CHIRURGIA GENERALE
GENERALITA'
RISCHIO OPERATORIO
La valutazione del rischio operatorio consente di prevenire e prevedere gli esiti postoperatori consentendo una stima del rapporto costo benefici , costo utilità clinica e costo efficacia clinica dell'intervento così da misurare le possibili ripercussioni dell'intervento e paragonarle con il guadagno atteso dall'intervento in termini economici e clinici. Spesso in caso di patologia oncologica chirurgica si procrastina l'intervento per motivi certamente superabili come una eventuale cardiopatia , condizioni generali di salute scadenti etc… ; in vero oggi con una certa possibilità possiamo superare tali problemi ,che generalmente controindicano l'atto operatorio per ragioni prettamente di ordine anestesiologico , e porre il paziente in condizioni tali da poter eseguire un intervento limitando i rischi della chirurgia di elezione.
Soprattutto in chirurgia oncologica spesso demandare la terapia chirurgica per problemi superabili può rappresentare colpa grave che aggrava la prognosi della patologia; tale discorso non vale per la chirurgia di urgenza dove spesso il chirurgo agisce anche senza aver ovviato ad eventuali problemi concomitanti e concorrenti generalmente di ordine sistemico più che locale e che vengono soltanto mantenuti sotto controllo ( monitorizzati) nel corso dell'operazione.
Patologie di organo con ripercussioni funzionali sistemiche come la bronchite cronica , la ipertensione, le cardiopatie , le artrosi , le artriti , il diabete ed anche i tumori sono presenti con una maggiore frequenza nella età avanzata in cui spesso si associano più patologie cronico - degenerative con una maggiore limitazione funzionale del paziente che così avrà un maggiore rischio chirurgico.
Dunque prima di un intervento per valutare il rischio operatorio bisogna ben studiare la anamnesi del paziente e dobbiamo eseguire un valido ed accurato esame clinico - strumentale del paziente per individuare eventuali condizioni patologiche che possono portare a complicanze postoperatorie; bisogna dunque accuratamente studiare e valutare tali variabili \ situazioni patologiche e non preoperatorie per valutare il rischio operatorio che esse possono comportare soprattutto quando sono associate ed espletano azione sinergica.
Abiamo variabili strumentali - cliniche e biocostituzionali ( patologie cardiache , polmonari etc… età , sesso , razza etc….) ; molto spesso tali variabili preoperatorie dipendenti dal caso (variabili continue) sono associate tra loro ed in genere tale associazione ha specifici gradi di correlazione statisticamente definibile e calcolabile ( coefficiente di correlazione di Karl Pearson).
Spesso a specifiche variabili strutturali o staturali \ personali si associano specifiche variabili cliniche e per ogni variabile preoperatoria in genere corrisponde ( ha un elevato grado di associazione \ correlazione) una variabile clinica postoperatoria intesa quale complicanza clinica topica o sistemica di cui con studi e calcoli statistici possiamo costruirci un indice prognostico (score system ) del paziente che deve essere sottoposto ad un intervento e presenta specifiche variabili pre e postoperatoria così da agevolarne il monitoraggio clinico del rischio chirurgico.
Pertanto la metodologia di studio del paziente si avvale di tecniche statistiche ; a tale scopo studiamo la prevalenza e la incidenza delle complicanze precoci e tardive e considerando le variabili pre e postoperatorie ed il loro grado di associazione determiniamo il SET dei fattori di rischio cioè l'indice di rischio multifattoriale .
Per tale studio eseguiamo una ricerca con studi prospettici o retrospettivi osservando singoli campioni di pazienti randomizzati o selezionati ( studi caso controllo , di coorte) ; infine la analisi statistica descrittiva ( rappresentazione della frequenza relativa della variabile = probabilità statistica con istogrammi e poligoni di frequenza ) od inferenziale [ la probabilità statistica è la frequenza relativa con cui un particolare evento o variabile si manifesta in un numero di osservazioni che riproducono l'evento o fenomeno] avvalendosi di metodiche descrittive semplici o di tecniche inferenziali complesse di analisi multivariata ( analisi della corrispondenza = coefficiente di correlazione di Karl Pearson per le variabili dipendenti continue e coefficiente di regressione per le variabili indipendenti discrete ; autoselezione di gruppi , analisi discriminante ).
La scelta delle variabili prevede la selezione di quelle più frequenti in chirurgia generale , che esplicano indici di funzione e non di patologia preferibilmente inoltre devono essere classificate in maniera comprensibile a livello internazionale.
Le variabili considerate sono esplicative e legate all'intervento od al paziente ( strutturali e\o cliniche) ; le variabili di risposta o di controllo considerano le complicanze pre e\o postoperatorie precoci e tardive ( circa 30 gg sec. OMS) escludendo gi incidenti operatori , trasfusionali , le complicanze rare e quelle specifiche di particolari interventi chirurgici.
Gli obiettivi sono la identificazione di fattori prognostici ( predditivi ) negativi e quantizzare il rischio operatorio per identificare i pazienti a richio.
La utilità di tale strumento predditivo è la correzione se possibile dei fattori di rischio così da adeguare l'entità della terapia chirurgica alle possibilità di compenso del paziente ; così possiamo sottoporre il paziente a rischio a monitoraggio mirato utilizzando la altissima specificità diagnostica (numero di falsi positivi < 5%) e realizzare una prevenzione primaria e secondaria delle complicanze postoperatorie.
Spesso per eseguire ciò possiamo ricorrere a terapie palliative oppure cambiamo la nostra tecnica chirurgica così da adeguarla alle nostre esigenze ed al caso clinico che ci si presenta ; inoltre il monitoraggio anche in stato di benessere del paziente svolge un ruolo preventivo di fondamentale importanza soprattutto per quelle complicanze difficili se non impossibili da risolvere una volta che esse sono insorte e per le quali urge una prevenzione primaria cioè di tipo eziologico volta ad evitarne la insorgenza .
Le variabili ed il rischio chirurgico multifattoriale sono state studiate con metodiche di tipo retrospettivo , prospettico e multifattoriale ; le principali variabili postchirurgiche cioè complicanze associate in maniera statisticamente significative col rischio di morte sono : aritmie con morte improvvisa ( Sindrome di Morgagni Adams Stockes ) , gli ascessi,la insufficienza respiratoria etc….
Tali complicanze sono spesso associate a variabili prechirurgiche non corrette come in caso di insufficienza respiratoria spesso associata a preesistente insufficienza respiratoria , cardiopatia , infezioni batteriche o INTERVENTI PROLUNGATI ovvero molto lunghi con esaltato stress operatorio inteso quale stress anestesiologico e chirurgico ( Da qui la importanza della destrezza e della velocità tecnica del MIGLIOR CHIRURGO ).
Dunque considerando tali fattori di rischio possiamo stabilire l'indice prognostico del paziente relativo ad una certa complicanza cioè possiamo studiare la probabilità in percentuale che il paziente vada incontro ad una certa complicanza. Fattori di rischio di MORTE sono:
Insufficienzarenale
Statonutrizionale
Contaminazionebatterica
Reintervento
A tali fattori vengono dai un certo punteggio per stabilire se essi rappresentano un basso , medio od alto rischio operatorio e stabilire la probabilità % di avere morte del paziente ( indice di rischio).
Infine è spesso presente quale complicanza la MORTE quando si associano due o più fattori di rischio che rendono la prognosi chirurgica molto infausta.
Taluni ritengono di una certa importanza il ruolo svolto dalla prevenzione terziaria cioè dalla riabilitazione ed reinserimento sociale del paziente chirurgico che può indurci a scegliere il tipo di intervento e la tecnica chirurgica da eseguire; scelta da adottare sempre in funzione del rapporto costo benefici dell'intervento , dunque valutando il rischio chirurgico del paziente e non le attitudini tecniche del chirurgo operatore.
SCREENING : PREVENZIONE IN CHIRURGIA
LO SHOCK IN CHIRURGIA
INFEZIONI IN CHIRURGIA
AIDS IN CHIRURGIA
PATOLOGIA NEOPLASTICA
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
CHIRURGIA PLASTICA E MININVASIVA
IL LASER IN CHIRURGIA
Volendo dare una definizione del Laser possiamo affermare che trattasi di luce amplificata dalla stimolata emissione di radiazioni ; in tale modo abbiamo la trasformazione di processi fisici in energia termica ossia una trasduzione fisica radiotermica così da provocare sui tessuti in funzione delle frequenze utilizzate effetti quali la coagulazione , il taglio ( ablazione tessutale od effetto fotochimico) e la vaporizzazione ( effetto fototermico) .
