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urologia

When you work full-time while studying, you need to sacrifice personal time, which meant that I took my studies seriously. My ambition was not only to complete my degree successfully but to make the best out of the time spent studying.

Debra Banks

Diploma for Graduates in Management, USA

Surgery has been made safe for  the patients, let us now make the patient safe for surgery

Sir Berkeley Moynhan , later Lord Moynhan of Leeds

1865-1936

it is often easier to fight or principles than to live  into them

Adlai Stevenson.


 

NEFROLOGIA


 

GENERALITA’


Prima di iniziare lo studio e la trattazione di questa vasta branca della materia o meglio della Medicina bisogna fare una doverosa distinzione , in vero non sempre a tutti chiara , tra nefrologia ed urologia.

Difatti mentre la prima si interessa di problemi strettamente medici riguardanti le patologie dell’apparato urogenitale , la Urologia dominante nella materia si interessa di problematiche molto più complesse di pertinenza Chirurgica la cui frequenza ed importanza epidemica erano già ben sentite dalla arcaica medicina Greca che riservava al Chirurgo l’Onere del trattamento del Mal della Pietra [ Urolitiasi ], escludendo gli internisti per motivi anche etici dal trattamento di tale materia complessa già dai tempi della Antica Medicina e Chirurgia .

In entrambe le branche della medesima materia riveste una grandissima importanza l’esame delle urine ; di queste ultime bisogna sempre considerare la densità i cui valori normali sono alquanto variabili  e difficili da definire in quanto variano in funzione della quota di liquidi che viene assunta con la dieta.

Una eccessiva assunzione di liquidi comporta una riduzione della densità delle urine e dunque del suo Peso Specifico [P.S. ] che nel soggetto normale può variare tra 1001 e 1009 ; viceversa una ridotta assunzione di liquidi determina un aumento del P.S. delle urine e della sua densità , in entrambi i casi sempre nei limiti della norma .

In caso di insufficienza renale cronica [ IRC ] si avrà  una mancata concentrazione delle urine con un suo P.S. di circa 1010 ; bisogna però considerare che tale alta densità può essere anche la conseguenza di una restrizione idrica  ossia di una ridotta assunzione di liquidi quale si verifica in genere nel paziente uremico .

Le urine possono avere un aspetto limpido o torbido ; inoltre il suo colore può darci precise informazioni su patologie in atto ; infatti esso può variare da un giallo – vogel [ I – II – III grado ] ad un colore rosso come nel caso della ematuria [IV Vogel ] ; il PH può essere acido o basico [ alcalino ] , in quest’ultimo caso si deve sospettare una contaminazione batterica per cui bisogna subito effettuare un esame del sedimento urinario e ricercare una associata Piourea.

Col dosaggio della cloruria si risale alla quota di sali escreti con le urine [ NaCl = Cloruro di Sodio ] ed anche ciò è funzione del sale assunto con la dieta [ circa 1-10- 12 gr /die ] .

Alcune patologie come la sindrome nefrosica comportano una eccessiva ritenzione  di sale di cui ne vengono escreti circa 6 gr. con le urine con una diuresi di circa 120 cc / die e 4-6 gr. col sudore pro die  ; rivestono inoltre grande importanza clinica la rilevazione dei solfati , urati e fosfati mentre sono importanti i nitriti i quali possono essere indice di infezioni batteriche , la uricuria nelle 24 h perché aumentati livelli possono essere causa di calcolosi renale [ calcoli di ac . urico ] .

Va sempre osservata e considerata la presenza di Protenuria [ Albuminuria ] che nel soggetto normale dovrebbe essere sempre assente ma in condizioni patologiche può intorpidire le urine ; comunque una protenuria fisiologica può arrivare fino a 120 mg/die e tale condizione non può essere evidenziata con le più comuni indagini di laboratorio o metodiche laboratoristiche .

Qualora la protenuria dovesse superare i 3gr/die [ S. Nefrosica con protido dispersione urinaria ] si instaura la cosiddetta sindrome nefrosica caratterizzata dalla comparsa di edemi soprattutto ed inizialmente al volto che assume un aspetto anasarcatico [ Edema periorbitario – edema delle guance che esitano in vistose occhiaie e blefaropachia con ispessimento  palpebrale inferiore nonché Rughe del volto : Invecchiamento precoce del soggetto nefrosico che spesso richiedono interventi di Chirurgia Plastica funzionale come Blefaroplastiche e Ritidectomie ….. ] .

La Piocituria e la Leucocituria si valutano tramite l’esame del sedimento urinario ; comunque il sospetto di infezione delle vie urinarie viene avvalorato con una urinocoltura ; infatti la leucocituria può essere causata anche da flogosi di natura non infettiva ma immunologica [ Glomerulonefriti autoimmuni etc….  ] .

La presenza di muco pus nelle urine non è segno di infezioni ma spesso espressione di contaminazione delle urine che non necessita dell’uso di Ab che per la maggiore sono anche nefrotossici ; spesso soprattutto nell’uomo lo smegma ma nella donna anche muco vaginale possono favorire la contaminazione delle urine dopo il prelievo e falsare l’indagine facendo da pabulum per la contaminazione esogena del campione urinario .

La valutazione della Glicosuria risulta fondamentale per fare diagnosi di diabete anche per scopi medico legali ; infine la Urobilinuria ci da informazioni circa la funzionalità epatica .

L’esame del sedimento urinario può evidenziare anche la presenza di una patologica ematuria microscopica ; tale microematuria non può essere evidenziata con la “ Conta di ADDIS “ che oggi non viene quasi mai più effettuata .

Le emazie urinarie possono avere una derivazione renale [ glomerulare ] o possono derivare dalle vie urinarie [ non glomerulari ] ; per fare tale distinzione o d.d. [ diagnosi differenziale ] si può ricorrere alla urografia oppure a biopsie; quelle alterate morfologicamente sono le emazie glomerulari mentre quelle non glomerulari si presentano del tutto integre .

I cilindri urinari sono una riproduzione a stampo dei tubuli renali [ Cilindrici = Cilindruria ] ; conseguono alla precipitazione delle proteine in eccesso [ sindrome nefrosica  con cilindri ialini ] nei tubuli renali inoltre possono essere formati ed arricchiti anche da emazie e leucociti , come tali vengono definiti cilindri urinari Misti .

In caso di cistiti non si dovrebbero ritrovare cilindri urinari leucocitari , se sono presenti bisogna fare diagnosi di patologia tubulare [ Pielonefrite ascendente e\o discendente ] .

Lo stesso discorso vale per i cilindri con emazie ; bisogna però considerare che non ritrovare cilindri urinari non significa potere escludere una patologia tubulare , perché questi possono anche non essere rilevati dall’esaminatore delle Urine [ errore di laboratorio ] ; essi solitamente tendono a dislocarsi presso la periferia del vetrino e sfuggono alla osservazione del clinico o del suo sofisticato stumentario oggi digitalizzato [ computerizzato ] .

Molto importante clinicamente è anche la rilevazione di Cristallinelle urine ; infatti essi sono patognomonici e si ritrovano in pazienti con calcoli urinari [ urolitiasi ] oppure in soggetti predisposti a tale patologia [ gotta ] .

La Clearance della Creatinina ci permette di valutare la entità della filtrazione glomerulare ; esso si forma dai muscoli e viene filtrata a livello glomerulare , una piccola quantità viene secreta in misura irrilevante a livello dei tubuli  renali dove non viene riassorbita ; da ciò si comprende che la sua clearance corrisponde al VFG [ Volume di Filtrazione Glomerulare ] .

La Clearance della creatinina è uguale al seguente rapporto :

C = U-V/ P


 

U = Concentrazione della creatinina nelle urine

V = Volume delle urine prelevate

P = Concentrazione di creatinina nel sangue


 

Dunque la clearance corrisponde alla quota di sangue che viene depurata da quella particolare sostanza tossica [scoria ];  nel soggetto normale la creatinina è pari ad 1 microgr/dl e ne sono escreti 120 microgr/minuto e dunque la sua clearance corrispondente al V. N. del VFG sarà di 120 ml/ minuto .

Bisogna a tale uopo considerare che nell’ultrafiltrato la Creatinina ha la stessa [  ] plasmatica ; infatti nel sangue essa non si coniuga con le proteine .

I livelli plasmatici della cretinina variano da soggetto a soggetto in funzione della età , sesso e peso corporea [ massa muscolare ] , da ciò si capisce la importanza che riveste la misurazione della sua clearance .

Oggi i valori della cretinina sono considerati tra gli indici di funzionalità renale più importanti per la diagnosi di patologia renale in atto ; ciò in quanto tale ruolo nel passati era svolto dalla Azotemia la quale può essere rilevata come UREA [ V. N. 20-40 mg /dl ] o come azoto ureico [ V. N. = 10-20 mg % ml] .


 

                                                               NH2

UREA : CO[NH2]2= CO

                                                              NH2


 

Da tale formula si comprende che l’Urea ha due atomi di azoto per cui il suo valore rispetto a quello dell’azoto ureico [libero ] sarà pari al doppio prodotto .

Dunque ricapitolando quando nelle urine si trovano emazie e leucociti con cilindri  bisogna sospettare una protenuria associata a patologia renale che causa una microematuria , oppure una flogosi del rene .

La clearance del PAI [ acido paraminoippurico ] viene valutata per calcolare il FPR [ Flusso plasmatico renale ] che in caso di patologia renale sarà profondamente alterato in maniera significativa [ Filtrato plasmatico renale ] .

Tale esame sfrutta il principio della prova o fenomeno delle diluizione di Fick [ diluizione controcorrente dell’ansa di Henle] ; la clearance del PAI e dunque il FPR si calcola secondo la seguente formula :


 

FPR = UxV / Part - Pven


 

U = Concentrazione del PAI  nelle urine [ Nominatore : direttoproporzionale ]

V = Volume delle urine prelevate [ Nominatore : direttoproporzionale ]

P = Differenza diConcentrazione di PAI nel sangue arterioso e venoso renale  aldenominatore [ inverso proporzionale ]


 

Ipoteticamente ovvero matematicamente il valore del FPR si potrebbe calcolare valutando la clearance di una qualsiasi altra sostanza come può essere la stessa creatinina  però ciò richiede la incannulazione cruenta della arteria e della vena renale per cui l’esame diventa molto indaginoso e cruento mal tollerato dai pazienti e dunque con scarsa loro compliance clinica. La indagine andrebbe riservata a pazienti chirurgici [ urologici ] dove il quesito diagnostico risulta molto più problematico [ IRA e\o IRC da stenosi congenita per angiodisplasia  o acquisita per tromboembolie - ATS delle arterie renali etc.. ipertensione nefrovascolare ] .

Calcolando la clearance del PAI tale problema viene superato ; infatti quando il sangue passa attraverso il filtro renale viene completamente depurato del PAI il quale viene sia ultrafiltrato dai glomeruli che secreto dai tubuli pere cui la sua concentrazione [  ] nella vena renale sarà pari a zero .

Considerando ciò diventa facile e non cruento calcolare la clearance del PAI che corrisponde al FPR [FPR = UxV / Part – 0];

in vero tale clearance corrisponde a 680 ml/minuto e corrisponde alla PRP = Portata renale plasmatica , dalla quale conoscendo il valore dell’ematocrito si può poi calcolare il FPR correttamente .

anche tale indagine oggi giorno non viene più eseguita e risulta abbandonata perché richiede molto tempo per la sua esecuzione e determinazione clinica  di laboratorio ; inoltre in caso di insufficienza renale non è necessario dimostrare la riduzione del FPR per fare diagnosi esistendo molti altri segni e sintomi clinici ovvero più attendibili e maneggevoli indagini di laboratorio per fare diagnosi di certezza clinica e prescrivere la dialisi del paziente .


 

SINDROME NEFROSICA


Tale patologia renale non deve essere confusa con la Sindrome Nefritica  in cui domina il fenomeno infiammatorio a carico dei glomeruli [ Glomerulonefriti ] .

La Nefrosi è caratterizzata clinicamente da protenuria , disprodtidemia , edema oliguria ed iperlipidemia ; qui risulta alterata la membrana di filtrazione glomerulare per cui si avrà una eccessiva perdita di urine con protenuria patologica [> 3 gr/die ] la quale nei bambini può arrivare anche a 5 mgr/kg/die..

Una tale situazione farà abbassare la protidemia o meglio la albuminemia ; questa ultima condizione clinica comporta una riduzione della Pressione Oncotica [ osmotica ] del sangue per cui si avrà comparsa di edema e quadro anasarcatico del paziente [ edemi periobitari , al volto agli arti inveriori etc.. ] .

Si avrà nella Nefosi una alterazione significativa degli scambi capillari ; infatti si verifica un mancato riassorbimento del liquido interstiziale presso il versante venoso dei capillari ; da tutto ciò scaturisce la formazione dell’edema cioè l’accumulo eccessivo e patologico di acqua e sali nell’interstizio .

Quando l’edema è di lieve entità clinica lo si deve ricercare col segno della fovea  dopo aver compresso quelle zone tessutali ricche di tessuto connettivo lasso come le parti più declive degli arti [ regioni malleolari ] ; quando l’edema è grave e di entità cospicua esso tende a generalizzarsi interessando anche le cavità sierose per cui si parlerà di ANASARCA.

Tale situazione clinica comporterà anche una certa ipovolemia con riduzione del flusso plasmatico renale per cui potremo avere un iperaldosteronismo secondario con oliguria .

Nel sangue avremo un aumento relativo delle alfa 2 globuline le quali non vengono perdute e disperse con le urine poiché esse sono proteine di grandi dimensioni ; anzi di esse come di tute le altre proteine ematiche tale situazione sembra che comporti una loro aumentata sintesi da parte del fegato .

Per tale ragione all’esame elettroforetico [ QPE] avremo un picco delle alfa – globuline mentre se dovessero aumentare le gamma - globuline dovremo sospetta una nefrosi conseguente ad una patologia sistemica autoimmune come il LES .

La natura della ipercolesterolemia non è ancora ben conosciuta ; in vero si dovrebbe parlare di una vera iperlipidemia in quanto si avrà e si osserva anche una ipertrigliceridemia .

La ipertensione arteriosa non è un segno e sintomo clinico sempre presente ; infatti essa può anche mancare , inoltre le cause di una sindrome nefrosica possono essere primitive cioè essa può conseguire ad infezioni renali ed allora la Nefrosi sarà associata ad una glomerulonefrite .

Possiamo poi avere Nefrosi secondarie a patologie sistemiche come il LES , il diabete , la Amiloidosi  etc.. ; la ematuria è un segno e sintomo clinico tipico della S. Nefritica tutavia può essere presente anche in casi di s. nefrosica .

Tra le complicanze che possono insorgere nella s. nefrosica abbiamo le trombosi venose delle vene renali o delle vene cave inferiori ; i motivi di una tale complicanza sono ancora sconosciuti ed oggetto di numerose ipotesi patogenetiche al vaglio di studi controllati di fisiopatologia medica .

Spesso tale complicanza si verifica in caso di LES per un aumento del fibrinogeno nel sangue che porta ad una diatesi ipercoagulativa nel paziente ; sembra essere associata una diminuzione della fibrinolisi [ Riduzione degli FDP = fattori di degradazione del fibrinogeno e della fibrina : RR > 1 di CID ] per cui spesso in tali pazienti spesso è necessaria una terapia anticoagulante profilattica con eparina piuttosto che con dicumarolici .

La diagnosi di certezza di una tale complicanza può essere fatta solo con la cavografia ; altra complicanza può essere una significativa ipovolemia  che può essere causa di ipotensione e\o di emoconcentrazione ematica relativa e non assoluta [ ebemienza più rara ] .

In tale ultimo caso può insorgere una IRA [ insufficienza renale acuta ] da eccessiva riduzione del filtrato glomerulare , a ciò consegue la drammatica necrosi tubulare acuta soprattutto dopo la induzione forzata con uso incongruo di diuretico di una diuresi che in tale modo viene ulteriormente contratta  per effetto cosiddetto paradosso e spesso mortale se non si allestisce una dialisi urgente .

La terapia della s. Nefrosica dunque consiste nell’interrompere la perdita di proteine ma non sempre ciò risulta possibile; certamente tale risultato non si attiene somministrando diuretici che comunque favoriscono una contrazione della diuresi ma cagionano necrosi tubulare acuta con IRA .

La terapia diuretica moderata  dunque rappresenta una alteranativa ; infatti bisogna considerare che non tutti gli oligurici presentano una sindrome nefrosica ; inoltre questa può essere anche il sintomo che contraddistingue  nell’uomo una ipertrofia prostatica ed allora spesso alla oliguria si associa anche una pollacchiura soprattutto nell’Uomo iperfertile dopo i 40 anni di età quando la ipertrofia prostatica rappresenta un fisiologico fenomeno finalizzato ad aumentarne le performance sessuali in tutte le sue forme ed aspetti [ aumento della fertilità per garantire la sopravvivenza e salvaguardia della specie umana e della Stirpe dell’individuo ; procurare piacere sessuale nelle giovani donne nella loro età fertile quando la gravidanza rappresenta un RR Ammesso ] .

In condizioni di normalità la creatinemia è circa  1.2 mg% ml ed il filtrato glomerulare è di circa 20 ml/min. ; comunque una oliguria si può avere anche in caso di IRA e\o cronica [IRC] ed in caso di Nefrosi essa non è sempre associata agli atri sintomi e segni patognomonici di patologia renale .


 

Terapia:.
 

La terapia  diuretica si avvale della somministrazione moderata a blanda di diuretici tiazidici [ diuretici della ansa di Henle = Furosemide i.m.- e.v 20-40 mg – Lasix - o Torasemide e.v. – Toradiur – 10 mg ] , oppure si può usare l’aldactone ossia uno spirinolattone che agisce sui tubuli distali competendo con l’aldosterone presente in eccesso [ 200-40 mg – latenza di circa 5 gg ] ; una delle complicanze dello spirinolattone è al ginecomastia per cui oggi si preferisce usare un altro diuretico che agisce  sui tubuli distale senza dare tale fastidiosa complicanza clinica .

