anche taledato spesso alterato per artefatto dalla  emoconcentrazione  ;valutare il dosaggio dei monomeri di fibrina solubili [ Polimeristabili] complessati con molecole di fibrinogeno simili [Fibrinogeno Like non polimerizzabili ]
5. [  ] del Fibrinogeno e degli FDP
6. test di paracoagulazione [ Godal] con solfato di protamina

N.B : il dosaggio degli  FDP  di tipo A rappresenta un Marker di ipercoagulabilità del sangue  valido cioè utile clinicamente ed attendibile perché con esso si testa la attività trombinica e difficilmente  induce ad errore diagnostico  per artefatto  come avviene invece per altri fattori di degradazione  del Fibrinogeno [ Plasminogeno ] .

Il Fibrinogeno dalla Trombina viene trasformato in suoi monomeri [ FDP – A et FDP – B] però solo il secondo polimerizza e concorre nella formazione del coagulo ematico .

N. B : Attendibile marker di una diatesi ipercoagulativa ed una iperfibrinolisi è il dosaggio degli FDP [ fattori di degradazione del plasminogeno ] che si trasforma in plasmina attiva la quale dissolve il coagulo di Fibrina i cui fattori di degradazione [ proteina c et s] variano in maniera proporzionale con il dosaggio degli FDP.

• FDP [ V. N. = 10 –40  micro gr / dl]

N.B : distinguiamo un Dimero gamma ed un dimero Delta

Il Dimero D si forma dal catabolismo del fibrinogeno e della fibrina da parte della plasmina ; per tale ragione nel post operatorio del paziente chirurgico urge dosare il dimero D e poi il fibrinogeno per capire se il suo aumento scaturisce dalla lisi di un trombo oppure dall’uso di un farmaco che attivando il plasminogeno causa deplezione del fibrinogeno con coagulopatia.

Diatesi Coagulopatica :

Deficit o difetto congenito degli inibitori naturali  con Riduzione del rischio di Trombosi :

• Antitrombina III
• Proteina S/C

Tali fattori plasmatici sono inibitori naturali della coagulazione ; per tale ragione al solo sospetto di una coagulopatia [pazienti epatopatici ]  è necessario dosare anche tali fattori nel preoperatorio del paziente chirurgico onde evitare un rischio trombotico [ profilassi eparinica ] od emorragico [ somministrare ac e-amino caproico ] .

Comunque nel post operatorio del paziente chirurgico lo stress operatorio inteso come stress chirurgico[ con trial controllati dimostrato essere associato e correlato al numero di trasfusioni e dunque alle perdite ematiche  ed ai tempi operatori ] ed anestesiologico comporta una condizione clinica di ipercoagulabilità  del sangue fisiologica per cui per valutare in tali soggetti il loro rischio trombotico dosiamo :

• FPA aumentati
• Antitrombina III ridotta
• Fibrinogeno ridotto

1. B- Tromboglobulina
2. PF4

Sono fattori proteici piastrinici markers di releasedelle piastrine ; un loro aumento e segno di laboratorio di ipercoagulabilità da attivazione piastrinica.

N. B : la iper reattività piastrinica aumenta il rischio trombotico , essa comporta aumento del PF4 [ Fattore piastrinico 4]  e della B – tromboglobulina

Terapia :

• Antiaggreganti  [ ASA ….Aspirina – Ticlopidina  … Tiklid ]monitorando PF4 e B – Tromboglobulina oppure INR
• Se il rischio trombotico dipende da una riduzione della At III [Antitrombina III ] la terapia si baserà sullìuso di anticoagulantiorali

Reference

 

Henry\'s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods

 

ECOLOGIA

Tale campo della Medicina studia le relazioni tra gli organismi viventi sia animali che Vegetali con l’ambiente che li circonda. La Ecologia Medica od Umana studia le relazioni tra Uomo ed ambiente fisico , chimico e\o biologico che lo circonda; dunque essa si occupa della azione che singoli fattori ambientali esplicano sulla biologia, psicologia , struttura socio economica e politica  dell’Uomo inteso come singolo individuo o membro di una collettività definita popolo o popolazione  osservata.

Inoltre la Ecologia studia le modificazioni che l’Uomo inteso in maniera Umanistica come dominatore e non violento della Natura , imprime sull’ambiente che lo circonda .

Gli indirizzi di studio dunque sono la influenza dell’Ambiente sulla biologia Umana e specificamente quelle modifiche genetiche che il darwinismo induce nell’uomo per migliorarne la specie e favorirne la integrazione ambientale, [Principio del Polimorfismo genico della Legge di Darwin]; dunque tale branca della medicina gemella con la genetica quando vuole studiare l’adattamento genetico della specie all’ambiente che lo circonda inteso come fenomeno finalizzato alla salvaguardia della Specie umana od animale e\o vegetale vivente.

La ecologia studia anche i fenomeni di inquinamento ambientale con le conseguenze clinico biologiche che esso comporta sulle specie viventi Umana , animali et vegetali [ Patologie Ambientali ] .

Per tali motivi la ecologia rientra nel campo di varie e numerose materie e discipline scientifiche come la Igiene  [termine derivato dalla Dea Igea divinità della pulizia Alimentare,  Sessuale e Mentale : Igiene Sanitaria ] , la Statistica , la epidemiologia etc….

Con essa si studia la struttura dell’ecosistema cioè dell’insieme di un ambiente non vivente [ abiotico] e degli organismi viventi [ sistema biotico ] in esso presenti [ Uomo – Animali – vegetali microrganismi ] .

La struttura di un ecosistema è rappresentato da sostanze abiotiche come gli elementi  e sostanze fondamentali presenti nell’ambiente , mentre altri componenti dell’ecosistema sono i produttori , i consumatori ed i decompositori  di sostanze.

La fonte energetica dell’ecosistema è il Sole considerata secondo molte civiltà e credi religiosi come una divinità [Koryo : Corea terra del dio Sole  Dio della Fertilità] ; esso con la sua energia radiante garantisce tale fonte di energia probabilmente da milioni di anni  che hanno preceduto il fenomeno della Glaciazione, epoca in cui la terra probabilmente vagava nell’Universo come una Meteora prima di entrare in orbita nel sistema solare della  Attuale  Galassia.

La energia radiante del sole viene trasformata in energia chimica  per essere sfruttata dagli organismi viventi; tale trasformazione avviene tramite la fotosintesi  esplicata grazie alle piante verdi ed alle alghe marine che producono molecole organiche come carboidrati , proteine e lipidi.

Dunque le alghe e le piante verdi possono essere considerati i produttori di un ecosistema senza i quali la vita non sarebbe possibile su di un pianeta come non sarebbe ammessa forma di vita in assenza di energia radiante che non necessariamente deve provenire da un pianeta vulcanico o stella solare ma può anche essere riprodotta artificialmente [energia di reazioni nucleari , energia fotonica di recente utilizzata in serre artificiali etc..] .

Gli animali di un ecosistema vengono considerati dei consumatori parassiti , essi si distinguono in primari od erbivori che sono eterotrofi in quanto si nutrono di piante [ Balene marine , elefanti terrestri , Bruchi  etc..] . Abbiamo poi i consumatori secondari [ Carnivori o Cannibali ] i quali sono anche essi eterotrofi ma si nutrono generalmente di erbivori o di carnivori della stessa specie od altrui specie e dunque prendono energia vivente indirettamente dai produttori [ Tigri , Leoni etc..] .

Alcune catene alimentari presentano anche un terzo ed un quarto livello di consumatori , ma generalmente i livelli di una catena alimentare non supera mai i 5 livelli trofici.

I decompositori di un ecosistema esplicano un ruolo molto importante ; essi sono i funghi ed i batteri che decompongono il  materiale organico in disfacimento [ foglie e cadaveri ] con formazione di sostanze chimiche [Minerali di reazione delle sostanze organiche]  le quali ritornano a far parte del suolo e dell’acqua .

Essi permettono particolari e specifici cicli di decomposizione ; i fattori ecologici abiotici sono il clima [ temperatura , umidità relativa , precipitazioni , venti etc..] a cui si aggiungono fattori chimici [ O2, CO2, Ca ++ - P: Fosforo,  N Azoto etc..] e fisici [ magnetismo terrestre , radioattività etc… ] .

Fattori biotici di un ecosistema sono invece la competizione , la predazione , il parassitismo ed il cannibalismo ; quest’ultimo fenomeno probabilmente il fattore che ha consentito la sopravvivenza sulla terra di talune specie viventi  come quella umana durante la glaciazione ; essi sono considerati ed etichettati come fattori biotici in quanto determinati da organismi viventi..

Se un fattore biotico  o biologico supera un livello di tolleranza [ tollerabilità] di una specie vivente sia m verso l’alto che verso il basso ciò si comporta da fattore di limitazione per questa ultima specie che viene dichiarata in estinzione; ad esempio il fosforo è un fattore limitante per le piante  per cui se in un luogo riversiamo detersivi con fosfati abbiamo una elevata produzione di alghe che inquinano il luogo o locus dell’ecosistema. Queste consumano grandi quantità di Ca++ [ calcio ioni] la cui carenza causa autodistruzione delle alghe le quali a loro volta vengono decomposta da particolari decompositori che depauperano l’acqua di O2 [ Ossigeno] . Questo fattore funge da fattore limitante per la sopravvivenza e proliferazione dei pesci che popolano le acque dolci o fluviali e saline o marine dove la presenza di alghe marine e di liquami di smaltimento con elevato contenuto di materiali ossidanti [ vasche di depurazione dei liquami urbani provenienti dalle acque nere] determinano un alterazione della flora e fauna marina fisiologica  con gravi danni all’equilibrio di un ecosistema di cui si giovano le specie animali per il loro fisiologico nutrimento a salvaguardia della specie.