Le caratteristiche del fascio laser sono :
1. Monocromatico
2. Coerente (le onde emesse oscillano con la stessa cadenza)
3. Unidirezionalità ( il raggio emesso e parallelo e non si disperde)
4. Potenza : è possibile la concentrazione di grande potenza (onde ad alta frequenza ) su di una piccola superficie posta anche a grande-distanza
Abbiamo vari tipi di laser , quelli più utilizzati in medicina e chirurgia sono :
1. Laser a Co2 : ad anidride carbonica per la chirurgia generale , l'urologia , l'ORL ,la neurochirurgia ; in funzione delle frequenze utilizzate possiamo con esso ottenere effetto fotochimico con taglio e coagulazione dei tessuti con minore traumatismo tessutale rispetto a quello che si ottiene col comune bisturi elettrico con cui si realizza ablazione tessutale ed elettrocauterizzazione tramite un effetto elettrotermico , oppure possiamo ottenere un effetto fototermico con vaporizzazione dei tessuti . Alcuni autori descrivono in letteratura anche il suo effetto Welding (saldante) tessutale ottenuto ad alte frequenze con cui si forma una amalgama tessutale che favorirebbe i rapidi processi di riparazione tessutale ( cicatrizzazione ) , effetto pertanto utilizzato per la esecuzione di anastomosi vascolari e digestive e di recente proposto con gli stessi scopi per eseguire la chirurgia videoassistita con grandi vantaggi tecnici (ex art 623c.p. Dr.Alessandro Finelli ). Svantaggio di tale raggio laser è che non può essere utilizzato in endoscopia digestiva per la presenza delle fibre ottiche dello strumento che verrebbe danneggiato ; vantaggi sono invece rappresentati dal suo effetto linfostatico e dalla buona coagulazione nonché ottimo taglio tessutale che con esso si ottengono .
2. Neodimio yag laser : Neodimio di yttrio alluminio granito laser per la chirurgia endoscopica ha > potere emostatico , sue caratteristiche sono la precisione , la sicurezza , la capacità emostatica e linfostatica , non carbonizza i tessuti come il bisturi elettrico ma favorisce una buona cicatrizzazione . Purtroppo non è dotato di effetto Welding pertanto non può essere utilizzato per la chirurgia videoassistita al fine di eseguire anastomosi vascolari e digestive in maniera conservativa malgrado non sia dannoso per le fibre ottiche perché non raggiunge alte frequenze . Tra gli altri svantaggi ricordiamo la necessità di un lungo e faticoso training di apprendimento , la costosa manutenzione dello strumento , l'allungamento dei tempi operatori e la necessità di misure protezionistiche per il personale ( ex art . 437 c.p. utilizzo di occhiali e superfici non riflettenti al tavolo operatorio ).
3. Argon laser : viene utilizzato per effettuare la emostasi nei pazienti emofiliaci soprattutto per pratiche chirurgiche in odontoiatria ( estrazioni dentarie) ; tale strumento inoltre viene utilizzato nei portatori di pace - maker perche a differenza dell'elettrobisturi non interferisce con la attività elettrica del dispositivo .Sua principale indicazione è in chirurgia oncologica per il trattamento di masse neoplastiche profonde ed adese ai tessuti circostanti e dunque di complesso accesso chirurgico . In tale modo possiamo ottenere con lo strumento la resezione e distruzione mirata della neoplasia tramite laser ( fotochemioterapia) ovvero un effetto citoriduttivo selettivo del tumore . La metodica può essere utilizzata sia a scopo diagnostico in cui si utilizza un lettore a raggio laser che rileva l'accumulo della sostanza fotosensibilizzante ; trattasi generalmente di ematoporfirine i cui derivati si legano alle cellule del SRE (sistema reticolo endoteliale) ed a tumori che la trattengono in misura > dei tessuti sani . Pertanto il tessuto neoplastico assume diversa caratteristica perché comincia ad emettere una fluorescenza rossa che determina sofferenza cellulare nel tessuto neoplastico dopo la eccitazione col raggio di luce rossa (Laser) . Con la medesima tecnica alcuni autori eseguono anche la distruzione dei calcoli endoluminali .
4. Laser ad eccimeri : rappresentano la massima evoluzione tecnologica in tale campo di applicazione ; trattasi di strumenti oggi estremamente miniaturizzati pertanto facili da utilizzare e dalle caratteristiche tecniche estremamente evolute . Rappresentano il vero strumento che ci consentirà presto di sfruttarne l'effetto Welding in chirurgia videoassistita ed endoscopica (endoluminale ) dal momento che con esso facilmente si possono ottenere effetti tessutali con alte frequenze e raggiungere selettivi e mirati bersagli tessutali senza danneggiare strumenti e tessuti sani .
MICROCHIRURGIA
In tale campo l'apporto del microscopio operatorio ha portato grandi contributi ; infatti soprattutto in campo vascolare eseguendo by-pass si è notato che la loro riuscita è favorita proprio dall'utilizzo di tale strumento che consente di apportare punti nell'intima vasale in maniera meno traumatica così da evitare che questa fluttui nel lume vasale ossia che crei dei flaps intimali che esplicano azione trombogenica. Dunque in tale campo di applicazione chirurgica la perfezione tecnica di esecuzione della anastomosi con punti di sutura in simmetria posti tutti alla stessa distanza tra di essi è il presupposto per l'esito positivo dell'intervento che consiste nell'evitare la stenosi e\o occlusione trombotica della anastomosi piuttosto che la emorragia di facile dominio clinico conservativo.
NEURORAFIA :
1. può essere epineurale ( con punti posti a livello del'epinevrio) ed eseguita su nervi sensitivi , motori non misti poiché tale rafia serve a favorire la rigenerazione assonica secondo i prestabiliti canali neurali .Se un nervo sezionato è rimasto tale da lungo tempo al moncone prossimale si forma un neuroma da amputazione mentre al moncone distale si forma un glioma ovvero una reazione gliofibromatosa (gliomatosica) ; pertanto prima della ricostruzione nervose tali strutture dei monconi di amputazione del nervo vanno asportate per favorire una corretta rigenerazione delle fibre nervose nei canali neurali ; quando tale attività di clearing dei monconi di amputazione del nervo amputato richiedono la resezione di tratti estesi del nervo bisogna ricorrere alla esecuzione di autoinnesti di nervi generalmente prelevati da siti donatori (nervo sciatico popliteo esterno) che non comportano deficit funzionali gravi ( deficit della deambulazione con andatura equina rappresenta frequente complicanza del prelievo di tale nervo).
2. Possiamo poi eseguire una neurorafia fascicolare con suture non parallele così da sfalsare le suture (generalmente una - due per fascicolo) e creare un complesso più solido rispetto a quello ottenuto con suture sagittali
La rigenerazione nervosa dipende generalmente dall'età del paziente , dalla lunghezza dell'innesto e dalla lunghezza del nervo ovvero dalla sede della lesione nervosa . La ricostruzione fascicolare più efficiente dal punto di vista funzionale anche se più complessa da eseguire dal punto di vista tecnico richiede l'affrontamento preciso delle fibre motorie e sensitive sui due capi dei monconi corrispondenti.
Col segno di Tinhel ( tilt) valutiamo la riuscita dell'innesto nervoso verificando la sensibilità della zona cutanea posta a valle dell'innesto . Gli innesti nervosi necessariamente devono essere più lunghi del necessario per evitare la tensione deleteria delle rafie che può ostacolare la rigenerazione presso il capo distale fenomeno che se si verifica con innesto esuberante ( evenienza alquanto rara con un perfetto affrontamento dei monconi ) può essere trattata reintervenendo ed accorciando il segmento .
REIMPIANTI DI ARTI
Può essere eseguito solo in casi di sezioni da taglio dell'arto mentre lesioni da schiacciamento , strappamento od avulsione e\o miste non sono suscettibili di tale trattamento ; l'arto deve essere ben conservato in busta di plastica o celophan contenute a zero -4^ in contenitori con ghiaccio.
Il reimpianto dell'arto amputato prevede la esecuzione prima del tempo vascolare con la esecuzione delle microanastomosi vascolari , poi quello osseo e poi quello nervoso per ripristinare la funzione sensitiva e motoria dell'arto reimpiantato.
CHIRURGIA DELLA STERILITA'
In casi di sterilità \ infertilità maschile la microchirurgia trova le sue applicazioni nel trattamento chirurgico del criptorchidismo alto od ectopico (intraddominale) quando la brevità dei vasi spermatici non consentono il classico intervento di orchidopessi . In tali casi si esegue l'autotrapianto di testicoli su altri vasi generalmente dislocati in sede anatomica inguinale ossia i vasi epigastici superficiali od inferiori questi ultimi da rispettare sempre e risparmiare in caso di orchidopessi complesse perché rappresentano la possibilità di trattamento microchirurgico per autotrapianto del testicolo in caso di fallimento del trattamento tradizionale . Pertanto bisogna in caso di orchidopessi sempre far passare il testicolo ed il suo funicolo dietro tali vasi lasciati integri in sede eventualmente associando un plastica del canale inguinale sec Mugnai Ferrari per guadagnare lunghezza del funicolo con i suoi vasi ed evitarne strozzamento dietro i vasi epigastrici .
La microchirurgia trova inoltre applicazione nel campo della sterilità \ infertilità femminile per la chirurgia delle stenosi tubariche che sono suscettibili di ricostruzione microchirurgica .
