Corso di Tecniche di Laboratorio

Patologia Clinica

Lezione I

Il Supremo sapiente

Dr. Alessandro Finelli MD – PhD

Sicurezza in Medicina e Chirurgia

Dr. Alessandro Finelli MD-PhD

Non arrecare danni ne’ applicare trattamenti scorretti ad alcuno : Ippocrate 460 a.C. - 377 a.C.

Quod optimus medicus sit quoque philosophus Galeno 130 d.C. - 200 d.C.

Introduzione

Il buon Medico o Meglio sanitario deve essere  un Ottimo Filosofo ovvero un essere umano il quale deve avere come suo obbiettivo quello di ridurre a Zero il margine di errore che la scienza sanitaria impone. Deve con addestramento dei suoi meccanismi psicodinamici , che spesso esulano dalle competenze ed abilità tecniche come non tecniche pratiche, eliminare  quelle dimenticanze , distrazioni  nonché convinzioni illogiche ed incoerenti frutto di distorsioni ed ortodossie per lo più di ordine etico che sono alla base dell’errore lieve o imprudente come di quello grave che per il medico risulta quello imperitale e\o negligente.

Logicamente il Medico e soprattutto il Chirurgo per raggiungere tale obiettivo come gli atleti professionisti ed i militari deve obbligatoriamente :

1. Astenersi dall’uso ed abuso di sostanze psicotrope e\o stupefacenti

2. Addestrarsi continuamente, curando con giusto spirito critico la valutazione degli aggiornamenti professionali

3. Mai piegarsi a scelte ortodosse e\o distorte frutto di clientelismi  od illogiche teorie etiche che secondo filosofia fanno ristagnare la scienza [ Vedi Giovanni Paolo II sulla Fecondazione assistita- Benedetto XVI sulla prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse- Francesco I sulla vaccinazione anticovid ritenuta arma biologica per lo sterminio dei popoli da Harrison  XX ed.]à

 Non Bisogna dimenticate che il Chirurgo che non sbaglia è colui che sa : Il Supremo Sapiente

 Bisogna sempre considerare che l’Uomo in generale come specie fin dai tempi della Antica Grecia e Magna Roma è stato educato alla rigida e ferrea istruzione ed educazione finalizzata al conseguimento di operato assimilabile a quello divino

 Infine va sempre Osservato come quanto segnalato al punto precedente  risulta sempre più sentito in ambiente Medico dove , senza peccare della jubris [Tracotanza] pagana intesa come volontà di assimilarsi agli dei per travalicarne le loro  Supreme  Giuste volontà, il Medico  ed ancor più del  Chirurgo a cui va riservato il complesso compito del curare il mal della pietra , è sempre stato obbligato per tali motivi ad assumere una infallibile immagine divina.

Aspetti etici

La necessità di una etica medica finalizzata ad ottenere trattamenti medici sicuri per opera di Medici iperqualificati ovvero vestiti di un habitus  sacerdotale che gli conferisce carismatica stima ed influenza sui politici che ad essi sempre con reverenza devono essere prostati era sentita già prima di Ippocrate da Epicuro che propugnavano un comportamento  morale delle cure sanitarie prima che materiale  in termini di efficacia clinica.

Anche Omero nei suoi sacri poemi sapeva evidenziare il valore di un Habitus carismatico del divino medico consacrato agli Dei pena la diffusione di germi patogeni che cagionano epidemie difficili da trattare se non prevenute. Dall’insegnamento del  vaticinio di Cassandra  proviene certamente il  concetto etico  del Medico Onesto consigliere e guida dei capi politici e non già il debole soggiogato alle criminali volontà delle Tirannie.

La condanna di Socrate che voleva sfatare tale infallibile principio etico invitando a non avvalersi della carismatica  e sana figura ed esperienza educatrice del Medico  ma di contro  ad affidarsi alla fallace e corrotta esperienza pratica  dell’apprendere dagli errori , come la giusta condanna all’ostracismo del Cristo e dei suoi pestiferi apostoli dovrebbero far riflettere ancora oggi gli attivi e praticanti Medici soprattutto se chirurghi su quanto sentito ancora oggi è tra i popoli che non ammettono errori il problema della sicurezza in ambiente sanitario inteso come efficacia terapeutica dei trattamenti medici e\o chirurgici. Va osservato che i popoli o meglio la specie umana oggi come ai tempi delle civiltà tribali risulta molto attenta e rigida sull’argomento tanto che spesso ancora oggi pretende di rivalersi personalmente sul sanitario soprattutto se immorale che commette errori per lo più mortali in danno degli assistiti. Oggi più di ieri l’immagine divina del Medico Chirurgo va gemellata con quella del militare in s.p.e. e dell’Atleta agonista ; a tutti essi non e ammesso errore e spietatamente non è ammesso perdono per danni che gli uomini non dimenticano per la intera vita.

D’altro  canto i popoli devono non degenerare nell’errore  di pretendere dal Medico  miracoli che non sono appannaggio neanche degli Dei non malvagi né impotenti in quanto essi tutto vogliono e tutto possono nei limiti del rispetto della Umana Mortalità. Dunque risulta inammissibile per il giurista oggi ammettere l’equipollenza della professione del Medico con quella  del  difensore forense dei pazienti ; dinanzi alla malattia e la morte gli uomini affermava Epicuro nulla hanno da temere con i loro divini medici in ordine proprio della loro divina potenza e volontà di vincere il male nell’interesse comune. Il Paziente deve essere edotto che il medico non ha alcun interesse ad arrecare danno al suo prestigio ed immagine professionale pertanto il suo operato va considerato inopinabile fino a prova contraria quale non può essere  la divina morte del paziente. Regole che prevedono la retribuzione e\o la persecuzione del sanitario in funzione dell’esito delle cure che egli prescrive risulta illogico , incoerente ed inammissibile  oggi come ai tempi di Epicuro ed Ippocrate. Il Medico deve agire sempre secondo scienza inconfutabile e coscienza incorruttibile pertanto come previsto dalle barbare popolazioni vichinghe da cui deriva una delle più prestigiose scuole medicale ovvero quella Ariana Germanica , egli deve sempre ottenere col suo carisma e comportamento incorruttibile sia il consenso  presunto e non necessariamente informato del paziente ma soprattutto una equa retribuzione necessaria  per il conseguimento di efficaci risultati terapeutici e tale retribuzione proprio in ordine a tale necessità spetta al Medico anche quando il risultato non viene conseguito per cause di divina volontà ovvero per  cause  maggiori.

Tale concetto giuridico già le popolazioni barbare vichinghe lo sentivano anche se peccavano, prima della nascita delle scuole Ariane , del distorto e ortodosso concetto della assimilazione del Medico a quella dell’avvocato  spesso diffamatore interessato e disonesto del Medico. Già Omero aveva segnalato tale insanabile frattura  e dissociazione morale tra le due categorie sociali  che entrambe in era barbarica vedevano la loro retribuzione favorita in funzione dell’esito delle prestazioni , quando descrive la divina punizione del pestifero  Laocoonte  e dei suoi due figli da parte di Atena per aver  arrecato offesa al prestigio ed Onore Forense della sacerdotessa Cassandra consacrata ad Apollo Dio del Benessere Fisico e morale degli Uomini. Ma gli stessi apostoli riconoscono le loro inette e  spregevoli colpe  quando  riferiscono nei loro atti degli ingiusti danni arrecati dalla categoria forense ad Anania ed alla Moglie Zaffira che suggellano ed avvalorano l’operato del Levitico Caifa. Purtroppo ancora oggi , e spesso,  il diseducato popolo soprattutto se cattolico praticante ovvero di ideologia ebraica ritiene come iniquamente comandato dal loro profeta Ezechiele di dover punire con la ingiusta morte i sanitari anche quando compiono miracoli in nome degli dei e spregevolmente raccomanda di assumere comportamenti negativisti nei confronti del loro operato onde discreditarli. Da qui la giusta persecuzione etica della popolazione ebraica da parte del Sanitario popolo Ariano e la giusta condanna del cristo come dei suoi infidi e spergiuri apostoli ; impostori pestiferi purtroppo spessi assolti da iniqui giudici  come Festo  e quelli del rigido Areopago in ordine a  illogiche e disoneste difese di oratori criminali ed illecitamente interessati.

Aspetti socio politici

La Relazione  prodotta  dall’Institute of Medicine (IOM-USA) nel 1999 intitolato “To Err is Human. Building a safer health system” (National Academy Press, Washington – DC) va analizzata con spirito critico in quanto solo in parvenza sembra aver risolto il gravissimo problema che ha afflitto la onorevole sanità  americana per cinquanta lunghi anni.

Da tale relazione di parte fortemente voluta dalle spregevoli e compiacenti assicurazioni professionali americane prima tra tutte le Generali assicurazioni , ne è scaturita la degradante e regressiva riforma del sistema sanitario nazionale del Baraka Obama  comunista presidente democratico degli USA.

Con essa si è assistito ad un vero processo regressivo della sanità americana di cui fa da specchio la letteratura scientifica internazionale recensita dalle banche dati delle autorità governative responsabili [ Pubmed for USA- Koreamed for Korea etc…]. Il Baraka Obama deprivatizzando la redditizia sanità americana e facendola ritornare ad un fallimentare sistema sanitario a monopolio statale che ha resistito non più di 5 anni in una America prevalentemente Repubblicana  di destra hegeliana [ 1970-75]  altro non ha ottenuto che il dirottamento delle  truffe consumate in danno dei sanitari e delle loro assicurazioni a favore delle categorie sociali più plebee e criminali degli USA così riducendo la spesa sanitaria da errori sanitari. Logicamente ciò ha determinato l’abbandono di un misero business di compagnie speculatrici trapiantate in USA come le Generali che hanno fatto rientro nella loro Francia e la fuga anche dagli USA dei migliori cervelli scientifici sanitari . In tale modo la riduzione della spesa per errori sanitari non fa da specchio ad un aumento di errori sanitari  per l’80% frutto di truffe consumate in ambiente forense  come quella tramata con Simon Pietro e Paolo  in danno di Anania e Zaffira , ovvero in danno di pubblici più che di privati sanitari.

Comunque conseguenze disastrose,  in termini politico sociali della succitata relata report,  vengono lamentate dopo la sua pubblicazione un poco in tutte le parti del mondo . Il Report oggetto di numerose richieste agli stati aderenti alle Nazioni Unite e non , certamente presenta distorsioni ed ortodossie che non solo in USA hanno cagionato una metamorfosi involutiva della sanità pubblica e privata . Infatti  le sequele di un Report imperniato di infida ed ortodossa etica cattolica ovvero democrazia cristiana Americana dell’era Clinton, la quale dalle scuole aristocratiche sanitarie del circolo di Vienna già dai tempi popperiani etichettata come ristagno della scienza, ha cagionato anche sul terreno fertile della corruzione italiana gli stessi fenomeni involutivi. I provvedimenti fallimentari presi dalla berlusconiana Livia Turca hanno ridicolizzato l’immagine dell’inconfutabile ed incorruttibile Medico Chirurgo e della scienza medicale nel contempo cagionando una perdita per lo più violenta della fiducia e della stima nei medici da parte dei pazienti e l’allontanamento soprattutto dalla pratica clinica pubblica dei migliori cervelli operanti in ambiente sanitario laddove nella sanità privata sussiste ancora un Umano rapporto tra medico e paziente affezionato e rispettoso quest’ultimo come un devoto suddito nei confronti dell’unico sovrano guerriero capace di vincere il suo male. La Livia Turco si rese responsabile di raccolta di dati spesso diffamatori come erano le prediche del cristo e dei suoi Simon Pietro e Paolo nei sinedri ; dati per altro provenienti da direzioni sanitarie capeggiate da funzionari amministrativi più interessati a depennare gli stipendi di onorevoli e diligenti sanitari piuttosto che a risolvere la piaga sociale delle diffamatorie  vertenze giudiziarie a carico della sanità e dei sanitari con le aggravanti che il tutto si  consumava all’insegna dei tempi di guerra ed in violazione di reati militari quali codificati in libro III titolo IV del codice penale militare di Guerra.