Dunque la carenza di Ossigeno nell’Ambiente marino e terrestre [ aria ] cagiona un annullamento della vita  dei pesci nelle acque  e dei volatili nell’aria come tester biologici utilizzati dagli ambientalisti  per lo studio della salute degli ecosistemi oggetto di osservazione.

Alla luce di quanto esposto si deduce che non solo i fattori abiotici ma anche quelli biotici regolano un ecosistema; la interazione tra le varie popolazione avviene tramite i fenomeni della competizione , la predazione e la Umana simbiosi degli elementi dell’ecosistema [ Mutualismo – Commensalismo e Parassitismo ovvero solidarietà vs le classi sociali deboli] .

La competizione si concreta quando le specie concorrono per il cibo , la predazione generalmente riguarda le specie carnivore [ occasionalmente l’Uomo] le quali per procurarsi il cibo [ cibarsi ] devono andare a caccia , essi sono quei consumatori secondari e terziari che controllano il numero degli individui della loro specie e della specie predata .

Dunque da un canto il maggiore o minore numero di individui della popolazione della specie predata rappresenta la maggiore o minore disponibilità di cibo per la specie di predatori i quali in assenza di prede sono costretti ad emigrare ovvero ad allontanarsi dalle zone dove la popolazione delle prede è esaurita e\o in estinzione .

Per tale motivo spesso il predatore controlla e regolamenta anche con la forza del possesso del territorio [ competizione] la quantità di prede distribuita sul territorio di cui diventa il dominatore di un equilibrato ecosistema ; quindi il predatore in tali casi diventa colui che controlla lo stesso numero di predatori della sua comunità o branco con due meccanismi .

1. Regolamentando le nascite di nuovi predatori
2. Allontanando dal territorio o branco i predatori in soprannumerogeneralmente gli elementi più giovani

altrimenti  gli stessi predatori finirebbero per soccombere se consumassero l’intera popolazione di predati ; nel qual caso spesso essi per sopravvivere ricorrono ad un terzo meccanismo biotico .

1. Cannibalismo . fenomeno con cui essi si cibano dei cadaveridella loro stessa specie generalmente gli elementi vecchi e nonautosufficienti ovvero che non riescono più a combattere e\ocacciare autonomamente .[ Roditori costretti in zone dove la floraper fenomeni ambientali tende a scarseggiare .] .

La Simbiosi è una associazione stretta e permanente tra organismi di specie diverse o della stessa specie ; il mutualismosi ha quando entrambe le specie ricevono benefici dal fenomeno ; il commensalismo invece si concreta quando una specie dalla simbiosi ne riceve benefici mentre l’altra non ne subisce né danni né riceve benefici  o vantaggi .

Infine possiamo avere il parassitismo quando una specie né riceve dalla simbiosi  benefici a scapito dell’altra specie parassitata la quale viene dalla simbiosi danneggiata .

In un ecosistema abbiamo un flusso di energia che va dal Sole [ energia radiante] ai produttori e da questi ai consumatori ; tale flusso unidirezionale comporta una forte degradazione della energia ad ogni trasferimento e ciò lo dimostra il fatto che per ogni ecosistema non possono esistere più di 5 livelli trofici.

Per materiali organici o biomasse a produttività primaria intendiamo la quantità di biomassa prodotta [ energia assimilata] da tutti i produttori di un ecosistema nell’unità di tempo ; la produttività primaria netta esclude la energia consumata per la respirazione , per cui essa corrisponde alla biomassa.

La produzione secondaria è la biomassa costruita da tutti gli altri livelli trofici [ consumatori], a spese della produttività primaria netta .Dunque la biomassa viene indirettamente dai consumatori ed indirettamente dai produttori ; in genere la biomassa di un livello trofico è sempre inferiore a quella del livello trofico precedente ; quindi la energia scorre attraverso gli organismi che la utilizzano una sola volta  e deve essere continuamente immessa nel sistema ecologico dall’esterno a livello dei produttori.

La circolazione della materia avviene  tramite la sua entrata negli organismi che poi la restituiscono all’ambiente dal quale infine passa nuovamente negli organismi [ Circolazione della materia] .

La Ecologia Applicata ha lo scopo di mantenere l’equilibrio naturale degli ecosistemi oggi gravemente minacciati dall’incremento delle popolazioni e del progresso tecnologico. Essa si prefigge nel contempo di adeguare il progresso tecnologico all’ambiente per migliorare la qualità e la quantità della vita della popolazione nel contempo senza imporre restrizioni disumane e\o deleterie come la estinzione di specie animali o la limitazione delle nascite con controlli e metodi i quali degenerano in criminalità contro la Umanità e\o di Guerra [ Gravidanze forzate – Riduzioni in schiavitù sessuale etc..]
 

MICROCLIMA

Per microclima intendiamo il complesso delle caratteristiche fisiche , chimiche e biologiche dell’aria degli ambienti confinati ; rientra nel microclima lo studio di fattori che contribuiscono a determinare in un ambiente confinato uno stato di benessere.

Ciascun ambiente per consentire un idoneo ed adeguato soggiorno deve rientrare in determinati limiti standard ovvero possedere dei requisiti minimi di igiene ambientale quali la temperatura , umidità , ventilazione etc… .

Inoltre il microclima di un ambiente deve tenere in giusta considerazione il numero delle persone confinate che deve contenere e le loro condizioni di salute ; dunque il microclima sarà funzione delle persone che devono abitare nel locus, del suo utilizzo .

Fattori di natura chimica , fisica o biologica che variano il microclima di un ambiente ovvero la qualità dell’aria di un ambiente confinato sono soprattutto la diminuzione dell’O2 , l’aumento della CO2 che svolgono il ruolo biologico più importante e determinante per  stabilire la idoneità di un locale ovvero di un ambiente confinato all’utilizzo a cui esso è destinato ; abbiamo poi tra i fattori chimici di secondaria importanza la liberazione di prodotti tossici organici  e volatili come le amine, l’acetone  etc….

L’aumento del 4-5 % di Co2 [ anidride carbonica] cagiona lieve inquinamento del microclima, ma i danni diventano gravi quando la [  ] di CO2 aumenta al 6-8 %  mentre c’è pericolo di morte se arriva al 10 % ; dunque per conservare la purezza dell’aria ed evitare le variazioni derivanti dalla respirazione ovvero dalla attività respiratoria occorre che la CO2 non superi la % dell’ 1/1000.

Fattori Biologici del microclima sono determinati dalla contaminazione batterica o meglio di microrganismi patogeni nell’aria; le sorgenti possono essere l’uomo , gli animali , le polveri , le superfici  recettive o che fanno da pabulum [Stoffe] e le correnti aeree contaminate.

Viene  contaminata l’aria libera in modo non significativa quando intervengono fenomeni di diluizione [ areazione dei locali possibilmente con aria sanificata ad alto concentrazione di O2 : circondare i locali delle infrastrutture sanitarie con flora che arricchisce l’aria di O2 la essicca assorbendo H2O dal terreno e fa da filtro con le foglie per germi patogeni : Virus respiratori]  , essiccamento [ ridurre i tassi di umidificazione: Vietare il soggiorno in locali non agibili per trasudazioni od infiltrazioni d’acqua non eliminabili] , illuminazione , Raggi UV [ Solari]  e di concorrenza vitale [ disinfettanti naturali ] .

Inoltre un ambiente può essere contaminato dal microclima di  una area confinante ed a ciò conseguono spesso gravi e\o gravissime malattie aerodiffuse; gli indicatori di contaminazione dell’aria sono gli streptococchi viridans e salivarius la cui valutazione avviene tramite la conta batterica per volume di aria……. .

Per effettuare tale valutazione si ricorre agli  “Split Sampler”  che calcolano la carica batterica totale e specifica  per 28 litri di aria , tale metodica risulta di semplice esecuzione e ci fornisce dati accurati ed attendibili dal punto di vista igienico sanitario .

In taluni ambienti sono imposti rigidi limiti della carica batterica [ Sale Opèeratorie – Reparti di chirurgia e\o Rianimazione e terapie intensive etc..] ; tali limiti sono comunque rigidi ance in luoghi di lavoro dove la carica batterica deve essere di circa 150-200 germi / 28 litri di aria.

Nelle scuole tale limite deve essere molto più basso circa 80-100 germi / 28 litri di aria , nelle degenze mediche c’è una tolleranza di circa 20 germi / 28 litri di aria soprattutto se si tratta di reparti di malattie infettive , nei reparti di chirurgia, terapie intensive e rianimazione una tolleranza è ammessa fino a circa 10 germi /28 litri di aria , di recente i limiti di tolleranza per le sale operatorie si sono molto irrigiditi malgrado il passaggio dalla chirurgia tradizionale a cielo aperto a quella videoassistita  per cui nella sala operatoria alla sua apertura per gli interventi cosiddetti iperpuliti iniziali o che necessitano di asepsi [ asettici  generalmente nei pazienti critici immunodepressi] non è ammessa alcuna tolleranza per cui la carica batterica alla sua apertura deve essere pari a zero .