Infine altro campo di applicazione per la ipofertilità \ infertilità maschile della microchirurgia è quello della chirurgia del varicocele in cui si eseguono microanastomosi vascolari venose safeno pampiniformi (tra plesso pampiniforme e vasi della crosse safenica) o spermatico epigastriche (tra vena spermatica interna ed epigastrica inferiore ).
CHIRURGIA GENERALE
In chirurgia generale la microchirurgia trova applicazioni per il trattamento chirurgico del ca dell'esofago ; infatti dopo esofagectomia totale la continuità del canale intestinale può essere ripristinata con autotrapianti di visceri addominali per lo più si eseguono trasposizioni di colon od anse digiunali di intestino tenue microvascolarizzati sui vasi del collo ( vasi tiroidei inferiori della carotide esterna) .
Con la microchirurgia ovvero con la tecnica microchirurgica possiamo trattarela patologia delle vie biliari con diverso approccio metodologico ; nelle lesioni traumatiche del coledoco normale non dilatato ( o.6- o.8 mm)possiamo con le tecniche microchirurgiche eseguire :
· Anastomosi biliari e biliodigestive evitando il rischio di stenosi
· Trattare la atresia congenita delle vie biliari (Kasai) e le cisti del colodoco ( coledococele)
In caso di atresia delle vie biliari in passato patologia congenita dai chirurghi pediatrici considerata ad esito infausto , molto diffusa epidemiologicamente tra le popolazioni dell'estremo oriente ( Cina e Giappone ) dove per la diagnosi precoce è previsto per lo screening di massa il dosaggio della proteina X nel siero dei neonati (segno precoce di colestasi ) , oggi con l'avvento delle tecniche microchirurgiche coadiuvate dall'utilizzo del Laser possiamo avere una prognosi benigna della affezione .
Difatti anche nei casi avanzati di malattia ossia quando la diagnosi avviene tardivamente generalmente dopo i tre mesi di vita con tecniche microchirurgiche derivative possiamo ottenere la riduzione della bilirubinemia e dunque evitare ovvero ritardare il danno epatico ed il concomitante danno cerebrale da insufficienza epatica con iperammoniemia ( disturbi extrapiramidali permanenti da lesioni irreversibili dei nuclei della base del tronco encefalico) e procrastinare un eventuale trapianto di fegato . L'intervento infatti maggiormente proposto a scopo curativo ( precoce ) o palliativo ( tardivo ) è quello delle scuole microchirurgiche orientali di Kasai ossia un intraepatico dutto digiunoanastomosi oggi eseguibile con minor difficoltà tecnica sezionando il fegato con il raggio laser così da ottenere emostasi dei vasi della trancia epatica e risparmio dei vasi biliari intraeptici dilatati su cui è consentito eseguire derivazione digestiva per migliorare la prognosi del male . Varianti di tale tecniche microchirurgiche sono oggi molto diffuse anche in chirurgia oncologica per il trattamento palliativo nell'adulto delle neoplasie inoperabili della via biliare principale extraepatica od intraepatica ( intraepaticoduttulodigiunoanastomosi sul 3^ segmento epatico a sinistra e sul 6^ segmento epatico a destra tramite ansa digiunale defunzionalizzata alla Roux e peduncolata su 3^ - 5^ arcata vascolare).
TRAPIANTI DI ORGANI
La microchirurgia trova la sua massima espressione applicativa clinica in chirurgia nella chirurgia dei trapianti di organi ; soprattutto nella chirurgia del trapianto di rene con essa ci è consentita di eseguira con semplicità tecnica e buoni risultati clinici le anastomosi vascolari gravate da un alto tasso di incidenza di complicanze (stenosi ) e degli ureteri . Per il trapianto di fegato oggi con tecnica microchirurgica non rappresentano più anastomosi a rischio di tecnica chirurgica quella dell'arteria epatica ( da parecchie scuole chirurgiche addirittura omessa per la difficoltà di esecuzione) e quella biliare.
NEUROCHIRURGIA
La microchirurgia qui consente il trattamento degli aneurismi cerebrali causa di emorragie cerebrali (subaracnoidei ) tramite il posizionamento di microclips a livello dele zone aneurismatiche dei vasi della base cranica (poligono di Willis) . Taluni autori descrivono anche casi di sezione ed anastomosi di tali vasi aneurismatici ; inoltre le tecniche di microchirurgia vascolare in tale campo consentono la rivascolarizzazione del cervello con anastomosi extra - intracranica ( intratecale) tra ramo terminale della carotide esterna ( arteria temporale ) e della carotide interna (arteria cerebrale media di Silvio ) : by pass temporo silviano extra intracranico .
CHIRURGIA PLASTICA
Qui la microchirurgia trova suo campo di applicazione nella chirurgia dei linfedemi e per la esecuzione dei lembi liberi microvascolarizzati . Per il trattamento chirurgico dei linfedemi la unica terapia che studi clinici controllati hanno dimostrato avere efficacia clinica sono quella microchirurgica ( anastomosi linfo venose) mentre dubbi sono i risultati clinici a breve e lungo tempo ottenuti con trattamenti medici conservativi prettamente i tipo fisico e non farmacologico quali la linfopress terapia con bracciali e gambaletti pneumatici ovvero con l'uso dei forni a microonde con cui si ottiene rapida riduzione del linfedema .
L'uso dei forni a microonde si è rilevato presidio terapeutico molto valido e vantaggioso in periodo perioperatorio ( pre e post operatoriamente ) quale trattamento adiuvante la chirurgia ;col forno a microonde si eccita la materia e le macromolecole che si trovano nella linfa tendono a degradarsi cosicché vengono assorbite dal torrente circolatorio venoso con maggiore facilità ( attività antisludge sulla linfa) . Tra le numerose tecniche di anastomosi microchirurgica per il trattamento dei linfedemi ( linfo venose , linfonodo venose , capsulo linfonodo venose , linfo linfatiche etc..) la più eseguita perché più facile di esecuzione e gravata da minor tasso di complicanza nonché da migliori risultati clinici sono le anastomosi linfovenose per inosculamento dove con tecnica microchirurgica si prepara il vaso venoso e quello linfatico dopodiché si inoscula quest'ultimo nel primo con punti ad U.
La esecuzione dei lembi liberi cutanei , miocutanei ed osteomiocutanei appartengono ormai a valido e riconosciuto capitolo della chirurgia plastica che dinanzi allo svantaggio della necessità da parte del chirurgo di una perfetta conoscenza della anatomia chirurgica o meglio microchirurgica dei siti donatori e riceventi nonché di una perfetta padronanza delle tecniche di microchirurgia vascolare e nervosa oppone il vantaggio di ottimi risultati clinici soprattutto in termini di compliance dei pazienti e rapida riabilitazione degli stessi che evitano lunghi periodi di degenza e convalescenza richiesti per l'attecchimento dei lembi scolpiti e trasposti con le classiche tecniche di chirurgia plastica.( lembi di trasposizione , scorrimento etc…)
APPENDICITE
ERNIE
LAPAROCELI
ERNIE COMPLICATE [STROZZATE ]
VARICI
S. POSTFLEBITICA
VARICOCELE
Si manifesta come una tumefazione emiscrotale molle elastica che si può ridurre e si forma dal basso verso l’alto quando il paziente passa posizione clinostatica a quella ortostatica ; inoltre si lascia transilluminare e rappresenta la principale causa di ipo - infertilità maschile che entro certi limiti è suscettibile di correzione chirurgica . Ne distinguiamo forme secondarie generalmente conseguenza di tumori renali e localizzati a destra dove il ca renale infiltra la vena cava inferiore , e forme primarie (primitive od idiopatiche ) generalmente associate a fattori anatomici che si associano a fattori eredofamiliari identificati nella diselastosi delle tuniche elastiche delle pareti venose (frequente è l’associazione con la patologia varicosa delle vene degli arti inferiori e la patologia emorroidaria) .
È più frequente a sinistra (70%)dove la vena spermatica sbocca ad angolo retto nella vena renale mentre a destra (22%) la vena sbocca ad angolo acuto nella cava inferiore ; in passato si pensava che il dereflusso nella vena spermatica dipendesse dalla sola insufficienza venosa che poi non si è potuta chiaramente dimostrare perché in tale sede non si repertano vere e proprie valvole e\o sistemi valvolari lesi . La sterilità ovvero la ipo – infertilità sembra conseguire ad alterazioni della temperatura testicolare che normalmente dovrebbe essere di 35^ ossia < di due gradi rispetto alla temperatura corporea mentre nei pazienti affetti da varicocele sarebbe tale temperatura testicolare aumentata . Tuttavia tale ipotesi patogenetica non è da tutti accettata soprattutto considerando che la fertilità maschile è conservata anche con un solo testicolo funzionante ed il varicocele è raramente bilaterale (8%) pertanto più accreditata sarebbe la teoria patogenetica che riconosce l’azione deleteria del reflusso di cataboliti ed ormoni corticosurrenalici nella vena renale sinistra da dove poi guadagnerebbero tramite il sistema anastomotico dei circoli venosi sovrapubici anche il sistema venoso di drenaggio del testicolo destro portando alla alterata funzionalità gonadica che si manifesta clinicamente con le classiche alterazioni dello spermiogramma.