Numerosi sanitari Medici  e di recente anche scienziati infermieri hanno optato per la onorevole dimissione dalla pubblica amministrazione da sanitari quando la Turco ha obbligato la federazione nazionale alla pubblicazione di ridicoli opuscoli ovvero monografie diseducative sul management Clinico del rischio clinico recapitate a spese dei fondi Federali e dunque a spese delle già esauste tasche dei sanitari bucate spregevolmente da politici e magistrati in violazione di articolo 193 del c.p.m.g. , in cui si reclamavano falsi errori a sanitari quali quello di aver cagionato per la cura di una polmonite batterica reazione avversa di tipo allergico a paziente non trattato con  cefalosporina di ultima generazione ma con macrolide perché aveva anamnesticamente riferito di  diatesi allergica alla aspirina ed alle B- Lattamine. Ed ancora la categoria dei sanitari veniva imputata ingiustamente e condannata a pagare monografia e suo recapito per casi non prevedibili di emorragie in pazienti chirurgici dopo che alle videoregistrazioni non si rilevavano errori tecnici di emostasi con uso di bisturi bipolare solo perché il caso fortuito e non prevedibile non era corredato in cartella clinica di costose indagini volte ad accertare una diatesi emocoagulativa del paziente quale non riferita anamnesticamente.

Il risultato di tale politica del disfattismo economico sanitario in Italia non ha portato soltanto all’allontanamento di illustri cervelli di eccellenza dai pubblici e privati presidi sanitari accreditati col s.s.n ma ad una ancor più spregevole realtà che vede coinvolta la decadenza degli ambienti universitari del territorio.

La Livia Turco gemellando la Gelmini con la sua inetta  riforma dell’Università hanno profondamente ferito e handicappato anche il mondo scientifico sanitario legando le mani nella pubblica amministrazione a Medici e soprattutto a chirurghi che in ordine all’ippocratica etica operavano all’insegna della coscienza incorruttibile e della scienza inconfutabile

Anche in tale cruda realtà la corruzione ha trovato fertile terreno nelle università italiane dove duramente si è risposto al monito posto in essere da medici ippocratici incorruttibili che si sono realmente sudati i loro titoli accademici  e poi da magistrati corrotti e politici concussionari visto travalicare il loro Supremo Potere di Sapienti.

In Tale contesto le società scientifiche con i loro Jurì d’onore non hanno risposto in maniera adeguata e rigida alla programmata decadenza del mondo scientifico  e sociale della sanità

Non sono pochi i casi riportati in atti congressuali in cui si relaziona e patrocina magistralmente l’intervento del politico corrotto e concussionario  il quale in danno di una scienza inconfutabile e di una etica medica incorruttibile per comuniste esigenze di gouvernment territoriale incita e pilota la ricerca scientifica  verso criminali vicoli ciechi di un mortale teatrino politico militare della sanità : il cosiddetto Tunnel della morte dei penitenziari militari dove in paesi civili come la Francia ancora oggi gli eversori dell’ordine democratico vengono giustiziati in tempi di pace come di guerra.

Ma la degenerazione di tale politica disfattista non si è fermata qui ; già dalla fine degli anni 90 la corruzione eversiva della democrazia marciume delle università italiane con il patrocinio di corrotti funzionari amministrativi poneva le basi per alienare il redditizio ambiente della sanità.

Per ogni medico che si dimetteva od allontanava dalla pubblica amministrazione venivano  con atti falsi amministrativi sfornati dalle università da quattro a dieci manifesti inetti con disinvoltura inseriti negli albi professionali con tutela di criminali magistrati ed infine a chiusura di un criminale anello o circuito della morte assunti con la qualifica di medici dirigenziali ma retribuiti con gli emolumenti di assistenti socio sanitari…… .

Sicuramente spregevole manovra di governi comunisti che della falsità ideologica ne hanno fatto arte  e  mortale tirannia. Logicamente riducendo la spesa pubblica ma incrementando il numero dei veri errori della sanità derivanti da  corrotta e concussionaria nonché negligente imperizia. Di pari passo la riforma Gelmini con cui i ricercatori italiani incorruttibili come i docenti potevano operare con pieno spirito di liberalità ai loro progetti di ricerca oggi si vedono costretti a programmare  scadenti progetti di breve durata essendo essi assunti non più a tempo indeterminata ma con contratto quadriennale rinnovabile massimo una sola volta e solo se il loro progetto politicamente pilotato sortisce prevedibili risultati di successo logicamente non necessariamente eticamente accettabili se non falsati nei risultati . Per tale ultima ragione duramente l’incorruttibile sanità italiana, tradizionalmente ippocratica, ha reagito cadendo purtroppo in una infernale trappola pilotata dalla santa fede del Card Ratzingher prima e del Bergoglio poi.

Inizialmente la spergiura etica di ricercatori manifesti inetti spesso pilotata da motivi religiosi ortodossi e  distorti di ideologia cattolica  è stata controbattuta con la istituzione di commissioni e comitati etici di ordini professionali e di federazione.

Ma questa è stata la vera trappola da cui le destre hegeliane o meglio popperiane  come costituzione italiana impone  invitano ad evitare ; tale freno posto in essere dalle istituzioni ha cagionato come logica e prevedibile conseguenza il cosidetto popperiano “Ristagno della Scienza medica”.

Numerosi efficaci antibiotici sono stati ritirati dal commercio perché erroneamente considerati pericolosi e\o costosi ; molte inefficaci molecole di basso costo vengono imposte ai sanitari con incremento in chirurgia soprattutto del rischio di mortali complicanze come infezioni e fistole , queste ultime implementate con la chirurgia videoassistita dal 5% al 25-30% .

Probabilmente molte industrie farmaceutiche ridotte al fallimento territoriale hanno commercializzato  a basso costo placebi mortali al posto di farmaci clinicamente efficaci implementando la criminale mortalità ravvisata sul territorio nazionale  in assonanza con una criminale politica dello sterminio dei popoli come metodo di Guerra.

Per terminare quello che  fa da corollario  a tale contesto socio politico e che può essere considerato  la corona e lo scettro di una sanità tiranna e marcia da curare all’insegna di una rieducazione filo ariana piuttosto che ebraica va segnalato come l’insediamento di manifesti inetti presso le apicali cariche dirigenziali della sanità possa nuocere alla intera umanità. Nel 2014 associandosi criminosamente spergiuri sanitari di estrazione cattolica ed ebraica insediandosi c\o le presidenze ordinistiche e federali coadiuvati e tutelati da soggiogabili inetti con essi insediatisi dopo le dimissioni di onorevoli medici , si sono resi responsabili di una  sovversione del millenario ordine etico medicale  modificando l’intramontabile giuramento medicale di Ippocrate. Nel contempo hanno modificato il quasi centenario codice etico Aquilino che con i suoi rigidi 100 articoli faceva poca acqua nella opera morta della transoceanica fregata di nome sanità ovvero peccava di contrasto e contraddittorio giurisprudenziale soltanto nei due articoli dove condannava l’accanimento terapeutico quale non ammesso dal giuramento ippocratico e dove non ammetteva alcun accordo per il procacciamento di pazienti quest’ultimo articolo non applicabile come patto dell’oggetto per i sanitari  che devono stipulare pubblici e privati accordi nonché garantire  una efficace assistenza infermieristica e socio sanitaria privata e\o domiciliare dei pazienti assistiti. Tra l’altro tale nuovo codice postulato in tempi di guerra esalta la criminalità contro l’umanità e  di guerra quale condannata da tutte le civiltà anche quelle più tribali che prevedevano l’allontanamento dello stregone guaritore ovvero curatore dei membri della  Tribù al solo sospetto che avesse abbandonato la cura degli infermi.

Tale nuovo codice apre le porte alla spregevole eutanasia del paziente anche non terminale ammettendo la sospensione delle cure necessarie se costose per la collettività  e\o non destinate a sortire un successo statisticamente significativo ovvero vantaggioso per una  criminale collettività inadempiente in termini di solidarietà ; inoltre esso  prevede un totale assoggettamento e non più un ruolo di dominatrice della pratica sanitaria alle tiranne volontà di criminali governanti, il tutto obbligando i sanitari a partecipare contro la loro ferrea volontà a permanenti corsi di formazione quali non ammessi anche eticamente sia come docente che come discente soprattutto per un professionista  ormai formato quale quello che ha maturato  10 anni di esercizio professionale e dunque ha raggiunto quei livelli di maturità professionale che gli consentono di crescere da autodidatta in pieno spirito di liberalità…… .

Infine a suggellare la volontaria criminalità di far spogliare il medico chirurgo dell’Habitus di Giustizia lo si vuole obbligare a non partecipare alle giuste esecuzioni capitali laddove soltanto tale sovrana ed equa partecipazione può strategicamente ridurre a zero il margine degli errori giudiziari e garantire una umana  rieducazione di popoli  spesso criminale specchio delle loro tirannie come sana educazione pagana insegna fin dai tempi del duello tra i divinamente illuminati fuori le mura di Troia Achille in primis  che propugnava  l’espianto di organi dell’abominevole soccombente per supremi fini umanitari ed Ettore poi  propugnatore di onoranze funebri  per i più valorosi guerrieri e popoli tra cui purtroppo non poteva egli essere annoverato dopo l’omicidio a tradimento di Menelao  ed il mancato risparmio della vita del giovinetto Patroclo  per la sola volontà di spogliarlo delle armi del Pelide Acheo suo onorevole parente.

Aspetti Clinici

Quando si parla si errore sanitario come argomentato anche dall’Onorevole professore Paolo Innocenti di Chieti si deve distinguere tra errore vero ed errore falso se non  simulato per scopi illeciti. Per errore vero sanitario , oggi come ieri molto raro anche c\o presidi sanitari  di I livello , si intende quell’errore che cagiona un fenomeno negativo avverso per il paziente in genere etichettato come morte [ Mortalità da errore sanitario] o complicanza scaturito da imperizia associata a negligenza del sanitario operatore chiunque esso sia dal funzionario amministrativo al paramedico e\o assistente socio sanitario fino al dirigente sanitario di I – II – livello o dirigente Apicale.

Difficilmente anzi quasi mai soprattutto in urgenza si può parlare di errore sanitario scaturito da imprudenza che prevede quale condizione sine qua non l’evento sfavorevole negativo. Bisogna ricordare ed osservare che spesso in medicina si sfrutta proprio il prevedibile effetto avverso per ottenere la cura del paziente  come in chirurgia dove la gastroresezione o la colectomia per patologia tumorale sfrutta la demolizione di organo cavo per indebolire ovvero citoridurre la patologia neoplastica nel contempo facendo migliorare la quantità e\o la qualità di vita del paziente. Andrebbero duramente condannati tutti quegli errori sanitari che cagionano soprattutto se volontari ed etichettati criminosamente come obbligatori, che pretendono di curare patologie astratte come quelle psichiatriche cagionando nel malcapitato spesso diffamato un temporaneo ma spesso permanente indebolimento del fisico e\o della mente. Non vanno certamente condannati quei trattamenti sanitari obbligatori volti a migliorare la qualità e la quantità di vita del paziente come quelli di ricupero di soggetti affetti da psicosi organica indotta da dipendenze patologiche [Alcool – droghe leggere – droghe pesanti etc..]. inoltre quando si parla di errore sanitario bisogna ben individuare  il tipo di danno e quantificarlo in ottemperanza del criterio clinico e naturale filosofico ben noto anche agli antichi latini del “sine damno – sine causa”. Pena la mancanza del rispetto di tale raccomandazione il pagamento di danni alle parti entrambe costituite in giudizio per errore giudiziario. Il rispetto di tale principio clinico medico legale risulta momento essenziale riduttivo delle casistiche di errori  sanitari  in quanto consente anche di selezionare errori veri e separarli da quelli falsi ovvero non attribuibili ad imperizia associata a negligenza dell’operatore sanitario né tanto meno dalla inammissibile imprudenza  ma etichettabili quali  conseguenza di caso fortuito o forza maggiore imprevedibile  , nonché individuare quelli simulati da fraudolenti  soggetti per lo più assistiti da disonesti , truffaldini e maldicenti avvocati spesso commissionati di ufficio da altrettanto disonesti e malfattori procuratori speciali [ Pubblici ministeri e\o procuratori generali] . Inutile sottolineare che oggi più di ieri tra le cause di forza maggiore  prevedibili ma non eliminabili sussiste la  malasanità come sopra disegnata in trattazione monografica con le sue inescusabili mancanze  prime tra tutte la commercializzazione sul territorio di efficaci molecole  e la pubblica e privata assistenza sanitaria di  onorevoli medici chirurghi non dediti alla manifesta inettitudine  ed alla violazione di elementari principi di etica medicale come pandemia covid insegna .