Tale ultimo requisito minimo essenziale per ritenere idonea ed adeguata la sala operatoria alla sua apertura per eseguire soprattutto interventi di cardio e neurochirurgia si può ottenere solo costruendo sale operatorie pressurizzate in cui creando il sottovuoto temporaneo si ottiene la totale sterilizzazione dell’aria che diventa pura con carica batterica pari a zero ed assenza di acari spesso i veri veicoli e\o  vettori di germi patogeni contaminanti l’ambiente.

Tale assenza di carica batterica di recente secondo rigide direttive Ue deve essere certificata da personale qualificato primo dell’intervento di alta chirurgia e la certificazione deve sempre essere esibita e \o Richiesta al responsabile operatore della sala operatoria . le vigenti normative ancora oggi non impongono tale rigido criterio per la chirurgia maggiore soprattutto se sporca [ chirurgia del canale gastroenterico : Colon Retto – urgenze chirurgiche  etc..] e per la chirurgia minore.

La presenza di non tollerate cariche batteriche in tali ultime infrastrutture operatorie sanitarie viene verificata rigidamente e certificata  utilizzando piastre Rodak che vanno applicate sulle superfici  , pavimenti e pareti della struttura le quali devono essere tutte lavabili e come tali disinfettate [ Sanificate] in assenza di Tecnologia Pressurizzata.

Tra i fattori fisici più importanti del microclima ricordiamo l’equilibrio termico tra il nostro organismo e l’ambiente confinato ; a tale proposito il nostro organismo è capace di percepire anche minime variazioni della temperatura .

Inoltre esso riesce a produrre e disperdere calore in funzione delle esigenze dell’organismo per mantenere un equilibrio termico omeostatico ; l’omeotermia a 37^ corporei risulta necessaria all’organismo umano per il regolare svolgimento delle reazioni cellulari ed in particolare di quelle che si svolgono nel nucleo .

Tale omeotermia è espressione di un bilancio termico in pareggio tra le entrate e le uscite di calore che l’organismo produce e riceve dall’esterno  e che disperde e cede all’ambiente.

Per calore metabolico intendiamo quel calore che deriva dai processi metabolici degli alimenti [ metabolismo ] ovvero dai processi metabolici che gli alimenti subiscono nell’organismo ; rappresentano sorgente di calore  le reazioni metaboliche ossidative , deidrogenative [ che producono acqua ] , idrolitiche , decarbossilanti   che permettono la degradazione degli alimenti fino a produrre H2O et CO2.

Con tali reazioni metaboliche viene liberata energia sotto forma di calore e di lavoro ; il lavoro con processi di ossidazione cellulare produce energia chimica che viene poi trasformata in energia meccanica [ circa il 20%] ed in energia termica [ calore circa  80%].

• 1.2 Kcal /min
• 70 Kcal /ora
• 1700  Kcal /die
• Sotto Sforzo
• 15-20 Kcal /min
• 900-1200 Kcal /ora

la termodispersione avviene attraverso la circolazione sanguignacutanea con la vasodilatazione ; infatti viene regolata laeliminazione di calore attraverso la cute tramite la superficiecutanea [79%] , la superficie delle vie respiratorie [ circa 19%] econ gli escreti [ circa 1-2% ] .

i meccanismi fisici che intervengono nel fenomeno termodinamico sonola conduzione di calore [ 2-3 %] la convezione [ 25-30% ] el’irraggiamento [ 46 –50 %  fenomeno termodinamico secondoalcune credenze  religiose appannaggio di soli pochi carismatici   esseri viventi del Regno Animale…. Nell’Uomo cosiddettipoteri Sacerdotali da cui potere del plagio ma sicuramente fenomenoriconosciuto nel Regno Animale dei Volatili durante il periodo dellacova delle uova].

Ultimo fenomeno riconosciuto per la termodispersione di calore èquello della evaporazione [ 20-30 % ; secondo le Stagioni econdizioni cliniche fisiologiche e\o patologiche : Sudorazione eRespirazione forzata . affanno o dispnea] .

Per conduzione dal punto di vista clinico etermodinamico intendiamo la trasmissione diretta di calore  pergradiente termico da un corpo più caldo ad uno più freddo ovverodi temperatura inferiore , tale fenomeno avviene frequentemente trala superficie cutanea generalmente più calda e l’ariageneralmente più fredda[ < a 37 °] mentre più frequente è ilfenomeno  inverso utilizzato a scopo terapeutico [ saune] tra corpoed acqua a temperatura > di 37 °[40-60°] .

La convezione o moti convettivi si verificaquando gli strati di aria a contatto con  i corpi caldi una voltariscaldati per conduzione termina , diminuiscono di densità [aumentano di pressione ] e si innalzano lasciando spazio a nuovistrati di aria più fredda che a loro volta si riscaldano e cosìvia di seguito formando moti convettivi che sono anche alla base deimovimenti anticiclonici , ciclonici , delle perturbazioni e delleprecipitazioni atmosferiche .

L’irraggiamento è la cessione di calore chesi trasmette tramite onde termiche elettromagnetiche [ spettrodell’infrarosso] direttamente tra la superficie corporea e lasuperficie che delimita lo spazio nel quale l’individuo giace o simuove come le pareti di una stanza od il corpo di un altro esserevivente . Il Fenomeno sembra essere da taluni animali  regolato dameccanismi neuroendocrini [ reazione neuroendocrina allo stress ]più difficile da ottenere nell’Uomo ma spesso appannaggio diSoggetti con livelli Gnostici Superiori capaci di autoindurre ilfenomeno con esercizi di concentrazione e meditazione [ Ilyeo :Sommi Sacerdoti Koreani ] sempre comunque sfruttando reazioniumorali neuroendocrine [ Plagio degli Antichi sacerdoti Cristianospesso indotto con sostanze psicotrope e\o stupefacenti oggi inItalia non più punibile ai sensi dell’articolo  603c.p.[abrogato]  quando non indotto con sostanze psicotropee\o stupefacenti ex art 74 DPR 309/90 … art 600-602-263 u.c c.p. -51 c.3 c.p.p. etc.. ] .

La evaporazione è il passaggio dell’acquadallo stato liquido a quello gassoso [ un grammo di H2o evapora a30° sottraendo al corpo 0.58 Kcal] ; tale fenomeno nel nostroorganismo avviene attraverso la respirazione , la sudorazione e laperspiratio insensibilis [ espirazione] .

In definitiva la termodispersione di calore avviene in funzione difattori ambientali estranei all’organismo xome la temperatura , iltasso di umidità  , velocità dell’aria [ ventilazione ]temperatura media radiante e da fattori interni come la temperaturaed umidità interna e cutanea [ gradienti di temperatura corpoambiente] .

Quando l’organismo ovvero il nostro corpo è vestito gli scambitermici  vengono modificati in funzione delle proprietà dei vestiti[ proprietà chimico – fisiche ] i quali creano attornoall’organismo un secondo ambiente detto artificiale .

In genere la temperatura di un ambiente confinato è in strettorapporto con la temperatura esterna che a sua volta dipende dallairradiazione solare . Anche gli ambienti confinato comunque possononon presentare delle modificazioni ovvero variazioni esterne [caratteristiche e tecniche costruttive di materiali volanti ovolatili : aerodinamica delle mongolfiere] .

La temperatura corporea è intimamente correlata alla umiditàdell’aria ; la esposizione a caldo eccessivo può determinare uncolpo di calore nell'’organismo vivente o un deterioramento dellasalma del corpo cadavere [ vedi fenomeni cadavericidell’essiccamento e macerazione  con tecnica dell’imbalsamentoper essiccazione delle salme dei Padri Cappuccini di Tolosae di Palermo che proscrivono la esposizione ai raggisolari  per evitare decomposizione inorganica della mummia che nonessicca ma si decompone come cartone compostibile anche se ilcadavere viene mantenuto pressurizzato sottovuoto in condizioniasettiche] .

La esposizione a freddo eccessivo del corpo vivente od organismo puòcausare assideramento e congelamento con piede di Trincea [atteggiato in iperequinismo : Fenomeno cadaverico della morte perassideramento e congelamento di cadavere] . La temperatura corporeapuò essere misurata con i classici termometri a mercurio od acqua.

Per umidità intendiamo la quantità di vapore acqueopresente nell’aria dell’ambiente confinato od aperto e nel qualeaumenta la temperatura  cosiddetta ambiente; la umidità massima èla quantità massima di vapore  acqueao [ gr/mm3 di aria] che puòessere mantenuta ovvero sostenuta ad una certa temperatura standard.

Laumidità assoluta è la quantità di vapore acqueo presente in unambiente in un certo momento mentre la umidità relativa è ilrapporto espresso in termini %  tra umidità assoluta e massima ;l’Optimum di umidità relativa si aggira tra il 40-70% allatemperatura ambiente mite per l’Uomo di 18-20 ° e con unaventilazione intesa come velocità dell’aria di circa 0.1-0.2mm/sec [ 10-20 km /h venti deboli] .