Oggi tali teorie ed ipotesi patogenetiche tendono ad essere soppiantate ovvero coadiuvate perché non si escludono tra di esse , soprattutto per il varicocele congenito , da recenti ipotesi patogenetiche che si avvalgono di oculati e controllati studi anatomici e flebografici (Coolsaet) ; tali studi infatti propugnano la teoria patogenetica emodinamica dello schiaccianoci (Nutcracker) con cui si ammette che il dereflusso sarebbe determinato da situazioni anatomiche ben codificate da rilievi flebografici , angiografici e flebomanomenitrici e consistenti in dereflusso causato da compressione arteriosa da parte del compasso aorto mesenterico della vena renale sinistra (varicocele di tipo I o Nutcracker alto) e\o da compressione della vena iliaca comune di sinistra da parte dell’arteria iliaca comune di destra con dereflusso testicolare tramite la vena spermatica esterna tributaria della epigastrica inferiore e pertanto della iliaca esterna (varicocele di tipo II o Nutcracker basso e varicocele di tipo III o Nutcracker alto e basso ).
Non sembra che tutti i varicoceli siano causa di infertilità infatti dopo la terapia solo in alcuni casi abbiamo aumento e\o ripristino della fertilità per cui non da tutti è riconosciuto il ruolo eziopatogenetico della affezione prettamente emodinamica nelle alterazioni funzionali testicolari ovvero gonadiche perché il varicocele è affezione che colpisce anche il sesso femminile ( sindrome della congestione ovarica) ; pertanto la indicazione chirurgica al trattamento della affezione va posta nei soggetti giovani soprattutto se sono presenti alterazioni dello spermiogramma e negli anziani se le varicosità (ectasie dei plessi venosi testicolari) sono sintomatiche ovvero danno senso di pesantezza, dolore e fastidio al paziente .
Nel varicocele posiamo avere una oligoazospermia e più raramente un astenospermia con anomalia dello spermiogramma come un alterato numero (riduzione \ assenza) degli spermatozoi , della loro forma e motilità ; la chirurgia oggi spesso riveste più che altro un significato di trattamento estetico ma non funzionale soprattutto nelle forme di grado avanzato ( grado IV) dove la correzione del reflusso con tecnica tradizionale serve a ridurre la massa\ tumefazione scrotale dove però il reflusso persiste e con esso dunque il disturbo della fertilità .
Per ovviare al dereflusso e soprattutto per curare la tumefazione scrotale con la sintomatologia ad essa annessa che può essere futile e pretestuoso motivo di esclusione dalla ferma di leva militare si eseguono ancora oggi i tradizionali interventi di legatura alta e\o bassa delle vene spermatiche .
L’intervento classico proposto dai vari autori è quello di legatura alta sec Ivanissevich a circa tre cm dall’anello inguinale interno ; tale intervento evita il rischio di recidive da collateralità della vena spermatica interna qui sezionata tra due legature tuttavia espone al rischio di atrofia testicolare qualora per errore di tecnica non si dovesse risparmiare la arteria gonadica . Per tale ragione Palomo e le scuole chirurgiche sud americane proponevano l’intervento di legatura alta modificato ossia effettuando la sezione tra legature della vena spermatica interna a 10-13 cm dall’anello inguinale interno tramite una incisione trasversale sull’ombelicale trasversa oppure due cm più in basso di essa (Dos Santos) per classicamente accedere per via extraperitoneale ai vasi gonadici .
Con la tecnica modificata da Palomo dunque non si esegue una incisione chirurgica sec . Mc Burney per l’accesso chirurgico ai vasi gonadici e con tale tecnica possiamo eseguire senza preoccupazione anche la legatura e\o sezione dell’arteria gonadica senza pericolo che ne derivi atrofia testicolare ; svantaggio della tecnica è l’alta frequenza di recidive da collaterali periureterali , retroperitoneali e spermatiche accessorie che riabitano il moncone caudale della vena spermatica interna sezionata e\o legata.
Per evitare dunque tali recidive le tecniche tradizionali avvicinandosi ad un approccio microchirurgico della affezione hanno incominciato a prevedere l’uso di sistemi ottici di ingrandimento per eseguire mirate legature dei vasi spermatici definite basse perché eseguite nel canale inguinale ossia sotto l’anello inguinale interno . Le vene spermatiche deutate al drenaggio del sangue refluo testicolare studi anatomici e flebografi hanno dimostrato essere più di una : generalmente due o tre ( una o due spermatiche interne satelliti dell’arteria testicolare ed una spermatica interna tributaria nel canale inguinale tra fossetta inguinale media e laterale della vena epigastrica inferiore ).
Dunque complicanze dell’intervento tradizionale sono un interessamento dell’arteria spermatica (gonadica o testicolare) che insieme con la deferenziale irrora il testicolo la cui legatura comporta che la deferenziale ( arteria spermatica esterna tra l’altro non costante anatomicamente ) permette una sopravvivenza del testicolo ma con una insufficienza funzionale ; ciò si verifica facilmente considerato il piccolo calibro del vaso (circa 0,3 – 0,5 cm di diametro) che quando assente quale variante anatomica comporterà la atrofia testicolare quale esito della legatura bassa dell’arteria testicolare.
Altre complicanze frequenti soprattutto nei bambini della chirurgia del varicocele ,che chirurgia semplice non è , sono le recidive da rivascolarizzazione per vasogenicità del plesso pampiniforme , abbiamo poi l’idrocele non comunicante da legatura e\o sezione dei vasi linfatici .
La recidiva si avrà nel 30% dei pazienti operati ; dopo la legatura con tecnica tradizionale della vena spermatica il sangue refluo dal testicolo varia nella sua emodinamica per cui i risultati funzionali possono essere scarsi se non addirittura negativi se l’intervento ha aggravato l’anomalo drenaggio venoso testicolare .
Per quanto studi flebografici abbiano dimostrato epidemiologicamente la sicurezza in termini di efficacia clinica delle legature alte che sono indicate in caso di varicocele di tipo I che prevale nel 90% dei casi , tuttavia tali tecniche si rilevano inefficaci se non addirittura controindicate rispettivamente in caso di varicocele di tipo III (2% dei casi) e di tipo II (8%) dei casi .
CHIRURGIA DELLA MAMMELLA
PATOLOGIA BENIGNA [DISPLASTICA]
CANCRO DELLA MAMMELLA
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
GOZZO
TIROIDECTOMIA SUBTOTALE PER GOZZO MULTINODULARE
CANCRO OCCULTO
STADIAZIONE DEI LINFOMI
CHIRURGIA GASTROINTESTINALE
ADDOME ACUTO
OCCLUSIONI INTESTINALI
EMORRAGIE DIGESTIVE
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA BENIGNA DELL'ESOFAGO
ERNIA IATALE
ACALASIA ESOFAGEA
CANCRO DELL'ESOFAGO
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA BENIGNA DELLO STOMACO
ULCERA PEPTICA
PRECANCEROSI DEL GROSSO INTESTINO
MORBO DI CROHN
RETTOCOLITE ULCEROSA
MEGACOLON TOSSICO
POLIPOSI ED ADENOMATOSI
CANCRO DEL COLON RETTO
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA ANALE
CHIRURGIA EPATOBILIOPANCREATICA
ITTERI CHIRURGICI
COLELITIASI
COLANGITE ACUTA
PATOLOGIA BENIGNA DELLA PAPILLA DI VATER
PSEUDOCISTI DEL PANCREAS
ECHINOCOCCOSI EPATICA
CA PRIMITIVO DEL FEGATO
Abbiamo circa 0,5 - 1 milione di nuovi casi l'anno con eterogenea distribuzione geografica ; nella popolazione generale abbiamo tre fasce di incidenza :
1. Elevata > di 20 casi / 100.000 abitanti ( Africa , Asia etc…) ;
2. Intermedia 5-20 casi / 100.000 abitanti (Brasile , Cuba , Polonia , Spagna , Italia)
3. Bassa < 5 casi / 100.000 abitanti ( USA)
La sua incidenza tende ad aumentare sia nele aree geografiche ad alto rischio che in quelle a basso rischio ; è più frequente nel sesso maschile ed in età avanzata . Non sembra esserci predisposizione genetica verso la malattia e la associazione con particolari antigeni del sistema maggiore di istocompatibilità ( HLA) ; tuttavia come il ca polmonare è associato a fattori di rischio oncogeno ambientali ; questi si distinguono in :
1. Minori : sesso , età , alcool, fumo , uso di contraccettivi e steroidi anabolizzanti
2. Maggiori : micotossine o aflatossine , cirrosi postepatitica ed infezione da virus B dell'epatite da parte di portatori cronici (HbeAg) o portatori sani con integrazione del genoma del virus portatore dell'oncogene nel DNA degli epatociti infettati, nitrosamine .