Si tratta dunque dell’amiodarone che si trova commercializzato in associazione con un diuretico tiazinico per ridurne il dosaggio terapeutico ; a volte si può anche associare un diuretico che agisce sulla branca ascendente della ansa di Henle come la Furosemide [ lasix ] e l’ac etacrinico [ Edacrin ] , si comincia ad usare tali farmaci a bassi dosaggi per poi gradatamente aumentarne le dosi per sfruttarne la loro azione terapeutica o meglio farmaceutica.

La dieta di tali pazienti dovrà essere iposodica ed iperproteica , gli edemi compaiono dopo tempi variabili e la lorro prognosi dipende proprio dalla quota di proteine assunte , di solito essi compaiono clinicamente quando la protidemia scende a 2.5 gr& ml / dl .

Secondo alcuni autori della letteratura scientifica internazionale , le proteine in tali pazienti non andrebbero assunte né somministrate con la dieta perché favoriscono la sclerosi renale e dunque la insorgenza di insufficienza renale acuta prima e cronica poi .

Poiché in tali pazienti può aversi ipocalcemia per la carenza della forma attiva di Vit. D e per la ipoprotidemia , è necessaria la somminictrazione di calcio e Vit. D attivata [ 1-25 di iidro colecalciferolo ] ; concordi sono gli autori sulla inutilità della somministrazione di Albumina e.v. perché essa subito verrebbe persa ed eliminata nelle urine tra l’altro aggravando spesso il danno renale fino a renderlo irreversibile .

Risulta utile ed ammessa nella sua efficacia clinica temporanea la somministrazione di Albumina solo nei gravi e grandi anasarchi non responders alla terapia diuretica ; quando tale malattia non guarisce spontaneamente rimuovendo la causa oppure con tale empirica terapia  si ha evoluzione verso una insufficienza renale in cui diminuisce il F. G. [Filtrato Glomerulare ] e dunque si avrà anche una ridotta perdita di proteine [ protido dispersione urinaria ] .

Le Nefrosi a migliore prognosi sono quelle associate a Glomerulonefriti a lesioni minime in cui i glomeruli sono integri nella loro anatomia , si parla in tal caso della classica e cosiddetta “Nefrosi Lipoidea” ; è questa una nefrosi tipica della infanzia e si contraddistingue per la presenza di granuli eosinofili .


 

GLOMERULONEFRITI


 

Le Glomerulonefriti autoimmini sono malattie che conseguono a malattie del sistema immunitario ; distinguiamo una glomerulonefrite [ GN] di I Tipo da autoanticorpi anti membrana basale ; in tale situazione clinica sono riconosciuti come non self  gli antigeni del nostro stesso organismo .

Tale patologia è molto rara nell’uomo anche se di recente la sua frequenza epidemica tende ad aumentare per l’uso ed abuso di sostanze psicotrope e stupefacenti in quelle che vengono considerate tra virgolette popolazioni più ”civilizzate”.

Di per se dunque tale rara patologia si associa a lesioni polmonari [ polmonite interstiziale autoimmune della s. di Goodpasture classica degli eroinomani asociata a GN membrano proliferativa ] ; per fare corretta diagnosi si ricorre a tecniche di immunofluorescenza , si marcano con fluoresceina anticorpi rivolti contro il FC [Frammento cristallizzabile] delle IgG ; in tale modo si evidenzia la presenza di anticorpi che attaccano la MB [ Membrana Basale ] dei glomeruli renali .

Tali anticorpi sono distribuiti in maniera uniforme o meglio in modo lineare lungo tutta la membrana di filtrazione glomerulare ; è questa una malattia riproducibile anche sperimentalmente [ Nefrite Nefrotossica ] .

Tale glomerulonefrite abbiamo affermato che è epidemicamente molto rara nella popolazione sana infatti tutte le altre GN autoimmuni sono causate da immunocomplessi e non da autoanticorpi .

Un Ab soprattutto del tipo delle IgA bisogna considerare che può legare per affinità di legame più Ag che danno cross reattività immunologica ; a loro volta gli Ag hanno numerosi determinanti che consentono a più Ab di legarsi così da formare veri e propri immunocomplessi che attivano la cascata del complemento .

Tali immunocomplessi si depositano presso la membrana glomerulare ovvero c\o i capillari dei glomeruli dove esplicano azione patogena causando glomerulonefrite .

Dunque tali immunocomplessi possono essere collocati ed osservati c\o la MB oppure nella zona di passaggio tra endotelio e MB oppure tra epitelio e MB .

Tali diverse situazioni patogenetiche comportano diverse alterazioni anatomo patologiche ; tali variabilità istologiche comportano anche una certa variabilità nella prognosi e dunque della clinica di queste malattie .

Queste GN da immunocomplessi sono molto più frequenti perché non comportano una anormale risposta autoimmune ma possono essere cagionate da Ag anche estrinsechi ; infatti è questo il caso della comunissima GN post streptococcica e post sindrome neurolettica che riconoscono un comune meccanismo patogenetico.

Dunque numerosi sono gli Ag che possono causare ciò , si tratta soprattutto di farmaci [ agenti chimici ] abbiamo poi agenti biologici come gli streptococchi, virus; GN da immunocomplessi complicano anche la prognosi della MALARIA rendendola spesso infausta e mortale [ Plasmodi ] .

La malattia da siero risulta molto facile da riprodurre in laboratorio e consiste nel somministrare per via endovena siero di un animale di specie diversa in elevate concentrazioni ; si avrà in questi casi una risposta anticorpale che può anche causare una GN ; quest’ultima si genera solo se c’è un leggero eccesso di Ag rispetto agli Ab.

Da ciò si capisce che queste GN insorgono in soggetti immunodepressi nei quali vengono prodotti dal sistema immune livelli  quantitativi  inferiori di Ab rispetto al necessario  per cui ci sarà un eccesso di Ag che in caso di malattia da siero porterà ad una grave GN.

Tale condizione di immunodeficienza può derivare anche da una terapia immunosoppressiva come quella corticosteroidea che in passato spesso veniva erroneamente usata ed abusata per curare senza successo le stesse GN ; il medesimo meccanismo patogenetico sembra intervenire anche nell’uomo anche nella GN post – streptococcica .

Tali soggetti presentano in circolo immunocomplessi che ancora oggi non tutti gli studiosi e cultori della materia sono convinti che siano i veri responsabili della patologia .

Altra nefrite molto studiata è quella di Heyrmann ; essa viene artificialmente e per scopo sperimentale prodotta nell’animale da esperimento [ ratto ] iniettando omogenati di rene di ratto in un altro ratto della stessa specie [ ratti Wistar ] stimolando in tale modo una cronica glomerulonefrite.

Da studi successivi alla scoperta del fenomeno si è scoperto che la patologia era indotta da un Ag tubulare che causa una GN da immunocomplessi  o meglio una Nefrite da immunocomplessi dovuta dalla esposizione di tale Ag  al sistema immunitario che normalmente non lo riconosce come self [ Ag non esposto ] .

Iniettando Ab contro tale Ag di Heyrmann si è osservato che ugualmente si aveva una GN cronica ; si è così compreso che tale Ag è presente anche presso l’epitelio viscerale detto Capsula di Bowman e dunque non era solo un Ag tubulare.

In questo caso gli immunocomplessi sono formati in Loco e sono costituiti da Ab rivolti contro il Fc delle Ig legate all’Ag di Heyrmann ; tale tipo GN si deduce così che è causata da Immunocomplessi [ Ic] formati in loco perché causati o meglio indotti da Ag sequestrati presso il glomerulo.

Tale formazione di immunocomplessi comporta la attivazione del sistema del complemento ; inoltre viene attivata la cascata emocoagulativa [coagulazione] e la proliferazione delle cellule mesangiali ; tutti fenomeni importanti e determinanti per la patogenesi della glomerulonefrite.


 

Parte II

Le Glomerulonefriti  infiammatorie sono processi flogistici a carico dei glomeruli ; la forma più comune è quella acuta post – streptococcica , tuttavia epidemicamente tale forma non è la più frequente , si manifesta nel bambino con febbre e dolore ai reni [ regione lombare ] ; si cura somministrando Ab spesso anche ad alte dosi ma in genere guarisce anche spontaneamente .

È caratterizzata da ematuria , ipertensione ed edema , la ematuria va accertata con l’esame delle urine con cui si evidenzia una ematuria macroscopica con protenuria la quale può degenerare in sindrome nefrosica ; la ematuria tende a scomparire spontaneamente con remissione completa della patologia ; se all’ematuria si associa oliguria il quadro clinico si presenta più grave e può degenerare in IRA [ insufficienza renale acuta ] .

In tale patologia non si somministrano farmaci corticosteroidei ; gli Ab curano solo la tonsillite da cui deriva il focolaio settico generalizzato pertanto si deve effettuare soltanto una terapia sintomatica che nei casi più gravi può anche consistere in una temporanea emodialisi .

La terapia sintomatica consiste anche in un trattamento anti ipertensivo onde evitare la insorgenza di una nefropatia ipertensiva ; in causa i germi patogeni sono gli streptococchi Beta emolitici del Ceppo A la cui infezione può essere dimostrata tramite tampone faringeo oppure effettuando la rilevazione di un aumento del TAS [ Titolo antistreptolisinico ] . Tale protocollo ci permette di effettuare una d.d. con le glomerulonefriti focali o membrano proliferative ; queste ultime si manifestano con ematuria ricorrente ed in questo caso la complementemia sarà normale e non alterata [ Malattia di Burger o GN ad IgA ] .

In questa malattia il titolo di IgA sarà normale e non aumentato ; per fare diagnosi di certezza in tali casi bisogna effettuare una biopsia renale con ago e preferibilmente a cielo aperto ; i frustoli prelevati spesso per via laparoscopici sono usati per effettuare esami istologici e di immunofluorescenza per dimostrare la presenza di Ig anti MBG [membrana basale glomerulare ] .

Con tale tecnica si possono evidenziare residui di fibrina e complemento , l’uso del microscopio elettronico per fare diagnosi non è più necessario né tanto frequente nella pratica clinica per l’elevato costo dello strumento e del personale qualificato , per tale ragione il suo utilizzo rimane per soli scopi didattici e scientifici e quando bisogna dimostrare talune specifiche patologie renali di tipo ereditarie  [ S. di Albright etc.. ] .

In tale GN essudativa proliferativa entro 4 settimane [ 1 mese ] dall’episodio acuto [ macroematuria ] al microscopio ottico [ M.O. ]  rileviamo proliferazione cellulare diffusa del mesangio con rigonfiamento delle cellule , presenza di numerosi leucociti [ almeno 10x glomerulo o campo ] nel lume capillare .

Al M.E [ microscopio elettronico ] notiamo depositi sottoepiteliali [ Humos] e talora sottoendoteliale con fusione dei pedicelli ; alla immunofluorescenza rileviamo depositi granulari sparsi di C3 e spesso di IgG lungo le pareti capillari .

Ricapitolando :

Dopo la fase acuta [ 4 settimane ] al M.O abbiamo proliferazione diffusa del mesangio con rigonfiamento cellulare e capillari glomerulari vuoti .

Al M.E. rileviamo la fusione dei pedicelli ; alla Immunofluorescenza avremo depositi di C3 ed IgG .

La GN membrano proliferativa può conseguire ad una forma acuta emorragica o può insorgere ab inizio come tale senza essere stata preceduta da una macroematuria ; la malattia di Berger è una delle forme di questo tipo di GN la quale può conseguire ad una GN focale la quale interessa solo una zona del glomerulo .

In questo caso sono inteerssate le cellule mesangiali di solo alcuni glomeruli o di specifiche zone di tali glomeruli ; in questo caso a tutto il glomerulo è estesa una immunofluorescenza IgA positiva .

Se non si hanno IgA non si hanno i requisiti minimi per poter parlare di malattia di Berger ; infatti possiamo anche avere una forma clinica con microematuria in cui manca la protenuria [ senza sindrome nefrosica ] e sarà questa una semplice GB proliferativa . .

La GN a lesioni minime in passato definita Nefrosi Lipoideasi manifesta con glomeruli indenni al M.O mentre al M. E. si nota la fusione dei pedicelli e con la immunofluorescenza si nota assenza di depositi di immunoglobuline nelle pareti capillari ; clinicamente avremo una modesta protenuria o una vera e propria sindrome nefrosica ; questa è l’unica forma di GN che può essere curata con cortisonici i quali fanno con efficacia clinica scomparire la sindrome nefrosica.

In alcuni casi possiamo avere recidive o non si può avere la risposta alla terapia medica [ pazienti non responders] cortisonica; in tali casi si ricorre alla somministrazione di alte dosi di ciclofosfamide come farmaco immunosoppressore [ Endoxan 3mg / kg pro die ] ; se anche a tali farmaci la malattia non risponde essa sarà giudicata incurabile per cui si potrà ottenere qualche risultato solo con la terapia sintomatica .

Tale forma di GN è sempre guaribile per cui spesso i bambini con sindrome nefritica vanno trattati con cortisonici a basse dosi e per brevi periodi di tempo per fare diagnosi ex iuvantibus.

In caso di GN membranosa si avrà sempre associata la sindrome nefrosica ed in questo caso non esiste una precisa terapia ; in taluni casi tale malattia regredisce spontaneamente senza alcun trattamento terapeutico.

In tale malattia distinguiamo 3 stadi clinici :

  1. Precocemente abbiamo glomeruli indenni per cui dovremo fare d.d. conla nefrosi lipoidea , però in tale caso avremo allaimmunofluorescenza depositi di Ig sul lato epiteliale della membranadel glomerulo .
  2. Nel 2° stadio avremo al M. O. un ispessimento capillare conprotuberanza rivolta verso gli epiteli [ Spikes] .
  3. Nel 3° stadio sono inglobati nel contesto della MBG zollette diimmunocomplessi che si dimostrano solo al M.E. nella 2° fase ostadio della malattia .


 

Parte III

Le Glomerulonefriti Secondarie sono quelle che conseguono a patologie sistemiche come il LES , diabete , panarterite nodosa ed amiloidosi; nel caso del LES la GN consegue alla produzione di Ab Liberi contro il rene oppure alla produzione di immunocomplessi , sono qui colpite tutte le zone del rene ossia i glomeruli ed i tubuli .

Istologicamente possiamo avere una GN mesangiale locale o diffusa con aumento della matrice mesangiale , si avranno adesioni della capsula di Bowman con i glomeruli, si formano trombi ed il tutto può evolvere verso la IRC [Insufficienza renale cronica ] .

Possiamo poi avere una GN membrano proliferativa con semilune oppure possiamo avere una GN membranosa in cui la MBG diventa molto spessa ; di solito la prognosi del LES risulta infausta anche per le sue ripercussioni sugli organi nobili tra cui proprio il rene .

La VES in tali pazienti risulta molto elevata e la patogenesi della malattia è riconducibile ad una ipereatività dei B – Linfociti ed una depressione dei T Linfociti [ T suppressor ] ; la terapia è a base di cortisonici e richiede lunghi periodi di tempo di trattamento [ circa 2-3 anni ] per poi ottenere scarsi risultati clinici pagando a caro prezzo con complicanze ed effetti collaterali tale terapia medica considerata inefficace probabilmente perché basata su presupposti errati [Immunodepressione che interessa ed aggrava la già precaria funzione dei Linfociti T Suppressorregolatori  della risposta immune favorendo i T Helper ] .

Comunque ancora oggi nei pazienti che rifiutano tale trattamento chirurgico ancora in via di sperimentazione chirurgica, dopo l’insuccesso della terapia medica con cortisonici si possono somministrare farmaci immunosoppressori come la azatioprina [ Imuran ] , si comincia con la somministrazione di 1-2 mg/kg [ 1 gr/die ] x 3 gg per poi proseguire con un dosaggio di 20-30 mg/die [ 0.5 mg /kg/die] . Tale terapia risulta efficace soprattutto quando si rilevano Ab anti piastrine , per abbassare i livelli di tali Ab nel sangue del paziente possiamo nei casi più gravi ache ricorrere alla plasmaferesi .

Nella poliarterite nodosa sono interessati tutti i vasi dell’organismo del paziente ; la lesione spesso focale è caratterizzata dalla deposizione di immunocomplessi sequenziale con necrosi fibrinoide che evolve verso la cicatrizzazione e la formazione di sacche aneurismatiche .

A livello del rene sono colpite le arterie arciformi ed interlobulari ; risulta interessato anche il glomerulo con GN che se non trattata efficacemente nel tempo evolve verso la uremia [ IRC ] ; si accompagna tale patologia ad ipertensione e nell’adulto ha un andamento clinico focale mentre nel bambino in età pediatrica ha un andamento più grave e diffuso .

In caso di diabete abbiamo sempre protenuria ed ematuria negli stadi avanzati di malattia [diabete mellito scompensato]; il rene diventa inizialmente ipertrofico mentre in secondo momento avremo una Glomerulopatia con associata sindrome Nefrosica che predispone alle infezioni renali .

Tale glomerulopatia può portare ad una insufficienza renale che può anche cagionare la morte del paziente diabetico ; inoltre tali pazienti presentano anche una neuropatia diabetica a cui si associa ad aggravio di condizioni clinica una neuropatia uremica la quale a sua volta rende difficile la terapia emodialitica perché le fistole artificiali arterovenose create dal chirrugo o meglio microchiirurgo vascolare tendono a chiudersi [ trombosi del microcircolo periferico ] ; infine in tali pazienti il rischio di infezioni statisticamente significativo rende problematica  anche la dialisi peritoneale e dunque il trattamento dialitico in generale nel paziente diabetico soprattutto se scompensato o meglio mal curato .

La porpora reumatoide colpisce la cute dove osserviamo ecchimosi  spontanee [ petecchie ] in genere agli arti inferiori, dolori addominali con melena ed artralgie ; in tali pazienti abbiamo una sindrome nefritica nel 25 % dei casi con microematuria [ 75 %] .

La malattia è più frequente verso i 5-10 anni di vita nel sesso maschile , è preceduta da infezioni respiratorie da pneumococchi ; risulta una malattia benigna la quale spesso consegue ala assunzione di farmaci , vaccini , punture di insetti e dopo i 20 anni di età può evolvere verso la ipertensione del paziente .

