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Gastroenterologia

 

GASTROENTEROLOGIA

THE EARLY GASTRIC CANCER [Vedi Iconografia]

 

ESOFAGO

 

E ' un tratto del canale gastroenterico di forma tubulare che va dal magine  inferiore del muscolo CRICO FARINGEO  (6^ vertebra cervicale)  fino a 2 cm circa  sotto il diframma . L'attraversamento del diaframma  avviene  presso la 10^ vertebra toracica . L'epitelio si presenta pavimentoso e pluristratificato ; la muscolatura sarà striata per il primo terzo superiore mentre i 2\3 inferiori sono costituiti da muscolatura liscia . La funzione dell'esofago  è quella di veicolare  il bolo alimentare  nello stomaco ; presso l'esofago non avviene   né la digestione  né l'assorbimento del cibo; la principale funzione di tale organo è quella motoria  ; da qui si capisce  che la patologia  esofagie funzionali sono prettamente di tipo motorio. Presso l'esofago riconosciamo onde peristaltiche di primo tipo  ossia onde propulsive sollecitate  da un riflesso neurormonale  datoci dalla deglutizione  . Abbiamo poi le onde peristaltiche di secondo tipo anche esse propulsive  sollecitate però dalla distensione meccanica  e dalla irritazione mucosa  del viscere  dataci da residui di cibo . Abbiamo infine le onde di terzo tipo non propulsive ma segmentare  ; queste ultime  sono fisiologiche  quando non superano il 10%  della intera attività peristaltica eofagea.  La patologia esofagea  porta a due  segni e\o sintomi clinici principali:

1. DOLORE
2. DISFAGIA

La disfagia è un disturbo della deglutizione  ; il dolore esofageo è un dolore urente retrosternale (pirosi) e postprandiale  cioè si manifesta dopo la assunzione di cibo.

Distinguiamo tre diversi tipi di patologia esofagea

1. proliferativa  o Carcinoma
2. motoria
3. infiammatoria o esofagite dareflusso

in vero il reflusso gastroesofageo è solo una conseguenza di una alterazione motoria dell’esofago ; esso si manifesta per una incontinenza dello sfintere esofageo inferiore .

In condizioni normali il cibo non ritorna dallo stomaco nell’esofago; ciò è darantito dal tono dal tono dello sfintere esofageo inferiore e dal fatto che la parte distale dell’esofago si trova nell’addome dove vige una pressione positiva .

Lo sfintere esofageo inferiore (LES) possiamo definirlo essere zona di alta pressione ; è collocato presso gli ultimi 4 cm. Dell’esofago , ed il suo tono non è costante ma variabile.

Il controllo di tale tono è garantito da meccanismi  non ancora ben conosciuti ma che sembrano di natura neurormonale.

1. Vago : esalta il tono del LES
2. simpatico Beta adrenergico :reprime il tono del LES
3. CCKPZ ( colecisto chinina   pancreozimina) reprime il tono del LES.

Durante la gravidanza si ha riduzione del tono del LES e dunque una predisposizione al reflusso  gastro esofageo (RGE).. In realtà anche nel soggetto normale sussiste un reflusso fisiologico che però per essere considerato tale dovrà essere molto contenuto per garantire tassativamente che esso sia un reflusso non lesivo .

Se la attività motoria esofagea , soprattutto quella secondaria propulsiva, dovesse essere compromessa non si avrà pulizia dell’esofago e ciò aumenta la lesività del reflusso gastroesofage parafisiologico.

La ernia iatale in passato si pensava  che si accompagnasse sempre ad un reflusso gastroesofageo. Si è poi scoperto che le ernie iatali non sono sempre associate a una esofagite da reflusso.

Abbiamo tre tipi di ernia iatale:

1. Ernie daa Scivolamento (90%)   dove la giunzione gastroesofagea è risalita nel mediastino . Disolito si associa ad esofagite da refkusso.
2. Ernie Paraesofagee [rare]anche in questi rari casi si avranno disturbi mediastinici ma intali casi rari la ginzione gastroesofagea rimane in sede nelmediastino invece risale una sacca di stomaco.
3. Ernie Miste  consideratemolto rare o rarissime.

Nota Bene : se non c’è esofagite l’ernia iatale sarà asintomatica.

Quando c’è reflusso gastroesofageo patologico si avrà la classica  sintomatologia di una esofagite. La  irritazione della parete esofagea è dovuta al fatto che nel reflusso gastroesofageo sono presenti HCL e sali biliari , questi ultimi derivano dalla bile che dal fegato è riversata nel duodeno.

In realtà dunque si dovrebbe parlare di malattia da reflusso gstroesofageo che nosograficamente va inquadrata tra le discinesie del tratto alto o prossimale del canle gastroenterico.

Vi sono a tale uopo alcuni fattori che fanno aumentare la lesività del reflusso :

1. mancata secrezione salivare (sindrome di Sjogren)
2. disturbi della peristalsisecondria con esofagite da ridotta clearance dell’esofago.

Si può inoltre avere reflusso gastroesofageo anche per un mancato svuotamento gastrico ;  gli stessi fattori possono essere la causa del reflusso entero gastrico ( duodeno- gastrico) per ridotto tono dello sfintere pilorico.

Bisogna inoltre considerare che spesso è proprio in reflusso entero gastrico il fattore predisponente del reflusso gastroesofageo ; da qui risulta più corretto parlare di malattia da refluso gastroesofageo dove il reflusso enterico renderà ancora più lesivo il succo enterico refluo per la presenza di sali biliari.

Possiamo avere forme mis di esofagite  forme moderate e forme severe.

Le forme miti si manifestano con una semplice iperemia ; le forme moderate con erosioni mucose ; le forme severe invece si manifestano con ulcere la cui riparazione può portare alla formazione di tessuto cicatriziale fibroso con stenosi esofagea quale esito e\o postumo.

Clinicamente l’esofagite si presenta con dolore toracico retrosternale , urente e postprandiale.

Abbiamo poi disfagia cje può essere organica e\o funzionale ; la esofagite infatti può esaltare la motilità terziaria o segmentaria con stenosi del lume esofageo .

Per tale motivo si avrà disfagia ovvero il sintomo del disturbo della deglutizione.

N.B. Disfagia si può avere anche in caso di stenosi fibrosa cicatriziale della mucosa esofagea .

Conseguenza di una esofagite può essere anche una emorragia(melena) digestiva con anemia ipocromica  - iposideremica del paziente ; necessita in tali casi una endoscopia digestiva per fare diagnosi differenziale col ca esofageo soprattutto se l’esofagite cagiona calo ponderale del paziente.

Molto spesso bisogna fare diagnosi differenziale tra dolore esofageo e dolore anginoso ; in tale caso necessita esme ECGrafico. Bisogna inoltre considerare che non sussiste correlazione tra intensità del dolore e gravità della lesione.

Per fare diagnosi differenziale bisogna raccogliere bene la anamnesi del paziente ; si chiede innanzitutto se il dolore è postprandiale , si indaga poi sulla relazione del dolore con la assunzione di specifici cibi (grassi ,caffè , cioccolata etc…) che reprimono il tono dello sfintere esofageo inferiore. Si chiede poi se una certa postura (clinostatica) stimola il dolore .

Bisogna poi ricordare che il dolore da reflusso esofageo è inibito da antiacidi e dagli antiH2 istaminici. Tale dolore poi sembra essere alleviato dal riposo fisico come quello anginoide.

Quando si pone diagnosi bisogna chiarire se sussiste esofagite e poi che è presente un reflusso gastro esofageo patologico. Bisogna stabilire  l’entità della esofagite  che spesso non è in relazione con la gravità della sintomatologia.

Per evidenziare una esofagite dunque si ricorre ad una esofagoscopia ; questa metodica diagnostica può darci risposta affermativa  o dubbia nel qual caso bisognerà stabilire se è presente reflusso gastroesofageo patologico.

Algoritmo diagnostico strumentale:

1. RX esofago anche con doppiocontrasto metodica poco sensibile: elevato il numero di falsinegativi
2. scintigrafia con TC 99:si usa un bolo radioattivo e si rileva con gamma camera del toraceed addome la presenza di RGE .
3. PH metria intraesofagea nelle24 h.
4. Manometria esofagea nelle 24h  : spesso sovrapposizione di dati normali e patologici in presenzadi reflusso . Indagine poco specifica con elevato numero di falsipositivi soprattutto se non eseguita nelle 24 h.

Con la Ph-metria si valuta il ph esofageo che deve essere sempre superiore a 5 a meno che non vi sia un RGE asintomatico e dunque fisiologico.

Con la manometria invece si valuta il tono del LES che normalmente sarà di 15 mm Hg , ma in condizioni patologiche RGE può essere ridotto a 6 mm Hg

N.B. Molte volte il RGE può essere presente anche con un tono normale del LES ed assente in presenza di ipotonia sfinterica.

Alcuni autori riferiscono della cosiddetta prova di Bernstein ; consiste questa  nel somministrare una soluzione 0.1 N di Hcl (150 ml ---- 6-8 ml al min. x 20-25 min) e vedere se il dolore esofageo persiste molto a lungo per scarsa clearing pesistaltica esofagea.

Dopo aver fatto diagnosi di RGE bisogna informare il paziente ed iniziare una terapia che consiste in una adeguata dieta da raccomandare ; non deve fumare il paziente , astenersi dal caffè e cioccolata , deve cercare di dimagrire soprattutto se alla RX con doppio contrasto si rileva una ernia iatale. Si prescrivono poi farmaci anti H2 istaminici , antiacidi , inibitori della pompa protonica gastrica ( omeprazolo) nei casi più resistenti inoltre è preferibile consiglare la posizione ortostatica che sfavorisce  il Reflusso.

Si somministrano infine farmaci gastroeucinetici che favoriscono lo svuotamento gastrico (domperidone – Peridon – e metoclopramide) nonché citoprotettivi di membrana mucosa come la colestiramina ed il carbonexolone.

 

Acalasia

Anatomia – Fisiologia :

Corrisponde a quel tratto del canale gastroenterico della lunghezza di 25 cm [ endoscopicamente è lungo 41 cm ] che si trova nel collo , mediastino posteriore , ed addome ; i nervi vaghi gli sono posti il sinistro anteriormente ed il destro posteriormente.L’esofago è posteriore alla Trachea, al bronco sinistro ed all’arco aortico; infine bisogna ricordare che decorre posteriormente all’atrio sinistro nel canale di Heller .

Il piloro è una struttura anatomica appertenente allo stomaco; tuttavia l’ulcera pilorica per le sue caratteristiche evolutive può spesso essere definita anche ulcera duodenale .

Bisogna ricordare che le ulcere duodenali non sono mai maligne e difficilmente sono recidive alla terapia medica pertanto qualora dovessimo trovarci dinanzi ad una ulcera duodenale recidiva alla terapia medica dobbiamo sospettare che ci troviamo dinanzi ad una lesione adenocarcinomatosa e tale sospetto diagnostico deve spingerci ad effettuare subito un esame endoscopico e bioptico.

Atteggiamento più guardingo ed aggressivo invece bisogna adottare nei confroni di una ulcera efofagea che va sempre considerara maligna e neoplastica fino a proca contraria ; pertanto si deve subito ricorrere all’esame endoscopico e bioptico prima di iniziare ogni tipo di terapia medica conservativa.

Nell’esofago riconosciamo 2 sfinteri , uno superiore [ UES] a livello del muscolo cricofaringeo ed uno inferiore [ LES] a 2 cm dal muscolo diaframma ; invero per il più degli autori ed esperti della materia si dovrebbe parlare non di sfinteri ma di zone di alta pressione , infatti qui anatomicamente manca quell’apparato muscolare che contraddistingue i classici sfinteri come quello anale , dell’Oddi etc… .

Comunque presso tali pseudosfinteri noi registriamo pressioni più alte rispetto ad altre zone esofagee; tali zone dunque servono ad evitare reflussi di cibo  e tale specifica funzione è regolata da meccanismi neurormonali .

Quando aumenta la pressione gastrica onde evitare un reflusso gastroesofageo nel soggetto normale si verifica un aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore.

Oltre che da fattori nervosi il tono del LES è regolato anche da fattori umorali ; ad esempio la gastrina stimola la secrezione acida gastrica e nello stesso tempo esalta il tono dello sfintere esofageo inferiore .

I disturbi funzionali dell’esofago possono essere a carico del corpo del LES e\o dello UES :

Sfintere esofageo superiore [ UES ] = disturbi della pressione e della coordinazione motoria

Sfintere esofageo Inferiore  [ LES ] = Acalasia ed incontinenza – Calasia [ incoordinazione motoria ]

Corpo esofageo = Atonia -  progressione esaltata [ Dispepsia ipo e\o ipercinetica ] 

.

Lo sfintere esofageo superiore [UES] si trova a livello del muscolo cricofaribgeo [7^ vertebra cervicale]; esso è innervato dal nervo glossofaringeo e vago ; la sua principale funzione è quella di impedire la deglutizione dell’aria durante la normale attività respiratoria ed evitare la aspirazione tracheobronchiale del reflusso gastroesofageo.

Tale sfintere partecipa al riflesso della deglutizione durante il quale viene ad aprirsi permettendo il passaggio del bolo alimentare .

Si possono avere disturbi funzionali dell’UES come la ipertonia che si verifica in corso di reflusso gastroesofageo [ fisiologica ipertonia reattiva o irritativa antireflusso ] e la sua ipotonia che si verifica in caso di sclerosi multipla o laterale amiotrofica .

Oltre a disturbi della pressione possiamo avere disturbi della coordinazione motoria la cui conseguenza ed esito sarà la formazione del diverticolo di Zenker .

Qualora durante la deglutizione non si dovesse avere la apertura dello UES si può avere aspirazione tracheobronchiale del cibo con polmonite ab ingestis  ; in altri casi invece si può avere un suo rilasciamento incompleto [ incoordinazione motoria ] .

Il corpo dell’esofago si estenda dal muscolo cricofaringeo alla giuntura gastroesofagea [in addome] ; si divide anatomicamente in tre parti e presenta una mucosa con epitelio pavimentoso pluristratificato , è privo di sierosa per cui la sutura circolare di tale viscere risulta tecnicamente problematica anche quando eseguita con cucitrici meccaniche [stapler] .

In una particolare condizione preneoplastica [ condizione precancerosa ] definita Metaplasiasi avrà il cosiddetto esofago di BARRET cioè l’esofago terminale soprattutto [ 1/3 inferiore ] può presentare una mucosa gastrica [ generalmente muco secernente ] e non esofagea .

La muscolatura si presenta striata per il 1/3 superiore ed è innervata dal nervo cranico glossofaringeo mentre per i 2/3 inferiori la muscolatura si presenta liscia ed è innervata dal nervo vago [ X paio dei nervi cranici ] .

Presso il corpo dell’esofago riconosciamo onde di 1^-2^-3^ tipo ; normalmente le onde i terzo tipo [ segmentarie ] non costituiscono più del 10 & della motilità dell’esofago ; in condizioni patologiche in un esofago malato si ha una esaltazione delle onde di 3^ tipo le quali sono stimolate da fattori che normalmente danno onde di 2^ tipo funzionale .

I principali disturbi funzionali del corpo dell’esofago sono la ACALASIA , la presenza abnorme di onde di 3^ tipo segmentarie ed infine in alcuni individui può congenitamente mancare il plesso cardiomioenterico per cui si avrà la cardioacalasia esofagea .

Oltre che ai disturbi del tono possiamo avere disturbi della progressione [ peristalsi esofagea ] che possono essere evidenziate e dunque diagnosticate oltre che studiate con indagini strumentali quali quelle radiologiche e radioisotopiche .

Nel bambino e dunque in età pediatrica bisogna considerare che sussiste una accelerata progressione del bolo per la sua ridotta lunghezza e che dunque sarà fisiologica .

Lo SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO è una malattia benigna che si manifesta con disfagia e dolore retrosternale , si differenzia dalla acalasia perché il tono del LES non è interessata .

Colpisce soprattutto gli infanti e gli adolescenti durante il loro sviluppo psicomotorio e secondo alcuni sarebbe legato ad un meccanismo di adattamento della deglutizione al rapido accrescimento del viscere del soggetto .Stesso fenomeno di verifica a carico delle ossa lunga

Terapia :

la terapia può in tali casi essere medica [ Anticolinergici , nitroderivati , Ca antagonisti  , diazepam ed altri miorilassanti]  , ma quando lo spasmo risulta molto intenso ed ha origini anatomiche e non funzionali bisogna ricorrere alla dilatazione Pneumatica dell’esofago .

Si può poi intervenire chirurgicamente andando a discontinuare la muscolatura della zona interessata [Cardiomiotomia  sec. Heller ] dallo spasmo ; un simile ntervento causa però atonia della zona operata e discontinuità dell onda peristaltica [ miotomia extramucosa] .

I disturbi dello sfintere esofageo inferiore [LES] sono la acalasia , la calasia [ incoordinazione motoria] e la incontinenza ; la acalasia è una affezione neuromuscolare che si manifesta clinicamente con una alterazione della peristalsi esofagea ed ipertonia [ mancato rilasciamento ] dello sfintere esofageo inferiore .

La acalasia esofagea dunque porta ad aumento del tono dell’esofago ma il fenomeno patologico principale sarà la mancata apertura del LES ; in tale situazione clinica la terapia dovrà essere la chirurgia oppure in alternativa si deve ricorrere alla dilatazione pneumatica per via endoscopica , questa ultima pratica clinica parachirurgica spesso inefficace e pericolosa .

La acalasia comunque è una malattia rara con una frequenza di 1:100.000 abitanti x anno che si manifesta in genera nella rarsda età ] 40-50 anni ed oltre ] ; clinicamente colpisce in genere soggetti di gruppo sanguigno A + [ ipocloridrici ed iposecernenti sec. la classificazione di Johnson ] e si manifesta con disfagia e rigurgito [ e non vomito ] , il soggetto spesso va incontro a calo ponderale che pone la necessità di fare d.d. con patologia neoplastica del cardias e\o dell’esofago terminale .

La diagnosi comunque può essere fatta facilmente radiologicamente [ mancanza della peristalsi esofagea , mancanza della bolla gastrica etc.. ] oppure con esami manometrici e\o endoscopia digestiva .

Tale malattia consta di tre stadi ; nel 1^ stadio lo stomaco non è dilatato , nel 2^ stadio la dilatazione gastrica risulta più evidente e nel contempo si nota un aumento del tono del LES e la mancanza delle onde di 3^ tipo esofagee [ no clearing ] ; nel 3^ stadio il rilasciamento forzato del LES da parte della colonnina idrostatica formata da cibo e liquidi risulta praticamente impossibile e lo stomaco presenta una massima dilatazione .

Il principale sintomo clinico sarà la disfagia e la terapia può essere negli stadi iniziali medica con Nifedipina [ miolitici Ca++ antagonisti ] e poi inesorabilmente chirurgica [ miotomia extramucosa ] a cui bisogna associare sempre una plastica antireflusso a 360 C° [ Nissen Rossetti oggi abbandonata in quanto gravata da alta incidenza di recidive ] oppure a 180C° posteriore [ Toupet oggi abbandonata per il rischio della perforazione della cardiomiotomia anteriore o sua degenerazione in patologia diverticolare od ernia iatale – paraesofagea posteriore o da scivolamento ….. ] o meglio a 180C° anteriore [ Dor che evita recidive stenosanti e protegge da complicanze la cardiomiotomia ….. ] ; infine possiamo optare temporaneamente nei casi lievi e\o negli stadi avanzati per una dilatazione pneumatica .

Il Muscolo cricofaringeo ha la funzione di evitare la deglutizione di aria nell’esofago durante la inspirazione ; una sua incompetenza può portare alla cosiddetta polmonite ab ingestis da aspirazione tracheobronchiale del cibo.

Il corpo dell’esofago ha una attività motoria peristaltica che decorre in senso ab orale permettendo la progressione del bolo alimentare ; il VIP [ Peptide vasoattivo intestinale ] è un ormone intestinale liberato sotto il controllo del plesso mioenterico di Auerbach e preposto alla regolazione della motilità esofagea e della apertura del LES .

La attività motoria dell’esofago viene oggi studiata con elevata attendibilità diagnostica con tecniche manometriche ; infatti l’esofago è un canale virtuale le cui pareti sono collabite , qui la pressione endoluminale si aggira intorno ai 5 mm Hg mentre presso il LES , zona di alta pressione riconosciamo pressioni che arrivano fino a 14-140 mm Hg.

La esplorazione dell’esofago può essere effettuata anche con metodiche radiologiche [ contrastografia con solfato di bario : EGDGrafia con double contrast insufflando anche aria ] con pasto baritato ed insufflando aria ; si puà anche ricorrere alla Phmanometria [ d.d. con RGE : Reflusso gastroesofageo ] e alla endoscopia digestiva [ d.d. con patologia neoplastica soprattutto ] .

Disturbi esofagei sono la disfagia , la Pirosi e la colica od angina esofagea che clinicamente è molto simile ed indistinguibile dalla angina pectoris [ d.d. con ECG  prima della somministrazione di nitroderivati e\o Ca antagonisti per via sublinguale che risolve entrambe le angine alterando anche l’esito e la attendibilità diagnostica dell’ECG ] .

Per DISFAGIAintendiamo una difficoltà nella deglutizione con sensazione di blocco del bolo alimentare nell’esofago ; la disfagia va distinta dal bolo isterico classico delle donne dopo la menopausa che si verifica anche in assenza di deglutizione e spesso è legato ad una sclerodermia o modifiche endocrine dell’esofago [ patologia organica e non funzionale vedi DSM –V ed.] anche se il più delle volte erroneamente viene etichettato come un disturbo nevrotico del paziente organico .

Dunque la disfagia può avere una eziologia meccanica od organica e\o funzionale motoria ; il fenomeno si manifesta gradualmente aggravandosi ed è più evidente con la assunzione di boli solidi , inoltre il disturbo non è termodipendente come avviene nelle fasi iniziali della patologia neoplastica esofagea cioò non dipende dal grado di calore e temperatura del cibo assunto con la dieta ; il suo esito sarà il rigurgito oppure dopo deglutizione forzata malgrado il disturbo motorio il cibo raggiunge lo stomaco .

La PIROSIè il classico disturbo che compare in caso di Rigurgito o meglio di reflusso ; esso si presenta come un dolore urente retrosternale alleviato dalla assunzione e\o somministrazione di antiacidi ; il fenomeno è favorito dalla posizione supinae dall assunzione di cibi come la cioccolata .

Il RIGURGITO acido in bocca è un sintomo che ci indica una ipersecrezione acida da parte dello stomaco ; la pirosi si manifesta nel 25 % delle donne gravide dove sussiste e si verifica un certo RGE ; inoltre lo stesso sintomo si rileva nel 7% circa delle persona sane [ almeno una volta al mese ] e nel 25 % delle persone affette da Reflusso gastroesofageo da incoordinazione motoria del LES [ calasia esofagea ] funzionale o da patologia organica del giunto gastroesofageo [ ernia iatale da scivolamento o paraesofagea ] .

La pirosi comunque è un sintomo che quando aumenta di intensità è segno di patologia esofagea [ esofagite da reflusso ] di tipo organico e\o funzionale ; infatti la patologia funzionale col tempo degenera sempre in patologia organica [ condizione precancerosa prima . metaplasia gastro intestinale e lesione precancerosa poi . Displasia mucosa grave e\o ca in situ ] .

La colica esofagea invece è solo un dolore retrosternale percepito anche nelle regione interscapolovertebrale e somiglia molto alla angina pectoris ; sembra sia causato da uno spasmo della muscolatura esofagea .

Per fare diagnosi differenziale con la angina pectoris si effettua dunque un ECG dopodichè si effettua una Ph-manometria esofagea nelle 24 ore ; sia nelle malatie motorie che nel reflusso sono quasi sempre presenti tutti e 3 i disturbi .

Quello più raro sembra essere proprio la Pirosi  che compare elettivamente soprattutto nel RGE ;inoltre per reflusso gastroesofageo [ RGE ] intendiamo il passaggio di liquido gastrico senza che si verifichi né Rigurgito né Vomito .