Il rapporto M/F è di 4:1 ; 8:1 a secondo delle aree geografiche di rischio ; tale rapporto e la prevalenza della malattia non sembra dipendere da fattori genetici ma dalla esposizione a fattori di rischio ambientali come il fumo di sigarette . I contraccettivi orali possono a seguito di uso prolungato causare adenomi benigni che non vanno assolutamente operati soprattutto se localizzati in aree topograficamente di difficile aggressione chirurgica ( ad alto rischio operatorio come il I e L'VIII segmento epatico vicini alla vena cava inferiore la cui ablazione chirurgica può causare letali ed incontrollabili emorragie al tavolo operatorio come da lacerazione delle vene di Spigelio e sovraepatica media) dal momento che con la sospensione del trattamento anticoncezionale rapidamente autoinvolvono spontaneamente senza lasciare esiti e\o postumi clinici . Raramente è stata accertata e\o dimostrata la associazione tra uso di contraccettivi orali ed epatocarcinomi infatti studi controllati hanno dimostrato una associazione adenoma \ carcinoma col rapporto di 10: 1 .
Gli steroidi anabolizzanti (17 alfa alchilati) possono causare neoplasie reversibili ; l'alcool di per se non è agente cancerogeno però la cirrosi micronodulare ad etilismo cronico coesistente lo rende un potente cocancerogeno insieme al virus B della epatite , solo in età avanzata l'alcool può agire da cancerogeno diretto con un meccanismo patogenetico ormai ben codificato e definito sia pure oggetto di segreto scientifico e diatriba letteraria ; infatti sembra che nell'etilista cronico si abbiano alterazioni a carico della menbrane epatocitarie che esporrebbero così alle cellule del sistema immunitario Ag di superficie che riconosciuti come non self stimolano la secrezione di auto Ab della classe delle IgA che determinano una reazione autoimmunitaria contro le cellule epatiche . Tale reazione degenera verso la cirrosi micronodulare reattiva che porta alla formazione di noduli di iperplasia focale che rappresentano l'input genetico per la degenerazione neoplastica.
Tossici ambientali e neurotossine sono numerose però la loro evidenzia epidemiologica relativa all'associazione con il ca primitivo del fegato è dubbia ; importante a tale proposito è il ruolo eziopatogenetico svolto dalle aflatossine dell'aspergillus flavus , trattasi di un potentissimo cocancerogeno per il tumore primitivo del fegato (epatocarcinoma ) .
La aflatossina funziona da cocancerogeno aumentando la quota ematica nel portatore cronico di HbsAg ; dosando le aflatossine in pazienti con ca epatico si è visto che il suo livello è molto elevato.
La cirrosi epatica è considerata la condizione clinica precancerosa principale per lo sviluppo del ca epatico ; l'evoluzione clinica prevede il passaggio dalla iperplasia nodulare , alla displasia fino a giungere alla neoplasia. La associazione cirrosi - epatocarcinama è > 80 % nei paese a rischio , la associazione è più frequente con la cirrosi macronodulare HbsAg + soprattutto per i pazienti di età più avanzata . Tutte le forme di cirrosi , alcolica ,da emocromatosi , biliare primitiva autoimmune , e da porfiria cutanea tarda presentano tale rischio di degenerazione maligna ; frequente poi è la associazione dell'epatocarcinoma con la infezione da virus dell'epatite B tramite una cirrosi epatica.
Tale ultima associazione è frequente nelle popolazioni a rischio ed interessa pazienti più giovani e senza storia di alcolismo ; dunque tale neoplasia è più diffusa nelle aree endemiche della epatite virale B con alta % di pazienti HbsAg portatori cronici del virus (HbeAg +) con ECA (epatite cronica attiva) evolvente in cirrosi ; pertanto in tali pazienti HbsAg + il rischio di sviluppare il ca epatico è 223 volte > rispetto ai pazienti sani.
Spesso tali pazienti presentano la positività ai markers dell'epatite con DNA virale integrato nel genoma delle cellule epatiche soprattutto in quelle inpreda a trasformazione neoplastica anche se solo di recente sono stati individuati nel genoma del virus oncogeni su cui sussistono dubbi circa la loro capacità di dare neoplasia .
La prevenzione primaria dunque per tale cancro consiste nella vaccinazione anti epatite B dei soggetti a rischio ( personale sanitario , tossicodipendenti , emofiliaci etc….) soprattutto se residenti in aree geografiche endemiche ( vaccinazione resa obbligatoria in Italia di recente) ; nel contempo bisogna a scopo profilattico ( prevenzione primaria) eliminare i fattori di rischio ambientali .
La prevenzione secondaria consiste nel seguire con accurato follow - up i portatori cronici del virus HbsAg + che possono sviluppare il cancro epatico.
ISTOLOGIA :
· Epatocarcinomi
· Colangiocarcinomi
· Tumori endocrini (apudomi \ carcinoide)
· Emangiosarcomi
· Cistoadenocarcinomi
· Sarcomi \ tumori mesenchimali
· Epatoblastomi
· Tumori-vestigiali
CLINICA
Evolvono rapidamente in modo variabile verso l'exitus dopo 6 mesi circa dalla diagnosi ; i tumori benigni sono alquanto rari , quelli maligni capsulati a crescita inizialmente espansiva e non infiltrante possono avere una più lenta evoluzione ma comunque con prognosi non superiore a 18 mesi di vita. Possiamo avere per gli epatocarcinomi una rara variante istologica stromale fibrosa (istofibrillare) senza cirrosi che insorge generalmente su fegato sano ed ha una evoluzione più lenta. Raramente sono descritti casi di epatocarcinomi (lamellari) che regrediscono spontaneamente quando di piccole dimensioni ; è più probabile che trattavasi di iperplasie nodulari focali con segni di atipia all'istologia erroneamente interpretati come epatocarcinomi ; comunque generalmente la malattia rimane a lungo localizzazta e circoscritta al fegato , raramente è plurifocale non da metastasi interstiziali ne recidive loco regionali dopo resezione chirurgica ( non dotata di malignità locale) e successivamente da metastasi nel 90% dei casi per via linfatica ai linfonodi loco regionali e per via venosa a polmoni, ossa e cervello .
Frequente è la invasione per contiguità e continuità col diaframma , peritoneo e legamenti (falciforme , triangolari etc..) ; a lungo la sintomatologia rimane latente pertanto la diagnosi clinica strumentale si effettua nello stadio terminale di malattia a spiegazione della prognosi infausta della stessa ; i colangiocarcinomi invece danno danno ittero per cui la loro diagnosi è più precoce per quanto essi biologicamente sono molto più aggressivi e maligni.
La diagnosi occasionale può farsi in corso di angiografia per rottura di varici esofagee in paziente cirrotico ; biochimicamente rileviamo un aumento dei markers tumorali alfaFP > 200 ng/ml ma in maniera spesso incostante mentre più frequente risulta l'aumento del CEA > 15ng/ml anche se questo rappresenta marker meno specifico di malattia ( antigene carcinoembrionario).
Tali markers vanno controllati per un corretto screening nei pazienti cirrotici a rischio ogni 6-12 mesi ; la prognosi della malattia sia cirrotica che neoplastica non varia cioè non è funzione delle variazioni quantitative e\o qualitative di tali parametri bioumorali anche se essi rappresentano un valido strumento di controllo per il follow up della malattia soprattutto per evidenziare precocemente le recidive dopo trattamento medico CHIRURGICO.
Comunque la prognosi della malattia non è diversa tra i tumori secernenti e quelli non secernenti AFP e CEA ; possiamo avere ittero ed aumento degli enzimi di colestasi (LDH , GOT, ALP, Aldolasi e 5 alfa nucleotidasi) solo in caso di ostruzione da compressione ab estrinseco delle vie biliari. Indagini strumentali per l'esame morfologico dell'organo molto validi in caso di neoplasia sono la scintigrafia epatobiliare con oro colloidale od acido iminodiacetico (HIDA) marcati con Tc99 o selenio metionina ( epatobilioscintigrafia) ; tale indagine per il basso costo oggi viene considerata indagine molto valida , di facile esecuzione inoltre ci da informazioni funzionali di organo ed ha una alta attendibilità diagnostica riuscendo a riconoscere e definire (eventualmente con indicatori positivi di malattia Tallio 201) nella loro natura biologica noduli anche di 15 mm (1.5cm.) . Tuttavia tale indagine è entrata in disuso per la diagnosi di sede e natura di noduli epatici su cirrosi perché la capacità di captazione del fegato è funzione della sua efficienza funzionale deteriorata in corso di cirrosi .
Da qui il frequente ricorso alle più moderne metodiche diagnostiche per imaging quale ecografia epatobiliopancreatica , TAC addominale e RMN a scopo scientifico quest'ultima .