Certamente non può essere attribuita la pandemia covid in Italia con 800 decessi al giorno ad un banale virus respiratorio che in era prevaccinale mutava con una cadenza di non meno di 20 anni ma certamente allo spregevole ed inetto uso di pratiche anestesiologiche quali la intubazione orotracheale del paziente a pressione positiva di fine espirazione non ammesse in polmoniti interstiziali tanto più se complicate dalla frequente mortale polmonite batterica da stasi ovvero da allettamento . Certamente tale erronea pratica messa in atto da personale sanitario inetto , spergiuro  e non preparato e dunque  come tale imperitale e negligente quale voluto negli ultimi 20 anni da una criminale tirannia  nonché la carenza di efficaci e costose molecole antibiotiche commercializzate sul territorio se non sostituite da placebi sono alla base di un doloso programmato sterminio utilizzato come metodo di guerra  per un popolo  criminale al pari  dei suoi tiranni eletti  …….

Raccomandazioni in Chirurgia

Tale parte della trattazione riguarda prevalentemente quella che viene considerata una piaga sociale della problematica  materia del contendere. La sicurezza in chirurgia infatti anche se annovera il più basso numero di condanne riportate dai sanitari, anche se questo non viene divulgato , tuttavia rappresenta coma sopra enunciato  una vera piaga della medicina ed in particolare della Chirurgia perché le vertenze giudiziarie che riguardano i Chirurghi sono quelle più numerose nelle casistiche di quasi tutti i paesi del mondo . Da un canto tale realtà va interpretata come la errata convinzione dei pazienti e soprattutto dei popoli di basso ceto sociale  che l’arte del Chirurgo sia la più difficile da praticare e dunque quella suscettibile di maggiori margini di errori sanitari. Per tale ragione spesso in maniera azzardata da interdicendi  sia pazienti provati dalla malattia spesso insanabile sia facinorosi legali  pubblici e\o privati con imperizia e  negligenza inescusabile promuovono vertenze giudiziarie contro quella categoria  di specialisti : i Chirurghi che di sovente meriterebbero la specializzazione ad honorem in medicina legale in quanto annoverano nel loro repertorio  tecnico  , e non di rado, più prestazioni medico legali che interventi chirurgici. Il professore Giuseppe Zannini da emerito docente  di chirurgia generale per il corso di specializzazione in Chirurgia Generale dello scrivente  affermava con diligenza ed esperienza tecnica che lo portò dopo innumerevoli vittorie forensi a diventare Preside di facoltà ed aspirare al Rettorato quanto segue.” il medico Legale è efficace ed utile fino a quando il Chirurgo non decide di assistere Personalmente le proprie cause”.

Come articolo 233 c.p.p. raccomanda et DPR 221/50 comanda, forse questa è la principale ed unica raccomandazione  utile ed efficace   per rendere più sicura la chirurgia per pazienti con onere della prova contraria a loro carico soprattutto in caso di reclamato errore o denunciato sanitario per chirurgia maggiore , per gli avvocati che spesso per tenere testa alle memorie difensive degli impeccabili chirurghi ricorrono a illegittimi usi ed abusi di sostanze psicotrope e stupefacenti e per i magistrati i quali quasi sempre finiscono in Guarantige per vile debolezza di mente dinanzi alle memorie scientifiche e professionali  quali prove inconfutabili dei Chirurghi. Supremi Sapienti . Comunque tralasciando quanto preambolo di raccomandazioni,  bisogna segnalare che un intervento sicuro in sala operatoria può essere garantito solo dopo il rispetto di rigide raccomandazioni  a cui devono attenersi l’intero Team operatorio nonché il Presidio sanitario pubblico  o privato che sia  il quale rappresenta quel pericoloso teatrino dove i Chirurghi da pupari ovvero burattinai oggi più di ieri con l’avvento della Chirurgia Robotica e videoassistita svolgono il loro sovrano ruolo dirigenziale.

Se un Chirurgo si vuole sentire Sovrano Guerriero di un affezionato e fedele  suddito paziente deve in sala operatoria dimostrare di saper vincere il male con l’arte dei suoi taglienti e strumenti divini elettromedicali nel contempo senza cadere nell’errore di prometeo di donare a comuni plebei mortali tali doni divini. Dunque in tale teatrino professionale che si chiama sala operatoria dobbiamo riconoscere raccomandazioni assolute e relative . Quelle assolute riguardano la equipe chirurgica in toto mentre quelle relative riguardano il presidio nosocomiale in particolare. Discorso a parte meritano le raccomandazioni relative che riguardano il reparto di chirurgia e\o di camera di risveglio annessa alla sala operatoria per lo più comuni alle raccomandazioni da  mettere in opera nei reparti di medicina dove il rischio di errore vero e non falso risulta statisticamente più significativo di quello occorrente in sala operatoria  anche se questa affermazione può agli stolti ignoranti della materia apparire  come ortodossa e distorta . Bisogna infatti ricordare che le morti sospette di errore sanitario sia in reparto di medicina che di chirurgia rapportate con quelle riportate in sala operatoria presentano una differenza di 1 a 10 per ogni 1000  eventi avversi riportati in letteratura ed il 90 % delle morti vera conseguenza di errore sanitario sono attribuibili ad errore dell’anestesista mentre l’altro 10% ad evento fortuito non prevedibile ……. generalmente errore tecnico di laboratorio o strumentale di sala operatoria. , unici casi in cui la responsabilità dell’errore potrebbe ricadere totalmente sulla amministrazione del presidio sanitario  a cui comunque sempre si estende la responsabilità civile di tutti gli errori sanitari giudicati come VERI..

Raccomandazioni assolute  generali per il chirurgo:

1. come gli atleti ed i militari combattenti deve seguire uno stile di vita conforme alla prestazione psico fisica  richiesta.

2. Deve non essere affetto da dipendenze patologiche [ Alcool , psicofarmaci e droghe] che inesorabilmente inficerebbero la sua performance fisica e mentale temporaneamente e\o permanentemente nonché lo esporrebbero a procedimento disciplinare in Italia ai sensi di art 42 del DPR 221/50  con obbligo di procedura di ricupero di almeno due anni [ ex art 109-112 DPR 309/90] con sospensione dall’albo professionale se non radiazione qualora la procedura di ricupero dovesse superare i 5 anni..

3. Deve  praticare almeno tre ore settimanali di esercizio fisico  in regime anaerobico per mantenere al massimo dei livelli la sua performance da cui dipendono le  prestazioni fisiche richieste.

4. Deve rigidamente rispettare una dieta normocalorica od eventualmente ipocalorica [ 1500-2000] nelle 24 ore antecedenti la seduta operatoria senza mai utilizzare xantine metilate [ caffeina e\o teina] come psicoanalettici  che spesso possono essere anche alla base di abnorme risposta neuroendocrina alo stress con disturbi della accomodazione.

5. Deve  rispettare laddove possibili i ritmi circadiani del sonno – veglia  garantendo almeno 6 ore di sonno antecedenti la seduta operatoria senza mai ricorrere per tale uopo a tranquillanti maggiori e\o minori; se chirurgo operatore di urgenza  sfruttare al massimo le ore di guardia notturne per  dormire delegando a personale qualificato di fiducia l’onere della sorveglianza clinica degli assistiti .

Raccomandazioni assolute  specifiche per il chirurgo:

1. Generalmente  ma non obbligatoriamente il chirurgo operatore deve essere il più anziano o il più alto in grado  al tavolo operatorio soprattutto in caso di chirurgia maggiore anche per non intercorrere in vertenze giudiziarie in cui il magistrato potrebbe  invocare la imprudenza della intera equipe.

2. Per la chirurgia maggiore il Chirurgo operatore deve avere esperienza professionale minimo decennale od almeno  quinquennale ma con repertorio di almeno 1500 interventi a suo carico anche se non da chirurgo operatore.

3. Per la chirurgia minore  il chirurgo operatore  deve avere esperienza professionale  minimo quinquennale od almeno semestrale ma con repertorio di almeno 500 interventi a suo carico anche se non da chirurgo operatore.

4. Per la chirurgia maggiore il Chirurgo operatore Aiuto deve avere esperienza professionale minimo quinquennale  od almeno  semestrale ma con repertorio di almeno 1000 interventi a suo carico anche se non da chirurgo operatore.

5. Per la chirurgia minore  il chirurgo operatore  Aiuto deve avere esperienza professionale minimo semestrale ma con repertorio di almeno 500 interventi a suo carico anche se non da chirurgo operatore.

6. Al tavolo operatorio non deve mai accedere personale parasanitario ma il secondo e terzo aiuto nonché il ferrista devono essere sanitari medici che alla occorrenza devono avere i requisiti minimi per sostituire i chirurghi operatori : tranne il ferrista almeno sei mesi di esperienza professionale con repertorio di almeno 500 interventi all’attivo anche se non da chirurghi operatori.

Terminate le raccomandazioni essenziali per ridurre a zero quello che nel gergo popolare viene etichettato come  vero errore umano in ambiente sanitario passiamo in disamina le raccomandazioni assolute da imporre alle direzioni sanitarie et amministrative che ospitano il teatrino chirurgico con il suo scenario pilotato da equipe di Sovrani Burattinai : i Supremi Chirurghi

Operatori:

Raccomandazioni assolute  generali per il Presidio sanitario [ sala operatoria]:

1. Anche se si tratta di un one day o un day surgery deve sempre essere attrezzato e provvisto di autorizzata sala di risveglio del paziente che all’occorrenza può e deve essere trasformata in vera rianimazione per il monitoraggio e la assistenza dei parametri vitali del paziente. Anche un evento imprevedibile  ammesso [ frequenza di 1:1000 interventi] e dunque un caso fortuito può divenire colpa grave  e rischio non ammesso se l’intervento viene eseguito in presidio sanitario dove l’evento non è adeguatamente gestibile. Tale discorso  e raccomandazioni logicamente non è ammessa per le urgenze assolute in genere traumatologiche .

2. Il presidio sanitario autorizzato per la chirurgia maggiore deve essere provvisto di camere operatorie pressurizzate onde garantire la massima sicurezza di ambiente sterile anche agli acari . Ogni seduta operatoria va preceduta da accertamento di tali condizioni con  piastre Rodak e certificazione sanitaria rilasciata a cura della direzione sanitaria  in duplice copia di cui una rilasciata al chirurgo operatore e da allegare al registro operatorio e la seconda da archiviare a protocollo c\o la direzione amministrativa del Presidio.