Col tempo ritroviamo alla biopsia renale IgA mesangiali per cui sorge una GN di Berger rilevabile anche a livello endoteliale ; l’andamento clinico sarà di tipo sistemico , è una GN familiare ad andamento clinico segmentale o meglio focale , si formano le cosiddette semilune mesangiali inoltre sembra essere associato al sistema maggiore di istocompatibilità HLA B12 della popolazione ebraica [ ceppo discendente dalla famiglio Lot] e per tale ragione sarebbe una patologia autoimmune di tipo ereditario quale descritta biblicamente come castigo divino in popoli che propugnano matrimoni tra consanguinei [soggetti colpiti da cachessia oligurica]  gravati da incombenti sciagure e morti funeste.


 

Parte IV

Le Glomerulonefriti membrano proliferative  possono essere o meno associate a sindrome nefrosica ; invece la S. Nefrosica è sempre associata ad una GN membranosa ed a lesioni minime .

La GN membrano proliferativa è detta anche mesangio capillare infatti essa non causa ispessimento della parete capillare e dunque della membrana basale [ membranosa] ; essa invece consegue alla proliferazione delle cellule mesangiali .

Alla immunofluorescenza ritroviamo grossolani depositi di Ig  e C3 ; una sua variante è la forma lobulare , la sua diagnosi si fa biopticamente ed il suo esito è infausto in quanto evolve verso la uremia , inoltre tale fenomeno avverso evolutivo è favorito dalla sua associazione con una sindrome nefrosica.

Tale sindrome nefrosica associata alla GN membrano proliferativa sembra spesso avere fasi di remissione della protenuria molto variabili , a volte tale sindrome nefrosica associata o consequenziale può scomparire spontaneamente e non in coincidenza della assunzione di taluni farmaci spesso inutili se non dannosi come la vit. C e la aspirina nefrotossica.

L’aspetto membranoso di tale GN è dovuto alla interposizione di cellule tra endotelio ed epitelio in alcuni casi poi ritroviamo un aspetto lobulare  conferito ai glomeruli dalla proliferazione mesangiale .

Il M.E. ci conferma tale proliferazione che era stata prevalentemente ravvisata al M. O. ; in alcuni casi i lumi capillari al M.O. arrivano alla completa ostruzione ; qui possiamo avere il deposito di nastri eosinofili entro la MBG , nella capsula di Bowmann e nei tubuli contorti [ prossimale e distale ] .

Tali semilune vengono ad occupare lo spazio del Bowmann evitando la formazione della preurina , sono dette semilune perché le cellule epiteliali assumono un aspetto a semiluna ovvero la forma della capsula di Bowmann.

La patogenesi è riconducibile ad una lesione della membrana capillare dal versante della parete capillare , il fenomeno porta a stravaso di plasma nella capsula di Bowmann ; tale plasma è ricco di fibrina che stimola la proliferazione epiteliale prima ed istiocitaria poi .

Per tale ragione erroneamente in passato si pensava e riteneva di somministrare in tali pazienti eparina per bloccare la formazione della fibrina , però ciò determina un mancato blocco della emorragia intracapsulare con aggravamento evolutivo del fenomeno o meglio del momento patogenetico della affezione .

Tale malattia si manifesta clinicamente spesso nel corso della Sindrome di Goodpasteur  frequente nei tossicomani [eroinomani più che cocainomani ] quando cioè vengono prodotti Ab contro la MBG e la membrana alveolo capillare [intossicazioni acute da neurolettici e altre sostanze psicotrope ] in cui dunque alla GN si associa una gravissima e spesso letale patologia polmonare [ ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome ] la quale si manifesta con emottisi ed insufficienza respiratoria che aggrava la insufficienza renale rendendola mortale.

Tuttavia tale tipo di GN risulta epidemicamente molto rara soprattutto dopo la repressione del narcotraffico per cui la sua eziopatogenesi oggi è riconducibile ad altri fattori ed alterazioni delle pareti endoteliali dei glomeruli .

Anche qui la diagnosi di certezza è bioptica e deve essere precisa ed attendibile , volta alla ricerca di auto Ab rivolti contro la MBG ; oggi nel più dei casi si ammette che tale GN rapidamente progressiva verso la IRA o Gn a semilune sia la normale evoluzione clinica maligna di quasi tutte le GN in quanto tutte portano ad una certa progressiva alterazione delle pareti dei glomeruli .

Da ciò si comprende che la diagnosi di certezza del tipo di GN può essere solo bioptica perché le variazioni della complementemia , creatinemia e delle Immunoglobuline sono solo indicative ; comunque tali biopsie non sono sempre utili ed attendibili soprattutto negli stadi avanzati di malattia [ uremia ] , inoltre fatta diagnosi in caso di microematuria non esistono farmaci efficaci capaci di una restitutio ad integrum del danno renale conclamato e la sintomatologia permane sempre fino alla soluzione definitiva del problema con indicazione al Trapianto di Rene .

Per tale ragione oggi la biopsia è preferibile eseguirla  solo nei soggetti in cui si ha un rapido aumento della creatinemia cioè quando si ha una rapida evoluzione verso la insufficienza renale [ IRA ] quando è necessario anche valutare fino a che punto il trattamento dialitico possa essere temporaneamente efficace  e se sussistono efficaci indicazioni al trapianto Renale spesso in tali soggetti con IRA irreversibile  gravato da alto tasso di insuccessi .

Concludendo  dobbiamo ricordare :

PIELONEFRITI


 Le pielonefriti sono flogosi renali in genere batteriche e\o virali ;il parenchima renale va incontro a cicatrizzazione con reazione fibrosa [ desmoplastica] per cui il rene progressivamente perde la sua funzione .

Le forme acute possono conseguire ad infezioni per via endogena , infatti il 25 % della gittata cardiaca va al rene che in corso di batteriemia può dunque essere interessato ; nella forma e fase acuta non abbiamo alterazioni della azotemia e creatinemia , per avere ciò infatti devono essere alterati e dunque colpiti entrambi i reni evenienza e caso alquanto raro essendo spesso colpito un solo rene  mentre il 2° rene già era malato e dunque il paziente in osservazione e trattamenti .

Possiamo avere anche infezione per via ascendente attraverso le vie urinarie fenomeno epidemico soprattutto in Italia molto più frequente mentre rare sono le infezioni per via linfatica più frequenti nelle popolazioni di razza negra dell’Africa Meridionale .

I germi in causa sono soprattutto quelli responsabili di cistiti , di MST e  delle cosiddette infezioni uretrali [ Uretriti ] non gonococciche ; inoltre predispongono alla pielonefrite una scarsa irrorazione ematica della midollare renale .

Tale scarsa irrorazione ematica determina una alterazione in difetto della fagocitosi dei germi per una elevata osmolarità con inibizione della fagocitosi di tali germi patogeni o patogeni opportunisti , avremo poi una scarsa attività  del complemento per la presenza di ammoniaca e glutamina .

Anche le ostruzioni delle vie renali in genere dovute a calcoli renali predispongono alle infezioni dei reni che poi con un meccanismo a feed – back aggravano la stessa calcolosi renale .

Altre cause predisponenti sono un reflusso vescico ureterale che si concreta quando gli ureteri non hanno un decorso obliquo nella parte muscolare della vescica [ decorso obliquo intramurale ] che esplica una azione sfinteriale anti reflusso [ RVU congenito con reflusso di urine dalla vescica negli ureteri ] .

Il RVU può essere mono o bilaterale e di grado variabile ; in base alla sua entità ed intensità distinguiamo vari gradi ; le forme croniche di pielomefriti portano progressivamente alla IRC [ insufficienza renale cronica ] che richiede una emodialisi ; tali pielonefriti gravi e cronico recidivanti sono più frequenti nelle donne che vanno spesso incontro a cistiti per fattori anatomici [ uretra più corta ] .

Nell’uomo la cistite spesso consegue dopo i 40 anni di età ad un prostatismo  fisiologico [ ipertrofia adenomatosa della prostata ] che cagiona una ostruzione dell’uretra prostatica ; dunque tali situazione si associano a ritenzione urinaria e disuria [ difficoltà nell’iniziare e terminare ad urinare] .

Oggi sono frequenti cistiti da manovre endoscopiche che effettuate in ambiente spesso sono cagionate da germi patogeni opportunisti Ab.resistenti [ germi difficili  ovvero germi saprofiti mutati e divenuti patogeni] .

Anche il diabete mellito predispone ad una IVU perché essendosi glicosuria si crea un pabulum per i batteri che esplicano la loro azione patogena ; anche in caso di gotta , per un eccesso di ac. urico nelle urine , si realizzano le condizioni di una più facile colonizzazione delle vie urinarie  , lo stesso discorso vale  in caso di ipercalciuria che porta a nefrocalcinosi o in caso di GN [ glomerulonefriti ] conico recidivanti .

La pielonefrite acuta  di solito si manifesta clinicamente con dolenzia al fianco , leucocitosi , febbre elevata che evolve secondo picchi ; abbiamo dunque leucocituria , cilindruria , piourea, batteriuria , possiamo avere urine ematiche [ematuria ] , avremo poi disuria , stranguria [ bruciori durante la minzione ] e pollachiuria [ aumento del numero delle minzioni pro die ] .

In tale caso dopo la diagnosi o al solo sospetto clinico si esegue una urinocoltura da conservare in frigo a 4C° e poi si ricorre ad un antibiogramma per effettuare una mirata antibiotico terapia .

Efficaci in tale campo sono gli aminoglucosidi e le tetracicline dotate però di ototossicità ed azione distrofica sul paradonto nonché discromica sulle corone dentarie complicanza sconveniente ed inestetica soprattutto nelle giovali donne [ danno esptetico ] ; efficaci sono anche le cefalosporine di ultima generazione per la lorro ottima distribuzione tessutale renale , purtroppo tali antibiotici facilmente ingenerano resistenza e come gli aminoglucosidi sono spesso nefrotossici e come tale non sono maneggevoli soprattutto in età pediatrica , essi vanno somministrati nei casi più gravi per via endovena e per tutta la durata della batteriuria .

Per tale ragione oggi si fa sempre più frequente ricorso ai fluorchinoloni [ Ciprofloxacina – pefloxacina etc.. ] antibiotici che esplicano la loro azione sulla DNA girasi delle cellule procariote , come tali non ingenerano resistenze batteriche e possono essere usati a dosaggi bassi per cui non hanno gli effetti collaterali descritti per le altre classi di antibiotici , inoltre sono molto più maneggevoli per la loro biodisponibilità e farmacocinesi in quanto possono essere somministrati per os avendo rapido ed efficace assorbimento intestinale ed hanno una ottima distribuzione tessutale soprattutto renale dove non esplicano azione nefrotossica.

La urinocoltura dunque risulta necessaria per effettuare un antibiogramma [ urinocultura con antibiogramma per conoscere germe patogeno in causa ed individuare Ab efficace clinicamente] ; tale provvedimento torna clinicamente utile soprattutto in caso di mancata risposta alle terapie spesso empiriche ed a largo spettro che ingenerano antibiotico resistenza .

Superata la fase acuta si avrà cicatrizzazione del sito renale colpito [ nefrosclerosi ] che può essere evidenziato con la urografia o a minori costi e più rapidamente con una ecografiarenale  [retrazione cicatriziale del parenchima renale iperecogeno rispetto a quello circostante ] .

Apprezzeremo in tali casi una area retratta con rene ipertrofico circostante [ ipertrofia renale perilesionale ] , nelle forme croniche spesso abbiamo evoluzione delle forme acute oppure la pielonefrite cronica , in genere diffusa e non focale , può insorgere come tale ab inizio .

Il rene si presenta con contorni bozzuti a causa di processi fibrotici [ reazione desmoplastica ] che portano alla insufficienza funzionale del rene colpito , si avrà una lenta evoluzione verso una IRC con ipertensione arteriosa.

Il paziente presenterà una deplezione di sali [ disturbi elettrolitici ] per un aumento della loro escrezione renale da ridotto assorbimento tubulare [ necrosi tubulare acuta ] ; inoltre i tubuli distali dei nefroni [ unità morfofunzionale del parenchima renale ] diventano insensibili all’ADH [ antidiuretina ] .

La terapia delle pielonefriti acute per circa 7-8 gg si può effettuare con Ab in monodose [ bactrim ed ampicillina ] che dovrebbe far scomparire la banale cistite soprattutto nelle donne [ 10 mg / kg /die ] .

Altri antibiotici che possono essere utilizzati per terapia a lungo termine sono la nitrofurantoina , l’ac. nalidixico soprattutto quando persiste una batteriuria resistente ; oggi tali farmaci sono stati soppiantati di più meneggevoli ed efficaci fluorchinoloni in monodose settimanale [ciproxin 500 mg x1-2volte x 5-7gg ;peflox– peflacin 800 mg monodose settimanale x 1 max 2 settimane 2 cp400 mg i 24 h efficace anche nel paziente cateterizzato a scopo profilattico].

La diagnosi di nefrite cronica viene effettuata repertando una batteriuria associata ad una leucocituria ; con la urografia si evidenziano incisure renali da retrazioni fibrose del parenchima renale dovute alle cicatrizzazioni che alterano la architetture dell’organo . La diagnosi definitiva di certezza si avvale della biopsia renale .

La terapia si avvale di una ab-terapia a lungo termine possibilmente con farmaci a basso dosaggio e privi di nefrotossicità sperando in una risoluzione della affezione , nella pielonefrite acuta  il paziente può anche perdere la vita essendo una malattia acuta [ setticemia fulminante ] mentre non minaccia la VITA la forma cronica suscettibile di trattamento dialitico e\o trapianto renale .


 

La pielonefrite interstizialecomporta un accumulo di elementi figurati del sangue flogistici nell’interstizio renale in seguito ad insulti che stimolano una reazione immunitaria come dopo la somministrazione di farmaci come la meticillina ovvero sostanze psicotrope [ neurolettici ] a dosaggio e per scopi non terapeutici [ ex art 280-595 c.p. art 51c.3 c.p.p. art 74 DPR 309/1990- L689/1981 – art 7-8 Statuto di Roma  etc.. ] .

Si avranno reazioni immunitarie da ipersensibilità ritardata con infiltrato leucocitario e lesioni fibrose , meno raramente sono in causa il fenilbutazone, la fenacitina, la rifampicina e cefalosporine; in genere i FANS esplicano azione nefrotossica tramite la inibizione della sintesi di PG protettive renali .

Nefriti interstiziali acute possono conseguire a leucemie acute spesso iatrogenamente indotte [ ex art 280 –595 c.p. ] con la somministrazione a scopo non terapeutico e per scopo diffamatorio di tossicomania …… di sostanze psicotrope e\o  stupefacenti , nefriti interstiziali infine possono conseguire a sarcoidosi , sifilide  , HIV etc… ; per la cicatrizzazione diffusa del parenchima renale può aversi IRC quando le lesioni sono bilaterali come avviene nel più dei casi.


 

EQUILIBRIO ACIDO BASE


 

In caso di uremia possiamo avere uno stato asintomatico del paziente anche negli stadi molto avanzati della malattia; ciò può aversi con una dieta ipoproteica od aproteica che consente di mantenere bassa la azotemia [ < 150 mg % ml ]; in alcuni casi può essere presente ipertensione nefrovascolare oppure possono insorgere crampi da terapia diuretica associata a dieta iposodica .

Il soggetto uremico presenterà nausea , vomito ed anoressia che spesso sono mal valutate  dal paziente e sottovalutate dal medico curante di base ; il paziente in genere non vomita cibo ma HCl [ Acido cloridrico di succhi gastrici ] per cui anche il medico esperto e diligente può sospettare e deve sospettare un vomito cerebrale .

Dunque dobbiamo sempre chiedere a tali pazienti se presenta tale sintomo e le sue caratteristiche ; in genere i disturbi del canale gastroenterico conseguono ad una irritazione da parte di prodotti o meglio scorie azotate come gli ioni ammonio [ NH3 -] ; non si ha quasi mai iperammoniemia nelle nefropatie , essa infatti è molto frequente se non patognomonica della patologie epatiche –

L’ipoazotal è un prodotto formato da 3 Aa  che inibiscono il ciclo dell’urea presso i fegato per cui la sua somministrazione in tali casi [ uremia ] sarà inutile ed il prodotto innocue ed inefficace clinicamente ; per tale motivo dobbiamo ricorrere necessariamente ad una dieta ipoproteica ; inoltre la uremia è una malattia progressiva non dovuta completamente dalla azione dell’urea , oggi sono state identificate e dunque sono conosciute numerose altre tossine che giocano un ruolo determinante nella patologia uremica , tra queste individuiamo urocromogeno che determina il colore giallo delle urine ; in caso di insufficienza renale avremo urine bianche e trasparenti per la ritenzione del pigmento che si deposita in vari tessuti tra cui la cute e le sclere , qui con la associata anemia causa un colore bianco sporco o paglierino della pelle , fenomeno che si accentua con la abbronzatura nel periodo estivo dove il soggetto elimina tali scorie col sudore spesso insudiciando anche i vestiti con tale urocromogeno …. Anche il sudore di tali soggetti uremici assume un colore ed un odore caratteristico di urina di topi  …. difficilmente in assenza di tale segno e sintomo clinico il soggetto può essere sospettato od essere etichettato come uremico [ Urine scure e sudore Bianco non acido ] .

Le urine di tali soggetti si presentano diluite per la loro alterata concentrazione a causa della diuresi osmotica ; negli stadi avanzati della malattia possiamo avere anche oliguria .

Altra tossina individuata in corso di uremia è l’acido urico che viene ritenuta la causa di progressione della IRC depositandosi esso presso il rene dove forma calcoli ; anche qui possiamo agire efficacemente con una dieta ipoproteica.

Il PTH [ paratormone ] anche sembra esplicare una azione nefrotossica , esso danneggia le ossa decalcificandole ; causa anemia per riduzione del midollo osseo , inoltre indice una diuresi osmotica aumentando la escrezione di fosfati .