Per RIGURGITOintendiamo il passaggio in bocca  del contenuto gastroenterico senza sforzo ma per la incontinenza dello UES [ sfintere esofageo superiore ] e come conseguenza di tale reflusso gastroesofageo avremo una Esofagite da reflusso .

La ODINOFAGIA è un dolore che si prova durante la deglutizione [ deglutizione dolorosa ] quando l’esofago è in preda ad processo flogistico per infezioni in genere da candida e\o Herpes Virus [ frequente in categorie di basso ceto sociale ].

La RUMINAZIONE  si manifesta clinicamente circa 10 –15 minuti dopo il pasto e consiste nel passaggio in bocca di cibo di origine esofagea , si associa in genere a ca esofageo ed alitosi .

La  ERUTTAZIONE  consiste nel passaggio di aria dallo stomaco in esofago e da qui nella bocca ; risulta fenomeno fisiologico nel bambino e nell’adulto che assume bibite gassate .Se associato a singhiozzo può essere espressione di Linfoadenopatia mediastinica con irritazione dei nervi frenici primo sintomo di Linfomi .

Comunque presso l’esofago riconosciamo disturbi motori primari e secondari ; nei primari [ spasmo cricofaringeo , acalasia , spasmo esofageo diffuso , disturbi intermedi o misti ] la patologia interessa direttamente l’esofago .

Nei disordini secondari la patologia esofagea è solo conseguenza di patologie sistemiche come la miastenia , il Lupus eritematoso sistemico [ LES ] e mesenchimopatie quali la sclerodermia e la dermatomiosite [ patologie autoimmuni che concorrono alla diagnosi di S. di Sjogren ] .

Anche affezioni a carico del SNC come la poliomielite e la sclerosi multipla [ SAP : Sclerosi a placche ] possono come conseguenza portare a disturbi della motilità esofagea che non da tutti gli autori sono considerati come tali ma solo segni e sintomi di patologie extraesofagee .

ACALASIA è un vero disturbo funzionale motorio caratterizzato da aperistalsi ; o meglio da un mancato rilasciamento del LES [ incoordinazione motoria ] , ed aumento a riposo della pressione intraesofagea e dello sfintere esofageo inferiore .

La diagnosi corretta in genere viene fatta tra i 40 –60 anni di età e la malattia si manifesta con una frequenza di 1:100.000; la sintomatologia caratteristica consiste in dolori anginoidi mentre la eziologia da molti autori è attribuita ad alterazioni neurovegetative a carico del nervo vago o del plesso intramurale mioenterico di Auerbach .

Non pochi sono gli Autori accreditati nella letteratura scientifica internazionale che attribuiscono la patologia ad una eziologia ormonale [ Apudomi ] con mancata o alterata secrezione di VIP ; infine alcuni autori meno accreditati ritengono implicati fattori genetici ereditari considerata la frequenza familiare della patologia probabilmente legata più a fattori ambientali [ dietetici ] piuttosto che genetici autoimmunitari , meno accreditate sono le ipotesi di una eziologia infettiva [virus o treponemi ] anche se tale fattore ambientale spiegherebbe la elevaya frequenza della patologia nei ceti sociali bassi [etilisti cronici . prostitute . tossicomani in generale …. per lo più immunodepressi ] .

In caso di acalasia esofagea il viscere od organo funziona come un organo denervato [ LUE Terziaria ] per cui si presenta ipersensibile a sostanze e farmaci colinomimetici [ legge della denervazione di Cannon : test al Mecholin ] .

Clinicamente la acalasia sintomatologicamente si manifesta con disfagia , rigurgito e calo ponderale , sono poi presenti dolori retrosternali che impongono d.d. con le neoplasie esofagee e\o del cardias soprattuto se si associa tosse notturna , singhiozzo incontrollabile e polmonite ab ingestis.

La evoluzione spontanea della malattia segue 3stadi clinici :

Stadio 1: dolori anginoidi causati da una peristalsi 3^ [ terziaria o segmentaria in genere patologica ]

Stadio 2 : scompare la peristalsi terziaria e l’organo appare [ EGDG e\o EGDS ] dilatato

Stadio 3 : si evolve verso le complicanze della malattia [Esofagite – Metaplasia intestinale – degenerazione neoplastica]

Oggigiorno risulta molto difficile se non impossibile si evolve fino al 3^ stadio di malattia infatti si può efficacemente intervenire terapeuticamente somministrando nitroderivati , calcio antagonisti [ Nifedipina ] in genere in soggetti ipertesi anche e con crini di angina pectoris vere [ fumatori cronici con tabagismo ] ; inoltre si può anche intervenire con efficacia significativa tramite interventi chirurgici eseguendo una cardiomiotomia extramucosa sec. Heller [ con o senza vagotomia  ma sempre con plastica antireflusso sec. Dor ] o ricorrendo ad interventi parachirurgici endoscopici di dilatazione pneumatica dalla dubbia efficacia clinica nonché gravati da recidive con effetto Rebound [ sclerosi del giunto gastroesofageo reattiva ] .

Tra le più temibili complicanze della acalasia ricordiamo il Ca dell’esofago o del giunto gastroesofageo [ cardias ] che si manifesta in tali soggetti con una frequenza [ incidenza cumulativa ] del 4 %  vs lo 0.2 %  di prevalenza della malattia che si manifesta nella popolazione mondiale sana .

In caso di acalasia per la ipertonia del LES manca il RGE per cui mancherà una esofagite da reflusso mentre può sussistere una esofagite da accumulo che successivamente determina un RGE e si trasforma in esofagite da reflusso con metaplasia mucosa intestinale  .

Si possono poi avere complicanze broncopolmonari , ulcere e\o fistole esofagee che depongono per la coesistenza di un ca esofageo.

La SCLERODERMIA è una malattia del collageno spesso diagnosticata proprio grazie alla comparsa di tali disturbi esofagei con perdita della elasticità cutanea , vasospasmo di Raynaud , telengectasie , brachidattilia [ forme ereditarie e congenite HLA B27 Linked  nella popolazione ebraica ] ed alterazioni della muscolatura liscia dell’esofago con incontinenza del LES [ incoordinazione motoria ] . Come nella acalasia manca la peristalsi nel 2/3 inferiori dell’esofago però avremo un reflusso per incontinenza dello sfintere esofageo inferiore . Tali soggetti presentano Pirosi da reflusso e deglutiscono solo grazie alla forza di gravità alimentandosi in posizione eretta e non seduta ; spesso tale patologia autoimmune è conseguenza della assunzione cronica di neurolettici usati a basse dosi come gastroeucinetici [Aloperidolo-Levopraid etc..] oppure conseguenza di disumane ed illegittime[ ex art 7-8 Statuto di Roma art 585-600-602 -263 u.c. c.p.; art 74 DPR 309/90 etc..]  terapie di urto psichiatriche con alte dosi di neurolettici .

Nella POLIMIOSITE è interessata la muscolatura striata e dunque il 1/3 superiore dell’esofago e la muscolatura scheletrica ; tale patologia presenta dunque il suo drammatico quadro clinico quando sono interessati i muscoli respiratori e dunque il soggetto andrà incontro ad una insufficienza respiratoria , anche essa è una patologia autoimmune per la quale oggi si propugna una precoce terapia chirurgica preventiva [ Timectomia ] anche in assenza di patologia timica .

Reflusso Gastroesofageo [RGE]

Consiste nel passaggio di succo gastrico dallo stomaco nell’esofago ; in caso di gastroresezione il reflusso deriva dal duodeno e dal digiuno a secondo del tipo di ricostruzione della continuità  del transito intestinale [ Billroth I – II con o senza Braun associata ] . Dunque il reflusso può essere acido o basico [ alcalino ] , in quest’ultimo caso il reflusso è di natura enterica ed in genere si tratta di soggetti gastroresecati con derivazioni digestive [ Billroth I con gastroduodeno anastomosi Termino Terminale o Billroth II con gastroentero anastomosi latero – laterale senza Braun associata anastomosi latero –laterale ai piedi della ansa intestinale usata per la ricostruzione : ansa peduncolata sulla IV – V arcata vascolare ] .

Il reflusso gastroesofageo soprattutto in età pediatrica di per se entro certi limiti è un fenomeno fisiologico e diventa patologico solo quando aumenta la sua lesività cioè quando si presenta con una certa maggiore frequenza , quando compare anche di notte e quando sono alterati i meccanismi di difesa in genere anatomici [ ernia iatale ] .

Nel soggetto normale i meccanismi o fattori che garantiscono la difesa e dunque la continenza gastroesofagea sono di natura anatomica e di natura funzionale ; tra i fattori anatomici ricordiamo il fatto che la parte distale dell’esofago si trova in addome dove vige una pressione maggiore o meglio un regime pressorio maggiore e comunque superiore di quello toracico; infatti lo sfintere esofageo inferiore è una zona di alta pressione che corrisponde agli ultimi 4 cm dell’esofago endoaddominale .

Altri fattori anatomici che concorrono alla continenza gastroesofageasono l’angolo di HIS datoci dal margine sinistro dell’esofago terminale addominale e dal fondo dello stomaco ; in caso di ernia iatale da scivolamento si verifica la scomparsa anatomica di tale angolo e ciò predispone al RGE .

Abbiamo poi tra i fattori anatomici la cosiddetta pinza diaframmatica di Allison – Jackson dataci dalla inserzione del tendine diaframmatico sulla 2^ vertebra lombare ; anche tale pinza diaframmatica oltre ad opporsi ad ernie paraesofagee e\o da scivolamento iatali concorre nell’opporsi al RGE alla continenza del LES .

• Concorrono al meccanismo di continenza antireflusso le rosette mucose dell’esofago terminale ed i suoi plessi venosi che riducono le dimensioni del calibro del viscere terminale ingenerando area di alta pressione endoluminale e resistenza al RGE .

Le rosette mucose ci sono date dalle esuberanze della mucosa gastrica che formano delle strutture a rosette le quali si oppongono al RGE anatomicamente obliterando il LES.

Oltre a fattori anatomici si oppongono al RGE anche fattori funzionali come il LES , la membrana frenoesofagea , i fasci di Bertelli e Juwana, le fibre di Rugivit ed i due foglietti sierici cioè quello pleurico polmonare e quello peritoneale che riveste anteriormente soltanto l’esofago terminale di per se viscere privo di sierose ad eccezione di tale tratto anatomico .

Abbiamo poi lo stesso angolo di HIS ,il legamento gastrofrenico , la porzione cardiale del piccolo epiploon [ tessuto adiposo dello spazio preperitoneale del Retius ], la arteria gastrica sinistra le fibre oblique della tonaca muscolare gastrica [ cravatta svizzera o collare di Helvetius ] …….

• Prendendo in esame i fattori funzionali più importanti responsabili della continenza gastroesofagea conviene cominciare con le attività funzionali del LES.

Questo più che uno sfintere deve essere considerato una zona ad alta pressione che corrisponde agli ultimi 3-4 cm dell’esofago [ esofago terminale o addominale ] ; in condizioni normali di riposo  in soggetti sani vige a livello del LES una pressione di 12-15 mm Hg che può aumentare fino a 120-140 mm Hg con manovre come quella del ponzamento e\o aumento della pressione del torchio addominale [ defecazione ] .

Il LES è sotto il controllo della innervazione vagale responsabile dell’aumento del tono del LES che in tale modo si oppone al reflusso ; il tono del LES è poi regolato anche da fattori umorali come la gastrina che stimola la secrezione gastrica ed aumenta il tono del LES mentre altri ormoni prodotti dalle cellule della serie APUD del canale gastroenterico come la secretina e la CCKPZ  diminuiscono il tono del LES predisponendo al RGE [ Apudomi secernenti ] .

Il RGE va considerato dunque una vera sindrome caratterizzata da segni clinici  e lesioni anatomo – patologiche esofagee secondarie al RGE patologico associato spesso a deficit dei meccanismi di difesa e protezione dell’esofago dal reflusso.

Tale patologia può conseguire ad anomalie dell’esofago distale  come le ernie iatali [ congenite e\o acquisite ] che si accompagnano ed associano nel 65-70 % dei casi ad esofagiti da reflusso ; brachiesofago congenito [ esofago corto ] , ectopia gastrica da malposizione cardiotuberositarie [ brachiendoesofago congenito e\o acquisito: Metaplasia intestinale di tipo gastrico ] ; inoltre il RGE acquisito può anche conseguire ad interventi chirurgici come sopra esposto e telegraficamente argomentato quali la gastroresezione , la gastrectomia totale [ Reflusso duodenale od enterico con Metaplasia esofagea di tipo intestinale ] , la miotomia extramucosa sec Heller se non associata a emifundoplicazio anteriore sec. DOR e la vagotomia tronculare in genere associata alla fundoplicazio sec. Nissen Rossetti per compensare la stenosi cardiale .

Infine RGE può aversi anche a seguito di Ulcere gastro duodenali attive , litiasi biliare complicata da fistola biliogastrica e\o colecistoduodenale , fumo di sigaretta [ Tabagismo ] , gravidanza e sclerodermia .

N.B. : Nel bambino in età pediatrica si possono avere anche forti reflussi o meglio reflussi di significativa entità non patologici  spesso associati a dieta con cioccolata che comunque col tempo tendono a scomparire .

La mucosa esofagea dunque è protetta dai reflussi da fattori anatomici come la stessa struttura istologica della mucosa che va incontro ad un continuo Turnover cellulare ; oltre che da fattori anatomici la mucosa esofagea e gastrica è protetta anche da fattori funzinali o dinamici come la peristalsi esofagea di 2^ tipo che la funzione di clearing [ depurazione ] dell’esofago dal reflusso gastroesofageo fisiologico [clearance esofagea ] .

• La gravità di una esofagite da reflusso dipende da 3 fattori :

1. Tempo di contatto tra sostanza rigurgitata e mucosa esofagea ; quantità del reflusso
2. Composizione della sostanza rigurgitata ; qualità del reflusso
3. Deficit di fattori difensivi della mucosa esofagea.

Presso l’esofago ritroviamo il classico epitelio Malpighiano pavimentoso pluristratificato ; tale epitelio ha la specifica funzione di proteggere l’esofago dalla azione lesiva del reflusso gastroesofageo.

Altro importante fattore che concorre a difendere l’esofago dal reflusso è la motilità peristaltica secondaria che esplica una funzione di depurazione [ clearing ] .Clinicamente la malattia da Reflysso si manifesta con Pirosi [ dolore urente retrosternale ed epigastrico ] ed epigastralgia [ 90 % ] , rigurgito [ 50 % ],vomito [ 40 % ], eruttazioni dolorose [ 20 % ] , disfagia [ 10 % tardiva ] ed emorragia [ 5 %] .

• N. B. : Molto spesso la esofagite da reflusso di presenta Asintomatica .

La diagnosi si avvale anche di indagini strumentali come gli esami radiologici , endoscopia digestiva , manometria , , test di perfusione acida [ test di Bernstain ] , Phmetria e scintigrafia .

Con le indagini radiologiche già si può dimostrare la esistenza e presenza di un eventuale reflusso mentre più difficile sarà con tali indagini tecniche ,e soprattutto in fase iniziale di malattia , la presenza di una esofagite .

Con gli esami radiologici si possono ricercare eventuali alterazioni anatomiche predisponenti il RGE come ad esempio le ernie iatali e le malposizioni cardiotuberositarie ; comunque l’esame radiologico dell’esofago per essere atendibile deve essere effettuato sotto radioscopia diretta e col test al BARIO – ACIDO [ Bernstein ] .

La endoscopia digestiva non ci permette di fare diagnosi di incontinenza del LES , ci evidenzia la presenza di una ernia iatale e soprattutto la presenza di una esofagite da reflusso . Tale metodica strumentale parachirurgica e relativamente cruenta inoltre deve essere sempre associata alla biopsia esofagea .

La Manometria si esegue con sondini a cui spesso connessi menischi che registrano la pressione endoluminale [intraluminari ] e la trasmettono ad un sistema rilevatore a cui il device viene connesso .

Con la manometria si può valutare la pressione e dunque la continenza del LES sia in condizioni normali sia dopo stimolazioni farmacologiche , risulta indagine dirimente per porre indicazioni chirurgiche e spesso per indirizzre sul tipo di intervento da eseguire con maggiore efficacia clinica.

La Phmetria deve essere effettuata per e nelle 24 h per essere indagine diagnostica attendibile ; anche per questa metodica si usano sondini che però questa volta sono connessi ad elettrodi rilevatori i quali registrano la variazione di PH nell’esofago nell’arco delle 24 ore per poi trasmetterlo ad un sistema [ device ] rilevatore chiamato Phmetro ..

Con questi esami spesso associati per rendere il protocollo diagnostico meno invasivo si può valutare la entità del Reflusso ed il periodo della giornata in cui si manifesto oppure si intensifica ; di solito il fenomeno reflusso è più accentuato di notte quando il soggetto giace nel letto in posizione clinostatica ; inoltre tale metodica ci consente di valutare anche il tipo qualitativo di reflusso [ acido od alcanino – basico ] mentre la endoscopia è indicata per la evidenziazione della esofagite che difficilmente può essere rilevata con esami radiologici [ dove si ricorre in scopia dinamica  a non attendibili segni indiretti come una esaltazione della peristalsi terziaria da irritazione mucosa  etc.. ] .

La esofagite può poi essere confermata con la biopsia che viene spesso associata alla endoscopia con la quale si valuta anche la entità del reflusso , la motilità dell’esofago per visione diretta , lostato della mucosa e del giunto gastroesofageo .

Difficilmente con la endoscopia  digestiva possiamo rilevare la presenza ed il tipo di ernia iatale di cui comunque in genere già si conosce la esistenza per mezzo delle precedenti indagini radiologiche ; con tale indagine si possono classificare le esofagiti in 4 gradi .

1. Eritema e\o erosione superficiale singola o multiplanon confluente
2. Erosioni  confluenti non interessanti l’intera circonferenza dell’esofago
3. Erosioni confluenti che interessano l’intera circonferenza del viscere [ d.d. oggi con sarcomatosi di Kaposi aggravata o viscerale , molto frequente epidemicamente in pazienti con AIDS ]
4. Esofagite con ulcere da erosione [ idem d.d. con sarcomatosi di Kaposi ]

Quando si parla dell’esofago di Barrett non bisogna confonderlo con l’epitelio di Barrett [ localizzazione ectopica di mucosa gastrica in sede extra gastrica ] ; esso è una metaplasia e dunque una condizione e non una lesione precancerosa come evidenziato dalla letteratura scientifica internazionale la quale riconosce come unica e vera lesione precancerosa soltanto la displasia di grado grave [ ca in situ sec WHO classification of Tumors ] .

Comunque anche la Metaplasia intestinale [ Esofago di barrett ] se non efficacemente e precocemente trattata da condizione precancerosa  evolve verso la lesione precancerosa prima e la neoplasia poi .

• L’esofago di Barrett dunque è una alterazione acquisita che consegue al reflusso gastroesofageo cronico il quale causa la trasformazione dell’epitelio esofageo in un epitelio rosso spugnoso simile a quello gastrico [ frequente negli etilisti cronici : S. Mallory Weiss ] .

Secondo taluni autori comunque anche l’esofago di Barrett può essere definita una Lesione Precancerosa infatti nel 5-10 % dei casi si ha trasformazione neoplastica senza avere passaggio evolutivo della condizione Metaplasica in quella displasica.

L’esofago di Barrett detto anche brachiendoesofago non va confuso con la ernia iatale da scivolamento e proprio per tale ragione l’endoscopista non si può sbilanciare nella sua diagnosi e per fare diagnosi di certezza attendibile deve ricorrere in tali casi a prelievi bioptici mucosi ; in questi casi infatti la linea Z [ giuntura gastroesofagea ] risulta risalita in torace [ ernia da scivolamento ] mentre nel Brachiendoesofago la giuntura gastroesofagea rimane in addome ossia in sede anatomica .

La terapia delle ernie da scivolamento può essere di natura medica e\o di natura chirurgica ; la terapia medica consiste nel consigliare al paziente di mantenere nelle 24 h a lungo la postura ortostatica , evitare cinture strette , favorire il calo ponderale [ in genere sono soggetti obesi in cui necessaria terapia chirurgica della obesità : Partizioni gastriche ] , evitare inoltre il fumo di sigarette [ combattere il tabagismo considerato oggi dipendenza patologica ] , la assunzione di alcool , cibi grassi , cioccolata soprattutto fondente ed altri alimenti che stimolano la secrezione gastrica acido peptica , i farmaci ancora oggi usati a tale scopo in tali pazienti sono gli anti H2 [ Cimetidina - Ranitidina – Famotidina etc.. ] , i gastroeucinetici evitando tra questi i neurolettici a basse dosi che causano anche dipendenza patologica , e l’ac. alginico od altri antiacidi .

• Trovano ancora oggi largo utilizzo nella terapia medica conservativa del RGE da ernia Iatale la somministrazione di inibitori della pompa protonica come l’Omeprazolo – Lanzoprazolo ed altri la cui azione terapeutica però viene neutralizzata [ inattivati ] quando il PH gastrico raggiunge il valore di 4 [ Mirata e Migliore efficacia clinica per il RGE acido mentre risulta terapia inefficace nei RGE alcalini soprattutto dei gastroresecati ].

• La Terapia Chirurgica presenta specifiche indicazioni :

1. Esofagite di III – IV grado
2. Complicanze del Reflusso gastroesofageo [ polmoniti ab ingestis ]
3. Associazione con altre patologie addominali come la calcolosi colecistica [ indicato trattamento laparoscopico ]
4. Insuccesso della terapia medica

• Interventi chirurgici proposti a cielo aperto e\o con tecnica Open [ laparoscopica – robotica – Videoassistita etc.. ]

1. Ricostruzione anatomica della porta erniaria e del giuntogastroesofageo [ intervento di Allison ]
2. Posizionamento di device d continenza dell’esofago terminale [banding in PTFE . protesi ad anello di Angelchic ] soprattutto in soggetti obesi [ interventi di partizione gastrica ]
3. Ricostruzione dell’angolo di HIS con gastropessia sec. Lambert Jacob .
4. Ricostruzione anatomica e non protesica di una funzione valvolare presso il cardias tramite Fundoplicatio :

• Fundoplicazio sec. Nissen Rossetti a 360 C° senza ancoraggio del fondo gastrico plicato al margine sx di esofago terminale
• Fundoplicazio sec. Belsey  a 360 C° con ancoraggio del fondo gastrico plicato al margine sx di esofago terminale o fondo diaframmatico [ ridotto il rischio di recidive ed insuccessi aumentata la complicanza di stenosi ]
• Fundoplicazio sec. Hill  a 180 –360 C° anteriore e\o posteriore con  ancoraggio del fondo gastrico plicato al fondo del diaframma e iatoplastica d contenimento
• Fundoplicazio sec. Toupet  a 180 C°  posteriore con ancoraggio del fondo gastrico plicato al margine sx di esofago terminale , a fondo diaframmatico e senza iatoplastica [ intervento abbandonato in quanto inefficace ed a rischio di complicanze ].
• Fundoplicazio sec. DOR a 180 C° anteriore con  ancoraggio del fondo gastrico plicato al margine sx di esofago terminale e iatoplastica [ Intervento soprattutto per via laparoscopica oggi preferito e propugnato  dai maggiori Autori accreditati in letteratura scientifica internazionale ] .

GASTROINTESTINAL SURGERY

 

CANCRO DELL'ESOFAGO

 

Le neoplasie esofagee possono essere biologicamente di natura benigna o maligna  ; la caratteristica comune  è quella di causare stenosi esofagea  ostacolando il passaggio di cibo ( disfagia) . Il cancro  dell'esofago epidemiologicamente non è un tumore molto frequente nel nostro paese  la cui prevalenza è del 7%  dei cancri del canale gastroenterico ; è un tumore che causa una mortalità con prevalenza del 4%  dei pz affetti di cancro del canale gastroenterico ed è molto diffuso in Italia Settentrionale. Tra i tumori del canale gastroenterico che si manifestano con una frequenza maggiore del cancro esofageo ricordiamo i tumori del Retto - Colon _ Stomaco. Colpisce  soggetti della tarda  età ( 50-70 anni) che fanno uso ed abuso dl alcool  a digiuno , fumano ed ingeriscono cibi molto caldi. Anche fattori genetici predisponenti per il cancro  sono citati in causa  ; inoltre esso può conseguire  a patologie esofagee  quali la acalasia , la metaplasia colonnare o esofago di Barrett  , diverticoli esofagei  e microtraumi ripetuti come quelli conseguenti alla ingestione di cibi molto caldi.