3. Il presidio sanitario autorizzato per la chirurgia minore deve essere provvisto di camere operatorie  e sale di risveglio equipaggiate per la assistenza cardiorespiratoria del paziente [ ventilatore – defibrillatore – valigetta con ambu , farmaci  salvavita etc…]

Raccomandazioni assolute   specifiche per il Presidio sanitario :

1. Accertarsi sempre del possesso dei requisiti minimi tecnici e scientifici dei chirurghi ammessi alla sala operatoria [ ex DPR n3/57 nella Pubblica amministrazione certificato di laurea – abilitazione professionale – specializzazione  - dottorato di ricerca  e regolare iscrizione ad ordine professionale se sanitari impegnati eticamente anche  in attività di ricerca clinica e\o sperimentale animale  etc…]

2. Adeguarsi alle direttive UE in Europa molto rigide in materia di responsabilità civile che in Italia anche costituzionalmente si estende soprattutto nella pubblica amministrazione alla infrastruttura sanitaria che accoglie da Pubblici dipendenti e\o da Privati [ vedi Ville Juif de Paris] chirurghi operatori ut in DPR. N 3/57 – d.leg.vo 231\2001  e contraddittoria legge n.24 del 2017 sempre sottoposta quest’ultima a riforma ogni anno dove non specifica che la responsabilità civile da colpa lieve ovvero da caso fortuito per direttiva UE fino a prova contraria ricade sul presidio sanitario e la responsabilità civile per colpa grave del sanitario ricade sempre sulla infrastruttura sanitaria accogliente il sanitario indiziato non obbligato per direttive UE ad assicurarsi , fermo restando che la infrastruttura sanitaria si può rivalere su di egli nei termini e modalità stabiliti dalla legge [ depennamento di 1/3 dello stipendio se sanitario pubblico dipendente per non oltre un anno e 1/5 dello stipendio se sanitario incaricato di pubblico servizio]

3. Ricordare sempre che il sanitario libero professionista  non risponde civilmente personalmente del suo operato secondo le direttive UE sopra menzionate ma risponde per l’esercizio della libera professione l’ordine professionale di appartenenza addetto alla sua sorveglianza con le sue polizze statali obbligatorie [ FGVES fondo di Garanzia vittime di errori della sanità : regionale ]  su base regionale con premio  di polizza [ pena nullità] adeguato alle direttive UE [ dal 2004 da 1 euro minimo a 10 euro massimo ] da versare c\o ordine professionale di appartenenza in quota associativa.

4. Ricordare di non sottrarsi mai alla diligente manutenzione della sala operatoria soprattutto se trattasi di chirurgia maggiore o di alta specialità [ Cardiochirurgia e Neurochirurgia] ove sussiste di pressurizzazione della sala operatoria.

5. Ricordare che di tale manutenzione di cui al punto 4 risulta responsabile non solo il Sovrano Chirurgo operatore  che deve solo accertarsi della validità e regolarità  della certificazione rilasciata dalla direzione sanitaria ma anche e soprattutto la direzione sanitaria che col suo laboratorio procede agli accertamenti  e la direzione amministrativa che deve esibire laddove richiesto dagli organi istituzionali preposti alla sorveglianza la regolarità degli atti amministrativi.

6. Si raccomanda soprattutto quando si utilizzano sale operatorie pressurizzate di sottoporre a manutenzione gli strumenti elettromedicali con cadenza non superiore   a mesi sei e comunque ad ogni sospetto di guasto dello strumentario elettromedicale.

7. Si ricorda che il Chirurgo operatore a capo della equipe operatoria deve essere nelle capacità tecniche e teoriche di saper valutare la efficienza di tale strumentario elettromedicale anche se  non compete ad egli il suo utilizzo .

8. Si ricorda che ai sensi delle direttive UE errori sanitari conseguenza di difettoso funzionamento di strumentario elettromedicale e\o di laboratorio sono considerati errore lieve ovvero caso fortuito la cui responsabilità ricade unicamente sulla direzione amministrativa del presidio sanitario

Conclusioni

Si raccomanda di osservare rigorosamente ed ottemperare a tali rigide raccomandazione onde ridurre a zero il margine di errore umano laddove risulta impossibile prevenire il caso fortuito ovvero il fenomeno avverso non prevedibile perché cagionato da causa di forza maggiore. Infine si consiglia a tutto il personale sanitario Medico e  infermieristico di collaborare sempre alla insegna della cordialità di collaborazione e rispetto reciproco nei limiti delle scale gerarchiche, Mai con negligenza delegare a chi non di competenza e capacità tecnica ciò che compete al più capace e meritevole nella materia anche se di qualifica inferiore; inoltre mai scaricare le colpe e le responsabilità sul meno esperto della materia per lo più incapace di difendersi in giudizio ma assumersi sempre le dovute responsabilità per materia In tale modo soltanto si potranno evitare lungaggini processuali costose che spesso esitano in errori giudiziari ancor più dannosi per il sanitario  e\o il paziente nonché per l’immagine istituzionale del presidio sanitario indiziato. Ricordare che se esiste l’errore , evento raro in sala operatoria dove opera un Team di circa 10 sanitari tra Medici Chirurghi – anestesisti infermieri professionali di sala operatoria et assistenti socio – sanitari, questo va subito riconosciuto ed ammesso senza cagionare una reazione a catena con cui spesso si  aliena la stima reciproca di un competente , collaudato, preparato  ed efficiente Team di operatori quale dovrebbe poi essere  disciolto per obblighi di legge [ ex. Art 41bis- 416 bis c.p.]  in Italia al maggiore danno per pazienti , sanitari e presidio sanitario privato od istituzionale.

Si raccomanda  dunque di non far ricadere le colpe ingiuste sempre sulle ultime ruote di un carro spesso funebre che lascia scivolare la bara del paziente in un obitorio medico legale solo per ottenere il depennamento di uno stipendio o salario meno redditizio per le ragioni sopra esposte ovvero per evitare che chi incapace di difendersi cagioni l’apertura di un cerchio di indagini il quale si chiuderebbe a morsa intorno all’intero presidio sanitario  senza lasciargli più possibilità di respiro. Infine non dimenticare mai che la omissione delle raccomandazioni sopra esposte potrebbe comportare anche per il solo rischio non ammesso a cui sottoposto operatori sanitari sanzioni amministrative che variano in Europa per direttive UE da 200.000 euro minimo ad un milione di euro massimo [ ex legge 52 del 1996 s.m.i. etc..]. In Caso di disastro colposo i sanitari responsabili e la direzione sanitaria potrebbero essere condannati a pagare con le assicurazioni obbligate come provvisionale [ ex art 540 c.p.] ai pazienti danneggiati fino ad un milione di euro ciascuno  per ogni pazienti in attesa di condanna definitiva al risarcimento dei maggiori danni biologici e non biologici accertati.

Letture Consigliate

“Sicurezza in chirurgia” (2006),

[Favia] “Chirurgia e qualità” (2006),

“Chirurgia e Qualità. Qualità in Chirurgia per una Chirurgia di Qualità” [Nanni]

“Sicurezza in sala operatoria” (2008)

“Rischio clinico in chirurgia. Dalla teoria alla pratica” (2010)

“Sicurezza in Sala Operatoria. Dalle abilità non tecniche all’accreditamento del chirurgo” (Paolo Innocenti 2012)

Sitografia

https://search.lycos.com/web/?q=%E2%80%9CSicurezza+in+sala+operatoria%E2%80%9%282008%29+++pdf+free&keyvol=009de50b5d446a5c1ff0

https://search.lycos.com/web/?q=%5BNanni%5Dcongresso+sic+2006+pdf+free&keyvol=00b66d072a6fe251068b

https://search.lycos.com/web/?q=%5BNannu%5Dcongresso+sic+2008+pdf+free&keyvol=00a0dc5b6279530d1bb6

Lezione II

Errori Diagnostici di laboratorio e Prevenzione

Dr. Alessandro Finelli  MD – PhD – Prof   Mario De Caterina

Con lo studio della emostasi possiamo fare una valida panoramica su quelle che sono le applicazioni cliniche della Igiene Speciale ad indirizzo tecnico di Laboratorio ; i principali errori di laboratorio che sono alla base delle vertenze giudiziarie  si concretano proprio in una erronea applicazione igienico sanitaria di tali tecnica . Lo Studio della Emostasi rappresenta un utile ed efficace strumento didattico igienico sanitario per evitare che chi lavora nel firmamento delle stelle della sanità possa intercorrere in errori di Laboratorio più che di interpretazione degli esami di laboratorio i quali spesso ingiustamente offuscano la luce di tali stelle brillanti nel panorama della Sanità.

Emostasi : Il suo fine è quello di creare un trombo presso le sedi di lesioni vasali ; le piastrine garantiscono il primum movens di tale fenomeno aderendo alle pareti vasali lesionate ovvero all’endotelio leso liberando TBX [ Trombossani] e tramite il fattore VIII della coagulazione aderiscono al collageno .

La lesione endoteliale comporta la esposizione di recettori subendoteliali [ fosfolipidi carichi negativamente ] inoltre tale situazione clinica determina la attivazione dei fattori coagulanti della adesione [ XII –XI – IX] ; a tale punto del fenomeno si verifica una cascata coagulativa con attivazione della protrombina e trombina che trasforma il fibrinogeno in fibrinogeno polimerico e fibrina  successivamente .

Tali enzimi sono regolati dalla antitrombine III e dalle proteine S et C ; queste ultime agiscono inibendo il fattore VII attivato ; la fibrina poi viene catabolizzata dalla plasmina che si forma dal plasminogeno attivato da fattori tessutali [TPA = Attivatore tessutale del plasminogeno] .

Fattori  K dipendenti sono i fattori VII , la protrombina [ Fattore II] , il IX – X ; la cascata emocoagulativa si verifica in presenza di ca++  che permette la formazione di ponti elettrostatici tra fosfolipidi di membrana esposti [ III = Fattore pistrinico ] e fattori k dipendenti .

N.B: La assenza di vitamina K comporta mancata glicosilazione dei fattori K dipendenti che risultano così inattivabili ed inefficienti.

Il tempo di protrombina [ PT] si testa con la tromboplastina con cui si valuta la efficienza della via estrinseca della cascata emocoagulativa ; questa è garantita dai fattori VII – X – V e II [ protrombina ] oltre che il I [ Fibrinogeno ] .

Tromboplastina = fattore estratto dal cervello di Scimmia

Il Tempo di tromboplastina parziale [ P TT]  consente lo studio della via intrinseca della cascata emocoagulativa testando i fattori  XII – XI – IX e VIII oltre a quelli della via comune [ X- V- II] laddove invece il PT consente lo studio della via comune e ed il fattore III .

Per lo studio della emostasi non basta eseguire le prove emogeniche [ PT- PTT ed oggi anche INR] ma è necessario  anche studiare il numero e la funzione delle piastrine frequenti cause di errori di laboratorio [ artefatti e\o errori tecnici veri ] ; le piastrine possono avere difetti funzionali spesso misconosciuti al paziente e che vengono scoperti solo quando egli deve essere sottoposto ad interventi chirurgici ,tali difetti funzionali possono essere di vari gradi e conseguono ad alterazioni di membrana dove vi sono i recettori dei fattori della coagulazione oppure possono essere difetti piastrinici riguardanti il releasedi fattori procoagulanti  come i ca++ , ADP , TBX etc… .

Quindi urge in vitro studiare la aggregazione piastrinica in presenza di collageno et ADP ; test di aggregazione piastrinica dunque vengono eseguiti con ed in presenza di :

ADP

Collageno

Epinefrina

Ac. Arachidonico

Il tempo di emorragia è patologico quando supera i 7 secondi ; nelpost operatorio tra la 1^ e la 7^  giornata urge uno screeningemorragico per il rischio trombotico .

Preoperatorio :

PT

APTT

Conta piastrinica

Aggregazione piastrinica = % di riduzione della funzione pistrinica

Tempo di emorragia  deve essere < a 7 sec.