Ad alte dosi può causare disturbi gastroenterici e del SNC ; anche i composti guanidinici si è osservato che svolgono una azione tossica essendo largamente ritenuti in corso di Uremia [ metil guanidina ] anche se nell’uomo ciò avviene molto lentamente rispetto al cane ed al maiale che rappresentano un buon modello sperimentale .

In corso di Uremia si è osservato che aumentano anche i livelli di mediomolecole polipeptidiche dal PM di 300-3000 Daltons .le quali possono essere rilevate all’esame elettroforetico del siero

Nell’uremico infine abbiamo una acidosi metabolica per la ritenzione di sostanze acide  e la mancata ritenzione [aumentata escrezione ] di bicarbonati ; tale acidosi causa iperkaliemia ed anche contro tale situazione grave clinicamente possiamo ottenere efficaci risultati con la dieta ipoproteica la quale va integrata con la somministrazione di calcio perché possiamo avere ipocalcemia la quale va compensata.

La dieta proteica in tali soggetti deve essere composta da proteine animali che presentano Aa con un rapporto ed in quantità simili a quelle fisiologiche dell’Uomo , inoltre tale tipo di proteine [ carni rosse] sono dotate di quegli Aa essenziali per l’uomo ossia di Aa che non vengono sintetizzati con metabolismo proteico umano e devono essere necessariamente assunti con la dieta.

Con tale dieta ipo – aproteica si riducono i livelli della azozemia , la iperkaliemia , la iperuricemia e la ipocalcemia ; inoltre in corso di anemia da uremia bisogna ricorrere non alla somministrazione di ferro ad eccezione dei casi in cui viene diagnosticata una anemia ferro – carenziale , ma bisogna ricorrere a trasfusioni di sangue fresco in quanto abbiamo una anemia da mieloinibizione ; inoltre non va somministrato sangue non fresco  perché in questo le emazie rotte o lisate liberano K+ che aggravando la iperkaliemia causa nei casi più gravi anche la Morte del Paziente per arresto cardiaco in diastole .


 

Ad eccezione di tali casi non va somministrato ferro onde evitare una emosiderosi ; in corso di uremia i soggetti  presentano anche una iperglicemia per una ridotta filtrazione di zuccheri da riduzione del VFG per cui la quota filtrata viene completamente riassorbita .

In caso di diabete abbiamo il fenomeno opposto ; infatti qui in corso di uremia possiamo avere scomparsa della glicosuria che raramente si associa anche a riduzione della glicemia perché il rene produce insulinasi che catabolizza la insulina esplicando azione diabetogena .

Tuttavia in caso di uremia tale enzima è carente per cui avremo una azione prolungata dell’ormone che può meglio assolvere alla sua funzione biologica antidiabetica malgrado la sua [  ] sia inferiore a quella normale [ diabete insulino dipendente di Tipo I o Giovanile ] .

Ciò non significa che il paziente diabetico sia guarito ; infatti in tali pazienti avremo sempre disturbi vascolari aggravati dalla uremia , soprattutto avremo aggravamento della retinopatia diabetica per cui dovremo sempre continuare a somministrare insulina anche se a dosaggi inferiori [ ridotti ] per evitare temibili ed a volte mortali crisi ipoglicemiche .

Essa deve essere somministrata prima della infusione di glucosio con fleboclisi ; in tali soggetti il coma ipoglicemico è molto più temibile di quello chetoacidosico per cui conviene sempre ricorrere alla somministrazione di glucosio anche per fare d.d. ex adiuvantibus.

I pazienti uremici presentano anche una iperlipidemia , altro fattore di rischio cardiovascolare , che ci deve stimolare a prescrivere ed eseguire una dieta ipolipidica ; la eziopatogenesi di tyale fenomeno rimane ancora ignota ed oscura .

La uremia rimane asintomatica finchè la azotemia non supera i 150 mg%ml ; oggi per ovviare a ciò si ricorre a diete appropriate con cibi in cui sono presenti bassi dosaggi di proteine [ pasta  e biscotti aproteici etc.. ] ; bisogna fare attenzione a non degenerare in una eccessiva terapia o dieta aproteica che causa un vero e spesso mortale defedamento del paziente con stato di malnutrizione ed immunodeficienza.

Tale dieta anche se non tanto ben accettata dal paziente risulta preferibile alla emodialisi temporanea nella IRA ; il vomito può essere curato con la infusione di HCO3- [ bicarbonati ] per fleboclisi che risolve la acidosi e dunque inibisce il centro del vomito ; dopo la cura ed il trattamento del vomito si comincia con la dieta ipoproteica.

Se il vomito non può essere corretto non si esegue una terapia dietetica ma è preferibile o meglio risulta indicata la dialisi ; in caso di uremia bisogna ricordare che è alterata la funzione endocrina del rene per cui sarà alterata anche la produzione di eritropoietina la cui carenza contribuisce alla inibizione del midollo osseo per cui avremo grave anemia , per tale ragione oggi si cerca di sintetizzare in laboratorio farmaceutico la eritropoietina per somministrarla agli uremici e migliorare loro la anemia .

Parte II

Quando il paziente si presenta iperpnoico bisogna sospettare una  dispnea da Acidosi Metabolica la quale può essere corretta con la infusione di bicarbonati ; bisogna in tali casi escludere che non sia una dispnea da insufficienza cardiocircolatoria nel qual caso la infusione di bicarbonati va sconsigliata se non proscritta se il paziente è reduce da una arresto cardiaco in quanto la acidosi metabolica rappresenta un efficace stimolo per il nucleo cardiopneumoenterico del bulbo del tronco encefalico laddove la infusione di bicarbonati ne rappresenta spesso il mortale momento di depressione  di tale centro .

Per acidosi metabolica intendiamo una riduzione primitiva di bicarbonati e non di PH che può anche rimanere normale o nei limiti della normalità quando la acidosi è compensata ; essa consegue ad un accumulo di acidi o per mancata ritenzione di bicarbonati come si verifica in corso di uremia .

Abbiamo in tali pazienti il classico respiro di kussmaul ed una alterazione dell’anion gap ossia del rapporto tra cationi ed anioni nonché una ritenzione urinaria di bicarbonati ; dunque l’anion gap sarà alterato [ aumentato ] in caso di diabete scompensato per l’aumento di corpi chetonici associato ad un patologico aumento di solfati e di fosfati in caso di uremia .

Dunque nella acidosi metabolica diabetica abbiamo o possiamo ritrovare :


 


 

In tali soggetti la potassiemia è bassa perché viene perdutp K+ convomito ma soprattutto con la diarrea profusa ; inoltre la infusione di bicarbonati [ HCO3 - ] abbassa la potassiemia in modo mortale secondo taluni autori per cui bisogna somministrare sia bicarbonati che K + ioni secondo altri autori invece la iperkaliemia di tali soggetti degenera in un arresto cardiaco non in sistole ma diastole  per cui la correzione della acidosi metabolica va effettuata con soli bicarbonati [ come nella Crush Syndrome] eventualmente associati alla infusione di cortisonici stabilizzatori di membrane cellulare che evitando la lisi cellulare si oppongono alla mortale iperkaliemia in genere associata alla infusione in circolo del classico Miocardia depressant factor [ MDF ] il vero responsabile dell’arresto cardiaco .

Dunque secondo tali autori poco accreditati in letteratura scientifica internazionale nella uremia associata a vomito e diarrea bisogna somministrare bicarbonati e potassio a differenza di tutte le altre acidosi metaboliche dove si somministrano solo bicarbonati ; purtroppo nella uremia difficilmente ritroviamo ipokaliemia da diarrea diffusa mentre frequente è la acidosi metabolica con iperkaliemia  per cui non è necessario somministrare Potassio .

Nelle acidosi metaboliche diabetiche i corpi chetonici non causano iperkaliemia in quanto essi non scambiano K+ con le emazie ; nella acidosi metabolica da uremia essendoci quasi sempre iperkaliemia non si somministra digitale per evitare una intossicazione di K+ da digitale [ iperkaliemia ] ; lo stesso vale per l’uso ed abuso di diuretici come la furosemide che non vanno somministrati in caso di oliguria conseguenza della uremia ma nei casi di oliguria da perdita di sali .

La acidosi metabolica ipercloremica si ha quando la perdita di bicarbonati si concreta con una normale funzione renale ;


 


 

Qui l’anion gap è mantenuto normale dalla ritenzione di cloro sotto forma ci NACL [ Cloruro di sodio  = sale da cucina] mentre anche in questo caso a differenza della uremia abbiamo una ipokaliemia da deplezione di Potassio ioni [ K+] .

Nella IRC con normocloremia abbiamo aumento dell’anion gap per aumento dei fosfati e dei solfati per una riduzione del VFG  per cui avremo o posiamo avere :


 


 

Negli uremici abbiamo una modesta ma persistente acidosi metabolica la quale va trattata solo se si accentua in quanto non causa dispnea ed iperkaliemia ; solo nei casi gravi si somministrano bicarbonati a basse dosi [ circa 20-30 meq /  die = 0.5 meq /kg/die vs 1-2 meq /kg /die max = 60-80 meq/die ? 3-4 fl da 20 meq/die ] tramite fleboclisi ossi per via endovenosa; inoltre con la dieta aproteica od ipoproteica noi ovviamo anche alla acidosi metabolica ed alla iperkaliemia perché si riduce con l’introito alimentare la assunzione di H+ e K+ [ cibi in bianco non conditi e frutta cotta] .

Con la diarrea si perdono sali ed acqua [ NACL – KCL – NAHCO3- ] ; la perdita di cloriuro di sodio [ NaCl ] causa disidratazione e dunque IRA, la perdita di KCl deplezione di potassio e dunque ipokaliemia mentre la perdita di NaHCO3 causa acidosi metabolica con iperkaliemia .

Tale eccessiva perdita di liquidi e sali sono molto più gravi clinicamente nei soggetti di età avanzata [ geriatrici ] o molto giovanile [ pediatrici ] .

La Acidosi Respiratoria consegue ad aumento primitivo di PCO2 che consegue a patologie polmonari come la fibrosi [Broncopneumopatie restrittive ] oppure ad enfisema [Broncopneumopatie ostruttive ] etc… :

Possiamo in tali casi osservare :


 


 

Tale situazione stimola i centri respiratori centrali midollari [ bulbari ] e periferici [ glomo aortico e\o carotideo ] ; abbiamo in questo caso una aumento renale del TM [ Trasporto di membrane ] di bicarbonati per cui abbiamo una aumentata ritenzione di bicarbonati ed una maggiore escrezione di idrogenioni [ H+] .

In caso di acidosi respiratoria possiamo avere un PH normale per attivazione di meccanismi di compenso [ sistemi tampone ] come avviene in corso di compenso renale [ circa 2 settimane ] ; un Ph acido nelle fasi acute o quando la PCO2 è > 80 mm Hg , mentre in caso di uremia anche possiamo avere una acidosi respiratoria come nelle anemie che essa cagiona  o quando abbiamo una espansione del liquido extracellulare che riduce il riassorbimento di HCO3-.

Possiamo anche avere un PH alcalino quando si induce iperventilazione in un soggetto compensato , oppure quando abbiamo una deplezione di Na+ con diminuzione relativa della PCO2 per una Toilette [ pulizia ] respiratoria .

Infine un PH alcalino lo possiamo avere per una deplezione di K+ che cagiona una maggiore escrezione di H+ per mezzo della pompa Na/K a livello renale [ abbiamo infatti una maggiore secrezione tubulare di idrogenioni ] .


 

La Alcalosi Metabolica consiste in un aumento primitivo di bicarbonati ematici ; è rara la forma assoluta mentre frequente è la forma relativa che consegue alla perdita di sostanze acide con vomito soprattutto e raramente con diarrea; tale condizione può conseguire anche alla perdita di K+ per un uso ed abuso prolungato di diuretici dell’ansa di Henle [Alcalosi Ipokaliemica o sindrome di Bartter ] : Tali soggetti andranno curati con la somministrazione di sali di K.


 

La Alcalosi Respiratoria  consegue ad una riduzione primitiva di PCO2  con una iperventilazione respiratoria ; anche qui il pH può essere normale per meccanismi di compenso oppure alcalino o acido a secondo ed in base alla funzionalità dei meccanismi di compenso .

Per valutare l’equilibrio acido basico del paziente non dobbiamo rifarci al valore dei bicarbonati standard che corrisponde alla [  ] di HCO3- in campione di sangue saturato di O2 a PCO = 40 mm Hg e a 38C° [V.N.=25-26 meq/L];

in tale modo si elimina la influenza respiratoria però con l’aumento di PCO2 questa nelle cellule con l’H2O può formare bicarbonati  grazie alla anidrasi carbonica ; per tale ragione aumentano i livelli di bicarbonati [ HCO3-] nel campione esaminato e non nell’organismo del soggetto esaminato e\o periziato .

Inoltre bisogna considerare che le variazioni di bicarbonati dipendono anche dal compenso renale che non può essere valutato esaminando solo il valore standard dei bicarbonati , infatti l’aumento dei valori standard dei bicarbonati può dipendere da una acidosi respiratoria con compenso renale .

METABOLISMO DEL FOSFORO


La fosfatasi presenta una [  ] ematica  che dipende dalla capacità filtrante del rene ; meno fosfato viene filtrato a livello glomerulare e meno viene escreto con le urine per cui avremo iperfosforemia in caso di uremia .

Tale iperfosforemia fa aumentare il prodotto Ca – P che normalmente non deve superare il valore di 45-70 altrimenti avremo la precipitazione di fosfati di calcio nei tessuti [ osseo e molli  oltre che nelle vie escretrici renali ] .

In tali situazioni si abbassa la fosfatemia e la calcemia , la prima parte da valori elevati ed evolve verso valori normali mentre la calcemia si abbassa nei suoi valori in maniera significativa .

La ipocalcemia stimola la produzione di parotormone che riduce il riassorbimento di fosforo aumentando la escrezione di fosforo anche se la sua filtrazione glomerulare è diminuita cosicchè si ripristina un cero equilibrio ; tale equilibrio però prevede una eccessiva secrezione di PTH [ Paratormone ] e dunque un iperparatiroidismo secondario da ipertrofia ed iperplasia delle paratiroidi e non primitivo o primario da adenoma partatiroideo .

Per tale ragione avremo un aumento dei valori del paratormone con una riduzione dei valori del fosforo circolante a valori di normalità ; se diminuisce ulteriormente la funzionalità renale avremo un progressivo aumento dei valori del paratormone ; tale situazione permane e persiste finché il PTH non può più sopperire e  compensare dale condizione clinica , pertanto avremo una iperfosforemia che causa la precipitazione di fosfati di calcio e riduzione della forma attiva della Vit. D3 [ 1-25- diidrocolecalciferolo ] .

Quando si riduce la quota dell’ultrafiltrato abbiamo una iniziale riduzione della azotemia e della creatinemia mentre quando l’ultrafiltrato si riduce a 25 ml/min avremo una iperfosforemia [ V. N. Ultrafiltrato = 120 ml/min.] .

A tale punto è necessario ricordare che una dieta ipoproteica o aproteica e dunque ipofosforica in tali paziente può essere di efficacia terapeutica ; ricorrendo a tale accorgimento dietetico possiamo ovviare alla insorgenza di iperparatiroidismo secondario ; inoltre alcune sostanze come il Na [ sodiemia ] non ci danno informazioni sullo stato di insufficienza renale [uremia] in quanto i loro valori ematici rimangono costanti anche quando scende fino ad annullarsi.

Quando abbiamo riduzione del filtrato glomerulare o renale a 70-80 ml/min avremo iperfosforemia e ipocalcemia reattiva da iperparatiroidismo secondario e per la precipitazione di fosfati di calcio con aumento dei livelli di PTH che tendono comunque a far normalizzare la calcemia e fosforemia con ripristino di relativo e labile equilibrio nel metabolismo del calcio e fosforo garantito soltanto da una condizione di iperparatiroidismo secondario .

Nella insufficienza renale cronica si avrà ridotto riassorbimento di calcio e ridotta produzione di 1-25 diidrossicolecalciferolo [ forma attiva della Vit. D3] che comporta un ridotto assorbimento intestinale di calcio ; tale condizione comporterà a lungo andare anche una ridotta produzione di Vit. D attiva e dunque con riduzione dell’assorbimento di calcio da parte dell’intestino tenue  .

Tali pazienti necessitano di una dieta ipercalcica e dunque di un supporto nutrizionale di calcio [ Cacit 1000 mg 1-5 volte /die ] con dieta ipercalcica per stimolare il riassorbimento di calcio da parte dell’intestino crasso dove l’assorbimento del calcio non è Vit. D dipendente [ circa 10 mg /die] .

Tale dieta ipercalcica deve sempre essere associata a quella ipo o aproteica  e dunque ipofosforica ; inoltre bisogna somministrare Vit D [ Rocaltrol 0.25 micro gr x2 ] in attesa della terapia dialitica del paziente .

Tale dieta va proseguita anche dopo la terapia dialitica per ovviare all’iperparatiroidismo secondario che porterà ad escavazione ossee [ osteodistrofia fibrocistica ]  a forma di cisti con classico aspetto radiografico delle ossa a  sale e pepe o a vetro smerigliato quale espressione della rarefazione osseo .

In tali casi si parla di vera e propria osteodistrofia uremica che a lungo andare può anche cagionare un iperparatiroidismo terziario [ III ] da diminuito effetto biologico del PTH per una riduzione quantitativa e qualitativa [ridotta affinità di legame  ]  dei suoi recettori periferici [Down Regulation da patologia recettoriale] .

Come osteodistrofia uremica consideriamo la osteomalacia e demineralizzazione delle ossa causate dall’iperparatiroidismo secondario [ II ] che porta ad eccessiva ed abnorme attività osteoclastica ed a ipofosforemia che conseguono allo stato uremico o di insufficienza renale cronica ; in tali casi bisogna ricorrere alla terapia dialitica peritoneale che risulta la più fisiologica e facile tecnicamente da effettuare .

La osteodistrofia si manifesterà con dolore solo nel 20 % dei casi [mialgie, alterazioni rachitiche dell’osso]; radiograficamente apprezziamo rare pseudofratture mentre la diagnosi di sicurezza può essere fatta con biopsie ossee.