La localizzazione più frequente ed infausta  del cancro esofageo è il terzo medio di tale organo (47%) ; abbiamo poi la localizzazione al 1/3 inferiore (36%) ed il 1/3 superiore (17%) .

Macroscopicamente distinguiamo ca esofagei infiltranti , vegetanti  ed ulcerati ; microscopicamente possiamo riconoscere adenocarcinomi e carcinomi spinocellulari . Tali neoplasie danno danno metastasi per via linfatica con interessamento dei linfonodi retrofaringei , paratracheali e cervicali in caso di neoplasie del 1/3 superiore ; dei linfonodi paraesofagei , parailari polmonali sinistri e parabronchiali in caso di interessamento del 1/3 medio ; dei linfonodi soprapancreatici , paracardiali , gastrici  e celiaci in caso di neoplasia del 1/3 inferiore.

Le metastasi per via ematogena interessano il fegato ed i polmoni ; mentre le metastasi intramurali interessano per continuità la sottomucosa  e possono essere infiltrative verso l’alto e\o il basso. Le metastasi per contiguità possono interessare gli organi viciniori quando infiltrano a tutto spessore la parete viscerale che si ricorda nel 1/3 superiore essre sprovvista di sierosa.

I tumori esofagei come tutti gli altri sono classificati secondo un criterio clinico stadiativo con la classificazione TMN in base alla quale poi si può effettuare lo staging pre e postoperatorio del tumore .

I principali sintomi con cui si manifestano tali tumori esofagei sono :

Disfagia (90%)

Calo ponderale  con asteniaed anoressia (50%) – Aspecifici di neoplasia -

Dolore retrosternale (35%)

Rigurgiti (19%)

Bruciori esofagei (7%)

Singhiazzo per interessamentoirritativo prima e compressivo poi del nervo frenico)

Raucedine ( perinteressamento del nervo laringeo inferiore o Ricorrente)

Spossatezza da astenia

Tosse irritativa

ematemesi  e melena

scialorrea.

Epidemicamente il tumore è molto diffuso tra la popolazione cinese ; per questo motivo in tale paese si effetua lo screening di massa con brushing ed esame citologico dell’esofago.

La diagnosi di cancro esofageo viene fatta generalmente con  esami radiologici ed endoscopici mentre l’esame citologico tramite brushing esofageo serve solo per fare opera di prevenzione secondaria tramite screening di massa.

Con l’esofago baritato ovvero con la tecnica radiologica della esofagografia con doppio contrasto la radiologia ci evidenza in scopia rigidità ed eventuali altre alterazioni della parete esofagea ; certamento comunque l’esame più valido ovvero più attendibile per fare diagnosi di tale neoplasia risulta l’endoscopia.

Con tale esame si può fare diagnosi sicura di esistenza o meno di neoplasia ; inoltre tale esame deve essere molto accuratamente eseguito .

In vero eseguirlo è molto difficile e spesso pericoloso per il rischio , negli stadi avanzati di malattia e nelle forme ulcerate , di perforazione esofagea con sindrome mediastinica consequenziale; speso complicanza mortale per il paziente. Tale complicanza aumenta di frequenza se l’endoscopia è associata ed esame bioptico e\o citologico ; l’esame istologico definitivo sul reperto operatorio va preferibilmente eseguito su più zone dell’organo interessato  ai fini di una corretta stadiazione intraoperatoria finalizzata alla esecuzione di intervento quanto più possibile radicale [RO assenza di residuo tumorale microscopico sulle trance di sezione) ..

Spesso a monte di una stenosi carcinomatosa si osserva una esofagite sanguinante .

La terapia da eseguire sarà diversa a secondo se già è stato compiuto un intervento chirurgico omeno. Bisogna comunque sempre considerare la estensione del tumore e la eventuale invasione di organi circostanti [ Estensione loco regionale della neoplasia] nonché la presenza di metastasi a distanza [ linfo ematogene] ai fini della determinazione della operabilità e\o rioperabilità della neoplasia di organo.

Per valutare ciò si ricorre ad esami strumentali come la radiografia dell’esofago , la esofagoscopia  , azigosgrafia [ venografia] . TAC- RMN ; mediastinoscopia , broncoscopia , laparoscopia.

La terapia dunque sarà chirurgica radicale e\o palliativa [ eliminazione della stenosi o suo by-pass] ; sipossono ottenere efficaci risultati terapeutici con la endoscopia operativa palliativa [ posizionamento di protesi endoluminale di Celestin] . Si può pi ricorrere alla radioterapia  [ cobaltoterapia] alla laser terapia parendoscopica [ palliativa e pericolosa per il rischio di perforazioni e sindrome mediastinica)m ; intubazione esofagea come sopra spiegato , dubbi sono i risultati delle terapie mediche con chemioterapici antineoplastici [ efficaci clinicamente solo nell’adenocarcinoma la doppietta con 5 FU e Bleomicina in 6 8 cicli al dosaggio di 60 e 600 mg x mq di superficie corporea] , mentre clinicamente efficace risulta la palliazione con gastrostomia o digiunostomia sec. Witzel.

L’intervento chirurgico è controindicato in soggetti defedati , quando sussiste la paresi del ricorrente, in caso di mediastinite , fistole esofagee , metastasi a distanza [ polmonari – ossee – cerebrali  ----- Lung – Borne – brain ----- LBB metastases ] , gravi patologie sistemiche associate e quando  la estensione del tumore  è superiore a 12 cm.  E si accompagna ad insufficienza respiratoria . la terapia chirurgica o meglio quella radicale resettiva oltre a controindicazioni assolute presenta anche controindicazioni relative che  stesso il chirurgo esperto dovrà considerare  secondo la situazione clinica locoregionale del tumore e sistemica del paziente.

Gli interventi chirurgici che si possono compiere e proporre sono numerosi e nel più dei casi sono molto radicali o demolitivi; qualora il tumore dovesse interessare l’esofago cervicale si può proporre ed eseguire una  esofagectomia totale  o una faringolaringectomia  totale con resezione dei primi anelli tracheali  eseguendo anche una linfoadenectomia stadiativa bilaterale laterocervicale e non certamente curativa come raccomandato dall’OMS .

La ricostruzione del transito intestinale sarà in tali casi effettuata usando lembi cutanei e con trapianti [ autotrapianti con tecnica microchirurgica di colon trasverso  microvascolarizzato  sui vasi colici medi ] ovvero con la trasposizione del colon trasverso peduncolato sui vasi colici medi .

Si posono effettuare anche autotrapianti di anse di tenue microvascolarizzati o peduncolati per trasposizione sulla IV – V arcata vascolare mesenterica.

Con l’avvento delle cucitrici meccaniche [ stapler GIA- Gastrointestinal anastomosis] sono decollati anche gli interventi di tubulizzazione gastrica isoperistaltici [ Posthletwait ] ed antiperistaltici [Graviliu] con dislocazione di tubulo gastrico retrosternale e\o sottocutaneo.

Quando il tumore interessa l’esofago toracico .si esegue una esofagectomia totale per via toracotomica sinistra preferibilmante ma anche destra  eseguendo sempre linfoadenectomia toracica [ linfonodi ilari – parabronchiali – paratracheali e carenali di Trachea]  a scopo stadiativo onde definire la prognosi del tumore e indirizzare le terapie adiuvanti [ radio e chemioterapie] postoperatorie. Anche se taluni optano per uno staging diagnostico per imaging preoperatorio attendibile per eseguire un algoritmo terapeutico a sandwich pre e post operatorio onde ottenere un debulking [ citoriduzione ] tumorale preoperatorio ovvero un backstaging [ retrostadiazione] del tumore così da renderlo più aggredibile chirurgicamente.

Dubbia opinione in quanto molti chirurghi lamentano maggiori difficoltà tecniche e complicanze nel paziente sottoposto a procedure di debulking e backstaging tumorali pre operatorie.

Infine se il tumore colpisce l’esofago terminale od addominale si esegue una esofagectomia totale con linfoadenectomia stadiativa toraco- addominale [ tripode celiaco- arteria gastrica sinistra- frenica inferiore – ilo splenico e periancreatici] .

Quando si esegue un intervento chirurgico radicale si ha una mortalità del 20-30% dei casi , tale incidenza cumulativa aumenta quando si operano le zone più alte dell’organo . dopo un simile intervento la sopravvivenza media dei pazienti e del 35%  (circa 1 anno) del 15% a 3 anni e dell’8% a 5 anni dall’intervento.

Gli interventi palliativi sono dunque :

gastrostomia

by pass con stomacotubulizzato o con colon trasposto per via retrosternale o megliopresternale sottocutanea per evitare s. mediastinica [ mediastiniteanteriore]

by – pass con ansedigiunale microvascolarizzate e\o peduncolate su IV – V arcatavascolare mesenterica.

La terapia radiante sui tumori esofagei [ 5-6 cicli di 200 rad pro die x 5 giorni la settimana per un totale di 5-6000 radon a totale –50-60 Gray] è efficace  come lo è per il ca polmonare ; essa viene effettuata per via  transcutanea [ cobaltoterapia  - curieterapia  ] o per via interstiziale con fili  ed aghi di iridio – oro – radio. Con tale terapia però si ha una sopravvivenza media a 5 anni del 5% contro l’8% che si ottiene con la chirurgia ; pertanto una sopravvivenza minore anche se le differenze non raggiungono i livelli della significatività statistica.

Altra terapia palliativa volta a risolvere la stenosi esofagea   è la laserterapia parendoscopica con il Neodimio – yag –Laser ed oggi con i più evoluti ed efficaci Laser ad eccimeri considerati anche più utili clinicamente essendo responsabili di significativa riduzione delle complicanze perforative che la metodica terapeutica [ vaporizzazione del tessuto neoplastico stenosante] comporta.

Si ribadisce che si può per via endoscopica ricorrere alla intubazione palliativa con protesi [ sonda enterale ] rigida di Celestin o con protesi flessibile di Haring .

Infine in caso di inefficacia della terapia chirurgica si può ricorrere alla terapia medica  con chemioterapici antineoplastici come la bleomicicina ed il 5-Fluoro Uracile  come sopra dosati , i quali però si sono rilevati , come tutti gli altri farmaci antineoplastici molto tossici per l’organismo umano soprattutto se utilizzati  da sanitari inesperti della materia.

 

STOMACO

 

GASTRITI
 

ULCERA PEPTICA

 

CHIRURGIA  GASTRICA
 

L’intervento chirurgico dell’ulcera gastrica trova indicazione quando la terapia medica non ha successo cioè quando l’ulcera non cicatrizza completamente dopo 4-6 settimane di terapia con amtiacidi e citoprotettivi  e quando essa è associata in forma multipla ad ipergastrinemia o gastrinomi sindromici .

Una tale situazione clinica può essere valutata con endoscopie e biopsie gastriche seriate nel tempo o con l’esame citologico eseguito tramite Brushing esofago cardiale  od esame diretto sulle secreto gastrico prelevato tramite SNG [ sondino naso gastrico ] .Una mancata cicatrizzazione dell’ulcera comunque va sempre inerpretata come segno di malignità [ ipotesi di ca ulcerato fino a prova contraria ] ; l’intervento chirurgico inoltre risulta indicato in caso di ulcera gastrica gigante col diametro >2 cm . ed in presenza di ulcere multiple [ gastrinoma da sindrome pluriendocrine etc.. ] ; anche le ulcere recidivanti [ più di 2-3 recidive entro 2 anni di osservazione clinica e strumentale ] depongono per una indicazione chirurgica per il significativo rischio statistico non ammesso di complicanze spesso mortali [ RR > 1 ] .

Tuttavia spesso la terapia chirurgica viene proposta anche in quei pazienti che soffrono molto di una patologia che anche se risponde alle terapie mediche tuttavia queste non sono tollerate dal paziente provato psicologicamente ; tali pazuienti molto sofferenti e con scarsa compliance alla terapia medica in genere presentano l’ulcera localizzata in sede antrale e\o presso la parete posteriore del corpo dello stomaco [ vicine al sensibile ganglio celiaco ] .

L’intervento chirurgico spesso consiste nella gastroresezione ; il pezzo anatomico resecato deve sempre essere esaminato istologicamente ; nelle resezioni gastriche si cerca sempre di ridurre il numero delle cellule oxintiche ; i chirurghi esperti procedono in genere ad antrectomia in tali pazienti per asportare le cellule G produttrici di gastrina al fine di evitare la sindrome dell’antro ritenuto con ipergastrinemia reattiva ma soprattutto per fare d.d. in caso di ulcere da ipergastrinemia tra iperplasia delle cellule G dell’Antro gastrico e gastrinomi dello stomaco e\o duodeno[ rari ]  e pancreas [ molto frequenti] .

Meno accettata in leteratura scientifica è la antrectomia mucosa che espone al rischio di stenosi reattiva antropilorica post chirurgica che richiede reintervento ; comunque la antrectomia gastrica può essere totale [ d.d. ]  o parziale quando già è stata accertata la presenza di un gastrinoma extragastrico [ diagnosi spesso molto difficile anche al tavolo operatorio ] .

Viene generalmente asportato anche il cosiddetto “LOCUS MINORIS RESISTENTIAE “ collocato sulla piccola curvatura gastrica ai limiti tra antro e corpo gastrico [ cosidderre resezioni gastriche a scalino indicate per una ricostruzione del transito intestinale sec. Billroth I : Gastroduodenostomia ] ; si può infine in tali paziente associare e terminare l’intervento con una vagotomia tronculare [ Totale ]  o meglio selettiva [ parziale ] che spesso viene mal tollerata [ soprattutto la tronclare ] dai pazienti nel postoperatorio a breve e lungo termine [ gravi discinesie del canale gastroenterico ] .

Dopo la resezione la continuità intestinale può essere ripristinata con una anastomosi con il duodeno [ sec. Billroth I  ]  ossia con una gastroduodenostomia ; oppure con il digiuno [ Billroth II ] quindi con una gastrodigiunostomia su ansa di tenue peduncolata su  IV- V arcata vascolare eventualmente associando una anastomosi latero –laterale ai piedi dell’ansa [ sec. Braun] per evitare reflusso alcalino duodenale .

Con la Billroth 1 è favorito il fisiologico transito duodenale per cui sono ridotte le complicanze a distanza [ a lungo termine] che tale intervento demolitivo e mutilante comporta ; lo svantaggio di tale intervento è che la mortalità è molto elevata [necessaria la mobilizzazione del duodeno tramite Kocherizzazione della testa del pancreas : scollamento duodeno parietale con rischio di pancreatite acuta ] per il rischio di deiscenza di anastomosi digestive spesso sotto tensione ; si ha con tale intervento un accelerrato svuotamento gastrico per cui sono frequenti le complicanze immediate [ s. Dumping Precoce ] ; frequenti sono le emorragie intestinali e le recidive della patologia in caso di gastrinoma presso lo stesso duodeno .

Il vantaggio della Billroth 2 è una sua minore mortalità legata anche alla semplicità tecnica di esecuzione , l’intervento come tale oggi può essere proposto anche con tecnica laparoscopica e robot assistita soprattutto per la chirurgia palliativa delle neoplasie gastriche e\o pancreatiche in stadio avanzato di malattia .

Gli svantaggi di tale tecnica sono però non pochi anzi numerosi ; il duodeno viene cortocircuitato [ bypassato ] per cui si avrà una asincronia pancreatica [ s. Dumping Tardive 40 minuti dopo la assunzione dei pasti ] ; si può avere gastrite del moncone da reflusso alcalino [ s. dell’ansa afferente con vomito biliare ] biliare quando non si associa la entero entero anastomosi ai piedi dell’ansa sec. Braun [ intervento più costoso perché richiede ulteriori stapler e prolungamento dei tempi tecnici con aumento dei Rischi operatori del paziente : ulteriore anastomosi a rischio di deiscenza , aumentato rischio chirurgico inteso come rischio anestesiologico soprattutto in urgenza e\o con tecnica mininvasiva et operatorio etc.. ] ; con la Billroth 2 inoltre si ha alterazione della motilità del cardias  sono inoltre frequenti le complicanze a distanza .

Con tale tipo di intervento frequente è il carcinoma sul moncone duodenale od in sede anastomotica e\o un malassorbimento dei grassi [ intervento proposto da Scopinaroper la cura della grande obesità : diversione biliopancreatica oggi abbandonato per la sua impossibile riconversione , gravi sindromi carenziali nutrizionali e maggiore difficoltà tecnica soprattutto con tecnica laparoscopica rispetto al più efficace e fisiologico intervento di By-pass digiuno ileale sec.Payne de Windquest’ultimo preferibile soprattutto per via laparoscopica per la sua semplicità tecnica di esecuzione , riconversione e modifica adattattiva da by-pass lungo di 60 cm a corto di 30 cm e viceversa ].

L’intervento sull’ulcera duodenale va fatto solo in quel 5% dei pazienti che non sono responsivi alla terapia medica ; oppure in caso di ulcere recidive con pregresse complicanze , la chirurgia qui trova indicazione anche per scopi palliativi quando si vuole migliorare la qualità e\o la quantità di vita del paziente.

Su tali soggetti si cerca di intervenire quanto più tardi possibile essendo interventi mutilanti ; in vero le ulcere sono malattie croniche che vanno incontro a recidive talvolta a gravi complicanze anche  mortali ma evolvono anche verso guarigioni temporanee e\o definitiva dopo 15-20 anni .

Le ulcere recidive si manifestano nella stessa sede e punto malgrado venga eseguita efficace terapia con anti H2 e\o inibitori della pompa protonica [ omeprazolo ] ; in genere si tratta di soggetti con ulcere positive alla contaminazione da HP ; gli interventi per ulcera duodenale sono simili a quelli per ilcera gastrica ossia si esegue una vagotomia con una Billroth 1 o 2 .

Più complessa può essere il trattamento in urgenza assoluta delle complicanze :

• Nella perforazione si può eseguire una semplice ulcorafia con o senza omentoplastica ; molti autori quando la complicanza interessa una sola ulcera di lesioni multiple da ipergastrinemia preferiscono eseguire una gastroresezione distale e\o una gastrectomia totale o subtotale [ raramente ed abbandonata è la quasi totale ] .
• Nella emorragia si preferisce eseguire una gastrectomia totale trattandosi in genere di ulcere multiple refrattarie alla terapia medica in soggetti con gastrinomi  sindromici
• Nella stenosi in genere si opta per una gastroresezione distale con vagotomia selettiva per ritardare il tempo di transito intestinale ; molti autori propugnano una gastrodigiunostomia sec. Billroth 2 con Braun associata senza vagotomia  mentre altri optano per una gastroplastica distale [ piloroplastica etc.. ] .

Possiamo eseguire tre tipi diversi di vagotomia :

1. Tronculare o paraesofagea [ associata a piloroplastica ]
2. Gastrica selettiva
3. Superselettiva [ antro –pilorica ]

Tale intervento od operazione consiste nella sezione del nervo vago inducendo così una riduzione della secrezione acido peptica basale e stimolata dello stomaco .

• La vagotomia tronculare anche se semplice da eseguire oggi è stata abbandonata dal più degli Autori e\o Chirurghi di fama mondiale per gli effetti collaterali che ne derivano [ denervazione di quasi tutto il tubo digerente fino alla flessura colica sinistra incluso il fegato e colecisti . idrope della colecisti etc.. ] ; tale operazione viene eseguita in genere presso la porzione terminale dell’esofago [ esofago addominale ] oppure presso il cardias e\o piloro [ complicanza spesso della piloroplastica eseguita da chirurgo inesperto ] ; comunque per ovviare ai suoi effetti collaterali molti chirurghi pretendono ancora oggi di eseguirla monolateralmente con dubbi risultati in termini di efficacia clinica.
• La vagotomia gastrica selettiva  viene eseguita sezionando tutti i rami vagali destinati allo stomaco risparmiando i rami epato –pilorici ed il ramo celiaco , intali casi la compromissione dello svuotamento gastrico [ ritardato ] espone al rischio di ulcere duodenali per cui l’intervento va completato e perfezionato con un intervento di drenaggio [piloroplastica con sezione longitudinale anteriore sieromuscolare del piloro e sua raffia trasversale .
• La vagotomia superselettiva si effettua sezionando le fibre vagali che innervano la regione gastrica preposta alla secrezione acida [ vagotomia delle fibre prossimali senza piloroplastica ] anche se non tutti gli autori soprattutto in caso di ulcere peptiche  HP negative con ipergastrinemia optano per tale tipo di vagotomia superselettiva ma preferiscono la vagotomia superselettiva distale [ antro   -pilorica ] con piloroplastica per valutare se la ipergastrinemia e di origine antrale o pancreatica [ d.d. con gastrinoma sindromico : Apudomi – MEA I-II etc.. ] .

Dopo tali interventi bisogna valutare i risultati clinici che secondo Visick possono essere distinti in 4 stadi .

1. Risultati molto buoni e soddisfacenti senza disturbi clinici rilevanti [ ottimi ]
2. Risultati buoni e soddisfacenti  con lievi sintomi  disturbi clinici eliminabili [ Buoni ]
3. Risultati soddisfacenti con sintomi e  disturbi clinici non eliminabili [ Sufficienti ]
4. Risultati cattivi ed  insoddisfacenti senza miglioramenti clinici con recidive ed effetti collaterali gravi come le recidive presso le zone di anastomosi e presso il duodeno nella Billrhot 1 o presso il digiuno nella Billrhot 2 [ ricercare gastrinoma . S. Zollingher Ellison , MEA – Apudomi etc.. ] .

Le recidive sono più frequenti quando si effettua una vagotomia superselettiva  prossimale perché tale intervento risulta molto difficile , deve essere eseguito da esperto microchirurgo e con sistemmi ottici di ingrandimento ,; per tale ragione bisogna sempre eseguire l’intervento controllando con un Phmetro il risultato di tale intervento e monitorarne la efficacia clinica [ BAO e\o MAO ] post operatoria .

COMPLICANZE

Le sindromi postoperatorie da resezione gastrica sono :

• Sindrome DUMPING
• Sindrome dell’ansa afferente [ duodeno ]
• Sindrome dell’ansa efferente [ digiuno ]
• Sindrome dell’antro ritenuto [ gastroresezione parziale prossimale [ abbandonata ]
• Ca del moncone gastrico e\o duodenale [ ripresa di malattia neoplastica o ca primitivo su moncone displasico ]
• Ulcere recidivanti post operatorie [ gastrinomi sindromici ]
• Esofagite da reflusso alcalino
• Malassorbimento con anemie sideropeniche , megaloblastiche e\o alterazioni ossee [ osteoporosi da carenza di Vit. D etc.. ]

Le sindromi Dumping conseguono al rapido passaggio di sostanze ipertoniche dallo stomaco residuo al duodeno [ Billrhot 1 = Dumping precoce ] ; infatti tali visceri non sono predisposti a ricevere tali sostanze con azione osmoticamente attiva [catartica ] .Tali sindromi possono essere precoci e\o tardive [ Billrhot 2] e si manifestano clinicamente con sudorazioni , lipotimie postprandiali [ 20 minuti dumping precoce – 40 minuti dumping tardiva ] per lo scatenarsi di fenomei neuroumorali [ lipotimie ipoglicemiche nelle Dumping tardive ] .

• Spesso in tali situazioni si deve intervenire chirurgicamente :

La sindrome dell’ansa afferente od efferente si manifestano solo dopo la Billrhot 2 in cui la ansa afferente è il duodeno ingenere ricostruito sulla grande curvatura [ antiperistaltica ] nebtre la esseferte sarà la ansa digiunale [ IV-V arcata vascolare ] in genere montata sulla piccola curvatura gastrica [ isoperistaltica] .

La sindrome dell’ansa afferente si realizza quando il cibo e la bile ristagnano nel duodeno e causano vomito biliare ; tale fenomeno in genere consegue ad erroneo posizionamento dell’ansa afferente montata in sede isoperistaltica sulla piccola curvatura gastrica, tuttavia il fenomeno può aversi anche se essa viene montata sulla grande curvatura in sede antiperistaltica  procedura che favorisce il passaggio dei cibi direttamente nel digiuno [ ansa efferente ] ; in quest’ultimo caso il paziente presenterà solo vomito biliare senza cibi ristagnati in ansa afferente .