La Tac non sembra avere attendibilità diagnostica superiore all'ecografia in tale campo di applicazione ; possiamo eseguire l'esame Tac con l'ausilio di M.D.C. e valutere il contrast enhancement del tumore ; la RMN ci offre prospettive per il futuro solo se l'evoluzione tecnologica ne consentirà una riduzione dei costi e della complessità tecnica di esecuzione ; tuttavia tale indagine presenta una maggiore attendibilità diagnostica per la maggiore definizione e risoluzione delle immagini .
La arteriografia selettiva del tripode celiaco e la cavografia sono importanti nell'iter diagnostico per stabilire la sede , la evoluzione e la operabilità (resecabilità) del tumore ; infatti lesione adese e\o infiltranti la vena cava rappresentano per le maggiori scuole chirurgiche epatologiche rigido criterio di esclusione della indicazioe chirurgica del tumore ( inoperabilità del tumore ) .
Le informazioni ottenute con la diagnostica per imaging possono , relativamente ai limiti consentiti dalla indagine, essere ottenute con la laparoscopia diagnostica con cui possiamo eseguire esame bioptico o FNAB con migliore campionamento di quello ottenuto per via percutanea sotto guida ecografica e\o TAC ( biopsia e\o esame citologico per agoaspirazione con ago sottile eco e Tac guidati)
TERAPIA:
· Chirurgia exeretica tipica
1. Lobectomia destra (*)\ sinistra [*]
2. Epatectomia destra \ sinistra
3. Epatectomia destra allargata al IV segmento (*)
4. Epatectomia mediana \ segmentectomia IV e\o V-VIII
5. Segmentectomie
6. Epatectomia-laterale-destra (bisegmentectomia VI-VII)
7. Epatectomia-laterale-sinistra (bisegmentectomia II-III) [*]
Chirurgia exeretica atipica
- Wedge resection
- chirurgie a la demande
· Chemioterapia postoperatoria sistemica o locoregionale con portocath
· FUDR : 5FLUOROURACILE + DOXORUBICINA (8-12 cicli(8-12 cicli)
5 FU 600mg/ m 2 gg 1 ed 8 ev
Doxorubicina 60mg/ m 2 gg 1 e 21
TRAPIANTO DEL FEGATO
Per la sopravvivenza del paziente basta trapiantare 1\4 di fegato per cui da un donatore di fegato con tecniche microchirurgiche si possono eseguire fino a tre - quattro trapianti in riceventi ; inoltre le tecniche microchirurgiche soprattutto in età pediatrica oggi consentono di eseguire anche il trapianto di fegato da donatore vivente.
Nelle nostre regioni principale causa di insufficienza epatica da cirrosi è la infezione da virus dell'epatite ; in tali pazienti purtroppo il trapianto non è indicato per la ineluttabile recidiva da reinfezione del trapianto .
L'insufficienza epatica subentra solo quando il parenchima epatico residuo è < ad 1\4 della totalità dell'organo ; dunque la insufficienza compare solo quando tutto il fegato o meglio tutte le cellule del fegato sono malate e dunque inefficienti per la funzionalità epatica.
In tale causa essendo la prognosi della malattia infausta e le lesioni irreversibili è indicato il trapianto ; la chirurgia sostitutiva in genere richiede la collaborazione di esperti in vari campi della medicina e chirurgia ( approccio multidisciplinare ). Pertanto prima del trapianto di fegato il paziente deve essere studiato e valutato da più specialisti primo tra tutti l'anestesista rianimatore che con particolari score system (APACHE I -II ecc.) valuta la funzione cardiorespiratoria del paziente poiché se questa è scadente il paziente non può essere operato pertanto viene considerato inoperabile malgrado oggi possiamo eseguire trapianti multiorgani ( clusters) che però si rilevano ad alto rischio chirurgico quoad vitam e dunque da evitare considerata la carenza di organi donati e le lunghe liste di attesa che non consentono alle organizzazioni mondiali (european organ's transplantation organization\society , world organ's transplantation organization\society ) impegnate nella trapiantologia di organi sprechi che si potrebbero configurare in un contesto criminoso giudiziario (ex art 576-589-319-416bis c.p. etc….) .
Dobbiamo valutare bene se il paziente è affetto da epatite virale che soprattutto dopo terapia con immunosoppressori e farmaci anti rigetto tenderà a recidivare ed a far fallire l'esito del trapianto in tale caso quindi controindicato ; la assistenza di tali pazienti nel periodo pre e postoperatorio deve essere altamente specialistica .
INDICAZIONI : il trapianto di fegato è dunque indicato nei seguenti casi :
· Epatopatie croniche allo stadio terminale (epatiti [virali?]non virali, dismetaboliche, emocromatosi etc…)
· Tumori primitivi ?
· Cirrosi epatica postalcolica
· Insufficienza epatica acuta (urgenza assoluta )
1. Epatiti fulminanti entro 6h
2. Necrosi epatica subacuta da virus NANB? Entro-48h
La prognosi del trapianto tecnicamente riuscito dal punto di vista chirurgico è buona a lungo termine tranne in caso di tumori primitivi in cui la prognosi è peggiore a breve termine per la frequente ripresa di malattia da terapia immunosoppressiva anche se qui la sopravvivenza postoperatoria è più alta per una minore mortalità perioperatoria legata alle buone condizioni di salute generali e locali del paziente che rendono l'atto chirurgico di più facile esecuzione tecnica e meno rischioso .
In caso di trapianto di fegato per tumore primitivo la guarigione con il trapianto dipende dalla eventuale presenza di metastasi extraepatiche ai linfonodi del tronco celiaco ma soprattutto ematiche a polmoni , ossa e cervello.
CRITERI DI SCELTA : by world transplantation organs society
· Età biologica del paziente
· Residua capacità epatica funzionale
· Precedenti interventi sull'addome
· Gravi patologie sistemiche associate
· Studio del circolo portale
· Idoneità psicologica del paziente
Con tali parametri \ variabili valutativi possiamo creare liste di attesa dei pazienti dando un punteggio ad ogni variabile così da ottenere un imparziale score system che consente di evitare anche risvolti giudiziari e medico legali relativi alla priorità di accesso alla candidatura al trapianto .
La mortalità del paziente è alta e dunque rappresenta oggetto di controindicazione al trapianto in corso di tale intervento se il paziente ha subito già pregressa chirurgia addominale ; valutare poi la funzionalità epatica oggi è ancora molto difficile tanto che si usano ancora empiriche classificazioni ovvero score system che si basano su parametri clinici banali tra i quali il più usato è il PT (tempo di Quick) : il più usato score system a tale uopo è ancora quello di Child e Pough
PUNTI 3 2 1
ASCITE LIEVE MODERATA SEVERA
ENCEFALOPATIA LIEVE MODERATA SEVERA
BILIRUBINEMIA 0.8-1MG%ML 1-3MG%ML >3MG%ML
PT 70-100% 50-70% <50%
ALBUMINEMIA >3.5GR%ML 3.5-3GR%ML <3GR%ML
· punti 1-5 insufficienza epatica grave
· punti 5-10 insufficienza epatica moderata
· punti10-15 insufficienza epatica-lieve
Possiamo eseguire trapianti ortotopici od eterotopici ; in quest'ultimo caso il paziente vive con due fegati cioè quello originale o nativo e quello trapiantato o ausiliare , malgrado tale intervento sia molto criticato in letteratura perché deve essere eseguito con raffinata tecnica microchirurgica da mani esperte ed addestrate alla tecnica nonché per la erronea convinzione che il fegato cirrotico lasciato in situ debba necessariamente sviluppare cancro senza considerare che la sua funzione residua ci offre garanzie di sopravvivenza del paziente in caso di insuccesso del trapianto tale tecnica eterotopica di trapianto rappresenta quella che oggi ma anche nel futuro ci consentirà di estendere le indicazioni al trapianto di fegato a più pazienti (da un fegato si possono eseguire 4 trapianti) ed includere nelle liste di candidati al trapianto anche pazienti in cui nel passato era controindicato l'intervento e pertanto esclusi dalla lista e dalla indicazione chirurgica erano condannati a morire .Infine la tecnica microchirugica consente di eseguire trapianto anche da donatore vivente e pertanto soprattutto in chirurgia pediatrica possiamo eseguire nei bambini trapianti parziali o lobari del fegato (Williams :Birmingham ).