Avremo poi osteosclerosi con alternanza di zone ipercalcemiche con zone ipocalcemiche di osteoporosi soprattutto negli anziani per alterata mineralizzazione ossea .

Il fosfato di calcio che si forma in corso di Uremia si deposita presso tessuti molli oltre che presso le ossa dando così le cosiddette calcificazioni metastatiche ; inoltre tali fosfati di calcio si depositano anche presso il rene alterandone ulteriormente la funzionalità  .

Spesso dimostrare ciò precocemente è possibile con tecniche immunoistochimiche e non radiograficamente perché in quest’ultimo caso saremo dinanzi ad una vera calcificazione in stato avanzato ; possiamo avere calcificazioni di cornea e tessuti molli come la cute [ prurito intenso ] ed arterie ; spesso solo per correggere il prurito si deve ricorrere alla asportazione delle paratiroidi [paratiroidectomia ] intervento complesso che richiede l’ausilio di sistemi ottici di ingrandimento e dunque tecnica microchirurgica.

Le lesioni arteriose si possono manifestare con Arteriopatia cronica ostruttiva agli arti inferiori [ ACOAI ] e dunque con claudicatio intermittens [ stadio II di Fontaine ] , ciò perché sono interessati prevalentemenmte i vasi degli arti inferiori .

In tali soggetti con la Rx diretta  degli arti inferiori apprezziamo i vasi calcificati ; in questi casi sidovrà correggere prima la iposforemia  e poi la ipocalcemia ; infatti nel 1° caso ne può conseguire anche la correzione o meglio una regolarizzazione  della calcemia .

Tali interventi  terapeutici vanno eseguiti con estrema cautela e analizzati con diligente prudenza  nella loro indicazione medica e\o chirurgica onde non alterare il fisiologico e normale  prodotto che sussiste tra calcio e fosforo [ 45-70] .

Memorandum : Valori normali di funzionalità renale


METABOLISMO DEL POTASSIO


Il potassio nella insufficienza renale cronica [ Uremia ] rimane intorno a valori normali [ 3-5 meq/L] , comunque più verso valori alti ; Valori più bassi o più alti rispetto alla norma portano a Morte il paziente .

Normalmente il K filtrato dai glomeruli viene totalmente riassorbito dai tubuli per cui la quota escreta con le urine dipende dalla secrezione dei tubuli ; il riassorbimento tubulare avviene grazie alla pompa NA/K ATP dipendente dei tubulicontorti diastali ; la potassiemia aumenta in corso di IRC poiché nei tubuli residui funzionali abbiamo un aumentato riassorbimento ed una minore secrezione a totale per il parenchima renale danneggiato ; tale condizione permane fino a quando la IRC non porta ad a 2- 0 ml /min  il valore del filtrato glomerulare ed  una diuresi a circa 500 cc nelle 24 h [ oro die ] ed oltre tali limiti la iperkaliema può essere curata solo con la emodialisi .

Raramente la kaliemia aumenta in corso di lieve uremia ; quando aumenta l’apporto di K con una dieta ricca di frutta , verdure e latticini bisogna ridurre con diligenza l’apporto di sali ovvero la somministrazione  per infusione di elettroliti e ciò soprattutto nei soggetti in terapia dialitica.

Il dialitico spesso presente a causa della uremia anche una anemia che richiede trasfusioni di sangue fresco perché il vecchio ovvero quello conservato presenta elevate [  ] di K che deriva dalle emazie che si rompono [ lisano ] liberando k ioni nel plasma che viene trasfuso .

Un aggravarsi della acidoosi ematica [ metabolica ] in questi soggetti può portare ad iperkaliemia che scompare correggendo la acidosi metabolica simile a quella che ritroviamo nella sindrome di Bywaters [ Crush syndroome ] e nella sindrome della rivascolarizzazione tardiva del paziente con arteriopatia cronica ostruttiva agli arti inferiori ; in tali soggetti la iperkaliemia da acidosi metabolica se non correttamente e precocemente trattata può cagionare anche una morte improvvisa per arresto cardiaco [ probabilmente la acidosi metabolica prolungata favorisce anche la rabdomiolisi con immissione in circolo del classico MDF = Miocardia depressant factor ] .

Inoltre una iperkaliemia può anche conseguire ad ipercatabolismo da episodi febbrili [ esaltato metabolismo basale del paziente con esaltazione e prevalenza della fase catabolica del metabolismo ] ; infine il fenomeno come sopra in parentesi argomentato la iperkaliemia può anche conseguire a traumi con rabdomiolisi e liberazione in circolo da parte delle fibrocellule muscolari danneggiate degli ioni K [ oltre che del MDF] .

Il PH del sangue viene mantenuto costante intorno a circa 7.2 grazie a 4 sistemi detti tampone .

  1. Sistemi tamponi chimici che agiscono istantaneamente di cui il più importate e quello dei bicarbonati [ H2CO3 – HCO3-] ;
  2. Scambi ionici intra ed extracellulari che avvengono ogni 2-4 ore tra emazie , cellule tubulari  che presentano anioni Cl- e bicarbonati [ HCO3-] ; nonché cellule delle ossa e muscoli che presentano cationi come il Na+, il Ca++ ed il K+ … .;  N.B. : su tali scambi ionici di membrane sembrano agire in maniera inibitoria impulsi di radiofrequenza [ generatori TASER ] che possono a livello dei vari tessuti comportare loro alterazione ed ingenerare nel soggetto quadri anasarcatici molto gravi che spesso portano il soggetto ad un coma osmolare.[ somministrare mannitolo per far uscire dal coma il soggetto ridotto in stato di alienazione ex art 600-601- 263 u.c.c.p. e mai somministrare psicofarmaci o altre sostanze psicotrope ] …..
  3. Abbiamo poi una regolazione respiratorio garantito dai centri midollari che reagiscono a variazioni dei valori del PH e della PCO2 nonché dai centri aortici e carotidei [ glomi dei carrefour ] che registrano e percepiscono anche lievi variazioni della PO2.
  4. Infine c’è il meccanismo di regolazione a lungo termine  che impiega da ore a giorni per agire ovvero quello renale.


PH= 6.1+ log [Hco3-] / PCO2


La PCO2 qui corrisponde ed è funzione della [ ] di H2CO3 per cui agendo sul denominatore della formula o sul suo nominatore possiamo facilmente correggere la acidosi e\o la alcalosi matabolica e\o respiratoria.

Valori normali di PH sono quelli neutri di 7.4 ; della PCO2 40 mmHg ; Hco3- 26-27 mEq/ L; Cl- 98-106 mEq/L ; Na 132-142 mEq /L; K 3-5 mEq /L.

In caso di acidosi metabolica il rene aumenta la ritenzione di bicarbonati ioni [ HCO3 - ] e ciò comporta una concomitante maggiore escrezione di idrogenioni sotto forma di ioni ammonio [ NH4 +] e sotto forma di fosfato di ammonio  e di sodio [ NA H2PO4 e NH4H2PO4] .

In corso di alcalosi metabolica invece il sistema tampone renale aumenta la escrezione di bicarbonati ioni finnchè il PH non ritorna a valori normali anche se tale fenomeno avviene lentamente rispetto alla azione degli altri sistemi tamponi molto più rapidi ed efficaci dal punto di vista fisiologico e\o terapeutico.

La ritenzione di bicarbonato di NA avviene grazie alla anidrasi carbonica  che trasforma la CO2 e la H2O [ Acqua ] in bicarbonati [ H2CO3] il quale essendo un acido debole si dissocia in idrogenioni [ H+] e bicarbonati [ HCO3-] ; quest’ultimo viene riassorbito nei capillari tubulari sotto forma  di NAHCO3 [ Carbonato di NA] mentre il primo viene secreto nel lume tubulare dove si lega all’HCO3-  formando H2Co3 [ Bicarbonato ] il quale permette il continuo e permanere del ciclo del riassorbimento e secrezione renale .

Gli idrogenioni in eccesso invece sono escreti sotto forma di NH4+ e di NAH2PO4 il quale fornisce il NA per il riassorbimento di HCO3-  e determina la acidità titolabile .

Il solfato di NA [ NA2SO4] invece cede un atomo di sodio e lega una ione ammonio formando il solfato di ammonio così contribuendo anche esso alla escrezione di idrogenioni [ H+] ed alla fornitira di NA per il riassorbimento di HCO3;



La acidosi metabolicaconsiste in una diminuzione primitiva della quota di HCO3- ematici  per accumulo di acidi [Diabete – IRC ] e per perdita di bicarbonati ; il PH ematico non è sempre diminuito perché la acidosi metabolica può essere compensata.

La acidosi diabeticaè determinata dai corpi chetonici ed è caratterizzata dal classico respiro di Kussmaul ; qui il compenso renale comporta una maggiore ritenzione [ riassorbimento ] di HCO3-  che servono come tamponi e aumenta la acidità titolabile e la secrezione di ioni ammonio [NH4+] .


V.N: 1mEq/Kg= 70 mEq /L …. Nel diabetico aumenta di 1/3 rispetto ai valori normali



Cationi : K + = 4 meq /L  …….  NA+ = 140 meq/L

Anioni : CL- = 102 mEq/L …… HCO3- = 26 mEq /L


La acidosi metabolica ipercloremica si presenta con tale Anion Gap normale perche la perdita di bicarbonati si associa ad un aumento della cloremia ; nella acidosi diabetica è alterato [ aumentato ] tale Anion Gap perché vi sono i corpi chetonici che alterano l’Anion Gap ; quest’ultimo è alterato anche in caso di IRC perché in tali casi l’equilibrio acido base del paziente è alterato da altre sostanze come i fosfati ed i solfati che fanno aumentare il valore degli anioni [Anion Gap Aumentato ] .

IRC


 

IRA


 

DIALISI


 

IPERTENSIONE


 

UROLOGIA


 

IVU


 

Si definisce infezione delle vie urinarie [ I.V.U. ] il reperto di una significativa batteriuria  accompagnata o meno da una sintomatologia specifica ; per avere una I.V.U.  bisogna avere e rilevare una batteriuria patologica di circa o superiore  a 1x105batteri /mm3 di urine ; oggi a causa della Antibiotico resistenza una carica batterica > a 20-30.000/ mm3 anche può essere considerata segno patognomonico di I.V. U.

Tali infezioni colpiscono entrambi i sessi e sono epidemicamente la 2° causa di infezioni umane dopo quelle dell’apparato respiratorio ; dai 15 ai 40 anni di età sono colpiti entrambi i sessi e si tratta in genere di MST [ malattie sessualmente trasmesse ] , tuttavia epidemicamente in tale fascia di età sono maggiormente  colpite le donne per fattori anatomici legati alla minore lunghezza dell’uretra ; infatti la maggiore frequenza epidemica delle I.V. U. nelle donne in età fertile  va spiegata proprio ricordando che esse hanno una uretra più corta.

Dopo la menopausa delle donne con la insorgenza della dispareunia del climaterio si ha una inversione epidemica del trend di tali affezioni ; tale variazione del trend epidemico sembra legato anche al Fenomeno maschile del fisiologico PROSTATISMO talvolta anche conseguenza delle variate abitudini sessuali  che sussistono nelle coppie dopo i 40 anni di età .

Sono colpiti con alta frequenza anche i bambini di età prepubere ; anche in questi casi non c’è distinzione di sesso e maggiormente colpite  sono le fasce  sociali più basse per lo scarso rispetto di elementari norme igienico sanitarie come quelle di indossare biancheria intima pulita  idonea ad impedire la contaminazione batterica ..

Gli agenti eziologici in causa in questo 2° caso possono essere anche di natura virale oltre che batterica ; le infezioni delle vie urinarie in genere sono un sintomo e raramente possono essere considerate malattie soprattutto in età pediatrica dove sono espressione spesso di una malformazione delle vie urinarie come un ipo – epispadia o  più di frequente nel sesso femminile di un RVU [ reflusso  vescico uretetrale ] confuso anche da esperti diagnostici  con una appendicopatia.

Dunque molto spesso tali infezioni sono un sintomo che ci indica la presenza di una patologia per lo più malformativa a carico dell’apparato urinario [ estrofia vescicale , pseudoermafroditismo etc.. ] ; inoltre la infezione delle vie urinarie può essere asintomatica , sintomatica , recidivante o da ricadute ; le forme asintomatiche [ batteriuria asintomatica ] consistono in una batteriuria superiore a 1 x 105batteri /mm3 di urine senza alcun sintomo clinico [ disuria – stranguria – ematuria etc.. ] .

Le cause di tale affezione ,  piò frequente nelle donne , sono la estrema cortezza dell’uretra  femminile , il PH acido della vagina da cui i germi patogeni risalgono tramite l’uretra in vescica  causando una vera e propria cistite .

A volte può aversi una vera e propria contaminazione endogena da scorrette norme igieniche ; anche in gravidanza possono aversi tali temibili infezioni per schiacciamento degli ureteri da parte dell’Utero che così cagiona stasi urinaria.

In caso di batteriuria asintomatica si effettua un controllo nel tempo di questi pazienti stimolando la diuresi ed alcalinizzando le urine ; essa comunque va trattata sempre nelle donne gravide onde evitare pielonefriti che si manifestano dopo la gravidanza o possono esporre a rischio la gravida ed il suo prodotto del concepimento nel corso della stessa gestazione .

Nell’uomo anziano [ 60-80 aa di età ] i fenomeni del prostatismo [ ipertrofia e\o adenoma prostatico ] comporta una ostruzione dell’Uretra cervico – prostatica per cui si avrà una stasi di urina nella vescica che può andare incontro a flogosi da infezione [ cistite con o senza prostatite ] ; lo stesso discorso vale in caso d Ca prostatico , diverticolosi o calcoli vescicali [ urolitiasi ] che comportano ristagno delle urine in vescica  etc.. .

Anche malattie dismetaboliche come il diabete , la ipertensione , la obesità  e le terapie con citostatici predispongono a tali tipi di infezioni .

Le infezioni recidivanti si hanno quando in casi di infezioni isoliamo nel tempo sempre lo stesso germe patogeno mentre  se il germe risulta diverso allora parliamo di ricadute ; inoltre anche manovre strumentali come la cistoscopia possono portare ad infezioni delle vie urinarie , a tale scopo si usano fibroscopi o meglio endoscopi a fibre ottiche flessibili o rigidi i quali vengono introdotti attraverso l’uretra in vescica  così da poterla evidenziare endoscopicamente [cistoscopia ] .

Lo stesso discorso vale per la pielografia ascendente la quale si effettua tramite un catetere ureteraòe introdotto tramite cistoscopia ; sembra secondo studi controllati che anche l’uso di contraccettivi orali predisponga alle IVU cagionando nella donna che li utilizza una ritenzione idrosalina oltre che una condizione endocrina diabetogena [ iperglicosuria ] che farenbbe da pabulum per la infezione da contaminazione delle urine in vescica .

Dunque per evitare tali infezioni quando correlate significativamente a contatti sessuali l’uso del condom rappresenta il mezzo preventivo più idoneo soprattutto per evitare quelle cistiti da Luna di Miele  che affliggono anche consolidate coppie di partner dopo una loro lunga astinenza sessuale .

Quindi le IVU sono spesso un sintomo che caratterizza patologie come una ostruzione o calcolosi delle vie urinarie ovvero malattie congenite come il reflusso vescico – ureterale , neuropatie vescicali come quelle diabetiche , quelle dopo sezione midollare e quelle dopo chirurgia rettale per lesioni dei plessi ipograstrici  etc.. .

Un binomio inscindibile è quello se le infezioni sono causa di urolitiasi e viceversa ; dunque se le infezioni sono causa di ostruzione delle vie urinarie o le ostruzioni delle vie urinarie che comportano  stasi urinaria sono causa di infezione e dunque la concomitante urolitiasi [calcolosi delle vie urinarie ] .

Alcuni germi patogeni producono la ureasi [ Proteus . Pseudomonas per lo più germi difficili associati ad immunodeficienza del paziente ] la quale scinde l’Urea producendo ammoniaca con precipitazione di fosfati e formazione di sludge renale prima [ renella ] e calcoli poi .

Dunque la calcolosi  può causare ostruzione urinaria prima e poi infezione  che a sua volta può causare la stessa infezione ; tale circolo vizioso può portare alla classica sintomatologia del rene grizzo .

Quindi in caso di infezioni da Proteus e\o Pseudomonas [ frequenti germi delle infezioni nosocomiali ] il medico non deve limitarsi alla Ab – terapia ma deve valutare se a monte della infezione si sono formati calcoli ; i calcoli possono causare ostruzione e dunque stasi urinaria [idronefrosi ] che costituisce un fattore importante  meccanico di flogosi , ma spesso la flogosi è cagionata dalla infezione o meglio dalla contaminazione del calcolo o dello sludge renale da parte di germi patogeni .

I calcoli di fosfati sono spesso bilaterali  a stampo calico pielici e radiograficamente riproducono fedelmente i contorni calico – pielici di reni nel più dei casi atrofici e dunque irreversibilmente danneggiati [ IRC ] .

Tale calcolosi a volte si manifesta subdolamente con una semplice batteriuria  asintomatica , in questi casi si interviene precocemente chirurgicamente asportando tali calcoli a stampo tramite accesso litotomico extraperitoneale e pielotomia chirurgica , dopo la asportazione del calcolo a stampo si procede a raffia della pelvi renale e suo momentaneo ovvero temporaneo drenaggio.

Oggi tali calcoli possono essere trattati in maniera conservativa tramite speciali strumenti [ nefroscopi ] i quali introdoti tramite particolari tragitti fistolosi  iatrogenamente creati dal chirurgo urologo [ accesso mininvasivo laparoscopico ] sotto la guida di ultrasuoni [ endosonde ecografiche ] possono facilmente individuare tali calcoli e frammentarli con gli stessi ultrasuoni emessi da una particolare sonda ultrasuonica a frequenza variabile [ diagnostica e \ o terapeutica ] .

Tali calcoli quando di piccole dimensioni possono essere facilmente ricuperati tramite il nefroscopio direttamente senza frantumarli con particolari pinze ; in tali casi [ calcoli di dimensioni inferiori a 2 cm ] si può anche trattare la loro frammentazione ectracorpore tramite l’utilizzo di vasche di litrotrissia sfruttando le onde di urto .