Tale fenomeno può essere prevenuto in entrambi i casi suturando tra loro le due anse [ afferente ed efferente sec. Braun: entero enteroanastomosi latero – laterale con stapler GIA ai piedi dell’ansa ad omega utilizzata per la ricostruzione e ripristino del transito intestinale  ] oppure eseguendo in second Look se in primo tempo le condizioni cliniche del paziente non permettono più di una anastomosi ] il cosiddetto intervento di Braun --- .

Il reflusso biliare è una complicnza e condizione logica sia nella Billrhot 1 che nella 2 [manca il piloro che è stato asportato]; quando però tale condizione è significativa e rilevante dal punto di vista clinico si può avere una esofagite da reflusso. Inoltre tale situazione o  condizione clinica sembra essere anche responsabile del carcinoma del moncone [condizione clinica precancerosa ] e da qui il ruolo di prevenzione delle complicanze precoci e tardive dell’intervento di Braun.

Le sindromi postvagotomie ossia postoperatorie da vagotomia sono la disfagia , il reflusso da insufficienza vagale, diarrea, colelitiasi ed ulcere recidivanti post operatorie.

Sicuramente tra le complicanze postoperatorie di maggiore rilievo clinico dell’ulcera peptica come del cancro gastrico operato secondo tecnica tradizionale ovvero senza ricorere alle Wedge resection tubulari alla Demande non radicali [facendo cadere le trance di sezione delle endogia in 1 cm di tessuto apparentemente sano … ] sono le sindromi Dumping.

Esse possono essere precoci e\o tardive ; quelle precoci compaiono dopo un pasto iperosmolare e sono caratterizzate da sudorazione , tachicardia , nausea, vomito e lipotimie ipoglicemiche ; tale sindrome Dumping precoce può comparire anche dopo una gastrectomia totale in cui si ha subito rapido passaggio del cibo nelle anse intestinali [ sia nella ricostruzione sec. Longmire con ansa di tenue antiperistaltica che con la ricostruzione con ansa ad omega con o senza Braun associata che in tale intervento spesso pone in trazione e tensione la anastomosi esofagoduodenale cagionandone Mortale deiscenza] .

Molto spesso la sintomatologia che contradistingue tale sindrome regredisce con una frequenza dello 0.5-1 % dei casi , tale sindrome inoltre non può essere evidenziata con la endoscopia digestiva , mentre ai fini diagnostici risulta dirimente l’esame radiologico ; la terapia medica conservativa consiste nel consigliare al paziente di consumare e dunque assumere pasti iposmotici [ iposmolari : dieta iperproteica, ipoglucidida e ipolipidica] , si possono poi prescrivere e somministrare farmaci atropinici e anti serotoninici ; tuttavia spesso la terapia medica conservativa si rileva insufficiente per cui si deve ricorrere alla terapia chirurgica.

Il reintervento ad elevato rischio operatorio consiste nella conversione di una Billrhot 2 in una Billrhot 1 [ deconversione ] oppure si può eseguire una riduzione della neostomia per ritardare lo svuotamento intestinale riducendo il tempo di transito intestinale [intervento sconsigliato per il rischio di formazione di diverticoli esofagei e gravi discinesie esofagee con disfagia del paziente aggravata da polmoniti ab ingestis ] .

La sindrome di Dumping tardiva si manifesta dai 40 minuti fino dopo 2-3 ore dopo i pasti ed è caratterizzata da costante sudorazione e senso di fame associato ad agitazione psiicomotoria .

Qui il momento patogenetico della complicanza o meglio della patologia sembra essere di tipo ormonale infatti si tratta di una vera crisi ipoglicemica che comporta una vera e propria lipotimia ipoglicemica che evolve verso il coma nei casi più gravi , causata da una scarica di insulina [iperinsulinemia] per cui si verifica un vero shock insulinico simile a quello cagionato dagli insulinomi, fenomeni che possono degenerare in gravi e giustificati disturbi del comportamento [DSM –V ed.].

Ciò si verifica dopo che il pasto iperosmotico [ ricco di carboidrati ] ha raggiunto le prime anse digiunali ; in tali situazioni e complicanze cliniche  più gravi si possono usare farmaci antinsulinici ed una dieta povera di glucosio [ ipoglucidica] .

La sindrome dell’ansa afferente anche è una complicanza della chirurgia gastrica che può essere considerata di rilevanza clinica , essa è caratterizzata da vomito biliare che in genere compare il mattino a digiuno lontano dai pasti ed è preceduto da nausea e senso di pressione all’ipocondrio destro che scompare subito dopo il vomito .

Tale sindrome si presenta nel 4-10 % dei sogegtti operati  con intervento di Billrhot II ; la fenomenologia e patogenesi sembra essere riconducibile alla formazione di una sorta di ernia interna con inginocchiamento dell’ansa afferente che si verifica anche in caso di confezionamento di anastomosi alla Braun ai piedi dell’ansa ad omega utilizzata per la ricostruzione della continuità intestinale .

Tale inginocchiamento si verifica soprattutto quando la ansa afferente risulta molto lunga ossia quando il chirurgo si è spinto verso la VI ansa di tenue [ peduncolata sulla  VI arcata vascolare ] per evitare tensioni e deiscenze anastomotiche dopo gastrectomia totale ed esofagodigiunostomia su ansa ad omega ; ne deriva in tali casi ostruzione flogistica con aderenze [peritonite fibroadesiva ] ed atonia della ansa afferente con spasmi duodenali [ forti ed atroci coliche  .

La diagnosi in tali casi si avvale dei dati anamnestici e dell’esame radiografico ; anche qui bisogna intervenire con l’intervento di Braun in second Look se non eseguito in primo tempo eseguendo una anastomosi tra l’ansa afferente e quella efferente permettendo così il drenaggio della bile .

APUDOMI

I peptidi secreti dalle cellule endocrine della mucosa intestinale e\o del pancres [ ghiandola mista esocrina ed endocrina annessa al canale gastroenterico ] sono :

1. Gastrina
2. CCKPZ
3. Secretina
4. GIP
5. VIP
6. Peptide inibitore della Gastrina
7. Somatostatina
8. Motilina
9. Enteroglucagone

I neuropeptidi invece sono

• Il VIP
• La Bombesina
• Le Enkefaline

Queste ultime vengono prodotte dalle cellule endocrine del tubo digerente della serie Apud oltre che dalle cellule del SNC e SNP [ Fibre neurali dei plessi intramurali mioenterico di Asuerbach e sottomucoso di Meissner ] la cui origine embriologica non è mesodermica ma ectodermica ; inoltre le encefaline endogene vengono prodotte anche dai gangli spinali , dai nuclei encefalici e dal midollo spnale .

Le Gastrine sono prodotte dalle cellule G  antrali e duodenali , il rapporto G34-G17nel sangue è di 2: 1  a digiuno e di 1:1 un’ora dopo il pasto ; la [  ] ematica di gastrine è di 10 15 pgr /ml ; l’effetto fisologico di tale ormone consiste nello stimolare la secrezione gastrica acida e lo sviluppo trofico della mucosa gastroenterica .

A dosi farmacologiche aumenta il tono del LES e la secrezione pancreatica mentre riduce  in maniera significativa l’assorbimento intestinale ; la secrezione di gastrina è stimolata da Aa e peptidi introdotti [ assunti con la dieta ] nello stomaco ; dalla distensione gastrica [ lieve stimolazione vagale riflessa ] mentre la secrezione di gastrina è inibita dalla acidificazione intragastrica ed intraduodenale .

Il dosaggio ematico delle gastrine ci consente di distinguere la ipergastrinemia che si accompagna  a ridotta e\o normale secrezione di HCL [ acloridria  o ipocloridria ] dalla ipergastrinemia che si accompagna ad ipersecrezione di Hcl ; in quest’ultimo caso possiamo affermare che sarà alterato il FEEDBACK che regola tale fenomeno .

Nel 1° caso ci troviamo in genere dinanzi ad una anemia perniciosa , Ca gastrico , Vagotomia , o feocromocitoma , invece nel 2° caso siamo dinanzi alla Sindrome dell’Antro Ritenuto, S. di Zollingher Ellison con ipertrofia e\o iperplasia delle cellule G Antrali e\o pancreatiche [ APUDOMI] .

I primi sintomi della S. di Zollingher Ellison sono l dolore e la diarrea ; si può poi avere la evoluzione verso le ulcere peptiche multiple mentre in alcuni casi tali [ lievi o frusti ] tale sindrome si manifesta solo con diarrea ; comunque il 90 % dei pazienti presenta sintomatologia dolorosa mentre nel 30 % dei casi sono associati dolore e diarrea .

Il 40 % dei pazienti presenta solo diarrea [ d.d. con sprue tropicale o S. di Whipple ] ; infine in alcuni casi si associano tumori delle ghiandole gastriche del tipo della MEA I [gastrinoma–adenoma ipofisario-feocromocitoma– iperparatiroidismo primitivo]in cui si associa trasformazione neoplastica delle cellule G del pancreas – stomaco e\o duodeno .

Il altri casi la S. di Zollingher Ellison  si manifesta clinicamente senza ulcere peptiche perché anche con una acidità massimale [ MAO: Maximum Acid Output ]non si avrà ulcera gastrica se non si riduce la resistenza mucosa [ barriera mucosa antireflusso di idrogenioni lesivi ] .

Il sospetto clinico di Sindrome di ZE si ha quando si verificano ulcere peptiche multiple in sedi atipiche associate a diarrea profusa e quando si verifica in forma sindromica familiare [ sindromi pluriendocrine o plurighiandolari MEA I – MEA Iia –MEA II b o sindrome di Sipple con neurinomi multipli ad attestare la origine disontogenetica neuroectodermica delle sindromi ].

Il sospetto di S. ZE si ha anche quando siamo dinanzi a casi di ulcere peptiche duodenali con diarrea prolungata e negatività per l’Helicobacteri Pylori ; in tali casi la gastrinemia risulta alta come la acidità gastrica che sarà elevata e poco sensibile ai test di stimolazione [ aumenta di poco dopo stimolazione ] .

Si avrà un rapporto BAO: MAO superiore alla unità [>1] mentre spesso soprattutto nelle forme familiari sono associati tumori ghiandolari multipli di origine ectodermica  del tipo:

• MEA I : tumori del pancreas – paratiroidi ed ipofisi adenomi GH secernenti [ midollare del surrene ]
• MEA II : tumori delle paratiroidi – midollare del surrene – ca midollare della tiroide – insulinoma pancreatico [neurinomi multipli cutanei e del SNP : MEA II b]

La MEA I si associa dunque alla sindrome di ZE con la quale non va confusa e si manifesta con ipercalcemia , ipercalciuria [ urolitiasi a stampo dei calici e delle pelvi renali ] , ulcere peptiche e diarrea .

In tali soggetti spesso urge una gastrectomia e\o una cefaloduodeno pancreasectomia ovvero una pancreasectomia totale o parziale guidata tramite dosaggio selettivo della gastrinemia incannulando al tavolo operatorio la vena splenica in cui scaricano e che dunque drena le vene pancreatiche della coda , corpo e testa del pancreas ; inefficace risulta in tali pazienti la terapia medica con atropinici , anti H2 e\o inibitori della pompa protonica [ Omeprazolo – lanzoprazolo etc.. ] .

I tumori endocrini del tubo gastroenterico [ APUDOMI ] sono principalmente :

• Gastrinoma che caratterizza la sindrome di Zollingher Ellison
• L’insulinoma che porta ad ipoglicemia [ MEA II a]
• Il glucagonoma che porta ad iperglicemia [ MEA I : d.d. con adenoma ipofisario GH secernente ]
• La sindrome da Carcinoide [ HT : 5 idrossi triptamina secernente : serotonina ] la cui diagnosi si effettia dosando nelle urine il catabolita della serotonina : ac. 5 idrossi indolacetico
• Altri vari emergenti :  Vipomi  etc…

CANCRO GASTRICO

 

Epidemiologicamente  è una patologia che nella popolazione USA va diminuendo di incidenza perché sono stati eliminati  con accurati programmi di prevenzione primaria quei fattori di rischio che studi controllati di coorte hanno dimostrato che la determinano ; invece rimane ancora molto diffusa  tra la popolazione giapponese  , cinese e columbiana .

Tali fattori di rischio che trials clinici controllati hanno dimostrato avere associazione causale col cancro gastrico sono di natura esogena ed endogena ; i fattori esogeni sono prettamente di natura ambientale e legate alle abitudini di vita  (dieta , fumo di sigaretta etc…..) ovvero di tipo etnico demografico ( razziale  e geografico). Risulta molto pericolosa ( variabile casuale dipendente) una dieta ricca di sali e di nitrati ; questi ultimi infatti ridotti a nitriti sono trasformati in nitrosamine  che sono state dimostrate esplicare azione  cancerogena diretta sulla mucosa gastrica ( conservanti di cibi insaccati : salumi , cani affumicate etc…..).

Tali fattori agiscono meglio in caso di achilia  gastrica dunque in assenza ovvero con ridotta sterilizzazione dello stomaco condizione clinica ( da taluni considerata precancerosa) che contraddistinguono la anemia perniciosa e la atrofia gastrica ( oggi è considerata lesione precancerosa e dunque marker tumorale solo la displasia severa ovvero la displasia in senso lato dal momento che quasi sempre le tre forme o gradi di displasia  coesistono).

In USA la incidenza del cancro gastrico si  è ridotta perché tra  le abitudini di vita si è diffuso l'utilizzo del frigorifero per la conservazione dei cibi (soprattutto le carni ) che quando refrigerati non necessitano di conservanti come i nitrati.

Tra le variabili dipendenti (fattori di rischio endogeni) endogene ricordiamo il sesso , l'età , fattori ereditari ed il gruppo sanguigno infatti la achilia frequentemente associata alla contaminazione gastrica da Helicobacter pilory ed alla gastrite atrofica con displasia della mucosa gastrica ( molto frequente anche nei pazienti ulcerosi che fanno uso ed abuso di anti H2 come farmaci antiulcerosi - antisecretori nelle forme di ulcera gastrica di tipo I sec i criteri di Johnson : ulcere ipersecretive od ipercloridiche)  è prevalentemente riscontrata in soggetti di gruppo sanguigno di tipo A Lewis negativi.

Le condizioni  precancerose che portano al ca gastrico sono :

le gastriti

l’ulcera peptica l’anemiaperniciosa

le gastroresezioni.

Tali condizioni cliniche dopo circa 20 anni se non regrediscono spontaneamente o con efficaci terapie quali la somministrazione di claritromicina -–amoxicillina e metronidazolo nell’ulcera peptica da helicobacteri pilori , degenerano prima nella vera lesione precancerosa ovvero nella displasia gastrica e da qui nel ca gastrico.

Le ulcere maligne cancerizzano nell’1-2% dei casi ma la malattia ulcero peptica non va mai considerata cancro anzi di recente autori considerano errore diagnostico l’ulcera cancerizzata in quanto rari sono i casi in cui l’ulcera peptica anche se non trattata cancerizza . Ulcera maligna nasce come tale ovvero come ca gastrico nella sua forma escavata [ early gastric cancer] o nella sua forma ulcerata [ advanced gastric cancer] passando il tutto per la vera lesione precancerosa individuata nella displasia grave mucosa o ca in situ.

Dunque le ulcere maligne o cancerizzate non sono altro che i rari casi [1-2%] di ca gastrici ulcerati [ advanced gastric cancer].

Lo screening  di massa in alcune popolazioni a rischio [ Cina – Giappone – Corea ] va fatto secondo taluni autori dosando la gastrinemia  così andando ad evidenziare una eventuale atrofia gastrica che anche secondo taluni autori rappresenta condizione a non lesione precancerosa.

In caso di atrofia gastrica classica nei soggetti di gruppo sanguigno A acloridici ovvero ipocloridici sec Johnson abbiamo un aumento dei livelli ematici di gastrina che in tal caso potrebbe essere considerata una sorta di marker tuorale secondo taluniautori non acreditati in letteratura scientifica internazionale.

Anche gli adenomi e polipi gastrici  [ early gastric cancer] di dimensioni superiori a 2 cm sono considerate condizioni precancerose a rischio di degenerazione se non trattati precocemente , anche per essi esiste la forma maligna vegetante dell'’dvanced gastric cancer [ polipoide] ; tali condizioni precancerose anche esse possono evolvere verso la displasia lieve e moderata prima  nella displasia grave poi , vera lesione precancerosa, e da qui nel ca gastrico avanzato.

I tumori maligni dello stomaco   sono gli adenocarcinomi che interessano le cellule mucose o metaplastiche di tipo intestino ;  si formano con tale meccanismo patologico strutture ghiandolari espansive e tale condizione si rileva di frequente nella popolazine anziana tra i 50-60 anni di età.

L’adenocarcinoma gastrico oltre che di tipo intestinale o metaplastico vegetante e\o polipoide [early- advanced gastric cancer] può essere anche infiltrante  tipo linite plastica a prognosi peggiore che colpisce popolazione giovane [ 40 anni di età] senza portare tale forma clinica alla formazione di strutture ghiandolari anomale e\o patologiche.

Dunque dobbiamo distinguere tra in ca precoce od iniziale [ early gatsric cancer] che è contenuto e confinante nella muscolaris mucosae ed il ca gastrico in fase avanzato [ advanced gastric cancer] che superando la muscolaris mucosae interessa la tonaca muscolare prima e sierosa poi.

Macroscopicamente possiamo avere un  carcinoma :

di tipo I [ polipoide ofungino vegetante]

di tipo II [ diffuso odinfiltrante]

di tipo III [escavato odulcerato ]

il ca iniziale o precoce è molto difficile diagnosticarlo nei suoi tre tipi [ polipoide- escavato – diffuso] per cui bisogna ricorrere a numerose biopsie perilesionali in corso di endoscopia eseguita a scopo di prevenzione secondaria nelle popolazioni a rischio di ca gastrico. Esso di solito si presenta nel 50% dei casi in zona antro pilorica dellostomaco.

È importante fare la stadiazione clinica del tumore per valutare la prognosi e monitorare i risultati delle terapie ; tale stadiazione va fatta considerando la classificazione TMN del tumore.

Stadio  I  --- resezione radicale R0  --- sopravvivenza a 5 anni ---70%

Stadio II --- “                “           “    ---        “                     “        --- 30%

Stadio III ---         “                 “       ---          “                 “          ---  circa 10%

Stadio IV  ----               “             “   ---                 “                     ----- 0%

Clinicamente la sintomatologia del ca precoce sarà assente il paziente si presenta asintomatico o paucisintomatico ; il ca avanzato invece causa anemia , astenia , anoressia, calo ponderale > del 10 “ in tre mesi [ segni e sintomi clinici aspecifici di patologia neoplastica ]  a cui si associano disturbi intestinali specifici di malattia come la dispepsia ipocinetica verso la carne [ digestione lenta]  ; inoltre se il tumore si localizza c\o le due strutture sfinteriali [ cardias e\o piloro] si avranno fenomeni con segni e sintomi ostruttivi come disfagia [ cardias] e nausea con vomito [ Piloro].

Il ca avanzato può tra le complicanze cliniche cagionare oltre che occlusione da ostruzione altaanche emorragia digestiva con ematemesi e melena  ; altra complicanza è quella perforativa mentre le metastasi generalmente interessano il fegato [ Ascite  - Cisti colliquative neoplastiche] ed il peritoneo con carcinosi peritoneale che può cagionare anche addome acuto in caso di perforazione.

Infine la neoplasia può causare sindromi paraneoplastiche come la s. nefrosica  , dermatomiosite, tromboflebiti migranti [ segno di trosseau] . All’esame obiettivo ritroviamo negli stadi avanzati una massa epigastrica palpabile . Con la palpazione patognomonico  è il riscontro del linfonodo di Trisier in regione sopraclaveare sinistra   , ma frequenti sono metastasi alle stazioni linfonodali  ascellari ed epitrocleari sinistre. . L’ombelico se infiltrato negli stadi avanzati di malattia si presenta fisso aderente ai piani sottostanti , duro ligneo , infine nelle donne posiamo avere metastasi ovariche per caduta [ Kruchemberg ] ed epatiche.

Nel siero è presente come marker tumorale il CEA [ antigene carcinoembrionario] soprattutto in caso di metastasi epatiche mentre nel 65 % dei casi si rileva stato di acloridria .

Altri markers tumorali indicativi sono il TPA [ Tumoring Peptide antigene] il GICA [ Gastrointestinal cancer antigene ] e l’alfa feto proteina per le metastasi epatiche. Numerosi altri markers più recenti sono meno attendibili e tumore specifici rispetto ai classici segnalati dall’Autore.

La terapia sarà logicamente di elezione chirurgica se non vi sono metastasi che limitano significativamente la aspettanza di vita del paziente [ Liver – Brain – Borne – LBB] . in caso di metastasi che rendono inoperabile il tumore si ricorre alla terapia antineoplastica.

I tumori maligni dello stomaco possono essere anche di natita non epiteliale [ entodermici] ma di origine mesechimale  come i linfomi , gli angiosarcomi , i liposarcomi , leiomiosarcomi etc… ovvero ectodermici come gli apudomi [ gastrinomi con s,di Zollinger Ellison – insulinomi etc..]  .

I Linfomi di Hodgkin possono interessare nel 5-10% dei casi anche lo stomaco , rarissimi son i linfomi solitari a localizzazione gastrica.

I tumori benigni dello stomaco anche vengono di recente [ USMLE] classificati in ordine alla derivazione embrionaria delle cellule neoplastiche ; se epiteliali sono i polipi adenomatosi spesso associati ad acloridria gastrica , queste lesioni ovvero condizioni possono presentarsi anche nella variante iperplastica [ rigenerativi e\o infiammatori ] e recenti studi endoscopici osservazionali retrospettivi hanno dimostrato anche per essi la potenzialità degenerativa  maligna ; essi generalmente conseguono  a stimoli irritativi gastrici  cronici.

Oltre alle forme iperplastiche abbiamo le più temibili forme adenomatose che possono degenerare con maggiore frequenza rispetto ai polipi iperplastici in tumori epiteliali  [ entodermici ] maligni , soprattutto quando hanno dimensioni maggiori a 2 cm..

Spesso le forme adenomatose si associano a gastrite atrofica , a ca gastrico sincrono o metacrono o anemia perniciosa da atrofia gastrica con mancata secrezione del fattore intrinseco antrale da parte della mucosa atrofica. Fattore intrinseco essenziale per l’assorbimento della vit. B12 cofattore enzimatico per la sintesi del DNA degli eritrociti.

Infine posiamo avere le forme amartomatose dei polipi che vanno inquadrate tra le MAV ovvero negli angiomi gastrici di origine mesodermica , trattasi di temibile neoplasie ereditarie benigne ma a significativo rischio emorragico digestivo .

Altre forme di lesioni benigne mesenchimali sono leiomiomi  ed i lipomi sottomucosi gastrici che assumono spesso aspetto polipoide a larga base di impianto

Tali polipi  benigni mesenchimali e\o epiteliali si manifestano con una sintomatologia dispeptica , emorragie , ostruzioni piloriche con occlusioni intestinali ; la loro diagnosi sarà endoscopica come la loro terapia  ablativa.

Dunque riassumendo prima di passare alle problematiche della Terapia chirurgica del cancro gastrico possiamo affermare :

esso rappresenta la 2^ causa di morte  preceduta solo dal Ca Polmonare [ nel maschio] e dal Ca della Mammella [ nella donna] . L’incidenza è di 36 casi nuovi x anno ogni 100.000 abitanti [ 36/100.000 x anno]; la affezione è meno diffusa nei paesi industrializzati  e l’età maggiormente colpita  è quella che va dal 6^ al 7^ decennio di vita , il sesso maggiormente colpito è quello maschile.

La eziologia sembra riportabile a fattori esogeni [ ambientali e dietetici] ed endogeni [ ereditarietà , condizioni cliniche e lesioni precancerose = polipi gastrici , anemia perniciosa , atrofia gastrica , sindrome di Menetrier ---- Displasia Grave ----] .