N. B : se la conta pistrinica è normale ed il tempo di emorragia è alterato dobbiamo sospettare una trombocitopatia se il PT e APTT sono normali.

N. B : Il  tempo di emorragia può essere alterato per alterazione delle piastrine in senso numerico o funzionale ; urge dunque eseguire in caso di una alterazione la conta delle Pt ed un test di aggregazione ; frequenti sono gli artefatti che inducono ad errore di laboratorio in caso di CID [ Coagulazione intravasale disseminata ] che può essere facilmente trattata  con semplice trasfusione di sangue fresco e\o somministrazione di eparima ma tuttavia spesso la sua diagnosi proprio per errore tecnico o artefatto di laboratorio vene fatta al tavolo operatorio [ laparotomia esplorativa in cui si rileva associata ischemia anossica arteriosa e stagnante venosa dei visceri ] .

Dalla OMS per tale ragione un aumento della [ ] del fibrinogeno > di 300 micro gr % ml [ dl]  dopo i 40 anni di età è stato riconosciuto come rischio trombotico  e dunque soggetto a rischio di accidenti vascolari acuti e di CID in maniera statisticamente significativa [ RR > 1] .

Viceversa una carenza di fibrinogeno da epatopatia o congenita è un grave fattore di rischio emorragico che richiede la somministrazione di fibrinogeno .

Risulta più difficile da curare la disfibrinogenemia in cui il fibrinogeno è normale come [  ] ma biologicamente inattivo perché in tale caso la somministrazione esogena comporta aumento della viscosità ematica con aumento del rischio trombo embolico del paziente a livelli statisticamente non ammessi [ RR > 1 ] .

CID : Consumo di pt e fattori della coagulazione [ Spesso la ipopiastrinemia per artefatto non viene rilevata a seguito della emoconcentrazione del paziente].

Terapia eparinica = controllo con PTT e fibrinogeno e non con contaPt per la emoconcentrazione del paziente

Iperfibrinolisi = dissoluzione dei coaguli

Terapia con EACA [ ac e-amino caproico ] rischio non ammesso ditrombosi rebound [ RR > 1]

Efficace terapia con sangue fresco

La CID rappresenta un tipico e valido esempio di ipercoagulabilità con iperfibrinolisi secondaria che cagiona errore di laboratorio per artefatto od errore tecnico .

Sono necessari test sofisticati e mirati per evidenziare gli stadi di ipercoagulabilità del paziente [ Trombosi iniziale e CID Finale ] ; essi sino basati sulla dimostrazione degli effetti della trombina libera circolante:

Stimola la aggregazione piastrinica e riduce il numero di Ptcircolanti

Riduce il livello di antitrombina III per consumo e delle alfa 2 –macroglobuline

Favorisce la conversione del fibrinogeno in Fibrina [ Aumento degliFDP = fattori di degradazione del Fibrinogeno]

Riduzione della fibrinogenemia [ < a 100 mg%] anche tale datospesso alterato per artefatto dalla  emoconcentrazione  ; valutareil dosaggio dei monomeri di fibrina solubili [ Polimeri stabili]complessati con molecole di fibrinogeno simili [ Fibrinogeno Likenon polimerizzabili ]

[  ] del Fibrinogeno e degli FDP

test di paracoagulazione [ Godal] con solfato di protamina

N.B : il dosaggio degli  FDP  di tipo A rappresenta un Marker di ipercoagulabilità del sangue  valido cioè utile clinicamente ed attendibile perché con esso si testa la attività trombinica e difficilmente  induce ad errore diagnostico  per artefatto  come avviene invece per altri fattori di degradazione  del Fibrinogeno [ Plasminogeno ] .

Il Fibrinogeno dalla Trombina viene trasformato in suoi monomeri [ FDP – A et FDP – B] però solo il secondo polimerizza e concorre nella formazione del coagulo ematico .

N. B : Attendibile marker di una diatesi ipercoagulativa ed una iperfibrinolisi è il dosaggio degli FDP [ fattori di degradazione del plasminogeno ] che si trasforma in plasmina attiva la quale dissolve il coagulo di Fibrina i cui fattori di degradazione [ proteina c et s] variano in maniera proporzionale con il dosaggio degli FDP.

FDP [ V. N. = 10 –40  micro gr / dl]

N.B : distinguiamo un Dimero gamma ed un dimero Delta

Il Dimero D si forma dal catabolismo del fibrinogeno e della fibrina da parte della plasmina ; per tale ragione nel post operatorio del paziente chirurgico urge dosare il dimero D e poi il fibrinogeno per capire se il suo aumento scaturisce dalla lisi di un trombo oppure dall’uso di un farmaco che attivando il plasminogeno causa deplezione del fibrinogeno con coagulopatia.

Diatesi Coagulopatica :

Deficit o difetto congenito degli inibitori naturali  con Riduzione del rischio di Trombosi :

Antitrombina III

Proteina S/C

Tali fattori plasmatici sono inibitori naturali della coagulazione ; per tale ragione al solo sospetto di una coagulopatia [pazienti epatopatici ]  è necessario dosare anche tali fattori nel preoperatorio del paziente chirurgico onde evitare un rischio trombotico [ profilassi eparinica ] od emorragico [ somministrare ac e-amino caproico ] .

Comunque nel post operatorio del paziente chirurgico lo stress operatorio inteso come stress chirurgico[ con trial controllati dimostrato essere associato e correlato al numero di trasfusioni e dunque alle perdite ematiche  ed ai tempi operatori ] ed anestesiologico comporta una condizione clinica di ipercoagulabilità  del sangue fisiologica per cui per valutare in tali soggetti il loro rischio trombotico dosiamo :

FPA aumentati

Antitrombina III ridotta

Fibrinogeno ridotto

B- Tromboglobulina

PF4

Sono fattori proteici piastrinici markers di releasedelle piastrine ; un loro aumento e segno di laboratorio di ipercoagulabilità da attivazione piastrinica.

N. B : la iper reattività piastrinica aumenta il rischio trombotico , essa comporta aumento del PF4 [ Fattore piastrinico 4]  e della B – tromboglobulina

Terapia :

Antiaggreganti  [ ASA ….Aspirina – Ticlopidina  … Tiklid ]monitorando PF4 e B – Tromboglobulina oppure INR

Se il rischio trombotico dipende da una riduzione della At III [Antitrombina III ] la terapia si baserà sullìuso di anticoagulantiorali

Lezione III

Profilo organo Metabolico Epatico

DR Alessandro Finelli – Dott. Giovanni Darretta

Chiunque si accinge ad eseguire un accurato studio organo funzionale del fegato si trova dinanzi ad una serie di difficoltà che soltanto perfette conoscenze di fisiologia e fisiopatologia permettono di superare.

In realtà lo studio di tale organo non può limitarsi ad una serie di esami strumentali focalizzati sul solo fegato , ma deve cominciare con un accurato esame clinico per terminare con eventuali indagini strumentali , eventualmente anche estremamente invasive [ vedi biopsia epatica ] al fine di giungere ad una corretta diagnosi.

D’altro canto non ci si può illudere di avere sempre ampie delucidazioni sulla patologia in atto con il solo studio organo funzionale  del fegato m considerate le inter relazione che tale organo instaura funzionalmente con altri organi ed apparati di vitale importanza quali il S. N.C , l’apparato cardiocircolatorio  e l’apparato urinario .

Da ciò si evince che lo studio del profilo organo metabolico epatico comprende spesso uno studio globale delle varie funzioni metaboliche del nostro organismo che risulteranno profondamente compromesse nel corso di patologie epatiche.

Comunque i principali problemi che spingono il medico ed il chirurgo ad esplorare la funzione epatica sono tre.

Ittero

Epatomegalia

Ipertransaminasemia

In tali situazioni e\o condizioni cliniche ogni medico dopo unaccurato esame clinico è spinto ad indagare su eventualicompromissioni delle funzioni epatiche ; il cui raggruppamento sepur difficile da compiersi può come di seguito essere schematizzato:

Valutazione della Funzione protido  metabolica

Sintesi delle proteine sierocolloidali

Deaminazione degli Aa

Sintesi dell’Urea

Sintesi dei fattori della coagulazione V e k dipendenti [ II-VII-IX e X +

Valutazione della Funzione Glucido  metabolica

Deposito di Glucosio [ sintesi di glicogeno

Trasformazione di Fruttosio e Galattosio in Glucosio

Valutazione della Funzione Lipido metabolica

Sintesi di colesterolo

Sintesi di alfa lipoproteine [ HDL]

Valutazione della Funzione Biliogenetica e Bilioescretrice

Coniugazione bilirubina  + ac. Glucuronico

Secrezione di bilirubina coniugata

Secrezione di sali biliari

Valutazione della Funzione Cromo Escretrice

Metabolizzazione ed escrezione di sostanze tossiche

Metabolismo ed escrezione di farmaci , ormoni etc…

Bisogna inoltre considerare che generalmente una insufficienzaepatica scaturisce da un danno epatocellulare di ordine siafunzionale che organico ; a tale proposito ulteriori informazioni sipossono ottenere dallo studio delle attività enzimatiche epatiche:

PCHE [ Pseudocolinesterasi]

OCT [ ornitin – Carbamil Transferasi ]

AST – ALT [ Transaminasi]

ALP [ Fosfatasi Alcalina]

GGT [ Gamma Glutamil Transpeptidasi]

LAP [ Leucin amini peptidasi ]

Aldolasi

Etc..

Analizziamo ora come dal punto di vista laboratoristico studiamo le varie funzioni metaboliche del fegato e come esse possono essere  sovvertite nel corso di talune importanti patologie che ne richiedono il monitoraggio.

Funzione protido Metabolica :

QPE = Quadro proteico elettroforetico delle proteine plasmatiche [ Sintesi proteica]

Albumina = ridotta sintesi [ cirrosi epatica ,epatiti acute .neoplasie]

Alfa Globulina = ridotta sintesi [ Cirrosi epatica]

B e G Globuline = aumento [ epatopatie croniche autoimmuni ,epatopatia lupoide, Ab antinucleo = cirrosi biliare primitiva  odidiopatica autoimmune . Ab Antimitocondrio – Ab anti muscoloLiscio ]

Prova della Glicololla di Bufano [ Deaminazione degli Aa]:

Si somministrano dopo 12 ore di digiuno 10 ml e.v. di glicocolla [Aa] al 12% e si valuta a ¼ - ½  ed 1 H dopo la somministrazione laconcentrazione di N – Aminico [ Azoto aminico] e la si confrontacon il suo valore a digiuno ; se tale valore è ridotto c’èinsufficienza epatocellulare e dunque ridotta attività deaminatoriadel fegato.

Dosaggio della Ammoniemia e azotemia [ sintesi dell’Urea] :

Nelle gravi insufficienze epatocellulari con encefalopatia epaticaquali si rilevano nella cirrosi epatica terminale o scompensata , caepatico , atrofia epatica giallo – acuta abbiamo un notevoleaumento della ammoniemia poiché l’ammoniaca che deriva dalcatabolismo degli Aa non viene trasformata in Urea il cui ciclo sisvolge nei mitocondri epatocellulari.

N. B .: il dosaggio della azotemia [ urea] non è attendibile prova di funzionalità epatica ; infatti anche se essa dovrebbe ridursi nella insufficienza epatocellulare per ridotta sintesi , tuttavia nelle fasi terminali della insufficienza epatica si instaura una concomitante insufficienza renale [ S. Epato – renale con insufficienza prerenale ] che comporta una ridotta escrezione di urea e dunque azotemia normale o addirittura aumentata.