Tale litotrissia purtroppo presenta numerose controindicazioni , prime tra tutte una diatesi emocoagulativa del paziente che dopo trattamento presenta una ematuria patologica spesso imponente che esita in calcoli a stampo , ma soprattutto il rischio di lesioni di organi interni come la milza la colecisti se idropica etc.. .

Le IVU possono essere complicate , non complicate e nosocomiali [ in genere successive a pratiche urologiche ] ; nel 1°caso sono presenti alterazioni delle vie escretrici che comportano una patologia anatomo – funzionale del parenchima la quale va trattata prima della infezione ; nel 2° caso in genere si tratta di infezioni sessualmente trasmesse per cui è necessaria una rigida e diligente inchiesta epidemiologica con individuazione del partner responsabile [ex art 438 c.p. etc.. ].

Nel 3° caso le infezioni nosocomiali sono quelle IVU contratte in ambiente ospedaliero in corso di metodiche strumentali [ cateterismo vescicale , cistoscopia , pielografie ascendenti etc.. ] e sono le più gravi in genere perché sono causate da germi resistenti .

Nel 90% dei casi sono in causa germi anaerobi gram negativi come l’Escherichia Coli , il Proteus , la salmonella , lo psudemonas o germi gram positivi come gli streptococchi, i clostridi fecalis etc… ; molto spesso !!! tali gemi sono causa di recidive e ricadute  ovvero di infezioni ricorrenti  soprattutto nei bassi ceti sociali .

Nel 2° caso dunque abbiamo infezioni da parte degli stessi germi patogeni sopra indicati , in tali casi le ricorrenze in genere sono causate da germi diversi provenienti da diverso partner subentrato a quello individuato con inchiesta epidemiologica .[con la morte dei terzetti- Lev.P.20].

Per eseguire una terapia efficace bisogna prima Rimuovere la CAUSA  di ostruzione o stasi delle urine , se dopo la rimozione della causa ostruttiva la IVU persiste e comunque dopo tale intervento bisogna intervenire con terapia Antibiotica per  ottenere la sterilizzazione delle vie urinarie ossia bisogna debellare queste dal germe patogeno .

Tale terapia deve essere effettuata con monitoraggio dei risultati terapeutici eseguendo numerose urinocolture seriate nel tempo ; inoltre in tali pazienti bisogna correggere il PH [ acidificare le urine in caso di calcoli da fosfati , alcalinizzarle in caso di calcoli da urati ] , bisogna stimolare la diuresi , si esegue quindi nei casi difficili e resistenti un Antibiogramma per scegliere gli Ab adatti per una Ab terapia mirata al fine di eradicare il germe patogeno dalla via escretrice o dal parenchima renale  che albergano il germe in causa favorendone le recidive .

UROLITIASI


 

IPOSPADIA


 

Consiste nello sbocco dell’uretra sulla faccia ventrale del pene ; normalmente essa sbocca sul glande ricco di fibre sensitive del Pacini e di strutture linfatiche ma privo di corpi cavernosi i quali concorrono alla formazione anatomica dell’asta del pene .

Il paziente lamenta impotenza con flaccidità o deviazione dell’Asta e non insensibilità del Glande ; più frequentemente il paziente si rivolge al Medico o meglio allo specializta Chirurgo Generale con attitudini ed esperienza in Urologia e Chirurgia Plastica per un problema di infertilità di coppia piuttosto che per un problema di impotenza coeundi .

In tali casi tra le varie proposte terapeutiche che si possono porgere a tali pazienti è una ricostruzione plastica funzionale del pene con protesi flessibili al silicone oppure rigide e\o semirigide idrauliche [ SCOTT] che garantiscono se ben utilizzate una erezione quasi normale  per rapporti sessuali secondo natura ……nonché una efficace e feconda eiaculazione.

Difatti lo sbocco normale dell’Uretra all’apice del Glande risulta importante e significativo fattore o variabile statistica per garantire la fecondazione del paziente con ipospadia e \o epispadia [ sbocco dell’uretra sulla daccia dorsale del pene con analoghe problematiche anatomo funzionali …. ] .

Infatti tale condizione anatomica serve a gettare ed indirizzare lo sperma nella porzio [ circa 50 milioni di spermatozoi x mm3] e così garantire una fisiologica fecondazione e riproduzione della coppia fertile ; spesso tali malformazioni anatomiche molto frequenti nella popolazione ebraica comportano oltre che infertilità del soggetto anche turbe psichiche ce degenerano in devianze sessuali come la omosessualità maschile  o di coppia , più frequenti sono turbe psichiche che determinano un deterioramento del rapporto di coppia con separazioni coniugali o divorzi.

L’uretra è un tubo epiteliale monostratificato prima e pluristratificato poi , ne riconosciamo una parte peniena , abbiamo poi la parte bulbare collocata sotto la sinfisi pubica  dove si allarga , abbiamo quindi la parte che attraverso il perineo anteriore maschile [  muscoli del pavimento pelvico che concorrono nelle eiaculazione favorendone ora la continenza ora lo spruzzo sotto pressione in vaginanel soggetto sessualmente educato ] ed infine riconosciamo una parte prostatica preceduta dallo sfintere vescicale interno e susseguito da quello volontario esterno che si continua che si continua con l’uretra perineale o membranosa.

Embriologicamente i due corpi cavernosi derivano da due docce che poi si fondono sulla linea mediana ; durante tale periodo fetale può aversi chiusura della doccia peniena con ipospadia balanica sopravanzata da una doccia aperta formata da tessuto fibrosa [ forma più frequente di ipospadia epidemicamente : balanica e spesso asintomatica ] .

Più gravi clinicamente e funzionalmente sono le ipospadie peniene e perineali spesso associate ad altre malformazioni più gravi come una estrofia vescicale , criptorchidia , pseudoermafroditismo maschile [ frequente nella razza ebraica ] .

Logicamente le forme più gravi clinicamente e più complesse da trattare chirurgicamente sono quelle più prossimali mentre quelle distali [ peniene e balaniiche ] sono quelle più facili da correggere quando il caso clinico lo richiede e\o lo impone .

Nelle forme balaniche semplice si può anche non intervenire ; la riparazione avviene chirurgicamente ed in questi casi risulta facile l’intervento di correzione ricostruendo l’uretra utilizzando tessuto prepuziale per raddrizzarne lo sbocco deviati sul glande ; in tali soggetti dunque si raccomanda di evitare di procedere a circoncisione per conservare tessuto utile al tempo ricostruttivo della malformazione anche se qui una parafimosi o una fimosi serrata potrebbe aggravare la condizione di ipo- infertilità di coppia comunque facilmente risolvibile con tecniche di fecondazioni assistite in vivo .

La ipospadia spesso può essere definita vera sindrome o rientra nelle sindrome malformative sopra descritte in quanto può mancare  in tali soggetti il prepuzio oppure possono essere presenti testicoli ritenuti [ criptorchidia ] ; quando manca il prepuzio ventrale [ schisi balanica ] possiamo avere una apertura prossimale dell’uretra alla vescica , la assenza del prepuzio ventrale si associa inoltre a retrazione del glande e trasformazione dell’abbozzo embrionale dell’uretra in un cordone fibroso che cagiona deviazione ventrale del pene il quale in tale modo viene impossibilitato alla penetrazione anche secondo natura  in quanto il cordone fibroso retraente occupa il posto dell’uretra balanica.

Tale retrazione può essere di grado variabile e si accentua durante la erezione la quale può essere indotta con una anestesia o iniettando liquidi nei corpi cavernosi obliterati con un lavccio alla radice del pene ; la d.d. spesso deve essere fatta nel soggetto maschile illibato con un frenulo corto del prepuzio che spesso ostacola la penetrazione della donna vergine o contro natura rendendo doloroso ed impossibile il coito quindi cagionando impotenza selettiva o parziale coeundi [ Vedi opinioni di Paolo Apostolo in sue Lettere circa la circoncisione dei Filistei per natura Giurì d’Onore delle loro donne mantenute vergini in ordine alla  loro conformazione sessuale anatomica del Glande e suoi annessi  ossia prepuzio e frenulo prepuziale  ] .

Dunque tale situazione anatomica spesso non permette il rapporto sessuale per cui va trattata chirurgicamente ; ciò può richiedere obbligatoriamente un intervento di chirurgia plastica sul prepuzio ovvero una circoncisione con plastica a zeta di scorrimento onde assicurare un adeguato prelievo di tessuto necessario alla ricostruzione del tratto più o meno lungo di uretra malformata.

Secondo taluni autori tale ultimo intervento proteggerebbe dal rischio di un tumore del pene o meglio del glande anche se per i maggiori autori tale opinione risulta distorta ed ortodossa legata più a tendenze religione piuttosto che a dati di fatti in quanto il tumore del glande sembra essere associato come anche testi storici vestiti di sacralità raccontano ed insegnano a fattori di ordine biologica infettiva [ MST ] piuttosto che a malformazioni anatomiche e regolare rispetto di elementari norme igienico sanitarie [ difatti tale tumore ed infezioni che ne sono alla origine come la gonorrea cronica era maggiormente descritto nella bibbia nella popolazione ebraica e giudea circoncisa che non peccava con la mano …..] .

Secondo tale opinione distorta ed ortodossa tale tumore sarebbe cagionato dalla presenza di prepuzio che favorisce il deposito fisiologico di smegma che secondo tali autori avrebbe azione cancerogena e non di lubrificazione immunologica [ ricco di IgA secretorie  che proteggono da infezioni il Glande ] nei topi dove la presenza di ciclopentone cancerogena sarebbe stata dimostrata in tale sede in associazione dei un bacillo acido resistente [ come avviene  col bacillo di  Doderline delle donne umane ] ovvero un micobatterio che assomiglia a quello della tubercolosi e col quale viene confuso spesso malgrado sia murino e non umano .

Comunque tale tumore del pene sembra  più frequente nei maschi affetti da retrazione del prepuzio e ciò smentisce la suddetta ortodossa teoria patogenetica , anche se si ritiene che tale retrazione potrebbe ugualmente favorire un accumulo di smegma nel solco balanopropuziale sede frequente di balanopostiti infiammatorie e\o infettive per lo più croniche e che spesso non si risolvono anche dopo prolungate terapie antibiotiche ma scompaiono definitivamente ancora oggi solo ricorrendo a terapie epicuree  quali  praticate anche c\o l’Areopago [ Vedi atti di Paolo Apostolo ] ed altri sinedri e Sinagoghe Pagane .

Nella ipospadia come sopra argomentato il prepuzio va asportato parzialmente per avere sempre a disposizione tessuto utile ed adeguato per una correzione del difetto anatomico che spesso richiede più interventi in tempi successivi o sequenziali ; bisogna eseguire una plastica spesso complessa dell’uretra per cui l’intervento deve essere eseguito da un urologo oppure un chirurgo plastico esperto della materia [ Chirurgo Generale con attitudini Microchirurgiche ] , frequenti sono gli insuccessi terapeutici in tale chirurgia con mancata guarigione per la formazione di fistole o mancata fusione della plastica [ deiscenza ] , in molti casi si può avere stenosi della plastica uretrale o della prostesi che bisogna applicare al paziente per ottenere un migliore risultato anatomo funzionale [ falloplastica con protesi al silicone ] .

Il risultato dell’intervento dal punto di vista  del risultato anatomico può essere valutato dopo circa 10 gg minimo ; quello funzionale dopo almeno 30 giorni ; in taluni casi l’intervento va eseguito in due tempi  asportando prima il tessuto fibroso che cagiona la incurvatio penis e poi dopo circa 2-3 mesi si esegue la plastica uretrale ricostruttiva funzionale .

L’intervento in unico tempo in tale caso va propugnato in quanto la asportazione del residuo fibroso dell’uretra determina una reazione desmoplastica la quale rende poi problematica la ricostruzione dell’uretra in second Look .

Dunque la ricostruzione dell’uretra viene eseguita in un secondo momento o tempo con una plastica confezionata usando il prepuzio che viene suturato all’uretra dopo essere stato arrotolato intorno ad un catetere [ foley ]che fa da tutor dell’intervento ; la plastica prepuziale confezionata intorno al catetere viene introdotta aprendo la parte dorsale del glande e\o dei corpi cavernosi sulla linea mediana .

I lembi possono essere formati anche da altri tessuti e devono sempre essere vascolarizzati [ Lembi liberi cutanei un genere peduncolati sull’arteria dorsale del pene ] ;


 

EPISPADIA :


 

E' una condizione clinica più grave della ipospadia e consiste nello sbocco anomalo  dell’uretra sulla faccia dorsale del pene ; spesso si associa alla grave estrofia vescicale con maggiore frequenza della ipospadia , ovvero alla diastasi sulla linea mediana dei muscoli retti dell’addome per la mancata  fusione sulla linea mediana delle primordiali due docce fetali embriofetali  di sviluppo .

in tali casi mancano i muscoli retti dell’addome , abbiamo estrofia vescicale con mancata fusione anteriore della vescica aperta all’esterno dell’ipogastrio, frequente è la associazione con il criptorchidismo bilaterale [Sindrome dell’addome a Prugna o pseudoermefroditismo maschile].

In tali bambini abbiamo una incontinenza ed invalidante con la vescica aperta sopra la sinfisi pubica dell’addome , essi vivono e presentano una vescica con aspetto mucoso moriforme e violaceo per la esposizione alla azione lesiva di fattori ambientali ; avremo spesso anche diastasi della sinfisi pubica con gravi disturbi della deambulazione da instabilità del bacino .

In questi casi bisogna intervenire precocemente e chirurgicamente suturando la vescica onde prevenire anche la evoluzione verso la cancerizzazione e\o la stenosi fibrosa degli sbocchi ureterali in vescica con idronefrosi e IRC; tale intervento può essere eseguito ricorrendo a plastiche artificiali con trasposizione del muscolo gracile della gamba , l’intervento per una prognosi favorevole del paziente deve essere eseguito precocemente ed oggi tale plastica per evitare esiti invalidanti nel pissolo paziente può essere eseguita con protesi in dacron – dacron Woven , PTFE , Marlex – Mersilene [ Politetrafluoroetilene expance  e\o polipropilene --- protesi miste ---etc.. ] .

La epispadia chirurgicamente va prima trasformata in ipospadia da Chirurgo generale Microchirurgo esperto della materia e poi in second look andrà corretta con le classiche tecniche di plastica ricostruttiva funzionale .

Anche in tale caso le più prestigiode scuole di Chirurgia e lo stesso Autore della presente trattazione propugnano un intervento in unico tempo per le stesse motivazioni argomentate in ordine alla chirurgia della ipospadia  aggiungendo che spesso tali interventi vanno eseguiti su pazienti pediatrici che non tollerano prolungate e numerose  anestesie per lo più eseguite con anestetici come la Ketamina [ 1mg./Kg i.m - 0.1 mg/kg e.v. ] che inducono nel piccolo pazienti gravissime sindromi allucinatorie con effetto Flashing del fenomeno allucinatorio della durata  anche di 6 mesi dopo l’intervento, lasciando spesso permanenti esiti  nelle memorie del soggetto le quali  si associano alle turbe psicologiche intrinseche alla malformazione fenotipicamente sindromica nella maggior parte dei casi ovvero con elevata frequenza  epidemica.
 

REFLUSSO VESCICO URETERALE


Si verifica quando le urine risalgono dalla vescica negli ureteri e da qui possono anche raggiungere la pelvi ed il parenchima renale ; presso il collo vescicale abbiamo il meato o sfintere uretrale interno involontario mente dopo la uretra prostatica abbiamo il meato uretrale esterno o volontario  che garantisce nell’uomo la continenza urinaria .

Gli ureteri sboccano nella vescica dopo aver attraversato obliquamente a tutto spessore il muscolo detrusore della vescica ; tale situazione anatomica concorre e comporta l'instaurarsi di un meccanismo o sistema strutturale sfinteriale che si oppone al reflusso vescico ureterale [ RVU]  quando il muscolo detrusore della vescica si contrae durante l’atto della minzione .

Con la cromocistoscopia si somministra e.v.  il blu di metilene e si indaga sulla progressione delle urine lungo le vie urinarie con il cistoscopio ; oggi tale metodica viene soppiantata e sostituita dalla scintigrafia renale che ci evidenzia con minori costi economici e clinici lo spruzzo da parte degli ureteri delle urine in vescica .

Dunque abbiamo una contrazione muscolare propulsiva presso i calici e gli ureteri che ci permette la progressione delle urine ed in caso di calcoli [ urolitiasi ] ingenera gravi dolori di tipo colico [ colica  renale ] .

La vescica si presenta appiattita quando è vuota di urine ed in seguito assume una forma globosa ; essa può essere evidenziata con una cistografia anterograda che si ottiene con una Rx postminzionale dopo urografia e.v. .

Per via retrograda si somministra dopo cistoscopia con strumento di diametro di circa 16-18 cherrier [ 1 ch = 1/3 di millimetro 16 ch = 5 mm – 18 ch = 6 mm ] un mezzo di contrasto che riempie la vescica cosicché si può facilmente evidenziare un RVU .

Il RVU quando evidenziato può essere passivo quando si verifica senza contrazione del muscolo detrusore della vescica [ grave ] oppure attivo quando si concreta in concomitanza della contrazione del detrusore vescicale  durante la minzione per le alte pressioni che si generano in tali condizioni nel lume della vescica ;  urante la minzione il reflusso può anche conseguire alle modifiche che subisce il collo vescicale , inoltre conseguenza di un reflusso può essere una cistite che scompare correggendo il RVU di solito congenito e considerato esito di una malformazione delle vie urinarie che richiede una correzione chiurgica molto precoce onde evitare gravi danni renali nei piccoli pazienti spesso di sesso femminile .

Il sistema nervoso vegetativo simpatico regola la contrazione del trigono vescicale mentre il parasimpatico innerva il resto della vescica [ muscolo detrusore ] e delle vie urinarie per cui in caso di coliche da calcolosi renale [ urolitiasi ] si somministrano farmaci parasimpaticolitici come il  BUSCOPAN [e LA BARALGINA  , tali farmaci non vanno somministrati in caso di ipertrofia prostatica  che ostacola e blocca il flusso uretrale a cui si sopprerisce in genere con una ipertrofia della muscolatura vescicale la quale verrebbe funzionalmente e anatomicamente annullata con l’uso ed abuso di tali farmaci .