Il valore della umidità si misura con psicometricostituiti da due termometri e da una ventolina chegarantisce un movimento minimo standard dell’aria ; i duetermometri presentano un bulbo asciutto  ed uno bagnato cosicché   col primo valutiamo la temperatura dell’aria  e col secondo unatemperatura dell’aria inferiore perché evaporata , dunque pertale ragione i dati saranno tanto pià sensibili quanto più seccasarà l’aria . Il valore poi della umidità relativa saràcalcolato tramite tabelle annesse ad ogni apparecchiatura.

Il movimento dell’aria comunque favorisce la perdita di calore dalcorpo umano per accelerazione dei fenomeni della convezione e dellaevaporazione ; nell’ambiente esterno lo strumento di misura dellaumidità è l’anemometro a paletta  strumentoessenziale per i veicoli della aeronautica civile e militare perregolare il pilotaggio degli aeromobili adeguandone il volo allecondizioni ambientali ….. sembra che il 70 % dei disastri aereisia determinato proprio dal cattivo o mancato funzionamento deglianemometri essenziale strumento di bordo soprattutto per lanavigazione aerea transoceanica.

Negli ambienti confinati chiusi e non aperti si utilizza unanemometro a filo caldo o lamina oppure un catatermometro a bulboargentato .

L’Irraggiamento termico viene misurato con ilglobo-termometro costituito da una sfera di rame cava [ diametro16.4-18 cm. ] a pareti sottili e di colore nero opaco nella qualepesca un termometro a mercurio .

Essendo la sfera un corpo nero essa raccoglie tutta la energiaradiante dell’ambiente per cui il termometro seguirà latemperatura che il globo nero riceve [ temperatura radiante media ].

I Rumori rappresentano talune dellecaratteristiche fisiche del suono tipico di taluni ambienti emicroclimi soprattutto lavorativi ; per il Medico sono importanti lafrequenza del suono che rappresenta il numero di vibrazioni /secondo espresso in Hertz [ l’orecchio umanopercepisce  frequenze comprese tra i 16 ed i 16000 Hz]  e laintensità che rappresenta la ampiezza delle vibrazioni espressa indecibel [ db] e il valore dei 120 dbrappresenta la soglia del dolore acustico oltre il quale l’apparatouditivo umano può subire anche danni irreversibili.

Per evitare patologie da esposizione a rumori la soglia dellaintensità del rumore ammesso nell’ambiente soprattutto selavorativo deve essere di 35-40 db onde evitare danni uditivi chepossono arrivare fino alla sordità oppure possiamo anche cagionaredanni extrauditivi di tipo neurovegetativo e psicosomatici daalterazione dell’apparato vestibolere dell’orecchio interno.

Per le suddette ragioni per evitare gravi effetti sul lavoro chepossono cagionare anche danni acuti oltre che patologie croniche siadottano delle obbligatorie misure di prevenzione pena rigidesanzioni amministrative del datore di lavoro [ex art 3 L.52/96 etc..] se non le aggravanti in giudizio in caso di lesioni personale   colpose e\o omicidio colposo aggravato dalla causa di lavoro [ penamassima di 5 anni aumentata della metà = 7.5 anni di reclusione coninterdizione legale perpetua del colpevole , come per l’omicidiostradale aggravato dalla guida in stato di ebbrezza alcolica e/osotto l’effetto di sostanze psicotrope o stupefacenti ….Tolleranza 72 h dopo l’ultimo test alcolimetrico negativo] .

Controversie ancora oggi sussistono in letteratura scientificaaccreditata circa la adozione di tali misure di prevenzione per lasicurezza sul lavoro con tecniche organizzative e\o individuali comel’utilizzo delle cinture di sucurezza durante la guida di veicoliche ha fatto aumentare la incidenza di invalidanti lesioni delplesso brachiale dei conducenti e passeggeri oltre che la rotturaper scoppio di anse intestinali in caso di banali incidenti stradalii quali in assenza di tali misure di sicurezza sarebbero certamentestati meno lesivi e dannosi per gli utenti , il passaggio per talimotivi alla tecnologia Airbag non sembra aver migliorato la misurapreventiva per il rischio di cagionare disastri colposi ancor piùgravi per la attivazione del device in assenza di pericoli ; anchel’utilizzo di cuffie per la protezione da rischi di danni acisticisembra aver cagionato non poche polemiche quando il loro utilizzo hacagionato la morte ciolenta di operai addetti alla manutenzionedelle rotaie ferroviarie  i quali non hanno , per l’utilizzo dicuffie, potuto avvertire o meglio udire l’imminente pericolodell’arrivo di locomotive di manutenzione etc.. .

La Illuminazione risulta altro fattore fisicodeterminante del microclima [ ambiente confinato ] e dell’ambienteaperto: possiamo a tale uopo distinguere una illuminazione naturalediurna e\o notturna ed una artificiale . La prima si identifica conla luce diretta del Sole e notturna indiretta del sole perchériflessa dalla Luna ; essa generalemnte non viene utilizzata  perchéabbagliante o diffusa dal cielo variabile in rapporto alla stagione, alla località ed alla latitudine .

Laluce artificiale o meglio la illuminazione artificiale è invececaratteristica di una sorgente luminosa e per essere utilizzata deveavere una composizione spettrale simile a quella della luce naturale; non deve produrre eccessivo calore [ preferibili illuminazioniartificiali a luce fredda] , né generare prodotti di combustione ,non deve rappresentare fonte di pericolo e non deve abbagliare ;Soprattutto in ambiente domestico e lavorativo tali fonti diilluminazione devono dare   una luce fine e sufficiente ovveroadeguata ai vari tipi di lavori [ Cucinare , Macellare, Tagliare ,Sale Operatorie etc… ] .

Inquinamento Atmosferico

Per inquinamento atmosferico intendiamo la presenza nell’aria disostanze estranee alla sua composizione normale e quantità per untempo tale da nuocere causando con effetti negativi alla Flora,Fauna , all’Uomo ed alle cose.

Tale situazione o condizione clinica in taluni casi può interferirecon lo svolgimento della normale attività umana o addirittura esseincompatibile con la vita dell’Uomo [ Arma Chimica o Biologicaetc…] .

Lo stato di inquinamento atmosferico è influenzato dai seguentifattori:

1. esistenza di sorgenti di inquinamento ovvero contaminazioneatmosferica
2. Tipo e quantità di prodotti inquinanti
3. Fattori metereologici climatici
4. Fattori topografici come le caratteristiche geografiche, geofisichee urbanistiche del locus.

Lefonti materiali di inquinamento sono le attivitàvulcaniche che producono monossido di carbonio ; ladecomposizione di vegetali che comporta laformazione di ossido di zolfo e di acido solforico ; mentre gliincendi dei boschi [ incendi boschivi oggi inItalia più rigidamente perseguibili ex art 423 bis c.p. etc..]porta alla formazione di particelle inquinanti [ ceneri dei fumi] .

Fonti di inquinamento sono anche i processi di combustione delcarbone , di derivati del petrolio e meno frequentemente di GAS…… ; altra fonte di inquinamento è la emissione inambienti esterni di rifiuti aeriformi di GAS, vapori ,aerosol e polveri…… .

I processi di combustione derivano dai veicoli a motore [automobili con motore a scoppio] , dagli impianti di produzione dienergia e dalle centrali termolelettriche e dalle industrie   derivano invece i rifiuti aeriformi .

Infine abbiamo gli impianti di produzione di calore , gli impiantidi riscaldamento delle case [ camini – stufe a gas e nonelettriche] e gli impianti di incenerimento [ termovalorizzatori]   nelle industrie di rifiuti solidi che portano alla formazione disostanze deterioranti.

Le automobili inquinano l’atmosfera con il monossido dicarbonio [ co2] ma comunque  in maniera inferiore a quello prodottocon la respirazione dell'’Uomo [ una ora di circolazione di unaautovettura costruita con tecnologia ecologica : 30 Km /l   inquinaquanto la respirazione di un uomo nelle 24 ore non in regime disforzo fisico come il pedalare in bicicletta] ……… .a chi ha daintendere comprenda .

Inoltre le automobili inquinano l’ambiente con ossidi di azoto[NO- NO2] e con idrocarburi  al Pb comunque in misura non maggiore aquanto sopra riportato per la CO2 in rapporto all’Uomo,  quandocostruite con tecnologia ecologica .

Le industrie invece producono ossidi di zolfo [ SO-SO3]particelle ed idrocarburi policiclici questi ultimi ad elevatopotere cancerogeno soprattutto per òe vie respiratorie ed itegumenti [ cute ed annessi] .

Inoltre con le attività industriali sono liberate una enormevarietà di sostanze chimiche organiche ed inorganiche mentre conl’incenerimento di rifiuti si liberalo HCl ed idrocarburipoliciclici.

Con i processi di combustione si generano CO2 ed H2O mentre dallacombustione incompleta derivano prodotti incombusti [CO, particelleed idrocarburi] in quantità e qualità diversi a secondo del tipodi combustione e di combustibile usato.