Tale cancro si presenta anche  una ventina di anni dopo la gastroresezione e come conseguenza evolutiva delle ulcere gastriche maligne refrattarie a terapia medica.[ cancro ulcerato] .

Istologicamente distinguiamo un ca gastrico precoce  o superficiale  [ early gastric cancer] ed un ca gastrico in fase avanzata di malattia [ advanced gastric cancer]  il quale ultimo deborda dalla mucosa  e sottomucosa invadendo vasi ematici e linfatici così cagionando metastasi linfo ematogene.

Il cancro avanzato colpisce l’antro con una frequenza del 47%, la piccola curvatura gastrica  con una frequenza del 26% , il corpo ed il fondo con una frequenza del 9% ed il cardias  con una frequenza del 10 %.

Il cancro gastrico precoce invece è una neoplasia  che ha invaso e si limita alla sola mucosa e\o la sottomucosa secondo taluni autori. Secondo altri autori il cancro precoce gastrico dovrebbe essere limitato al solo epitalio e confinato entro la muscolaris mucosae su cui poggia la lamina propria connettivale dell’epitelio colonnare gastrico.

In vero tale ultima condizione clinica andrebbe inquadrata nella cosiddetta displasia grave o ca in situ gastrico considerata vera Lesione pre canceros ae non cancro precoce.

Comunque sia la displasia grave che il cancro precoce sono neopalie che non danno metastasi a distanza.

Il ca gastrico precoce colpisce generalmente l’angulus , l’antro e la regione pilorica con una frequenza relativa [ incidenza cumulativa] del 54 %  , il fondo ed il corpo con una frequenza del 47% ed il cardias con una frequenza del 2%.

Endoscopicamente il ca precoce è distinto in ca protrudente o vegetante [Tipo I] , ca superficiale  elevato [ tipo II a –b] piatto tipo linite plastica [ tipo Iic] , depresso [ III a] ed escavato [IIIb].

In funzione della profondità di infiltrazione il ca precoce va distinto :

ca mucoso  [ stadio P1]  cain situ o displasia grave

ca sottomucoso [ stadio P2]

Il cancro avanzato dello stomaco invece può essere classificato secondo Borrman in 4 tipi :

tipo I = Ca polipoide

tipo II = ca ulcerato conbordi bel definiti e non infiltrati

tipo III = ca ulcerato conbordi non definiti ed infiltranti i tessuti circostanti

tipo IV 0 Ca diffusamenteinfiltrante  spesso e rigido a diffusione sottomucosa  tipo liniteplastica talora senza segni di ulcerazioni mucose.

Istologicamente il ca avanzato gastrico viene classificato in tre forme cliniche:

adenocarcinoma  = papillare ,tubulare  o villoso, mucinoso , acellulare a forma di anello concastone [ sigillo – oat cells come ca polmonare]

epiteliomi od epitelioide –tubulare villoso a larga base di impianto  > di 2 cm di diametro.

forma mista

Tale cancro da metastasi per via linfatica e\o ematica ; per via linfatica sono interessati i linfonodi che secondo la accreditata Japanese gastric cancer society[1990] si distinguono in satelliti di I livello o R1 dislocati entro i tre cm. Della piccola e grande curvatura gastrica , in R2 o di secondo livello satelliti dell’Ilo splenico tramite i vasi gastrici brevi del tripode celiaco , ilo epatico e peripancreatici , ed infine i linfonodi di III livello o R3 paraortici – paracavali ed interaortico cavali.

Le metastasi per via ematica interessano il fegato ed il polmone , in stadi avanzati di malattia quando il cancro infiltra a tutto spessore la sierosa del viscere posiamo avere metastasi peritoneali con carcinosi ed ascite carcinomatosa nonché metastasi ossee che precludono definitivamente la possibilità di eseguire interventi chirurgici curativi  con sopravvivenza a 5 anni del paziente in tale ottica giudicato inoperabile. Tale paziente comunque può essere candidato per la chirurgia palliativa.

La classificazione  clinica [ staging o stadiazione] del ca gastrico è fatta considerando la classificazione TMN sei tumori ; i primi sintomi di malattia  che contraddistinguona tale patologia sono:

dispepsia e nausea verso lacarne e l’aceto

vomito e senso di pienezzadello stomaco dopo pranzo [ dispepsia ipocinetica]

dolore epigastrico [epigastralgia ] nel periodo di stato iniziale di malattia.

anoressia – anemia –astenia e calo ponderale > del 10 % del peso corporeo in tre mesi[ segni aspecifici di patologia neoplastica].

Nella fase terminale di malattia  abbiamo disturbi del transito intestinale [ occlusione] emorragie  raramente gravi  al punto di causare ematemesi e melena  ma frequente qui la presenza di sangue occulto nelle feci che giustifica la graduale anemizzazione del paziente , la anemia e la cachessia giustificano l’aspetto paglierino della cute distrofica del paziente .

In caso di ca duodenale si avranno gravi emorragie digestive perché sono coinvolti i grossi vasi addominali [ duodenale trasversa ramo collaterale della gastroduodenale superiore tributaria della arteria gastrica di destra]

La diagnosi clinica va fatta raccogliendo una buona anamnesi del paziente; l’esame obiettivo può consentire di palpare una massa epigastrica negli stadi avanzati di malattia ; scarsa importanza riveste lìesame radiografico mentre importanti ed utili clinicamente sono gli esami endoscopici accompagnati ad esami bioptici  ed al prelievo di succo gastrico nel quale si cercano eventuali cellule neoplastiche.

TERAPIA :  quella del ca gastrico può essere medica  [ chemioterapia con 5-Fu e bleomicina : 6-8 cicli di 28 giorni con sospensione di una settimana al dosaggio di 60-600 mg x mq disuperficie corporea in infusione lenta ai giorni 1-3; 5,7,14,21 del ciclo -  sospensione fino al giorno 28] .

Con chemioterapia antineoplastica , chirurgica , combinata adiuvanta eventualmente ricorrendo alla radioterapia per la cura delle metastasi linfonodali.

A secondo dello stadio clinico di malattia  la chirurgia sarà curativa o palliativa ma mai guaritiva trattandosi di un cancro che come tale va sempre considerato patologia sistemica e non di organo od apparato loco regionalmente limitata.

La terapia chirurgica può considerarsi curativa se  eseguita negli stadi precoci di malattia con sopravvivenza dei pazienti a 5 anni del 75-90% ; citoriduttiva e dunque palliativa quando la sopravvivenza a 5 anni scende al 15-20% e palliativa soltanto quando tale sopravvivenza a 5 anni sarà dello 0%..

La terapia palliativa si esegue se il paziente è un soggetto anziano il cui ca gastrico evolve ovvero ha storia clinica da almento 10 anni ; in tali casi con la chirurgia si tende a mantenere pervio il canale gastroenterico a garanzia di un idoneo transito alimentare eventualmente con una gastrostomia [ tumore del cardias] od una digiunostomia [ ca dell’antro Piloro] sec Witzel .

In tali casi si può anche ricorrere ad una gastroenteroanastomosi derivativa del transito intestinale che, a differenza di quella eseguita per il ca pancreatico il quale infiltra la parete posteriore dello stomaco, andrebbe eseguita sulla faccia o parete posteriore  declive dello stomaco e non su quella anteriore onde favorire lo svuotamento dello stomaco affetto dal ca antropilorico.

Comunque l’intervento palliativo di by pass gastrico consiste nel  portare a monte della neoplasia che rimane in situ  dove ostacola il transito alimentare una ansa digiunale  che consente lo scarico alimentare a valle dello stomaco.

La terapia chirurgica curativa consiste in una gastrectomia totale con linfoadenectomia stadiativa , l’intervento va eseguito in caso di tumore antrale o del corpo –fondo gastrico quando il cancro non ha dato metastasi a distanza e dunque il paziente per la diagnosi precoce avrà una lunga spettanza ed Aspettativa di vita esente da malattia e produttiva.

Dopo la gastrectomia totale o subtotale  i principali interventi si distinguono tra loro per il tempo ricostruttivo a ripristino della continuità del transito intestinale:

esofago o gastro digiunostomia  secondo Rouxe con ansa esclusa e\o defunzionalizzata. Quidopo la chiusura del moncone duodenale con sutura manuale in doppioe\o triplo strato [ in continua e\o a borsa di tabacco ] ovvero constapler lineare TA – GIA 30-60 cm. Una ansa di tenuedefunzionalizzata sulla IV –V arcata vascolare viene anastomizzataa Y rovesciata  all’esofago o al moncone prossimale gastrico.

Esofagodigiunostomia sec.Longmire : intervento storico di Lord Inglese arrestato x 10 giorni nel1861 perinvidia dei suoi colleghi accusatori e liberato a seguito delsuccesso terapeutico del suo geniale intervento tecnico trovaapplicazione solo in caso di gastrectomia totale. Il pazienteinizialmente [ circa 6 mesi ] lamenta disturbi dispepticitransitoricaratterizzati da vomito ripetuto fintanto l’ansa interposta ditenue non subisce un processo di allungamento ed allargamentoassumendo le dimensioni e forma dello stomaco nativo del paziente.Qui l’ansa digiunale di intestino tenue viene peduncolata su IV –Varcata vascolare e trasposta invertita tra esofago e duodeno inmaniera antiperistaltica così da impedire anche il reflussobiliare. A lord Longmire come riparazione del danno cagionatogli daicolleghi fu conferito nel 1862 il primo storico premio Nober per la Medicina di 1 milione diSterline .

Esofago o gastrodigiunostomiacon ansa ad omega  ; dopo la sportazione dello stomaco si suturatermino –lateralmente l’ansa digiunale trasposta  all’esofagoo allo stomaco  dopo affondamento del moncone duodenale. Per evitareil reflusso biliare che sembre cagionare soprattutto nei tumori delcardias ripresa di malattia neoplastica si esegue una anastamosi discarico latero – laterale ai piedi dell’ansa ad omega sec. Braundal nome dell’Autore che ha proposto l’intervento . Taleaccorgimento anche se viene considerato clinicamente come più utileed efficace tuttavia tecnicamente sottoponendo a trazione laanastomosi esofagodigiunale espone in maniera statisticamentesignificativa a deiscenza della sutura circolare [ anastomosi ]esofagodigiunale con fistolizzazione se non sindrome mediastinica emorte da complicanza del paziente. L’intervento è proponibile conBraun associata in caso di gastrectomia subtotale per ca gastricoantropilorico dove l’ansa ad Omega non è sottoposta a trazionimeccaniche essendo eseguita su stomaco residuo e non su esofagoaddominale dislocato più in alto anatomivcamente

Sulla scorta di quanto sopra il migliore e preferito intervento è quello di Rouxe  per il ca del cardias  che impedisce il reflusso biliare e garantisce un idoneo transito intestinale , mentre è preferibile l’intervento di Braun nelle gastectomie subtotali per ca gastrico antropilorico.

Sequele di una gastrectomia totale sono:

Malassorbimento peralterazione della flora batterica  intestinale e del tempo ditransito del cibo nonché della mucosa duodenale e digiunale .

Malnutrizione  per riduzionedell’apporto calorico , assenza di fame e per esofagite dareflusso biliare ; frequente è in tali pazienti una anemiaperniciosa da carente assorbimento di vit. B12 per la mancatasecrezione gastrica di fattore intrinseco necessario al suoassorbimento intestinale.La carenza nutrizionale di Ferro può intali pazienti gastroresecati cagionare anche anemia ipocromicasideropenica microcitica.

Sindromi dumping precoci e\otardive

 

PATOLOGIA FUNZIONALE

 

DIVERTICOLOSI

 

DIARREA

 

MALASSORBIMENTO

Celiachia

Tale malattia interessa il tenue è causa malassorbimentomentre la digestione è normale ; tale malattia è dovuta ad intolleranza al glutine ed ai suoi prodotti della digestione come la gliadina .

Il glutine è una proteina ad elevato peso molecolare presente nei cereali , tale tosicità è dovuta alla formazione di peptidi che non vengono digeriti dalle peptidasi luminari ; l’effetto tossico di tali peptidi sembra essere mediato da abnormi reazioni immunoallergiche che lasciano ipotizzare una eziopatogenesi di tipo eredofamiliare legata ad una diatesi allergica associata a fenomeni ambientali [ erronee tecniche di svezzamento di bambini allergici ] .

Da ciò si capisce che alla base della malattia vi devono essere fattori genetici [ assenza di peptidasi e diatesi allergica eredofamiliare con risposte immunoallergiche abnormi ] ; inoltre tale malattia celiaca sembra essere associata all’HLA B8 e DW3 [ popolazione araba ed orientale ] ; in realtà si è potuto osservare che tali soggetti presentano in circolo Ab anti glutine per cui tale teoria mista sembra essere oggi più di ieri degna di ampio credito .

La malattia si manifesta con sofferenza della mucosa che sarà appiattita e priva di villi che desfoliano per poi scomparire dopo essersi allargati ed appiattiti [ abbassati ] .

Sono esaltate le mitosi delle cellule staminali alla base delle cripte del Luberkune che si presentano ipertrofiche ; si avrà inoltre flogosi cronica  con infiltrazione linfomonocitaria della mucosa e della sottomucosa .

La biopsia dei villi intestinali riveste grande importanza ai fini della diagnosi mentre la radiografia con doppio contrasto non offre evidenti segni di malattia che interessa la mucosa e la sottomucosa del tenue prossimale .

La dieta priva di glutine come adeguate tecniche di svezzamento nei bambini con diatesi allergica di tipo eredofamiliare [evitare lo svezzamento con cereali , frutta ed ortaggi allergogeni come pane integrale , frullati di mele e fragole , mitili di mare etc..] saranno la principale terapia per tali pazienti in genere di giovane età , e per tale malattia che nella forma conclamata causa malassorbimento generalizzata con steatorrea  associata o meno a  diarrea .

Nelle forme occulte avremo disturbi carenziali con deficit aspecifici di ferro , calcio , folati etc… per cui il piccolo paziente presenterà anemia [ sideropeniche e\o megalobkastiche etc.. ]

La forma latente si manifesta solo dopo carico di glutine con disturbi atipici come eczemi , afte buccale , dermatiti erpetiformi etc.. ; nel 50 % dei casi i piccoli pazienti vengono ricoverati per diarrea mentre le turbe carenziali sono presenti nel 100% dei casi .

La diagnosi di certezza va fatta valutando la xilosuria [ test allo xilosio ] ed elevata attendibilità diagnostica hanno anche la valutazione delle curve sideremiche , il titolo di Ab antiglutine [ comunque presente in tutta la popolazione mondiale ] e facendo numerose biopsie intestinali [ duodeno digiunali ] seriate nel tempo variando la dieta del paziente.

In USA tale malattia ha una elevata incidenza [ 1:2000] ; prevale nelle donne  e la età di insorgenza è variabile , frequente è nel bambino dopo lo svezzamento [ forme latenti ] soprattutto se presentano una intolleranza al latte vaccino quale espressione della loro diatesi allergica eredofamiliare ; invece nell’adulto l’esordio della malattia si ha verso i 30-50 anni di età dopo stress come le gravidanze tardive od interventi chirurgici che hanno richiesto l’utilizzo di alte dosi di Antibiotici .

• La diagnosi va fatta con biopsie multiple evidenziando il malassorbimento e valutando la risposta alla terapia con dieta antiglutine [ priva di glutine ] .

La terapia dunque sarà eziologica con dieta priva di glutine ed altri alimenti che inducono intolleranze alimentari con sindromi da malassorbimento [ fragole , mitili di mare  etc.. ] ; la terapia sintomatica di tali pazienti si avvale della somministrazione sostitutiva di vitamine , ferro ed antinfiammatori steroidei .

N.B.: La celiachia predispone a tumori come Ca intestinali e linfomi a testimonianza che sussistono alla base della patologia disturbi del sistema imunitario [ teoria patogenetica accreditata ] ; inoltre nelle forme adulte in genere l’esordio della malattia è associato ad altre patologie autoimmuni come la panarterite nodoosa , la Artrite Reumatoide , la Polimiosite [polimialgia reumatica ] che lasciano ipotizzare una efficacia terapeutica della terapia chirurgica preventiva di tale affezione [ Timectomia anche in assenza di patologia Timica : ipertrofia – iperplasia timica o anche atrofia timica oltre che TIMOMI]

COLITI

 

RCU

 

MORBO DI CROHN

 

LESIONI PRECANCEROSE COLON

[displasia}

 

SINDROME DI GARDNER

 

CANCRO DEL COLON - RETTO

 

Sono neoplasie  molto frequenti ; di solito sono di natura epiteliale ( carcinomi od adenocarcinomi del grosso intestino) . La sua frequenza nella nostra popolazione  va aumentando per cui a scopo preventivo  bisogna subito in stadio precoce di malattia diagnosticarlo nei soggetti a rischio che presentano sangue occulto nelle feci o che presentano condizioni e\o lesioni precancerose sincrone e metacrone come una poliposi intestinale e le malattie infiammatorie croniche del grosso intestino [Crohn – RCU].

In tali soggetti a rischio vanno eseguiti esami radiologici ed endoscopici con biopsie a random ed alla cieca che ci consentono  di evidenziare la eventuale presenza di displasia severa  lesione precancerosa  del viscere come trials controllati hanno consentito di scientificamente dimostrare.

In caso soprattutto di displasia grave o severa  si rende obbligatorio un intervento chirurgico profilattico e lo stesso discorso vale per le poliposi familiari a cui la displasia severe risulta correlata in maniera statisticamente significativa .

Nei casi di poliposi non familiare i polipi invece possono essere asportati anche endoscopicamente , comunque anche in tali soggetti è necessario un accurato follow –up del fenomeno clinico.

La chirurgia va eseguita a scopo terapeutico in elezione  e spesso in urgenza in caso di complicanze, queste ultime frequenti negli stadi avanzati di malattia.

Il paziente operato in elezione spesso può giovarsi delle terapie adiuvanti ovvero della radio e chemioterapia per il trattamento delle metastasi [ linfonodali ed ematiche] della neoplasia.

La chirurgia di elezione è condizionata dalla sede del tumore  primitivo , dal suo stadio clinico  e dalle condizioni generali del paziente.

La preparazione all’intervento chirurgico  del paziente sarà generale  e locale od intestinale ; inoltre a scopo profilattico si può anche associare la somministrazione diab per via parenterale  in tali pazienti  per evitare complicanze ascessuali e fistolizzazioni delle anastomosi digestive eseguite comunque in aree contaminate da germi.

La preparazione  intestinale preoperatoria del paziente in passato si effettuava semplicemente con clisteri e purganti [ lassativi irritanti[ ; oggi invece soprattutto in urgenza alcune scuole chirurgiche anglicane preferiscono la tecnica del Wash-out  chirurgico con mannitolo [ cagionando sul tavolo operatotio diarrea osmotica del paziente] o con la somministrazione  in 4 ore di 4 litri di soluzione fisiologica [ salina al 0.45%] ovvero di soluzione ipertonica clorurata [ Nacl 0.9%] .

Quest’ultima metodica  sarebbe da evitare  nei pazienti cardiopatici e\o nefropatici soprattutto.

Tale preparazione intestinale risulta importante ed essenziale ai fini dell’esito dell’intervento chirurgico poiché è qui che bisogna intervenire  e dunque la preparazione serve ad evitare la formazione di ascessi parietali perianastomotici che esitano in deiscenze anastomotiche e fistolizazzioni spesso letali per il paziente.

I ca del colon sono classificati con il TMN sec Dukes e Collins o secondo la USMLE [ USA Medical exercise Licence  - Abilitazione professionale Medica  USA]

T1 = Tumore limitato e confinato alla mucosa e sottomucosa

T2 = Tumore della muscolare e  sierosa

T3a = Tumore esteso ai tessuti circostanzi senza fistole

T3b= Tumore esteso ai tessuti circostanti con perforazione coperta e dunque Fistole

T4 =  tumore che infiltra gli organi circostanti

N0 assenza di metastasi linfonodali

Nx = Metastasi linfonodali non definibili

N1 = Metastasi linfonodali regionali

N2=  Metastasi linfonodali extraregionali

M0 assenza di Metastasi ematiche a distanza

M1 Presenza di Metastasi a distanza Ematiche

I tumori del retto soprattutti si avvalgono della stadiazione di Dukes che prevede 5 –6 stadi clinici:

Stadio  A =  Tumore limitato a mucosa e sottomucosa

Stadio B1 = Tumore esteso alla tonaca muscolale senza metastasi linfonodali

Stadio B2 = Tumore esteso alla sierosa senza metastasi linfonodali

Stadio C1 = Tumore esteso alla tonaca muscolale  con metastasi linfonodali

Stadio C2 = Tumore esteso alla sierosa  con metastasi linfonodali

Stadio D = tumore con metastasi ematiche a distanza [ Liver  1/3 superiore e 65% medio ] Liver – Lung – brain – Borne  LLBB = 1/3 Inferiore –45 % 1/3 medio]

Come sopra segnalato tali tumori si avvalgono di terapia chirurgica di elezione , di urgenza e\o associata a radio e chemioterapia. La terapia chirurgica in elezione  è condizionata dalla sede  e dallo stadio del tumore  nonché dalle condizioni generali e locali del paziente il quale generalmente va sottoposto a riequilibrio idroelettrolitico e positivizzazione del bilancio dell’azoto .

La preparazione intestinale va eseguita con la tecnica del wash-out al mannitolo e\o cloruro di sodio che in passato si effettuava con clisteri e\o purganti.

In molti casi è indicata terapia profilattica antibiotica per via parenterale [ 80 mg di gentamicina I.M. 40 min prima dell’intervento + 2 gr di cefalosporina di ultima generazione  in 100 cc fisiologica e.v. in infusione lenta  20 gtt al min (1 cc x min)  , 90 min prima di intervento ---- Very very short term Therapy]  .

A scopo profilattico contro il ca del colon va fatta opera di prevenzione secondaria con screening di massa in soggetti a rischio cioè in quelle persone  che presentano sanguinamento nelle feci ; inoltre vanno asportati sempre a scopo preventivo polipi intestinali che sono occasionalmente diagnosticati con la retto-sigmoidoscopia. Bisogna infatti considerare  che i polipi del grosso intestino sono condizioni precancerose  e lesioni precancerose se associate alla displasia severa o grave perilesionale tramite cui possono evolvere verso la trasformazione neoplastica.

La stadiazione del tumore va fatta preoperatoriamente con indagini strumentali considerando la classificazione dei tumori secondo il TMN [ pTMN] ; per eseguire ciò correttamente spesso urge un intervento chirurgico  per cui si parla di PTMN  che rispetto alla pTMN si presume più attendibile dal punto di vista diagnostico e prognostico.

La  Ab terapia è necessaria prima dell’intervento onde evitare eventuali infezioni locali e sistemiche nel corso della operazione chirurgica da parte soprattutto dei temibili germi patogeni GRAM – che popolano da saprofiti il grosso intestino.

Inoltre tale flora batterica [ clostridi] in caso di tumori risulta aumentata di titolo e si presenta dunque molto più virulenta ; si parla di Carcinoma in situ quando la neoplasia non supera la muscolaris mucosae e dunque non raggiunge la sottomucosamentre il Ca superficiale supera la sottomucosa  e come tale può dare metastasi linfo ematogene.

La resezione del colon mira alla asportazione  del tumore in maniera radicale [ R0 assenza di residuo tumorale micro e macroscopico sulle trance di sezione] ; comunque l’intervento soprattutto in Urgenza e nei casi di stadio avanzato di malattia , può essere anche palliativo quando si operano cancri occludenti [ interventi derivativi digestivi esterni e\o interni] o quando è volto alla citoriduzione della massa tumorale  al fine di poter meglio eseguire una radio e\o una chemioterapia antineoplastico per ottenere un debulking e\o un backstaging tumorale a sandwich od adiuvante.

Palliativo ma sempre resettivo deve essere il trattamento chirurgico in Urgenza della complicanza emorragica del Colon ; i limiti anatomo-clinici di tale intervento chirurgico sono dovuti dalla vascolarizzazione e dalla distribuzione linfatica del grosso intestino spesso suscettibile di varianti anatomiche di cui non può il Chirurgo Operatore essere a conoscenza soprattutto se opera in emergenza.