Prove emogeniche : PT – PTT – INR prima e dopo somministrazione di Vitamina K

Obiettivo :Valutare la capacità epatica di sintesi dei fattoridella coagulazione

Un difetto emocoagulativo in corso di epatopatia può conseguire adanno epatocellulare con ridotta sintesi di fattori dellacoagulazione oppure alla carenza di Vit. K che funge da cofattoreper la loro sintesi [malnutrizione , malassorbimento , ITTEROOSTRUTTIVO CHIRURGICO] . La prova consiste nel valutare il PT alprimo controllo starter , poi si somministrano 10 mg di vit. K daripetere dopo 6 ore e infine si ricontrolla il Pt dopo 24 ore dallaprima somministrazione starter  [ V. N. = 80-130 %]

Funzione Glico Metabolica :

-Qui lo studio della principale funzione epatica e cioè quella della conversione del glucosio in glicogeno è resa impossibile dall’interferenza esercitata dai numerosi ormoni che regolano l’assetto glico – metabolico .

-Non minori difficoltà si incontrano nell’eseguire lo studio della clearance del fruttosio con curva da carico , poiché questo zucchero viene depurato dal sangue grazie alla azione concomitante del tessuto muscolare , ed è convertito in glucosio anche dal rene e dall’intestino .

- La funzione  glico – metabolica del fegato invece può essere validamente indagat con la curva da carico del galattosio; tale prova può essere eseguita per via orale o per via endovenosa:

Per os  = 40 gr di galattosio in 250 cc di Tè

Prelievo dopo 30-60-90-120 minuti

Esame delle urine dopo 2 ore

V. N : galattosemia dopo 30 min = 80 mg %

V. N : galattosurea  dopo  2 ore  < a 2 gr.

Epatopatia

galattosemia dopo 30 min = 300-400 mg %

galattosurea  dopo  2 ore  > a 4 gr.

Per e.v   = 50 cc  di soluzione  galattosio al 5-50%

- Prelievo dopo 5-60-90 minuti

V. N : galattosemia dopo 5 min = 100-150 mg %

Epatopatia

galattosemia dopo 90 min  > 200 mg %

galattosurea  dopo  90 min   > a 3 gr.

Funzione Lipido  Metabolica :

Il fegato è la principale sede dove si verifica la sintesi del colesterolo necessario alla produzione di ac. Biliari . Inoltre qui si verifica la sintesi di HDL cioè delle lipoproteine al alta densità che veicolano il colesterolo esterificato nel sangue dalla periferia al fegato , esplicando così una azione protettiva nei confronti della patologia ateromasica .

Epatopatie :[Cirrosi ]

Colesterolo ridotto

Rapporto Beta \ alfa proteine ridotto

• 
  

Funzione Biligenetica e Biliescretrice :

Dosaggio delle bilirubinemia totale e diretta

d.d.  = danno epatocellulare [ ittero medico] con aumento dellabilirubina indiretta

“   =  ittero ostruttivo o colestatico chirurgico  conbilirubina diretta aumentata

Dosaggio del bilinogeno fecale

ittero emolitico = stercobilinogeno  Aumentato

ittero ostruttivo = Stercobilinogeno assente

ittero epatocellulare  = stercobilinogeno ridotto

dosaggio bilinogeno urinario

ittero emolitico = Urobilinogeno  Aumentato

ittero ostruttivo = Urobilinogeno assente

ittero epatocellulare  = Urobilinogeno Aumentato

dosaggio bilirubinuria

ittero emolitico = Bilirubinuria   Aumentato

ittero ostruttivo = Bilirubinuria   Aumentato

ittero epatocellulare  = Bilirubinuria   Assente

dosaggio dei sali biliari nelle urine e nel sangue [ meal test]

ittero ostruttivo = Sali biliari   Aumentato

ittero epatocellulare  = Sali Biliari   Ridotti

Funzione Cromo Escretrice :

Prova della BSF

Tale prova può essere eseguita solo le bilirubinemia è inferiore a 2 mg % ml  a causa delle competizione che essa svolge a livello delle sieroalbumine e per la interferenza con le rilevazioni colorimetriche . Altro limite di tale prova è l’ittero ostruttivo in cui l’aumento tardivo della ritenzione non è da riferire a danno epatocellulare ma alla lesione ostruttiva  anche se tardivamente osserviamo la comparsa di danno epatocellulare nell’ittero ostruttivo [ > 15 giorni ]

Tecnica : 5 mg/Kg e.v.  [ 0.10 ml/Kg di BSF al 5%]

dosare dopo 45 minuti

V.N : ritenzione  < al 5 %

> ritenzione = danno epatocellulare – Colestasi – S. Rotor .S. Dubin Johnson

Prova do Quick della sintesi di ac Ippurico

Il fegato sintetizza ac. Ippurico dalla glicolcolla e dall’ac   benzoico insieme al rene che poi ne garantisce la completaescrezione per filtrazione glomerulare e secrezione tubulare .

Tuttavia la glicocolla è un Aa prodotto solo dal fegato , perciòsomministrando ac benzoico possiamo evidenziare un eventuale dannoepatocellulare.

Tecnica  : per os  oppure e.v.

Per os : 6 gr di sodio benzoato in 200 cc di acqua

Raccolta delle urine nelle 4 ore successive e dosaggio dell’ac.Ippurico

V.N. : 4,5 gr circa

Tecnica : per e.v.

1.77 gr di sodio benzoato in 200 cc di fisiologica + 300 cc di acquax os

raccolta delle urine dopo 1-2 ore e dosaggio dell’ac. Ippurico

V.N. : 0,7- 0,9 gr circa

Ridotta produzione =

danno epatocellulare da cirrosi

Danno epatocellulare da neoplasie primitive o secondarie epatiche

Insufficienza Renale

Attività Enzimatiche  :

CHE [ Colinesterasi ]  V.N. : 3000-9000 UI

ridotta sintesi in caso di danno epatocellulare

OCT [ ornitin carbamil trasferasi ] V. N : 1,7 m U/ml

enzima organo specifico del fegato più delle transaminasi [citolisi ]

aumenta in caso di danno epatocellulare

AST – ALT  [ Transaminasi  ] V. N : 0-40 UI  rapporto AST / ALT  >1

enzimi non organo specifici [ citolisi  fegato – cuore – muscolo– rene ]

aumenta con rapporto invertito a 0.8-0.5 in caso di dannoepatocellulare

ALP [ Fosfatasi Alcalina  ] V. N : 98-276  UI

enzima di colestasi

aumenta in caso di ittero ostruttivo

GGT  [ Gamma glutamil transpeptidasi   ] V. N : 0-50  UI

enzima di colestasi

aumenta in caso di ittero ostruttivo

LDH  [ Lattico deidrogenasi    ] V. N : 0-40  UI

enzima di colestasi   segno di danno epatocellulare [ isoenzimaepatico]

aumenta in caso di ittero ostruttivo

Aldolasi  V. N : 0-80  UI

enzima di colestasi segno di danno epatocellulare

aumenta in caso di ittero ostruttivo

LAP  [ Leucin Amino Peptidasi  ] V. N : 0-80  UI

enzima di colestasi

aumenta in caso di ittero ostruttivo ed epatiti colestatiche

N. B . : infine non va dimenticato l’indiscutibile significato diagnostico svolto dalla determinazione della sideremia in corso di epatopatie

Sideremia : V. N. = 80-140 microgr

Aumento =  danno epatocellulare acuto [ Traumi  etc..]

Riduzione  = colestasi

d.d.  tra ittero epatocellulare [ medico] ed ittero ostruttivo [chirurgico ]

Lezione IV

Profilo organo Metabolico Renale

DR Alessandro Finelli MD – PhD

La sua unità morfofunzionale è il Nefrone costituito dal glomerulo , i tubuli contorti [ prossimale e distale ] , la ansa di Henle  ed il collettore .

La principale funzione del rene sono la eliminazione [ escrezione ] delle scorie azotate , il mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico ed acido – basico [ omeostasi idroelettrolitica dell’organismo ] .

I costituenti normali e patologici delle urine in base al meccanismo di eliminazione delle scorie sono :

sostanze senza soglia [ insulina , mannitolo , tiosolfato di NAetc.. ]

sostanze non filtrate per l’elevato peso molecolare

sostanze che filtrano liberamente dai glomeruli ma sono assorbiteotalmente ed interamente dai tubuli contorti prossimali

sostanze filtrate ma parzialmente riassorbite dai tubuli

sostanze che sono filtrate dai glomeruli , interamente riassorbitedai tubuli contorti prossimali ma secrete dai tubuli distali

sostanze che sono filtrate dai glomeruli e secrete dai tubulidistali come il PAI [ acido parammino ippurico ]

sostanze legate alle proteine sieriche [ albumina ] e come tali nonfiltrabili normalmente al glomerulo ma secrete dal tubuli distale [Bilirubina] .

sostanze che entrano nelle urine perché prodotte dalle celluletubulari che vanno incontro a fisiologico sfaldamento entro certilimiti oltre i quali la loro presenza nelle urine è espressione didanno renale [ IRA da necrosi tubulare etc.. ]

Il rene inoltre produce ormoni e principi attivi [ renina ed eritropoietina ] ; inoltre il rene è posto sotto il controllo ormonale ovvero di ormoni quali la ADH [ antidiuretina prodotta dalla neuroipofisi ] , l’aldosterone ed il paratormone .

Con l’esame clinico del paziente il rene va esaminato fisicamente con la ispezione del paziente per valutare la presenza in loggia renale di tumefazioni e\o depressioni ; con la palpazione si valuta la dolorabilità del rene caratteristica di talune tumefazioni ed ectopie del rene [ ptosi renali da grave dimagramento del paziente e riduzione del pannicolo adiposo interno alla fascia del Gerota = Legamento sospensoriodei reni ] .

La palpazione può essere effettuata a due mani [ manualmente = Bimanuale ] così da valutare ballottamenti del rene ; l’esame di laboratorio delle urine valuta la densità [ osmolarità ] dell’escreto renale , le reazioni a vari reattivi  per evidenziare protenuria , ematuria leucocituria, batteruria, cilindruria [con presenza di cellule di sfaldamento dei tubuli], cristalluria [ alterazioni del metabolismo elettrolitico ] .

Normalmente la densità delle urine varia in funzione della quantità dei liquidi assunti [ concentrate – diluite  etc.. : V.N. = 1003-1034] ; la densità della preurina è di circa 1012, nei casi nei quali il PS delle Urine escrete sia uguale a quello delle preurine si parla isostenuria  cioè tale condizione è espressione che il filtrato glomerulare non viene modificato dalla azione dei tubuli e\o dell’Ansa di Henle .

Le infezioni delle vie urinarie portano ad urine basiche , solo il bacillo di koch [ TBC ] da infezioni con urine acide [TBC renale ] ; la protenuria e la ematuria sono segno clinico laboratoristico di grave debilitazione ovvero patologia renale in genere di origine tubulare [ IRA : necrosi tubulare acuta ].

Tali alterazioni possono essere microscopiche e\o macroscopiche e lo stesso discorso vale per la piourea [ urine purulente ] ciò per la presenza di pus nelle urine che può essere microscopica o macroscopica.

Nelle urine si possono ritrovare batteri per le IVU [ infezioni delle vie urinarie ] o perché tali germi patogeni sono escreti con le urine [ BRUCELLOSI etc.. ] .

Le cellule di sfaldamento in genere sono molto poche e non sono espressione di patologia ; invece possono causare ostacoli delle vie urinarie [ ostruzioni patologiche ] cristalli e cilindri ialini [ materiale proteico E.E. – ematossilina eosina + ] formati da proteine [ albumine ] e cellule [ emazie] etc… .

Per valutare la funzionalità del rene possiamo anche eseguire indagini ematochimiche , si valuta così la azotemia , la creatinemia , la calcemia , la uricemia , la kaliemia o potassiemia  e la bicarbonatemia.