Dunque per il 90 % l’inquinamento atmosferico è dovuto allacombustione ed all’inquinamento industriale ; altre fonti diinquinamento sono in talune zone la attività agricola [ uso dipesticidi : erbicidi ed insetticidi] e per l’uso di fertilizzantiche liberano prodotti azotati o meglio composti azotati e fosfati.

Le centrali termonucleari contaminano l’ambiente con laproduzione di radionuclidi i quali però sono di facile riciclaggioe riutilizzo [ reazioni nucleari a catenainfinitesimali] ; per una industria dunque sarà importanteallontanare e disperdere mediante diluizione e trasporto a distanzaper opera di vento e correnti di aria dei prodotti gassosi tossici .

La inversione termica si ha quando si favorisce il ristagno el’accumulo di inquinanti per uno strato di inversione , cioè peruno strato di aria calda che  non fa disperdere gli inquinanti .

La pioggia acida si ha quando gli inquinanti industriali sonotrasportati a distanza dai venti e dalle correnti di aria; inseguito ad un temporale essi ricadono al suolo sotto forma di pioggeacide perché l’acqua si lega agli ossidi di zolfo formando acidosolforico e solforoso; si possono poi formare anche piogge di acidonitrico.

Tali piogge acide hanno gravi effetti  sull’ambiente infattipossono cagionare la distruzione di foreste e di alcune specievegetali ; possiamo poi avere un fenomeno di acidificazione di laghie fiumi con alterazione di ecosistemi acquatici [pesci , alghe etc…] . Tali piogge acido sono di frequente responsabili in aree adelevato coefficiente urbanistico di danni ad edifici e monumenti concorrosione di metalli e vernici .

Sono inoltre responsabili di danni alla salute a caricodell’apparato respiratorio [ patologie acute e\o croniche ;sussiste poi il rischio di introdurre attraverso acque potabili edalimenti taluni metalli tossici mobilitati dal suolo e dalle rocceerose dalle piogge acide [ alluminio , Pb , Nichel e cadmio ] .

La presenza di CO2 nella atmosfera influenza notevolmente latemperatura della terra ; la energia luminosa del sole a piccolalunghezza di onda che raggiunge la superficie terrestre,  e le suetempeste solari che si ripetono con cadenza ora ventennale ora ogni40 anni ,viene trasformata in parte in calore [ a grandi lunghezzad’onda ] ed in parte viene riflessa nello spazio atmosferico doveviene intrappolata dalla CO2 – CO e dal vapore acqueo .

Il progressivo aumento di CO2 porta ad un aumento della temperaturaglobale media della terra con alterazione circadiana dei climi edelle stagioni quali anche segnalati storicamente in era od epocagreco romana e nei testi biblici [Teoria Anaciclica della Vita conpassaggio secondo principio Bucolico Virgiliano dalla era od etàdel ferro a quella del bronzo prima e quella dell’argento e oropoi ] .

Per tale ragione si assiste spesso allo scioglimento dei ghiaccipolari :

• 1860 CO2 = 0.029%
• 1960 CO2 = 0.033 %

l’inquinamento atmosferico agisce sulle superficie espostedell’Uomo ossia sulla cute e l’albero respiratorio ; infattil’uomo inspira circa 6-9 litri di aria al minuto comunquearricchendola di CO2 a riposo ; logicamente tale quantità aumentacon l’esercizio fisico come la corsa a piedi o col velocipiede.

Rivestono una certa importanza anche le dimensioni delle particelleinfatti quando esse sono di dimensione >  5 nm [Nanometri] sifermano presso il naso e la gola da dove sono espulse con la tosse egli starnuti  oppure rimosse con la salivazione e la deglutizione ;quando invece le particelle hanno dimensioni di circa 2.5-3 nm [polveri sottili od industriali ] esse si arrestano nei bronchi e neibronchioli dove vengono inglobate nei muchi ed espulse con la azionemuco ciliare delle cellule della mucose respiratorie ossia con laazione delle ciglia vibratili.

Infine abbiamo le particelle di diametro inferiori a 2.5 nm [microparticelle ] che raggiungono gli alveoli polmonari dove sonoinglobate nei macrofagi alveolari [ polveri reattive o ad elevatopotere allergizzante : pollini sensibilizzanti ] e vengono eliminatecon il SISTEMA LINFATICO o col sangue [ cagionano spesso sensibilitàumorale e\o cellulo mediate responsabile di BPCO disreattiva odasmatica ] .

Gli effetti biologici di tale inquinamento sulla salute a brevetermine sono in genere episodi acuti  in cui le popolazioni dialcune località vengono esposte a livelli insolitamente alti diinquinanti [soprattutto SO2 e particelle ] per vari giorni.

Gli effetti sulla salute a lungo termine conseguono alla inalazioneripetuta e continua per anni di quantità anche piccole dicontaminanti mentre le lesioni a breve termine portano adirritazione da parte degli acidi i tegumenti e le prime od alte vieaeree respiratorie.

In entrambi i casi avremo aumento della morbilità e mortalità dimalattie respiratorie e cutanee in occasione [ terminemedico legale ] di forte e significativo [ termineepidemico statistico ]  inquinamento urbano  specialmente insoggetti a rischio esposti [Londra 1952-1957 – Taranto ILVA2010-2015] come :

1. bambini
2. anziani
3. cardiopatici
4. bronchitici cronici
5. lavoratori

Gli effetti a lungo termine sulle vie respiratorie sono una bronchiolite od una bronchite cronica [ da Particelle o polveri sottili e\o SO2] od una Broncopneumopatia disreattiva e non mucosecernente [ Asma bronchiale al evoluzione enfisematosa . Enfisema Polmonare] per la inalazione di sostanze tossiche irritanti come l’Ozono , ossidanti fotochimici oppure microparticelle  sensibilizzanti [ allergeni dal diametro inferiore a 2.5 nm].

Abbiamo poi a seguito dell’inquinamento atmosferico , un aumento delle infezioni respiratorie [ Arma Biologica spesso usata nei dissidi interni – sommosse popolari e conflitti internazionali – armi ammesse ai sensi del II Prot. Delle convenzioni di Ginevra] per riduzione generalemnte delle difese antibatteriche [ colpiti soprattutto i soggetti deboli e defedati : cosiddetti  Fragili immunodepressi] .

Possiamo inoltre avere a seguito dell’inquinamento atmosferico una azione tossica generalizzata [ Arma chimica ammessa come e nei termini di quelle biologiche] er la intossicazione di CO2 e formazione di carbossiemoglobina , il piombo invece causa encefaliti ed anemia , il mercurio disturbi del comportamento mentre il cadmio può cagionare gravi e permanenti danni renali e\o polmonari .

Infine è stato ipotizzato prima e dimostrato poi un effetto cancerogeno da parte degli idrocarburi aromatici [ policiclici], dell’asbesto e del berillio ; numerose sono le sostanze gassose di origine industriale spesso utilizzate anche per scopi bellici ed elencate come in Convenzione di Parigi [ L.496/1995 etc..]  che possono cagionare azioni tossiche generalizzate.[ soprattutto quando i rifiuti urbani vengono inceneriti all’aperto in luoghi ad elevato coefficiente urbanistico e\o demografico] …. .

Il controllo dell’inquinamento atmosferico  consisterà in misure di sicurezza  ambientale che favoriscono la diluizione e dispersione degli inquinanti con ubicazione degli impianti che devono necessariamente essere ubiquitari  in sedi idonee per condizioni meteo , topografiche geologiche e demografiche [ centrali elettriche – industrie etc..], generalmente sono preferite le periferie anche se di recente queste tendono ad essere ripopolate  con aumento del rischio per la popolazione esposta all’inquinamento atmosferico con le sequele che esso comporta sulla salute e sulla spesa pubblica sanitaria .bisogna anche ricorrere alla eliminazione e smaltimento delle sostanze inquinanti presenti nell’ambiente a quote elevate e dunque non tollerate ; per tale motivo in passato venivano costruite ai fini industriali [ siderurgici ] ciminiere molto elevate , oggi la loro altezza risulta ridotta in maniera significativa per l’utilizzo di filtri ecologici che rendono molto più agevole tecnicamente e tecmologicamente la cattura e lo smaltimento di tali sostanze inquinanti senza che esse possano guadagnarsi l’ambiente esterno od aperto [ Termovalorizzatori con riciclaggio di fumi e di liquami] .

Si comprende che oggi l’ingegneria industriale tende a gemellare con la igiene sanitaria per costruire  moderne tecnologie sostitutive più ecologiche rispetto ad altre più inquinanti . Di sovente tale compito risulto arduo e complicato da interessi illegittimi [ corruzione generalmente di ingegneri meccanici ispettori ministeriali nazionali e regionali ]  da cui scaturiscono  aberranti soluzioni tecnologiche ; esempio eclatante  è rappresentato dalle  autovetture ecologiche che paradossalmente consumano circa 1 litro per ogni 15 Km di percorso e si pretende che emettano minori quantità di CO2 in ordine a costosi ed inefficaci filtri dei gas di scarico i quali vengono commercializzati unicamente per far lievitare il costo dei prodotti in danno della salute della collettività e della spesa sanitaria. .