TERAPIA MEDICA :
La terapia antirigetto oggi la si effettua con la ciclosporina A ed oggi col Tracuronio ( AK506) :
· ciclosporina
· effetti collaterali
1. nefrotossicità
2. neurotossicità
3. iperplasia gengivale
4. disturbi gastroenterici
5. ipertricosi
6. neoplasie-secondarie
La neurotossicità del farmaco comporta crisi convulsive , invece la attività immunosoppressiva postoperatoria antirigetto determina la insorgenza di neoplasie secondarie quali linfomi e\o neoplasie. Tale chirurgia inoltre richiede cospicue trasfusioni di sangue per cui urge la assistenza da parte di un ematologo per la frequente insorgenza di coagulopatie generalmente da consumo (DIC o CID coagulazione intravasale disseminata : Piastrine < , PT <,PTT<, Fibrinogeno <, FDP>10UI, ) in corso di tale intervento. [somministrare sangue fresco e\o eparina]
· MORTALITA' OPERATORIA [oggi è del 20%]
· Sovrapponibile a quella delle colectomie , pancreasectomie , cardiochirurgia
· COMPLICANZE :
1. Non funzionalità primaria del trapianto
2. Scompenso emodinamico di circolo
3. Scompenso metabolico
4. Insufficienza respiratoria e\o renale
5. Ostruzione, infezione ,perforazione biliare
6. Trombosi portale e\o dell'arteria epatica
7. Rigetto acuto , iperacuto o cronico
8. Infezioni-respiratorie
Tali complicanze possono insorgere isolatamente oppure tutte contemporaneamente ed ognuna di esse è LETALE
CHIRURGIA VASCOLARE
FISTOLA AORTO ENTERICA
IPERTENSIONI ARTERIOSE DI PERTINENZA CHIRURGICA
ARTERIOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE PERIFERICHE
IPERTENSIONE PORTALE SEGMENTARIA
Per ipertensione portale segmentaria intendiamo un aumento localizzato del gradiente pressorio dela vena porta con ostacolo del suo flusso ematico. In letteratura si intende per IPS una ostruzione parziale o completa della vena splenica ; la sua frequenza è alquanto elevata ed il decorso clinico è complicato dalla insorgenza di circoli collaterali prevalentemente varici gastriche emorragiche .
Urge spesso eseguire diagnosi differenziale (d.d.) eziologica e terapia differenziata rispetto alle altre forme di ipertensione portale.
In caso di IPS (ipertensione portale segmentaria alias splenica ) le complicanze emorragiche si risolvono con una semplice splenectomia mentre nelle altre forme di ipertensione della vena porta quando il trattamento conservativo medico ed endoscopico ( sonda di Sengstaken Blakemore , Linton, sclerosi endoscopiche) non sortisce esito positivo si ricorre agli interventi derivativi tronculari (Shunt porto cava Latero - Laterale : N.B. altri tipi di shunt tronculari nell'uomo non sono compatibili con la vita compreso quello termino laterale in passato frequentemente eseguito in urgenza ) radicolari ( Shunt mesenterico cavale in protesi di Dacron - Dacron Woven - o PTFE politetrafluoroetilene espance ) , radicellari ( Shunt spleno renale prossimale , distale o distale selettiva sec. Warren latero-laterale) ovvero con transezione esofagea e deconnesione azigos-portale ( sezione e sutura con stapler EEA end to end anastomosis o PKS dell'esofago terminale con sezione tra legature di vene gastriche brevi , vena frenica inferiore , gastrica di sinistra e gastroepiploica di sinistra ).
Nella IPS le principali complicanze si hanno a carico del pancreas dietro il cui corpo e coda decorre la vena splenica ; in realtà sembra che si venga a creare una sorta di circolo vizioso tra le affezioni delle due strutture anatomiche infatti la vera noxa patogena e dunque il primum movens della IPS sarebbero processi flogistici acuti e\o cronici , cancri , adenopaie reattive del pancreas che determinano una compressione ab estrinseco della vena splenica contigua
FISIOPATOLOGIA : Dipende da due fattori determinanti :
Gradodella ostruzione del vaso
Efficaciaemodinamica dei circoli collaterali di compenso
I circoli collaterali di compenso sono rappresentati dalle vene gastroepiploiche tributarie della vena mesenterica superiore e dunque della porta e le vene gastriche brevi tributarie della vena gastrica sinistra o della vena splenica direttamente e dunque della porta.
Il circolo della vena gastrica sx (vena coronarica stomacica) è quello più valido se la vena sbocca nella porta o nella giunzione spleno mesenterica (tronco comune) ma sarà inefficace se la vena gastrica sx è affluente della vena splenica retropancreatica ostruita , variante anatomica di frequente riscontro.
Il circolo collaterale gastroepiploico da solo non può sopperire all'ostruzione della splenica soprattutto se l'ostruzione trombotica interessa l'origine dei vasi splenici e quando la milza presenta un ilo compatto e non disperso ossia quando i vasi splenici (arteria e vena) irrorano e drenano l'organo con un unico tronco vascolare e non con una vascolarizzazione con diramazioni dicotomiche.(Ilo disperso)
DIAGNOSI: Alla diagnosi clinico strumentale rileviamo i segni ed i sintomi della pancreatite (primitiva o secondaria alla IPS) ; alla splenoportografia con rilievi manometrici ritroviamo una normale pressione portale a destra e fegato non debordante dall'arcata costale ( normale) ; splenomegalia con milza dilatata e vasi gastroepiploici ectasici ; pressione portale sinistra aumentata e varici del fondo gastrico e\o esofagee .
In tali pazienti le varici esofagee sono incostanti, il 1/3 inferiore dell'esofago è quello interessato , esse non si presentano pericolose prognosticamente e sono espressione di circolo collaterale della gastrica sx non funzionante e pertanto segno di variante anatomica.
TERAPIA:Consiste nela splenectomia con o senza pancreasectomia totale o parziale ; la legatura dell'arteria splenica o la sua sclerosi con tecnica angioradiologica non elimina il rischio di emorragie dopo l'intervento. La legatura dell'arteria splenica non risulta valida poiché a distanza i tempo la milza si rivascolarizza tramite il circolo della gastrica di sx e della gastroepiploica e per tale ragione il pazienta torna inesorabilmente sanguinare.
Tale situazione clinica è di frequente riscontro anche in corso di pseudocisti del pancreas ed in caso di linfoadenopatia da ca gastrico e\o pancreatico nei qual casi conviene sempre associare una splenectomia.
RISCHIO EMORRAGICO : Risulta elevato nelle seguenti condizioni cliniche:
Variciesofagee endoscopicamente diagnosticate
Ostruzioneassociata del circolo coronario - stomacico e gastroeplipoico
Ostruzioneportale totale e non parziale.
LINFEDEMI
Il sistema circolatorio consta di vasi arteriosi , venosi e linfatici ; la compromissione del sistema linfatico si esprime con un edema o linfedema da stasi linfatica . La linfa decorre in tali vasi , ha colore bianco che si intensifica con la sua quantità ; ha un elevato contenuto proteico per cui la sua perdita comporta grave perdita proteica difficile da reintegrare .
I linfedemi sono molto numerosi ; essi si distinguono in primitivi e secondari , i primitivi sono congeniti e non congeniti ; quelli congeniti sono presenti fin dalla nascita mentre i secondi sono acquisiti .
I linfedemi semplici conseguono a malformazioni con infezioni sovrapposte ; le forme eredofamiliari si manifestano come carattere ereditario o meglio familiare non di tipo mendeliano (Morbo di Milred)
1] SEMPLICI NON EREDITARI NE FAMILIARI
CONGENITI 2] DA BRIGLIA AMNIOTICA CHE IMPEDISCE IL DRENAGGIO
3] EREDOFAMILIARI TRASMESSI EREDITARIAMENTE .
1] PRECOCI
ACQUISITI ] prima o dopo i 35 anni di età
2] TARDIVI
Prevalgono nel sesso femminile per displasia del sistema linfatico e conseguono a flogosi con fibrosi e od cicatrici chirurgiche ( S. di Charcot : acrocianosi , ipotermia , parestesie ; compare nella terza decade di vita ).
La stasi linfatica consegue a reflusso linfatico da deficit valvolare dei collettori linfatici o per deficit della cisterna chili (Piquet ) ; in quest'ultimo caso abbiamo reflussi chilosi con ascite chilosa , chilotorace e chilopericardio . In tale caso la puntura delle cavità sierose permette la fuoriuscita di tale liquido opalescente , denso e ricco di proteine .
Gli edemi secondari conseguono a processi che coinvolgono i collettori linfatici o lestazioni linfonodali intermedie ; pertanto conseguono a linfagiti . linfoadeniti ed a trombosi linfatiche .
Le cause dunque possono essere biologiche , chimiche e\o fisiche , pertanto sono infettive infiammatorie , ostruttive o posttrombotiche e posttraumatiche ; le principali forme ostruttive sono quelle neoplastiche ( linfomi , linfosarcomi , metastasi) primitive o secondarie metastatiche con blocchi del flusso linfatico a livello inguinale , iliaco , lomboaortico o presso la cisterna chili del Piquet od il dotto toracico per gli arti inferiori ; o con blocco del flusso linfatico a livello ascellare per i linfedemi degli arti superiori .
Il flebolinfedema consegue ad ostruzione compressiva estrinseca dei vasi venosi e linfatici ; dopo mastectomia radicale sec . Halsted oggi poco eseguita per la tendenziale preferenza alle tecniche conservative di quadrantectomia possiamo avere massivo linfedema dell'arto superiore per la asportazione del pacchetto linfonodale ascellare .