La azotemia è influenzata anche dal reginme dietetico del soggetto [ dieta iperproteica : in tutti i pazienti con IRA- IRC e\o in emodialisi va sempre prescritta temporaneamnete ina dieta aproteica o ipoproteica :0.2-0.5 gr / gg  prodie ]  .

Invece la creatinemia ci da valide ed attendibili informazioni sulla funzionalità renale non essendo influenzata dagli apporti dietetici ovvero dai regimi dietetici del paziente .

Esistono poi le prove di funzionalità renale come la prova delle concentrazioni delle urine e di diluizione che consistono nel valutare la densità delle urine , cioè la capacità di concentrazione del rene e delle sue unità morfofunzionali [nefrone con il suo glomerulo filtrante ed i tubuli assorbenti e\o secernenti  con la ansa di Henle : capace di concentrare il filtrato controcorrente etc.. ]  o la sua capacità diluente dopo la somministrazione al paziente di H2O [ acqua . carico idrico ] e\o sali ed elettroliti [ carico idroelettrolitico ] .

Si devono dunque valutare il filtrato glomerulare con la sua capacità di Clearance [ depurazione del sangue ] cioè la capacità depurante del rene per particolari sostanze come la Inulina , creatinina , PAI [ acido paraammino ippurico ] urea etc.. .

Si valuta poi la portata  renale plasmatica ; il trasporto massimo di escrezione e di riassorbimento [ Tm] ; abbiamo poi nel finale le prove di acidificazione massima delle urine [ Am] .

Per valutare la funzionalità separata dei due reni ci si avvale di indagini strumentali spesso considerate invasive e cruente dal clinico medico ma da considerare come buon clinico chirurgo prescrive essenziali e dirimenti per una corretta ed attendibile diagnosi il cui errore può costare al paziente la perdita  o il grave e permanente indebolimento della funzione del sistema urinario e per il medico internista la imputazione per lesione personale grave \gravissima colposa.

Per tale ragione a scopo diagnostico il propedeutico clinico chirurgo [Chirurgo Generale Specialista e\o Urologo specialista ]  si avvale della urografia [ Minutata ] , prova cromoscopica [ scopia: con elaboratore di immagine per la sottrazione di immagini in real time ] , radionefrogramma – scintigrafia renale sequenziale etc… .

La Urografia si esegue somministrando un m.d.c. iodato  e si valuta il tempo di eliminazione di tale mezzo di contrasto ; esso sarà più lungo in caso di patologia a carico di uno dei due reni .

Il radionefrogramma si effettua somministrando l’Ippurion marcato con isotopi radioattivi [ I131] ; esso viene escreto dai tubuli renali per cui con la sua somministrazione si può valutare la capacità funzionale del rene in base alla escrezione di tale sostanza o farmaco marcato con isotopo radiattivo.

Infine per essere un poco più cruenti ma certemante più diligenti per valutare la funzionalità ormonale dei reni e delle capsule surrenaliche che drenano sangue refluo nelle vene renali [ raramente in variante anatomica nella vena cava inferiore ] si può procedere ad incannulamento selettivo delle vene renali con tecnica selettiva per via transfemorale dopo aver eparinizzato il paziente per effettuare prelievi e dosaggio selettivo renale  della renina, eritropoietina, aldosterone etc… nei casi previsti dalla Propedeutica Clinica Suprema …… .

Lezione V

I Markers Tumorali

Prof. M. de Caterina

Definizione : marker [ marcatore ] tumorale è qualsiasi sostanza che si associa ad un tumore e la cui comparsa  o la cui variazione nel siero o in altri liquidi e tessuti biologici possa indicare la presenza e\o l’attività biologica della neoplasia [Bombardieri – Finelli A]

Un marker per essere considerato ottimale deve rispondere a particolari requisiti  e possedere le seguenti caratteristiche :

Positività in tutti i casi in cui un tumore qualsiasista sviluppandosi nell’organismo ; non dovrebbero esistere falsi negativi né falsi positivi [ elevata attendibilità diagnostica ,alta sensibilità e specificità ] . La sua ricerca dovrebbe dareesito positivo fin dall’inizio del processo neoplastico così daconsentire una diagnosi precoce del cancro nei soggetti a rischio econsentire una terapia [ generalmente chirurgica]  radicale deltumore di cui è marker specifico o generico , nonché dunquedovrebbe ben prestarsi [ per costo e caratteristiche ] a screening di massa della popolazione a rischio. .

Specificità :per ogni tumore , cioè si dovrebberoavere markers adatti a seguire il decorso della neoplasia[monitoraggio], la risposta alla terapia, le recidive o ricadute, laripresa di malattia neoplastica o la sua metastatizzazione .

Purtroppo ancora oggi allo stato attuale  non sono stati ancora bene individuati markers che per la loro specificità permettono di identificare e\o discriminare la lesione neoplastica .

La loro applicabilità clinica risulta inoltre limitata dalla difficoltà di identificazione del limite [ cut off point] tra patologia benigna  e neoplasia maligna nonché lesioni border line in modo da ridurre la possibilità di falsi positivi e falsi negativi  principali cause di errori diagnostici imprevedibili.

In vero negli anni 90 la ricerca scientifica in tale senso ha fatto passi da giganti ma con scarsi risultati clinici e la creazioni di molte linee di ricerca spesso fuorvianti e depistanti il clinico sistematico nella sua metodologia clinica.

Numerosi sono stati gli studi pubblicati e recensiti su tale materia del contendere in accreditata letteratura scientifica internazionale  in tale periodo ; numerosissimi sono stati i markers specifici di malattia neoplastica individuati con costosi studi di biologia molecolare  tanto che negli anni 90 si è ipotizzato l’uso di tali marcatori per scopi clinici terapeutici piuttosto che diagnostici [ Vedi :Chemioterapia antineoplastica mirata con Ab monoclonali specifici per markers tumore specifici , Chirurgia radioimmunoguidata con ab monoclonali anti markers tumore specifici etc.. ] .

I markers oggi ancora come dagli anni 90 vengono efficacemnete utilizzati per il monitoraggio delle terapie mediche , chirrugiche e radianti dei tumori ; essi consentono di valutare il Follow up del paziente  e monitorare neoplasie diagnosticate con altre efficaci metodiche diagnostiche [ Radiologia – Ecografia –Transilluminazione HD-  RMN etc.. ].

Impiego clinico dei markers tumorali [ Forcard] .

Valutazione del follow up clinico [ 97% di attendibilità ]

Monitoraggio del paziente in trattamento [ 70%]

Indice prognostico o predittivo [ 39%] : P Value < 0.005 [ Nonsignificativo statisticamente]

Strumento diagnostico associativo [ 31%] : P Value < 0.005 [ Nonsignificativo statisticamente]

Stadiazione del tumore [ 19%] : P Value < 0.005 [ Nonsignificativo statisticamente] – raramente usati-

Classificazione di markers.

I markers tumorali possono come di seguito essere classificati .

Antigeni oncospecifici :

Sono sostanze con caratteristiche antigeniche presenti in alteconcentrazioni nei tessuti fetali ed embrionali ; la loro presenza alivelli significativi più alti  statisticamente nelle celluletumorali rispetto alle cellule normali è indice della perdita , daparte della cellula tumorale , delle caratteristiche biochimichelegate al processo evolutivo o meglio involutivo  e dellariacquisizione o meglio del riacquisto di caratteri di tipoembrionale : a questa categoria di markers appartengono il CEA e AFP

Antigeni legati alla differenziazione cellulare:

Sono molecole specifiche del tipo cellulare dal quale il tumoreprende origine ; non sono specifiche ma sono un valido indicedell’origine istogenetica del tumore  , inoltre essi permettono divalutarne il potenziale grado di differenziazione . Queste sostanzese vengono secrete nei liquidi biologici , possono , contrariamentea quanto avviene nelle condizioni di normalità , assumeresignificato diagnostico e di controlllo clinico [monitoraggio delleterapie] .Appartengono a tale categoria le proteine del latte :caseina , lattoalbumina,  e le loro sottofrazioni [ GCDPP 15 et  70le quali sono state riscontrate aumentate nel plasma di soggetti concancro  mammario .

Sostanze legate alla risposte immune dell’organismo ospite neiconfronti della neoplasia:

Ne sono un esempio gli immunocomplessi circolanti [ I.C.C. ] chesono una caratteristica della normale risposta immunitaria e puòessere considerata la prima risposta dell’organismo verso laneutralizzazione dell’antigene tumorale ; logicamente conl’obiettivo di eliminare tale antigeno dal circolo sistemico.

Numerosi studi hanno riscontrato l’esistenza di una relazionetemporale tra la comparsa in circolo di I.C.C. e stato di attivitàdella neoplasia [ stadio clinico ] ed hanno riconosciuto un ruolopredittivo negativo o prognostico sfavorevole le presenza di elevatilivelli ematici circolanti di tali immunocomplessi [ I.C.C.] .

Sostanze comunque correlate alla presenza del tumore:

Sono molecole di vario tipo , sintetizzate in condizioni dinormalità , ma la cui concentrazione ematica ovvero in circoloaumenta in numerose condizioni patologiche tra cui anche leneoplasie [ patologie cronico degernerative :PCR = proteina Creattiva come la VES = velocità di eristosedimentazione etc…. -markers aspecifici ]

Tale aumento deriva dalla loro anomala sintesi da parte dell’organosede normale di produzione  e da parte di tessuti ectopici ;appartengono a tale categoria di markers specifici :

Ormoni : ACTH – Calcitonina – beta HCG

Proteine : ferritina – tireoglobulina – b2 sieroglobuline

Enzimi : GGT – PAP – Glicosil transferasi – acidi sialici

Antigeni associati al tumore o meglio specifici perché espressidalle cellule neoplastiche in causa:

Sono antigeni isolati in vitro da colture di cellule tumorali umane.

Appartengono a tale classe o categoria i famigerati e recenti : TPAe GICA nonché il CA 19-A; CA 19-9, il CA 125  ed il PSA .

Le Maggiori correlazioni tra markers e tumori oggi universalmente riconosciute sono :

TPA : Ca del tubo  digerente in genere, Ca polmone, Ca mammella , Linfomi

GICA [ Gastrointestinal Cancer Antigen ] : Ca del tubo  digerente in genere – Ca pancreas

CEA : Ca colon retto , Ca del tubo  digerente in genere, ca mammella , Ca Polmone , Ca pancreas

Alfa FP : Epatocarcinomi , Tumori maligni delle gonadi [ Testicolo ed Ovaia]

B-hCG : [ Subunità B gonadotropina corionica ] . Tumori maligni delle gonadi [ Testicolo – Ovaia ]; tumori maligni disontogenetici del mediastino e retroperitoneo soprattutto [ terato carcinomi etc.. ]

PSA : [Antigene prostatico specifico]  – Ca Prostata

PAP : [ Fosfatasi alcalina Prostatica ] ca Prostata

PA – [Fosfatasi alcalina] : Leucemia mieloide acuta [ crisi blastica ] e cronica . Linfomi , Mielomi Multipli

hTG [ Tireoglobulina ]: Ca Tiroide [ anaplastico o indifferenziato segno di citolisi]

CT [ Calcitonia ] : Ca midollare della Tiroide Sindromi MEN [ Apudomi]

Ca 19A : Ca mammella specifico

Ca 19-9 : Ca Colon Retto  - Ca Pancreas [ Specifico S. di Trosseau--- TAG 72---]

Ca 125 : Ca Ovaio specifico

Ferritina : Leucemie  - Ca mammella – Ca Polmone

Valore Diagnostico del CEA nella Diagnosi del Ca del Colon retto , delle sue recidive, riprese di malattia e metastasi. Valore prognostico del CEA nel CA del Colon Retto.