La vascolarizzazione dei monconi colici è fondamentale per la perfetta riuscita della anastomosi che sfortunatamente  può dare facile fistolizzazione ; è importante analizzare al tavolo operatorio la vascolarizzazione della flessura splenica la quale deve essere adeguatamente mobilizzata per evitare trazioni anastomotiche le quali rappresentano fattore predisponente, con la ischemia delle trance di sezione, della temibile complicanza definita FISTOLA.

Inoltre in sede anastomotica i margini del viscere devono essere correttamente affrontati in maniera quasi perfetta ed a tale scopo bisogna usare idonei materiali riassorbibili di sutura per le anastomosi manuali [ ac. Poliglicolico – Poliglactil : Darwin – Vicryl  etc..].

Oggi si preferisce eseguire anastomosi meccaniche con stapler [ cucitrici meccaniche] soprattutto per l’avvento delle tecniche mininvasive laparoscopiche ; queste ultime comunque destinate ad essere abbandonate per i loro eccessivi costi in termini remunerativi , di utilità ed efficacia clinica.

Le cucitrici meccaniche consentono la esecuzione perfetta di anastomosi in mono e duplice strato che conferiscono maggiori garanzie di tenuta alla anastomosi e dunque minor rischio di fistolizzazione come documentati Trials controllati hanno scientificamente dimostrato raggiungendo spesso  i livelli della significatività statistica.

Oggi le stapler per conferire maggiore garanzia di tenuta anastomotica utilizzano materiali non riassorbibili ovvero clips metalliche simmetricamente disposte in duplice strato le quali vengono poi eliminate con la defecazione dal paziente a processo di guarigione terminato con la ripresa funzionale della canalizzazione ed apertura dell’alvo del paziente operato.

Durante le fasi di scollamento parietocolico del viscere cavo va evitata al massimo la manipolazione del colon soprattutto nel suo tratto affetto dal tumore onde evitare disseminazione metastatica intraperitoneale ; è questo il principale principio di chirurgia generale ed oncologico chiave del successo terapeutico quale utopistico da raggiungere con le tecniche closed videoassistite laparoscopiche.

Il pericolo di diffusione transparietale e transluminale soprattutto nei cancri a tutto spessore od Iceberg [ B2-C2 sec Dukes] non potrà mai essere scongiurato se si eseguono resezioni con tecnica laparoscopica..

Infine va eseguita una preventiva sezione tra legature dei peduncoli vascolari principali [ No Touch Technique sec. Turnibull ] .

La anastomosi  digestiva rappresenta il consequenziale tempo ricostruttivo  essedevono essee confezionate non sotto tensione per cui bisogna ricorrere alla mobilizzazione delle flessure speniche e\o epatiche con sezione dei legamenti che le fissano in sede anatomica come quello freno colico e spleno colico di sinistra  per anastomizzare il colon trasverso al retto [ emicolectomia sinistra].

Le suture circolari anastomotiche vanno praticate in modo tale da garantire  il perfetto affrontamento aderenziale delle  tonache sierose e muscolare mentre si può omettere di affrontare la tonaca mucosa . Le anastomosi sieromuscolari vanno esegute con materiale a lento riassorbimento [3 settimane – 3 mesi ] come il poliglactil.

La anastomosi va sempre eseguita in tessuto sano e non patologico per cui è necessario imparare il limite apparente della neoplasia che è di 10-15 cm. circa verso la zona a monte del margine del tumore e circa 3-5 cm. a valle  anche se recenti studi controllati anno dimostrato soprattutto a valle che tale limite o margine di resezione può esere portato fino ad 1 cm. in tessuto sano.

Difatti la infiltrazione linfatica sottomucosa preferisce interessare per motivi ignoti la zona alta dei visceri cavi probabilmente rispettando il senso del deflusso linfatico che risulta impedito verso il basso dall’apparato valvolare dei vasi linfatici.

La osservanza scrupolosa anzi maniacale di tali regole , quale impossibile se l’intervento eseguito con tecnica laparoscopica , ovvero di tali principi anatomo-chirurgici  fondamentali nell’esecuzione delle anastomosi coliche riduce moltissimo il rischio delle più temibili complicanze delle resezioni : le Fistole. E delle sequele : le Stenosi

Con l’avvento delle cucitrici meccaniche tale rischio risulta da trials controllati ridotto in maniera significativa dal 10-15 % al 4-5%  ma con la chirurgia laparoscopica tale temibile e spesso mortale complicanza è schizzata in alto fino a raggiungere una media e mediana del 25 %  a 30 giorni.

Posiamo eseguire vari tipi di resezione colica:

Emicolectomia destra checonsiste che consiste nella resezione degli ultimi 10-15 cm. di ileo, cieco , colon ascendente , flessura epatica e parte destra delcolon trasverso previa sezione tra legature di arteria evenaileocolica , arteria colica destra nonché ramo destro della colicamedia [ arcata di Riolano ] della arteria colica media tributariedei vasi  mesenterici superiori. Taluni autori ritengono dieffettuare ai fini di una linfadenecromia stadiativa unascheletrizzazione della arteria mesenterica superiore , in veroaltri autori come lo scrivente ritengono per i principi sopraesposti di effettuare riducendo al minimo le manipolazionichirurgica una sezione ec-bloc del pacchetto linfonodale con ilmesentere che li contiene insieme ai vasi preventivamente sezionatitra legature ai fini dell’emostasi [ c.d . preventiva]. – taleintervento è indicato nei tumori del cieco . colon ascendente eflessura epatica del colon ovvero del colon destro  soprattutto sesussiste la rara occlusione del lume del viscere ; più frequente èil ricorso ad esso come intervento di urgenza negli stadi avanzatidi malattia , in tale sede tardivamente rilevata per il maggiordiametro del viscere cavo , per complicanze emorragiche.lacontinuità del lume del viscere cavo o intestinale è garantita conuna anastomosi tra ileo e colon trasverso preferibilmente con GIA30- 60- latero – laterale di 6-10 cm. se antiperistaltica e di 3-6cm. se isoperistaltica onde ripristinare  il sistema di continenzadella valvola ileocecale di Bauin resecata. Alcuni chirurghi a talescopo preferiscono eseguire la anastomosi ileocolica lateroterminale con EEAo PKS sovietica ovvero con stapler circolarelasciando un cul di sacco ileale di circa 10 cm . di lunghezza cosìda ritardare con un ristagno ileale il tempo di transito intestinalee favorire i meccanismi di assorbimento di tale zona di ileo [ salibiliari] .oggi è difficile trovare chirurghi che preferisconoeseguire una ileotrasversostomia od anastomosi termino – terminalecon stapler circolare considerata la diversità di calibro dei duevisceri cavi [ileo 3-6 cm. vs colon di 6-10 cm.] .

Resezione del trasverso ,intervento indicato in caso di neoplasie non molto estese  deltrasverso . La anastomosi digestiva di 6-10 cm di diametro [ media 8cm.] è praticata tra colon dx e sx termino terminale olatero-laterale con GIA 60 previa mobilizazzione delle flessureepatiche e spleniche. La anastomosi antiperistaltica latero –laterale è consigliabile in caso di tumori villosi quando sussisterischio di squilibrio idroelettrolitico nel paziente con acidosiipokaliemica da perdita con diarrea carcinomatosa di ionibicarbonato e Potassio. Con tale accorgimento tecnico si favorisconoi meccanismi di assorbimento colico ritardando il tempo di transitointestinale  del mutilato colon residuo.

La emicolectomia sinistraconsiste nella resezione della metà sinistra del colon trasverso ,del colon discendente con flessura splenica mobilizzata e del sigma.Si esegue in caso di ca della flessura splenica , del colondiscendente e del sigma prossimale o giunzione sigmoido-colica.[giunzione colosigmoidea] …. La continuità intestinale si ottienetra metà destra del trasverso mobilizzato nella sua flessuraepatica ed retto o sigma prossimale residuo . L’interventoproposto da Dixon senza mucosectomia rettale in assenza di poliposiresidua rettale può essere proposto con tecnica totalmentelaparoscopica se il chirurgo laparoscopico è esperto di chirurgiadel perineo posteriore essendo necessario l’intervento combinatoper via perineale [ Pull trough transanale e non transanale] onderispettare i criteri di chirurgia oncologica sopra esposti , taleultima tecnica è preferibile nel sesso femminile dove ai diametritrasversali maggiori del bacino si associa la non necessità dipreservare i nervi erigenti del plesso pudendo inferiore[ipogastrico] a rendere la tecnica più accessibile anche a manimeno esperte ovvero non microchirurgiche..

La resezione anteriore osegmentaria del sigma si esegue quando questo è affetto da ca infasi avanzate di malattia per cui il tumore può dare metastasi adistanza e quando i pazienti presentano gravi condizioni generali   ovvero disturbi idroelettrolitici [ acidosi ipokaliemica]trattandosi qui spesso di adenomi villosi che comportano profusadiarrea acquosa carcinomatosa nel paziente.. La continuitàintestinale qui è effettuata tra colon sinistro e retto terminale[generalmente 1/3 inferiore]

RETTO :

il Ca del retto ha una elevata incidenza  , colpisce soprattutto soggetti di sesso maschile omosessuali anche se  di recente il rapporto M:F di 2: tende a ridursi probabilmente perché il ca correlato a pratiche sessuali e malattie sessualmente trasmesse [ condilomi acuminati da Papovavirus]

Anche in questi casi gli interventi che si possono effettuare sono più di uno e vanno indicati considerando la giovane età relativa dei pazienti colpiti da tale cancro nonché la loro aspettanza di vita difatti molto breve per la aggressività con cui la patologia si manifesta in tale sede [sopravvivenza a due-tre anni = zero] .

Resezione anteriore del Retto: è intervento indicato nei ca del 1/3 superiore del retto  e nel1/3 medio solo se il tumore è ben differenziato e non molto estesolocalmente , praticamente negli stadi iniziali di malattia . [stadio A-B di Dukes] la resezione va estesa in alto prossimalmentefino al sigma caudale e la continuità intestinale si attiva tracolon sx dopo mobilizzazione di flessura splenica e retto nel suotratto ecxtraperitoneale [ 1/3 medio –inferiore.] medianteanastomosi manuale o meccanica .

Amputazione addominoperineale secondo Miles : è indicata nei tumori del 1/3 iferioredel retto  e 1/3 medio  se il tumore è scarsamente differenziato olocalmente avanzato ed infiltrante. Tale intervento consiste nellaasportazione per via addomino-perineale  del retto e del sigma   effettuando poi una colostomia definitiva addominale [ anopreternaturale ] ovvero una anastomosi coloanale tramite Pull Troughtransanale . [ Finelli A. – Micheletti G.]

Trattamento combinatoradiochirurgico adiuvante : il ca del retto si giova molto di taleassociazione terapeutica  : chirurgia + radioterapia per lemetastasi linfonodali ed il cancro residuo locoregionale. . laradioterapia può essere eseguita preoperatoriamente [ nonprediletta da esperti chirurghi in quanto al debulkingradioterapeutico si associa spesso peritonite fibroadesivapostattinica che rende molto più difficoltoso l'’Atto chirurgicodemolitivo] . postoperatoriamente od a sandwich pre e postoperatoria .

Dopo ol 1^ intervento di resezione anteriore del retto molto frequenti sono le recidive entro i 12 mesi postoperatori o la ripresa di malattia dopo i 12 mesi dall’intervento. Tale condizione clinica dipende dal grasso perirettale che resta in sede dopo l’intervento  ; per tali motivi oggi si preferisce eseguire la amputazione addominoperinale ovvero il secondo intervento che essendo molto più demolitivo consente di asportare anche il grasso perirettale sede frequente di recidive e ripresa di malattia neoplastica. In tali pazienti l’alvo potrà essere garantito nella sia ripresa solo con un confezionato ano preternaturale colo iliaco in fossa iliaca sx  della parete addominale se non si è esperti di chirurgia del perineo nel qual caso possiamoeseguire una anastomosi coloanale ultra bassa. [ ano preternaturale perineale con eventuale reservoir di continenza]

Inoltre come prima affermato la radioterapia rispetto alle altre neoplasie ha grande efficacia clinica nel ca del retto pur cagionando gravi complicanze locali e sistemiche [ radiodermiti postattiniche – peritoniti fibroadesive – cistiti da raggi – lesioni vescicali – coliti postattiniche con emorragie digestive gravi etc…]

Spesso per tali motivi bisogna sospendere tale terapia molto invasiva  e ricorrere alla terapia medica con chemioterapici [ 6-8 cicli postoperatori con 5-FU e Bleomicina da iniziare almeno 30 giorni dopo l’intervento chirurgico.].

La terapia chirurgica di urgenza del colon si effetua in presenza di complicanze perforative , emorragiche e\o occlusive intestinali complete da ca del colon generalmente sinistro dal calibro di lume minore e quando risulta impedita la esecuzione di anastomosi colica senza intercorrere in significativo e non ammesso rischio di fistolizzazione [ rischio non ammesso se il rischio di fistole è considerato altissimo > 25%] .

La terapia di urgenza del colon consta di 2 tipi di interventi molto importanti anzi essenziali nel bagaglio tecnico del chirurgo esperto:

Intervento di Hartmann che vaeffettuato in caso di ca del colon sinistro complicato e consistenella resezione del tratto intestinale contenente la neoplasiasoprattutto se questa e sanguinante, rispettando i criterioncologici ed effettuando l’affondamento del moncone rettale . Sipratica infine una colostomia temporanea che in secondo tempo [second look] essendo questo un intervento in due tempi ,  vieneconvertita generalmente dopo 9-12 mesi in anastomosi colorettale .

Primary Resection  consistenella resezione del tratto di colon contenete la neoplasia e ,rispettando i criteri oncologici, eseguendo una doppia stomia  acanna di fucile sec Mikulitz  dei monconi colici prossimali edistali o dell’ileo e del colon [ ileostomia + colostomia] .Successivamente rispettando i tempi della Hartman si ripristina lacontinuità intestinale praticando una anastomosi tra i due monconi; di solito ciò viene effettuato anche in caso di ca del colon dxcomplicato da perforazione dove la resezione – anastomosi in unsolo tempo espone a Rischio significativo di Fistola il Pazientecome la immagine del Chirurgo Operatore.

 

ERNIE ADDOMINALI

Difetti della parte addominale

 

ADDOME ACUTO

 

PANCREATITI

 

TUMORI DEL PANCREAS

 

EMORRAGIE DIGESTIVE

 

FEGATO

 

EPATITI CRONICHE

 

CIRROSI EPATICA

 

CIRROSI SCOMPENSATA

 

ITTERO

 

CALCOLOSI

 

Il flusso biliare ha la funzione di veicolare i costituenti della bile dai sinusoidi epatici agli epatociti; durante tale trasporto la bile subisce da parte degli epatociti  una serie di modifiche le quali poi sono completate lungo la via biliare intraepatica [duttuli e dotti] ed infine nella VBA [Via biliare accessoria] ossia nella colecisti dove la bile viene concentrata.

Normalmente il flusso biliare è di circa 600 ml ; di questi 450 cc derivano dai canalicoli biliari le cui pareti sono costituite dagli stessi epatociti mentre 150 cc derivano dai duttuli epatici .

La bile colecistica è costituita  per il 97 % da lipidi [ colesterolo – fosfolipidi = lecitine ed acidi biliari = Sali Biliari ] e per il 3 % da sostanze varie ; tra queste ultime ricordiamo pigmenti biliari come la bilirubina , elettroliti , proteine , carbonati e fosfati .

Gli acidi biliari si formano a partire dal colesterolo , per l80%  si tratta di acidi biliari primari [ ac. colico – ac. chenodesossicolico ] mentre per il restante 20 % si tratta di acidi biliari secondari [ac.litocolico e desossicolico ] ; infine abbiamo solo una piccola quota di ac. biliari terziari il cui massimo rappresentante è l’ac ursodesossicolico ; nella bile tali acidi biliari sono presenti sotto forma di sali biliari composti con gli Aa Glicina e Taurina in un rapporto di 3:1 .

Da ciò si capisce che i sali biliari più abbondanti sono il glicocolico , il glicodesossicolico ed il glicoursodesossicolico ; una delle principali funzioni della bile è quella di permettere la escrezione di cataboliti tossici per il nostro organismo come la stessa bilirubina , farmaci e tossine ; da ciò si capisce anche che in caso di colelitiasi avremo un ittero [chirurgico ] per mancata escrezione di bilirubina .

Altra funzione importante della bile è quella digestiva ed assorbente ; infatti i sali biliari svolgono un ruolo molto importante nella digestione ed assorbimento della componente lipidica degli alimenti .

Infine con la escrezione della bile viene anche regolato il nostro bilancio corporeo del colesterolo che può essere eliminato dalla bile come tale oppure trasformato in sali biliari .

Tale ultima trasformazione è regolata da due enzimi chiave che partecipano al metabolismo del colesterolo :

Idrossi metil glicoril  CoAreduttasi

Colesterolo 5 alfa idrossilasi

I sali biliari sono solubili solo quando nella bile la loro concentrazione è < a 2 mM ; quando la lorro [  ] è > a 2 mM i sali biliari diventano insolubili e si aggregano a formare micelle con il colesterolo ed i fosfolipidi nonché con gli stessi dali biliari quando la lorro concentrazione è < a 2 mM .

In tali aggregati micellari dunque avremo sali biliari e lecitine in un rapporto di 2-3:1 ; abbiamo poi anche il colesterolo che in tale modo viene solubilizzato per cui il rapporto tra sali biliari lecitine e colesterolo sarà :

Sali biliari = 72%

Lecitine = 22 %

Colesterolo = 6 %

Qualora tale rapporto dovesse essere alterato e dunque il colesterolo fosse in eccesso questo non potendo più essere solubilizzato [ saturo ] tenderebbe a precipitare .

I calcoli biliari possono essere costituiti o da bilirubina [ bilirubinici ] o da colesterolo [ colesterinici ] ; inoltre tali calcoli possono anche andare incontro a calcificazione quando sono associati a sali di calcio .

In vero però epidemicamente i calcoli più frequenti sono quelli causati da calcoli di colesterina ; infatti i calcoli di bilirubina si formano in tutte quelle condizioni che portano ad iperemolisi e dunque ad eccessiva produzione di biliruibina oppure possono conseguire ad infezioni della colecisti da parte di germi che presentano la glucuronidasi e dunque sono capaci di decomporre la bilirubina che così diventa insolubile e precipita formando calcoli .

Molto più raramente icalcoli di bilirubina si possono formare in caso di cirrosi epatica.

La genesi dei calcoli colesterinici consta di 3 stadi o fasi .

Nella prima fase si avràescrezione di bile litogena con alterato rapporto tra colesterolo esali biliari per cui si avrà prima una soluzione biliaresupersatura e poi  una sospemsione di microcristalli [ sludgebiliare ] .Questa prima fase conosciuta come fase epatica non vaconfusa con le fasi successive ; fasi che svolgendosi presso lacolecisti sono dette fasi colecistiche

Nella 2° fase i microcristallidello sludge biliare si depositano intorno ad un nucleo il quale puòessere formato da numerose sostanze come germi ,  mucopus etc…

Nella 3° fase finale siverifica  il progressivo aumento di volume del calcolo ; di solitoquest’ultimo fenomeno si verifica perché nella colecisti la bilesubisce una forte e significativa disidratazione e dunqueconcentrazione .

La responsabilità epatica nella formazione dei calcoli biliari  [ colelitiasi ] può essere primaria e\o secondaria ad una patologia dell’ileo terminale che causa una compromissione del circolo entero epatico dei sali biliari con perdita dei sali biliari i cui livelli biliari si ridurranno cagionando una mancata solubilizzazione del colesterolo nella bile e sua precipitazione .

Nella 1° fase della litogenesi il fegato produce bile litogena o perché è ridotta la secrezione di sali biliari e\o fosfolipdi oppure perché è aumentata la  escrezione di colesterolo ; i due fenomeni possono anche essere associati e concorrere insieme alla patogenesi della colelitiasi .

Tale alterazione del rapporto tra sali biliari , colesterolo e fosfolipidi e dunque la colelitiasi si manifesta  con maggiore frequenza epidemica e facilità nei soggetti obesi e che fanno uso di farmaci lipolitici come il clofibratooppure in soggetti che fanno diete ipercaloriche , la patologia è più frequente inoltre nelle donne in gravidanza e nel sesso femminile in genere per gli alti livelli ematici di estrogeni e progestinici che esse presentano nel sangue .

Un difetto di sali biliari ed un eccesso di colesterolo può aversi per alterazioni dell’enzima 7-alfa idrossilasi che trasforma il colesterolo in sali biliari ; un aumento della sola quota di colesterolo può aversi per un aumento dei livelli di HMG – CoA reduttasi enzima chiave che regola la via biosintetica del colesterolo .

In caso di diabete , obesità oppure dopo uso di farmaci ipolipidemici il colesterolo deriva dalla sua mobilizzazione dal tessuto adiposo .

Una diminuita escrezione di sali biliari può conseguire ad una patologia dell’ileo terminale [ resezione estesa in corso emicolectomia destra , malattie ileali come il Crohn etc.. ] oppure può conseguire ad una ipersensibilità della 7-alfa idrossilasi che a feedback viene bloccata dai sali biliari per cui si avrà un eccesso di colesterolo ed una carenza di sali biliari . Una carenza dei sali biliari si può avere anche per una esaltazione dei circoli enteroepatici a cui si associa una ridotta sintesi di sali biliari da parte del fegato [ insufficienza epatica ] .

Oggi si può risalire al meccanismo patogenetico o meglio fisiopatologico che sta alla base della colelitiasi studiano talune caratteristiche del flusso biliare ; ad ogni circolo enteroepatico di questi ne vengono persi con le feci 0.5 gr che nel soggetto normale vengono rimpiazzati dalla neosintesi epatica .

Ogni giorno in genere si verificano circa 10 circoli enteroepatici [ 3 per ogni pasto e 2 durante la notte ] per cui avremo un flusso giornaliero di circa 30 gr / die e la perdita di circa 5 gr di sali biliari che devono essere sintetizzati da un fegato regolarmente funzionale.

Uno dei primi segni della insufficienza epatica è proprio la mancata sintesi di tali sali biliari che cagionano malassorbimento lipidico con steatorrea e spesso la insorgenza di colalitiasi secondaria in soggetto magri e non obesi a causa del malassorbimento lipidico .

Ogni giorno inoltre con la bile vengono escreti circa 0.7 gr di colesterolo ; ricapitolando dunque possiamo affermare che la colelitiasi consegue alle seguenti condizioni cliniche :

Sintesi difettosa di sali biliari per deficit della 7alfa idrossilasi

Perdita di sali biliari perenteropatie ileali [ ultimi 10-15 cm di ileo terminale ] .

Ridotta secrezione di salibiliari per una ridotta sensibilità della 7-alfa idrossilasi [deficit qualitativo ]

Eccessivasecrezione di colesterolo per obesità , dieta ipercalorica oppureuso di farmaci [clofibrato–anticoncezionali orali etc..].

Difetto misto con ridottilivelli di sali biliari ed eccesso di colesterolo nella bile .

N. B : infine non dobbiamo dimenticare le forme di colelitiasi che conseguono a patologia dellacolecisti .

 

Terapia Medica :

la terapia medica consiste nel somministrare ac. ursodesossicolico e chenodesossicolico i quali facendo variare la composizione della bile facendone aumentare i livelli di sali biliari  favoriscono la dissoluzione di calcoli di colesterina entro certi limiti [ < 1 cm di diametro , < a 10 di numero etc..] ; comunque tale efficace risultato sarà possibile solo se i calcoli di colesterina sono radiotrasparenti e dunque non calcifici altrimenti l’unica terapia efficace sarà quella chirurgica.

Anche lo studio fisiopatologico e patogenetico della colelitiasi dovrebbe indirizzarci verso una corretta indicazione terapeutica della affezione , infatti oggi sembra universalmente risolta la diatriba letteraria scientifica che per tutti gli anni 70ed 80 hanno visto affrontarsi gastroenterologi conservatori ed astensionisti vs chirurghi interventisti nei cai di colelitiasi secondaria a patologia organica o funzionale soprattutto della colecisti .