Altro esempio eclatante risulta l’utilizzo di combustibili erroneamente [ dolosamente ] considerati meno inquinanti [ gas – metano – benzina senza Pb , petrolio e carbone a basso tenore di zolfo ]  con cui si riduce la performance dei motori e dunque le loro prestazioni aumentando  i consumi dei combustibili lievitati di prezzo nel contempo modificando solo la qualità dell’inquinamento ambientale ma certamente elevandolo a livelli quantitativi non tollerabili . Anche qui esempio eclatante rappresenta lo Smog degli anni 2000-2010 arrivato a livelli di non tolleranza  per la costruzione delle cosiddette autovetture eco 5-6 con cui veniva scaricato per smaltimento nell’ambiente atmosferico anche il lubrificante dei motori oltre che i gas di combustione inquinanti [ Corrotta tecnologia meccanica  degenerata nella programmazione logistica per il 2035 con direttive UE della totale costruzione di motori unicamente elettrici per veicoli a motore ] .

Bisogna dunque utilizzare e ricorrere a tecnologie meno inquinanti come la scelta di una produzione energetica alternativa ; infine bisogna effettuare un attento risparmio energetico .

La riduzione del contenuto del materiale inquinante ovvero delle sostanze inquinanti prima della loro immissione nell’aria si ottiene con i sistemi depuranti o di depurazione ; tra questi ultimi ricordiamo il precipitatore elettrostatico in cui i fumi contenenti particelle con cariche elettrostaticamente vengono  fatti passare attraverso filtri ovvero piastre cariche [ od attraverso altri elettrodi ] che li trasformano in particelle cariche elettriche + oppure – attirandole e provocandone la precipitazione  .

La depurazione può essere effettuata anche con lo SCRUBBER ad umido col quale si esegue il lavaggio di fumi con acqua. I fumi immessi nel depuratore vengono investiti da una pioggia di minutissime goccioline di H2O le quali lavano via le particelle inquinanti convogliandole nel liquido di lavaggio residuo che a sua volta deve essere trattato prima di essere eliminato per smaltimento.

Infine la depurazione può essere effettuata negli impianti a carbone attivo dove i fumi da depurare , come il sangue degli emodializzati , vengono fatti passare attraverso un filtro a carbone attivo il quale adsorbe ed intrappola gli inquinanti [ generalmente prodotti azotati]  depurando i fumi in uscita come il device emodialitico depura il sangue del paziente con IRA [ insudfficienza renale acuta ] o IRC [ insufficienza renale cronica ] anche se oggi i nuovi strumenti per emodialisi non ricorrono più a tale tipo di filtri ormai abbandonati ma a nuovi filtri i quali però hanno caguionato un ovvero fatto registrare un significativo aumento di mortalità in assenza di trapianto renale entro 2-5 anni nei soggetti con IRC  sottoposti a trattamento emodialitico.
 

AMBIENTE  

ACQUA

In natura abbiamo un vero e proprio ciclo dell’acqua ; infatti con la evaporazione si ha passaggio dallo stato liquido a quello gassoso o meglio aereo di circa 500.000 Km 3 di acqua al giorno sull’intera sfera terrestre.

Di questi circa 430.000 km3 derivano dai mari che secondo una credenza popolare orientale sono considerati i genitori dei fiumi i quali dopo aversi nutriti ed ingrossati di essi si cibano divorandoli  ; altri 70.000 km 3 di vapori acquei derivano dalle acque interne [ laghi e fiumi ].

A seguito di tale fenomeno  abbiamo le precipitazioni meteorologiche con cui si assiste al ritorno allo stato liquido di circa 500.000 km3 di acqua in funzione delle ciclicle tempeste solari che regolamentano la fenomenologia terrestre meteorologica [ Ritmi circadiani del Sole] .

Dell’acqua restituita con le precipitazioni meteo circa 333.000 km3 sono restituiti ai mari e 110.000 km3 alle acque interne  che in tale modo sono nutrite dai mari da cui dunque possono considerarsi provenire.

Da ciò si deduce che ogni anno si trasferiscono circa 40.000 km.3 di acqua dai mari ai continenti [ acque interne e terra] e di questi 40.000 km 3 l’uomo ne arriva ad usare circa 15.000 km3di cui 5000 km 3 cadono in regioni disabitate e circa 9.000 km3 in regioni abitate:

• 1 Km3 = 1 miliardo di m3 = 1000 miliardi di litri di acqua
• 1 m3 = 100 litri di acqua [ cosiddetta bomba di acqua oltre la qualela precipitazione meteo x ogni m2 di superficie terrestre vieneconsiderata calamità naturale od Arma Fisica ex RD 1161/41-426 c.p. etc.. ] .

Per una popolazione mondiale di circa 20-25 miliardi di persone od individui sono sufficienti circa 800 km 3 di acqua / anno ; tuttavia si assiste ancora oggi ad una cattiva ed ineguale distribuzione delle acque nel mondo per cui spesso è necessario ricorrere ad acque superficiali come principale fonte di approvvigionamento in assenza di volontari flussi migratori verso aree geografiche dove sussistono adeguanti fonti di acque, flussi migratori quali invece caratterizzanti di esseri viventi e varie specie del regno animali spesso dotati per tale e tante altre ragioni di quoziente intellettivo superiore a quello della specie umana.

Inoltre il problema umano risulta spesso aggravato dallo sviluppo industriale che comporta inquinamento delle fonti di acqua , l’urbanizzazione che comporta un aumento demografico oltre i limiti tollerati dalle caratteristiche idrogeologiche del territorio  sovrapopolato ; tali problematiche sono particolarmente sentite in paesi definiti del 3° mondo [ aree desertiche del Sud Africa e dell’Asia Araba  meno sentite nel sud America civilizzato, zone  che si trovano alla stessa latitudine : Zone equatoriali ] .

Il consumo di acqua per uso domestico ed igienico [ uso umano = necessaria acqua potabile ] è in rapporto al più o meno alto livello di comfort [ Bagni con servizi ad impianto igienico sanitario : docce , lavatrici , lavabi, condizionatori  etc.. ] ed in genere aumenta da alcune fino a molte centinaia di litri/gg// persona.

Si ritiene che il consumo minimo di un cittadino civile urbano sia di circa 250 litri di acqua / die  e di 80-90 m3/anno ;

invece un soggetto che vive in un centro rurale consuma al minimo 80litri/die e 30 m3/anno.

I consumi per uso industriale oscillano entro limiti molto ampi in rapporto alla tecnologia impiegata ; ad esempio la estrazione di una tonnellata di carbone richiede almeno 3000litri di acqua , inoltre per preparare una tonnellata di pane si usano in media 2600 litri di acqua e per tale scopo per ogni persona sono consumati circa 20 litri di acqua /die.

I consumi in campo agricolo variano da coltura a coltura , ad esempio si consumano 1-2 m3 di acqua /die in un campo di frumento di 1Km2  o di riso; in un campo di cotone se ne consumano circa 2-10 m3 ed in media 5m3 negli altri.

In genere ogni persona libera 2600-3000 kcal /die e dunque 300-400 m3/anno ; tuttavia il suo consumo medio e di 300-500 m3/anno di cui per uso potabile circa 10m3/anno , domestico ed igienico non umano 30-90 m3, industriale circa 20 m3 ed agricolo circa 300-400 m3 / anno.

Le principali fonti di approvvigionamento da cui l’uomo preleva l’acqua sono rappresentano i 3 momenti storici del ciclo dell’acqua e cioè.

1. Acque meteoriche
2. Acque telluriche
3. Acque superficiali dolci e salate.

Certamente le acque telluriche o di sorgente [ rocciosa o marina] sono quelle più pure perché subiscono il processo di purificazione e salinizzazione del terreno e sono arricchite di sali naturali essenziali coenzimi spesso necessari per il metabolismo dell’uomo.

Le Acque dolci dei FIUMI sono gradite organoletticamente però presentano sempre la impronta di un forte inquinamento organico [chimico e biologico] e lo stesso vale per le acque dolci dei LAGHI che in più presentano un lento processo di autodepurazione  compensato da un processo di sedimentazione delle sostanze inquinanti [maggiormente attivo se il Lago presenta acque ad elevato contenuto salino per la sua vicinanza o provenienza da esso].

Il MARE presenta circa 35.000 parti / milione [PPM] di contenuto salino , quindi una quantità di sali molto elevata considerando che l’acqua salmastra [ dei Laghi marini ] presenta solo 2000-4000 PPM.

La desaturazione delle acque marine richiede elevati costi di cui il 30-60 % servono per la energia consumata per il processo , il 28-40 % per ilcapitale impiegato a fondo poco  o nulla produttivo essendo il prodotto essenziale per la sopravvivenza di popoli venduto a bassissimo costo [ nel 2021 in Italia a circa 5-6 cents al litro] , ed il 10-22 % per l’esercizio della desaturazione la quale può avvenire tramite due metodi o sistemi:

1. Evaporazione con separazione dell’acqua dai sali
2. Congelamento con separazione dei sali dall’acqua.

Le acque superficiali sono quantitativamente sufficienti , però qualitativamente sono sempre sottoposte ad inquinamento da parte di Liquami domestici e\o urbani spesso anche da scariche industriali sia pure delittuosamente e\o criminosamente  smaltite con azione cancerogena [ diossina etc..]  .