La quadrantectomia con dissezione acellare si effettua solo dopo aver fatto diagnosi di neoplasia mammario allo stadio I ( T1 N0 M0) ; il linfedema può essere prima posturale e poi permanente , precoce e poi tardivo difficile da trattare . Dopo quadrantectomia dobbiamo eseguire obbligatoriamente radioterapia che può anche indurre fibrosi coinvolgente i collettori linfatici con linfedema precoce prima e tardivo poi ; solo quello precoce è reversibile e dunque trattabile . Tale problema può assumere enormi dimensioni nei casi più gravi ; tali linfedemi possono anche conseguire a danni iatrogeni da chirurgia sui vasi arteriosi e venosi che comportano la sezione dei collettori linfatici perivasali ( By pass extranatomici axillo femorali \ bifemorali ) ragion per cui oggi ai by pass axillo femorali si preferiscono quelli succlavio femorali .
Tale situazione può comportare linforrea cioè perdita di linfa attraverso la ferita chirurgica che può rappresentare pabulum per la sovrapposiszione infettiva , pertanto la ferita può complicarsi con infezioni sovrapposte difficili da curare ; tale complicanza in chirurgia vascolare è molto grave perché qui si usano protesi che se si infettano si trombizzano e causano sepsi , pertanto devono essere asportate . In tale complicanza bisogna utilizzare farmaci irritanti che esplicano moderata azione flogistica topica come il melfalan che determinano fibrosi dei vasi linfatici e pertanto loro ostruzione e trattamento della linforrea che regredisce fino a scomparire invece sono sconsigliati farmaci sclerosanti come lo scleremo per la azione irritante e trombogena sui vasi ematici ed eventuale protesi , da bandire sono le infiltrazioni locali di farmaci antinfiammatori soprattutto se corticosteroidei che determinano anergia locale e pertanto favoriscono la sovrainfezione oltre che ostacolare il processo desmoplastico riparativo .
La linforrea dunque può portare a flogosi infettive aspecifiche virali , batteriche etc… o specifiche da treponema pallido , micobatterium tubercolosis ( Lue .- TBC) che comportano ostruzione con stasi linfatica .
Anche la TBC dunque con adenite causa ciò (scrofolosi TBC) malgrado essa oggi sia epidemiologicamente rara ma con una certa recrudescenza in specifiche aree geografiche ; le linfagiti poi possono spesso conseguire ad eresipelia , malattia da graffio di gatto e FILARIASI.
CLINICA: i vasi linfatici flogosati appaiono filiformi o con aspetto miliariforme con dolore , rossore , calore tumefazione e functio lesa ( edema …. Segni della flogosi di Celso) ; in seguito la flogosi ostruisce il vaso con mancato scarico linfatico e linfedema di aspetto rizomatico cioè che colpisce la radice degli arti e non le estremità degli arti come in caso di edema flebostatico in cui è presente il segno della fovea .
Qui la cute è tesa e lucida ma spugnosa perché mancano le ulcere e le altre alterazioni distrofiche dei tegumenti ( cute ed annessi) come negli edemi flebostatici ; il segno di Homann è negativo (palpazione del polpaccio indolore) .
Le alterazioni distrofiche a carico dei tegumenti dipendono anche dall'eventuale interessamento arterioso e\o venoso con disturbi trofici piuttosto gravi ; la stasi linfatica può portare fino ad una elefantiasi con arti di dimensioni mostruose , cute lichenificata e pachidermica con tessuti infarciti di linfa di consistenza dura \ dura elastica e non molle elastica come nell'edema flebostatico ; infine nell'edema linfostatico i disturbi funzionale ed il danno estetico sono molto gravi .
Raramente la elefantiasi consegue a danno venoso ; i linfedemi possono anche conseguire a stripping della safena con asportazione dei vasi linfatici satelliti oppure possono rappresentare complicanza di interventi di rivascolarizzazione (by pass aorto femorale ) in cui tale situazione non trova una valida contropartita linfatica ( s. di Bywaters like : da rivascolarizzazione tardiva).
La diagnosi strumentale della patologia si avvale della adenolinfoscintigrafia con l'uso di isotopi radioattivi ; abbiamo poi l'ecocolordoppler che consente di valutare se sussiste una compartecipazione venosa che indirizzerà verso un diverso iter diagnostico e terapeutico ; infine con l'ecocolordoppler iniziamo anche lo studio del sistema arterioso anche se tale distretto del circolo sistemico necessita di studio angiografico per una maggiore attendibilità diagnostica.
Molti linfedemi ( Klippel Trenaunay ) sono peculiari cioè sono associati in maniera sindromica ad ipertrofia ossea , nevi , varici da fistole artero venose che comportano una sindrome iperdinamica con aumento del lavoro cardiaco che facilmente evolve verso lo scompenso ed un sovraccarico venoso con difettoso drenaggio linfatico e venoso (nevo varicoso osteoipertrofico) .
Qui le varici sono secondarie alle fistole artero venose ed il linfedema non è puro ma consegue al danno vascolare ; qui esame valido è la linfoangiografia con m.d.c. oleoso che funge da contrasto positivo . Per incannulare il vaso linfatico si usa un colorante vitale linfofilico che colora i vasi linfatici di blu dopo essere stato iniettato per via interstiziale (blu di metilene o toluidina ) ; importante con tale esame è la comparazione della simmetria dei due arti ispettivamente così da evidenziare anche eventuali sindromi di Klippel Trenaunay .
Inoltre importante è eseguire una ecografia pelvica poiché neoplasie di organi del piccolo bacino posso causare ostruzione da compressione ab estrinseco dei vasi linfatici ( ca ovarico ).
TERAPIA :
è molto difficile da eseguire ; importante è la diagnosi della natura e causa del male per orientare correttamente la terapia verso la eziologia della affezione per rimuoverne la causa ; importante poi è eseguire il drenaggio posturale con l'arto in posizione proclive a 60^ che fa regredire il male in pochi giorni e ciò possiamo verificarlo con misurazioni antropometriche comparative degli arti.
In seguito urge eseguire una elastocompressione per favorire la formazione di linfatici collaterali ; infine con manicotti manuali (gambaletti e bracciali pneumatici ) possiamo eseguire una pressoterapia ( linfopress terapia) .
Nei casi gravi ricorriamo al trattamento chirurgico con drenaggio ed exeresi dei tessuti alterati ; il drenaggio si esegue con numerose tecniche microchirurgiche derivative non sempre valide : si può usare il grande omento per effettuare un autotrapianto con tecnica microchirurgica, quando non e possibile la sua trasposizione peduncolato sui vasi gastroepiploici di destra o sinistra nei triangoli di scarpa (longitipi); tale tessuto ricco di vasi linfatici è molto valido per eseguire il drenaggio linfatico unica controindicazione ampiamente riconosciuta dalle scuole chirurgiche nord americane(canadesi Dr.Finelli A.) è la presenza di neoplasie nello scavo pelvico di cui favorirebbe la disseminazione metastatica malgrado numerosissime neglette scuole chirurgiche italiane continuano ad utilizzare tale omento peduncolato per la riperitoneizzazione del cavo del Douglas soprattutto dopo intervento di amputazione addomino perineale sec. Miles e dunque per le neoplasie avanzate del Retto.
Inoltre possiamo con tecniche microchirurgiche eseguire anastomosi linfovenose con risultati dubbi ed incerti soprattutto se eseguiti da mani poco esperte in materia ; distinguiamo a tale uopo le semplici anastomosi capsulo linfonodo venose eseguite sezionando un linfonodo ed anastomizzandolo con la capsula ai vasi venosi satelliti se non patologici (varicosi ) , abbiamo poi le anastomosi dirette tra collettori linfatici e vasi venosi termino laterali e quelle per inosculazione termino terminali (a cannocchiale ) e\o termino laterali .
CHIRURGIA TORACICA
TRAUMI DEL TORACE
TRACHEOTOMIA
ECHINOCOCCOSI POLMONARE
TUMORI DEL MEDIASTINO
STERNOTOMIA PER TIMECTOMIA:
TIMOMA IN MIASTENIA GRAVIS
CANCRO DEL POLMONE
F.to Dr. Alessandro Finelli MD-PhD
Dedicato ai Miei più Assidui Professori di Chirurgia:
Beniamino Tesauro
Giuseppe Negro
Giovanni Persico
Andrea Renda
Paolo Purri
Enrico Contieri
Stefano Masciariello
When you work full-time while studying, you need to sacrifice personal time, which meant that I took my studies seriously. My ambition was not only to complete my degree successfully but to make the best out of the time spent studying.
This day is called the feast of Crispian:
He that outlives this day, and comes safe home,
Will stand a tip-toe when the day is named,
And rouse him at the name of Crispian.
He that shall live this day, and see old age,
Will yearly on the vigil feast his neighbours,
And say 'To-morrow is Saint Crispian:'
Then will he strip his sleeve and show his scars.
And say 'These wounds I had on Crispin's day.'
Old men forget: yet all shall be forgot,
But he'll remember with advantages
What feats he did that day: then shall our names.
Debra Banks
Munich Respond Me
You Want Command
in This Land nobody
Commands
Diploma for Graduates in Management, USA