Ognitrattamento medico volto alla cura della colelitiasi secondaria apatologia colecistica è destinato a fallire nell’insuccesso dellarecidiva a breve e\ lungo termine, per cui oggi più di ieriavvalendosi della Chirurgia laparoscopica mininvasiva possiamo concertezza scientifica inconfutabile e  coscienza incorruttibilepropugnare la colecistectomia come unico atto terapeutico efficacein tutte le patologie organiche e funzionali della colecisti arischio litogeno .[Finelli A.- Persico G. Masciariello S.]

Dunque i calcoli per tentare una efficace terapia medica della colelitiasi non devono avere diametri superiori a 2 cm [preferibilmente < ad 1 cm ] e la colecisti deve essere funzionante cioè si deve opacizzare con la colangiografia [Budillon ].

Dunque oggi soprattutto in era di colecistectomia laparoscopica , la diagno non si deve avvalere della sola ecografia che non favorisce attendibili informazioni funzionali sulla colecisti la quale può essere funzionale anche in assenza di sua opacizzazione con m.d.c. esaiodato alla colangiografia retrograda [ ERCP ] od anterograda [ bilicolangiografia o colangiografia e.v. ] per la presenza di uno o più calcoli nell'infundibolo della colecisti o nel suo dotto cistico [ idrope od empiema della colecisti : Finelli A. ] .

Comunque con la ecografia possiamo dimostrare ed evidenziare una ostruzione della VBA e\o VBP con la dilatazione della via biliare ostruita a monte della ostruzione [ segni indiretti ] oppure con segni diretti di colelitiasi soprattutto se calcifica [ calcoli iperecogeni con cono d'ombra posteriore ] .

Comunque la sede precisa del calcolo può essere con maggiore attendibilità diagnostica individuata con esami contrastografici [ colangiografia e..v. – PTC et ERCP questa ultima da eseguira obbligatoriamente almeno 30 gg prima di una colecistectomia per tentare la estrazione di calcoli dalla VBP con cestello di Dormia, evitare una colangiografia intraoperatoria e nel contempo eseguire una eventuale papillo sfinterotomia endoscopica alle ore 12 che consentirebbe al chirurgo operatore anche di permettersi una colelitiasi residua post operatoria – post colecistectomia ] .

Oggi si preferisce scioglere i calcoli di colesterina con ac ursodesossicolico [ ac . biliare terziario ] perché con essa non si giunge alla formazione del tossico ac litocolico ; di solito se ne somministrato 0.5-1 Gr pro die [ Deursil – Ursobil – Ursilon  cp 150-300-450 mg ] alla sera dopo cena con benefici effetti anche entro 15 gg –30 gg [ cosiddetta efficacia miracolosa con 450 mg x2 /15 gg ] nel 30-50 % dei casi purché i calcoli siano piccoli , trasparenti e dunque non calcifici e purché la colecisti sia funzionale [Finelli A-Persico G: 100% dei casi anche con colecisti atonica od ipotonica] .

Tale terapia medica nei pazienti giovani risulta in genere inefficace [ anemie emolitiche congenite ereditarie ] perché i calcoli facilmente si formano nuovamente ossia recidivano ; tale terapia invece viene rigorosamente eseguita quando occasionalmente vengono diagnosticati calcoli asintomatici con ecografia .

Laterapia medica serve anche ex iuvantibus per verificare se i calcolisono colesterinici e\o calcifici ; il trattamento va strategicamenteeffettuato 15-30 gg prima di una colecistectomia laparoscopica e\oERCP [ Finelli A – Persico G. ] .

Tali calcoli asintomatici possono rimanere anche silenti per tutta la vita oppure possono collocarsi nel dotto cistico ed infundibolo cistico ostruendolo causando coliche biliari con idrope della colecisti oppure nei casi più gravi e settici un empiema della colecisti con angiocoliti spesso mortali .

Quando tali calcoli ostruiscono il coledoco o meglio la VBP avremo Ittero ostruttivo o chirurgico con coliche  biliari, nei casi di idrope della colecisti da calcoli infundibolari frequenti sono coliche biliari associate a pancretatiti acute o ccronico ricorrenti biliari le quali spesso trovano la lorro spontanea risoluzione con la formazione di fistole colecisto duodenali e digestione della colecisti [ cosiddetta autofagia enterica della colecisti con scomparsa ecografica della colecisti e dei calcoli : Finelli A. Persico G. Amato B – Zarulli S . = 15 casi clinici  etc..]

Considerato dunque che il 10 –30 % dei calcoli asintomatici vanno incontro a complicanze spesso mortali [ angiocoliti e\o pancreatiti ] che poi richiedono un intervento chirurgico spesso in urgenza assoluta e\o differita si capisce perché la loro scoperta occasionale deve spingere ad effettuare una terapia medica di scioglimento .

Un calcolo della colecisti può migrare ed ostruire il dotto cistico o il coledoco ; raramente viene asintomaticamente espulso nel duodeno ed eliminato con le feci ; di solito si tratta di calcoli molto piccoli che non si bloccano presso la papilla di Water. .

Nella maggior parte dei casi si avrà ostacolo del calcolo nel coledoco con gravi coliche biliari , ittero e febbre angiocolitica [ Triade di Gharcot ], può associarsi pancreatite acuta ; la ostruzione del flusso biliare cagiona dunque ittero colestatico [ Ittero Chirurgico ] extraepatico ; tale situazione clinica si manifesta con il classico aumento degli enzimi di colestasi [ Aldolasi – gamma GT- GOT – LDH – PA = Fosfatasi alcalina ] .

Con la ecografia le viebiliari a monte dell’ostacolo appaiono dilatate laddove ecograficamente esplorabili [ zona non esplorabile eco : il coledodo retroduodenale ] ; se la VBP extraepatica non appare dilatata bisogna subito sospettare una neoplasia della VBP e procedere nell’algoritmo diagnostico con ERCP e\o PTC che diventano anche momenti terapeutici [ drenaggio interno – esterno della VBP a cielo aperto e/o coperto ] .

La sede precisa del calcolo può esser facilmente e con precisa attendibilità diagnostica individuata ed evidenziata con la colangiografia anterograda e retrograda .

In tali casi si ricorre alla terapia chirurgica che consisterà in una colecistectomia per via laparoscopica laddove indicata [ calcoli < a 10 e di diametro inferiori a 2 cm in soggetto non obeso e senza problemi cardiorespiratori ] oppure  in una colecistectomia  con tecnica tradizionale con esplorazione della VBP tramite coledocotomia ed asportazione di calcoli residui alla ERCP con pinze da calcoli ad anelli [ Pinze a cuore] .

Se tale manovra dovesse non sortire successo o dopo colangiografia intraoperatoria sussistono ancora calcoli nella VBP si ricorre a drenaggio esterno temporaneo con tubo a T di Kehr  o con Tutor Coledocico alla Volker ; in second look dopo aver decompresso l’albero biliare e trattato ittero colestatico che aggrava la prognosi degli interventi derivativi si può procedere a derivazione biliodigestiva tramite :

Coledoco duodeno stomia L-L o termino Laterale

Colecisto duodeno o digiuno stomia su ansa defunzionalizzata alla Rpux

Coledoco digiunostomia su ansa defunzionalizzata alla Roux

Epatico digluno stomia su ansa defunzionalizzata alla Roux previa colecistectomia

Intraepaticodigiuno stomia su ansa defunzionalizzata alla Roux con tecninamicrochirurgica sul VI – VII segmento epatico [ Kasai ] .

Alcuni autori accreditati inletteratura scientifica propugnano l’intervento combinato [ RendezVous Technique ] chirurgico a cielo aperto ed endoscopico pertentare una asportazione combinata dei calcoli con sfinterotomiadell’Oddi  [ onde ovviare alla stenosi relativa dello sfinterecoledocico ]  prima di optare per una derivazione biliodigestiva ingenere una coledoco duodeno latero laterale in unico tempo combinatoed evitare al paziente se la bilirubinemia è inferiore a 10 mg / dl, lo stress operatorio di un second look ed il posizionamento per15-30 gg di un drenaggio tipo kehr o Volker.

Quando il calcolo si forma o si impegna nel dotto cistico avremo coliche biliari , idrope della colecisti che evolve verso una colecistite acuta  e\o cronica ; nel 1° caso possiamo avere formazione di un empiema della colecisti e perforazione con bili e\o pioperitoneo spesso mortale [ peritonite da colecistite acuta perforata ] ; nel 2à caso si può avere la evoluzione verso un carcinoma oppure può formarsi una fistola biliare con eliminazione fecale di calcoli purtroppo quando di dimensioni >a 2cm responsabili di una occlusione intestinale per ostruzione della valvola ileocecale di Bauin.

Anche in tali casi si ricorre ed opta per una colecistectomia che può portare a guarigione oppure possiamo avere complicanze come una stenosi post traumatica del coledoco e\o sindrome post colecistectomia quando l’intervento non viene eseguito da mani esperte e \o non preceduto da sfinterotomia dell’oddi endoscopica [ stenosi relativa dell’Oddi post colecistectomia ] .

Nella colelitiasi silente il fegato appare normale ; se il calcolo diventa sintomatico avremo una colica biliare con associata colecistite acuta e\o cronica che viene in d.d. con una colica renale e talvolta con una appendicopatia , in tali casi abbiamo anche una epatite satellite [ sofferenza epatica reattiva ] con colangite intraepatica ; infatti si avrà un aumento degli enzimi di citonecrosi [ transaminasi  GOT – GPT] e di colestasi [ 5alfa nucleotidasi – Gamma GT e fosfatasi alcalina  con Aldolasi e Lattico deidrogenasi ] .

Tra le più temibili complicanze ricordiamo una ostruzione inferiore del coledoco che evolve verso una epatosclerosi con infarcimento grasso prima [ steatosi epatica ] e una cirrosi biliare  poi  secondaria a stasi biliare cronica.
 

Parte II – Chirurgia -

 

Eziopatogenesi :

 

le lesioni occupanti spazio che possono essere causa di epatomegalia sono le cisti da echinococco e le cisti displasiche in genere associata a policistosi renale e pancreatica ; tali lesioni possono essere facilmente diagnosticate con una semplice ecografia epatica o addominale apparendo esse come aree anecogene [ transoniche ] con rinforzo posteriore di parete . Gliascessi epatici tra cui bisogna ricordare quelli amebici presentano lacune e possono essere svuotati tramite agoaspirazione eco o Tac guidata ; di solito clinicamente si manifestano con una febbre di tipo suppurativo e sepsi generalizzata preceduta da brividi squassanti a cui fa seguito sudorazione con ipotensione e sfebbramento ex vacuo.

Altra causa di epatomegalia può essere una ca epatocellulare primitivo o su cirrosi  oppure metastatico [ secondario ] ; quello epidemicamente più frequente ancora oggi risulta quello su cirrosi [ HCC] conseguente ad infezione da virus della epatite B [30 % ] C [ 50 % ] ed F [ 10 % ] .; in vero soprattutto per la cirrosi epatica da Virus epatitico B si è potuto dimostrare che la causa della neoplasia sarebbe proprio la integrazione del genoma del virus oncogeno nel DNA degli epatociti con attivazione di oncogeni ; tale fenomeno si manifesta con maggiore frequenza epidemica in portatori cronici del virus B HbsAg e HbeAb positivi [ portatori cronici infettanti ] .

Tale epatocarcinoma si presenta con epatomegalia , dolore all’ipocondrio destro , insufficienza epatica , ostruzione della via biliare con ittero , ipertensione portale con  Ascite spesso carcinomatosa per associata carcinomatosi peritoneale che non si risolve dunque con una resezione epatica dell’HCC responsabile della Ipertensione portale distrettuale o segmentaria  .

Quando il tumore colpisce il segmento VIII o IV a del fegato possiamo avere trombosi delle vene sovraepatiche con sindrome di Budd Chiari e cachessia del paziente in tali casi per lo più giudicato inoperabile da chirurghi privi di attitudini microchirurgiche che consentirebbero una ricostruzione della vena cava inferiore infiltrata dal tumore con Patch in dacron e\o PTFE ,  oppure da chirurghi  impossibilitati a proporre al paziente trapianto epatico .

Il paziente in tali casi viene colpito da cachessia che lo rende spesso inoperabile per le scadute condizioni generali , la diagnosi si avvale di indagini strumentali comem la ecografia , la TAC e\o la RMN la scintigrafia con indicatori positivi e Tc 99 anche risulta in tali casi piuttosto attendibile .

Con  tale algoritmo diagnostico si valuta la estensione e la operabilità di tale neoplasia [ pTNM = Stadiazione preoperatoria del paziente ] ; a tale scopo può essere utile anche la arteriografia selettiva del tripode celiaco .

Tumori benigni a carico del fegato che possono essere causa di una epatomegalia sono gli Angiomi che si presentano all’esame ecografico come lesioni iperecogene ; qui la d.d. con i tumori maligni e soprattutto le metastasi se sono multipli va fatta con una angio TC.

Le cisti delle vie biliari disolito sono displasiche e congenite ; esse non vanno curate [coledococele ] .

Markers tumorali importanti per fare diagnosi di epatocarcinoma sono la alfa FP [ Alfa feto proteina ] ed il CEA [ Antigene carcino embrionario ] ; invero il primo è un marker di epatocarcinoma primitivo su cirrosi o fegato sano mentre  il secondo rappresenta un marker attendibile di metastasi secondarie epatiche da ca del colon retto e più di rado da ca gastrico .

Si può avere epatomegalia con reflusso epatogiugulare anche per congestione epatica da insufficienza del circolo o di cuore destro ; anche una ipertensione portale post epatica come la suddetta sindrome di Budd Chiari o una trombosi della Vena cava inferiore in genere da trombi ed emboli neoplastici può comportare una congestione epatica con epatomegalia , in questi ultimi casi manca il reflusso epatogiugulare .

In caso di cirrosi epatica ed epatomegalia congestizia post epatica avremo associati i sintomi della cirrosi epatica scompensata secondaria e dunque la presenza di ascite  ecograficamente apprezzabile nelle fasi precoci di malattia dnel cavo del Douglas e\o nel recesso epato renale destro del Morrison , in tali pazienti è costantemente presente encefalopatia da insufficienza epatica e da shunt porto sistemica [ grave encefalopatia  del paziente con fenomeni involutivi  della corteccia cerebrale simili a quelli osservati nella demenza giovanile schizofrenica e senile di Alzhaimer ossia una degenerazione corticale cerebrale di tipo spngioatrofico  dimostrabile con esame TAC cerebrale ] .

Epatomegalia può anche conseguire a stasi biliare o ad una infiltrazione flogistica del fegato come si verifica in caso di epatite acuta o cirrosi ; in quest’ultimo caso la flogosi [ ECA = epatite cronica attiva ] può evolvere verso la fibrosi dell’argano con cirrosi oppure verso una atrofia per sclerosi retraente .

Altra causa più frequente di epatomegalia può essere una steatosi epatica quale quella che si verifica nel diabetico o nell’etilista cronico ; infine tale sintomo e segno clinico può anche conseguire ad epatopatie secondarie sostenute da patologie sistemiche congenite ed ereditarie  come  le tesaurismosi od acquisite come la amiloidosi , infettive ed ematologiche ; in questi ultimi casi è quasi sempre associata ad una splenomegalia .

Calcolosi II – Chirurgia -

Dunque per calcolosi della colecisti [ colelitiasi ] si intende la presenza nel lume della cistifellea di concrezioni [ sludge biliare e\o calcoli] formatesi per la precipitazione di taluni componenti normali della bile : Colesterina – Pigmenti biliari – Calcio .

Tale patologia aveva negli anni 80-90 una elevata incidenza epidemica nella età media della vita e colpiva prevalentemente il sesso femminile con un rapporto M:F = 3:1.

La eziopatogenesi come dagli internisti ribadito è riconducibile alla alterazione dei normali equilibri fisico – chimico dei componenti della bile , dal punto di vista chirurgico va aggiunto che la stasi biliare rappresenta anche un altro momento patogenetico di primaria importanza dunque discinesie e malformazioni [ cisti – atresie etc.. ]  delle vie biliari principale ed accessoria rappresentano un significativo fattore  patogenetico ed una  importante variabile ai fini della spiegazione della Litogenesi ed orientamento della terapia soprattutto chirurgica.

Comunque le principali cause che turbano l’equilibrio chimico fisico della bile possono essere facilmente schematizzate riportandole a due  ordini di motivi :

Alterata composizione della bileed in particolare nel rapporto tra colesterolo e sali biliari conaumento del colesterolo come avviene in gravidanza ed allattamentooppure con diete ipercaloriche o dopo la assunzione di farmaci comegli estro progestinici [ anticoncezionali orali etc.. ] ; oppure ilfenomeno è cagionato da una riduzione dei sali biliari .

Alterazione della colecisti perflogosi oppure anomalie anatomiche e\o funzionali [ Gallone ] .

La flogosi della colecisti porta alla formazione di un essudato con cellule di sfaldamento su cui ed intorno a cui avviene la precipitazione di componenti biliari ; in tale situazione e contesto sulla colecisti ritroviamo germi che presentano la Beta – Glucuronidasi la quale deconiuga la bilirubina facendola diventare insolubile  e precipitare sotto forma di bilirubinato di calcio [ calcoli di bilirubina calcifici ] .

I calcoli dal punto di vista chimico possono essere :

Calcoli di colesterina pura [ color cera , friabili , struttura raggiata e radiotrasparenti ,possono essere dissolti con terapia medica facilmente ] .

Calcoli di bilirubina [ color verde scuro  - moriformi ]

Calcoli misti [ color giallo verde , sfaccettati , prismatici e duri ]

Calcoli di combinazione [ connucleo primitivo centrale di colesterina e sovrapposizione concentrica di altri componenti e sostanze]  , calcifici ,radiopachi non trattabili con terapia medica conservativa e spessoneanche con terapia chirurgica conservativa mininvasiva [colecistectomia laparoscopica] .

La presenza di calcoli determina costantemente una flogosi della parete della colecisti ; tale processo flogistico ad andamento cronico determina un effetto di retrazione e sclerosi della parete della colecisti [ colecistite cronica ipertrofica a fragola o calcifica ] ; per tale ragione nelle calcolosi non recenti la colecisti si presenta piccole ed a pareti spesse per lo più calcifiche ed inestensibili [ colecistite scleroatrofica ] .

Si definisce invece colecistia porcellana una cistifellea in cui si verifica una abbondante deposizione di sali di calcio nella parete .

La colecisti afragola è caratterizzata da una mucosa rosa o rossa con numerose piccole rilevanze di colore giallo costituite dallainfiltrazione sottomucosa di colesterina ed essa rappresenta inquadro tipico di una calcolosi [ colelitiasi] dismetabolica daipercolesterolemia .

La sintomatologia clinica consiste in una sindrome dispeptica  , pesantezza e sonnolenza post prandiale , eruttazioni , nausea , alitosi , flatulenza , stipsi e cefalea .

Avremo poi una sindrome gastralgica con dolore sordo , gravativo o crampiforme [ colico ] all’ipocondrio destro [ dx ] ed all’epigastio con insorgenza post prandiale e soprattutto dopo la assunzione di cibi grassi che stimolano la secrezione di CCKPZ e contrazione della colecisti .

Possiamo infine avere la vera e propria colica biliare nel suo quadro clinico classico talora preceduta da sintomi prodromici come nausea ed eruttazioni ; abbiamo poi dolori violenti di tipo colico costrittivo a morsa che comincia all’epigastrio e raggiunge poi successivamente e rapidamente  la sede di massima intensità del dolore o meglio l’ipocondrio destro da dove si irradia con tutta la sua spietatezza all’epigastrio inducendo vomito biliare riflesso e la spalla destra [ irritazione frenica soprattutto se sussiste colecistite ] ; il paziente può anche presentare singhiozzo incontrollabile da irritazione frenica che può cagionare polmonite ab ingestis in corso di vomito biliare.

Il dolore dunque si irradia alla base dell’emitorace dx spesso determinando difficoltà nella espansione polmonare [paralisi respiratoria diaframmatica ] con polmonite da stasi ed atelectasie basali di polmone destro ; inoltre il dolore si irradia alla spalla destra ed alla resgione interscapolo vertebrale destra soprattutto se il fenomeno patologica cagiona una pleurite reattiva con versamento ; la irritazione del nervo frenico destro [ colecistite ] determina una irradiazione del dolore al collo destro [ regione del cucullare ] .

Il dolore da colica biliare pur essendo continuo presenta esacerbazioni parossistiche , di solito si associa a vomito prima alimentare e poi biliare  per cui è necessaria d.d. con una IMA postero inferiore associato quest’ultimo a bradicardia [Fc < a 60 bpm ] e spesso conseguenza di una colecistite  o colica biliare in soggetti affetti da cardiopatia ischemica .

Per fare tale d.d. bisogna sempre eseguire un ECG in tali pazienti ; il paziente presenta alterazioni dell’alvo che può essere chiuso a feci e gas a seguito di irritazione del peritoneo viscerale [ ileo paralitico da peritonismo in caso di colecistite acuta e peritonite ] oppure si può avere una diarrea irritativa che in genere anticipa uno stato di peritonismo con interessamento irritativo anche del peritoneo parietale [ addome acuto con segno di Blumberg positivo ] .

Con l’esame obiettivo del paziente rileviamo segni di sofferenza generale come pallore del volto , sudorazione , polso piccolo e frequente talvolta fino al collasso circolatorio , il paziente assume un atteggiamento ed una postura o decubito antalgico , i suoi movimenti sono limitati e il suo decubito preferito ma non obbligato e quello laterale destro con flessione del dorso nonché delle cosce sul bacino .

Si avrà come sopra argomentato una mancata o ridotta escursione respiratoria diaframmatica  e modesta distensione addominale con la ispezione ; con la palpazione superficiale manca la contrattura muscolare .

Si proverà dolore alla palpazione profonda dell’ipocondrio destro soprattutto c\o il punto cistico all’incrocio della 10° costola [ arcata costale ] con il margine laterale del muscolo retto addominale dx ; abbiamo dolore evocato alla palpazione profonda anche presso il punto frenico posto tra l’inserzione sternale e clavicolare del muscolo sternocleido mastoideo . Spesso in tale sede il dolore può essere anche irradiato spontaneamente e non evocato dalla palpazione del punto cistico quando sussiste colica biliare associata a colecistite acuta , in tale caso il dolore  è irradiato anche presso il punto di Budd posto presso l’angolo della scapola destra  .

Con la percussione dell’addome e dell’aia epatica non si apprezzano particolari alterazioni o meglio segni e\o sintomi clinici , alla ascoltazione mancano i rumori peristaltici in caso di peritonismo con irritazione del peritoneo viscerale [ileo paralitico ] , possiamo avere anche un ileo riflesso solo temporaneo e transitorio mentre più raramente avremo un iperperistaltismo [ iperperistalsi reattiva ].

Tutto quanto anzidetto si avrà in caso di colica biliare nello stato attivo ; nella fase di quiescenza avremo solo lieve dolorabilità del punto cistico mentre la manovra di Murphy sarà positiva [ Murphy positivo quando presente dolore alla palpazione profonda del punto cistico di Murphy ] .

La diagnostica strumentale si avvale della RX diretta dell’addome soprattutto in caso di segni di peritonismo con Blumberg positivo ; con tale indagine strumentale di primo livello nell’iter diagnostico [ algoritmo diagnostico ] possiamo apprezzare subito la presenza di calcoli radiopachi ; si può dunque ricorrere alla colecistografia somministrando per os un composto triiodato che viene assorbito dalla parete intestinale [ mucosa intestinale ] e tramite la vena porta giunge al fegato dal quale viene immesso nella bile la quale viene concentrata nella colecisti dopo circa 10 –12 ore. L’esame colecistografico viene eseguito con la prova di Brunner che consente di valutare la capacità contrattile e dunque la capacità funzionale della cistifellea e della VBP dopo la assunzione di un pasto composto di latte ed uova [ Pasto di Brunner ].

Si parla di mancata visualizzazione della colecisti quando la somministrazione del preparato triiodato non è seguita dalla opacizzazione della colecisti per i seguenti motivi :

Mancato od insufficienteassorbimento intestinale del contrasto

Scarsa captazione edeliminazione del contrasto per insufficienza epatica

Perdita della capacità diconcentrazione della bile da parte della parete della cistifellea.