Inoltre la loro contaminazione può avvenire anche ad opera di residui di lavorazione agricola oltre che industriale illecitamente smaltiti ed infine tali acque superficiali presentano alcuni inconvenienti come le modificazioni organolettiche ; presentano germi patogeni per la specie umana , sostanze organiche decomposte [ carogne di animali in preda a fenomeni cadaverici come la macerazione  ] , sostanze tossiche  come schiume , residui o scorie radioattive ed idrocarburi policiclici  cancerogeni .

Per questi motivi tali acque possono essere utilizzate per scopo  umano solo se potabili e dunque se presentano una composizione chimica ben accetta ovvero rigidamente testata in modo da garantire che esse non possono nuocere per la salute dell’uomo col loro Utilizzo a breve e lungo termine.

Esse devono essere pure ossia non devono presentare impurità chimiche , fisiche e\o biologiche nocive per la salute umana  , per la flora e per la fauna che fanno parte dell’ecosistema in cui l’uomo si deve integrare; anche le acque per la irrigazione dei campi devono rispondere a tali requisiti , pena la contaminazione del raccolto da parte di germi patogeni pericolosissimi per la salute umana come i papovavirus ed i clostridi.

Inoltre tali acque potabili non devono essere corrosive e le sostanze usate per il loro trattamento finalizzato a renderle e mantenerle potabili non devono restare  nell’acqua a concentrazioni [  ] superiori a quelle limite  ovvero tollerate per essere considerate esse stesse nocive ; infine vanno vietate le aggiunte di sostanze ad effetti ignoti od utilizzate per scopo sperimentale [ in alcuni centri urbani lamentato utilizzo di sostanze psicotrope  ritrovate in tracce nelle acque potabili testate ……ex L.689/81 in Italia utilizzo di sostanze medicamentoso a scopo non terapeutico ma per alienare la popolazione  condannati i colpevoli con pene della reclusione non inferiore ad anni 25  ex art 600-602 c.p. ] .

Alcuni autori accreditati nella letteratura scientifica internazionale hanno cercato di studiare gli effetti che l’acqua esercita nei confronti di talune patologie molto frequenti epidemicamente come quelle neoplastiche e cardiovascolari; purtroppo tali studi sono stati resi vani dalla impossibilità di eliminare i principali fattori di rischio che incidono su tali malattie come il fumo di sigarette che rende non attendibile i risultati di tali studi epidemiologici .

Per correggere i caratteri biologici delle acque si ricorre a mezzi fisici [ calore e Raggi U.V ] , mezzi meccanici come il filtro lento e sommerso [ sistema o metodo inglese ] oppure si può ricorrere al sistema Pinech – Chebal ovvero all’uso del Filtro rapido Americano.

Tali mezzi meccanici preliminari permettono un certo controllo della carica batteriologica delle acque trattate ; quantitativamente infatti avremo una carica batterica totale  in agar a 22c°/72 ore pari a 500  colonie/ml ed una carica batterica totale in Agar a 35c°/ 48 ore pari a 50 col / ml.

Possiamo ricorrere anche a mezzi chimici per depurare l’acqua come l’uso del cloro . ozono e biossido di Cl ; comunque recentemente si è molto contestato l’uso del cloro il quale sembrerebbe reagire con acidi emici e fulvici formando sostanze cancerogene come il tricloro bromometano ed il triclorobromo metano . Quest’ultimo composto sembrere esse dotato anche di elevata neurotossicità in modelli sperimentali animali tale da far sospettare il suo coinvolgimento eziopatogenetico associato ad altri fattori ambientali e genetici di alcune popolazioni a rischio , in patologie neurologiche come la SLA [ Sclerosi Laterale Amiotrofica ] .
La durezza dell’acqua dipende dalla concentrazione [  ]  di sali in essa contenuti ; sembra che maggiore sia la durezza dell’acqua e studi epidemiologici hanno dimostrato che maggiore sia la pressione arteriosa della popolazione che la assume per cui in letteratura scientifica internazionale accreditata alcuni Autori hanno ipotizzato prima e dedotto poi che la durezza dell’acqua sarebbe un fattore predittivo ovvero una variabile ora dipendente dal caso [ casuale o continua] ora indipendente dal caso [ non casuale e discreta]  associata alla malattia ipertensiva arteriosa ovvero ad uno dei principali fattori di rischio coronarico e cardiovascolare in generale .

Secondo taluni Autori poi accreditati in letteratura scientifica internazionale alcune caratteristiche dell’acqua ovvero sostanze presenti in essa avrebbero una azione cancerogena [ Diossina sostanza di scarico industriale] .

La Associazione Epidemica tra assunzione di acqua potabile e malattie neoplastiche sono in molti casi dimostrate per :

1. Ca del colon retto : probabile presenza nelle acque indiziate dipapovavirus non testati oppure azione della diossina o deldicloroetano
2. Ca della vescica e Polmone . acqua ad elevato contenuto di NICHEL
3. Ca dell’apparato gastroenterico et urinario : uso di acquesuperficiali contaminate e\o telluriche da parte della madre durantela gestazione con elevati livelli di nitrati .
4. Malformazioni congenite del SNC et apparato locomotore con loroTumori nella 1° infanzia: Idem – Ilrischio aumenta di 3 volte condosi di nitrati di 5-15 PPM [ spesso i nitrati sono assunti con ladieta dalla gestante con la assunzione di cibi a base di carniinsaccate con aggiunta di conservanti ed idrocarburi policiclici seaffumicate] .

Le Associazioni rilevate esclusivamente nei non fumatori tra consumo di acque superficiali clorate e cancro della vescica  dimostrano che spesso non bisogna prendere in considerazione ovvero non focalizzare l’attenzione sul Rischio Relativo [ RR] test statistico espressione del Rischio non ammesso di esposizione ad un fattore di rischio per la vita e\o la salute della popolazione osservata , ma bisogna considerare e ben valutare il limite di confidenza [ margine di errore alfa e\o beta : 95-99 % per ottenere una significatività statistica degli studi controllati] che si vuole dare ai test di verifica statistica dei dati raccolti con la ricerca scientifica.

Difatti quando l’intervallo di confidenza comprende la unità ciò indica che quel fattore non rappresenta un rischio statisticamente significativo [ RR < 1] malgrado ciò possa apparire dimostrato con altri test che in tale caso soggiaciono alla valutazione del RR [ Rischio relativo] come l’Odds Ratio [ OR] che nello studio specifico corrisponde ad 1.4 [ 14] con acqua clorata al 25 % - OD =1-1.9.(10-19 secondo i vari studi di coorte controllati : Trials Controllati)

• [ N.B : > 13 OR statisticamente Significativo – 10-13 dubbioricorrere ad Hazard Ratio - < 13 OR statisticamente nonsignificativo]

da quanto sopra esposto si comprende che quando consideriamo il Rischio Relativo [RR] rileviamo che il cloro utilizzato per la depurazione delle acque soprattutto se superficiali aumenta il rischio di ammalarsi di ca della vescica del 40% rispetto alla popolazione non esposta a tale fattore di rischio oncologico ; quando invece consideriamo e manipoliamo il limite od intervallo di conficenza del test capiamo che il rischio del fattore testato non risulta significativo . Lo steso discorso vale e viene ammesso quando consideriamo la esposizione al cloro per  <20 oppure >60 anni .[range di tempovalutato in genere  di 20-60 anni ] .

• esposizione <  20 anni  = OR  1.4 [ 14 ] . Limite di confidenzadel 95%  cl = 0.6-0.9 [ No Statistical Value]
• esposizione > 60 anni  = OR  3.1 [ 31 ] . Limite di confidenzadel 95%  cl = 4.5-6.5 [  Statistical Value]

Non tutti gli autori della letteratura scientifica ritengono si possa affidare a valutazioni di verifica statistica , spesso manipolabili dagli sperimentatore , per date attendibilità ai risultati di una ricerca clinica e\o scientifica controllata .

Oggi numerosi autori affermano che esiste una relazione inversa tra durezza dell’acqua [ generalmente arricchita di cloro e dunque di sali ] ed ipertensione arteriosa  per cui la durezza dell’acqua sembra svolgere un ruolo protettivo nei confronti della patologia ipertensiva arteriosa  che a sua volta rappresenta uno dei principali fattori di rischio coronarico e cardiovascolare in generale , spesso trattabile semplicemente con la assunzione di acque a basso contenuto salino [acque molli e non dure] e con la restrizione idrosalina della dieta.

Comunque tale relazione inversa tra ipertensione arteriosa e durezza delle acque assunte dalla popolazione a rischio è stata  ampiamente dimostrata con studi epidemiologici di coorte [ casi – controlli ] condotti verso la fine degli anni 80 e l’inizio degli anni 90; infatti prima di tali brillanti studi tale relazione non era stata evidenziata dagli studi trasversali [Cross  Sezionali] e da quelli retrospettivi poco attendibili perché inquinati dal coso ovvero da numerose altre variabili di disturbo .

Anche gli studi caso – controlli retrospettivi oltre che quelli randomizzati presentano molti ovvero numerosi limiti  che rendono tali test poco sensibili ed efficienti nei confronti degli studi di coorte prospettici [ Studi Pilota] anche se spesso questi ultimi sono spesso criminosamente manipolati da Autorità Governative criminali e scienziati corrotti..