Con la fentolamina e\o la fenossibenzamina [ farmaci simpaticolitici ] abbiamo dilatazione e mancata contrazione del muuscolo del trigono vescicale , con tali farmaci possiamo avere la insorgenza di un reflusso e soprattutto una eiaculazione retrograda in vescica nell'uomo.

La eiaculazione retrograda in vescica si realizza perché si allarga il collo vescicale e si decontrae il muscolo sfintere interno dell’uretra che in tale modo non si oppone al passaggio dell’eiaculato in vescica , lo stesso fenomeno si realizza per ragioni anatomiche in caso di prostatectomia od in caso di adenomiectomia [ TUR prostatica ] della prostata in genere eseguita per patologie benigne della ghiandola ostruttive [ Ipertrofia – adenoma ] per via transuretrale .

Per via endoscopica a volte possiamo aprire con un taglio e con un  tagliente il collo vescicale così da poter risolvere o perlomeno ovviare ad una sua ostruzione .

In genere la vescica presenta nel suo lume basse pressioni ; infatti quando è piena di urine la sua pressione la sua pressione non è superiore a 13 c, H2O ; normalmente la sua capacità funzionale è di 150-300 cc di acqua ,  è questa la quota di urine che stimola la minzione .

La capacità funzionale massima di una vescica è di circa 350-440 cc , essa è dunque la quota massima di urine che può contenere la vescica di un soggetto di altezza media pari a 170 cm , la capacità reale della vescica è la quota che varia da soggetto a soggetto di urine che stimola la minzione .

Essa può essere valutata con le schede di minzione in cui viene riportata la data dell’esame , l’ora  e la quota di urine emesse con la minzione [ escrete ] ; un soggetto normale urina dalla 3 alle 5-6 volte pro die ; alcune persone possono urinare solo due volte pro die e ciò porta ad una distensione della vescica  con sua atonia che altera il fenomeno della minzione .

Spesso dunque turbe della minzione possono essere anche di origine psicogena e tale condizione porta il soggetto anche ad urinare ogni 15 minuti , tale condizione clinica non deve essere confusa con una neoplasia vescicale o una neuropatia diabetica che anche possono essere la causa di tale abnorme pollachiuria [ aumento della frequenza delle minzioni ] .

Bisogna poi valutare soprattutto nelle donne se la paziente è incontinente [ rettocistocele – cistocele etc..] nel qual caso è necessario eseguire prelievi più diligenti , accurati ed attendibili per valutare la quota di urine escrete nelle 24 h.

Possiamo avere una incontinenza da sforzo , da urgenza e così via di seguito ; per valutare la entità di una incontinenza bisogna misurare il peso dei pannolini usati nelle 24 h; inoltre tale condizione clinica spesso disabilitante non crea danni renali come la ben più grave ritenzione urinaria per cui il suo trattamento è funzione della sola richiesta del paziente per lo più per ovviare alle sue inibizioni psicologiche ed al suo disconfort sociale legato all’uso di poco igienici pannolini .

Dunque concludendo possiamo affermare che possiamo avere due diverse forme di RVU ossia quello congenito e quello acquisito , il primo si verifica a seguito di anomalo sbocco degli ureteri nella vescica ; infatti quando il loro percorso intramurale non risulta obliquo verrà a mancare la loro normale funzione sfinteriale presso i meati ureterali, di contro le forme acquisite conseguono ad alterazioni funzionali dei meati ureterali che diventano incontinenti per varie patologie organiche e\o funzionali  della vescica etc.. .
 

CA VESCICALE


È una patologia emergente già dagli anni 80 ed il suo aumento della frequenza epidemica ancora oggi non si sa e comprende se è determinato da un reale aumento della incidenza epidemica oppure alle moderne tecniche diagnostiche e soprattutto di prevenzione secondaria tramite campagne di screening sulla popolazione a rischio di tale cancro [Muratori , imbianchini imprenditori edili che vengono a contatto con derivati dell’anilina un potente agente cancerogeno presente in numerosi prodotti della edilizia : vernici – quarzi etc.. ]

Comunque tali soggetti ancora oggi giungono alla osservazione del clinico quando la neoplasia ha già raggiunto stadi avanzati ; tali pazienti presentano microematuria  da lungo tempo confusa ed erroneamente curata come una semplice infezione delle vie urinarie ; oggi l’esame delle urine si esegue col reattivo di  AMES che si immerge nelle urine e cambia o meglio vira di colore in funzione della sostanza cke si ricerca .

La Hburia è diversa dalla eritrocituria ; infatti nel 1° caso abbiamo nelle urine Hb mentre nel 2° caso ritroviamo eritrociti ; la Hburia può derivare o da una ematuria con emazie danneggiate oppure da una emolisi eccessiva vascolare .

Essa può conseguire anche a patologie renali che comportano perdita di Hb ; il sedimento si misura sempre in numero di elementi per campo [ conta di ADDIS  con campo a 400 x di ingrandimenti].

Bisogna sempre conoscere il numero degli elementi figurati come i leucociti [ V. N. : circa 2-3 x campo ] normali e patologici [ circa 7-8 x campo ] anche per seguire la evoluzione clinica della patologia ovvero per il monitoraggio della terapia medica e\o chirurgica che sia  oltre che per fare diagnosi attendibile.

La microematuria può essere microscopica quando non è alterato il colore delle urine mentre la macroemeturia comporta un colore rosso delle urine ; tale colore rosso delle urine può anche conseguire alla assunzione di taluni alimenti arricchiti di coloranti oppure alimenti come le carote e farmaci come il Rifadin .

La macroematuria si manifesta clinicamente con un colore rosso nerastro delle urine [ color coca – cola ] soprattutto quando le urine ristagnano in vescica [ prostatismo ] ; il colore della ematuria sarà invece rosso vivo quando la emorragia sarà massiva , imponente e recente ; la uretrorragia si manifesta clinicamente quando il sangue cola dal glande oltre lo sfintere uretrale esterno [ Veru montanum ] o dalla corta uretra femminile ; può conseguire a traumi [violenza carnale , coito violento in donna con IUD --- Intra uterine device ---- , lesioni da deflorazione etc,, ] , papillomi uretrali oppure in caso di ca prostatico nell’uomo e nello pseudoermafrodita maschio per cui bisogna approfondire le indagini in tali soggetti che riferiscono o manifestano tale sospetto segno e sintomo clinico .

Dunque la presenza di ematuria deve sempre farci sospettare la presenza di un Ca delle vie urinarie ed anche un solo episodio deve far alimentare e destare il sospetto clinico .

Dunque bisogna considerare se tale fenomeno costituisce un sintomo che insorge a ciel sereno fattore molto probativo a favore della ipotesi di cancro ; a volte alla ematuria si associa leucocituria ed allora non si tratterà di una neoplasia o tumore ma di una ematuria flogistica  forse da infezione da ricercare con una urinocoltura [ ipotesi di probabilità ].

La leucocituria può essere valutata con la conta di Addis ; in questo caso una Ab- terapia può risolvere la ematuria patologica ; ciò è quanto si verifica epidemicamente con maggiore frequenza nelle donne anche e soprattutto vergini  per la diversa struttura anatomica della loro uretra che qui essendo corta predispone alle cistiti .

Un Uomo con cistite a meno che sia un prostatico deve sempre destare un certo sospetto clinico e giuridico[ex art 438 c.p.] per cui bisogna sempre indagare con esami clinici molto accurati e attendibili onde evitare anche gravissimi errori giudiziari .

In questi soggetti si eseguono urografie volte ad individuare eventuali malformazioni congenite delle vie urinarie [RVU] , nel corso di tale indagine si usano m.d.c. che oggi raramente danno fenomeni allergici e come tali rendono semplice e banale tale indagine anche se soprattutto nell’uomo ancora riscontra una scarsa compliance clinica [necessaria cistoscopia con strumenti rigidi ] ; comunque ancora oggi prima di eseguire tali esami contrastografici si ricerca la protenuria di Bence Jones [ mieloma multiplo ] la cui positività è espressione di mieloma multiplo che predispone il paziente a fenomeni di reazione allergici [ diatesi allergica ] .

Si esegue inoltre in tali pazienti sempre un ECG e c visita cardiologica per individuare pazienti con pregressi infarti del miocardio ; si valuta poi la glicemia [ Diabete latente : Necessaria curva da carico del glucosio ] per individuare pazienti  con diabete latente che predispone ad I.V.U e dunque richiede obbligatoria profilassi antibiotica per la esecuzione delle indagini radiologiche contrastografiche ; si valuta dunque la azotemia e la creatinemia per verificare la funzionalità renale e stabilire la dose di m.d.c. da utilizzare ed eseguire per l’esame contrastografico .

La Urografia E.V o pielografia discendente ci permette di evidenziare tutto l’albero urinario anche in tempi diversi con sierogrammi ed urinogrammi : Urografia minzionale e post minzionale viene eseguita per valutare se permane urine in vescica [ residuo postminzionale ] anche se tale valutazione oggi risulta più facilmente  e rapidamente eseguibile con la ecografia pelvica  soprattutto nel paziente prostatico , indagine che risulta non cruenta né invasiva e dunque con elevata compliance del paziente nonché facilmente ripetibile a bassi costi [ economici e\o clinici ]  .

Con tale indagine ultrasonografica possiamo  valutare il residuo post minzionale del paziente ricorrendo semplicemnte al teorema di Archimede  per il calcolo del volume dell’ellissoide :


 

Residuo post minzionale c.c. = diam vesc AP x Trasv x Long x 0.52

Oppure

Volume Vescica  c.c. = diam vesc AP x Trasv. x Long / 2


 

Se la urografia ascendente e discendente non evidenzia nulla di clinicamente rilevante si esegue una cistoscopiaper indagare meglio sulla ematuria , se invece evidenzia qualcosa di patologico si prosegue con l’iter diagnostico [algoritmo diagnostico ] .

Dunque grazie a tali indagini e tali protocolli diagnostici di basso costo economico la incidenza epidemica del ca vescicale va aumentando da circa 50 anni  o meglio la frequenza di una diagnosi della patologia in stadio sempre più precoce [ papillomatoso ] va aumentando  ; grazie alle campagne di screening nelle popolazioni di lavoratori a rischio si è assistito inizialmente  ad un incremento della frequenza ovvero della diagnosi nel sesso maschile anche se la frequenza del cancro va aumentando nel sesso femminile .

Anche nelle donne dunque si assiste a pale aumento del trend epidemico forse perché tra i fattori eziologici della malattia rientra anche il fumo di sigaretta [ tabagismo ] sempre più frequente nel sesso femminile oppure perché la neoplasia riconosce anche cofattori e variabili epidemiche biologiche di tipo virale [ infezioni da papovavirus più frequenti epidemicamente nel sesso femminile ] ; tali osservazioni probabilmente sono anche alla base delle modifiche dei protocolli terapeutici che comunque oggi studi controllati [ trials clinici internazionali ] celano ancora nel loro insuccesso e disfatta terapeutica [ vedi protocollo GISCO e fallita terapia Di Bella da cui esso deriva : Ganciclovir + Interferon + Somatostatina + Ciclofosfamide e Vincristina; Terapia antineoplastica  Di Bella = Ganciclovir + Interferon + Somatomedine + ViT. A-D-E  ] .


 


 

Comunque nel 90-95 % dei casi si tratta di ca uroteliali ; tale epitelio si estende dalla Pelvi renale fino all’Uretra  per cui tali tumori possono per infiltrazione o per caduta estendersi alla vescica .

Secondo taluni autori oggi dopo il protocollo GISCO più accreditati del passato nella leteratura scientifica internazionale , il papilloma vescicale non esiste infatti esso consiste in un tumore benigno che non supera la membrana basale dell’urotelio vescicale e come tale non può dare metastasi a distanza [ cosiddetto T1 ] ; abbiamo invece la forma squamosa del ca vescicale [ 5-10 % dei casi ] mentre rari sono gli adenocarcinomi [ 1% ] ed i sarcomi .

Tali tumori macroscopicamente possono avere aspetto e forma infiltrante , ulcerante e\o vegetante ; il Ca in situ rimane confinato all’epitelio e può dare sintomi irritativi come una intensa pollachiuria che deve sempre spingerci e stimolarci ad eseguire una cistoscopia  con prelievi bioptici per fare attendibile diagnosi di possibilità , probabilità e\o certezza clinica  soprattutto quando la pollachiuria non è associata a leucocituria la quale deporrebbe per una flogosi irritativa di tipo infettivo [ d.d. con urinocoltura ed antibiogramma ] .

Tali prelievi bioptici di mucosa vengono in genere fatti a random ovvero alla cieca soprattutto se il tumore non è macroscopicamente apprezzato all’esame cistoscopico ; spesso i prelievi devono essere eseguiti in più tempi successivi e seriati nel tempo [ 3-6-12-24 mesi poi ogni 24 mesi x 10 anni ] inoltre va sempre eseguito un esame citologico sulle urine o sul liquido di lavaggio vescicale prelevato prima e dopo la cistoscopia diagnostica .

Oltre al ca in situ possiamo avere il cancro infiltrante od avanzato [ early and advanced bladder cancer ] che avolte appare anche come ca vegetante [ papilloma vescicale ] .


 

Secondo la classificazione TNM Distinguiamo [ Blandy – USMLE  1989 ]  :


 

Secondo la più recente e semplice classificazione TNM [USMLE  1990 ]  :


 

Tale classificazione ci permette di formulare una prognosi della malattia e di orientare le terapie mediche , chirurgiche e parachirurgiche ; spesso nel passato si eseguiva la asportazione della vescica [ cistectomia ] e si abboccavano gli ureteri al sigma eseguendo così una ureterostomia con neovescica rettale .

Questo è quanto proponibile al paziente giunto allo stadio avanzato di malattia [ T4 o terminale ] quando proponibile anche la creazione di un ano preternaturale [ colostomia ] .

Nello stadio T4 secondo taluni autori la creazione di una neovescica rettale sarebbe un intervento non curativo e dunque non consigliabile , pertanto essi consigliano un intervento commando[ cistectomia allargata con isteroannessiectomia o prostatectomia e resezione anteriore del retto od intervento sec. Miles: amputazione addomino perineale  con colostomia definitiva ] ; inoltre con la creazione di una neovescica rettale o cloaca rettale secondo gli autori anglosassoni , si hanno frequenti infezioni con pielonefrite cronica e dunque pollachiuria rettale .

Per tale ragione oggi l’intervento commando è diventato appannaggio del Chirurgo Generale che opta per la creazione di una più sicura e funzionale neovescica ileale anastomizzando su ansa di tenue esclusa e defunzionalizzata i due ureteri per poi procedere ad ileostomia di scarico .

In alternativa si può ricorrere temporaneamente ad una neovescica rettale per poi in second Look eseguire una neovescica ileale ; la creazione di una neovescica rettale si effettua anastomizzando gli ureteri al retto nella sua porzione ampollare [ ampolla rettale ] che funge da neovescica mentre le feci vengono deviate trmite una sigmoidostomia o colostolia laterale di scarico temporanea .

In second look si procede alla creazione di una neovescica ileale e si procede a chiusuta della colostomia laterale su bacchetta  con cui si deriva il transito intestinale escludendolo dal retto ; taluni autori eseguono una sigmoidostomia perineale [anastomosi coloanale con Pull Trough Transanale ] per conservare una certa funzione sfinteriale del paziente sottoposto ad amputazione addomino perineale sec. Miles .

Nella neovescica ileale ovvero nella uretero ileostomia il tratto di intestino tenue escluso dal transito intestinale e defunzionalizzato viene distaccato dal resto dell’intestino e peduncolato sulla sua arcata vascolare ; in tale modo esso funge da ampolla vescicale ;  in tali pazienti l’unico svantaggio  che comporta l’ intervento sarà la incontinenza urinaria.


 

CA PROSTATA  


 

Molto frequente soprattutto nei ministri del culto cattolico,  epidemicamente nel sesso maschile insorge dopo i 50 anni di età ; la sua frequenza aumenta con l’età .  La sua incidenza sembra  correlata positivamente [ Karl Pearson] in maniera statisticamente significativa ad infezioni delle basse vie urinarie soprattutto da escherichia coli  ed alle pratiche sessuali che le cagionano ovvero allo scarso rispetto di elementari norme igieniche.


 

Recentemente la sua prevalenza tende ad aumentare da quando i chirurghi plastici , orientati dal cariotipo dei piccoli pazienti, tendono a conservare la prostata nei casi di pseudoermafroditismo maschile .

Si ricorda infatti che prima degli anni 90 tali pazienti erano trattati errobeamente con una mutilante commutazione di sesso anche in sola presenza di schisi del rafe mediano senza bilaterale criptorchidia-

La incidenza dello Pseudoermafroditismo bisogna ricordare che è di un caso ogni 13.000 nati annui e nelle popolazioni arabe la affezione risulta molto più frequente [ 1 caso ogni8-10000 nuovi nati x anno] anche se  in tali popoli comunque il deficit genetico è più frequente nel cariotipo femmina.

L'avvento delle tecniche microchirurgiche ha convinto i chirurghi generali e gli Urologi ad operare tali pazienti secondo natura e tale convinzione legittima se da un lato ha reso anche più facile la correzione chirurgica delle malformazioni  che il deficit enzimatico comporta d'altro canto ha determinato un aumento della incidenza del ca prostatico nel soggetto transessuale.