Si parla invece di colecisti esclusa quando la somministrazione del contrasto non è seguita dalla opacizzazione della colecisti per ostruzione del dotto cistico oppure per ostruzione completa del lume della cistifellea da parte di calcoli .

Oggi si possono effettuare più rapidamente e con minori costi la TAC e la ecografia anche se quest’ultima può essere difficoltosa in caso di meteorismo del paziente che fa da sipario acustico all’indagine e nei casi acuti o complicati da peritonite che rendono impossibile effettuare una adeguata preparazione intestinale del paziente necessaria per eliminare il suddetto artefatto tecnico che rende impossibile la indagine diagnostica in urgenza assoluta soprattutto .

Tra le complicanze della colelitiasi ricordiamo quelle di natura flogistica come la colecistite acuta catarrale o siero mucinosa , la colecistite suppurativa o purulenta e quella cancrenosa ; abbiamo poi le complicanze ostruttive come la idrope e l’empiema della colecisti e la calcolosi secondaria del coledoco; rara è la evoluzione verso il cancro mentre più frequente è la pancreatite acuta o cronico ricorrente quale complicanza di una colelitiasi del tratto terminale della VBP.

 

Terapia :

Quando si formano calcoli di colesterina pura si può tentare una terapia medica con ac. chenodesossicolico ; effetti positivi si osservano nel 50 % dei casi mentre i principali effetti collaterali di tale terapia medica sono la diarrea e danno epatico da alterato metabolismo del colesterolo .

I calcoli unici , paucisintomatici e senza complicanze secondo molti autori, ma anche molti pazienti che pretendono di sottrarsi a pericolose terapie , non andrebbero trattati ; quando i calcoli sono multipli e di piccole dimensioni con coliche ricorrenti o con complicanze si interviene chirurgicamente con una colecistectomia .

 

Calcolosi Della V.B.P..

 

La litiasi primitiva della VBP può verificarsi per cause metaboliche quando il fegatoproduce bile litogena come nella calcolosi a stampo delle anemieemolitiche,  oppure per cause flogistiche che a livello papillarecausano difficoltà del flusso e deflusso biliare.

La litiasi secondaria della VBP si verifica per migrazione di calcoli dalla colecistiattraverso il dotto cistico.

I caratteri del calcolo saranno diversi in funzione della loro genesi ; quelli primitivi sono spesso unici , ovalari e facilmente si sgretolano nel fango biliare [ sludge biliare ] .

Quelli secondari sono per lo più multipli e ripetono proprio le forme dei calcoli della colecisti ; la sede dei calcoli può essere varia ma nella maggior parte dei casi tendono a portarsi verso il basso a livello della porzione retroduodenale del coledoco [ 70 % dei casi in zona non esplorabile ecograficamente per la presenza del sipario di aria duodenale ] fino a livello della papilla dove possono incunearsi .

Fisiopatologicamentela via biliare a monte della ostruzione va incontro a progressiva dilatazione ; inoltre a livello epatico la stasi e la infezione ascendente provocano un quadro di sclerosi infiammatoria reattiva che può evolvere fino alla  cirrosi biliare.

Di particolare importanza clinica è la flogosi cronica  della parte coledocica soprattutto a livello terminale dove la evoluzione sclero cicatriziale di lesioni infiammatorie ed erosive provoca alterazioni irreversibili a livello della papilla .

[ Papillite ] .

la sintomatologia clinica è caratterizzata e rappresentata dalla classica triade di Charcot – Millard e Perrin :

ittero

dolore

febbre.

Il dolore ha i caratteri simili a quelli della colica biliare e dunque propri della calcolosi della colecisti ; generalmente però la sua intensità è minore ma più continuo nel tempo  , inoltre può assumere i caratteri della pancreatite acuta o cronica ricorrente [ addominale a sbarra con proiezione in regione lombare ] .

La febbre ha di regola i caratteri della febbre angiocolitica cioè sarà una febbre di tipo intermittente remittente che insorge con brivido e scompare con sudorazione profusa; in alcuni casi e per l’azione di particolari gemi patogeni che complicano la colica biliare può anche assumere i caratteri della febbricola.

L’Ittero sarà di tipo colestatico con feci ipocoliche o acoliche ; avremo poi coluria , colaluria , prurito e bradicardia per la ritenzione di sali biliari che stimolano il vago ed i nervi sensitivi cutanei ; la particolarità di tale ittero è quello di avere una intensità variabile in funzione dell’ostacolo più o meno grave ed al grado dell’edema della parete coledocica e\o della papilla di Vater  .

In sostanza la sintomatologia clinica del paziente rispecchia la situazione anatomo funzionale della via biliare principale, per cui possiamo avere una calcolosi non ostruente che si manifesta con dolore e senza ittero  ; una calcolosi con ostruzione episodica ed incompleta che si manifesta con un ittero intermittente o variabile , infine possiamo avere una calcolosi totalmente ostruente che si manifesta con ittero stabile causato in genere da un calcolo incuneato nel coledoco con intasamento di quest’ultimo .

Con l’esame obiettivo locale del paziente rileviamo una dolorabilità più o meno spiccata nella zona coledocico – pancreatica di Chauffard [ area compresa tra la linea xifo – ombelicale e la bisettrice dell’angolo che questa forma con la ombelicale trasversa sul lato destro del quadrante superiore addominale ] .

Inoltre risulta presente la classica dolorabilità dei punti clacssi della calcolosi della colecisti [ Punto cistico di Murphy ]; va sempre ricercato il segno di Courvesier Terrier per fare d.dd. tra colecistite cronica  ipertrofica e calcifica e coledoco litiasi , infatti nella coledoco litiasi la compressione della zona di Chauffard comporta distensione della colecisti [ Segno di Courvesier Terrier positivo ] mentre nella colecistite cronica soprattutto se calcifica tale segno sarà negativo in quanto la colecisti non riesce a distendersi dopo compressione della zona di Chauffard .

Il fegato è di solito dolente ed ingrandito per cui sorgono problemi di d.d.d con le patologie epatiche sopra argomentate e per la fattispecie dispiegate e sviscerate  nella loro problematica clinica ; la colecisti non risulta palpabile quando sclero atyrofica come sopra spiegato [ Courvesier Terrier negativo ] .

La diagnosi strumentale si avvale della Rx diretta dell’addome con cui si evidenziano i calcoli radiopachi ed i livelli idroaerei in caso di ileo paralitico da peritonismo [ peritonite  perforatiiva in genere ] ; si èuò dunque eseguire una colangiografia endovenosa [ bilicolangiografia ] se i livelli ematici di bilirubina non superano i 2-3 ,g /dl , altrimenti le vie biliari non vengono opacizzate col m.d.c. triioidato endovena  ed allora l’iter diagnostico dovrebbe proseguire con una colangiografia endoscopica retrograda con m.d.c. esaiodato [ ERCP ] ; se il paziente non si presenta meteorico si può eseguire una ecotomografia che evidenzia una dilatazione della VBP prima e negli stadi avanzati anche una dilatazione della via biliare intraepatica ; inoltre con tale indagine possiamo evidenziare anche la presenza di calcoli radiotrasparenti [ colesterina ] .

Con la TAC si evidenzia la sede e la entità della dilatazione della via biliare ; inoltre con tale indagine come per la ERCP  possiamo anche evidenziale una eventuale compromissione pancreatica anche se atale Uopo conviene ricorrere alla ERCP e PTC metodiche diagnostiche relativamente cruente ed invasive che all’uopo possono anche trasformarsi in soluzioni temporanee e\o definitive di trattamento della colelitiasi [ papillosfinterotomia endoscopica alle ore 12 con asportazione di calcoli coledocici tramite cestello di Dormia ; posizionamento di drenaggi esterni e\o interni per via percutanea etc.. ] .

 

Terapia .

Si può tentare la estrazione dei calcoli per via endoscopica dopo sfinterotomia dell’ODDI con ansa diatermica ; ciò può essere dunque effetuato in caso di calcoli unici o di piccole dimensioni in genere di recente migrati dalla colecisti , la metodica mininvasiva risulta indicata in pazienti ad alto rischio chirurgico non ammesso [ RR > 1 ] in cui la colecisti è presente o nei pazienti già colecistectomizzati con calcolosi residua  e\o secondaria a stenosi relativa dell’Oddi .

L’inervento ideale sarà quello di asportazione dei calcoli per via laparoscopica e\o a cielo aperto previa coledocotomia soprattutto se si tratta di calcolosi inveterata di vecchia data ; la coledocotomia va associata ad un drenaggio esterno con tubo di Kehr –Cattel Volker etc.. [ drenaggi esterni – interni o transpapillari ] quando non possibile eseguire in unico tempo derivazione biliodigestiva .

Anche quando si esegue unaderivazione biliodigestiva  a cielo aperto o per via laparoscopicaconviene sempre eseguire una sfinterotomia dell’Oddi oppureposizionare un drenaggio interno transpapillare  come Tutor dellaanastomosi biliodigestiva che dopo 15 -–30 gg l’endoscopistaasporterà eventualmente perfezionando la sfinterotomia per viaendoscopica con arco ad ansa diatermico .

Si può dunque anche eseguire in unico tempo una coledocoduodenostomia latero laterale o termino laterale sopraduodenale , oppure si può optare per una coledoco digiunostomia su ansa defunzionalita e\o esclusa dal transito intestinale secondo Roux [ intervento dell’ansa interposta secondo Roux ] .

Infine si può o si deve effettuare anche una papillotomia e papilloplastica per via transduodenale con tecnica microchirurgica [ con sistemi ottici di ingrandimento a minimo 5 x] ossia tramite duodenotomia longitudinale a cui deve far seguito duodeno raffia trasversale .

 

 

EPATOMEGALIA

 

IPERTENSIONE PORTALE

 

TUMORI COLECISTI  - V.B.P.

TUMORI DELLA COLECISTI [ VBA ]  E DELLA VBP

 

I tumori della colecisti si distinguono in benigni e maligni ; i primi colpiscono soprattutto donne dopo i 50 anni di età con un rapporto M:F = 1:3 ; possono essere di tipo o meglio istotipo unico o multiplo [ misti ] , coliscono soprattutto il corpo ed il fondo della colecisti anche se l’infundibulo sarre nel più dei casi  la parte esposta alla azione cancerogena  microtraumatica della colelitiasi .

Il più delle volte si tratta di tumori mesenchimali e\o epiteliale [ fibromi – fibroadenomi  - cisto adenomi – adenomi e papillomi ] ; possono facilmente degenerare e diventare neoplasie maligne [ fibrosarcomi – liposarcomi – angiosarcomi – ademocarcinomi etc.. ] .

La diagnosi viene facilmente fatta con indagini strumentali come la ecografia , la TAC e\o la colecistografia ; il più delle volte sono tumori asintomatici la cui diagnosi avviene occasionalmente anche se il paziente si convince spesso di trattare la neoplasia solo quando essa arriva in stadio avanzato di malattia quando può essere proposto solo trattamento chirurgico palliativo e non curativo.

La terapia chirrugica anche delle neoplasie benigne è dunque indicata per la frequente evoluzione verso le neoplasie maligne ; inoltre l’intervento in tale stadio benigno e precoce della malattia risulta di facile esecuzione  come per la calcolosi .L’intervento chirrugico di elezione consisterà nella semplice colecistectomia  che oggi può essere con bassi rischi e costi essere eseguita anche con tecnica closed laparoscopica [ 20 minuti durata di intervento senza colangiografia intraoperatoria – 72 ore di degenza al costo di 25-50.000 euro al 2004 ] .

I tumori maligni della colecisti anche si manifestano con maggiore frequenza nel sesso femminile e sempre con una frequenza epidemica  in rapporto M:F=1:3 ; nell’80 % dei casi sono colpite donne obese in età  molto avanzata [ 65 aa]; fattore predisponente sono la calcolosi della colecisti [ colelitiasi ] che risulta variabile clinica associata con tumori benigni nel 40-100 % dei casi [ P value < 0.001 Test T di Student tra campioni appaiati ; coefficiente di Karl pearson > 0.75 forte associazione tra variabili casuali continue ] ; possono dunque tali neoplasie maligne derivare da neoplasie benigne e possono conseguire a parassitosi delle vie biliari [altra associazione tra variabili molto forte > +0.75 K.Pearson ] e colangite sclerosante .

La principale parassitosi responsabile delle neoplasie maligne della colecisti [ ca della colecisti ] soprattutto nelle popolazioni sud africane è la Schistosomiasi ; inoltre tale tumore si manifesta con una incidenza 5-10 volte superiore alla popolazione normale nei pazienti con RCU [ Rettocolite Ulcerosa ] .

Taleassociazione epidemica lascia sospettare anche per le malattieinfiammatorie croniche del grosso intestino una eziopatogenesiinfettiva o meglio parassitaria per taluni scienziati veterinariassociata alla assunzione di banane perché la malattia anche seasintomatica risulta di frequente riscontro nei primati superioriche allo stato brado fanno largo uso con la dieta di tale fruttocontaminato da numerosi parassiti , germi patogeni etc..  [ AmebaHistolitica – Schistosoma etc.. ]

Nel 50 % dei casi tale neoplasia prende origine dal fondo della colecisti , nel 30 % dei casi dal corpo mentre nel restante 20 % dei casi dall’infundibulo della colecisti , anche tale fenomeno o meglio trend epidemico come per le neoplasie benigne ancora non trova chiarimenti scientifici precisi .

Macroscopicamente possiamo avere una forma infiltrante a placca ed una forma vegetante della neoplasia ; nel 70-90 % dei casi si tratta di adenocarcinomi mentre molto rari sono gli altri istotipo di tumori maligni.

La diffusione avviene per continuità e per contiguità verso il fegato , verso il resto della via biliare [ neoplasie del colletto o infundibolo ] mentre rara è la diffusione infiltrativa per contiguità con il duodeno e\o colon .

La diffusione inoltre di tale tumore può anche essere di tipo metastatica linfatica od ematogena ; per via linfatica sono interessati linfonodi dell’ilo epatico , quelli pancreatici [ peripancreatici ] , duodenali , periportali [ ipertensione portale segmentaria ] , celiaci e mesenterici superiori .

La diffusione per via transperitoneale negli stadi avanzati di malattia [ carcinosi peritoneale ] interessa lo sfondato del Douglas [retto uterino nella donna  e retto – vescicale nell’uomo ] ; il recesso epatorenale del Morris .

Per viaematogena la diffusione metastatica del ca della colecisti puòinteressare il fegato , i polmoni , i reni e\o i surreni, la cute edil cervello .

La stadiazione clinica del tumore viene effettuata secondo il criterio TNM :

T1= Sierosa Libera

T2= Sierosa infiltrata

T3= Sierosa Superata

T4= Infiltrazione degli organi vicini

M0= Assenza di metastasi a Distanza

M1= Presenza di metastasi a Distanza

N0= Linfonodi indenni

N1= Iperplasia reattiva dei linfonodi

N2= invasione dei linfonodi regionali

N3=invasione dei linfonodi extraregionali

La diagnosi clinica nelle fasi iniziali viene fatta considerando la sintomatologia del paziente la quale risulta simile a quella della calcolosi della colecisti soprattutto nelle forme benigne e negli stadi  iniziali delle neoplasie maligne; successivamente compare dolore sordo e continuo all’ipocondrio destro con segni aspecifici di neoplasia come anemia , astenia e calo ponderale > di 10 Kg in 3 mesi , il paziente presenta astenia ed  anoressia che evolvono verso la cachessia; può essere presente nausea e vomito che lasciano sospettare una irritazione gastrica per cui urge diagnosi differenziale con neoplasia gastrica primitiva o secondaria infiltrazione gastrica del ca della colecisti .

Quando successivamente in stadio avanzato di malattia viene invaso il duodeno e questo viene compresso ab estrinseco oppure ostruito per infiltrazione il paziente si presenterà con ittero ingravescente [ ostruttivo e dunque chirurgico ]; compaiono i segni e sintomi di colestasi , si apprezza una massa palpabile all’ipocondrio dx .

La diagnosi strumentale si avvale della colangiografia per os e la colangiografia e.v. ][ bilicolangiografia ] , negli stadi iniziali e non complicati di malattia si può ricorrere alla ecografia , alla TC utilissima ed attendibile per fare stadiazione preoperatoria [ pTNM ] , la ERCP . PTC e laparoscopia che ormai dagli inizi degli anni 90 anche in tale campo operativo si è dimostrato essere un attendibile momento nell’iter diagnostico di tali neoplasie ma anche un efficace e valido strumento terapeutico nelle mani di esperti chirurghi laparoscopisti  sia negli stadi iniziali di malattia [colecistectomia laparoscopica ]  che negli stadi avanzati di malattia quando solo un trattamento palliativo potrà migliorare la qualità e\o la quantità di vita del paziente .

N. B. : derivazioni biliodigestive o digestive palliative laparoscopiche : dalle scuolechirurgiche di Verona et Modena eseguite in 45 minuti = Coledoco duodeno e gastroenteroanastomosi con endogia sulla parete anteriore gastrica proclive e non declive quando il paziente giudicato inoperabile per un trattamento radicale curativo . Intervento dal2004 eseguito al costo in DRG di 150.000 euro in DRG per il settentrione di  Italia et 300.000 euro in DRG per il centro sud Italia per 10 –15 gg di degenza .

 

Terapia :

dunque negli stadi T1-T2 consiste in una semplice colecistectomia eseguibile anche con tecnica videoassistita mininvasiva laparoscopica , nello stadio T3 alla colecistectomia si associa una resezione cuneiforme alla demande dei francesi [ Wedge resectioni degli anglosassoni ] del letto epatico della colecisti e del lobo causato , anche tale intervento oggi è eseguibile per via laparoscopica closed . In genere va associata anche una linfoadenectomia stadiativa di necessità e non di principio .

Nello stadio T4 si eseguono interventi di derivazione digestiva per scopi palliativi come sopra argomentato , interventi oggi eseguibili anche essi con tecnica laparoscopica.

Come per il ca pancreatico tale tumore difficilmente perdona il paziente che da esso viene colpito soprattutto in stadio avanzato di malattia ; la sopravvivenza di tali pazienti dopo interventi radicali è di circa 12-16-18 mesi secondo le varie casistiche riportate in letteratura scientifica negli anni 80-90 con una mediana di 12 mesi,  mentre dopo la terapia palliativa la sopravvivenza che negli anni 80 era di circa 6 mesi oggi è di 12-48 mesi con mediana a 18 mesi equivalente quasi a quella della chirurgica resettiva radicale spesso estremamente demolitiva e che rappresenta input per attivazione di metastasi a distanza ..

 

 

Tumori della VBP :

 

Sono più rari dei tumori della colecisti e si manifestano con maggiore frequenza epidemica negli uomini in età avanzata; anche qui fattori o variabili associate predisponenti sono i tumori benigni, la colangite sclerosante e la RCU.

Rispetto alla loro sede di insorgenza vengono suddivisi e distinti in :

Tumori del tratto superiore a partenza dalla confluenza dei dotti epatici [ Klaskins ] e con possibile invasione del fegato .

Tumori ad origine dal tratto medio o meglio a partenza ddl Carrefour biliare [ confluenza del dotto cistico con epatico comune aformare il coledoco ] .

Tumori del tratto inferiore a partenza dal coledoco retropancreatico .

Macroscopicamente si tratta di forme a placa infiltranti a sviluppo prevalente  intraluminale con formazione di stenosi intraduttale ; istologicamente si tratta quasi sempre di adenocarcinomi , la diffusione e prevalente per continuità lungo la via biliare e per contiguità al fegato , colecisti e pancreas.

Le metastasi linfonodali ed ematogene interessano soprattutto il fegato e sono tardive ; anche i tumori delle VBP sono stadiati secondo il TNM come avviene per il tumore della colecisti.

 

La diagnosi in genere si effettua precocemente e facilmente quando compare ittero precoce ed ingravescente che si associa a sintomi di colestasi [ prurito con lesioni da grattamento ] e coliche biliari ; frequenti come per il pancreas sono la comparsa di segni e sintomi specifici di neoplasie addominali come le tromboflebiti migranti [ segno di Trosseau ] .

La diagnosi strumentale di indagini le quali devono essere effettuate da mani e personale esperto in tali casi molto complessi e problematici ; la ecogrrafia oggi più del passato è considerata indagine di prima istanza e livello anche se necessita di operatore Medico Chirurgo esperto e possibilmente specialista chirurgo . Qui la diagnosi si avvale soprattutto di segni indiretti come la dilatazione della VBP e\o accessoria a monte dell’ostacolo meccanico o meglio neoplastico il quale in genere non può essere esplorate con attendibilità diagnostica quando interessa il tratto terminale retroduodenale del coledoco reso inesplorabile dal sipario acustico dell’aria duodenale .

Dunque in molti casi la diagnosi strumentale deve avvalersi di una ERCP , PTC e\o TAC eseguite da personale sanitario medico chirurgo [ endoscopista -  angioradiologo interventista etc.. ] che abbia vasta esperienza  nella materia ; in tali casi infatti la attendibilità diagnostica  della indagine strumentale studi controllati hanno dimostrato essere funzione del numero di indagini eseguite e\o interpretate dall‘operatore sanitario [ esperienza clinica ] .

In tale ottica oggi la ecografia e la laparoscopia diagnostica rivestono ruolo di secondaria importanza alla luce soprattutto che trattamenti conservativi palliativi mininvasivi [ drenaggi percutanei ] anche e soprattutto in stadio avanzaro di malattia godono di una maggiore sopravvivenza rispetto a trattamenti più aggressivi e radicali quali propugnati nel recente passato [ anni 80 ed inizio 90 ] .

Dunque la terapia chirurgica può essere effettuata oggi più di ieri solo in casi selezionati [ 10 % ] ; si ricorre in taluni casi ancora oggi ad interventi radicali [ R0 con assenza di residuo tumorale macro e\o microscopico o almeno R1 con  presenza di residuo tumorale microscopico ] :

Quando èinteressato il tratto superiore della VBP , si ricorre in tale casoalla resezione en bloc del dotto epatico comune con la partesuperiore dell’albero biliare nella sua porzione spessointraepatica [ dotto epatico destro e\o sinistro  = Klaskins ] ; siesegue poi una intraepatico-duttulo digiunostomia con tecnicamicrochirurgica [ usando sistemi ottici di ingrandimento a minimo 5x:  Occhiali Binoculari e\o M.O. intervento di KASAI ]  su anzadefunzionalizata ed esclusa dal transito intestinale alla Roux sulVI o VII segmento epatico per il ripristino del deflusso epatico [N. B : talvolta va associata una lobectomia sx epatica : resezionedi II e III segmento epatico , in alternativa si ricorre adintervento microchirurgico di Kasai combinato su III e VI sermentiepatici ]   .

Nei tumori deltratto medio del coledoco si esegue una resezione del coledoco eduna epatico digiunostomia su ansa alla Roux.

Nel caso ditumori del tratto inferiore del coledoco si esegue unacefaloduodenopancreasectomia con tempo ricostruttivo secondo Whipplee\o  Suzuki Machado .

Nel restante 90% dei casi si ricorre ad interventi palliativi che consistono ininterventi derivativi e di drenaggio .

Derivazionibiliari per via chirurgica

Derivazionibiliari esterne per via transparieto epatica [ PTC]

Drenaggio biliare esterno – interno per via  transparietoepatica

Drenaggio biliare interno per via endoscopica [ ERCP ]

La terapia radiante [ cobalto terapia ] ha più che altro una funzione antalgica , non trova ampie indicazione per la elevata radiosensibilità  ed intolleranza epatica [ frequenti epatiti mortali post attiniche  anche dopo schermatura epatica] ; comunque tale terapia viene ancora oggi proposta e propugnata da taluni autori per il pazienti inoperabili .

Inoltre scarsi risultati si ottengono per la cura di tali tumori con la chemioterapia antineoplastica eseguita con la classica accoppiata vincente per stomaco e colon costituita da 5FU[ 5 fluorouracile  60 mg / mq superficie corporea / die giorni 1-4,7,14-16,21 e poi sospensione x 7 gg = 6 –8 cicli di 28 gg] e bleomicina [ 600 mq/ mq superficie corporea / die come 5FU] .

 

 

Naples - Italy-21 November 2021

Review 5 October 2025

Revision 24 Janvier 2026

F.To Dr. Alessandro Finelli MD-PhD

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