Sempre in tale periodo di studio [ anni 80-90] si è potuto notare che anche la presenza di Pb [ Piombo] nelle acque che deriva dalle condutture usurate sembra svolgere un certo ruolo nella genesi della ipertensione arteriosa ; in questa caso sembra esserci una relazione diretta tra Pb ed ipertensione arteriosa.

Secondo taluni autori la relazione che sussiste tra piombo ed ipertensione arteriosa dipende anche dal fattore età e\o sesso del soggetto esaminato od osservato ; eliminando tali fattori inquinanti lo studio di coorte retrospettivo possiamo meglio analizzare tale relazione od associazione tra variabili.

Altri approfonditi studi sono stati eseguiti in tale periodo storico della ricerca scientifica inconfutabile effettuata da scienziati incorruttibili in ordine alla relazione od associazione statistica  che sussiste tra la presenza di nitrati nelle acque ed ipertensione ; anche tale relazione è stata dimostrata con tali precisi studi di coorte eticamente pilotati .

Tali ultimi studi purtroppo hanno evidenziato anche una forte associazione tra tale variabile e fattore di rischio con patologie  neoplastiche cronico degenerative come il ca dello stomaco , della vescica e del rene.

Non vi sono invece dubbi nello stabilire la relazione od associazione diretta che sussiste tra ipertensione arteriosa e presenza di sodio ioni [ Na+ ]  nelle acque ; infatti con gli studi di coorte abbiamo risultati che si discostano dalla unità e bisogna considerare che tali risultati sono segno di diretta associazione tra malattia e fattore di Rischio non Ammesso [RR > 1] .Tale relazione non sussiste quando i risultati del test statistico degli studi di coorte sono (pari od) inferiori alla unità ; anzi se il risultato sarà inferiore alla unità tale fattore espleta azione protettiva nei confronti della malattia o del fenomeno avverso  Morte oggetto dello studio di coorte

 

RIFIUTI : LIQUAMI

 

I rifiuti liquidi od acque reflue provengono dalle abitazioni ( feci, urine, acque di lavaggio)e sono dette acque scure ovvero 

nere , mentre sono dette bianche quelle che derivano dalle precipitazioni metereologiche , dalle fontane e dal lavaggio delle 

superfici stradali.

Infine possiamo avere liquami di origine industriale  ; tali acque vengono allontanate  con i sistemi di fognatura di cui ne esistono tre tipi :

Sistema unitario

Sistema doppio o separato

Sistema misto

Nel sistema unitario sono raccolte insieme  le acque nere e le bianche  per cui il sistema collettore sarà di calibro ovale per sopperire ai diveri carichi idrici che tendono ad aumentare nelle stagioni piovose  e diminuiscono in quelle estive.

Per tale ragione i COLLETTORI  vanno costruiti di notevoli dimensioni ; il sistema collettore doppio richiede un costo molto più elevato perché prevede una doppia canalizzazione  separata per le acque  bianche e quelle nere; nel sistema misto abbiamo una unica rete di fognature in cui si convoglino le acque nere , quelle piovane che hanno lavato la strada  e le altre superficie esposte all'intemperia.

In quest'ultimo sistema  misto uno scaricatore  di piena dirotta le acque metereologiche  in eccesso verso corsi di acqua ( atti di sabotaggio su tali scaricatori con dirottamento delle acque sono severamente puniti dalla legge ex art 426ss 438c.p.) ; lo smaltimento naturale  consiste nella immissione di rifiuti liquidi in recipienti naturali ( generalmente  acque superficiali : MARE , FIUMI , LAGHI etc…..) senza pretrattamento o previa semplice sedimentazione. Ciò però prevede il reperimento di idonei corpi idrici che assicurano  una sufficiente diluizione  del liquame  ; inoltre le acque di rifiuto non devono presentare contaminanti non biodegradabili e dunque tossici.

Lo smaltimento artificiale  prevede un trattamento delle acque reflue  prima della loro immissione  nel recettore finale ; ciò prevede un abbattimento del cariso organico biodegradabile in misura sufficiente  e l'eliminazione di composti non biodegradabili e tossici. Le acque dei rifiuti urbani generalmente  negli impianti di depurazione  vengono trattate separatamente  ( la componente sedimentante  e quella disciolta del carico organico) per cui è necessario conoscere la quantità della sostanza sedimentaria  e la richiesta biochimica di O2 cioè la quota organica che può essere biodegradata .La quota di sostanze sedimentanti può essere misurata con i coni di INHOFF introducendo 1 litro  di liquami in coni graduati ; la lettura può essere effettuata dopo circa 1 ora  . In un liquame in  media sono  presenti circa 6-8 ml \ L di sostanze sedimentanti. La determinazione della richiesta biochimica di O2  rappresenta la quota di O2 necessariaai batteri per ossidare le sostanze organiche dei liquami.

In laboratorio si determina  il BOD a 5 gg (BOD 5) che in pratica equivale  a circa il 68% del BOD totale (Biodegradante) . Il liquame prima del trattamento subisce tre pretrattamenti :

Grigliatura : eliminazionedel materiale grossolano  di regola si usa una distanza di sbarre dicira 2 -4 cm..

Dissabbiatura  : separazionedelle sabbie e di altri materiali inerti pesanti ; si effettua inspeciali vasche dove la velocità del flusso del liquame vieneridotta a 30cm|sec per cui avrem la sedimentazione della solasabbia.

Separazione dei grassi : sieffettua in camere di cadmio  fornite di fondo poroso  attraverso ilquale si  insuffla aria che rende  più rapido l'affioramento  dellesostanze oleose  ed ostacola la sedimentazione  dei fanghi.

La 1^ fase del trattamento  è la sedimentazione primaria in vasca   ; si ottiene così  fango ed un liquame chiarificato con BOD ridotto del 30%  . Dunque la sedimentazione primaria avviene in vasche  rettangolari o circolari  di circa 2.5 m . di profondità in cui il tempo di detenzione  non deve superare le 2 - 3 ore  per evitare i processi putrefattivi ; si ottiene così un fango  che viene estratto con particolari pompe .

Il trattamento secondario  cioè aerobico  dei liquami chierificati comprende due fasi:

Impianti o fanghi attivi

Letti percolatori

Gli impianti o fanghi attivi (detti vasche di areazione) garantiscono la agitazione  e la areazione  prolungata  del liquame determinando la formazione di fiocchi di fango costituiti da BATTERI  e da altri GERMI ( Miceti , alghe, protozoi e metazoi )  con demolizione finale  aerobica  delle sostanze organiche presenti nei liquami.

L'aggiunta di massa liquida organica a questo fango attivato provoca l'inglobamento di fiocchi di materiale organico con depurazione di alto grado in breve tempo ( reazioni ossidanti).

Un impianto di depurazione  e fanghi attivi  comprende essenzialmente  un vasca per la areazione  del liquame che arriva mescolato  ai fanghi attivati  ed una  vasca di sedimentazione  secondaria  per la separazione del liquame  traato dai fanghi attivati che in parte ritornano nella vasca di areazione  riciclati ( fanghi di ritorno) mentre la parte in eccesso  (Fanghi di esubero) viene eliminata.

I LETTI percolatori  sono costituiti da uno strato filtrante di 2-3 metri di altezza composti  da materiale inerte  (pietrisco , scorie di alto forno) sul quale viene spruzzato il liquame pretrattato.

Il liquame percola attraverso gli interstizi  dello strato filtrante  e si ricopre di una pellicola biologica costituita dagli stessi germi che compongono i fanghi attivi [fanghi biologici costituiti dagli stessi fanghi attivi].

Dunque  i trattamenti  primario e secondario  eliminano una quota assai importante del carico organico, riducono la carica di GERMI PATOGENI , mentre i trattamenti terziari eliminano l'azoto ed il fosforo disinfettando  definitivamente  gli effluenti ( clorazione )

La clorazione dovrebbe riguardare  soprattutto i liquami di origine ospedaliera  che sono eliminati in zone di balneazione  . I trattamenti dei fanghi sia primari che secondari sono volti alla depurazione  e disidratazione di tali sostanze  ricche di acqua  ; putrescibili  che possono contenere germi patogeni , cisti di protozoi, ed uova  di elminti.

E' pertanto opportuno procedere ad un trattamento  dei fanghi mediante :

Digestione aerobica edanaerobica

Essiccamento e disidratazione

La  digestione anaerobica avviene in apposite vasche ( digestori) ed utilizza la fermentazione  con cui per distruggere  1 Kg di sostanza organica si produce circa 950 L di GAS  costituito prevalentemente da metano (70-80%) . Nel digestore  si ha una stratificazione con formazione  di acqua  relativamente  chiara  al di sotto della quale  si trova il fango  digerito che è sempre più spesso man mano che si procede  verso il fondo.

I fanghi freschi vengono immessi dall'alto una  più volte al giorno mentre i fanghi digeriti vengono estratti dal basso una o più volte la settimana.

 

 

Naples 10-02-1988

The end

Napoli 11 Novembre 2021

F.to Dr. Alessandro Finelli MD-PhD

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Review 1 Giugno 2024

 

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Napoli  1 Maggio 2024 

F.to Dr. Alexander Finelli MD- PhD

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