Sono trascorsi più di 50 anni da quando Gold e Freedman  hanno isolato in estratti di adenocarcinomi del colon un complesso glicoproteico presente nella mucosa del colon ed in altri tessuti di derivazione embrionaria endodermica . Tale antigene risulta presente nel periodo embrionario e fetale ma assente nella mucosa del colon normale in età adulta : a tale complesso è stato dato il nome di antigene carcino embrionario  od embrionale [ CEA] .

Il CEA è una molecola caratterizzata da un elevato grado eterogeneità dovuta alla componente saccaridica variabile in peso del 50-60 % ed influenzata dalla metodologia utilizzata per la sua purificazione .

La eterogeneità della molecola è confermata dal P.M. [ 175.000-200.000 Daltons] , dalla eterogenea costante di sedimentazione alla ultracentrifuga secondo tecnica di cedrangolo [ 6,2-6,8 S] e dal punto isoelettrico alla elettroforesi [3-4] .

La determinazione con RIA test del CEA ha permesso di determinare ed evidenziare una famiglia di molecole indicate come CEA – Like di cui la principale è la N.C.A [ non specific cross reacting antigen ] che hanno determinanti antigenici comuni .

L’uso di anticorpi monoclonali permette di superare definitivamente l’intereferenza di molecole CEA – Like nel dosaggio del marker tumorale ; il CEA verrebbe sintetizzato dalle cellule tumorali per un processo di sdifferenziazione probabilmente a seguito di derepressione a livello genetico di un oncogene con acquisizione di nuove capacità di sintesi.

Il CEA ricercato nel siero di pazienti affetti da carcinoma del colon retto , si è dimostrato positivo in una alta percentuale di casi e soprattutto in quelli ad alto grado di differenziazione anche se ciò appare un paradosso biomolecolare.

Tale test però si è dimostrato privo di specificità ; infatti elevati livelli di CEA si trovano anche nel siero di soggetti  portatori di neoplasie maligne a carico di altri organi [ Pancreas : S. di Trousseau con classiche tromboflebiti migranti come processo paraneoplastico etc..] con la frequenza di seguito indicata :

Pancreas [73-80 %]

Polmone [ 66-76%]

App. genitale Femminile  [ 65%]

Stomaco [ 62%]

Mammella  [ 33-47%]

Prostata  [ 30-40%]

Altri < 30 %

Il CEA risulta aumentato anche in caso di neoplasie benigne [ poliposi multipla e diffusa del colon generalmente familiare se non ereditaria [epidemica??? da papovavirus ?] ; di cirrosi epatica , di malattie infiammatorie croniche dell’apparato digerente [ RCU – Crohn, diverticoliti del colon  etc.. ] e di pancreatitisoprattutto se cronico recidivanti.

Il CEA è presente un basse concentrazioni anche nel siero disoggetti apparentemente sani [ 0.2-5 ngr/ml] specie se fumatori edediti all’alcool ; inoltre il CEA soprattutto in tali soggettipuò restare basso anche in presenza di neoplasia e la maggior partedegli autori in letteratura scientifica internazionale accreditataconsiderano valori di CEAi 50 ng/ml come sospetti per patologiatumorale, e valori >100ngr/ml in tumori già diagnosticati comeindice di metastasi a distanza. Per tale ragione il valorediagnostico del CEA come marker specifico del Ca del colon rettorisulta limitato se non associato ad iter diagnostico standard otradizionale [ algoritmo diagnostico laboratoristico – strumentale] .

Tale iter prevede come ben consolidata pratica semeiotica unaesplorazione rettale , Hemo occult test [ ricerca del sangue occultonelle feci] un clisma opaco a doppio contrasto , unarettosigmoidoscopia perfezionata con una eventuale colonscopiacorredata di prelievi bioptici su lesioni sospette [ polipisentinella di neoplasie o polipi carcinomatosi ] per esamicito-istologici : con tale iter diagnostico si giunge ad unadiagnosi di certezza nella maggioranza dei casi.

Si riporta a tale scopo la valutazione della importanza data daivari autori circa l’impiego dei markers tumorali circolanti per lostudio delle neoplasie del tratto gastroenterico [ in parentesi lemedie % dei vari autori ] :

CEA [ 100 % ]

AFP [ 76.8%]

TPA [ 52.4%]

Ca 19-9 [ 40.2%]

Ferritina [ 18.3%]

GGT [ ed altri enzimi  15.8 %]

b2 sieroglobulina [ 4.8 %]

Ca 125 [ 2.4%]

Il CEA viene considerato dai vari autori marker di prima scelta  conla frequenza % media di seguito riportata dai vari autori :

Colon Retto [98$]

Stomaco [ 85 %]

Fegato [18 %]

Fegato : di prima scelta in tale caso AFP [83%]

Il dosaggio del CEA nel ca del colon retto già diagnosticati con le suddette metodiche diagnostiche è invece utile per valutare la prognosi  del paziente e per la sorveglianza delle recidive , riprese di malattia o metastasi a distanza delle neoplasie dopo chirurgia [ monitoraggio delle terapie chirurgiche ed adiuvanti ] .

La importanza del CEA test per la prognosi della neoplasia del colon retto la si può desumere dalla seguente tabella [Bombardieri modificata sec. Finelli A .]

Dunque il dosaggio del CEA , in tempo pre operatorio , permette di stabilire approssimativamente  lo staging della malattia ; infatti in stadi più avanzati di malattia la percentuale di positività aumenta enormemente , inoltre se già ci sono metastasi linfonodali [ Stadio C2-B2 ] ed in definitiva se la prognosi sarà più o meno favorevole la [  ] ematica del markers farà da specchio dello staging clinico del tumore pre e post operatorio.

Un elevata concentrazione del CEA prima dell’intervento chirurgico sarà espressione di metastasi a distana ematogene [Dukes D ] e ciò depone certamente per una prognosi negativa più sfavorevole od infausta.

Per la sorveglianza delle neoplasie dopo terapia chirrugica e dunque per il loro monitoraggio il CEA Test può essere utilizzato nel seguenye modo o meglio con la seguente strategia :

Si dosa il CEA al tempo preoperatorio

Si sottopone il paziente ad intervento chirrugico [ radicale ]

Si dosa nuovamente il CEA per valutare la efficacia citoriduttiva [ debulking] dell’atto operatorio

Dopo un mese il CEA se l’intervento chirugrico è stato radicale [ R0= assenza di residuo micro e\o macrotumorale] ritorna a livelli di normalità [ circa 5 ngr/ml] e dunque a [ ] basse.

La persistenza dopo più di un mese di livelli alti di CEA[ alte

concentrazioni ] indica la presenza di residuo tumorale generalmentemacroscopico [ intervento non radicale ma palliativo citoriduttivoR2 residuo tumorale macroscopico ] o la presenza di metastasi a distanza ematogena ancora misconosciute per il clinico.

Dosare il CEA nei mesi successivi l’intervento chirurgico risultaprocedura utile ed efficace per fare il riconoscimento diagnostico precoce di recidiva , ripresa di malattia e metastasi [ opera diprevenzione secondaria con screening della popolazione a rischio . pazienti operati di ca del colon retto] .

Dopo l’intervento  chirurgico , il maggior numero di recidive  di ca del colon retto  si manifesta in media entro il secondo anno [ media 6-28 mesi secondo le varie casistiche riportate in letteratura scientifica negli anni 80] per cui è necessario eseguire il CEA test ogni mese fino alla fine del 2° anno e poi ogni 3-4 mesi se si ritiene scongiurato il pericolo di ripresa di malattia neoplastica. Tale protocollo rigido di monitoraggio della malattia neoplastica si ricorda sistemica e non loco regionale conviene adottarlo fini al 5° anno dopo l’intervento chirurgico dopodiché si possono abbassare i livelli di guardia ed eseguire il CEA Test ogni 6 mesi .

Oggi tali protocolli erroneamente vengono per questioni di costi resi molto meno rigidi per cui lo screening laboratostico strumentale di tali pazienti viene eseguito come segue :

CEA a tre mesi dopo l’intervento

CEA + colonscopia a sei mesi dopo  l’intervento

CEA + colonscopia a 12 mesi dopo  l’intervento

CEA + colonscopia a 24 mesi dopo  l’intervento

CEA + colonscopia ogni due  dopo  l’intervento

Con la colonscopia valutare se sussiste ripresa di malattia in sedeperianostomotica

• 
  

Con l’avvento della chirurgia laparoscopica si sono irrigiditi i costosi protocolli di screening sulla popolazione generale anche non a rischio ; tale politica sanitaria molto costosa ha portato i chirurghi soprattutto ad affrontare tumori in stadio molto più precoce di malattia [ Dukes A -neoplasia limitata alla mucosa e sottomucosa – e Dukes B1 – neoplasia limitata alla tonaca muscolare senza metastasi a distanza ].

In tale modo i chirurghi laparoscopisti hanno tolto dalle mani dei chirurghi endoscopisti i cancri Dukes A che erano loro appannaggio ed operano con una relativa facilità con tecnica videoassistita in violazione di principi base della chirurgia oncologica cancri di stadio Dukes B1.

Sarebbe loro obbligo etico desistere dall’operare con tecnica closed i cancri Dukes B2 e C1-2 per evitare disseminazioni metastatiche locoregionali [ peritoneali con carcinosi peritoneale] e sistemiche nonché un maggiore stress chirurgico [3-4 ore con tecnica closed vs 90 minuti in media circa con tecnica open] inteso come stress anestesiologico ed operatorio,  convertendo la tecnica closed in open quando alla esplorazione con l’ottica rilevano l’errore retrostadiativo preoperatorio……  .

Per illogiche ed incoerenti teorie  nonché per motivi speculativi tale corretto algoritmo chirurgico mininvasivo non viene adottato per cui si è assistito negli ultimi 30 anni ad un paradossale aumento della mortalità  e morbilità di tali pazienti con ripresa di malattia entro i 5 anni dopo l’intervento anche per neoplasie in stadio precoce di malattia .

Grande colpa di tale fenomeno invertito epidemiologicamente si deve anche ai meno rigidi protocolli ed algoritmi diagnostici di sorveglianza post operatoria che prevedono controlli laboratoristico strumentali solo a 6-12 e 24 mesi dopo l’intervento considerando erroneamente come curato se non addirittura guarito  il cancro del colon  retto che non ha dato recidiva e\o ripresa di malattia entro due anni dall’intervento solo perché si partiva da una diagnosi precoce di malattia.

Fatte tali premesse si ritiene ancora oggi necessario disporre a basso costodi tali due dati osservazionali per la sorveglianza e monitoraggio del paziente operato di ca del colon retto :

Concentrazione del CEA prima ed un mese dopo l’intervento di chirurgia sia per i soggetti operati con tecnica tradizionale Open che closed laparoscopica

Valutare la efficacia della terapia adiuvante [ chemioterapia con 5FU : 5 fluorouracile  60 mg /mq superficie corporea  + Bleomicina : 600 mg /mq superficie corporea] in caso di tumore metastatico  [Dukes D]  controllando l’abbassamento delle [  ] del CEA

Conclusioni :

non esiste un marker specifico per ogni tumore  né markers che indicano il tipo di neoplasia ; la clinica deve indirizzare il buon clinico verso la richiesta della indagine di laboratorio più utile ed attendibile per porre corretta diagnosi  ed i markers tumorali fanno solo da corollario ad un algoritmo diagnostico laboratoristico strumentale che deve sempre essere pilotato da una corretta metodologia clinica.

I Markers tumorali oggi sono utili ed efficaci clinicamente soprattutto per definire la prognosi della neoplasia e per il suo monitoraggio dopo che la neoplasia è stata correttamente diagnosticata con altre metodiche certamente più attendibili dal punto di vista diagnostico .

Tecniche di Laboratorio  2025

 

 

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Naples - Italy-5 May 2025

Revision 21 Mai 2025

F.to Dr. Alexander Finelli MD- PhD

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