 

Clinicamente può essere distinto in quattro stadi A – B – C – D ; nello stadio A abbiamo un solo nodo localizzato nella prostata non palpabile  (T0) all’esplorazione rettale  confinato intracapsularmente : possiamo averne una forma  focale (A1) con interessamento parenchimale unico ed una forma diffusa ( A2) con interessamento ghiandolare diffuso plurifocale . Nello stadio B  possiamo avere un nodulo palpabile (T1-T2) che infiltra la capsula dell’organo  ; nello stadio C abbiamo un tumore (T3) che invade le strutture viciniore per continuità e contiguità  senza dare metastasi  ; nello stadio D abbiamo un tumore (T4) che infiltra la parete pelvica spesso cagionando congelamento pelvico e si presenta con metastasi a distanza .Lo stadio A generalmente viene diagnosticato occasionalmente  in corso di prostatectomia per patologia benigna ( ipertrofia prostatica) intervento che può essere totale o parziale . La prostatectomia totale generalmente viene eseguita per accesso laparotomico transvescicale mentre quella parziale (TUR prostatica) viene generalmente eseguita con tecnica mininvasiva transuretrale e riservata alla patologia benigna . La TUR prostatica per ipertrofia prostatica può dare recidive ed essere ripetuta senza rischi anche dopo un anno dal primo intervento .Pertanto dopo prostatectomia parziale possiamo avere la insorgenza del tumore sulla ghiandola residua ; nello stadio B abbiamo un nodulo palpabile , nello stadio C è superata la capsula  della ghiandola esocrina mentre lo stadio D  distinguiamo uno stadio D1 con metastasi linfonodali ed uno stadio D2 terminale di malattia contraddistinto da metastasi prevalentemente ossee ( osteolitiche ed osteoblastiche) . La diagnosi allo stadio B viene eseguita con la palpazione ( esplorazione rettale) e con la ecografia ( sovrapubica con minore attendibilità diagnostica > numero di falsi negativi e bassa sensibilità ; transrettale con maggiore attendibilità diagnostica  < numero di falsi negativi e alta sensibilità) ; con tali metodiche possiamo individuare e diagnosticare anche lo stadio C mentre lo stadio D viene diagnosticato ai fini della stadiazione integrando il protocollo diagnostico con una linfografia , TAC , per individuare le metastasi linfonodali e con una scintigrafia ossea in total Body (ovvero anche con Rx standard dello scheletro in  Total Body)  per la individuazione delle metastasi ossee . Il nodulo prostatico anatomopatologicamente può essere  studiato anche eseguendo un esame F.N.A.B. con esame citologico sull’agoaspirato , ovvero eseguendo esame istologico con agobiopsia ( aghi di Chiba , Menghini , Tru Cut > 24 gauge di diametro ) .

Possiamo così distinguere 4 gradi di differenziazione ( grading istologico ) la cui definizione è molto importante ai fini prognostici  poiché i tumori ben differenziati sono poco o nulla invasivi per cui non danno metastasi ed alcuni addirittura ritengono possano essere lasciati in sede . Quelli a differenziazione di grado intermedio ed elevato sono molto pericolosi per quanto tale cancro sia caratterizzato da una lunga storia naturale  ( 20 – 30 anni dalla insorgenza ) .

I primi (G1) sono ormone dipendenti  a differenza dei secondi ; la prostata infatti e dunque anche i suoi tumori sono sotto il diretto controllo umorale del testosterone sintetizzato dalle cellule interstiziali del testicolo ( Leyding) secreto a sua volta sotto l’influenza della gonadotropina ipofisaria ICSH. In circolo il testosterone e veicolato tramite una alfa 2 globulina e l’albumina (SHBP Steroid Binding protein ) e solo una minor quota è veicolata libera in circolo ed è dotata di attività biologica attiva . Presso la prostata tale ormone steroideo liposolubile passa il Bilayer fosfolipidico delle membrane delle cellule della ghiandola  ; nel citosol viene idrossilato in posizione 5 alfa e dunque trasformato nella sua forma biologicamente attiva dalla idrossilasi  (5 alfa reduttasi) ossia nell’idrossitestosterone  che si lega nel citoplasma ad un recettore  formando un complesso ormone recettore che a sua volta si lega ad un recettore nucleare dove indice la trascrizione  di specifici m RNA che codificano per le proteine che determinano la ipertrofia e la iperplasia della ghiandola . La presenza di 5 alfa reduttasi è importante per la attivazione biologica  di tale ormone . Nella cellula prostatica sembra che non esistono recettori per gli estrogeni che tuttavia  possono competere col testosterone  verso il lato del recettore . Lo studio dei recettori ai fini prognostici per tale tumore e meno ampio anche per la minore disposizione di tessuto necessario per lo studio recettoriale  ; comunque l’80% dei tumori della prostata è ormone dipendente  per cui rispondono alla terapia ormonale  indipendentemente dal grading istologico . La sintesi di testosterone può essere inibita dalla AMINOGLUTETIMIDE , che può essere utilizzata per la terapia ormonale di tali neoplasie ormone dipendenti .

Molto utilizzati oggi ai fini prognostici e per il monitoraggio dei trattamenti terapeutici medico chirurgici ossia per il Follow – Up ai fini della diagnosi precoce di malattia e della sua ripresa dopo terapia sono i dosaggi dei livelli ematici dei markers tumorali specifici di organo : PAP (Fosfatasi acida prostatica ), PSA ( Antigene Prostato specifico ) con tecniche immunoradiologiche ( test di ELISA, RIA test etc. )   . 

La [ ]  di testosterone nel sangue diminuisce fisiologicamente dopo i 65 anni  di età ; dopo tale età però aumenta la sintesi  della proteina carrier  del testosterone  ; in caso di neoplasia i livelli ematici di testosterone  non sono alterati così come quelli del carrier plasmatico SHBG ( Steroid Hormon binding globulin ) . La  terapia ormonale spesso può prevedere pertanto la castrazione chirurgica con orchiectomia  oppure  si ricorre al trattamento medico con estrogeni  ( dietilstibestrolo : DIANE) ; con la castrazione  abbiamo caduta dei livelli di testosterone al 5% mentre  rimangono normali i livelli plasmatici di SHBG . Con la somministrazione di estrogeni invece abbiamo  aumento della sintesi di SHBG per cui avremo aumento dei suoi livelli ematici e riduzione della quota di testosterone libero  che è responsabile del cancro .  Ottimi sono i risultati ottenuti associando nel trattamento ormonale  il ciproterone acetato ( farmaco antiandrogeno competitivo) che non interferisce sui livelli ematici di testosterone i cui bassi livelli plasmatici con terapie a lungo termine possono determinare gravi turbe della crasi ematica ( Anemia) .

Dunque nello stadio A – B possiamo trattare il tumore con la prostatectomia  o con la radioterapia esterna  ( acceleratore lineare ) od interstiziale ( fili di iridio ed aghi o semi di iodio 131) con cui si evitano le turbe  a carico della sfera uro genitale  ( incontinenza urinaria , eiaculazione retrograda etc…) e risulta piuttosto efficace essendo il tumore della prostata molto radiosensibile.

Oggi molti chirurghi per evitare le complicanze chirurgiche legate alla lesione dei nervi erigenti etc.. introducono nel loro protocollo terapeutico per neoplasie selezionate allo stadio iniziale la prostatectomia parziale transuretrale  con o senza orchiectomia  senza eseguire  radioterapia .

Purtroppo tale schema terapeutico risulta inefficace  perché di sovente comporta ripresa di malattia  inoltre tale protocollo terapeutico prevede l’utilizzo di  dietilstibestrolo ad elevato dosaggio per evitare ricadute e\o recidive ( riprese di malattia ) ; trials controllati hano evidenziato che tale schema  non riduce in maniera statisticamente significativa la incidenza di recidiva ma piuttosto determina un aumento statisticamente significativo del rischio cardiovascolare in tali pazienti e pertanto la loro incidenza di morte per accidenti cardiovascolari.


PARTE II

Tale tumore tende a metastatizzare alle ossa ; qui in genere le metastasi possono essere osteoblastiche ma di sovente negli stadi avanzati di malattia possiamo avere metastasi osteolitiche .

In stadio iniziale di malattia sarà facile evidenziare ali metastasi ossee con la scintigrafia ossea in Total Body ; per quanto riguarda il trattamento della patologia cronico degenerativa negli stadi avanzati si ricorre ad una ormonoterapia di tipo ablativo , competitivo e\o sostitutiva .

Con il Ciproterone acetato si esegue una valida ed efficace terapia sostitutiva ; negli anni 90 era largamente usata la Flutanimide che blocca a livello periferico la 5-alfa reduttasi , mentre scarso successo ha avuto nella applicazione clinica la aminoglutetimide che inibisce a livello surrenalico la 21- desmolasi [ 21 Beta idrossilasi ] enzima chiave della sintesi del colesterolo precursore della sintesi degli ormoni steroidei ; tale trattamento risulta ormai abbandonato in quanto richiedeva il ricorso ad una terapia sostitutiva complessa da gestire con cortisolo .

Lo studio dei recettori per tali tumori risulta di difficile esecuzione e spesso non fattibili per la carenza del reperto ; nello stadio A o B  e negli stadi C senza metastasi si può ricorrere ad una prostatectomia radicale e non parziale quale invece trova indicazioni nella ipertrofia prostatica .

Infatti nei soggetti trattati con resezione parziale spesso si è instaurato un tumore sul tessuto residuo ; invece nelle resezioni totali si asportano anche le vescichette seminali , complicanza di tale intervento è certamente la insorgenza di una incontinenza vescicale ed a tale complicanza di può ovviare trattando il paziente ovvero il suo tumore con  radioterapia essendo tale tumore radiosensibile .

In questo caso unica complicanza che induce il paziente a sottrarsi al trattamento è la impotenza erettile [ impotenza coeundi ] ovvero le alterazioni delle erezioni ; comunque oggi anche tale complicanza può essere fugata ricorrendo alla radioterapia interstiziale effettuata con aghi di iridio e\o fili di Iodio 131 radioattivi posizionati per via percutanea con tecnica stereotassica sotto guida TAC.

Dopo la prostatectomia tradizionale totale effettuata per via transvescicale in passato si ricorreva ad una ormonoterapia profilattica ; oggi si è potuto osservare ed ampiamente dimostrare che il tumore in stadio A [ ben differenziato ] non da mai metastasi a distanza , si possono avere metastasi a distanza soltanto in caso di neoplasie scarsamente differenziate .

In questi casi come in quelli nello stadio B e C  si è visto che il rischio  di recidive diminuisce usando il dietilstibestrolo a scopo profilattico anche se questi farmaci sembrano far aumentare il rischio di accidenti cardiovascolari per cui la sopravvivenza libera da malattia di tali pazienti era più lunga ma la loro sopravvivenza globae era ridotta in maniera statisticamente significativa  o comunque immutata .

Non sono stati eseguiti studi controllati  sulla terapia chirurgica profilattica delle metastasi da ca della prostata ; terapia chirurgica profilattica eseguita tramite orchiectomia del paziente il quale , tranne nella principale popolazione a rischio [clero cattolico e\o ortodosso e copto ]  risulta restio e resistente presso tale proposta terapeutica .

Comunque studi non controllati sembrano dimostrare che tale terapia chirurgica non possa avere efficaci effetti preventivi sulla patologia primitiva e le sue metastasi secondarie mentre sembra efficace come trattamento complementare alla prostatectomia circa la prognosi quoad vitam di tali pazienti [ sopravvivenza media e mediana migliorate in maniera statisticamente significativa ] .

Di contro si è osservato e descritto in letteratura scientifica controllata , che i massimi e più efficaci risultati terapeutici si ottengono con la asportazione totale della prostata o meglio del cancro oggi eseguita con tecnica chirurgica tradizionale a cielo aperto per via transvescicale oppure con tecnica combinata videoassistita [ laparoscopica ] associando radioterapia con acceleratore lineare [ IORT ] ovvero radioterapia interstiziale [ Agli di iodio 131 e fili di iridio  radioattivi ] .

Con gli analogni dell’LH ed FSH [ ICSH] e dell’LHRH con cui viene garantita una ipofisectomia farmacologica possiamo eseguire una ormonoterapia [ castrazione farmacologica ] indiretta a differenza del ciproterone acetato che ci consente di eseguire una castrazione farmacologica diretta del paziente neoplastico .

La terapia ormonale diretta e\o indiretta se prolungata nel tempo porta ad atrofia testicolare con ridotta o assente spermatogenesi ed atrofia delle cellule di Leyding  anche se il tessuto torna alla normalità sospendendo la terapia entro 6-8 mesi pena una reazione  scleroatrofica permanente ed irreversibile dei testicoli  [ Lesione personale Gravissima:  Perdita della capacità a Procreare ] .

Il testosterone come l’LH [ ICSH ] sembra stimolare le vescichette seminali , usando l’LHRH si aumento della produzione di LH [ ICSH] che però sarà biologicamente inattivo ; come tale esso ci consentirà di ottenere un effetto simile a quello della ipofisectomia farmacologica .

La azione biologica dell’LH e testosterone vengono valutate e testate verificando ed esaminando se essi causano costrizione delle vescicole seminali le quali dopo lunghi periodi di astinenza [ >28 gg in genere ] del paziente possono portare a seminoliti [calcoli delle vescicolette seminali ] con comparsa di tenesmo rettale reattivo dopo eiaculazione ; comunque per valutare gli effetti e la efficacia clinica di una terapia contro tale tumore si valuta clinicamente e\o con indagini strumentali [ ecografia sovrapubica o endocavitaria transrettale ] la riduzione del T1, della Fosfatasi acida del PAP e PAS markers di tale tumore nonché la evoluzione delle metastasi ossee vere spie della prognosi del tumore [passaggio da una fase osteoblastica ad osteolitica avanzata ] .

Se tutte e tre o più variabili di osservazione sono migliorate dopo terapia parliamo di remissione completa della malattia se invece anche una sola di tali variabili permane inalterata o peggiora parliamo di remissione parziale della neoplasia ;

Con una efficace terapia ormonale il Ca della Prostata in genere risponde per circa un anno ; inoltre quando si ha una ricaduta del paziente ovvero una ripresa di malattia neoplastica il tumore diventa non più ormone resistente evidenziando una sua evoluzione clinica sfavorevole verso forme più indifferenziate con minore espressione nelle cellule neoplastiche di recettori per gli ormoni steroidei ….. probabilmente il tumore diventa sensibile e dipendente per la espressione sulle cellule neoplastiche di recettori classici delle cellule sdifferenziate ossia dei recettori per i fattori di crescita aspecifici [ EGH – PGH etc.. = Epidermal – Platelet Grown Hormones  etc.. ] .

In tali casi bisogna ricorrere ad una efficace chemioterapia con cis- platinum – adriaminica e 5FU [ 5 fluorouracile ] anche se studi controllati in letteratura scientifica internazionale accreditata hanno ampiamente dimostrato che tale tumore risponde bene al trattamento chemioterapico con gli stessi farmaci utilizzati per il CA della Mammella [Protocollo CAF e CMF : Ciclofosfamide  Adriamicina e 5 FU oppure Ciclofosfamide – metotrexate e 5FU ] facendo avvalorare la ipotesi eziopatogenetica della patologia  riconducibile ad infezioni o contaminazioni latenti ed asintomatiche delle ghiandole [ mammella e Prostata] da parte di Virus che integrano il loro genoma in quello delle cellule eucariote con tecniche di clonazione genica mediate da profaghi ed escherichia coli ; virus inoltre che, in altre sedi [Cute ed annessi], ben rispondono a tali trattamenti farmacologici  topici [Papovaviruses in primis …herpes Virus].

Tali pazienti non sembrano avere un miglioramento della loro sopravvivenza la quale comunque oggi risulta alquanto lunga [ sopravvivenze che oggi arrivano anche a 20 –30 anni ] soprattutto nei pazienti che optano per un trattamento medico conservativo vs coloro che opinano per un trattamento più aggressivo chirurgico della affezione sia che esso sia mininvasivo laparoscopico sia che si tratti di tecnica tradizionale per le motivazioni già argomentate nella I parte di tale trattazione [ la chirurgia radicale sembra che attivi le metastasi a distanza rendendo più infausta la prognosi di tale malattia: probabilmente viene meno l’effetto spugna del tumore primitivo sui fattori di crescita neoplastici ….. analogamente a quanto avviene nei ca del pancreas ] .

Comunque i trattamenti medici , chirurgici o radianti del ca della prognosi ugualmente tendono a migliorare la qualità della vita del paziente esplicando così azione palliativa ; con un trattamento radicale chirurgico e\o radiante guariscono solo l’80% dei pazienti  nello stadio A e B mentre i pazienti dello stadio c e D avranno sempre puntuali ricadute ovvero riprese della malattia neoplastica e dunque non guariscono ma possono spesso essere considerati efficacemente curati .

In questi ultimi con una strategica terapia ormonale conservativa abbiamo una remissione parziale della neoplasia nel 50 % dei casi  con caduta dei livelli ematici della F. A. [ Fosfatasi acida] ; in tali pazienti con la terapia a base di LHRH si presentano effetti collaterali indesiderati come la ginecomastia , riduzione della libido per lo più in soggetti giovani [40-44 anni di età ] disturbi della erezione che spesso vengono lamentati anche dalle loro donne più giovani di età e sono alla base di gravi crisi matrimoniali …. o di coppia , frequenti sono le vampate di calore e rush cutanei con Flash ipertensivi  che rendono scarsa la compliance del paziente anche verso il trattamento medico conservativo.

Con gli estrogeni anche abbiamo ginecomastia fastidiosa e tendenza alla obesità del paziente [ non può essere effettuato tale trattamento ormonale in pazienti obesi e con s. metabolica ] a cui si associano disturbi cardiovascolari e gastroenterici [ dispepsia ] che inducono il soggetto a sospendere la assunzione della sostanza medicamentosa .

Gli estrogeni comunque sembrano competere con il testosterone a livello della 5-alfa reduttasi , enzima chiave nella sintesi del colesterolo precursore degli ormoni steroidei endogeni e come tale indotto quantitativamente e qualitativamente ovvero funzionalmente dallo stesso testosterone .

Dunque la endocrinoterapia non migliorando la sopravvivenza di tali pazienti sembra  utile clinicamente solo in pazienti sintomatici nello stadio D [ terapia palliativa e non curativa ma certamente non guaritiva ] ; associando inoltre LHRH con Flutamide si avrebbe un blocco androgenico completo che permette una azione sinergica positiva  nei confronti del Ca della Prostata .

Nefrologia et Urologia 2025

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